Ο Ανθρώπινος Παράγοντας στη Συνεργασία Ιπταμένου και Ελεγκτή και η Συμβολή τους στην Ασφάλεια Πτήσεων. Των: Ανθσγού (Ι) Παν. Φωτόπουλου, Ανθσγού (ΕΑ) Ηλ. Παναγόπουλου και Ανθσγού (ΕΑ) Παν. Λέκκα Επιμέλεια: Επγός (ΜΑ) Νεκ. Καρανίκας Το συγκεκριμένο άρθρο αποτελεί σε συνέχεια των άρθρων που παρουσιάστηκαν σε προηγούμενα τεύχη της «Πτήσης» την περίληψη της έρευνας που πραγματοποιήθηκε την χρονική περίοδο 2009-10 στα πλαίσια της διπλωματικής εργασίας των συγγραφέων, η οποία είχε ως τίτλο «Ο Ανθρώπινος Παράγοντας στη Συνεργασία Ιπταμένου και Ελεγκτή και η Συμβολή τους στην Ασφάλεια Πτήσεων», με επιβλέποντα τον Επγο (ΥΙ) Ιωάννη Μάρκου. Η έρευνα αυτή χωρίστηκε σε δύο στάδια. Το πρώτο στάδιο είχε ως στόχο την μελέτη στο χώρο της Διεύθυνσης Ασφάλειας Πτήσεων και Εδάφους (ΔΑΠΕ), του ΓΕΑ, σημερινό ΚΕΑΠΕ, των φακέλων διερεύνησης όλων των μειζόνων ατυχημάτων της ελληνικής Π.Α. για την περίοδο 1990-2008, και το δεύτερο αφορούσε στην εξαγωγή αποτελεσμάτων μέσα από ερωτηματολόγια που διανεμήθηκαν στο προσωπικό της ΠΑ. Η μελέτη διαχωρίστηκε σε δύο περιόδους με βάση την χρονολογία εισαγωγής της εκπαίδευσης της Ολοκληρωμένης Αξιοποίησης υνατοτήτων Πληρώματος (ΟΑΔΠ) - Crew Resource Management (CRM) στην ειδικότητα των Ιπταμένων της ΠΑ, η οποία έλαβε χώρα το έτος 2000. Συνεπώς οι περίοδοι που προέκυψαν ήταν οι εξής. 1990-1999 και 2000-2008. Από την καταγραφή και αξιολόγηση όλων των μειζόνων ατυχημάτων της περιόδου 1990-1999 προέκυψαν δεκαέξι (16) μείζονα ατυχήματα των οποίων τα αίτια συμπεριλαμβανόταν σφάλματα που αφορούν το CRM, εκ των οποίων τα πέντε (5), δηλαδή ποσοστό 31.25%, είχαν άμεση σχέση με την συνεργασία Ιπταμένου και Ελεγκτή εναέριας κυκλοφορίας - αεράμυνας. Αντίστοιχα, την περίοδο 2000-2008 προέκυψαν δέκα (10) μείζονα ατυχήματα που αφορούν το CRM εκ των οποίων τα τέσσερα (4), δηλαδή ποσοστό της τάξης του 40%αφορούσε τη συ- 28 η πτήση B 2012
νεργασία των εν λόγω ειδικοτήτων. Με βάση τα στοιχεία της έρευνας προκύπτει το συμπέρασμα ότι μετά την εισαγωγή της εκπαίδευσης της ΟΑΔΠ στην ΠΑ το έτος 2000, δεν πραγματοποιήθηκε μείωση των ατυχημάτων στον τομέα που εξετάζεται στην έρευνα, δηλαδή των ατυχημάτων που αφορούν την συνεργασία Ιπταμένου και Ελεγκτή εναέριας κυκλοφορίας- αεράμυνας, αντιθέτως παρατηρήθηκε αύξηση περίπου 9% στον εν λόγω δείκτη. Το παραπάνω εύρημα καταδεικνύει επιτακτική την ανάγκη δημιουργίας ενός προγράμματος συνεκπαίδευσης των συγκεκριμένων ειδικοτήτων στο πλαίσιο ανάπτυξης της μεταξύ τους συνεργασίας. Η αποτελεσματικότητα και η αξιοπιστία της ΟΑΔΠ στα σχεδόν είκοσι χρόνια εφαρμογής και ανάπτυξης της ως ένα εκπαιδευτικό πρόγραμμα που αυξάνει τόσο την αποτελεσματικότητα και τη μαχητική ικανότητα των πληρωμάτων όσο και την ασφαλή διεξαγωγή των αεροπορικών επιχειρήσεων, είναι αδιαμφισβήτητη. Η εντυπωσιακή μείωση κατά 52% των ατυχημάτων της U.S. Military Aircraft Command μέσα σε μόλις πέντε χρόνια από την εφαρμογή του και η ακόμα θεαματικότερη μείωση των ατυχημάτων κατά 81% στις Μοίρες των A-6E με την εισαγωγή του προγράμματος ACT (Αντίστοιχο εκπαιδευτικό πρόγραμμα με αυτό της ΟΑΔΠ,ανεπτυγμένο για το Αμερικάνικο Πολεμικό Ναυτικό), είναι ίσως οι πιο ισχυρές αποδείξεις για την αναγκαιότητα πλήρους εφαρμογής του και στη δικιά μας Πολεμική Αεροπορία. Σίγουρα η ΟΑΔΠ δεν είναι πανάκεια και οφείλουμε να είμαστε προσεκτικοί στην ερμηνεία στατιστικών αποτελεσμάτων όμως τα παραπάνω στοιχεία προέρχονται από τη μεγαλύτερη πολεμική αεροπορία της υφηλίου και πρέπει να τα λάβουμε σοβαρά υπόψη. B 2012 η πτήση 29
Σκοπός του δεύτερου μέρους της έρευνας μέσω ερωτηματολογίου στο προσωπικό της ΠΑ ήταν να διαπιστωθούν τα τυχόν λάθη που παρουσιάζονται κατά την καθημερινή συνεργασία Ιπταμένων και Ελεγκτών και πως αυτά επηρεάζουν την Ασφάλεια των Πτήσεων. Για τη διεκπαιρέωση της εργασίας και την διευκόλυνση της εξαγωγής αποτελεσμάτων, κατασκευάστηκαν τρία (3) ερωτηματολόγια τα οποία διανεμήθηκαν σε Ιπταμένο προσωπικό και σε Ελεγκτές αεράμυνας και εναέριας κυκλοφορίας. Τα ερωτηματολόγια στάλθηκαν στις εξής Μονάδες: 111ΠΜ, 120ΠΕΑ, 123ΠΤΕ, 9η ΜΣΕΠ, 251 ΓΝΑ και ΚΑΙ. Συμπληρώθηκαν δεκαεννέα (19) ερωτηματολόγια από Ελεγκτές αεράμυνας, είκοσι επτά (27) από Ιπταμένους και είκοσι δύο (22) από Ελεγκτές Εναέριας Κυκλοφορίας. Σε ότι αφορά το Ιπτάμενο προσωπικό, το 33,3% υπηρετούσε σε εκπαιδευτικά αεροσκάφη και το 66,7% σε μαχητικά αεροσκάφη. Οι ερωτηθέντες σε ποσοστό 41% είχαν εμπειρία πάνω από 500ες ώρες πτήσης. Από την ανάλυση των ερωτηματολογίων διαπιστώθηκαν τα παρακάτω: - Σε ποσοστό 100% θεωρούν ότι η συνεργασία Ιπταμένου και Ελεγκτή επηρεάζει την Ασφάλεια των Πτήσεων. - Ποσοστό 96% παραδέχονται ότι ήταν μάρτυρες σφάλματος στην επικοινωνία Ιπταμένου και Ελεγκτή. Από αυτούς, σε ποσοστό 43,6% μαρτυρούν ότι το σφάλμα έγινε στις περιοχές πτήσεων ενώ το υπόλοιπο 56,4% υποστηρίζει ότι έγινε στον κύκλο αεροδρομίου. - Σε ποσοστό 85% εκτιμούν ότι υπαίτιες είναι και οι δύο ειδικότητες και το 89% αυτών θεωρεί ότι δεν υπάρχει κάποιος «ανταγωνισμός» μεταξύ τους. - Το 70,4% των ερωτηθέντων ενεπλάκει σε σφάλμα επικοινωνίας Ελεγκτή αεράμυνας - εναέριας κυκλοφορίας και Ιπταμένου τα οποία οδήγησαν σε ατύχημα ή σε παραλίγο ατύχημα - περιστατικό. - Τέλος, το 45% θεωρεί ότι τα σφάλματα οφείλονται στο φόρτο εργασίας ή στην έλλειψη τυποποίησης, το 35% τα αποδίδει αποκλειστικά στο φόρτο εργασίας του Ιπταμένου και το 18,7% εκτιμά ως βασικό αίτιο την πρόβληματική φρασεολογία μεταξύ των εμπλεκομένων. Σε ότι αφορά στο προσωπικό Ελεγκτών αεράμυνας, οι οποίοι σε ποσοστό 90% έχουν εμπειρία άνω των 10 ετών, διαπιστώθηκαν τα ακόλουθα: - Ποσοστό 100% απάντησαν ότι η συνεργασία των ειδικοτήτων επηρεάζει την Ασφάλεια των Πτήσεων. - Επίσης, το ίδιο ποσοστό πιστεύει ότι πραγματοποιούνται λάθη στη συνεργασία των ειδικοτήτων. - Το 90% των ερωτηθέντων έγινε μάρτυρας κάποιου σφάλματος. Το 50% από αυτούς δήλωσαν ότι αυτό το λάθος οδήγησε σε ατύχημα ή παραλίγο ατύχημα περιστατικό, και το 15% παραδέχτηκαν ότι ο Ιπτάμενος ήταν ο κύριος υπαίτιος. - Το 50% των ερωτηθέντων Ελεγκτών πιστεύει ότι υπάρχει ανταγωνισμός μεταξύ των ειδικοτήτων και όλοι τους θεωρούν ότι αυτό επηρεάζει την Ασφάλεια των Πτήσεων. Φάσεις της πτήσης στις οποίες γίνονται τα περισσότερα λάθη. ΑΝΧ 32% ΑΣΚ 23% Π/Γ 4% Α/Γ 41% Α/Γ ΑΝΧ ΑΣΚ Π/Γ 30 η πτήση B 2012
Οι συχνότεροι λόγοι που πραγματοποιούνται λάθη. Προβλήματα συννενόησης & επικοινωνίας 18% 14% Έλλειψη Παιδείας 34% Έλλειψη εκπαίδευσης των Ε.Α. 34% Έλλειψη Παιδείας Προβλήματα συννενόησης & επικοινωνίας Έλλειψη εκπαίδευσης των Ε.Α. Σε ότι αφορά το προσωπικό εναέριας κυκλοφορίας, απο τούς οποίους το 75% είχε εμπειρία πάνω από 5 χρόνια σε Πύργο Ελέγχου, διαπιστώθηκαν τα παρακάτω: - Το 85% υπήρξε μάρτυρας κάποιου σφάλματος μεταξύ Ελεγκτή και Ιπταμένου. Από αυτούς το 55% απάντησε ότι υπήρξε ατύχημα ή παραλίγο ατύχημα περιστατικό εξαιτίας αυτού του λάθους και το 80% θεωρεί ότι ευθύνονται και οι δύο ειδικότητες. Ως κυριότερες πηγές των λαθών αυτών, σύμφωνα με την εκτίμηση των ερωτηθέντων, είναι οι ακόλουθες: Έλλειψη παιδείας ασφάλειας πτήσεων 18% Κυριότερες πηγές των λαθών. Αξιοπιστία εξοπλισμού έλλειψη εμπειρίας 34% 24% Έλλειψη εκπαίδευσης των Ε.Α. - Ιπταμένων 24% Έλλειψη παιδείας ασφάλειας πτήσεων Αξιοπιστία εξοπλισμού - έλλειψη εμπειρίας Έλλειψη εκπαίδευσης των Ε.Α. - Ιπταμένων - Το 64% θεωρεί ότι η συνεργασία μεταξύ Ιπταμένου και Ελεγκτή Αεράμυνας και Εναέριας Κυκλοφορίας είναι μέτρια έως κακή. - Οι φάσεις της πτήσης που αναδείχτηκε το μεγαλύτερο πρόβλημα επικοινωνίας είναι 50% στον κύκλο προσγείωσης-τελική και 32% στην προσγείωση ή στην προσέγγιση(approach). B 2012 η πτήση 31
Από τα προαναφερθέντα αποτελέσματα προκύπτει σαφώς η ύπαρξη προβλημάτων στη συνεργασία Ιπταμένου και Ελεγκτή, τα οποία έχουν οδηγήσει είτε σε ατύχημα είτε σε επικίνδυνες καταστάσεις, οι οποίες δεν έχουν καταγραφεί από το ΚΕΑΠΕ. Ως εκ τούτου προβάλλει η ανάγκη δημιουργίας προγράμματος εκπαίδευσης των δύο ειδικοτήτων ώστε να αναπτυχθεί το αίσθημα της συνεργασίας. Στα πλαίσια της ρεαλιστικότερης και αποτελεσματικότερης εκπαίδευσης του προσωπικού που συμμετέχει στην ασφαλή διεξαγωγή των πτήσεων, προτάθηκε η δημιουργία ενός προγράμματος ΟΑΔΠ που θα απευθύνεται τόσο σε Ιπταμένους όσο και σε ΕΕΚ και ΕΑ, με σκοπό να αναδείξει τις τυχόν ατέλειες και τα όποια κενά υπάρχουν στην καθημερινή συνεργασία των συγκεριμένων ειδικοτήτων, αλλά και να αναπτύξει το πνεύμα συνεργασίας. Το προτεινόμενο πρόγραμμα μπορεί να βασίζεται τόσο στην παρουσίαση θεωρητικών αντικειμένων, αλλά, και για πρώτη φορά στην ΠΑ, στην εφαρμογή πρακτικής άσκησης. Τα αντικείμενα της θεωρητικής εκπαιδευσης εξαρτώνται από το είδος της. Στην αρχική εκπαίδευση δύνανται να παρουσιάζονται διεξοδικά τα παρακάτω αντικείμενα: Η έννοια του Ανθρωπίνου Παράγοντα Η έννοια της ΟΑΔΠ Παραδείγματα ατυχημάτων Αρχηγία Επικοινωνία Situational Awareness Λήψη απόφασης Διαχείρηση άγχους και φόρτου εργασίας SOP s Αυτοματοποιημένα συστήματα Στην επαναληπτική εκπαίδευση θα υπάρχει ανάλυση ατυχημάτων ή συμβάντων στα οποία ενεπλάκησαν οι συμμετέχοντες, σύμφωνα με τις αρχές της ΟΑΔΠ. 32 η πτήση B 2012
Η πρακτική εκπαίδευση θα αποσκοπεί στην κατά το δυνατόν ρεαλιστικότερη αποτύπωση της διαδικασίας της πτήσης. Με τον τρόπο αυτό θα είναι δυνατή η εφαρμογή στην πράξη των όσων έχουν διδαχθεί οι συμμετέχοντες και κατά πόσο έχουν γίνει αποδεκτά από αυτούς. η χρήση πολεμικών αεροσκαφών. Τέλος, όσον αναφορά τον προγραμματισμό, στην εκπαίδευση προτίνεται να συμμετέχουν Ιπτάμενοι, ΕΕΚ και ΕΑ. Για την αρχική εκπαίδευση εκτιμάται ότι είναι αναγκαίες τρεις (3) ημέρες, εκ των οποίων, τις πρώτες δύο (2) θα προγραμματίζονται δεκαέξι (16) ώρες ώρες θα αντιστοιχούν σε θεωρητική εκπαίδευση, και οι υπόλοιπες σε πρακτική εξάσκηση. Ευελπιστούμε η συγκεκριμένη μελέτη να αποτελέσει έναυσμα για την τροποποίηση της πολιτικής της Ελληνικής ΠΑ στην εκπαίδευση και συν-εκπαίδευση ειδικοτήτων στο CRM και Οι ελάχιστες προϋποθέσεις για την λειτουργία του προγράμματος είναι οι ακόλουθες: - Microsoft Windows XP (English) or Microsoft Vista (English) - Η/Υ με δυνατότητες χρήσης του Microsoft Flight Simulator 2004 ή Flight Simulator X - Microsoft Flight Simulator 2004 ή Flight Simulator X. - Οποιοδήποτε πρόγραμμα δημιουργίας σχεδίου πτήσεων (π.χ. FS Navigator, NAV 3, FS2000/FS2002/FS2004/FSX, Flight- Sim Planner / FlightSim Commander, Super Flight Planner, Flight Manager, IFRPlan 2000, FSBuild, Jeppesen FliteStar) Μετά από μελέτη διαφόρων softwares, επιλέχθηκε η χρήση του Radar Contact 4 της JDT LLC σε συνδυασμό με το Flight Simulator της Microsoft. Το συγκεκριμένο πρόγραμμα επιτρέπει την δημιουργία πτήσης όπου συνεργάζονται ο Ιπτάμενος και ο ΕΕΚ ή ΕΑ, τηρώντας όλους τους διεθνείς κανονισμούς κατά ICAO και EASA. Με βάση όλες τις κριτικές παρέχει υψηλό βαθμό ρεαλιστικότητας, ενώ είναι δυνατή και θεωρητικής εκπαίδευσης και την τρίτη ημέρα θα λαμβάνει χώρα η πρακτική εκπαίδευση. Μετά το πέρας της πρακτικής εκπαίδευσης θα πρέπει να ακολουθεί debriefing των συμμετεχόντων όπου θα αναλύονται τα λάθη που προέκυψαν από την πρακτική άσκηση. Η επαναληπτική εκπαίδευση μπορεί να διενεργείται κάθε δύο (2) χρόνια με διάρκεια μίας (1) ημέρας, κατά την οποία τέσσερεις (4) μελλοντικά να αποδειχθεί η χρησιμότητά της μέσα από τη μείωση των δεικτών ατυχημάτων που οφείλονται στη συνεργασία των ειδικοτήτων Ιπταμένου και Ελεγκτή. Ο Ανθσγός (Ι) Παν. Φωτόπουλος υπηρετεί στην 120ΠΕΑ, ο Ανθσγός (ΕΑ) Ηλ. Παναγόπουλος υπηρετεί στο 1ο ΚΕΠ και ο Ανθσγός (ΕΑ) Παν. Λέκκας υπηρετεί στην 117ΠΜ. B 2012 η πτήση 33