Συμμόρφωση των Διαβητικών Ασθενών με Πόδι σε Κίνδυνο για Εξέλκωση στη Χρήση Κατάλληλων Υποδημάτων

ΝΟΣΗΛΕΥΤΙΚΗ 2014, 53(2): 157 165 HELLENIC JOURNAL OF NURSING 2014, 53(2): 157 165 Συμμόρφωση των Διαβητικών Ασθενών με Πόδι σε Κίνδυνο για Εξέλκωση στη Χρήση Κατάλληλων Υποδημάτων Αριστομένης Κοσσιώρης, 1 Νικόλαος Τεντολούρης, 2 Ερυφίλη Χατζηαγγελάκη 3 Diabetic Patients Compliance Abstract at the end of the article 1 Νοσηλευτής ΤΕ, MSc, Κέντρα Ανοικτής Προστασίας Ηλικιωμένων (ΚΑΠΗ) Δήμου Ηρακλείου Αττικής, Ηράκλειο Αττικής 2 Αναπληρωτής Καθηγητής, Α Προπαιδευτική Παθολογική Κλινική Πανεπιστημίου Αθηνών και Διαβητολογικό Κέντρο, Γ.Ν.Α. «Λαϊκό», Αθήνα 3 Αναπληρώτρια Καθηγήτρια, Β Προπαιδευτική Παθολογική Κλινική - Μονάδα Έρευνας και Διαβητολογικό Κέντρο Πανεπιστημίου Αθηνών, Π.Γ.Ν. «Αττικόν», Αθήνα Α & Β Προπαιδευτική Παθολογική Κλινική Πανεπιστημίου Αθηνών και Διαβητολογικό Κέντρο, Γ.Ν.Α. «Λαϊκό», Αθήνα Υποβλήθηκε: 6.7.2013 Επανυποβλήθηκε: 23.1.2014 Εγκρίθηκε: 11.3.2014 Υπεύθυνος αλληλογραφίας: Αριστομένης Κοσσιώρης Αυγής 43, 14121 Ηράκλειο Αττικής Τηλ.: 6980 801 671, 210 28 20 895 Fax: 210 2833328 e-mail: akossioris@gmail.com Εισαγωγή: Η χρήση κατάλληλων υποδημάτων από τους διαβητικούς ασθενείς με πόδι σε κίνδυνο για εξέλκωση, τουλάχιστον για το 60% του χρόνου κατά τον οποίο έχουν τα πέλματά τους σε επαφή με το έδαφος, είναι απαραίτητη για την αποτελεσματική πρόληψη των ελκών. Σκοπός: Η διερεύνηση της βιβλιογραφίας σχετικά με τη συμμόρφωση των διαβητικών ασθενών, με πόδι κατηγορίας κινδύνου 1-3 κατά IWGDF, στη χρήση κατάλληλων υποδημάτων. Υλικό και Μέθοδος: Πραγματοποιήθηκε βιβλιογραφική ανασκόπηση στις βάσεις δεδομένων PubMed και Scopus, με τη χρήση των ακόλουθων όρων: ( adherence or compliance ) και ( shoes or footwear ) και ( diabetes or diabetic ). Η στρατηγική αναζήτησης απέδωσε τρεις ποσοτικές μελέτες και μία μικτής μεθοδολογίας, οι οποίες αφορούν στην έκταση και στην ποιότητα της συμμόρφωσης των ατόμων με διαβήτη, που βρίσκονται σε κίνδυνο για έλκος ποδιού, στη χρήση κατάλληλων υποδημάτων. Αποτελέσματα: Η συμμόρφωση ποικίλλει από 35±34% μέχρι 87±26% και είναι μικρότερη μέσα στο σπίτι. Ο χαμηλότερος δείκτης μάζας σώματος (body mass index, BMI), η μεγαλύτερη βαρύτητα των παραμορφώσεων στα πόδια και η καλύτερη εμφάνιση των υποδημάτων αποτελούν τους παράγοντες που συνδέονται με αυξημένη χρήση των εν λόγω υποδημάτων (R 2 =0,18, p<0,10 και για τις τρείς ανεξάρτητες μεταβλητές). Συμπεράσματα: Ο βαθμός της συμμόρφωσης των διαβητικών ασθενών με πόδι σε κίνδυνο για εξέλκωση δεν είναι ικανοποιητικός. Επιπλέον, το ποσοστό της διακύμανσης της συμμόρφωσης το οποίο ερμηνεύεται από τους προσδιοριστές είναι αρκετά μικρό. Η περαιτέρω διερεύνηση των προσδιοριστών της συμμόρφωσης μπορεί να βελτιώσει την αποτελεσματικότητα της προληπτικής παρέμβασης χορήγησης κατάλληλων υποδημάτων στους εν λόγω ασθενείς και να οδηγήσει σε μείωση της επίπτωσης των ακρωτηριασμών. Όσον αφορά στην τρέχουσα κλινική πρακτική, οι επαγγελματίες υγείας θα μπορούσαν να δίνουν περισσότερη έμφαση στον έλεγχο του βάρους των διαβητικών ασθενών με νευροπάθεια, καθώς επίσης στην αναγκαιότητα χρήσης των υποδημάτων μέσα στο σπίτι και να προσφέρουν στους ασθενείς τη δυνατότητα πολλαπλής επιλογής αναφορικά με τα υποδήματα που μπορούν να προμηθευτούν. Λέξεις ευρετηρίου: Διαβητικοί ασθενείς, διαβητικό έλκος ποδιού, συμμόρφωση, υποδήματα

Συμμόρφωση διαβητικών ασθενών Εισαγωγή Τα άτομα με σακχαρώδη διαβήτη κάποια στιγμή της ζωής τους, σε ποσοστό 15%, θα εμφανίσουν έλκη ιδιαίτερα ευπαθή σε λοιμώξεις στα άκρα πόδια (diabetic foot ulcers, DFU). Μια λοίμωξη στο άκρο πόδι μπορεί να εξαπλωθεί ταχέως, προκαλώντας μεγάλες ιστικές βλάβες που μπορεί να οδηγήσουν στην ανάγκη ακρωτηριασμού. 1-3 Σε ποσοστό μεγαλύτερο του 85% των ακρωτηριασμών του άκρου ποδιού σε ασθενείς με διαβήτη, έχει προηγηθεί έλκος ποδιού. 1,4 Υπολογίζεται ότι κάθε 30 sec, σε παγκόσμιο επίπεδο, πραγματοποιείται ένας σχετιζόμενος με διαβητική ποδοπάθεια (σύνδρομο διαβητικού ποδιού) ακρωτηριασμός. 1 Το ποσοστό θνησιμότητας σε τέτοιους ασθενείς είναι τέσσερις φορές μεγαλύτερο σε σύγκριση με υγιή άτομα. 5 Το τμήμα του άκρου ποδιού το οποίο είναι πιο επιρρεπές σε εξελκώσεις, είναι το πρόσθιο (forefoot) και πιο συγκεκριμένα, η περιοχή της κεφαλής του πρώτου μεταταρσίου οστού. 6 Οι διαβητικές εξελκώσεις των άκρων ποδιών αποδίδονται στην ακόλουθη τριάδα παραγόντων: 3,5,6 Διαβητική νευροπάθεια Περιφερική αγγειοπάθεια Τραύμα (μηχανικό, χημικό ή θερμικό) από κακούς χειρισμούς κατά τις παρεμβάσεις υγιεινής ή ακατάλληλη υπόδηση. Η διαβητική νευροπάθεια, εκτός της απώλειας των προστατευτικών αισθήσεων, μπορεί να επιφέρει ανατομικές παραμορφώσεις στα πόδια, λόγω της ατροφίας των μικρών μυών της περιοχής. Οι ανατομικές παραμορφώσεις από κοινού με την απώλεια της αίσθησης του πόνου, έχουν ως επακόλουθο την αύξηση της ασκούμενης πίεσης στα σημεία του πέλματος τα οποία είναι προορισμένα να δέχονται τις πιέσεις της όρθιας στάσης και της βάδισης (κεφαλές των μεταταρσίων κυρίως η κεφαλή του πρώτου μεταταρσίου, πελματιαία επιφάνεια του μεγάλου δακτύλου και πτέρνα), καθώς επίσης την αύξηση του κινδύνου για εξέλκωση. 6-8 Τα οφειλόμενα σε νευροπάθεια διαβητικά έλκη ποδιού αντιστοιχούν στο 60% των περιστατικών, τα οφειλόμενα αμιγώς σε περιφερική αγγειοπάθεια (ισχαιμικά) αντιστοιχούν στο 10%, ενώ τα νευροϊσχαιμικά στο 30%. 3 Οι επιπλοκές στα πόδια θεωρούνται από τις πλέον σοβαρές και οικονομικά επιζήμιες του σακχαρώδους διαβήτη. Οι ακρωτηριασμοί, τμήματος του άκρου ποδιού (ελάσσων ακρωτηριασμός) ή ολόκληρου του σκέλους (μείζων ακρωτηριασμός), συνιστούν σύνηθες επακόλουθο ενός διαβητικού έλκους του ποδιού. Ως εκ τούτου, η εφαρμογή στρατηγικών πρόληψης είναι αναγκαία για τη μείωση της επίπτωσης των ακρωτηριασμών. 9-11 Στις στρατηγικές πρόληψης περιλαμβάνονται: 12,13 Η εξέταση των άκρων ποδιών των ασθενών χαμηλού κινδύνου κάθε 6 ή 12 μήνες (ανάλογα με την παρουσία ή όχι νευροπάθειας) Η βελτίωση του γλυκαιμικού ελέγχου για τη μείωση του κινδύνου νευροπάθειας Ο τακτικός έλεγχος των άκρων ποδιών των ασθενών υψηλού κινδύνου από τον ιατρό (ασθενείς με περιφερική νευροπάθεια, ενδείξεις αυξημένης αρτηριακής πίεσης, περιορισμένη κινητικότητα των συνδέσμων, οστικές παραμορφώσεις, σοβαρή παθολογία ονύχων, περιφερική αγγειοπάθεια ή ιστορικό διαβητικών ελκών ποδιού ή ακρωτηριασμών) Η μείωση των αγγειακών παραγόντων κινδύνου (διακοπή καπνίσματος, έλεγχος αρτηριακής πίεσης, έλεγχος λιπιδίων) Η εκπαίδευση των ασθενών σχετικά με την ανάγκη καθημερινής επισκόπησης των ποδιών για σημεία βλαβών Η χρήση κατάλληλων υποδημάτων από τους ασθενείς Η παραπομπή στον ιατρό-ποδολόγο για χειρουργικό καθαρισμό και αξιολόγηση για οστικές παραμορφώσεις. Η διαστρωμάτωση των κατηγοριών κινδύνου για εξέλκωση όσον αφορά στο διαβητικό πόδι, σύμφωνα με τη Διεθνή Ομάδα Εργασίας για το Διαβητικό Πόδι (International Working Group on the Diabetic Foot, IWGDF), έχει ως εξής: 13 Κατηγορία κινδύνου 0: Δεν υπάρχει νευροπάθεια, συστήνεται εξέταση των άκρων ποδιών κάθε 12 μήνες Κατηγορία κινδύνου 1: Παρουσία μόνο νευροπάθειας, συστήνεται εξέταση των άκρων ποδιών κάθε 6 μήνες και κατάλληλα υποδήματα Κατηγορία κινδύνου 2: Νευροπάθεια με ταυτόχρονη παρουσία περιφερικής αγγειοπάθειας ή και παραμορφώσεων στα πόδια, συστήνεται εξέταση των άκρων ποδιών κάθε 3 μήνες και κατάλληλα υποδήματα Κατηγορία κινδύνου 3: Ιστορικό προηγούμενου έλκους ποδιού, συστήνεται εξέταση των άκρων ποδιών κάθε 1-3 μήνες και κατάλληλα υποδήματα. Η κατάλληλη υπόδηση προσφέρει αποφόρτιση στις περιοχές του άκρου ποδιού που υφίστανται υψηλές πιέσεις και μπορεί να συμβάλλει αποφασιστικά στην πρόληψη των διαβητικών εξελκώσεων. 14 Κατά την τελευταία 20ετία, διεξήχθησαν αρκετές μελέτες σχετικά με την αποτελεσματικότητα των υποδημάτων ειδικής κατασκευής όσον αφορά στην πρόληψη των διαβητικών ελκών ποδιού. 15-19 Στα κατάλληλα για την πρόληψη των διαβητικών ελκών υποδήματα περιλαμβάνονται: 17,20,21 158 ΝΟΣΗΛΕΥΤΙΚΗ Τόμος 53, Τεύχος 2, Απρίλιος - Ιούνιος 2014

Κοσσιώρης Α. και συν. Τα αθλητικά υποδήματα τρεξίματος (running shoes) Τα τυπικά διαβητικά υποδήματα για την πρόληψη των ελκών (diabetic shoes). Αν και δεν έχει εξακριβωθεί ακόμη η αποτελεσματικότητα των ειδικά κατασκευασμένων υποδημάτων στην πρόληψη των βλαβών στα πόδια, είναι θεωρητικά και εμπειρικά αποδεκτό ότι μπορούν να μειώσουν την επίπτωση των εξελκώσεων. 14,16,18,22,23 Η μελέτη των Uccioli et al, 17 σύμφωνα με τη δομημένη βιβλιογραφική ανασκόπηση (structured literature review) των Maciejewski et al, 22 παρουσιάζει την καλύτερη εσωτερική εγκυρότητα (internal validity: Fair) και την ισχυρότερη μεθοδολογία (καλά σχεδιασμένη ελεγχόμενη δοκιμασία χωρίς τυχαιοποίηση, II-1) και εκτιμά ότι υπάρχει θετική συσχέτιση ανάμεσα στη χρήση των κατάλληλων υποδημάτων από τους διαβητικούς ασθενείς και στη δευτερογενή πρόληψη των διαβητικών εξελκώσεων. 18,22 Σε συνδυασμό με την κατάλληλη φροντίδα των ποδιών από την ομάδα υγείας και τις δεξιότητες αυτοφροντίδας του ατόμου με επιπλοκές στο άκρο πόδι, τα κατάλληλα υποδήματα αποτελούν σημαντικό παράγοντα πρόληψης. 12,21,24 Τα υποδήματα για την πρόληψη των διαβητικών ελκών (ΥΠΔΕ) διακρίνονται περαιτέρω βάσει: 15,21,22 Της προληπτικής αποστολής τους Της εξατομικευμένης ή όχι κατασκευής τους. Βάσει της προληπτικής αποστολής τους (ασθενείς χαμηλού, μέσου, υψηλού ή πολύ υψηλού κινδύνου) διακρίνονται σε (πίνακας 1): 21 Πρωτογενούς πρόληψης Δευτερογενούς πρόληψης. Επιπλέον, βάσει της εξατομικευμένης ή όχι κατασκευής τους σε: 22,25 Μαζικής ή βιομηχανικής/βιοτεχνικής παραγωγής (stock or off-the-self-shoes) Ημιεξατομικευμένα (semi-custom made shoes) με εξατομικευμένους πάτους Εξατομικευμένης κατασκευής (custom-made shoes) με εξατομικευμένες προσαρμογές στο σύνολο του υποδήματος. Σύμφωνα με τη μελέτη των Chantelau και Haage, 26 προκειμένου τα κατάλληλα για την πρόληψη των διαβητικών ελκών υποδήματα να είναι αποτελεσματικά, οι ασθενείς πρέπει να τα φορούν τουλάχιστον για το 60% του χρόνου κατά τον οποίο έχουν τα πέλματά τους σε επαφή με το έδαφος. Σκοπός Σκοπός της παρούσας μελέτης ήταν η διερεύνηση της βιβλιογραφίας σχετικά με τη συμμόρφωση των διαβητικών ασθενών, με πόδι κατηγορίας κινδύνου 1-3 κατά IWGDF, στη χρήση κατάλληλων υποδημάτων. Πίνακας 1. Κατηγορίες κινδύνου του άκρου ποδιού διαβητικού ασθενούς για εξέλκωση Κατηγορία κινδύνου Επίπεδο πρόληψης Κατάλληλο υπόδημα 0 (χαμηλού κινδύνου) Ασθενείς με φυσιολογική προστατευτική αισθητικότητα 1 (μέσου κινδύνου) Απώλεια των προστατευτικών αισθήσεων, χωρίς παραμορφώσεις στο πόδι και χωρίς ιστορικό εξελκώσεων ή ακρωτηριασμών 2 (υψηλού κινδύνου) Απώλεια των προστατευτικών αισθήσεων, με παραμορφώσεις στο άκρο πόδι, αλλά χωρίς ιστορικό εξελκώσεων ή και ακρωτηριασμών 3 (πολύ υψηλού κινδύνου) Απώλεια των προστατευτικών αισθήσεων, με παραμορφώσεις στο άκρο πόδι και ιστορικό εξελκώσεων ή ακρωτηριασμών Προσαρμοσμένο από Uccioli και Giacomozzi 21 Πρωτογενής πρόληψη Δευτερογενής Πρόληψη Οποιοδήποτε υπόδημα με εύκαμπτη σόλα και με επαρκώς μαλακό πανώδερμα, χωρίς ραφές στο εσωτερικό (για τους ασθενείς με νευροπάθεια), σε διάφορα μεγέθη μήκους και πλάτους Αθλητικό υπόδημα τρεξίματος (μόνο σε περιπτώσεις με μικρές παραμορφώσεις στα πόδια) ή τυπικό διαβητικό υπόδημα με άκαμπτη κυρτή σόλα (rocker sole) ή και off-the-self αντικραδασμικούς πάτους, με επαρκώς μαλακό πανώδερμα και χωρίς ραφές στο εσωτερικό, σε διάφορα μεγέθη μήκους και πλάτους. Η άκαμπτη σόλα ελαχιστοποιεί την ένταση στην πρώτη μεταταρσιοφαλαγγική άρθρωση. Υπόδημα με άκαμπτη κυρτή σόλα και υπερυψωμένο χώρο στο πρόσθιο τμήμα για τα παραμορφωμένα δάκτυλα, με επαρκώς μαλακό πανώδερμα, χωρίς ραφές στο εσωτερικό. Για τα πόδια πολύ υψηλού κινδύνου, απαιτούνται επίσης εξατομικευμένα διαμορφωμένοι αντικραδασμικοί πάτοι Volume 53, No 2, April - June 2014 HELLENIC JOURNAL OF NURSING 159

Συμμόρφωση διαβητικών ασθενών Υλικό και Μέθοδος Στην παρούσα ανασκόπηση πραγματοποιήθηκε βιβλιογραφική αναζήτηση στις ηλεκτρονικές βάσεις δεδομένων PubMed και Scopus, για το χρονικό διάστημα 1988-2013. Η αναζήτηση στις βάσεις δεδομένων διενεργήθηκε με τους όρους: ( adherence or compliance ) και ( shoes or footwear ) και ( diabetes or diabetic ). Για να συμπεριληφθεί μια μελέτη στο δείγμα θα έπρεπε να αφορά σε άτομα με διαβήτη, τα οποία θα μπορούσαν να υπαχθούν στις κατηγορίες κινδύνου 1-3 του IWGDF (χωρίς να αποκλείονται άλλες κατηγορίες ασθενών ως ομάδα(ες) ελέγχου σε αναλυτικούς ερευνητικούς σχεδιασμούς), η γλώσσα της δημοσίευσης να είναι η αγγλική και επίσης η συμμόρφωση να διαχειρίζεται ως ποσοτική μεταβλητή για τη διευκόλυνση των συγκρίσεων. Επιπρόσθετα, δεν έγινε κάποια ποιοτική αξιολόγηση των άρθρων, βάσει της μεθοδολογίας που ακολουθήθηκε, προκειμένου να συμπεριληφθούν στην ανασκόπηση. Από το σύνολο των 33 εγγραφών που εντοπίστηκαν από την αναζήτηση στις δύο βάσεις δεδομένων, PubMed και Scopus, οι 10 αποτελούσαν διπλές εγγραφές (overlapping 43,47% μεταξύ των δύο ηλεκτρονικών βάσεων δεδομένων). Συγκεκριμένα, όλες οι εγγραφές που απέδωσε η Scopus περιλαμβάνονταν στην PubMed. Οι 10 διπλές εγγραφές αφαιρέθηκαν από το σύνολο (πρώτη φάση της διαλογής) και προέκυψαν 23 εγγραφές, για τις οποίες έγινε διαλογή με κριτήριο τον τίτλο (δεύτερη φάση της διαλογής). Μετά τη δεύτερη φάση της διαλογής αφαιρέθηκαν 18 άρθρα, τα οποία δεν αφορούσαν σε μελέτες που εκτιμούν τη συμμόρφωση, με αποτέλεσμα να προκύψουν 5. Τα άρθρα αυτά αναγνώστηκαν ολόκληρα (τρίτη φάση της διαλογής), με αποτέλεσμα να απορριφθούν άλλα δύο. Στη συνέχεια, εφαρμόζοντας την πρακτική της ανασκόπησης των βιβλιογραφικών παραπομπών στο σύνολο των άρθρων που προέκυψαν από την τρίτη φάση της διαλογής, σύμφωνα με τις κατευθυντήριες γραμμές των Wright et al, 27 συμπεριλήφθηκε και μία μελέτη μικτής μεθοδολογίας. Τελικά, στην ανασκόπηση συμπεριλήφθηκαν τέσσερις μελέτες, τρεις ποσοτικές και μία μικτής μεθοδολογίας (μικτών μεθόδων διερεύνησης). 28 Το διάγραμμα ροής της βιβλιογραφικής αναζήτησης παρουσιάζεται παρακάτω. Διάγραμμα ροής. Διαδικασία της ανασκόπησης. 160 ΝΟΣΗΛΕΥΤΙΚΗ Τόμος 53, Τεύχος 2, Απρίλιος - Ιούνιος 2014

Κοσσιώρης Α. και συν. Επιπλέον, πραγματοποιήθηκε ανάλυση των ταξινομημένων δεδομένων μίας από τις τρεις ποσοτικές μελέτες που εισήχθησαν στην ανασκόπηση, για την εύρεση του αριθμητικού μέσου και της τυπικής απόκλισης, με την εφαρμογή των διαδικασιών weight cases και frequencies του στατιστικού προγράμματος Statistical Package for Social Sciences (SPSS), έκδοση 19.0. Αποτελέσματα Οι μελέτες των Waaijman et al 23 από την Ολλανδία, Macfarlane και Jensen 29 από τις ΗΠΑ, καθώς και Breuer 30 από τη Γερμανία αποτελούν τις ποσοτικές μελέτες που διερευνούν τη συμμόρφωση, ενώ η μελέτη των Williams και Nester 31 από το Ηνωμένο Βασίλειο τη μελέτη μικτής μεθοδολογίας. Ο βαθμός της συμμόρφωσης, ως μέσος όρος της συμμόρφωσης μέσα και έξω από το σπίτι, ποικίλλει από 50±35% 29 μέχρι 71±25%. 23 Η χρήση των ΥΠΔΕ ήταν μικρότερη μέσα στο σπίτι, 35±34% 29 και 61±32% στα 3.959±2.594 βήματα 23 έναντι 49±35% 29 και 87±26% στα 2.604±2.507 βήματα. 23 Η καλύτερη εμφάνιση των υποδημάτων, 23,30,31 ο χαμηλότερος δείκτης μάζας σώματος (body mass index, BMI) και η μεγαλύτερη βαρύτητα των παραμορφώσεων στα πόδια, αποτελούσαν τους παράγοντες που συνδέονται με αυξημένη χρήση των εν λόγω υποδημάτων (R 2 =0,18, p<0,10) (πίνακας 2). 23 Συζήτηση Η χρήση κατάλληλων υποδημάτων αποτελεί σημαντικό παράγοντα για την πρόληψη των διαβητικών ελκών του ποδιού, αλλά για να είναι αποτελεσματική οι ασθενείς πρέπει να φορούν τα υποδήματά τους, όπως ενδείκνυται (>60% του χρόνου κατά τον οποίο είναι σε κατάσταση όρθιας στάσης ή βάδισης). 22,26 Όσον αφορά στο βαθμό της συμμόρφωσης, η συγχρονική μελέτη των Macfarlane και Jensen, 29 έδειξε ότι μόνο το 42% των ασθενών παρουσίαζε συμμόρφωση >60%. Επιπλέον, μόνο το 12% των συμμετεχόντων στη μελέτη 29 φορούσαν τα υποδήματά τους περισσότερο από το 80% του χρόνου κατά τον οποίο βρίσκονταν σε κατάσταση όρθιας στάσης ή βάδισης μέσα στο σπίτι. Πρέπει να σημειωθεί ότι στην ερευνητική έκθεση των Macfarlane και Jensen, 29 τα ποσοστά 50±35% και 35±34% δεν αναφέρονται πρωτογενώς. Τα εν λόγω ποσοστά εξήχθησαν έπειτα από ανάλυση ταξινομημένων δεδομένων του συγκεκριμένου άρθρου για τη διευκόλυνση της σύγκρισης των αποτελεσμάτων με τα ευρήματα της περιγραφικής μελέτης παρακολούθησης των Waaijman et al. 23 Από τη νεότερη μελέτη των Waaijman et al 23 βρέθηκε ότι η μέση συμμόρφωση, μέσα και έξω από το σπίτι, ήταν 71±25% με μικρότερη εκείνη μέσα στο σπίτι (61±32%). Το εύρημα αναφορικά με τη συμμόρφωση εντός σπιτιού, ενισχύεται από το αντίστοιχο ανωτέρω εύρημα της μελέτης των Macfarlane και Jensen. 29 Το 71±25% της συνολικής συμμόρφωσης, δεδομένης και της μεγάλης τυπικής απόκλισης, δεν θεωρείται ικανοποιητικό. Το πιο σημαντικό ίσως εύρημα της μελέτης των Waaijman et al 23 αφορούσε το χρόνο βάδισης έξω από το σπίτι ο οποίος ήταν μεγαλύτερος από τον αντίστοιχο χρόνο μέσα στο σπίτι (3.959±2.594 έναντι 2.604±2.507 βημάτων). Συνεπώς, η ανάγκη για χρήση κατάλληλων υποδημάτων μέσα στο σπίτι είναι πιο επιτακτική. Θα πρέπει να σημειωθεί ότι η εν λόγω μελέτη 23 κατέγραψε τη συμμόρφωση μέσω της εφαρμογής αισθητήρων θερμότητας (@monitor) 32 στο εσωτερικό των υποδημάτων και βηματομετρητών (StepWatch step activity monitors) στα πόδια των ασθενών. Επίσης, είναι η μόνη μελέτη που χρησιμοποίησε τέτοια τεχνολογία για τη διερεύνηση της συμμόρφωσης με τη χρήση των κατάλληλων υποδημάτων από τους διαβητικούς ασθενείς για την πρόληψη της εξέλκωσης στα πόδια. Όσον αφορά στους παράγοντες που διαμορφώνουν τη συμμόρφωση, η αναλυτική μελέτη ασθενών-μαρτύρων του Breuer, 30 έδειξε ότι το 100% της ομάδας των λιγότερο συμμορφούμενων με τις ιατρικές οδηγίες ασθενών (ομάδα μαρτύρων) προτιμούσε να φορά τα κοινά υποδήματα για κοσμητικούς λόγους, έναντι του 47% της ομάδας των περισσότερο συμμορφούμενων με τις ιατρικές οδηγίες ασθενών (ομάδα ασθενών) (p<0,05). Με άλλα λόγια, ο λόγος για τον οποίο οι λιγότερο συμμορφούμενοι με τις ιατρικές οδηγίες ασθενείς δεν φορούσαν τα κατάλληλα για την πρόληψη των διαβητικών ελκών υποδήματα τους ήταν ότι τα έβρισκαν λιγότερο εμφανίσιμα. Αντίθετα ήταν τα ευρήματα της μελέτης των Macfarlane και Jensen, 29 οι οποίοι κατέληξαν στο συμπέρασμα ότι η προσφερόμενη λειτουργικότητα των υποδημάτων είναι σημαντικότερη από την αισθητική ικανοποίηση. Στη συγκεκριμένη μελέτη, οι έχοντες ιατρική οδηγία για χρήση κατάλληλων υποδημάτων ασθενείς έδιναν λιγότερη σημασία στην εμφάνιση των υποδημάτων. Εντούτοις, η αντίθεση αυτή θα μπορούσε να εξηγηθεί από το γεγονός ότι μεγάλο ποσοστό από τα υποδήματα που χρησιμοποιήθηκαν στην ανωτέρω μελέτη 29 ήταν αθλητικά υποδήματα μαζικής παραγωγής και επομένως καλύτερης αισθητικής. Προς ενίσχυση των ευρημάτων του Breuer, 30 ως προς Volume 53, No 2, April - June 2014 HELLENIC JOURNAL OF NURSING 161

Συμμόρφωση διαβητικών ασθενών Πίνακας 2. Σύνοψη των μελετών που συμπεριλήφθηκαν στην ανασκόπηση Μελέτη Δείγμα Σχεδιασμός μελέτης Waaijman et al 23 Macfarlane και Jensen 29 Breuer 30 Williams και Nester 31 107 διαβητικοί ασθενείς με διαβητική νευροπάθεια ή προηγούμενο έλκος, επουλωμένο 18 μήνες πριν τη διεξαγωγή της μελέτης 50 διαβητικοί ασθενείς, κάποιοι από τους οποίους με σοβαρές πελματιαίες παραμορφώσεις 85 διαβητικοί ασθενείς με επουλωμένο έλκος ποδιού ΒΜΙ: Δείκτης μάζας σώματος 54 ασθενείς με ρευματοειδή αρθρίτιδα και 40 ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη Περιγραφική Συγχρονική Μικτών μεθόδων διερεύνησης Τύπος υποδημάτων Ημιεξατομικευμένα με εξατομικευμένους πάτους και εξατομικευμένα στο σύνολο Μαζικής παραγωγής, αθλητικά, ημιεξατομικευμένα και εξατομικευμένα στο σύνολο Περιγραφική, αναλυτική, προοπτική, ασθενώνμαρτύρων Εξατομικευμένα στο σύνολο Μαζικής παραγωγής Ομάδα ελέγχου Εργαλεία μέτρησης Καμιά @monitor 32 και Step- Watch step activity monitor Καμιά Όσοι παρουσίαζαν τη μικρότερη συμμόρφωση Καμιά Πρωτότυπη κλίμακα με 16 προτάσεις τύπου Likert Πρωτότυπη κλίμακα Συνεντεύξεις, ερωτηματολόγιο Εκβάσεις συμμόρφωσης Η μέση συμμόρφωση ήταν 71±25%. Η συμμόρφωση μέσα στο σπίτι ήταν 61±32% στα 3.959±2.594 βήματα και έξω από το σπίτι 87±26% στα 2.604±2.507 βήματα. Στους 35 ασθενείς με συμμόρφωση <60%, η συμμόρφωση στο σπίτι ήταν 28±24%. Ο χαμηλότερος ΒΜΙ, η μεγαλύτερη βαρύτητα των παραμορφώσεων στα πόδια και η καλύτερη εμφάνιση των υποδημάτων ήταν οι παράγοντες που συνδέονταν με αυξημένη χρήση των υποδημάτων (R 2 =0,18, p<0,10) Μόνο το 28% των ασθενών φορούσε τα υποδήματά του περισσότερο από το 80% της ημέρας. Ποσοστό μεγαλύτερο από 60% βρέθηκε ότι φορούσε τα υποδήματά του το 42% των ασθενών. Οι ασθενείς ήταν πιο πιθανό να φορούν τα υποδήματά τους μέσα στο σπίτι. Οι ασθενείς βάσιζαν τη χρήση των υποδημάτων στη θεραπευτική-προληπτική τους αξία και όχι στην αισθητική τους Οι 51 περισσότερο συμμορφούμενοι με τις ιατρικές οδηγίες διαβητικοί ασθενείς (ασθενείς) ήταν σημαντικά μεγαλύτεροι σε ηλικία και με περισσότερους ακρωτηριασμούς από τους 34 λιγότερο συμμορφούμενους με τις ιατρικές οδηγίες ασθενείς (μάρτυρες) και βαθμολογούσαν τη γενική τους υγεία ως χειρότερη (p<0,05). Οι μάρτυρες υποβάλλονταν πιο συχνά σε αιμοκάθαρση. Από τους ασθενείς, θα προτιμούσαν για κοσμητικούς λόγους τα κοινά υποδήματα το 47%, ενώ από τους μάρτυρες το 100% (p<0,05). Όλοι οι ασθενείς φορούσαν τα υποδήματά τους κατά τις υποδείξεις των ιατρών σε αντίθεση με το 26% των μαρτύρων (p<0,01) Υπήρχε διαφορά μεταξύ της ομάδας των ασθενών με ρευματοειδή αρθρίτιδα και της ομάδας των ασθενών με σακχαρώδη διαβήτη ως προς τις προτεραιότητές τους αναφορικά με τα υποδήματά τους. Για τους ασθενείς με ρευματοειδή αρθρίτιδα προτεραιότητα ήταν η προσφερόμενη άνεση των υποδημάτων, ενώ για τους ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη η εμφάνιση των υποδημάτων 162 ΝΟΣΗΛΕΥΤΙΚΗ Τόμος 53, Τεύχος 2, Απρίλιος - Ιούνιος 2014

Κοσσιώρης Α. και συν. τους προσδιοριστικούς παράγοντες της συμμόρφωσης, ήταν τα δεδομένα που προέκυψαν από τις μελέτες των Williams και Nester 31 και Waaijman et al. 23 Στη μικτής μεθοδολογίας μελέτη (μικτών μεθόδων διερεύνησης) των Williams και Nester, 31 η οποία διερεύνησε τις στάσεις δύο διαφορετικών ομάδων ασθενών (ασθενείς με ρευματοειδή αρθρίτιδα και ασθενείς με διαβητική νευροπάθεια) ως προς τα ορθοπαιδικά υποδήματα, φάνηκε ότι υπήρχε διαφορά μεταξύ των δύο ομάδων σχετικά με τις προτεραιότητές τους στα υποδήματα που θα προτιμούσαν. Για τους ασθενείς με ρευματοειδή αρθρίτιδα, προτεραιότητα αποτελούσε η προσφερόμενη άνεση των υποδημάτων, ενώ για τους ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη η εμφάνιση των υποδημάτων. Μια πιθανή εξήγηση γι αυτό, η οποία αναφέρεται από τους συγγραφείς της μελέτης, αποτελεί το γεγονός ότι η νευροπάθεια των διαβητικών ασθενών και η συνεπαγόμενη απώλεια των προστατευτικών αισθήσεων, τους κάνει να παραγνωρίζουν τη λειτουργικότητα-άνεση των υποδημάτων και να επικεντρώνονται ως επί το πλείστον στην αισθητική διάστασή τους. Ο παράγοντας «εμφάνιση των υποδημάτων» ταυτοποιήθηκε ως προσδιοριστής της συμμόρφωσης από τη μελέτη των Waaijman et al, 23 στην οποία αποτελούσε παράγοντα τόσο κατά τη μονομεταβλητή όσο και κατά την πολυμεταβλητή γραμμική παλινδρόμηση, με το επίπεδο στατιστικής σημαντικότητας και στις δύο περιπτώσεις να είναι στο 10%. Στη συγκεκριμένη δημοσίευση, 23 η καλύτερη εμφάνιση των υποδημάτων συνδεόταν με μεγαλύτερη συμμόρφωση. Επιπρόσθετα, στη μελέτη των Waaijman et al, 23 ως προσδιοριστές της συμμόρφωσης, στην πολυμεταβλητή γραμμική παλινδρόμηση, βρέθηκαν ο BMI και ο βαθμός παραμορφώσεων του άκρου ποδιού. Συγκεκριμένα, με μεγαλύτερη συμμόρφωση συνδέονταν ο χαμηλότερος BMI και οι μεγαλύτερου βαθμού παραμορφώσεις στα πόδια (R 2 =0,18, p<0,10). Δεν υπάρχουν ακόμη ερευνητικά δεδομένα που να επιβεβαιώνουν ή όχι τα εν λόγω ευρήματα. Ωστόσο, θα πρέπει να σημειωθεί ότι στη συγκεκριμένη μελέτη 23 η ερμηνεία της διακύμανσης της συμμόρφωσης, με προβλεπτικό μοντέλο τους ανωτέρω τρεις παράγοντες, ήταν μόλις 18%, με την πιθανότητα σφάλματος, τόσο στο κριτήριο εισόδου όσο και στο κριτήριο εξόδου του παλινδρομικού μοντέλου, στο 0,10. Δεδομένης της ύπαρξης ποικίλων και υπό προϋποθέσεις ισοδύναμων τρόπων αποφόρτισης (κυρτές σόλες, αντικραδασμικοί πάτοι ή συνδυασμός αυτών), 14,33-36 οι οποίοι εκτός της λειτουργικότητας-άνεσης καθορίζουν και την αισθητική διάσταση του υποδήματος, οι μελλοντικές έρευνες θα πρέπει να εστιάσουν σε παρεμβάσεις, τόσο εκπαιδευτικές (π.χ. με βάση τα μοντέλα πεποιθήσεων υγείας και συμπεριφοράς) 37 όσο και κατασκευαστικές, με τις οποίες οι διαβητικοί ασθενείς με πόδι σε κίνδυνο για εξέλκωση θα υιοθετήσουν σε μεγαλύτερο βαθμό συμπεριφορές χρήσης κατάλληλων υποδημάτων. Περιορισμοί ανασκόπησης Στους περιορισμούς της ανασκόπησης περιλαμβάνονται: Ο μικρός αριθμός μελετών που επιλέχθηκαν Η μη ποιοτική αξιολόγηση των άρθρων που επιλέχθηκαν Η ανασκόπηση των βιβλιογραφικών παραπομπών που πραγματοποιήθηκε στις μελέτες, οι οποίες προέκυψαν από την τρίτη φάση της διαλογής (Wright et al 27 ). Συμπεράσματα Ο βαθμός της συμμόρφωσης των διαβητικών ασθενών με πόδι σε κίνδυνο για εξέλκωση δεν είναι ικανοποιητικός. Επιπλέον, το ποσοστό της διακύμανσης της συμμόρφωσης το οποίο ερμηνεύεται από τους προσδιοριστικούς παράγοντες είναι αρκετά μικρό. Η περαιτέρω διερεύνηση των προσδιοριστών της συμμόρφωσης μπορεί να βελτιώσει την αποτελεσματικότητα της προληπτικής παρέμβασης χορήγησης κατάλληλων υποδημάτων στους διαβητικούς ασθενείς με πόδι σε κίνδυνο για εξέλκωση και να οδηγήσει σε μείωση της επίπτωσης των ακρωτηριασμών. Όσον αφορά στην τρέχουσα κλινική πρακτική, οι επαγγελματίες υγείας, με βάση τα στοιχεία των έως τώρα μελετών, θα μπορούσαν να δίνουν περισσότερη έμφαση στον έλεγχο του βάρους των διαβητικών ασθενών με νευροπάθεια, καθώς επίσης στην αναγκαιότητα χρήσης των υποδημάτων μέσα στο σπίτι και να προσφέρουν στους ασθενείς τη δυνατότητα πολλαπλής επιλογής αναφορικά με τα ΥΠΔΕ, ώστε τα υποδήματα που θα προμηθευτούν να ανταποκρίνονται όσο το δυνατόν περισσότερο στις καταναλωτικές τους ανάγκες και ως εκ τούτου στους θεραπευτικούς στόχους. Volume 53, No 2, April - June 2014 HELLENIC JOURNAL OF NURSING 163

Συμμόρφωση διαβητικών ασθενών ABSTRACT Compliance of Patients with Feet at Risk for Diabetic Ulceration in the Use of Appropriate Footwear Aristomenis Kossioris, 1 Nicholas Tentolouris, 2 Erifili Hatziagelaki 3 1 RN, MSc, Open Care Centres for Older People (KAPI), Ιraklio, Attica, Greece, 2 Associate Professor, University of Athens Medical School, 1 st Department of Propaedeutic and Internal Medicine and Diabetes Center, Laiko General Hospital, Athens, Greece, 3 Associate Professor, University of Athens Medical School, 2 nd Department of Propaedeutic and Internal Medicine - Research Institute and Diabetes Center, Attikon University Hospital, Athens, Greece Introduction: The use of appropriate footwear by patients with diabetes mellitus (DM) with feet at risk for ulceration, at least 60% of the time that their feet are in contact with the ground, is necessary for the effective prevention of ulcers. Aim: To explore the literature on compliance of patients with DM with feet potentially included in the IWGDF risk categories1-3, in the use of appropriate footwear. Method: A search was made in the PubMed and Scopus databases using the terms: adherence OR compliance AND shoes OR footwear AND diabetes OR diabetic. This yielded three quantitative studies and one of mixed methodology related to the extent and quality of compliance of persons with DM at risk for foot ulceration in the use of appropriate footwear. Results: Compliance varied from 35±34% to 87±26% and was less when the subjects were indoors. A lower body mass index (BMI), a greater severity of foot deformities and better appearance of the shoes were the factors associated with increased use of appropriate footwear (R 2 =0,18, p<0,10 for the three independent variables). Conclusions: The degree of compliance in the use of appropriate footwear of patients with DM and with feet at risk for ulceration is not satisfactory. The variation of compliance which can be explained by the determining factors explored is quite small. Further investigation of the determinants of compliance could lead to improvement of the effectiveness of preventive intervention by provision of appropriate footwear for patients with DM with feet at risk for ulceration, resulting in reduction of the incidence of amputations. With regard to current clinical practice, health care professionals could emphasize more strongly the importance of weight control of patients with DM who present neuropathy and the need to wear appropriate shoes at home and they should provide patients with multiple style options regarding their footwear. Key-words: compliance, diabetes mellitus, diabetic foot ulcer, footwear * Corresponding Author: Aristomenis Kossioris, 43 Avgis street, GR-141 21 Irakleio, Greece, tel.: +30 6980 801 671; +30 210 28 20 895, fax: +30 210 2833328, e-mail: akossioris@gmail.com Βιβλιογραφία 1. Edmonds M, Foster A. The diabetic foot. In: Wass AHJ, Stewart MP (eds) Endocrinology and diabetes. 2nd ed. New York, Oxford University Press, 2011. 2. Πολυκανδριώτη Μ, Καλογιάννη Α. Εκπαίδευση ασθενών με διαβητικό πόδι. Το Βήμα του Ασκληπιού 2009, 8:107-119. 3. Μανές Χ, Σωτηρόπουλος Α, Κατσαρός Θ. Διαβητικό πόδι. Στο: Τούντας ΔΧ (Επιμ.). Σακχαρώδης διαβήτης: Θεωρία Πράξη. Αθήνα, Έκδοση Ιδίου, 2003. 4. Snyder RJ, Hanft JR. Diabetic foot ulcers - effects on QOL, costs, and mortality and the role of standard wound care and advanced-care therapies. Ostomy Wound Manage 2009, 55:28-38. 5. Lobmann R, Kayser R, Kasten G, Kasten U, Kluge K, Neumann W et al. Effects of preventative footwear on foot pressure as determined by pedobarography in diabetic patients: A prospective study. Diabet Med 2001, 18:314-319. 6. Tong JW, Ng EY. Preliminary investigation on the reduction of plantar loading pressure with different insole materials (SRP Slow Recovery Poron, P Poron, PPF Poron + Plastazote, firm and PPS Poron + Plastazote, soft). Foot (Edinb) 2010, 20:1-6. 7. Τεντολούρης Ν. Διαβητικό πόδι. Στο: Κατσιλάμπρος Ν (Επιμ.). Ο Σακχαρώδης διαβήτης στην κλινική πράξη. Αθήνα, Ιατρικές Εκδόσεις Λίτσας, 2005. 8. Snell RS. Κλινική Ανατομική. Τόμος Β. Στο: Βαράκης Γ, Παπαδόπουλος Ν (Επιμ.). Αθήνα, Ιατρικές Εκδόσεις Λίτσας, 1992. 9. Apelqvist J, Bakker K, Van Houtum WH, Schaper NC; International Working Group on the Diabetic Foot (IWGDF) Editorial Board. Practical guidelines on the management and prevention of the diabetic foot: Based upon the International Consensus on the Diabetic Foot (2007) prepared by the International Working Group on the Diabetic Foot. Diabetes Metab Res Rev 2008, 24(Suppl 1):S181-S187. 10. Fujiwara Y, Kishida K, Terao M, Takahara M, Matsuhisa M, Funahashi T et al. Beneficial effects of foot care nursing for people with diabetes mellitus: An uncontrolled before and after intervention study. J Adv Nurs 2011, 67:1952-1962. 11. Aalaa M, Malazy OT, Sanjari M, Peimani M, Mohajeri-Tehrani MR. Nurses role in diabetic foot prevention and care; a review. J Diabetes Metab Disord 2012, 11:24. 12. Stern SD, Cifu AS, Altkorn D. Symptom to diagnosis: An evi- 164 ΝΟΣΗΛΕΥΤΙΚΗ Τόμος 53, Τεύχος 2, Απρίλιος - Ιούνιος 2014

Κοσσιώρης Α. και συν. dence-based guide. New York, McGraw-Hill Companies Inc, 2006. 13. Singh N, Armstrong DG, Lipsky BA. Preventing foot ulcers in patients with diabetes. JAMA 2005, 293:217-228. 14. Cavanagh PR. Therapeutic footwear for people with diabetes. Diabetes Metab Res Rev 2004, 20(Suppl 1):S51-S55. 15. Busch K, Chantelau E. Effectiveness of a new brand of stock diabetic shoes to protect against diabetic foot ulcer relapse. A prospective cohort study. Diabet Med 2003, 20:665-669. 16. Reiber GE, Smith DG, Wallace C, Sullivan K, Hayes S, Vath C et al. Effect of therapeutic footwear on foot reulceration in patients with diabetes: A randomized controlled trial. JAMA 2002, 287:2552-2558. 17. Uccioli L, Faglia E, Monticone G, Favales F, Durola L, Aldeghi A et al. Manufactured shoes in the prevention of diabetic foot ulcers. Diabetes Care 1995, 18:1376-1378. 18. Uccioli L. Prevention of diabetic foot ulceration: New evidences for an old problem. Endocrine 2013, 44:3-4. 19. Wooldridge J, Bergeron J, Thornton C. Preventing diabetic foot disease: Lessons from the Medicare therapeutic shoe demonstration. Am J Public Health 1996, 86:935-938. 20. Kästenbauer T, Sokol G, Auinger M, Irsigler K. Running shoes for relief of plantar pressure in diabetic patients. Diabet Med 1998, 15:518-522. 21. Uccioli L, Giacomozzi C. The role of footwear in the prevention of diabetic foot problems. In: The Diabetic Foot. New Jersey, Humana Press Inc, 2012:519-536. 22. Maciejewski ML, Reiber GE, Smith DG, Wallace C, Hayes S, Boyko EJ. Effectiveness of diabetic therapeutic footwear in preventing reulceration. Diabetes Care 2004, 27:1774-1782. 23. Waaijman R, Keukenkamp R, De Haart M, Polomski WP, Nollet F, Bus SA. Adherence to wearing prescription custom-made footwear in patients with diabetes at high risk for plantar foot ulceration. Diabetes Care 2013, 36:1613-1618. 24. Βογιατζόγλου ΔΕ. Ο ρόλος της ποδολογίας στην αντιμετώπιση του διαβητικού ποδιού. Στο: Βογιατζόγλου ΔΕ (Επιμ.). Το διαβητικό πόδι. Αθήνα, Εκδόσεις Παρισιάνου, 2008. 25. Dahmen R, Haspels R, Koomen B, Hoeksma AF. Therapeutic footwear for the neuropathic foot: Αn algorithm. Diabetes Care 2001, 24:705-709. 26. Chantelau E, Haage P. An audit of cushioned diabetic footwear: Relation to patient compliance. Diabet Med 1994, 11:114-116. 27. Wright RW, Brand RA, Dunn W, Spindler KP. How to write a systematic review. Clin Orthop Relat Res 2007, 455:23-29. 28. Creswell JW. Η έρευνα στην εκπαίδευση: Σχεδιασμός, διεξαγωγή και αξιολόγηση της ποσοτικής και ποιοτικής έρευνας. Στο: Τσορμπατζούδης Χ (Επιμ.). Αθήνα, Εκδόσεις Έλλην, 2011. 29. Macfarlane DJ, Jensen JL. Factors in diabetic footwear compliance. J Am Podiatr Med Assoc 2003, 93:485-491. 30. Breuer U. Diabetic patient s compliance with bespoke footwear after healing of neuropathic foot ulcers. Diabete Metab 1994, 20:415-419. 31. Williams AE, Nester CJ. Patient perceptions of stock footwear design features. Prosthet Orthot Int 2006, 30:61-71. 32. Bus SA, Waaijman R, Nollet F. New monitoring technology to objectively assess adherence to prescribed footwear and assistive devices during ambulatory activity. Arch Phys Med Rehabil 2012, 93:2075-2079. 33. Choi YK, Hwang JH, Lee HD, Woo YT, Kim YK, Kim DY. Plantar pressure reducing effect of diabetic shoes with different rigid rockers. J Korean Acad Rehabil Med 2004, 28:169-174. 34. Schaff PS, Cavanagh PR. Shoes for the insensitive foot: The effect of a rocker bottom shoe modification on plantar pressure distribution. Foot Ankle 1990, 11:129-140. 35. Praet SF, Louwerens JW. The influence of shoe design on plantar pressures in neuropathic feet. Diabetes Care 2003, 26:441-445. 36. Van Schie C, Ulbrecht JS, Becker MB, Cavanagh PR. Design criteria for rigid rocker shoes. Foot Ankle Int 2000, 21:833-844. 37. Chin YF, Huang TT, Hsu BR. Impact of action cues, self efficacy and perceived barriers on daily foot exam practice in type 2 diabetes mellitus patients with peripheral neuropathy. J Clin Nurs 2013, 22:61-68. Volume 53, No 2, April - June 2014 HELLENIC JOURNAL OF NURSING 165