Πρόγραμμα άσκησης στην καρδιακή αποκατάστασης

«Η άσκηση στην καρδιά μας» Κομοτηνή 2010 Πρόγραμμα άσκησης στην καρδιακή αποκατάστασης Κουτρουμπή Σταματίνα Κλινική Εργοφυσιολόγος Πρόγραμμα Καρδιακής Αποκατάστασης Β' Πανεπ. Καρδιολογική Κλινική Π.Γ.Ν Αττικόν

Υπάρχει αντιστρόφως ανάλογη συσχέτιση σωματικής άσκησης και καρδιαγγειακών νοσημάτων. Multiple Risk Factor Intervention Trial Harvard College Alumni Η σωματική άσκηση σχετίζεται αντιστρόφως ανάλογα με την εμφάνιση των παραγόντων κινδύνου καρδιαγγειακών νοσημάτων. WHO

Andersen et al Arch Intern Med 2000 Figure 1. The estimated relative risk in women for leisure time physical activity levels 2, 3, and 4 in relation to the inactive. The upper curve is adjusted for cholesterol level, triglyceride levels, body mass index, systolic blood pressure, educational level, smoking, and age at baseline.

Andersen et al Arch Intern Med 2000 Figure 2. The estimated relative risk in men for leisure time physical activity levels 2, 3, and 4 in relation to the inactive. The upper curve is adjusted for cholesterol level, triglyceride levels, body mass index, systolic blood pressure, educational level, smoking, and age at baseline.

Ορισμός Το πρόγραμμα καρδιακής αποκατάστασης είναι μια πολυπαραγοντική διαδικασία με κυριότερο μέσο παρέμβασης τα ελεγχόμενα προγράμματα άσκησης. Σύμφωνα με την Παγκόσμια Οργάνωση Υγείας «το πρόγραμμα καρδιακής αποκατάστασης περιλαμβάνει ένα σύνολο δραστηριοτήτων με στόχο την θετική επίδραση στη σωματική, ψυχική και κοινωνική επανένταξη του ασθενή στο κοινωνικό σύνολο».

ομή Προγραμμάτων Φάση Ι (Οξεία Φάση-Εσωτερικοί ασθενείς). Φάση ΙΙ (Άμεση Φάση Αποκατάστασης- Εξωτερικοί ασθενείς). Φαση ΙΙΙ (Ενδιάμεση Φάση Αποκατάστασης- Εξωτερικοί ασθενείς). Φαση ΙV (Φάση Συντήρησης- Εξωτερικοί ασθενείς). AACPRC 2007 AHA 2001 ACSM 2009

Υποψήφιοι ασθενείς Υπέρταση ισλιπιδαιμία Σακχαρώδη ιαβήτη Παχυσαρκία Έμφραγμα Επέμβαση by-pass και Αγγειοπλαστική Επέμβαση βαλβίδας Στηθάγχη και ασυμπτωματική Ισχαιμία Βηματοδότη και εμφύτευση απινιδωτή Χρόνια Καρδιακή Ανεπάρκεια Μεταμόσχευση Καρδιάς Περιφερική Αγγειοπάθεια Ανεύρυσμα Κολπική Μαρμαρυγή AACPRC 2007 AHA 2001 ACSM 2009

Προσωπικό Για την επίτευξη των στόχων που θέτει το πρόγραμμα καρδιακής αποκατάστασης απαιτείται η συνεργασία επιστημόνων διαφορετικών ειδικοτήτων. Καρδιολόγος Εργοφυσιολόγος Ψυχολόγος ιαιτολόγος Φυσιοθεραπευτής Νοσηλεύτρια AACPRC 2007 AHA 2001 ACSM 2009

Απόλυτες αντενδείξεις για την εισαγωγή σε πρόγραμμα αποκατάστασης Ασταθής στηθάγχη Συστολική πίεση >200mmHg σε ηρεμία ή διαστολική >110 mmhg σε ηρεμία Πτώση (>20 mmhg) της συστολικής πίεσης σε ηρεμία Στένωση αορτής μετρίου ή σοβαρού βαθμού Οξεία ασθένεια ή πυρετό Μη ελεγχόμενες αρρυθμίες Μη σταθεροποιημένη καρδιακή ανεπάρκεια Αρρυθμιογόνος δεξιά κοιλία Μη ελεγχόμενη ταχυκαρδία Πρόσφατη θρομβοφλεβίτιδα Πρόσφατη πνευμονική εμβολή Μη ρυθμισμένος διαβήτης Ορθοπεδικά προβλήματα που δεν επιτρέπουν άσκηση AACPRC 2007 AHA 2001 ACSM 2009

Αξιολόγηση Ιατρικό ιστορικό που περιλαμβάνει α. ακριβές ιατρικό ή χειρουργικό προφίλ β. προφίλ λιπιδίων γ. φαρμακευτική αγωγή δ. ηλεκτροκαρδιογράφημα σε ηρεμία ε. καταγραφή τυχόν επιπλοκών κατά την επέμβαση ή την ανάρρωση Περιγραφή συμπτωμάτων Προφίλ παραγόντων κινδύνου καρδιακής νόσου Καταγραφή διατροφικών συνηθειών και ανάλυση σύστασης σώματος (βάρος, ύψος, δείκτης μάζας σώματος, ποσοστά σωματικού λίπους) Καρδιοπνευμονική αξιολόγηση οκιμασία κόπωσης (πριν την ένταξη στη Φάση ΙΙ του προγράμματος) Μυοσκελετικές δυσλειτουργίες Άλλα προβλήματα υγείας (χρόνιες παθήσεις)

Μέγιστη πρόσληψη οξυγόνου (VO2 max) Ο ανώτατος όγκος οξυγόνου (σε λίτρα ή χιλιοστόλιτρα) που μπορούν να καταναλώσουν οι ιστοί ενός ατόμου κατά την μέγιστη μυϊκή προσπάθεια στη μονάδα του χρόνου (συνήθως στο λεπτό)

Μεταβολικό ισοζύγιο (ΜΕΤ) Μονάδα μέτρησης του μεταβολικού κόστους (κατανάλωση ενέργειας) οποιασδήποτε σωματικής δραστηριότητας. Ένα ΜΕΤ είναι μια μονάδα πρόσληψης οξυγόνου σε ηρεμία και ισούται με 3.5 χιλιοστόλιτρα οξυγόνου ανά κιλό σωματικού βάρους στο λεπτό

Κλίμακα προσωπικής αντίληψης της προσπάθειας (Borg) 6 7 πάρα πολύ εύκολο 8 9 πολύ εύκολο 10 11 αρκετά εύκολο 12 13 σχετικά κουραστικό 14 15 κουραστικό 16 17 πολύ κουραστικό 18 19 πάρα πολύ κουραστικό 20

Μέθοδος Karnoven ΚΣ προπόνησης = ΚΣ ηρεμίας + (ΜΚΣ ΚΣ ηρεμίας) * Ένταση%

Κλίμακα στηθάγχης 1=ήπια 2=μέτρια 3=αρκετά έντονη 4=έντονη

Παρέμβαση = Συνταγογράφηση Εξατομικευμένοι στόχοι Άσκησης Περιγραφή μηχανισμών επίτευξης στόχου και μέθοδος αξιολόγησης Συνταγογράφηση Άσκησης Καταγραφή προόδου Συνεδρίας Πλάνο τροποποίησης συμπεριφοράς Καταγραφή ρυθμού προσαρμογής Καταγραφή αλλαγών κλινικής κατάστασης / φαρμακευτικής αγωγής Έκθεση Προόδου

Συνταγογράφιση άσκησης Συχνότητα Ένταση ιάρκεια Τύπος άσκησης

Τύποι άσκησης Αερόβια άσκηση Μυική ενδυνάμωση Ασκήσεις ελαστικότητας

Αερόβια άσκηση Αύξηση VO2max και αναερόβιου κατωφλιού Αύξηση αντοχής Αύξηση κατανάλωσηςενέργειας Ρύθμιση ΑΠ American College of Sports Medicine (ACSM) Med Sci Sports Exerc. 2009;41:459-471.

Μυική ενδυνάμωση Αυξάνει μυική μυικό ιστό Βελτιώνει μυική δύναμη και αντοχή Βελτιώνει τον μεταβολισμό American College of Sports Medicine (ACSM) Med Sci Sports Exerc. 2009;41:459-471.

Ασκήσεις ελαστικότητας Βελτιώνει την ισορρροπία Μειώνει την πιθανότητα τραυματισμού Αυξάνει το εύρος κίνησης των αρθρώσεων American College of Sports Medicine (ACSM) Med Sci Sports Exerc. 2009;41:459-471.

Συνεδρίες άσκησης Εξατομικευμένο πρόγραμμα άσκησης Συνεχώς συστηματική παρακολούθηση Ηλεκτροκαρδιογραφική παρακολούθηση στις 12 συνεδρίες άσκησης AACPRC 2007 AHA 2001 ACSM 2009

Συνταγογράφηση άσκησης σε ασθενείς χαμηλού κινδύνου Εξατομικευμένο πρόγραμμα άσκησης Αρχικά συστηματική παρακολούθηση Ηλεκτροκαρδιογραφική παρακολούθηση στις πρώτες 6 12 συνεδρίες άσκησης AACPRC 2007 AHA 2001 ACSM 2009

Συνταγογράφηση άσκησης σε ασθενείς μετρίου κινδύνου Εξατομικευμένο πρόγραμμα άσκησης Συνεχώς συστηματική παρακολούθηση Ηλεκτροκαρδιογραφική παρακολούθηση στις 12 συνεδρίες άσκησης AACPRC 2007 AHA 2001 ACSM 2009

Συνταγογράφηση άσκησης σε ασθενείς υψηλού κινδύνου εν συνταγογραφείται άσκηση στόχος είναι η ρύθμιση της νόσου ώστε να τον επαναφέρουμε στην κατηγορία μετρίου κινδύνου Επιτρέπονται δραστηριότητες αυτοεξυπηρέτησης σε εξατομικευμένο επίπεδο AACPRC 2007 AHA 2001 ACSM 2009

Άσκηση και υπέρταση Μείωση της ΑΠ κατά 8 mmhg ( συστολική) και 5 mmhg (διαστολική) σε ασθενείς με υπέρταση Pescatello LS et al 2008 Hagberg JM et al 2000 Η ισοτονική άσκηση ενεργοποιεί τους μηχανισμούς πήξης οδηγεί σε αυξημένη ινωδόλυση προστατεύοντας τους υπερτασικούς από οξέα ισχαιμικά συμβάντα. Σημαντικότερη μείωση σε γυναίκες με υπέρταση Kremastinos DT et al 2008 Durstine et al 2003 Σημαντικότερη μείωση της συστολικής ΑΠ σε βάθος χρόνου Κόκκινος Π. 2000

Pescatello LS et al BMC Cardiovascular Disorders 2008

Pescatello LS et al BMC Cardiovascular Disorders 2008

Άσκηση και υπέρταση Τύπος Στόχοι Ένταση/Συχνότ ητα/διάρκεια Χρόνος Αεροβική Κινητοποίηση μεγάλων μυϊκών ομάδων Αύξηση VO2max και αναερόβιου κατωφλιού Αύξηση αντοχής Αύξηση κατανάλωσης ενέργειας Ρύθμιση ΑΠ 50-80% ΜΚΣ 40-70% VO2max ΚΠΑΠ 11-14/20 3-7 μ/εβ 30-60 λ/συν 700-2000kcal/εβ 4-6 μήνες Μυϊκή ενδυνάμωση Κυκλική προπόνηση Αύξηση δύναμης Χαμηλές αντιστάσεις πολλές επαναλήψεις 4-6 μήνες

Προφυλάξεις εν επιτρέπεται η άσκηση σε ασθενείς που εμφανίζουν συστολική ΑΠ>200mmHg ή διαστολική ΑΠ>115 mmhg Επιτρέπεται όταν ο ασθενής είναι ρυθμισμένος από φαρμακευτική αγωγή 700 kcal/εβ προτείνεται ως αρχικός στόχος, ενώ 2000 kcal/εβ μακροπρόθεσμος στόχος

Άσκησης και δυσλιπιδαιμία Μειώνει την LDL σε συνδυασμό με διατροφή Αυξάνει την HDL 4-29% Αυξάνει LPL Stefanick et al 1998 Konig D. et al 2004 Μειώνει τα επίπεδα τριγλυκεριδίων Stone N.J. 2006

εν επηρεάζει τις τιμές της χοληστερόλης 3 μήνες αποχής από σωματική δραστηριότητα αντιστρέφει τα ευεργετικά οφέλη στο προφίλ λιπιδίων Τοκμακίδης J Cardiopulm Rehabil 2003

Mean Changes in Plasma HDL Cholesterol and LDL Cholesterol Levels in the Study Groups at One Year Stefanick M et al. N Engl J Med 1998;339:12-20

Άσκηση και δυσλιπιδαιμία Τύπος Στόχοι Ένταση/Συχνότητα /διάρκεια Χρόν ος Αεροβική Κινητοποίηση μεγάλων μυϊκών ομάδων Αύξηση VO2max και αναερόβιου κατωφλιού Μείωση τριγλυκεριδίων Αύξηση κατανάλωσης ενέργειας 40-70% VO2max ΚΠΑΠ 11-16/20 5-7 μ/εβ 40-60 λ/συν ή 20-30λ/συν Χ 2φ/ημ 700-2000kcal/εβ 9-12 μήνες

Άσκηση και παχυσαρκία Συντελεί στην απώλεια βάρους Andersen R.E. et al 1999 Βελτίωση λειτουργικής ικανότητας Μείωση κινδύνου στεφανιαίας νόσου Calling S. at al 2006 Βελτίωση βασικού μεταβολισμού

Lee et al Am J Clin Nutr 1999

Mean Posttreatment Changes in Body Weight According to the Percentage of Weeks That Met or Exceeded the Surgeon General's Guidelines for Physical Activity in the Year After Completion of Treatment Andersen, R. E. et al. JAMA 1999;281:335-340. Copyright restrictions may apply.

Άσκηση και παχυσαρκία Τύπος Στόχοι Ένταση/Συχνότητ α/διάρκεια Χρόνος Αεροβική Κινητοποίηση μεγάλων μυϊκών ομάδων Απώλεια βάρους Βελτίωση λειτουργικής ικανότητας Μείωση κινδύνου στεφανιαίας νόσου 40-70% VO2max ΚΠΑΠ 11-16/20 5-7 μ/εβ 40-60 λ/συν ή 20-30λ/συν Χ 2φ/ημ 700-2000kcal/εβ 9-12 μήνες Μυϊκή ενδυνάμωση Βελτίωση ΒΜ 8-10 ασκήσεις 10-15 επαν Χ 3set 4-6 μην

Άσκησης και σακχαρώδης διαβήτης Μειώνει κατά 30-50% τον κίνδυνο εμφάνισης σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2 American Diabetes Association 2002 Βελτιώνει την ευαισθησία στην ινσουλίνη Βελτιώνει το γλυκαιμικό προφίλ Short KR. et al 2003 Bassuk SS. et al 2005 Συντελεί στη θεραπεία του σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2 σε συνδυασμό με διατροφή φαρμακευτική αγωγή American College of Sports Science 2003

Short K.R. et al Diabetes 2003

Άσκηση και σακχαρώδης διαβήτης Τύπος Στόχοι Ένταση/Συχνότ ητα/διάρκεια Αεροβική Κινητοποίηση μεγάλων μυϊκών ομάδων Αύξηση VO2max και αναερόβιου κατωφλιού Αύξηση αντοχής Αύξηση κατανάλωσης ενέργειας Ρύθμιση ΑΠ 50-90% ΜΚΣ 50-85% VO2max ΚΠΑΠ 11-15/20 4-7 μ/εβ 20-60 λ/συν Χρόνος 4-6 μήνες Μυϊκή ενδυνάμωση Ελεύθερα βάρη Μηχανήματα Αύξηση δύναμης Χαμηλές αντιστάσεις πολλές επαναλήψεις 4-6 μήνες

Άσκηση και έμφραγμα μυοκαρδίου Αυξάνει την μέγιστη πρόσληψη οξυγόνου (VO2) κατά 21-23% Μειώνει τα συμπτώματα στηθάγχης Uchida I. et al 2002 Shephard, R.J. and Balady G.J. 1999 Βελτιώνει την καρδιακή συχνότητα Stahle, A. et al 1999 Προστασία από επανέμφραγμα κατά την κόπωση Franklin B. and Shephard R. 2000

Uchida et al 2002

Άσκηση και έμφραγμα μυοκαρδίου Τύπος Στόχοι Ένταση/Συχνότ ητα/διάρκεια Αεροβική Κινητοποίηση μεγάλων μυϊκών ομάδων Αύξηση VO2max και κατώφλι αερισμού Μειωμένες τιμές ΑΠ και ΚΣ σε υπομέγιστες προσπάθειες 40-80% VO2max ΚΠΑΠ 11-15/20 3-7 μ/εβ 20-40 λ/συν Χρόνος 4-6 μήνες Μυϊκή ενδυνάμωση Κυκλική Προπόνηση Αύξηση μυϊκής δύναμης και αντοχής 2-3 μ/εβ 8-10 ασκήσεις 10-15 επαν Χ 3set 4-6 μήνες

Προφυλάξεις Ασθενείς χαμηλής φυσικής κατάστασης ( 5 ΜΕΤ) να προπονούνται σε 40-50% VO2max Έλεγχος για συμπτώματα Συνεχής παρακολούθηση σε ασθενείς μετρίου και υψηλού κινδύνου Ιδιαίτερη προσοχή σε ασθενείς με διαβήτη Τουλάχιστον 3 φορ/εβδ

Άσκησης και by-pass και αγγειοπλαστική Μείωση της ΑΠ και ΚΣ Αυξάνει VO2max κατά περίπου 20% Μείωση τιμών γλυκόζης (μειώνει την αντίσταση στην ινσουλίνη) εν υπάρχουν μελέτες που να υποστηρίζουν μείωση του κινδύνου θανάτου από στεφανιαία νόσο εν υπάρχουν μελέτες που να υποστηρίζουν πως εμποδίζει την επαναστένωση του μοσχεύματος

Άσκηση μετά από by-pass και αγγειοπλαστική Τύπος Στόχοι Ένταση/Συχνότητα /διάρκεια Αεροβική Κινητοποίηση μεγάλων μυϊκών ομάδων Μυϊκή ενδυνάμωση Κυκλική προπόνηση Ελαστικότητα Αύξηση αερόβιας ικανότητας Μείωση ΑΠ και ΚΣ Μείωση απαιτήσεων μυοκαρδίου για O2 σε υπομέγιστο έργο Μείωση κινδύνου θανάτου από στεφανιαία νόσο Βελτίωση ικανότητας εκτέλεσης καθημερινών δρασ/των Αύξηση δύναμης και αντοχής Βελτίωση ικανότητας εκτέλεσης καθημερινών δρασ/των Μειώνει τον κίνδυνο τραυματισμού 40-80% ΜΚΣ 40-80% VO2max ΚΠΑΠ 12-15/20 3-5 μ/εβ 20-60 λ/συν Η ένταση θα πρέπει να παραμένει κάτω από το ισχαιμικό κατώφλι 40-50% της μέγιστης δύναμης 2-3 μ/εβ 8-10 ασκήσεις 1-3 σετ (10-15) επαν Στατική διάταση 10-30 δευτ 3 μερ/εβδ Χρόνος 4-6 μήνες 4-6 μήνες 4-6 μήνες

Προφυλάξεις Έλεγχος για συμπτώματα (σημαντικό να υπάρχει και περιοδική ή συνεχής ηλεκτροκαρδιογραφική παρακολούθηση) Στις ασκήσεις μυϊκής ενδυνάμωσης ιδιαίτερη έμφαση στα άνω άκρα και τους θωρακικούς Αρχικά σε ασθενείς με by-pass στο 11-13 στην ΚΠΑΠ και η ΚΣ 30 σφίξεις πάνω από την ΚΣ ηρεμίας

Άσκηση και καρδιακή ανεπάρκεια Αυξάνει την ικανότητα οξυγόνωσης του μυός κατά 40% Gielen S. et al 2005 - Hambrecht R. 2002 Αναστρέφει την υπερτροφία αριστερής κοιλίας Hambrecht et al 2000 Καθυστερεί τον μυϊκό κάματο McConnell TR. et al 2003 Βελτιώνει την ενδοθηλιακά εξαρτώμενη ικανότητα αγγειοδιαστολής των παράπλευρων αγγείων Huonker M., Keul J. 2001 Βελτιώνει τον όγκο παλμού Leipzig Heart Failure Trial 2003 Μειώνει την υπερτροφία του μυοκαρδίου Erbs S. et al 2003

Hambrecht et al JAMA 2000

Hambrecht et al JAMA 2000

Άσκηση και καρδιακή ανεπάρκεια Τύπος Στόχοι Ένταση/Συχνότ ητα/διάρκεια Αεροβική Κινητοποίηση μεγάλων μυϊκών ομάδων Αύξηση VO2max και κατώφλι αερισμού Αύξηση αντοχής 40-70% VO2max ΚΠΑΠ 11-16/20 3-7 μ/εβ 20-40 λ/συν Χρόνος 3 μήνες Μυϊκή ενδυνάμωση Κυκλική Προπόνηση Μείωση μυϊκής ατροφίας Χαμηλές αντιστάσεις πολλές επαναλήψεις 3 μήνες

Προφυλάξεις Οι ίδιες προφυλάξεις όπως και στο έμφραγμα Μετά την άσκηση μερικοί ασθενείς εμφανίζουν παρατεταμένη κόπωση Λόγω του ότι αποτελούν ομάδα υψηλού κινδύνου αιφνίδιου θανάτου εμφανίζουν έντονες ψυχοκοινωνικές διαταραχές εν επιτρέπεται η άσκηση σε ασθενείς με αρρυθμίες Αποφεύγονται ισομετρικές ασκήσεις Ηλεκτρογραφικός έλεγχος κατά την άσκηση επιβάλλεται σε ασθενείς με κοιλιακή ταχυκαρδία, η υπόταση κατά την κόπωση Αυξημένος χρόνος προθέρμανσης και αποθεραπείας

Ολοκλήρωση Φάσεων / Προγράμματος Καταγραφή επιτευγμάτων Περιοχές για βελτίωση Οδηγίες άσκησης Καταγραφή συμπτωμάτων Χρονοδιάγραμμα επαναξιολόγησης και επίσκεψης στον Θεράποντα Αποστολή Έκθεσης Προόδου στο Θεράποντα

Ευχαριστώ