18. ΝΕΦΡΩΣΙΚΟ ΣΥΝΔΡΟΜΟ ΑΠΟ ΝΟΣΟ ΕΛΑΧΙΣΤΩΝ ΑΛΛΟΙΩΣΕΩΝ ΣΕ ΑΣΘΕΝΗ ΜΕ ΠΡΟΫΠΑΡΧΟΥΣΑ ΜΕΣΑΓΓΕΙΟΫΠΕΡΠΛΑΣΤΙΚΗ ΝΕΦΡΙΤΙΔΑ ΤΟΥ ΛΥΚΟΥ Α. Ζαγοριανάκος, Γ. Ντάτσης, Α. Σγάντζος, Β. Κολοβός, Λ. Νακοπούλου*, Ν. Καπερώνης, Ν. Παπαγαλάνης Νεφρολογικό Τμήμα Γ.Ν.Α Κοργιαλένειο-Μπενάκειο Ε.Ε.Σ, Παθολογοανατομικό* Εργαστήριο Πανεπιστημίου Αθηνών Οι ασθενείς με μεσαγγειοϋπερπλαστική σπειραματονεφρίτιδα του συστηματικού ερυθηματώδους λύκου (ΣΕΛ, WHO class II) έχουν συνήθως ελάχιστες κλινικές ενδείξεις νεφρικής νόσου (ήπιο βαθμό πρωτεϊνουρίας μέχρι 1g/24ωρο- και φυσιολογική νεφρική λειτουργία). Η ανάπτυξη νεφρωσικού συνδρόμου στους ασθενείς αυτούς μπορεί να σημαίνει τη μετατροπή της σε άλλης μορφής νεφρίτιδα (κυρίως class IV/V κατά WHO). Στην ανακοίνωση αυτή, παρουσιάζεται περίπτωση ΣΕΛ μεσαγγειοϋπερπλαστικής νεφρίτιδας, που σε επαναληπτική βιοψία ανέδειξε νόσο των ελαχίστων αλλοιώσεων. Πρόκειται για γυναίκα 22 ετών, με ελεύθερο ατομικό αναμνηστικό, που αρχικά προσήλθε στα εξωτερικά ιατρεία με οίδημα προσώπουκαι κάτω άκρων με συνοδό αύξηση του σωματικού βάρους (περίπου 8 kg) τον τελευταίο μήνα. Το επίπεδο της ΑΠ (110/70 mmhg) και η λοιπή αντικειμενική εξέταση ήταν χωρίς επιπρόσθετα παθολογικά ευρήματα. Από τον εργαστηριακό / ανοσολογικό έλεγχο στο αίμα είχε Ht/Hb: 27.1% / 8.8 g/dl, Λ: 2700 / mm 3 (Π:47% Λ:38%), PLTs: 157000 / mm 3, άμεση Coombs (IgG/C3b): θετική (+), APTT: 52.8 sec, BUN/Cr (mg/dl): 21/0.5, Λευκώματα/Αλβουμίνη (g/l): 42/18, ANA: (+) 1/1280 στικτός τύπος, anti-dsdna (IU/ml): 9.6 (Φ.Τ<7), anti-ena: (-), C3/C4 (mg/dl): 66.8 (Φ.Τ 90-163) / 9.9 (Φ.Τ 16-44), αντιπηκτικό του λύκου (-), αντισώματα έναντι καρδιολιπίνης (-). Το ίζημα στη γενική ούρων ήταν νεφρωσικού τύπου και στη συλλογή η πρωτεϊνουρία έφθασε στα 4.5 g/24ωρο. Η βιοψία νεφρού έδειξε ελαφρού ως μέτριου βαθμού αλλοιώσεις μεσαγγειοϋπερπλαστικής σπειραματονεφρίτιδας με σπάνιες αλλοιώσεις εστιακής σπειραματοσκλήρυνσης και ανοσοφθορισμό των σπειραμάτων θετικό (κοκκιώδης κατανομή) για IgG (+), IgM (+), C3 (+), C1q (+) και λ(+) άλυσο. Τα ευρήματα αυτά σε συνδυασμό με την κλινική και εργαστηριακή εικόνα αποδόθηκαν σε class II νεφρίτιδα του λύκου. Η ασθενής έλαβε για 10 εβδομάδες 1 mg/kg πρεδνιζολόνη ημερησίως. Λόγω μη ανταπόκρισης (πρωτεϊνουρία 5.6 g/24ωρο) ακολούθως τέθηκε σε συνδυασμένη αγωγή με MMF και κορτικοειδή για 18 μήνες με αποτέλεσμα μερική ύφεση (μέση τιμή πρωτεϊνουρίας 1 g/24ωρο και αλβουμίνης ορού 35 g/l). Μετά από το διάστημα αυτό εξαιτίας υποτροπής της νόσου τροποποιήθηκε και πάλι η αγωγή της σε μηνιαία ενδοφλέβια σχήματα κυκλοφωσφαμίδης επί 6μηνο, χωρίς καμία ανταπόκριση (μέση πρωτεϊνουρία 7.8, εύρος 5.2-13, g/24ωρο, υποβοήθηση με ανθρώπινη λευκωματίνη - διουρητικά). Σημειώνεται ότι ήδη από τον 4 ο μήνα της θεραπείας και εφεξής όλοι οι αιματολογικοί και ανοσολογικοί δείκτες του ΣΕΛ είχαν πλήρως επανέλθει εντός των φυσιολογικών ορίων. Για το λόγο αυτό με την επανεμφάνιση των οιδημάτων η ασθενής υποβλήθηκε σε νέα βιοψία νεφρού 27 μήνες μετά την πρώτη. Στη 2 η βιοψία φάνηκε μόνο ήπια υπερπλασία των μεσαγγειακών κυττάρων (ηπιότερη της προηγούμενης) και ανοσοφθορισμός θετικός μόνο για την IgΜ (+). Το νεφρωσικό σύνδρομο της ασθενούς αποδόθηκε σε νόσο των ελαχίστων αλλοιώσεων. [18]
19. ΚΑΡΔΙΟΝΕΦΡΙΚΌ ΣΥΝΔΡΟΜΟ ΠΡΟΣΦΑΤΗΣ ΕΝΑΡΞΗΣ ΣΕ ΝΕΑ ΓΥΝΑΙΚΑ ΜΕ ΚΑΚΟΗΘΗ ΥΠΕΡΤΑΣΗ, ΜΙΚΡΟΑΓΓΕΙΟΠΑΘΗΤΙΚΗ ΑΙΜΟΛΥΤΙΚΗ ΑΝΑΙΜΙΑ ΚΑΙ ΤΕΛΙΚΟΥ ΣΤΑΔΙΟΥ ΝΕΦΡΙΚΗ ΝΟΣΟ. Σταματούλα Γαρδικιώτη, Ελένη Κογκάκη, Θεοφάνης Αποστόλου, Κωνσταντίνος Ψούνης, Νικόλαος Στόφας, Μaριέλενα Παπαδάκη, Χρισταλλένη Χριστοδουλίδου, Νικολέττα Νικολοπούλου. Νεφρολογικό Τμήμα, ΓΝΑ «Ο Ευαγγελισμός». Είναι γνωστό ότι η λειτουργία των νεφρών και της καρδιάς συνδέονται άρρηκτα και οποιαδήποτε διαταραχή του ενός οργάνου έχει αντίκτυπο στο άλλο. Τα τελευταία χρόνια εμφανίστηκε στην βιβλιογραφία ο όρος καρδιονεφρικό σύνδρομο που περιλαμβάνει και περιγράφει και μάλιστα με ταξινόμηση σε τύπους από 1-5, όλες τις παθοφυσιολογικές διαταραχές της καρδιάς και των νεφρών, όπου η οξεία ή χρόνια δυσλειτουργία του ενός οργάνου είναι δυνατόν να προκαλέσει οξεία ή χρόνια δυσλειτουργία του άλλου. Περιγράφεται περίπτωση νεαρής ασθενούς 34 χρόνων, με ελεύθερο κληρονομικό ιστορικό. Από το ατομικό, αναφέρεται αμηνόρροια το τελευταίο εξάμηνο και εμφάνιση καθημερινών κεφαλαλγιών τάσης από τριμήνου, οι οποίες υποχωρούσαν με λήψη παρακεταμόλης. Σε τυχαίο έλεγχο (Μάρτιος 2012) βρέθηκε έκπτωση της νεφρικής λειτουργίας (κρεατινίνη ορού 2,5 mg/dl) χωρίς να προχωρήσει σε άλλη διερεύνηση. Προ δύο εβδομάδων από της εισαγωγής της (Σεπτέμβριος 12) παρουσιάστηκε με έντονη ναυτία και αδυναμία σε Νοσοκομείο της Αττικής όπου διαπιστώθηκε βαριά νεφρική ανεπάρκεια πιθανά τελικού σταδίου, εξήλθε και προγραμματίστηκε η δημιουργία αρτηριοφλεβικής επικοινωνίας. Λόγω επιδείνωσης της κλινικής της εικόνας, (ανορεξία, ναυτία, έμετοι, υπέρπνοια και αίσθημα δυσφορίας) προσέρχεται στα ΤΕΠ του Νοσοκομείου μας με όψη πάσχουσας όπου διαπιστώθηκαν: κακοήθη υπέρταση (210/ 120 mmhg), μικροαγγειοπαθητική αιμολυτική αναιμία και υψηλές τιμές ουρίας- κρεατινίνης με σοβαρή μεταβολική οξέωση. Τοποθετήθηκε καθετήρας αιμοκάθαρσης και ξεκίνησε πρόγραμμα εξωνεφρικής υποστήριξης. Σε περαιτέρω απεικονιστικό έλεγχο διαπιστώθηκε ηπατομεγαλία, διάταση ηπατικών φλεβών και αρχόμενη σπληνομεγαλία το δε υπερηχογράφημα καρδιάς ανέδειξε υπερτροφία της αριστεράς, μιτροειδική ανεπάρκεια και διαστολική δυσλειτουργία. Η ασθενής εντάχθηκε σε μόνιμο πρόγραμμα εξωνεφρική κάθαρσης με υποχώρηση των συμπτωμάτων και της διαταραχής της καρδιακής και ηπατικής λειτουργίας. Η περίπτωση συζητείται για το διδακτικό και επίκαιρο του χαρακτήρα της. [19]
20. ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΜΕ ΤΕΡΙΠΑΡΑΤΙΔΗ ΣΕ ΑΣΘΕΝΗ ΜΕ ΑΔΥΝΑΜΙΚΗ ΝΟΣΟ Σκουλαροπούλου Μαρία, Οικονομίδου Δομινίκη, Γιαμαλής Παναγιώτης, Τσουχνικάς Ιωάννης, Σταυρινού Ειρήνη, Παπαγιάννη Αικατερίνη, Ευστρατιάδης Γεώργιος Νεφρολογική κλινική ΑΠΘ, Αριστοτέλειο Πανεπιστήμιο Θεσσαλονίκης. Ιπποκράτειο ΓΠΝ Θεσσαλονίκης. Η αδυναμική οστική νόσος (ΑΟΝ), χαρακτηρίζεται από έλλειψη οστικού μεταβολισμού, με απουσία οστεοβλαστών και οστεοκλαστών. Χαμηλή τιμή παραθορμόνης ορού (ipth) είναι ενδεικτική της νόσου, αλλά ασφαλής διάγνωση τίθεται μόνο με βιοψία οστού. Η χορήγηση τεριπαρατίδης (rhpth 1-34), σε ασθενείς με μετεμμηνοπαυσιακή οστεοπόρωση, μειώνει τον κίνδυνο καταγμάτων και αυξάνει την οστική πυκνότητα και τους δείκτες οστικής ανακατασκευής. Η δράση της σε ασθενείς με ΑΟΝ στην αιμοκάθαρση δεν έχει μελετηθεί επαρκώς. Παρουσιάζουμε την περίπτωση ασθενούς υπό χρόνια αιμοκάθαρση (ΑΚ) και ΑΟΝ διαγνωσμένη με βιοψία οστού, στην οποία χορηγήθηκε τεριπαρατίδη υποδορίως για 9 μήνες. Παρουσίαση περιστατικού: Γυναίκα ασθενής 68 ετών, με τελικό στάδιο νεφρικής ανεπάρκειας συνεπεία νεφρολιθίασης, εντάχθηκε σε πρόγραμμα ΑΚ για δύο χρόνια και στη συνέχεια υποβλήθηκε σε μεταμόσχευση νεφρού. Παρέμεινε μεταμοσχευμένη επί 7 χρόνια οπότε, λόγω χρόνιας απόρριψης, επανεντάχθηκε σε ΑΚ. Μετά από έξι μήνες, η ασθενής εμφάνισε διάχυτα οστικά άλγη και κατάγματα του Θ7 σπονδύλου και των πλευρών. Υποβλήθηκε σε βιοψία οστού που ανέδειξε χαμηλό οστικό μεταβολισμό και όγκο οστού, αλλά καλή μεταλλοποίηση. Οι τιμές ασβεστίου, φωσφόρου και αλκαλικής φωσφατάσης του ορού ήταν στα φυσιολογικά όρια, αλλά οι τιμές της iρτη και της 25(ΟΗ)VitD ήταν χαμηλές και η μέτρηση οστικής πυκνότητας με DEXA πολύ χαμηλή. Η ασθενής έλαβε 20μg τεριπαρατίδης υποδορίως καθημερινά επί 9 μήνες, σε συνδυασμό με βιταμίνη D. Η αγωγή έγινε καλά ανεκτή χωρίς ανεπιθύμητες παρενέργειες και με πλήρη ύφεση του οστικού άλγους και αποκατάσταση της κινητικότητας της. Στο τέλος της θεραπείας η ασθενής υποβλήθηκε σε δεύτερη βιοψία οστού που έδειξε αύξηση του οστικού μεταβολισμού και του όγκου του οστού με καλή μεταλλοποίηση. Συμπερασματικά, στην ασθενή μας, η τεριπαρατίδη, θεράπευσε την ΑΟΝ αυξάνοντας τη δημιουργία οστού και την οστική μάζα. [20]
21. ΛΟΙΜΩΔΗΣ ΣΠΟΝΔΥΛΟΔΙΣΚΙΤΙΔΑ ΑΠΟ ΣΤΑΦΥΛΟΚΟΚΚΟ WARNERI ΣΕ ΑΣΘΕΝΗ ΥΠΟ ΑΙΜΟΚΑΘΑΡΣΗ Καϊντατζόγλου Χριστίνα, Κιόρτεβε Παρθένα, Παπαγεωργίου Ιωάννης*, Αντωναράκος ΠέτροςŦ, Ντιούδης Χρίστος ΜΤΝ ΓΝ Δράμας, Ορθοπεδική Κλινική* ΓΝ Δράμας, Α Ορθοπεδική κλινική Γ ΠαπανικολάουŦ Η λοιμώδης σπονδυλοδισκίτιδα είναι μια σχετικά ασυνήθης νόσος. Εντούτοις, η επίπτωσή της αυξάνει με γοργό ρυθμό στην αιμοκάθαρση. Αιτία είναι η χρόνια μικροβιαιμία από την ευρεία χρήση προσωρινών και μόνιμων φλεβικών καθετήρων για αγγειακή προσπέλαση. Παρόλο που είναι μια από τις σοβαρότερες λοιμώξεις στην αιμοκάθαρση, με υψηλή νοσηρότητα και θνητότητα, εντούτοις ο αριθμός των περιστατικών που αναφέρονται στη βιβλιογραφία είναι σχετικά μικρός. Για τον λόγο αυτό, η δημοσίευση νέων περιστατικών λοιμώδους σπονδυλοδισκίτιδας είναι αναγκαία προκειμένου να περιγραφούν με μεγαλύτερη σαφήνεια οι κλινικές εκδηλώσεις, η κλινική πορεία, η κατάλληλη θεραπεία, καθώς και τα ειδικά αίτια της νόσου. Περιγράφουμε την περίπτωση λοιμώδους σπονδυλοδισκίτιδας σε γυναίκα 62 ετών, που υποβάλλεται σε αιμοκάθαρση από το 2008 μέσω μόνιμου υποκλείδιου καθετήρα δεξιά, λόγω απόρριψης νεφρικού μοσχεύματος που έλαβε πριν από 8 χρόνια. Η νόσος εκδηλώθηκε πριν από 4 μήνες με επιδεινούμενη χαμηλή οσφυαλγία και αιμωδίες στο δεξιό κάτω άκρο, χωρίς πυρετό. Η κλινική εξέταση έδειξε υπαισθησία στο δερμοτόμιο Ο4 δεξιά, μυϊκή ισχύ 5/5 άμφω και Lasegue θετικό αριστερά στις 70 ο. Η α/α ΟΜΣΣ έδειξε εκφυλιστικές αλλοιώσεις στο Ο5-I1 και πρόσθια ολίσθηση του Ο5 στο I1. Θεραπευτικά έλαβε ΜΣΑΦ για 2 εβδομάδες και συμβουλές για κατάκλιση και σχετική ακινησία. Στο χρονικό αυτό διάστημα η κλινική εικόνα της ασθενούς επιδεινώθηκε. Για τον λόγο αυτό εισήχθη για νοσηλεία προκειμένου να διερευνηθεί η κλινική υποψία ότι επρόκειτο για λοιμώδη σπονδυλοδισκίτιδα. Κατά τη νοσηλεία εκδήλωσε πυρέτιο (37.7 ) για μια ημέρα, είχε CRP=114, WBC=8200 (79% neu και 14% lym) και ΤΚΕ=106. Συνολικά 6 αιμοκαλλιέργειες ήταν αρνητικές. Το διαθωρακικό echo καρδιάς ήταν αρνητικό για ενδοκαρδίτιδα. Η μαγνητική τομογραφία ΟΜΣΣ έδειξε υψηλό σήμα (υγρό) στον μεσοσπονδύλιο δίσκο Ο4-05 και παθολογικά υψηλό σήμα στις STIR εικόνες στα σώματα Ο4-Ο5. Μετά τη χορήγηση παραμαγνητικής ουσίας, παρατηρήθηκε εμπλουτισμός στα σώματα των σπονδύλων και στα endplates, προσπονδυλικά και παρασπονδυλικά αριστερά (μικροαποστήματα), καθώς και στον επισκληρίδιο χώρο. Τέθηκε η διάγνωση της σπονδυλοδισκίτιδας οπότε η ασθενής έλαβε εμπειρική θεραπεία με Vancomycin (iv) και ριφαμπικίνη (per os). Επειδή οι αιμοκαλλιέργειες ήταν αρνητικές, διενεργήθηκε βιοψία δισκικού υλικού υπό ακτινοσκόπηση, στο οποίο καλλιεργήθηκε Staphylococcus Warneri. Βάση αντιβιογράμματος η ασθενής πήρε για 3 μήνες θεραπεία με Ciprofloxacin και Clindamycin. Ταυτόχρονα, αντικαταστάθηκε ο φλεβικός καθετήρας αιμοκάθαρσης από καινούργιο. Η νόσος έδειξε σημεία σαφούς κλινικής και εργαστηριακής ύφεσης. Η CRP είναι 15 η ΤΚΕ είναι 20, ενώ δεύτερη μαγνητική τομογραφία ΟΜΣΣ έδειξε σαφή βελτίωση της ακτινολογικής εικόνας. Συμπέρασμα: η σπονδυλοδισκίτιδα στην ασθενή μας εκδηλώθηκε με χαμηλή οσφυαλγία, χωρίς πυρετό, και αρνητικές καλλιέργειες αίματος. Η μαγνητική τομογραφία έθεσε τη διάγνωση και ο λοιμογόνος παράγοντας (staph warneri) ταυτοποιήθηκε σε καλλιέργεια βιοψίας δισκικού υλικού. [21]
22. Η ΣΗΜΑΣΙΑ ΤΗΣ ΚΛΙΝΙΚΗΣ ΕΙΚΟΝΑΣ ΩΣ ΜΟΝΟΥ ΔΕΙΚΤΗ ΕΜΦΑΝΙΣΗΣ ΚΑΙ ΕΞΕΛΙΞΗΣ ΠΕΡΙΤΟΝΙΤΙΔΑΣ ΣΕ ΟΥΔΕΤΕΡΟΠΕΝΙΚΟ ΑΣΘΕΝΗ ΥΠΟ ΠΕΡΙΤΟΝΑΪΚΗ ΚΑΘΑΡΣΗ. Καπλάνης Νικολαος 1, Παπαχρήστου Ευάγγελος 1, Κεχαγιάς Ιωάννης 2, Γερόλυμος Μιλτιάδης 1, Σαββιδάκη Ειρήνη 1, Καλλιακμάνη Παντελίτσα 1, Γούμενος Σ. Δημήτριος 1 1. Νεφρολογικό και Μεταμοσχευτικό Κέντρο, 2. Χειρουργική Κλινική, Πανεπιστημιακό Γενικό Νοσοκομείο Πατρών Σύμφωνα με τις ισχύουσες κατευθυντήριες οδηγίες, η διάγνωση της περιτονίτιδας σε ασθενείς με χρόνια νεφρική νόσο τελικού σταδίου που υποβάλλονται σε περιτοναϊκή κάθαρση τίθεται από την κλινική εικόνα, σε συνδυασμό με την παρουσία θολερότητας του περιτοναϊκού υγρού και την ανεύρεση άνω των 100 κυττάρων/μl υγρού (>50% πολυμορφοπύρηνα ΠΜΝ). Τα ευρήματα αυτά μπορεί να συνδυάζονται με ή χωρίς την ανεύρεση μικροοργανισμού στη καλλιέργεια του περιτοναϊκού υγρού. Περιγράφεται η περίπτωση ασθενούς 69 ετών (πρωτοπαθής νόσος μεμβρανώδης σπειραματονεφρίτιδα), ο οποίος εντάχθηκε σε συνεχή φορητή περιτοναϊκή κάθαρση (CAPD) προ 6 ετών. Προ 3ετίας τεκμηριώθηκε η διάγνωση μυελοδυσπλαστικού συνδρόμου (MDS) με συνοδό πανκυτταροπενία για το οποίο όμως δεν έλαβε ειδική αγωγή. Προ 7μήνου ο ασθενής προσήλθε με εμπύρετο (39,2 0 C), εμέτους και κοιλιακό άλγος. Το περιτοναϊκό υγρό ήταν διαυγές και η γενική του υγρού ανέδειξε 6 κύτταρα/μl (ΠΜΝ 1), ενώ στη γενική αίματος είχε αριθμό λευκοκυττάρων (WBC) 1270/μl (ΠΜΝ 320). Αρχικά τέθηκε σε τριπλό αντιβιοτικό σχήμα με vancomycin, ceftazidime και fluconazole IV το οποίο τροποποιήθηκε σε tobramycin IP, vancomycin IP και ceftriaxone IV μετά από την ανεύρεση στην καλλιέργεια St. epidermidis. Την 14 η ημέρα ο ασθενής έλαβε εξιτήριο σε άριστη κλινική κατάσταση. Προ μηνός προσήλθε εκ νέου λόγω εμπυρέτου έως 39,0 0 C με κοιλιακό άλγος και τάση προς έμετο. Το περιτοναϊκό υγρό ήταν διαυγές, η γενική του υγρού είχε 29 κύτταρα/μl (ΠΜΝ 18), ενώ στη γενική αίματος είχε WBC 450/μl (ΠΜΝ 180). Ο ασθενής αντιμετωπίσθηκε με ceftazidime IP, cefuroxime IP και vancomycin IV. Κατά τις επόμενες ώρες ο αριθμός των κυττάρων υποχώρησε στα 16 κύτταρα/μl (ΠΜΝ 6), αλλά η γενική κλινική εικόνα του ασθενούς παρουσίαζε σταθερή επιδείνωση με αποτέλεσμα να καταλήξει 26 ώρες μετά την εισαγωγή του από σηπτική καταπληξία. H καλλιέργεια περιτοναϊκού υγρού ανέδειξε πολυευαίσθητο στέλεχος E. coli. Είναι γνωστό ότι ασθενείς που εμφανίζουν λευκοπενία, μπορεί να παρουσιάζουν καθυστερημένη κυτταρική αντίδραση σε περιπτώσεις περιτονίτιδας γεγονός που φαίνεται να επαναλαμβάνεται σε κάθε νέο επεισόδιο περιτονίτιδας στο μέλλον. Συμπερασματικά, ασθενείς με ουδετεροπενία που υποβάλλονται σε περιτοναϊκή κάθαρση δεν εμφανίζουν τα τυπικά ευρήματα της περιτονίτιδας στο περιτοναϊκό υγρό (υψηλός αριθμός κυττάρων με πολυμορφοπυρηνικό τύπο). Σε τέτοιες περιπτώσεις η έναρξη της αντιβιοτικής αγωγής πρέπει να είναι άμεση με μοναδικό αρχικό κριτήριο ένδειξης περιτονίτιδας την κλινική εικόνα του ασθενούς. [22]
23. ΕΞΑΝΘΗΜΑ, ΗΩΣΙΝΟΦΙΛΙΑ ΚΑΙ ΣΥΣΤΗΜΑΤΙΚΑ ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ ΣΕ ΧΡΟΝΙΑ ΑΙΜΟΚΑΘΑΙΡΟΜΕΝΗ ΑΣΘΕΝΗ ΥΠΟ ΦΑΙΝΥΤΟΪΝΗ: ΣΥΜΠΤΩΣΗ Η ΜΕΡΗ ΤΟΥ ΙΔΙΟΥ ΣΥΝΔΡΟΜΟΥ; Γεώργιος Βλαχοπάνος 1, Νικόλαος Γηρούσης 1, Ευαγγελία Φραγγεδάκη 1 Μονάδα Χρόνιας Αιμοκάθαρσης ΙΑΤΟΣ, Χανιά 1 Οι ανεπιθύμητες ενέργειες από φαρμακευτικές ουσίες δεν είναι ασύνηθες φαινόμενο σε ασθενείς με χρόνια νεφρική νόσο τελικού σταδίου (ΧΝΝΤΣ) υπό αιμοκάθαρση. Το σύνδρομο DRESS (drug reaction with eosinophilia and systematic symptoms, φαρμακευτική αντίδραση με ηωσινοφιλία και συστηματικά συμπτώματα) είναι μια σπάνια, ιδιοσυγκρασιακού τύπου αντίδραση σε φάρμακα, η οποία χαρακτηρίζεται από ποσοστό θνητότητας που κυμαίνεται από 10%-30%. Ως εκ τούτου, η έγκαιρη διάγνωση του συνδρόμου και η αντιμετώπισή του, που βασίζεται στην απομάκρυνση του ενοχοποιούμενου φαρμάκου και στη χορήγηση κορτικοστεροειδών, είναι επιβεβλημένες. Περιγράφουμε την περίπτωση ασθενούς 79 ετών που εμφάνισε εμπύρετο και ερυθροδερμία με διάχυτο κηλιδοβλατιδώδες εξάνθημα, ενώ στη συνέχεια παρουσιάστηκε και απολεπιστική δερματίτιδα. Η ασθενής είχε ιστορικό ΧΝΝΤΣ υπό αιμοκάθαρση από έτους, σακχαρώδους διαβήτη τύπου ΙΙ, αρτηριακής υπέρτασης και δυσλιπιδαιμίας, ενώ η φαρμακευτική αγωγή που λάμβανε από μακρόν ήταν η εξής: Από του στόματος φελοδιπίνη, ροσουβαστατίνη, ομεπραζόλη, κλοπιδογρέλη, ανθρακικό ασβέστιο, υποδόρια ινσουλίνη glargine και ενδοφλέβια ερυθροποιητίνη κατά τις συνεδρίες αιμοκάθαρσης. Περίπου ένα μήνα πιο πριν, η ασθενής είχε εμφανίσει σπασμούς μετά από πτώση και κρανιοεγκεφαλική κάκωση. Η αξονική τομογραφία εγκεφάλου ανέδειξε αιμορραγία στο δρέπανο της παρεγκεφαλίδας και έγινε έναρξη χορήγησης φαινυτοΐνης. Οι παθολογικές εργαστηριακές εξετάσεις κατά την εμφάνιση του εξανθήματος ήταν: Αιμοσφαιρίνη: 8,6 gr/dl, αιματοκρίτης: 27,5%, ηωσινόφιλα: 23% (απόλυτος αριθμός: 2.415/mm³), CRP: 13,2 mg/dl και αμυλάση ορού: 1.447 IU/l. Με βάση την υποθετική διάγνωση λοίμωξης, η ασθενής αντιμετωπίστηκε με χορήγηση αντιβιοτικών ευρέος φάσματος εν αναμονή των καλλιεργειών. Η κλινική εικόνα παρέμεινε η ίδια και, καθώς δεν απομονώθηκε λοιμώδης παράγοντας, έγινε διακοπή της αντιβιοτικής αγωγής. Και πάλι η κατάσταση της ασθενούς δε μεταβλήθηκε, οπότε και τέθηκε η υπόνοια του συνδρόμου DRESS οφειλόμενου στη φαινυτοΐνη. Η τελευταία αντικαταστάθηκε από λεβετιρακετάμη, ενώ έγινε και συστηματική χορήγηση κορτικοστεροειδών για βραχύ χρονικό διάστημα. Η ανταπόκριση ήταν εντυπωσιακή, με πλήρη υποχώρηση του εξανθήματος, του πυρετού και της ηωσινοφιλίας μέσα σε δύο εβδομάδες. Συνοψίζοντας, το σύνδρομο DRESS είναι μια σοβαρή αντίδραση σε φάρμακα, κυρίως σε αντιεπιληπτικά, στη σουλφασαλαζίνη και στην αλλοπουρινόλη. Ιδιαίτερη προσοχή πρέπει να δοθεί στο γεγονός ότι έχει μακρύ χρόνο επώασης, μέχρι και δύο μήνες μετά την αρχική έκθεση στο φάρμακο. Η κατάσταση πολυφαρμακίας που χαρακτηρίζει τη ΧΝΝΤΣ ενέχει αυξημένο κίνδυνο εμφάνισης συνδρόμου DRESS και απαιτεί την κλινική υποψία του νεφρολόγου. [23]
24. Η ΙΣΟΝΙΑΖΙΔΗ ΩΣ ΑΙΤΙΟ ΑΜΙΓΟΥΣ ΑΠΛΑΣΙΑΣ ΤΗΣ ΕΡΥΘΡΑΣ ΣΕΙΡΑΣ ΣΕ ΑΙΜΟΚΑΘΑΙΡΟΜΕΝΟ ΑΣΘΕΝΗ Λιακόπουλος Β, Νικητίδου Ο, Χαλούδης Π, Παντελίδου Δ, Δεμιρτζή Π, Μπίκος Α, Πτηνοπούλου Α, Καρπέτας Α, Διβάνη Μ, Σαββίδης Ν, Νικολαΐδης Π Μονάδα Τεχνητού Νεφρού, Α Παθολογική Κλινική, ΓΠΝΘ ΑΧΕΠΑ, Ιατρική Σχολή ΑΠΘ Η αμιγής απλασία της ερυθράς σειράς (pure red cell aplasia- PRCA) αποτελεί μια σπάνια μορφή αναιμίας που χαρακτηρίζεται από χαμηλό αριθμό δικτυοερυθροκυττάρων (ΔΕΚ) και απουσία πρόδρομων μορφών των ερυθροκυττάρων στο μυελό των οστών, ενώ οι υπόλοιπες κυτταρικές σειρές είναι παρούσες χωρίς καμία ποιοτική ή ποσοτική αλλαγή. Η χορήγηση ανασυνδυασμένης ανθρώπινης ερυθροποιητίνης, έχει συσχετισθεί με την εμφάνιση του συνδρόμου ιδιαίτερα σε ασθενείς με τελικού σταδίου Χρόνια Νεφρική Νόσο. Όμως, σπάνια, και διάφορες άλλες φαρμακευτικές ουσίες έχουν ενοχοποιηθεί. Παρουσιάζουμε την περίπτωση ενός άνδρα 58 ετών, με χρόνια νεφρική νόσο τελικού σταδίου υπό αιμοκάθαρση από 9ετίας, ο οποίος εμφάνισε αμιγή απλασία της ερυθράς σειράς μετά από χορήγηση ισονιαζίδης. Από το ατομικό αναμνηστικό του ασθενούς περιγράφονται αρτηριακή υπέρταση, β-ετερόζυγος μεσογειακή αναιμία και μυελοδυσπλαστικό σύνδρομο (από τετραετίας). Κατά τη διάρκεια τυχαίου ελέγχου διαπιστώθηκε ότι ο ασθενής είχε θετική εξέταση Mantoux (>10 mm), η οποία προ 4ετίας ήταν αρνητική, οπότε και τέθηκε σε αγωγή με ισονιαζίδη. Τέσσερις μήνες αργότερα, κι ενώ ο ασθενής ελάμβανε δαρβοποετίνη-α 140mcg/εβδομάδα υποδορίως, παρουσίασε στο μηνιαίο εργαστηριακό του έλεγχο σημαντική πτώση του αιματοκρίτη μη οφειλόμενη σε απώλεια αίματος, όπως αποδείχθηκε από πλήρη έλεγχο που συμπεριελάμβανε ενδοσκοπικό έλεγχο του γαστρεντερικού συστήματος. Πραγματοποιήθηκε μυελόγραμμα και οστεομυελική βιοψία που κατέδειξαν αμιγή απλασία της ερυθράς σειράς, οπότε και διακόπηκαν προληπτικά η χορήγηση ερυθροποιητίνης και ισονιαζίδης και ο αιματοκρίτης του ασθενούς υποστηριζόταν μόνο με μεταγγίσεις. Η διερεύνηση του ασθενούς ήταν αρνητική για πρόσφατη ιογενή λοίμωξη, για πιθανή κακοήθεια και για αντισώματα έναντι της ερυθροποιητίνης. Μετά την ολοκλήρωση της διερεύνησης, η αμιγής απλασία της ερυθράς σειράς αποδόθηκε στη λήψη ισονιαζίδης, οπότε στον ασθενή χορηγήθηκε εκ νέου ερυθροποιητίνη και ακολούθησε σταδιακή αύξηση του αιματοκρίτη του και μείωση των αναγκών για μετάγγιση. [24]
25. ΥΠΟΝΑΤΡΙΑΙΜΙΑ ΚΑΤΑ ΤΗΝ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΗΣ ΥΠΟΤΡΟΠΗΣ ΣΕ ΑΣΘΕΝΗ ΜΕ ΤΑΧΕΩΣ ΕΞΕΛΙΣΣΟΜΕΝΗ ΣΠΕΙΡΑΜΑΤΟΝΕΦΡΙΤΙΔΑ ΚΑΙ ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΗ ΣΥΜΜΕΤΟΧΗ Μ. Σκουλαροπούλου, Ε. Κασιμάτης, Δ. Μωυσιάδης, Μ. Στάγκου, Α. Παπαγιάννη, Γ. Ευστρατιάδης 1 1 Νεφρολογική Κλινική Α.Π.Θ., Γ.Ν.Θ. «Ιπποκράτειο» Η υπονατριαιμία αποτελεί συχνή επιπλοκή σε νοσηλευόμενους ασθενείς και η εκδήλωσή της έχει συσχετιστεί με δυσμενέστερη πρόγνωσή τους. Η ανάπτυξη και διατήρηση της υπονατριαιμίας σε αυτήν την κατηγορία των ασθενών οφείλεται, κατά κανόνα, σε πρόσληψη υπότονων υγρών με δρώσα την αντιδιουρητική ορμόνη, χωρίς η έκκριση της ορμόνης να δικαιολογείται από ωσμωτικό ερέθισμα. Περιγραφή περίπτωσης: Πρόκειται για γυναίκα ηλικίας 59 ετών που αρχικά είχε νοσηλευτεί για πρόσφατη σοβαρή έκπτωση της νεφρικής λειτουργίας και οζίδια πνευμόνων άμφω. Η βιοψία νεφρού ανέδειξε μηνοειδική και νεκρωτική σπειραματονεφρίτιδα, ανοσοπενικού τύπου, αγγειιτιδικής αιτιολογίας και η ασθενής αντιμετωπίστηκε με πλασμαφαιρέσεις και θεραπεία επαγωγής με κορτιζόνη και per os κυκλοφωφαμίδη. H πνευμονολογική εικόνα παρουσίασε σημαντική βελτίωση και η νεφρική λειτουργία σταδιακά αποκαταστάθηκε. Κατά τη νοσηλεία της η ασθενής παρουσίασε ήπια προς μέτρια υπονατριαιμία, που εκτιμήθηκε στα πλαίσια της νεφρικής προσβολής και σύντομα ανατάχθηκε. Ακολούθησε θεραπεία συντήρησης με MMF και μικρή δόση κορτιζόνης. Μετά από ένα περίπου έτος η νόσος υποτροπίασε με εμπύρετο και επανεμφάνιση όζων στους πνεύμονες, χωρίς όμως έκπτωση της νεφρικής λειτουργίας. Η υποτροπή αντιμετωπίστηκε επιτυχώς με επανάληψη της θεραπείας επαγωγής και στη θέση των πνευμονικών όζων αναπτύχθηκαν κοιλότητες. Στη νοσηλεία όμως παρουσιάστηκε εκ νέου υπονατριαιμία (Πτώση του Na από 142 σε 128 mmol/l), με απρόσφορα υψηλή ωσμωτικότητα ούρων (717mOsm/kg). Η υπονατριαιμία ανατάχθηκε με στέρηση ύδατος και χορήγηση, για λίγες ημέρες, φουροσεμίδης,. Η ασθενής εξήλθε του Νοσοκομείου με οδηγίες σχετικά με την πρόσληψη υγρών και σε επανεξέταση είχε φυσιολογική τιμή νατρίου, την οποία στη συνέχεια διατήρησε και με ελεύθερη πρόσληψη υγρών, παρά την καθημερινή λήψη κυκλοφωσφαμίδης. Συμπερασματικά, τα μη ωσμωτικά ερεθίσματα που επάγουν την έκκριση της αντιδιουρητικής ορμόνης θα πρέπει να εντοπίζονται και όπου είναι δυνατόν, να αντιμετωπίζονται. Στα πλαίσια της εντόπισης αυτής συζητείται ο ρόλος της κυκλοφωσφαμίδης και η παρουσία αλλά και η λύση των πνευμονικών βλαβών. Σε περίπτωση αδυναμίας άμεσης αντιμετώπισης των αιτιών απαιτούνται μέτρα αποκατάστασης του ισοζυγίου του ύδατος, ώστε να αποτραπεί η υπονατριαιμία σοβαρού βαθμού. [25]
26. ΕΝΔΟΝΕΦΡΙΚΗ ΟΝΑ ΟΦΕΙΛΟΜΕΝΗ ΣΕ ΕΝΔΑΓΓΕΙΑΚΗ ΑΙΜΟΛΥΣΗ ΜΕΤΑ ΑΠΟ ΛΗΨΗ ΚΕΦΑΚΛΟΡΗΣ Α. Πτηνοπούλου 1, Α. Σιούλης 1, Δ. Παντελίδου 2, Δ. Κοσμίδης 1, Ε. Γεροπούλου 1, Α. Γκόλα 3, Α. Λαζαρίδης 1, Σ. Καπούλας 1, Π. Νικολαΐδης 3 1 Νεφρολογικό Τμήμα Α Παθολογικής Κλινικής ΠΓΝΘ ΑΧΕΠΑ 2 Αιματολογικό Τμήμα Α Παθολογικής Κλινικής ΠΓΝΘ ΑΧΕΠΑ 3 Παθολογικό Τμήμα Α Παθολογικής Κλινικής ΠΓΝΘ ΑΧΕΠΑ Η εκδήλωση ΟΝΑ από νεφρικά αίτια είναι αρκετά συνήθης, συνδεόμενη κυρίως με αγγειακά αίτια ή νεφροσωληναριακές βλάβες. Η εμφάνιση ΟΝΑ με τοξικό παράγοντα την αιμοσφαιρίνη είναι λιγότερο συχνή σε σχέση με την προκαλούμενη από τη μυοσφαιρίνη στα πλαίσια ραβδομυόλυσης. Ωστόσο, η ενδονεφρική ΟΝΑ λόγω αιμοσφαιρινουρίας από φαρμακευτικό παράγοντα είναι σπανιότερη, ενώ η ΟΝΑ από ενδαγγειακή αιμόλυση οφειλόμενη σε κεφακλόρη δεν έχει αναφερθεί. Περιγραφή περίπτωσης: Περιγράφουμε την περίπτωση άνδρα 60 ετών, ο οποίος διακομίσθηκε από επαρχιακό νοσοκομείο με εγκατεστημένη ΟΝΑ. Από την προηγούμενη ημέρα, με συμπτωματολογία κοινού κρυολογήματος, έλαβε χωρίς ιατρική συμβουλή μια δόση κεφαλοσπορίνης (tabl Ceclor), και περίπου 6 ώρες αργότερα παραπονέθηκε για άλγος ράχης και οσφύος, ιδίως αριστερά. Αφού αποκλείσθηκε η πιθανότητα κωλικού νεφρού, διενεργήθηκε CT κοιλίας με ενδοφλέβια χορήγηση σκιαγραφικού με την υπόνοια ανευρύσματος κοιλιακής αορτής. Από την κλινική και εργαστηριακή διερεύνηση δεν προέκυψαν παθολογικά ευρήματα, αλλά λόγω επιμονής του άλγους ο ασθενής παρέμεινε νοσηλευόμενος υπό παρακολούθηση με χορήγηση αναλγητικών. Την επόμενη ημέρα εγκατέστησε ανουρία, ίκτερο, αιμόλυση, έκπτωση της νεφρικής λειτουργίας και παραπέμφθηκε για περαιτέρω διερεύνηση και αντιμετώπιση. Λόγω υπερκαλιαιμίας συνοδευόμενης από ηλεκτροκαρδιογραφικές διαταραχές με οξύαιχμα Τ, αντιμετωπίσθηκε άμεσα και για τις επόμενες 10 ημέρες με αιμοκάθαρση. Από την κλινική εξέταση διαπιστώθηκαν ένα πετεχειώδες εξάνθημα κορμού, άνω άκρων και έσω επιφάνειας μηρών, ενώ παρουσίασε πυρετική κίνηση με θ: 37.7 0 C. Από τον υπόλοιπο εργαστηριακό έλεγχο βρέθηκαν λευκοκυττάρωση (WBC:29200), αναιμία (Ht:34.9) με δείκτες αιμόλυσης (LDH:6719, ΔΕΚ:1.3%), υπερχολερυθριναιμία (4.7mg/dl), CRP:13.3 mg/dl, τρανσαμινασαιμία (SGOT:347, SGPT:87) και εργαστηριακά ευρήματα ΟΝΑ (κρεατινίνη: 4 mg/dl). Λόγω δραστηριοτήτων στα πλαίσια της εργασίας του σε αγρούς, τέθηκε σε αγωγή με δοξυκυκλίνη, ενώ παραγγέλθηκαν ειδικές ορολογικές εξετάσεις για τη διερεύνηση πιθανής λοίμωξης από λεπτόσπειρα ή τον ιό Hantaan, οι οποίες απέβησαν αρνητικές. Από τον ειδικό ανοσολογικό έλεγχο (ποσοτικός προσδιορισμός ανοσοσφαιρινών, ανοσοηλεκροφόρηση) δεν προέκυψαν παθολογικά ευρήματα, όπως επίσης και η μελέτη των HLA για την πιθανότητα ανεύρεσης αλληλίων που συνδέονται με αντιδράσεις υπερευαισθησίας ήταν αρνητική, ενώ η άμεση Coombs απέβη θετική για IgG (3+) και C3d(3+) την 1 η και 2 η ημέρα και αρνητική την 8 η ημέρα, αποτέλεσμα συμβατό με αιμόλυση οφειλόμενη σε φαρμακευτικό παράγοντα. Από την παραπάνω διερεύνηση αποκλείστηκαν άλλα πιθανά αίτια ΟΝΑ, ενώ τα ευρήματα ήταν ενδεικτικά αυτοάνοσης αντίδρασης προκαλούμενης από φαρμακευτικό παράγοντα. Η πορεία του ασθενούς ήταν σταθερά βελτιούμενη μετά τη 10 η ημέρα νοσηλείας με προοδευτική αποκατάσταση της διούρησης και της νεφρικής λειτουργίας στα φυσιολογικά όρια 4 εβδομάδες μετά τη διακοπή της κεφακλόρης, όπως και την επόμενη περίοδο παρακολούθησης του ασθενούς. [26]
27. ΟΞΕΙΑ ΝΕΦΡΙΚΗ ΒΛΑΒΗ ΑΠΟ ΟΞΑΛΙΠΛΑΤΙΝΑ Τσοτσορού Ουρανία 1, Κορελίδου Λίντα 1, Λαζαρίδης Αναστάσιος 1, Τσαντεκίδου Φλωρίνα 1, Ντάβα Ευδοκία 2, Μάλλλιας Ιωάννης 2, Μηλίδης Θεόδωρος 2, Σταματιάδης Δημήτριος 1 1)Νεφρολογικό Τμήμα, 2)Β`Παθολογική Κλινική Γ.Ν.Ν.Σερρών Η οξαλιπλατίνα (trans-1,2-diamino-cyclo-hexane-platinum) αποτελεί 3 ης γενιάς παράγωγο της πλατίνας και έχει ευρεία εφαρμογή στη θεραπεία νεοπλασιών. Μετά την ενδοφλέβια χορήγηση μετατρέπεται με μη-ενζυματικές αντιδράσεις σε τουλάχιστον 17 μόρια, εκ των οποίων κάποια αδρανή και ορισμένα κυτταροτοξικά. Οι κύριες ανεπιθύμητες ενέργειες που αναφέρονται είναι η οξεία ή χρόνια περιφερική νευροπάθεια αισθητικού τύπου, οι διαταραχές από το ΓΕΣ, η μυελοκαταστολή και οι αντιδράσεις υπερευαισθησίας. Η νεφροτοξικότητα αναφέρεται σε μεμονωμένες περιπτώσεις. Παρουσιάζουμε την περίπτωση ασθενούς με οξεία νεφρική βλάβη μετά από χορήγηση οξαλιπλατίνας. Άνδρας 54 ετών προσήλθε λόγω ολιγοανουρίας. Τρεις ημέρες πριν είχε υποβληθεί σε συνεδρία χημειοθεραπείας FOLFOX (oxaliplatin, 5-fluorouracil, folinic acid) (12 ος κύκλος) για θεραπεία αδενοκαρκινώματος σιγμοειδούς. Κατά την έγχυση οξαλιπλατίνας παρουσίασε οσφυαλγία και ένα επεισόδιο μακροσκοπικής αιματουρίας. Το λοιπό ατομικό αναμνηστικό ήταν ελεύθερο και δεν ελάμβανε άλλη φαρμακευτική αγωγή. Κατά την εισαγωγή διαπιστώθηκε έκπτωση της νεφρικής λειτουργίας (Κρεατινίνη= 7,9mg/dL, Ουρία= 162mg/dL, Κάλιο= 4.5mmol/L, Νάτριο = 133mmol/L, Ασβέστιο ολικό= 9.1mg/dL, Φωσφόρος= 4.3mg/dL), ενώ στα ούρα βρέθηκαν κύλινδροι οξείας σωληναριακής νέκρωσης, πρωτεϊνουρία μη νεφρωσικού εύρους και γλυκοζουρία.. Τα ευρήματα από το υπερηχογράφημα νεφρών ήταν φυσιολογικά. Ο ανοσολογικός έλεγχος ήταν αρνητικός, ενώ η LDH και η απτοσφαιρίνη ορού ήταν φυσιολογικές, σχιστοκύτταρα δε βρέθηκαν στο επίχρισμα του περιφερικού αίματος και δεν παρατηρήθηκε αναιμία. Το ουρικό οξύ και ο φωσφόρος ορού ήταν φυσιολογικά. Βιοψία νεφρού δεν έγινε λόγω θρομβοκυττοπενίας (PLT= 20000/mm 3 ). Ο ασθενής παρέμεινε ολιγοανουρικός και λόγω δύσπνοιας και μεταβολικής οξέωσης χρειάστηκε υποκατάσταση της νεφρικής λειτουργίας για 25 ημέρες (12 συνεδρίες αιμοκάθαρσης). Η διούρηση και η νεφρική λειτουργία αποκαταστάθηκαν προοδευτικά από τη 18 η ημέρα, διεκόπη η εξωνεφρική κάθαρση και 30 ημέρες μετά η νεφρική λειτουργία ήταν φυσιολογική (Κρεατινίνη ορού= 0.8mg/dl, Ουρία ορού= 38mg/dl). Από τα χημειοθεραπευτικά φάρμακα που χορηγήθηκαν, μόνο η οξαλιπλατίνα σχετίζεται με νεφροτοξικότητα. Από τα βιβλιογραφικά δεδομένα αναφέρονται μόνο τρία περιστατικά με ανάγκη υποκατάστασης της νεφρικής λειτουργίας, παρά το γεγονός ότι η κύρια οδός απομάκρυνσης της οξαλιπλατίνας είναι οι νεφροί μέσω σπειραματικής διήθησης. Υπάρχουν σποραδικές αναφορές για τη νεφροτοξικότητα της οξαλιπλατίνας. Η επίδραση στα εγγύς νεφρικά σωληνάρια πιθανά ασκείται με τρόπο παρόμοιο με της σισπλατίνας και ενοχοποιούνται βλάβη του DNA, οξειδωτικό stress, αναστολή πρωτεϊνικής σύνθεσης, μιτοχονδριακή δυσλειτουργία, εμπλοκή της οικογένειας των υποδοχέων του TNF ή με αποπτωτικό θάνατο μέσω ενεργοποίησης της οδού της κασπάσης-3. Οι αναφορές για ΟΝΒ από οξαλιπλατίνα είναι μόλις οκτώ και στις πέντε από αυτές συνυπήρχε αιμολυτική αναιμία. Σε όλες τις περιπτώσεις η νεφροτοξικότητα εκδηλώθηκε μετά από αρκετούς κύκλους χημειοθεραπείας και πιστεύεται ότι η δράση της μπορεί να είναι αθροιστική. [27]
28. ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΝΕΟΕΞΕΡΓΑΣΙΑΣ ΝΕΦΡΙΚΟΥ ΜΟΣΧΕΥΜΑΤΟΣ ΜΕ ΚΑΥΤΗΡΙΑΣΜΟ ΜΕ ΡΑΔΙΟΚΥΜΑΤΑ ΥΨΗΛΗΣ ΣΥΧΝΟΤΗΤΑΣ Ε. Σταυρινού 1, Ε. Κασιμάτης 1, Δ. Οικονομίδου 1, Ε. Ζαφειριάδου 2, Χ. Δημητριάδης 1, Ε. Ριζοπούλου 1, Γ. Ευστρατιάδης 1 1 Νεφρολογική Κλινική Α.Π.Θ., Γ.Ν.Θ. «Ιπποκράτειο» «Ιπποκράτειο» 2 Ακτινολογικό Τμήμα, Γ.Ν.Θ. Η αυξημένη συχνότητα εμφάνισης νεοπλασιών σε μεταμοσχευμένους ασθενείς αποτελεί γνωστή επιπλοκή της ανοσοκατασταλτικής αγωγής. Όταν η νεοπλασία αφορά το ίδιο το νεφρικό μόσχευμα, στη θεραπευτική αντιμετώπισή της θα πρέπει να συνεκτιμάται και η δυνατότητα επιβίωσης του μοσχεύματος. Περιγραφή περίπτωσης: Πρόκειται για άνδρα 69 ετών με χρόνια νεφρική νόσο τελικού σταδίου, λόγω πολυκυστικής νόσου, που έλαβε πτωματικό νεφρικό μόσχευμα προ 20ετίας. Ο ασθενής διατηρούσε καλή λειτουργία μοσχεύματος με κρεατινίνη ορού περί το 1,2 mg/dl και ελάμβανε τριπλή ανοσοκατασταλτική αγωγή με μεθυλπρεδνιζολόνη, MMF και κυκλοσπορίνη. Λόγω μακροσκοπικής αιματουρίας, υποβλήθηκε σε απεικονιστικό έλεγχο που έδειξε συμπαγές μόρφωμα στο νεφρικό μόσχευμα. Βιοψία από τη βλάβη, η οποία έγινε υπό καθοδήγηση σε αξονικό τομογράφο, ανέδειξε νεφροκυτταρικό καρκίνωμα, χαμηλού βαθμού κακοήθειας. Με βάση τη βιοψία, τη θέση και το μέγεθοςτου όγκου, επιλέχτηκε ο καυτηριασμός του με υψηλής συχνότητας ραδιοκύματα (RFA), εκτιμώντας ότι έτσι θα διασωθεί η λειτουργία του μοσχεύματος, χωρίς να επηρεαστεί δυσμενώς η έκβαση από ογκολογικής πλευράς. Ο καυτηριασμός έγινε χωρίς επιπλοκές και τα ευρήματα από αξονικές τομογραφίες που ακολούθησαν έδειξαν νέκρωση του όγκου. Έγινε τροποποίηση της ανοσοκατασταλτικής αγωγής με ελάττωση της δόσης της κυκλοσπορίνης. Έναν χρόνο μετά ο ασθενής διατηρεί ικανοποιητική νεφρική λειτουργία με κρεατινίνη ορού 1,7 mg/dl και χωρίς υποτροπή του νεοπλάσματος. Συμπερασματικά, όταν πληρούνται οι λοιπές προϋποθέσεις σχετικά με τη φύση, το μέγεθος και τη θέση ενός νεφρικού όγκου, η επιλογή του καυτηριασμού, έναντι της χειρουργικής αντιμετώπισης, μπορεί να εφαρμοστεί σε μεταμοσχευμένο νεφρό. Ο σχετικός στόχος έγκειται, όπως και σε άλλες κατηγορίες ασθενών περιλαμβανομένων των μονόνεφρων, στη διατήρηση κρίσιμης νεφρικής μάζας ώστε να αναβληθεί ή και να αποφευχθεί η ανάγκη για χρόνια κάθαρση. [28]