ΥΣΘΥΡΕΟΕΙ ΙΚΗ ΟΦΘΑΛΜΟΠΑΘΕΙΑ ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΚΤΙΜΗΣΗ & ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ Καρβέλα Ιλίνκα Ε ιµελήτρια Α Οφθαλµολογικής κλινικής Νοσοκοµείου Ο Άγιος Σάββας Εκ αιδευτικό Μάθηµα Ειδικευοµένων 19 Οκτωβρίου 2010
Εισαγωγή
Παθοφυσιολογία
Κλινική εκτίµηση δυσθυρεοειδικής οφθαλµο άθειας Κλινικές εκδηλώσεις: προσβολή µαλακών ιστών ανάσπαση ή/ και κατάσπαση βλεφάρων πρόπτωση οφθαλµικού βολβού συµπιεστική οπτική νευροπάθεια περιοριστική µυοπάθεια Υ άρχουν 2 στάδια κατά την εξέλιξη της νόσου: φλεγµονώδη διήθηση ίνωση Ανάλογα µε τον βαθµό των συµπτωµάτων από την American Thyroid Association προτάθηκε η σταδιοποίηση ΝΟSPECS
Προσβολή των µαλακών ιστών Συµ τώµατα: Φωτοφοβία ακρύρροια Άλγος κατά την κίνηση των οφθαλµών Αυτόµατο οπισθοβολβικό άλγος
Προσβολή των µαλακών ιστών Κλινικά σηµεία: περιβολβικό οίδηµα οίδηµα βλεφάρων υπεραιµία και ερύθηµα επιπεφυκότος εκχύµωση διόγκωση εγκανθίδος κερατοεπιπεφυκίτιδα του άνω σκληροκερατοειδικού ορίου (Theodore) ξηρά κερατοεπιπεφυκίτιδα (Sicca)
Προσβολή µαλακών µορίων
Ανάσπαση ή/ και κατάσπαση βλεφάρων Ο αθοφυσιολογικός µηχανισµός Ινωση των δοµών των βλεφάρων Σύσπαση λόγω ουλοποίησης του ανελκτήρα µυ Φλεγµονή του ανελκτήρος µυός Υπερδραστηριότητα του συµπαθητικού συστήµατος και κατά συνέπεια αύξηση του τόνου του µυός του Muller Πρόπτωση βολβού Φαρµακευτική υπερδοσολογία στο υποκατάστατο θυρεοειδικών ορµονών Σύσπαση του κάτω ορθού µυός. Η αυτοστάθµιση υπερ- προσπάθεια του άνω ορθού να ανυψώσει το βολβό στην πρωτεύουσα θέση µπορεί να οδηγήσει σε σύσπαση του άνω βλεφάρου λόγω ενεργοποίησης και του οµώνυµου ανελκτήρα µυ.
Ανάσπαση ή/ και κατάσπαση βλεφάρων
Κλινική εκτίµηση δυσθυρεοειδικής οφθαλµο άθειας
Πρόπτωση βολβού
Συµπιεστική οπτική νευροπάθεια
Περιοριστική µυοπάθεια (δυσθυρεοειδικός στραβισµός )
Αντιµετώπιση της δυσθυρεοειδικής οφθαλµοπάθειας Προσβολή των µαλακών µορίων 1. Συντηρητική θερα εία Τοπικά λιπαντικά (τεχνητά δάκρυα) Αντιφλεγµονωδη µη στεροειδικα τοπικά Ανάρωπη θέση της κεφαλής Κλείσιµο των βλεφάρων σε περίπτωση έκθεσης κερατοειδούς. 2.Χειρουργικη θερα εία -Ταρσορραφη για την αποφυγή της έκθεσης του κερατοειδούς
Αντιµετώπιση της δυσθυρεοειδικης οφθαλµοπάθειας Ανάσ αση ή /και κατασ αση βλέφαρων 1. Συντηρητική θερα εία Ίδια αγωγή µε την προηγούµενη. Για την ανάσπαση του άνω βλεφάρου Σε ήπιες µορφές συµπαθητικολυτικά τύπου Guanethidine υπό µορφή κολλυρίου. Σε ήπιες έως µέτριες µορφές ενέσεις βοτουλινικής τοξίνης (Botox).
Αντιµετώπιση της δυσθυρεοειδικής 2.Χειρουργική θερα εία οφθαλµοπάθειας Για την ανάσπαση του άνω βλεφάρου Μυλλερεκτοµή για ήπιες έως µέτριες περιπτώσεις Μυλλερεκτοµή µε απόσπαση της απονευρώσεως του ανελκτήρα µυ για σοβαρές περιπτώσεις. Τοποθέτηση µοσχεύµατος για την επιµήκυνση του βλεφάρου σε πολύ σοβαρές περιπτώσεις.
Αντιµετώπιση της δυσθυρεοειδικής οφθαλµοπάθειας Για την χειρουργική του κάτω βλεφάρου Εξασθένηση των κατασπαστήρων µε αφαίρεση του λείου µυός (ένα είδος µυλλερεκτοµής για το κάτω βλέφαρο) Ταρσορραφή Βλεφαροπλαστική µε την τεχνική της έξω ταρσικής ταινίας (lateral tarsal sling) Επιµήκυνση του κάτω βλεφάρου και ανόρθωση αυτού µε την χρήση διαφόρων υλικών (spacers)
Spacers Αυτογενή : -Χόνδρος ωτός -Χόνδρος ρινός -Σκληρά υπερώας -Περιτονία του κροταφικού µυός -Πλατεία περιτονία -Ταρσός Αλογενή : -Συντηρηµένος σκληρός χιτώνας Συνθετικά : -Gore tex -Medpor -Alloderm
Αντιµετώπιση της δυσθυρεοειδικής οφθαλµοπάθειας Πρό τωση οφθαλµικού βολβού 1.Συντηρητική θερα εία Κορτιζονοθεραπεια είτε per os, είτε ενδοφλέβια υπό µορφή flush Ακτινοθεραπεία κογχου Αντιµεταβολίτες και κυτταροστατικά τύπου Azathioprine και Cyclophosphamide Συνθετικά ανάλογα της Σωµατοστατινης τύπου lanreotide (Somatuline )
Α οσυµ ίεση κόγχου 2.Χειρουργική θερα εία Η αποσυµπίεση του κογχου συνίσταται στην χειρουργική αφαίρεση ενός ή περισσοτέρων τοιχωµάτων του οστέινου περιβλήµατος του κογχου, ανάλογα µε την ένταση και την επικινδυνότητα των κλινικών ευρηµάτων. Η αποσυµπιεση του κόγχου εφαρµόζεται µονό σε περιπτώσεις οπού η συντηρητική θεραπεία δεν απέδωσε. Τρεις είναι κυρίως οι ενδείξεις Σοβαρή βλάβη του κερατοειδούς εξ εκθέσεως, λόγω του εντόνου εξόφθαλµου και την σύσπαση των βλεφάρων. Σηµεία συµπιεστικής οπτικοπάθειας, µε κίνδυνο την οριστική βλάβη της όρασης.
Α οσυµ ίεση κόγχου
Α οσυµ ίεση κόγχου Η απαράδεκτη αισθητική πρόπτωση του βολβού. Ανάλογα µε την περίπτωση µπορούµε να εφαρµόζουµε µια από τις κάτω τεχνικές Αποσυµπίεση του κογχου ενός τοιχώµατος Η πλάγια κογχοτοµή και πρόσφατα η ευρεία πλαγία κογχοτοµη έχει καθιερωθεί σαν µια πολύ χρήσιµη και αποτελεσµατική µέθοδος χειρουργικής αποσυµπίεσης του κογχου επί ενδοκρινικού εξόφθαλµου. Προκαλεί οπίσθια µετατόπιση του βολβού ( ελάττωση της πρόπτωσης) ) 3-53 χιλ. και ελαττώνει την πιθανότητα µετεγχειρητικής διπλωπίας γιατί δεν µεταθέτει χωροτακτικά τον µυικο κώνο.
Α οσυµ ίεση κόγχου Αποσυµπίεση του κογχου δυο τοιχωµάτων Προϋποθέτει την αφαίρεση του έξω και του έσω τοιχώµατος µε οπισθοχώρηση του βολβού κατά 5-7χιλ. Μπορεί να γίνει ειτε ενδοσκοπικά όσον αφορά το εσω τοίχωµα,είτε εξωτερικά. -Αποσυµπίεση του κογχου τριών τοιχωµάτων Αφορά την αφαίρεση έξω, έσω και κάτω τοιχώµατος του κογχου µε οπισθοχώρηση βολβού κατά 6-10 χιλ.
Α οσυµ ίεση κόγχου
Α οσυµ ίεση κόγχου
Αντιµετώπιση της δυσθυρεοειδικης οφθαλµοπάθειας Συµ ιεστική ο τική νευρο άθεια Συντηρητική θερα εία -κορτιζονοθεραπεια υπο µορφη flush (ηµερισια δοση 1000mg Solu- Medrol I.V.).) Χειρουργική θερα εία - Άµεση αποσυµπίεση κοχου
Αντιµετώπιση της δυσθυρεοειδικής οφθαλµοπάθειας Περιοριστική µυο άθεια Συντηρητική θερα εία Σε ήπιες περιπτώσεις ενέσεις βοτουλινικης τιξινης ( Botox). Κορτιζονοθεραπεια Σωµατουλινη Εξουδετέρωση µε πρίσµατα δεν είναι πάντα αποτελεσµατική
Αντιµετώπιση της δυσθυρεοειδικής οφθαλµοπάθειας 2.Χειρουργικη θερα εία Θα εφαρµοστεί µόνο στην περίπτωση όπου η διπλωπία γίνεται αντιληπτή από τον ασθενή στην πρωτεύουσα θέση ή και στο διάβασµα και όταν η γωνία του στραβισµού παραµένει σταθερή για διάστηµα τουλάχιστον 6 µηνών. Κατά τακτά χρονικά διαστήµατα ο ασθενής υποβάλλεται σε ορθοπτική µελέτη, Hess sceen, για την καταγραφή των αλλαγών.
Αντιµετώπιση της δυσθυρεοειδικής οφθαλµοπάθειας Σκοπός της χειρουργικής θεραπείας είναι η εξουδετέρωση της διπλωπίας και της αντισταθµιστικής θέσης του κεφαλιού. εδοµένου ότι οι οφθαλµοκινητικές διαταραχές είναι µηχανικοί περιορισµοι, σκοπός της επέµβασης είναι η βελτίωση της κινητικότητας µε µεγάλες οπίσθιες µεταθέσεις των ινωµένων και ανελαστικών µυών. Η χειρουργικη αντιµετώπιση των περιορισµών της κινητικότητας της δυσθυρεοειδικης οφθαλµοπάθειας ενδεχοµένως να χρειασθεί περισσότερες από µια χειρουργικη επέµβαση για να επιτευχθεί το καλύτερο δυνατό αποτέλεσµα.
ΣΑΣ ΕΥΧΑΡΙΣΤΩ ΠΟΛΎ ΓΙΑ ΤΗ ΠΡΟΣΟΧΗ ΣΑΣ!