Ε ΕΘΝΙΚΗ ΣΧΟΛΗ ΗΜΟΣΙΑΣ ΙΟΙΚΗΣΗΣ ΚΑ ΕΚΠΑΙ ΕΥΤΙΚΗ ΣΕΙΡΑ ΤΜΗΜΑ ΚΟΙΝΩΝΙΚΗΣ ΙΟΙΚΗΣΗΣ ΙΟΙΚΗΣΗ ΥΠΗΡΕΣΙΩΝ ΥΓΕΙΑΣ ΤΕΛΙΚΗ ΕΡΓΑΣΙΑ Θέµα: ιαχείριση Νοσοκοµειακών Αποβλήτων : Συµπεράσµατα από την Ελληνική Πραγµατικότητα Επιβλέπων: Χαράλαµπος Πλατής Σπουδάστρια: Νίκη Παπανικολάου ΑΘΗΝΑ - 2011
Ευχαριστίες Η εργασία αυτή δε θα ήταν δυνατό να ολοκληρωθεί χωρίς την πολύτιµη βοήθεια ορισµένων προσώπων που θα ήθελα να ευχαριστήσω. Πρώτα από όλα θα ήθελα να ευχαριστήσω κύριο Χαράλαµπο Πλατή, τον επιβλέποντα αυτής της εργασίας, για το χρόνο που µου διέθεσε, την διαρκή βοήθειά του και τις συµβουλές του. Επίσης θα ήθελα να ευχαριστήσω θερµά τα Νοσοκοµεία Γενικό Νοσοκοµείο Παίδων Αθηνών «Π & Α Κυριακού» Γενικό Ογκολογικό Νοσοκοµείο Κηφισιάς «οι Άγιοι Ανάργυροι» Ειδικό Νοσοκοµείο «Οφθαλµιατρείο Αθηνών» Γενικό Νοσοκοµείο «Ασκληπιείο» Βούλας Γενικό Νοσοκοµείο Ελευσίνας «Θριάσιο» που µου έδωσαν την άδεια να συλλέξω τα απαραίτητα για την εργασία στοιχεία και κυρίως όλους τους υπαλλήλους που απάντησαν τα ερωτηµατολόγια και µου έδωσαν κάθε βοήθεια και πρόσθετη διευκρίνιση που χρειάστηκε. Τέλος, θα ήθελα να ευχαριστήσω την οικογένεια και του φίλους µου που µε ανέχτηκαν για άλλη µια φορά και µε στήριξαν στη διάρκεια εκπόνησης αυτής της εργασίας. I
Περίληψη Η παροχή υπηρεσιών υγείας συνοδεύεται αναπόφευκτα και από την παραγωγή ιατρικών αποβλήτων, τµήµα των οποίων εγκυµονεί κινδύνους για τους εργαζόµενους που τα διαχειρίζονται, τη δηµόσια υγεία και το περιβάλλον. Εποµένως είναι απαραίτητη η ορθή διαχείριση των αποβλήτων αυτών, η οποία σύµφωνα µε τον Παγκόσµιο Οργανισµό Υγείας και άλλους διεθνείς οργανισµούς αποτελείται κυρίως από το διαχωρισµό των αποβλήτων ανάλογα µε την επικινδυνότητά τους, την ασφαλή συλλογή και την κατάλληλη επεξεργασία τους πριν από τη τελική διάθεση. Στην Ελλάδα σε θεσµικό επίπεδο το ζήτηµα της διαχείρισης των ιατρικών αποβλήτων αντιµετωπίζεται κυρίως µε την ΚΥΑ Η.Π.37591/2031 (ΦΕΚ 1419 Β/1-10-2003) «Μέτρα και όροι για τη διαχείριση ιατρικών αποβλήτων από υγειονοµικές µονάδες». Στόχοι της παρούσας εργασίας είναι η αποτύπωση των πρακτικών διαχείρισης νοσοκοµειακών αποβλήτων στην Ελλάδα, η διερεύνηση της εφαρµογής του θεσµικού πλαισίου και τέλος η διατύπωση προτάσεων για την καλύτερη διαχείριση των ιατρικών αποβλήτων αξιολογώντας τις ανάγκες που υπάρχουν και αξιοποιώντας βέλτιστες πρακτικές και τη διεθνή εµπειρία. Η έρευνα διενεργήθηκε µε τη βοήθεια ερωτηµατολογίου και σε αυτή συµµετείχαν τα νοσοκοµεία Γενικό Νοσοκοµείο Παίδων Αθηνών «Π & Α Κυριακού», Γενικό Ογκολογικό Νοσοκοµείο Κηφισιάς «οι Άγιοι Ανάργυροι», Ειδικό Νοσοκοµείο «Οφθαλµιατρείο Αθηνών», Γενικό Νοσοκοµείο «Ασκληπιείο» Βούλας, Γενικό Νοσοκοµείο Ελευσίνας «Θριάσιο». Από τα ευρήµατα της έρευνας προκύπτει ότι: Οι πρακτικές που έχουν θεσπιστεί στα υπό µελέτη νοσοκοµεία είναι επιστηµονικά ορθές και σύµφωνες µε τη νοµοθεσία στο µεγαλύτερο µέρος τους τα νοσοκοµεία έχουν υιοθετήσει οµοιόµορφες πρακτικές διαχωρισµού και για τελική επεξεργασία και διάθεση επιλέγουν την αποτέφρωση Οι ποσότητες και οι ρυθµοί παραγωγής επικίνδυνων ιατρικών αποβλήτων συγκρινόµενοι µε τη βιβλιογραφία είναι εντός του παρατηρούµενου εύρους και υποδεικνύουν καλό διαχωρισµό. Η διαχείριση των υγρών αποβλήτων ήταν ο τοµέας µε τις περισσότερες αδυναµίες II
Οι πρακτικές ελαχιστοποίησης του όγκου των απορριµµάτων (ανακύκλωση επαναχρησιµοποίηση) υπολείπονται σηµαντικά των αναγκών και χρειάζεται να ενισχυθεί συνολικά η περιβαλλοντική πολιτική των νοσοκοµείων. Η έρευνα αυτή θα µπορούσε να συνεχιστεί σε δύο κατευθύνσεις αφενός µε τη διερεύνηση των πρακτικών διαχείρισης που εφαρµόζονται στην πράξη και τη σύγκριση τους µε τις θεσπισµένες πρακτικές και αφετέρου επεκτείνοντας τη µελέτη σε ένα ευρύτερο και για αυτό πληρέστερο δείγµα συγκεντρώνοντας στοιχεία από τις Υγειονοµικές Περιφέρειες σχετικά µε τις παραγόµενες ποσότητες και τις πρακτικές διαχείρισης και τελικής διάθεσης. Λέξεις κλειδιά: νοσοκοµειακά απόβλητα, ιατρικά απόβλητα, µολυσµατικά απόβλητα, αποτέφρωση, αποστείρωση, διαχείριση ιατρικών αποβλήτων, διαχωρισµός αποβλήτων, περιβαλλοντική πολιτική νοσοκοµείων III
Abstract Healthcare activity inevitably generates waste and part of it is potentially hazardous for workers managing it, public health and the environment. Therefore good waste management practices are a necessity for the health system. According to World Health Organization and other international organisms, good practices comprise of waste segregation depending on health risk, safe collection and proper treatment before final disposal. In Greece this issue is being addressed by the Joint Ministerial Decision 37591/2031 (Hellenic Official Gazette 1419 Β/1-10-2003) Measures and conditions for medical waste management by health care units. Main objectives of this work are the depiction of current hospital management practices in Greece, the evaluation of compliance to the regulatory framework and finally to form suggestions aiming at a better waste management according to current needs, best practices and international experience available. To this end a questionnaire was used and participating hospitals were Athens General Hospital for Children P. & A. Kuriakou, Kifisia General Oncological Hospital Agioi Anarguroi, Athens Specialist Ophthalmologic Hospital, Voula General Hospital Asklipeiio and Eleusina General Hospital Thriasio. Findings suggest that practices introduced by the hospitals investigated are scientifically sound and according to Greek legislation to their greater part. Moreover hospitals show a uniform approach to segregation practices and final disposal choice, incineration being the treatment of their choice. Quantities of hazardous health care waste and their generation rates, when compared to values from literature, fall within the reported range suggesting good segregations practices. Wastewater management was found to be a problematic area that needed improvement as were waste minimization practices (reuse and recycling). Suggestions for further work include exploring the difference between regulated and actual waste management practices on one hand and on the other hand the expansion of this study to a wider sample gathering data on generated quantities and waste management practices from Healthcare Regions. IV
Keywords: Health care waste, hospital waste, medical waste, infectious waste, incineration, sterilization, waste segregation, waste treatment, waste management, hospital environmental policy V
ΠΙΝΑΚΑΣ ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΩΝ Ευχαριστίες... I Περίληψη...II Abstract... IV ΠΙΝΑΚΑΣ ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΩΝ... VI Συντοµογραφίες...VIII Κεφάλαιο 1. Εισαγωγή... 1 Κεφάλαιο 2. Πρακτικές διαχείρισης αποβλήτων µονάδων παροχής υπηρεσιών υγείας ιεθνής εµπειρία, προβληµατισµοί και τάσεις... 5 2.1 Ορισµοί και ορολογία... 5 2.2 Πρακτικές διαχείρισης αποβλήτων... 7 2.2.1 ιαχωρισµός των αποβλήτων... 8 2.2.2 Μέθοδοι και τεχνικές για την επεξεργασία και τελική διάθεση των αποβλήτων... 10 2.3 Προβληµατισµοί και τάσεις στη διαχείριση ιατρικών αποβλήτων... 14 2.3.1 Ελαχιστοποίηση της ποσότητας των προς αποτέφρωση αποβλήτων επιλογή εναλλακτικών µεθόδων διάθεσης... 16 2.3.2 Ελαχιστοποίηση όγκου αποβλήτων... 17 2.3.3 Μικροί και διασκορπισµένοι παραγωγοί... 18 Κεφάλαιο 3. Το καθεστώς διαχείρισης ιατρικών αποβλήτων στην Ελλάδα... 20 3.1 Το θεσµικό πλαίσιο διαχείρισης ιατρικών αποβλήτων στην Ελλάδα... 20 3.1.1 Παρουσίαση της ΚΥΑ Η.Π. 37591/2031/2003... 20 3.1.2 Θεσµικό πλαίσιο και πρακτικές διαχείρισης για τα υγρά απόβλητα... 25 3.2 Παραγόµενες Ποσότητες Αποβλήτων στην Ελλάδα και Εγκαταστάσεις ιαχείρισης τους... 26 3.3 Ρυθµοί παραγωγής των ιατρικών αποβλήτων στην Ελλάδα - σύγκριση µε άλλες χώρες... 29 Κεφάλαιο 4. Η Έρευνα: Μεθοδολογία... 33 4.1 Επιλογή του κατάλληλου εργαλείου για τη συλλογή στοιχείων... 33 4.2 οµή και περιεχόµενο ερωτηµατολογίου... 35 4.3 Επιλογή νοσοκοµείων για την διεξαγωγή της έρευνας... 36 VI
Κεφάλαιο 5. Πρακτικές διαχείρισης νοσοκοµειακών αποβλήτων σε πέντε νοσοκοµεία της Αττικής... 38 5.1 Μέγεθος νοσοκοµείου, ειδικές κλίνες και πληρότητα... 38 5.2 Πρακτικές διαχείρισης αποβλήτων ανά κατηγορία... 39 5.3 Εκτιµώµενες ποσότητες παραγόµενων αποβλήτων... 43 5.4 Χαρακτηριστικά προσωπικού που ασχολείται µε τη διαχείριση αποβλήτων... 47 5.5 Πολιτική διαχείρισης αποβλήτων του νοσοκοµείου... 48 5.6 Συζήτηση... 49 Κεφάλαιο 6. Συµπεράσµατα και Προτάσεις... 55 Βιβλιογραφία... 58 Ελληνόγλωσση Βιβλιογραφία... 58 Ξενόγλωσση Βιβλιογραφία... 61 ηµοσιεύµατα στις εφηµερίδες... 65 Παράρτηµα Ι ΚΥΑ Η.Π.37591/2031... 66 Παράρτηµα ΙΙ Το Θεσµικό Πλαίσιο ιαχείρισης Ιατρικών Αποβλήτων... 80 Παράρτηµα ΙΙΙ Ερωτηµατολόγια... 83 VII
Συντοµογραφίες ΕΙΑ EMAS ΕΣ ΚΝΑ ΚΥΑ Μ Τ Χ ΜΧ ΠΟΥ ΤΧ Υ.Πε. ΥΠΕΚΑ ΧΥΤΑ ΧΥΤΕΑ Επικίνδυνα Ιατρικά απόβλητα Ecological Management and Audit Scheme - Σύστηµα Οικολογικής ιαχείρισης και Ελέγχου Ενιαίος Σύνδεσµος ήµων και Κοινοτήτων Αττικής Κοινή Υπουργική Απόφαση Μολυσµατικού και τοξικού Χαρακτήρα Μολυσµατικού Χαρακτήρα Παγκόσµιος Οργανισµός Υγείας Τοξικού Χαρακτήρα Υγειονοµική Περιφέρεια Υπουργείο Περιβάλλοντος, Ενέργειας και Κλιµατικής Αλλαγής Χώρος Υγειονοµικής Ταφής Απορριµµάτων Χώρος Υγειονοµικής Ταφής Επικίνδυνων Αποβλήτων VIII
Κεφάλαιο 1. Εισαγωγή Οι µονάδες παροχής υπηρεσιών υγείας έχουν ως απώτερο στόχο να συµβάλλουν στη διατήρηση και βελτίωση του επιπέδου υγείας του πληθυσµού και την προστασία της υγείας του από τις ασθένειες. Παράλληλα όµως µπορούν να αποτελέσουν πηγή επιβάρυνσης της δηµόσιας υγείας ή του περιβάλλοντος καθώς τα απόβλητά τους χωρίς την κατάλληλη διαχείριση είναι επικίνδυνα. Ιδιαίτερα στα νοσοκοµεία πολλές από τις δραστηριότητες που ασκούνται παράγουν απόβλητα που χαρακτηρίζονται επικίνδυνα λόγω του τοξικού ή µολυσµατικού τους χαρακτήρα ενώ και η σύγχρονη τεχνολογία που εφαρµόζεται συµβάλει στην αύξηση του όγκου αλλά και της επικινδυνότητας κατηγορίας αποβλήτων. Η µη ορθή διαχείριση των αποβλήτων ενός νοσοκοµείου εγκυµονεί κινδύνους που αφορούν τόσο τους ασθενείς όσο και τους εργαζόµενους στο νοσοκοµείο, ιδιαίτερα αυτούς που ασχολούνται µε τη συλλογή και διάθεσή των αποβλήτων. Επιπλέον η µη ορθή διαχείριση µπορεί να θέσει σε κίνδυνο τη δηµόσια υγεία του πληθυσµού της περιοχής που δέχεται τα ανεπεξέργαστα απόβλητα και το ευρύτερο περιβάλλον. Αξίζει να αναφερθεί ότι σύµφωνα µε τον Παγκόσµιο Οργανισµό Υγείας (ΠΟΥ) το 2000 µολύνθηκαν λόγων της χρήσης µολυσµένων συριγγών 22 εκατοµµύρια άτοµα µε ηπατίτιδα Β, 2 εκατοµµύρια µε ηπατίτιδα C και 260.000 µε HIV (WHO, 2004). Σε έρευνα που πραγµατοποιήθηκε στο Μπανγκλαντές µικροβιολογική ανάλυση ιατρικών αποβλήτων απέδειξε σοβαρή επιβάρυνσή τους µε παθογόνους µικροοργανισµούς ενώ και αρκετοί από τους ερωτηθέντες (προσωπικό νοσοκοµείου, άτοµα που ασχολούνται µε τη συλλογή διαλογή απορριµµάτων αλλά και κάτοικοι της υπό µελέτη περιοχής) δήλωσαν ότι έπασχαν από διάφορες µολυσµατικές ασθένειες (Akter & Tränkler, 2003). Εποµένως είναι απαραίτητη η κατάλληλη διαχείριση των ιατρικών αποβλήτων τόσο µέσα όσο και έξω από τους χώρους παραγωγής τους ώστε να εξασφαλίζεται η προστασία της δηµόσιας υγείας και του περιβάλλοντος. Τα ιατρικά απόβλητα και η διαχείρισή τους αποτελούν ένα ευαίσθητο ζήτηµα και στην Ελλάδα που απασχολεί την κοινή γνώµη και συχνά εµφανίζονται δηµοσιεύµατα στον τύπο που εκφράζουν ανησυχία και αναδεικνύουν προβλήµατα και ελλείψεις ( ενδεικτικά Βενιζέλος, 2011, Βενιζέλος, 2010, Σκάι, 2010a, 2010b, Λάππας, 2011). Παράλληλα, προβλήµατα στην εφαρµογή του υπάρχοντος θεσµικού πλαισίου 1
από ορισµένες µονάδες παροχής υπηρεσιών υγείας έχουν εντοπισθεί και σε έρευνες του Συνηγόρου του Πολίτη (Παπαρρηγοπούλου και Στασινός, 2007) και του Σώµατος Επιθεωρητών Υπηρεσιών Υγείας και Πρόνοιας (Σ.Ε.Υ.Υ.Π.) (Σαµπατακάκης, 2007) ενώ έχει αναδειχθεί και η ανάγκη για ένα εθνικό σχεδιασµό για τη διαχείριση των ιατρικών αποβλήτων και την εξειδίκευσή του σε περιφερειακό επίπεδο (ΥΠΕΚΑ, 2010). Σε θεσµικό επίπεδο στην Ελλάδα το ζήτηµα της διαχείρισης των ιατρικών αποβλήτων αντιµετωπίζεται κυρίως µε την Κοινή Υπουργική Απόφαση (ΚΥΑ) Η.Π.37591/2031 (ΦΕΚ 1419 Β/1-10-2003) «Μέτρα και όροι για τη διαχείριση ιατρικών αποβλήτων από υγειονοµικές µονάδες», µε την οποία καθορίζονται τα µέτρα, οι όροι και οι διαδικασίες για τη διαχείριση των ιατρικών αποβλήτων, κατά τρόπο ώστε να διασφαλίζεται η δηµόσια υγεία, το περιβάλλον και ο αποτελεσµατικός έλεγχος της διαχείρισης των αποβλήτων αυτών. Η ΚΥΑ αυτή καλύπτει κυρίως τα απόβλητα µολυσµατικού και τοξικού χαρακτήρα και συµπληρώνεται από άλλα νοµοθετικά κείµενα για επικίνδυνα απόβλητα ειδικού τύπου όπως για παράδειγµα ραδιενεργά, δοχεία υπό πίεση, µπαταρίες κ.α. Από την εφαρµογή της ΚΥΑ, η οποία τέθηκε σε ισχύ την 1/4/2004, έχει παρέλθει ικανό χρονικό διάστηµα έτσι ώστε όλες οι µονάδες παροχής υπηρεσιών υγείας να έχουν συµµορφωθεί στις απαιτήσεις της. Επιπλέον ο χρόνος είναι επαρκής έτσι ώστε να γίνει µια πρώτη αξιολόγηση για την εφαρµογή του συστήµατος, την ποικιλοµορφία που εµφανίζει, τις αδυναµίες του και τα σηµεία τα οποία παρουσιάζουν ιδιαίτερη δυσκολία στην υιοθέτησή τους. Το ζήτηµα των ιατρικών αποβλήτων δεν θα πρέπει να αντιµετωπίζεται αποκοµµένο από τα ζητήµατα που αφορούν εν γένει στη διαχείριση των αποβλήτων, στερεών και υγρών. Ειδικά στα νοσοκοµεία στα οποία απασχολείται ένας µεγάλος αριθµός εργαζοµένων αλλά παράλληλα υπάρχει και µεγάλη συγκέντρωση κοινού (ασθενείς και επισκέπτες) µεγάλη είναι και η παραγωγή αποβλήτων που προσοµοιάζουν τα οικιακά. Άλλωστε είναι γνωστό ότι τα αµιγώς ιατρικά απόβλητα (αυτά που είναι εν δυνάµει επικίνδυνα) αποτελούν ένα µικρό µόνο τµήµα των αποβλήτων των µονάδων παροχής υπηρεσιών υγείας νοσοκοµείου το οποίο κυµαίνεται από 10 % έως 25 % (Prüss et al., 1999) ανάλογα µε το είδος της µονάδας και τις δραστηριότητες που πραγµατοποιούνται αλλά και τις πρακτικές διαχωρισµού που ακολουθούνται. Έτσι και τα νοσοκοµεία και γενικότερα οι µονάδες παροχής υπηρεσιών υγείας καλούνται να αναµορφώσουν την πολιτική διαχείρισης των αποβλήτων και να ανταποκριθούν στην ανάγκη για µείωση του όγκου των απορριµµάτων που καταλήγουν σε ΧΥΤΑ (Χώρος 2
Υγειονοµικής Ταφής Απορριµµάτων). Πιθανοί τρόποι είναι η εφαρµογή προγραµµάτων διαχωρισµού των απορριµµάτων οικιακού χαρακτήρα και ανακύκλωσης, η επαναχρησιµοποίηση υλικών όπου είναι δυνατό, η επιλογή υλικών και µε βάση το κριτήριο της ασφαλέστερης και µειωµένης συσκευασίας. Το κόστος διαχείρισης των αποβλήτων είναι ένας ακόµα παράγοντας που δεν θα πρέπει να παραγνωρίζεται. Η επεξεργασία των µολυσµατικών ή τοξικών αποβλήτων είναι πολύ ακριβότερη από την τελική διάθεση των απορριµµάτων αστικού χαρακτήρα. Αυτό σηµαίνει ότι για να είναι ορθός ο διαχωρισµός πρέπει και τα οικιακού τύπου απόβλητα να είναι απαλλαγµένα από επικίνδυνα ιατρικά απόβλητα εξασφαλίζοντας τη δηµόσια υγεία, αλλά επίσης και να µην απορρίπτονται -άρα και διαχειρίζονται- ως επικίνδυνα τα απόβλητα αστικού χαρακτήρα. ηλαδή και να διασφαλίζεται η προστασία της δηµόσιας υγείας και να µην αυξάνεται αναίτια το κόστος λειτουργίας του Συστήµατος Υγείας. Σκοπός αυτής της εργασίας είναι αφενός η αποτύπωση των πρακτικών διαχείρισης νοσοκοµειακών αποβλήτων στην Ελλάδα και αφετέρου η διατύπωση προτάσεων για την καλύτερη διαχείριση των ιατρικών αποβλήτων αξιολογώντας τις ανάγκες που υπάρχουν και αξιοποιώντας βέλτιστες πρακτικές και τη διεθνή εµπειρία. Έτσι στο Κεφάλαιο 2, γίνεται µια ανασκόπηση της διεθνούς βιβλιογραφίας που αφορά στις πρακτικές διαχείρισης και τελικής επεξεργασίας των ιατρικών αποβλήτων, στα χαρακτηριστικά τους και στους προβληµατισµούς που αναπτύσσονται Στη συνέχεια στο Κεφάλαιο 3, παρουσιάζονται στοιχεία που αφορούν στην ελληνική πραγµατικότητα. Πιο αναλυτικά περιγράφονται το θεσµικό πλαίσιο για την διαχείριση των αποβλήτων, οι παραγόµενες ποσότητες και οι διαθέσιµες µονάδες επεξεργασίας αλλά και βιβλιογραφικές αναφορές σχετικά µε το ρυθµό παραγωγής των επικινδύνων αποβλήτων. Για την εξαγωγή συµπερασµάτων σχετικά µε τις υπάρχουσες πρακτικές διαχείρισης νοσοκοµειακών αποβλήτων πραγµατοποιείται µια µελέτη σε επιλεγµένα δηµόσια νοσοκοµεία της Αττικής µέσω ερωτηµατολογίου. Ο λόγος και ο τρόπος επιλογής των µονάδων υγείας που εξετάστηκαν καθώς και εν γένει η µεθοδολογία της έρευνας παρουσιάζεται στο Κεφάλαιο 4. Στο Κεφάλαιο 5 αναφέρονται τα αποτελέσµατά της έρευνας η παρουσίαση και ο σχολιασµός των πρακτικών διαχείρισης που ακολουθούνται στα υπό µελέτη νοσοκοµεία. 3
Τέλος, στο Κεφάλαιο 6 διατυπώνονται τα συµπεράσµατα που προκύπτουν από τη µελέτη αυτή καθώς και προτάσεις που θα µπορούσαν να συµβάλουν στην καλύτερη και αποτελεσµατικότερη διαχείριση των αποβλήτων των νοσοκοµείων. 4
Κεφάλαιο 2. Πρακτικές διαχείρισης αποβλήτων µονάδων παροχής υπηρεσιών υγείας ιεθνής εµπειρία, προβληµατισµοί και τάσεις 2.1 Ορισµοί και ορολογία Επιχειρώντας µια ανασκόπηση στη διεθνή βιβλιογραφία σχετικά µε το ζήτηµα της διαχείρισης των ιατρικών αποβλήτων γίνεται εύκολα αντιληπτό ότι χρησιµοποιούνται πολλοί και διαφορετικοί όροι για την περιγραφή των αποβλήτων που προέρχονται από την παροχή υπηρεσιών υγείας και έχουν διαφορετικά χαρακτηριστικά. Στην επιστηµονική κοινότητα, η χρήση του ίδιου όρου για απόβλητα µε διαφορετικά χαρακτηριστικά ή η χρήση διαφορετικών όρων για απόβλητα µε τα ίδια χαρακτηριστικά οδηγεί σε ασυµβατότητα των διαφορετικών µελετών σε επίπεδο ορολογίας και ερµηνειών και κατ επέκταση εµποδίζει τη συγκριτική ανάλυσή τους (Diaz et al., 2008). Από την άλλη, και στην καθηµερινή ζωή, η χρήση πολλών και διαφορετικών όρων για απόβλητα µε τα ίδια χαρακτηριστικά δηµιουργούν πολλές φορές σύγχυση και στους εργαζόµενους στα νοσοκοµεία αλλά και στο ευρύ κοινό (Mbongwe et al., 2008). Για το λόγο αυτό θεωρείται απαραίτητο να διασαφηνιστούν κάποιοι όροι έτσι ώστε να είναι κατανοητό ποια είδη αποβλήτων παράγονται στις υγειονοµικές µονάδες και ποια είναι τα χαρακτηριστικά τους. Γενικότερος όρος είναι τα απόβλητα που παράγονται από µονάδες παροχής υπηρεσιών υγείας (Health-care wastes) στα οποία σύµφωνα µε τον Παγκόσµιο Οργανισµό Υγείας (ΠΟΥ) συµπεριλαµβάνονται όλα τα απόβλητα που παράγονται από υγειονοµικές µονάδες, εργαστήρια και ερευνητικές δραστηριότητες, καθώς και από δραστηριότητες παροχής υπηρεσιών υγείας κατ οίκον (Prüss et al., 1999). Τα απόβλητα αυτά σύµφωνα µε τον ΠΟΥ (Prüss et al., 1999) διακρίνονται σε ακίνδυνα ή γενικά (non-risk ή general, ιατρικά απόβλητα αστικού χαρακτήρα σύµφωνα µε την ΚΥΑ Η.Π.37591/2031/2003) και σε επικίνδυνα (hazardous, επικίνδυνα ιατρικά απόβλητα σύµφωνα µε την ΚΥΑ Η.Π.37591/2031/2003). Τα τµήµα αυτό των επικινδύνων εµφανίζεται επίσης στη βιβλιογραφία και ως ιατρικά (medical) (Soysal et al., 2010) ή κλινικά (clinical) (Blenkharn, 2006) απόβλητα χωρίς να είναι πάντα προσδιορισµένο αν αφορά όλα τα είδη των επικινδύνων (π.χ. και ραδιενεργά). 5
Παράλληλα ο όρος ιατρικά απόβλητα µπορεί να αναφέρεται και στο σύνολο των αποβλήτων επικινδύνων και µη (Bdour et al., 2007). Τα νοσοκοµειακά απόβλητα αποτελούν το σύνολο των αποβλήτων που παράγει ένα νοσοκοµείο και µε αυτό το περιεχόµενο χρησιµοποιείται ο όρος στην παρούσα εργασία. Στη βιβλιογραφία αναφέρονται να περιλαµβάνουν τα απόβλητα αστικού χαρακτήρα και είτε κάποια είδη ή είτε το σύνολο των επικινδύνων αποβλήτων που παράγονται στο νοσοκοµείο (Klangsin & Harding, 1998). Σύµφωνα µε την κατηγοριοποίηση του ΠΟΥ (Prüss et al., 1999) η οποία χρησιµοποιείται σε αυτή την εργασία όσον αφορά το ερωτηµατολόγιο που χρησιµοποιείται (βλ. ενότητα 4.1) τα επικίνδυνα απόβλητα διακρίνονται στις εξής κατηγορίες: Μολυσµατικά (infectious) απόβλητα τα οποία είναι πιθανό να περιέχουν παθογόνα σε ικανή συγκέντρωση ή ποσότητα ώστε να προκαλέσουν ασθένεια Παθολογοανατοµικά (pathological) ιστοί και όργανα ανθρωπίνου σώµατος ή ζώων (υποκατηγορία µολυσµατικών) Αιχµηρά (sharps) αιχµηρά ή κοφτερά αντικείµενα που µπορεί να προκαλέσουν τραυµατισµούς (υποκατηγορία µολυσµατικών) Φαρµακευτικά (pharmaceuticals) φάρµακα που έχουν λήξει ή δεν πρόκειται να χρησιµοποιηθούν ή έχουν επιµολυνθεί Γενοτοξικά (genotoxic) προϊόντα που έχουν µεταλλαξιγόνο ή καρκινογόνο δράση ή προκαλούν τερατογενέσεις. Κυρίως κυτταροστατικά φάρµακα. (υποκατηγορία φαρµακευτικών ή χηµικών) Χηµικά (chemical) στερεά, υγρά και αέρια, επικίνδυνες χηµικές ουσίες κυρίως αντιδραστήρια από τα εργαστήρια, απολυµαντικά για την καθαριότητα, υγρά για την εµφάνιση φιλµ Απόβλητα µε υψηλή περιεκτικότητα σε βαρέα µέταλλα (wastes of high content in heavy metals) µπαταρίες, θερµόµετρα (υποκατηγορία χηµικών) οχεία υπό πίεση (pressurized containers) κύλινδροι αερίων, δοχεία αερολύµατος Ραδιενεργά (radioactive) απόβλητα που περιέχουν ραδιενεργές ουσίες, υλικά που χρησιµοποιούνται στη ραδιοθεραπεία ή τα εργαστήρια. 6
Η κατηγοριοποίηση που γίνεται σύµφωνα µε την ελληνική νοµοθεσία αναλύεται στην ενότητα 3.1.2., ενώ στην Ευρωπαϊκή Ένωση τα απόβλητα από την παροχή υπηρεσιών υγείας κατηγοριοποιούνται στον Ευρωπαϊκό Κατάλογο Αποβλήτων. Ιδιαίτερη σηµασία για τις µονάδες παροχής υπηρεσιών υγείας έχει η διαχείριση των µολυσµατικών αποβλήτων (και των υποκατηγοριών τους) καθώς αποτελούν τον κύριο όγκο των επικινδύνων - κατά προσέγγιση το 75 % (Prüss et al., 1999) και επηρεάζουν σηµαντικά το τελικό κόστος της διαχείρισης. Όσον αφορά στο ποια απόβλητα ανήκουν στα µολυσµατικά υπάρχουν διαφορετικές προσεγγίσεις και ορισµοί µε αποτέλεσµα ο όγκος τους άρα και το κόστος διαχείρισής τους να επηρεάζεται από τον τρόπο ταξινόµησής τους (Klangsin & Harding, 1998, Mühlich et al., 2003). Σύµφωνα µε τη µια προσέγγιση χαρακτηρίζονται ως µολυσµατικά τα απόβλητα τα οποία έχουν επιµολυνθεί από καθορισµένους παθογόνους οργανισµούς. Αντίθετα, η άλλη προσέγγιση βασίζεται στην προέλευση των αποβλήτων ή και στις δραστηριότητες από τις οποίες παράγονται (Mühlich et al., 2003). Η πρώτη προσέγγιση σαφώς κατατάσσει ένα µικρότερο τµήµα των αποβλήτων στα µολυσµατικά (στις πτέρυγες όπου δεν νοσηλεύονται ασθενείς µε µεταδοτικές ασθένειες θεωρείται ότι δεν παράγονται µολυσµατικά απόβλητα) και έχει µικρότερο κόστος για τη διαχείρισή τους (Mühlich et al., 2003). 2.2 Πρακτικές διαχείρισης αποβλήτων Η διαχείριση των νοσοκοµειακών αποβλήτων έχει δυο άξονες οι οποίοι και εξετάζονται: οι πρακτικές διαχείρισης και διαχωρισµού των αποβλήτων µέσα στο νοσοκοµείο ο τρόπος επεξεργασίας και τελικής διάθεσης τους ανάλογα µε το είδος τους, τις επιταγές της νοµοθεσίας και τον περιφερειακό ή εθνικό σχεδιασµό για τη διαχείρισή τους. ιεθνείς οργανισµοί όπως ο ΠΟΥ (Prüss et al., 1999, Rushbrook & Zghondi, 2005) και η Παγκόσµια Τράπεζα (Johannessen al., 2000) σε εκδόσεις τους ασχολούνται µε τα ζητήµατα αυτά και δίνουν κατευθυντήριες οδηγίες για την ασφαλή διαχείριση των αποβλήτων υγειονοµικών µονάδων σε κάθε στάδιό της. Αντίστοιχα σε πολλές χώρες η ορθή διαχείριση των αποβλήτων προβλέπεται και καθορίζεται από τη νοµοθεσία αν και αυτό το πλαίσιο δεν είναι πάντα αρκετά λεπτοµερές (Mbongwe et al., 7
2008, Mühlich et al., 2003) ή και απουσιάζει εντελώς (Bdour et al., 2007) ιδιαίτερα σε αναπτυσσόµενες χώρες. 2.2.1 ιαχωρισµός των αποβλήτων Ο κατάλληλος διαχωρισµός των αποβλήτων µέσα στο νοσοκοµείο είναι προϋπόθεση για την ασφαλή διαχείρισή τους τόσο για το προσωπικό που έρχεται σε επαφή όσο και για τη δηµόσια υγεία και το περιβάλλον. Επίσης, ο διαχωρισµός των αποβλήτων είναι το κλειδί για την ελαχιστοποίηση του όγκου των αποβλήτων και την αποτελεσµατική διαχείρισή τους ενώ συµβάλλει και στη µείωση του κόστους διαχείρισης. Βασικές αρχές που διέπουν τον ορθό διαχωρισµό είναι ότι αυτός θεωρείται πάντοτε ευθύνη του παραγωγού των αποβλήτων, λαµβάνει χώρα όσο πιο κοντά γίνεται στον τόπο παραγωγής και τα απόβλητα θα πρέπει να παραµένουν διαχωρισµένα τόσο κατά την αποθήκευση όσο και κατά τη µεταφορά τους (Prüss et al., 1999). Για την επίτευξη του στόχου την ελαχιστοποίησης του όγκου των αποβλήτων σηµαντική είναι και η υιοθέτηση πρακτικών ανακύκλωσης και επαναχρησιµοποίησης (Tudor et al., 2008). Η κωδικοποίηση και επισήµανση που αναφέρει ο ΠΟΥ παρατίθεται στον πίνακα 2.1. Ανεξάρτητα µε την ύπαρξη οδηγιών και συγκεκριµένου πλαισίου είτε εθνικού είτε από τον ΠΟΥ ή άλλους οργανισµούς, κάθε υγειονοµική µονάδα για να σχεδιάσει ένα αποτελεσµατικό σύστηµα διαχείρισης θα πρέπει να γνωρίζει τα χαρακτηριστικά των αποβλήτων που παράγει, τις ιδιαίτερες ανάγκες που έχει και τις διαθέσιµες επιλογές για την τελική διάθεση του κάθε είδους αποβλήτου (Rushbrook & Zghondi, 2005). Τα στάδια στα οποία θα πρέπει να δοθεί προσοχή στην ανάπτυξη ενός συστήµατος διαχείρισης αποβλήτων είναι (Rushbrook & Zghondi, 2005): Αξιολόγηση των κατηγοριών των αποβλήτων που παράγονται στο νοσοκοµείο, των ποσοτήτων τους και τους χώρους στους οποίους παράγονται (κλινικές, εργαστήρια κλπ). Επιλογή του είδους και του αριθµού των ρευµάτων αποβλήτων που θα διαχωρίζονται (εξαρτάται από την νοµοθεσία, τις επιλογές για τελική διάθεση, τα απόβλητα της µονάδας), επιλογή των κατάλληλων δοχείων, κωδικοποίησης και 8
σήµανσης σύµφωνα µε τη νοµοθεσία αλλά και τις διεθνείς συµβάσεις σχετικά µε την επισήµανση επικίνδυνων υλικών. Ανάθεση ρόλων και αρµοδιοτήτων στο προσωπικό σχετικά µε τη διαχείριση των αποβλήτων, ορισµό υπευθύνων και οµάδας δράσης Χρησιµοποίηση και συγκεκριµενοποίηση υπαρχόντων, ή εκπόνηση νέων, τεχνικών οδηγιών και προτύπων για την κατάλληλη διαχείριση των αποβλήτων Εκπαίδευση του προσωπικού που παράγει τα απόβλητα ορθός διαχωρισµός Εκπαίδευση του προσωπικού που συλλέγει τα απόβλητα ώστε να γνωρίζει να προφυλάσσεται και να χρησιµοποιεί τα κατάλληλα µέτρα ώστε να αποφεύγεται η διασπορά των αποβλήτων Παροχή των απαραίτητων µέσων προστασίας στο προσωπικό ώστε να µην κινδυνεύει Επιλογή των κατάλληλων µέσων µεταφοράς των αποβλήτων µέσα στη µονάδα Προσωρινή αποθήκευση να γίνεται σε κατάλληλους χώρους και για ορισµένο χρονικό διάστηµα, να ελέγχεται η είσοδος µη εξουσιοδοτηµένων ατόµων Επιλογή του τρόπου τελικής διάθεσης ανάλογα µε τις διαθέσιµες εγκαταστάσεις, το θεσµικό πλαίσιο και τα οικονοµικά µεγέθη. Σύµβαση µε εξουσιοδοτηµένους φορείς για τη µεταφορά και τελική διάθεση των αποβλήτων. Πίνακας 2.1 Χρωµατική κωδικοποίηση, επισήµανση και είδος δοχείων που προτείνει ο ΠΟΥ για τη συλλογή των επικίνδυνων αποβλήτων. Είδος αποβλήτου Πολύ απόβλητα Μολυσµατικά Μολυσµατικά Απόβλητα και Παθολογοανατοµικά Αιχµηρά Φαρµακευτικά Χηµικά Απόβλητα και Χρώµα δοχείου και επισήµανση Κίτρινο Σήµανση: «Πολύ Μολυσµατικά» Κίτρινο Κίτρινο Σήµανση: «Αιχµηρά» Καφέ Ραδιενεργά απόβλητα - Είδος δοχείου Σε ανθεκτικούς σάκους ή δοχεία που δεν επιτρέπουν διαρροές και µπορούν να αποστειρωθούν* Σε ανθεκτικούς σάκους ή δοχεία που δεν επιτρέπουν διαρροές Άκαµπτα, ανθεκτικά δοχεία Πλαστικοί σάκοι ή δοχεία Μολύβδινο κουτί επισηµασµένο µε το σύµβολο ραδιενεργού υλικού Γενικά αστικά Μαύρο Πλαστικοί σάκοι απορρίµµατα * Ο ΠΟΥ προτείνει τα πολύ µολυσµατικά απόβλητα (που περιέχουν µεταδοτικά παθογόνα ή προέρχονται από τα εργαστήρια) να απολυµαίνονται σε αυτόκλειστα και µετά να ακολουθούν την ίδια πορεία µε τα µολυσµατικά (Rushbrook & Zghondi, 2005). Πηγή: Prüss et al., 1999. 9
2.2.2 Μέθοδοι και τεχνικές για την επεξεργασία και τελική διάθεση των αποβλήτων Οι τεχνικές που χρησιµοποιούνται για την επεξεργασία και την τελική διάθεση των αποβλήτων που παράγονται από υγειονοµικές µονάδες είναι αρκετές και δεν υπάρχει κάποια η οποία να µπορεί να χρησιµοποιηθεί για όλα τα είδη των αποβλήτων. Ως επεξεργασία θεωρείται η εφαρµογή ή ο συνδυασµός φυσικών, θερµικών και βιολογικών διεργασιών, που µεταβάλλουν τα χαρακτηριστικά των αποβλήτων, έτσι ώστε να περιορίζεται ο όγκος ή οι επικίνδυνες ιδιότητες τους και ως τελική διάθεση η ελεγχόµενη απόθεση των ιατρικών αποβλήτων ή των προϊόντων επεξεργασίας τους σε κατάλληλους γι αυτό το σκοπό χώρους. Τα κριτήρια που µπορεί να εφαρµοστούν για την επιλογή µιας µεθόδου επεξεργασίας και διάθεσης είναι (Πούλιος et al., 2010, Prüss et al., 1999, HCWH, 2001): Η αποτελεσµατικότητα της απολύµανσης της επεξεργασίας Τα είδη των αποβλήτων που µπορούν να επεξεργαστούν /διατεθούν Οι περιβαλλοντικές επιπτώσεις και επιπτώσεις στην υγεία (εκποµπές στο περιβάλλον και υπολείµµατα επεξεργασίας) Η αυτοµατοποίηση και η αξιοπιστία της των εξεταζόµενων τεχνικών Η µείωση της µάζας και του όγκου των αποβλήτων Τα θέµατα υγείας και ασφάλειας του εµπλεκόµενου προσωπικού Οι ποσότητες και τα είδη των αποβλήτων προς διάθεση Η δυναµικότητα των εξεταζόµενων συστηµάτων Οι διαθέσιµες επιλογές στη συγκεκριµένη περιοχή Οι υφιστάµενες δυνατότητες διάθεσης υπολειµµάτων και καταλοίπων επεξεργασίας Οι απαιτήσεις για εκπαίδευση προσωπικού για τη λειτουργία της εγκατάστασης Οι ανάγκες σε υποδοµές και σε χώρους Η χωροθέτηση της µονάδας επεξεργασίας Τα κόστη επένδυσης και λειτουργίας Η συναίνεση της τοπικής κοινωνίας και του προσωπικού Οι νοµοθετικές απαιτήσεις. 10
Συνοπτικά αναφέρονται οι κυριότερες µέθοδοι που εφαρµόζονται σε ανεπτυγµένες χώρες και τα χαρακτηριστικά τους σύµφωνα µε τους Prüss et al., 1999, Diaz et al., 2005 και Πούλιος el al., 2010. Αποτέφρωση Η αποτέφρωση είναι µια διεργασία υψηλής θερµοκρασίας ξηρής οξείδωσης κατά την οποία τα οργανικής φύσης απόβλητα µετατρέπονται σε ανόργανα µε πολλή σηµαντική µείωση του όγκου και του βάρους των αποβλήτων. Η χρήση της αποτέφρωσης προτείνεται για απόβλητα τα οποία δεν µπορούν να ανακυκλωθούν, να επαναχρησιµοποιηθούν ή να διατεθούν σε κάποιο χώρο υγειονοµικής ταφής. Από την αποτέφρωση παράγονται κυρίως αέριες εκποµπές, όπως ατµός, διοξείδιο του άνθρακα, οξείδια του αζώτου και κάποιες τοξικές ουσίες (µέταλλα, αλογονούχα οξέα) και µικροσωµατίδια - ιπτάµενη τέφρα (συµπεριλαµβανοµένων βαρέων µετάλλων, διοξινών, φουρανίων και άλλων επικινδύνων ουσιών), αλλά και στερεά υπολείµµατα τέφρα. Αν οι συνθήκες καύσης δεν ελέγχονται κατάλληλα το τοξικό µονοξείδιο του άνθρακα µπορεί να παραχθεί. Η αποτέφρωση πλαστικών από πολυβινυλοχλωρίδιο (PVC) ιδιαίτερα, ευθύνεται για την παραγωγή σηµαντικών ποσοτήτων διοξινών και για το λόγο αυτό απαιτείται είτε ιδιαίτερα υψηλή θερµοκρασία για την καύση των απαερίων (1100 ο C) ενώ εναλλακτικά προωθείται η επιλογή άλλων τύπων πλαστικών για την παρασκευή ιατρικών εργαλείων ή υλικών που χρησιµοποιούνται για την παροχή υπηρεσιών υγείας. Επιπλέον η τέφρα και τα υγρά απόβλητα περιέχουν τοξικά συστατικά και γι αυτό θα πρέπει να δεχθούν κάποια επεξεργασία και να διατεθούν στο περιβάλλον µε ασφάλεια. Η τελική διάθεση της ιπτάµενης και καθιζάνουσας τέφρας γίνεται ανάλογα µε την τοξικότητά τους είτε σε χώρους υγειονοµικής ταφής µαζί µε τα αστικά απορρίµµατα είτε σε χώρους υγειονοµικής ταφής επικινδύνων. Υπάρχουν τρεις κύριοι τύποι αντιδραστήρων που χρησιµοποιούνται για την αποτέφρωση των ιατρικών αποβλήτων: Πυρολυτικοί αντιδραστήρες δυο θαλάµων στους οποίους αρχικά τα απόβλητα καίγονται σε συνθήκες έλλειψης οξυγόνου στον πυρολυτικό θάλαµο σε θερµοκρασίες 800-900 ο C παράγοντας τέφρα και αέρια, ενώ στη συνέχεια τα αέρια οδηγούνται στον δεύτερο θάλαµο όπου και καίγονται σε υψηλότερες θερµοκρασίες (900-1200 ο C) µε περίσσεια αέρα για να ελαχιστοποιηθεί ο καπνός και οι οσµές. 11