NewsLetter Επιθεώρηση Καρδιομεταβολικών Παραγόντων Κινδύνου 4251 Εταιρεία Μελέτης Παραγόντων Κινδύνου για Αγγειακά Νοσήματα (Ε.Μ.Πα.Κ.Α.Ν.) TEYXΟΣ 04 ΟΚΤΩΒΡΙΟΣ - ΔΕΚΕΜΒΡΙΟΣ 2011
Ταυτότητα - Περιεχόμενα Διοικητικό Συμβούλιο Ε.Μ.Πα.Κ.Α.Ν. (2011-2012) Πρόεδρος: Ι. Κυριαζής Αντιπρόεδρος: Ε. Ζέρβας Γεν. Γραμματέας: Ε. Χατζηαγγελάκη Ταμίας: Α. Λαλούσης Μέλη: Χ. Δημοσθενόπουλος K. Θωμόπουλος Ι. Ιωαννίδης Εκδότης Ι. Α. Κυριαζής Γραμ. Συντακτικής Επιτροπής Ε. Ζέρβας Συντακτική Επιτροπή Αλαβέρας Α. Ανδρικόπουλος Γ. Βόζνιακ Γκ. Δημοσθενόπουλος Χ. Ευθυμιάδου Ρ. Ζέρβας Ε. Ηρακλειανού Σ. Θωμόπουλος Κ. Ιωαννίδης Ι. Κατσιλάμπρος Ν. Κόκκινος Α. Κομιτόπουλος Ν. Κυριαζής Ι. Λαλούσης Α. Λαναράς Λ. Λιάτης Σ. Μαγκλάρα Ε. Μακρυλάκης Κ. Μαυρουδής Γ. ΕΠΙΜΕΛΕΙΑ ΕΚΔΟΣΗΣ Μελιδώνης Α. Μπελιώτης Εμμ. Μπούσμπουλας Σ. Μυγδάλης Η. Μυτάς Δ. Παππάς Σ. Πατσιλινάκος Σ. Πυργάκης Β. Ράπτης Α. Ρίχτερ Δ. Ρούπα Δαριβάκη Ζ. Σγουρος Κ. Στουγιάννος Π. Τεντολούρης Ν. Τσαπόγας Π. Τσίγκος Κ. Φούσας Σ. Χατζηαγγελάκη Ε. EDILYS A.E. Αγίου Κωνσταντίνου 40, Μαρούσι, 15124, Εμπορικό κέντρο «Αίθριο» Τηλ. 210-6195994, Fax 210-6195726 Συντονισμός και διαφήμιση: Ελίζα Αρφαρά earfara@edilys.gr Καλλιτεχνική επιμέλεια: Εριφύλη Πουλοπούλου ΦΟΡΕΑΣ Εταιρεία Μελέτης Παραγόντων Κινδύνου για Αγγειακά Νοσήματα (Ε.Μ.Πα.Κ.Α.Ν.) Ιακ. Δραγάτση 8, 18535 ΠΕΙΡΑΙΑΣ (Όροφος 4 - Γραφείο 9) Τηλ: 210 4953646 Φαξ: 210 4953646, Email: empakan@yahoo.com, info@empakan.gr, site: www.empakan.gr ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ Χρόνια Αποφρακτική Πνευμονοπάθεια και Καρδιαγγειακή Νόσος Αγγειοπροστατευτικές δράσεις των στατινών 6 Μερίδες: το μέγεθος μετράει 9 Ενδιαφέροντα ΑΡΘΡΑ από τη διεθνη βιβλιογραφία The Lancet, Volume 377, Issue 9774, Σελίδες 1341-1352, 16 Απριλίου 2011 Αποτελέσματα χορήγησης χαμηλής δοσολογίας, ελεγχόμενης αποδέσμευσης, συνδυασμού φεντερμίνης και τοπιραμάτης στο σωματικό βάρος και τη σχετική συνοδό νοσηρότητα σε υπέρβαρους και παχύσαρκους ενηλίκους (CONQUER): μια τυχαιοποιημένη, placebo-ελεγχόμενη, μελέτη 3 φάσεων The Lancet, Early Online Publication, 25 Ιουνίου 2011 doi:10.1016/s0140-6736(11)60698-3 Επίδραση της πρόωρης εντατικοποιημένης θεραπείας πολλών παραγόντων σε καρδιαγγειακές εκβάσεις σε διάρκεια πέντε ετών σε άτομα με σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2 που ανιχνεύθηκαν με προληπτικές εξετάσεις (ADDITION-Ευρώπη): μια τυχαιοποιημένη μελέτη The Lancet, Volume 378, Issue 9785, Σελίδες 31-40, 2 Ιουλίου 2011 Εθνικές, τοπικές, και παγκόσμιες τάσεις σχετικά με τη γλυκόζη πλάσματος νηστείας και την επικράτηση του διαβήτη από το 1980: συστηματική ανάλυση ερευνών υγείας και επιδημιολογικών μελετών σε 370 χώρες-έτη και 2 7 εκατομμύρια συμμετέχοντες The Lancet, Volume 377, Issue 9784, Σελίδες 2181-2192, 25 Ιουνίου 2011 Τα αποτελέσματα της μείωσης των τιμών της LDL χοληστερόλης με το συνδυασμό σιμβαστατίνης και εζετιμίμπης σε ασθενείς με χρόνια νεφρική νόσο (μελέτη καρδιακής και νεφρικής προστασίας): μια τυχαιοποιημένη placebo-ελεγχόμενη μελέτη 4 16 17 18 19 3
Χρόνια Αποφρακτική Πνευμονοπάθεια και Καρδιαγγειακή Νόσος Ελευθέριος Ζέρβας Πνευμονολόγος, Επιμελητής Β ΕΣΥ, 7η Πνευμονολογική Κλινική, Γ.Ν.Ν.Θ.Α «Η ΣΩΤΗΡΙΑ» Η Χρόνια Αποφρακτική Πνευμονοπάθεια (ΧΑΠ) θεωρείτε ως ένα τεράστιο και αυξανόμενο παγκόσμιο πρόβλημα υγείας που συνδέεται με τη μακροπρόθεσμη έκθεση σε τοξικά αέρια και μόρια, συχνότερο των οποίων είναι ο καπνός των τσιγάρων. Υπάρχουν ισχυρά επιδημιολογικά στοιχεία που καταλήγουν στο συμπέρασμα ότι η μειωμένη FEV1, ανεξάρτητα από το κάπνισμα τσιγάρων τη χοληστερόλη και την υπέρταση, είναι ένας δείκτης για την καρδιαγγειακή νοσηρότητα και τη θνησιμότητα. Οι πρώτες αναφορές για αυτή τη συσχέτιση προέρχονται από τις μελέτες Framingham (Framingham cohort studies) πριν από περισσότερο από 40 έτη, όπου οι καρδιολόγοι σημείωσαν ότι η σπιρομέτρηση ήταν καλύτερος δείκτης της δεκαετούς θνησιμότητας (καρδιαγγειακής και συνολικής) από οποιοιδήποτε από τους συνηθισμένους καρδιαγγειακούς παράγοντες κινδύνου. Τα καρδιαγγειακά νοσήματα φαίνεται να αυξάνουν στους ασθενείς με ΧΑΠ. Μια πρόσφατη αναδρομική μελέτη στις βάσεις δεδομένων υγειονομικής περίθαλψης του Saskatchewan στον Καναδά, βρήκε αυξανόμενο κίνδυνο των παρακάτω νόσων όταν συγκρίθηκαν οι ασθενείς με ΧΑΠ (11.493 άτομα) με αντιστοιχημένους πληθυσμούς ελέγχου: αρρυθμία 1.76, στηθάγχη 1.61, οξύ έμφραγμα μυοκαρδίου 1.61, συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια 3.84, και εγκεφαλικό 1.11 (αναλογίες πιθανοτήτων - odds ratios). Οι ισχαιμικές καρδιακές παθήσεις χαρακτηρίζονται από αθηροσκλήρωση των στεφανιαίων αρτηριών. Σε αυτά τα αγγεία υπάρχει ενδοθηλιακή δυσλειτουργία και μια φλεγμονώδη διαδικασία στην αθηρωματική πλάκα με την παρουσία μακρόφαγων, Τ κυττάρων, αυξημένων προ-φλεγμονωδών κυτταροκονών και c-αντιδρώσας πρωτεΐνης. Είναι αξιοπρόσεκτο να παρατηρήσει κανείς τις ομοιότητες της καρδιακής φλεγμονής με την φλεγμονή των πνευμόνων. Η καρδιακή ανεπάρκεια έχει βρεθεί σε περίπου 20% των ασθενών με ΧΑΠ, και αφορά πιθανή στεφανιαία αθηροσκλήρωση. Η καρδιακή ανεπάρκεια συχνά είναι δύσκολο να εντοπιστεί στους χρόνιους αναπνευστικούς ασθενείς λόγω των μη ειδικών και αλληλεπικαλυπτόμενων συμπτωμάτων. Ο Rutten και οι συνάδελφοι του έχουν προτείνει ένα σκορ βαθμολόγησης που συνδυάζει κλινικούς και ηλεκτροκαρδιογραφικούς δείκτες καθώς και το ntpro-bnp, για να προβλέψει την πιθανότητα ύπαρξης αριστερής καρδιακής ανεπάρκειας. Επιπλέον, ο κίνδυνος της εισαγωγής σε νοσοκομείο και θνησιμότητας λόγω των καρδιαγγειακών αιτιών αυξάνεται στους ασθενείς με ΧΑΠ 2.0 και 2.8 φορές, αντίστοιχα. Στη Lung Health Study, οι καρδιαγγειακές νόσοι αποτέλεσαν το αίτιο για το 42% των πρώτων εισαγωγών σε νοσοκομείο και το 44% των δεύτερων εισαγωγών σε νοσοκομείο στους ασθενείς με σχετικά ήπια ΧΑΠ, υψηλότερα απ ότι για αναπνευστικές αιτίες (14%). Να σημειωθεί εντούτοις, ότι οι μηχανισμοί που συνδέουν τη ΧΑΠ και τις καρδιαγγειακές νόσους δεν γίνονται κατανοητοί πλήρως. Το κάπνισμα τσιγάρων είναι ένας κοινός παράγοντας κινδύνου και των δύο ασθενειών, αλλά διάφορα στοιχεία μελετών δείχνουν ότι η συσχέτιση μεταξύ ΧΑΠ και των καρδιαγγειακών παθήσεων παραμένει ανεξάρτητη από τους καθιερωμένους παράγοντες κινδύνου. Διάφοροι αναλυτές προτείνουν τον πιθανό ρόλο της συστηματικής φλεγμονής στη ΧΑΠ για να εξηγήσουν την αυξανόμενη επίπτωση της καρδιαγγειακής νοσηρότητας. Η συστηματική φλεγμονή και η ενδοθηλιακή δυσλειτουργία είναι βασικοί μηχανισμοί για αθηροσκλήρωση, και οι ασθενείς που πάσχουν από τους νόσους που συνδέονται με συστηματική φλεγμονή φαίνεται να έχουν έναν αυξημένο κίνδυνο για εμφάνιση καρδιαγγειακής νοσηρότητας και θνησιμότητας. Δεδομένου ότι η συστηματική φλεγμονή είναι ένα κοινό χαρακτηριστικό γνώρισμα στους ασθενείς με ΧΑΠ, ακόμη και στα ήπια-μέτρια στάδια της νόσου, η ΧΑΠ μπορεί να οδηγήσει σε αυξανόμενη καρδιαγγειακή νοσηρότητα και θνησιμότητα. Είναι ζωτικής σημασίας και σπουδαιότητας για την κλινική διαχείριση των ασθενών με ΧΑΠ και συνοσηρότητες το γεγονός ότι μερικές από τις μη «αναπνευστικές» θεραπείες μπορούν να διαμορφώσουν ή να τροποποιήσουν τη ΧΑΠ ή να επιδεινώσουν απότομα την ασθένεια, ακόμη και μιμούμενη μια παρόξυνση ΧΑΠ. Επιπλέον, η χρήση αλλά και η κατάχρηση των αναπνευστικών φαρμάκων μπορούν να έχουν τις αλληλεπιδράσεις στους ασθενείς με ΧΑΠ και συνοδό καρδιαγγειακή ή άλλη νόσο. Οι Fabbri και Rabe έχουν προτείνει μια προκλητική προσέγγιση στη διάγνωση, αξιολόγηση της βαρύτητας και διαχείριση ασθενών με ΧΑΠ και των συνοδών νοσηροτήτων τους. Προτείνουν ότι στους ασθενείς που αναπτύσσουν τις κλινικές και λειτουργικές διαταραχές της ΧΑΠ, η διαγνωστική προσέγγιση της ΧΑΠ θα πρέπει να συνδεθεί με την αναζήτηση στοιχείων μιας γενικότερης διαταραχής, που ονόμασαν το χρόνιο συστηματικό φλεγμονώδες σύνδρομο (chronic systemic inflammatory syndrome). Ο όρος «χρόνιος» αναφέρεται στην αργή και προοδευτική ανάπτυξη των υποκείμενων διαταραχών, «συστηματικός» στο γεγονός ότι οι παράγοντες κινδύνου ενεργούν άμεσα ή έμμεσα σε όλα τα όργανα στόχων ταυτόχρονα, «φλεγμονώδες» στην συσχέτιση όλων των συστατικών του συνδρόμου με την φλεγμονή, και «το σύνδρομο» στην ένωση διάφορων κλινικά αναγνωρίσιμων κλινικών γνωρισμάτων που προκύπτουν γενικά μαζί, έτσι ώστε η παρουσία ενός χαρακτηριστικού γνωρίσματος προειδοποιεί τον γιατρό για την παρουσία και των άλλων. Σύμφωνα με αυτούς τους αναλυτές, η διάγνωση 4
Επιθεώρηση Καρδιομεταβολικών Παραγόντων Κινδύνου του χρόνιου συστηματικού φλεγμονώδους συνδρόμου θα μπορούσε να τεθεί βάσει της ύπαρξη ς τουλάχιστον τριών από τα έξι ακόλουθα κριτήρια: ηλικία μεγαλύτερη των 40 έτων, κάπνισμα για περισσότερο από 10 πακέτο-έτη, συμπτώματα και σπιρομέτρηση συμβατά με ΧΑΠ, χρόνια καρδιακή ανεπάρκεια, μεταβολικό σύνδρομο και αυξανόμενη c-αντιδρώσα πρωτεΐνη. Τα τρία βασικά κριτήρια (ΧΑΠ, χρόνια καρδιακή ανεπάρκεια, και μεταβολικό σύνδρομο) θα πρέπει να διαγνωσθούν σύμφωνα με τις τρέχουσες διεθνείς οδηγίες. Άλλες νοσηρότητες, όπως στεφανιαία νόσος, περιφερική αγγειοπάθεια, αναιμία, οστεοπόρωση και ρευματικές διαταραχές, θα μπορούσαν να περιληφθούν είτε ως πρόσθετες συνοδές νόσοι, ως μακροπρόθεσμες επιπλοκές της θεραπείας, ή ως ανεξάρτητοι τροποποιητές της βαρύτητας του χρόνιου συνδρόμου. Εν κατακλείδι, η ΧΑΠ είναι μια κοινή, αρκετά δαπανηρή για το σύστημα υγείας, ασθένεια που έχει ουσιαστικές επιπτώσεις στην ποιότητα ζωής των ασθενών. Οι καρδιαγγειακές παθήσεις είναι κοινές αιτίες νοσηρότητας και θανάτου στη φυσική πορεία της ΧΑΠ, που επηρεάζονται από τη βαρύτητα της απόφραξης των αεραγωγών. Αυτές οι αιτίες αναφέρονται και αντιμετωπίζονται ως συνοδές νόσοι που συνυπάρχουν συχνά αλλά και διαμορφώνουν την κλινική εξέλιξη της ΧΑΠ. Η πιθανή εισαγωγή του νέου όρου «χρόνιο συστηματικό φλεγμονώδες σύνδρομο» δείχνει τη σχετικότητα των κοινών παραγόντων κινδύνου στην ανάπτυξη όχι μόνο της ΧΑΠ, της καρδιακής ανεπάρκειας και του μεταβολικού συνδρόμου, αλλά και των σύνθετων συστηματικών διαταραχών που έχουν επιπτώσεις σε άλλα όργανα. Όλα αυτά απεικονίζουν ενδεχομένως το ζωτικής σημασίας ρόλο που διαδραματίζει η συστηματική φλεγμονή σε όλες αυτές τις νόσους. Η αναζήτηση και μελέτη των συχνότερων συνοσηροτήτων στη ΧΑΠ μπορεί να αποτελέσει μεγάλη βοήθεια στο να βελτιώσει την κατανόησή μας στη περιπλοκότητα της αλληλεπίδρασης μεταξύ των συνηθειών καπνίσματος, της ΧΑΠ, και των συνοδών νοσημάτων που αναφέρθηκαν παραπάνω. Αυτό θα βελτιώσει τελικά τον αγώνα μας ενάντια σε ΧΑΠ και στο φάσμα του σημαντικότερων παραγόντων κινδύνου, κυρίαρχο των οποίων αποτελεί το κάπνισμα. Eπιλεγμένη βιβλιογραφία 1. Sin DD, Man SFP. Sin DD, SFP Μαν. Why are patients with chronic obstructive pulmonary disease at increased risk of cardiovascular diseases? Circulation. 2003;107:1514-1519. 2. Sin DD, Anthonisen NR, Soriano JB, Agusti AG. Mortality in COPD: role of comorbidities. Eur Respir J 2006;28:1245 1257 3. Ashley F, Kannel WB, Sorlie PD, Masson R. Pulmonary function: relation to aging, cigarette habit, and mortality. Ann Intern Med 1975;82:739 745. 4. Curkendall SM, DeLuise C, Jones JK, Lanes S, Stang MR, Goehring E Jr, She D. Cardiovascular disease in patients with chronic obstructive pulmonary disease, Saskatchewan Canada cardiovascular disease in COPD patients. Ann Epidemiol 2006;16:63 70 5. Buffon A, Biasucci LM, Liuzzo G, D Onofrio G, Crea F, Maseri A. Widespread coronary inflammation in unstable angina. N Engl J Med 2002;347:5 12 6. Rutten FH, Cramer MJ, Lammers JW, Grobbee DE, Hoes AW. Heart failure and chronic obstructive pulmonary disease: an ignored combination? Eur J Heart Fail 2006;8:706 711 7. Rutten FH, Moons KG, Cramer MJ, Grobbee DE, Zuithoff NP, Lammers JW, et al. Recognising heart failure in elderly patients with stable chronic obstructive pulmonary disease in primary care: cross sectional diagnostic study. BMJ 2005;331:1379 8. Huiart L, Ernst P, Suissa S. Cardiovascular morbidity and mortality in COPD. Chest 2005;128:2640 2646 9. Deyo RA, Cherkin DC, Ciol MA. Adapting a clinical comorbidity index for use with ICD-9-CM administrative databases. J Clin Epidemiol 1992;45:613 619. 10. Sevenoaks MJ, Stockley RA. Chronic Obstructive Pulmonary Disease, inflammation and co-morbidity a common inflammatory phenotype? Respir Res 2006;7:70 11. Mannino DM, Watt G, Hole D, Gillis C, Hart C, McConnachie A, Davey Smith G, Upton M, Hawthorne V, Sin DD, et al. The natural history of chronic obstructive pulmonary disease. Eur Respir J 2006;27:627 643 12. Swedberg K, Cleland J, Dargie H, Drexler H, Follath F, Komajda M, Tavazzi L, Smiseth OA. Guidelines for the diagnosis and treatment of chronic heart failure: executive summary (update 2005): The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Chronic Heart Failure of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2005;26:1115 1140 13. Grundy SM, Cleeman JI, Daniels SR, Donato KA, Eckel RH, Franklin BA, et al. Diagnosis and management of the metabolic syndrome: an American Heart Association/National Heart, Lung, and Blood Institute Scientific Statement. Circulation 2005;112:2735 2752. 14. Fabbri LM, Rabe KF. From COPD to chronic systemic inflammatory syndrome? Lancet 2007;370:797 799 15. Fabbri LM, Luppi F, Beghe B, Rabe KF. Complex chronic comorbidities of COPD. Eur Respir J 2008;31:204 21 5
Αγγειοπροστατευτικές δράσεις των στατινών Δημήτριος Μυτάς Καρδιολόγος, Επιμελητής Α Ε.Σ.Υ. Γ.Ν. Σισμανόγλειο Οι στατίνες που αρχικά σχεδιάστηκαν ως αμιγώς υπολιπιδαιμικά φάρμακα, αποδείχθηκαν στην συνέχεια ως ένα από τα πιο αποτελεσματικά φάρμακα στην πρωτογενή αλλά και την δευτερογενή πρόληψη των καρδιαγγειακών νοσημάτων. Τα εντυπωσιακά πλεονεκτήματα που παρατηρήθηκαν από την χρήση των στατινών δεν ήταν δυνατό να αποδοθούν αποκλειστικά και μόνο στην μείωση της χοληστερόλης. Έτσι, τα τελευταία χρόνια, το ερευνητικό ενδιαφέρον στράφηκε πέραν της υπολιπιδαιμικής τους ιδιότητας στις λεγόμενες πλειοτροπικές τους δράσεις στο καρδιαγγειακό σύστημα. Η μείωση της πρενυλίωσης των μη στεροειδών πρωτεϊνών φαίνεται ότι είναι υπεύθυνη για αυτές τις πλειοτροπικές δράσεις. Μάλιστα η διάκριση της πλειοτροπικής έναντι της υπολιπιδαιμικής δράσης των στατινών αποδίδεται στην πρωιμότερη εμφάνιση της πτώσης της τιμής των επιπέδων του μεβαλονικού οξέως κατά 70% περίπου σε 1 έως 2 ώρες από την χορήγηση στατίνης, ενώ πτώση στην τιμή της LDL-C αρχίζει να ανιχνεύεται σε 24 ώρες και γίνεται σημαντική μετά από 6-7 ημέρες. 1 Οι στατίνες λοιπόν προκαλούν διακοπή της σύνθεσης των διάμεσων ισοπρενοειδών, μέσω αναστολής των μικρών δεσμευτικών (binding) GTP πρωτεϊνών. Μέλη αυτών των πρωτεϊνών είναι οι Rho, Ras, Rac, Rap, Ral που αποτελούν υποστρώματα πρενυλίωσης. Τα τελικά προϊόντα τους, οι πρωτεινικές κινάσες, μεταφέρουν τα εξωκυττάρια σήματα εντός των πυρηνικών αγγειακών δομών, ενώ η πρενυλίωση των ίδιων των δεσμευτικών πρωτεϊνών, ιδίως δε των Rho και Ras, οδηγεί σε τροποποίηση λιπιδίων απαραίτητη για την διείσδυση τους στην κυτταρική μεμβράνη. Οι στατίνες μέσω αναστολής της οδού του L μεβαλονικού σταματούν την σύνθεση των ισοπρενοειδών και διευκολύνουν την συσσώρευση ανενεργών Rho και Ras στο κυτταρόπλασμα. 2 Τα ευεργετικά αγγειοπροστατευτικά αποτελέσματα που προκύπτουν λοιπόν από τις πλειοτροπικές δράσεις των στατινών συνίστανται σε: i. Ευεργετική δράση στο ενδοθήλιο Η ενδοθηλιακή δυσλειτουργία αποτελεί έναν από τους σημαντικότερους παράγοντες που διεγείρουν την αθηρωματική διεργασία. Η μειωμένη παραγωγή όπως και η καταστολή της δραστικότητας του νιτρικού οξέος (ΝΟ) οδηγεί σε συσσώρευση αιμοπεταλίων, συγκόλληση λευκοκυτάρων στο ενδοθήλιο, διαταραχή της αγγειακής χάλασης και αύξηση της μετανάστευσης και πολλαπλασιασμού των λείων μυικών κυττάρων. Επιπλέον η ενεργοποίηση του διαταραγμένου ενδοθηλίου από την οξειδωμένη LDL, τις ενδοτοξίνες και τις κυτοκίνες επάγει την έκφραση φλεγμονωδών διαμεσολαβητών (VCAM-1, ICAM-1, E-selectin, CD40) με αποτέλεσμα την περαιτέρω εξέλιξη της αθηρωμάτωσης. 3 Οι στατίνες ασκούν άμεση προστατευτική δράση στο ενδοθήλιο καταρχήν εξασκώντας την υπολιπιδαιμική τους δράση. Έχει δειχθεί ότι και μόνο η οξεία αφαίρεση LDL από το πλάσμα είναι ικανή να προκαλέσει αποκαταστήσει την διαταραγμένη ενδοθηλιοεξαρτώμενη αγγειοδιαστολή. Όμως οι στατίνες είναι ικανές να διεγείρουν και απευθείας την παραγωγή ΝΟ από το ενδοθήλιο προκαλώντας προς τα άνω ρύθμιση (up-regulation) των επιπέδων της ενδοθηλιακής συνθετάσης (e-nos). Επιπλέον, προκαλούν μείωση της παραγωγής ισχυρών αγγειοσυσπαστικών-μιτογόνων παραγόντων που προάγουν καθοριστικά την αθηρογένεση. Έτσι καταστέλλουν την δραστικότητα της ενδοθηλίνης-1 της αγγειοτασίνης ΙΙ και των τύπου 1 υποδοχέων αυτής. Τέλος, κινητοποιώντας αρχέγονα ενδοθηλιακά κύτταρα του μυελού των οστών (endothelial progenitor cells-epcs) τροποποιούν το τελικό προφίλ της έκφρασης προκαθορισμένων μορίων συγκόλλησης (integrin α5β1 και αvβ5) οδηγώντας σε νέο-ενδοθηλιοποίηση, διεργασία που διαμεσολαβείται από το σύστημα των μεταλλοπρωτεινασών και την επαγωγή της enos. 4,5 ii. Καταστολή της φλεγμονώδους διεργασίας και τροποποίηση της ανοσολογικής απάντησης Οι στατίνες προκαλούν μείωση του αριθμού των φλεγμονωδών κυττάρων στις αθηρωματικές πλάκες και αναστολή των μορίων συγκόλλησης ICAM-1, VCAM-1, E-selectin τα οποία εμπλέκονται ως γνωστόν στην διεργασία πρόσφυσης συγκόλλησης εξαγγείωσης και τελικής έκφρασης των φλεγμονωδών κυττάρων Η προσθήκη στατινών έχει επίσης δείξει ότι είναι ικανή να μειώσει τα επίπεδα τιμών της υψηλής ευαισθησίας C αντιδρώσας πρωτεΐνης (hs-crp) που αποτελεί σημαντικό δείκτη της φλεγμονώδους αγγειακής διεργασίας, η δε μείωση αυτή συσχετίζεται με μείωση του αριθμού των στεφανιαίων συμβαμάτων. Κατά την πρώιμη φάση της αθηροσκλήρωσης που παρατηρείται αλληλεπίδραση των διεγερμένων λευκοκυττάρων με το δυσλειτουργικό ενδοθήλιο, οι στατίνες φαίνεται ότι αναστέλλουν την συσσώρευση φλεγμονωδών κυττάρων και την προσκόλληση τους στα ενδοθηλιακά κύτταρα. Επιπλέον, η προσθήκη στατινών μετριάζει την έκφραση των χυμοκινών, περιορίζοντας την μετανάστευση των διεγερμένων λευκοκυττάρων όπως η χημειοτακτική πρωτεΐνη MCP-1 και η ιντερλευκίνη IL-8 στα υπενδοθηλιακά αγγειακά στρώματα. Έχει αποδειχθεί ότι οι στατίνες ελαχιστοποιούν την έκφραση και την λειτουργικότητα πολλών μελών της ομάδας των μεταλλοπρωτεινασών (MMPs) οι οποίες είναι ένζυμα τα οποία εμπλέκονται στην διεργασία της μετανάστευσης και συσσώρευσης των μονοκυττάρων μακροφάγων. Πρόσφατες μελέτες προτείνουν επιπλέον ότι οι στατίνες προσφέρουν επιπλέον όφελος στην αναστολή του φλεγμονώδους σκέλους της αθηρογόνου διεργασίας περιορίζοντας την δραστικότητα του πυρηνικού παράγοντα κβ (Nuclear Factor-κB) και αυξάνοντας την πυκνότητα των υποδοχέων PPAR (peroxisome proliferator activated receptors). Τέλος οι ευεργετικές ανοσοτροποποιητικές επιδράσεις των στατινών αναδεικνύονται και από την καταστολή της οδού σηματοδότησης CD40-CD40L (CD40-CD40L signaling pathway), της έκφρασης του μείζονος συμπλέγματος ιστοσυμβατότητας MHC-II (Major Histocompatibility Complex class II) και της ανοσολογικής απάντησης των επικουρικών Th2 κυττάρων (T2 helpers cells). 6-8 iii. Αντιοξειδωτική δράση Το οξειδωτικό στρες είναι ιδιαίτερα αυξημένο εντός του αρτηριακού τοιχώματος των αθηροσκληρυντικών αγγείων. Πολλαπλά τελικά προϊόντα οξείδωσης (Nitrotyrosine, Dityrosine, Chlorotyrosine, και Ortho-Tyrosine) ανιχνεύονται στις αθηρωματικές πλάκες καθώς και εντός των μορίων της οξειδωμένης LDL. Αυτά είναι ικανά μέσω συγκεκριμένων παθολογικών 6
Επιθεώρηση Καρδιομεταβολικών Παραγόντων Κινδύνου 7
διεργασιών να: α) προάγουν την οξειδωτική μετατροπή των μορίων της LDL σε αθηρογόνα συστατικά, β) εισάγουν την υπεροξείδωση των λιπιδίων, γ) να αναλώσουν το ΝΟ και να προκαλέσουν ενδοθηλιακή δυσλειτουργία, δ) να ενεργοποιήσουν το δίκτυο των μεταλλοπρωτεινάσων καθιστώντας ευάλωτη την αθηρωματική πλάκα. 9 Η διεγερθείσα φλεγμονώδης διεργασία συνδέεται στενά με την παραγωγή αντιδραστικών ελευθέρων ριζών οξυγόνου (reactive oxygen species-ros) και η τεκμηριωμένη αντιφλεγμονώδης δράση των στατινών φαίνεται ότι μπορεί να έχει την μοριακή της βάση στην ικανότητα τους να καταστέλλουν επιπλέον την παραγωγή ή/και την ενεργοποίηση των ROS. Αυτή η αντιοξειδωτική δράση αποδίδεται κυρίως στην καταστολή της έκφρασης και της δραστικότητας της NAD(P)H οξειδάσης. Επιπλέον οι στατίνες έχουν την ικανότητα να μειώνουν το οξειδωτικό στρες αμβλύνοντας την τοξική δράση των ελευθέρων ριζών (δια μέσου μηχανισμών όπως ενεργοποίηση αντιοξειδωτικών ενζύμων, αναστολή της οξείδωσης λιπιδίων και της LDL χοληστερόλης, αύξηση παραγωγής συνθετάσης του ΝΟ). 10 iv. Μείωση της θρομβογόνου απάντησης Οι στατίνες παρεμβαίνουν στην διεργασία εξέλιξης της ρηχθείσας αθηρωματικής πλάκας τροποποιώντας την δραστικότητα των αιμοπεταλίων και παρεμβαίνοντας στο ισοζύγιο πήξης ινωδόλυσης. Έτσι, θεωρείται ότι μειώνουν την προσκόλληση, συσσώρευση και συγκόλληση των αιμοπεταλίων τόσο μεταξύ τους όσο και με το παθολογικό ενδοθήλιο του αγγειακού τοιχώματος αφού μειώνουν την έκφραση της κυκλοοξυγενάσης 2 (COX-2), της θρομβοξάνης Α2 (TXA2) και ενισχύουν την σύνθεση της προστακυκλίνης. Επιπλέον, φαίνεται ότι περιορίζουν την έκφραση προπηκτικού ιστικού παράγοντα (TF) στα μακροφάγα και τα ενδοθηλιακά κύτταρα και προάγουν την ινωδόλυση.121 Αυτό επιτυγχάνεται γιατί αφενός ελαχιστοποιούν την δραστικότητα του αναστολέα του ιστικού πλασμινογόνου (PAI-1) και αφετέρου ενισχύουν την έκφραση του ενεργοποιητή του ιστικού πλασμινογόνου (tpa). 11-13 v. Σταθεροποίηση της αθηρωματικής πλάκας Οι στατίνες προκαλούν καταρχήν μείωση του λιπώδους πυρήνα καθώς προστατεύουν τα μόρια της LDL από την οξείδωση, αναστέλλουν την νεοαγγειογένεση και παρεμποδίζουν την συσσώρευση των μακροφάγων. Επιπλέον όμως προκαλούν σταθεροποίηση της ινώδους κάψας μέσω ενίσχυσης της δομής του κολλαγόνου αλλά και αδρανοποίησης των πρωτεολυτικών ενζύμων αποδόμησης της. Τα λεία μυικά κύτταρα αποτελούν την κύρια πηγή παραγωγής του διάμεσου κολλαγόνου ιστού που συνθέτει την ινώδη κάψα του αθηρώματος και αποτελεί την υπεύθυνη δομή αντίστασης στη ρήξη. Η ισορροπία μεταξύ παραγωγής και αποσύνθεσης του κολλαγόνου αποτελεί το κλειδί της πορείας της αθηρωματικής πλάκας προς την κατεύθυνση της σταθεροποίησης ή αυτή της καταστροφικής ρήξης μέσω πρόκλησης οξέος στεφανιαίου επεισοδίου. Τα ιστολογικά παρασκευάσματα ρηχθείσων αθηρωματικών πλακών έχουν αποδείξει ότι αυτές αποτελούνται από λεπτή ινώδη κάψα που περιέχει μικρό αριθμό λείων μυικών κυττάρων, μειωμένη πυκνότητα και διαταραγμένη αρχιτεκτονική δομή κολλαγόνου συνδετικού ιστού. Η υπερχοληστερολαιμία είναι ικανή αφ εαυτής να προκαλέσει μηχανική δυσλειτουργία της κάψας του αθηρώματος αφού διεγείρει την απόπτωση και την εξεργασία του κυτταρικού θανάτου των λείων μυικών κυττάρων. Αντιθέτως η χορήγηση στατινών δύναται να επιφέρει σταθεροποίηση της δομής της ινώδους κάψας της πλάκας. Αυτό επιτυγχάνεται με δύο τρόπους: α) τροποποιεί αρνητικά την έκφραση των πρωτεολυτικών ενζύμων (MMPs, κυστεΐνικές πρωτεάσες, ενεργοποιητές του ιστικού παράγοντα- TF) που παράγονται από τα μακροφάγα κύτταρα της αθηρωσκληρυντικής βλάβης και αποσυνθέτουν το διάμεσο δίκτυο κολλαγόνου συνδετικού ιστού του αθηρώματος και β) επιβραδύνει την αποπτωτική διεργασία των αγγειακών ενδοθηλιακών κυττάρων και καταστέλλει το ρυθμό απώλειας των λείων μυικών κυττάρων. Έχει δειχθεί πειραματικά ότι οι στατίνες αν και ουσιαστικά δεν αυξάνουν αριθμητικά τα ίδια τα λεία μυικά κύτταρα διεγείρουν όμως την συσσώρευση τους, αυξάνουν τα επίπεδα προκολλαγόνου mrna τύπου Ι και οδηγούν τελικά στην παραγωγή διάμεσου κολλαγόνου με ενισχυμένη δομική αρχιτεκτονική στην αθηρωματική κάψα. Μια πρόσφατη ανακοίνωση, υποστηρίζει επιπλέον ότι οι στατίνες διαμέσου αναστολής έκφρασης του υποδοχέα LOX-1 της οξειδωμένης LDL, καθίστανται ικανές να καταστείλουν τον σχηματισμό αφρωδών κυττάρων από μακροφάγα και λεία μυικά κύτταρα, μειώνοντας το μέγεθος του λιπώδους πυρήνα και σταθεροποιώντας περαιτέρω την πλάκα. 14-17 Βιβλιογραφία 1. Corsini A, Ferri N, Cortellaro M. Are pleiotropic effects of statins real? Vasc health risk manag. 2007;3:611-3 2. Jasinska M, Owczarek J, Orszulak-Michalak D. Statins: a new insight into their mechanisms of action and consequent pleiotropic effects. Pharmacol Rep. 2007;59:483-99. 3. Ii M, LosordoDW: Statins and the endothelium. Vascul Pharmacol, 2007; 46: 1-9 4. Ichiki, T., Takeda, K., Tokunou, T., et al. Downregulation of angiotensin II type 1 receptor by hydrophobic 3-hydroxy-3- methylglutaryl coenzyme A reductase inhibitors in vascular smooth muscle cells. Arterioscler. Thromb. Vasc. Biol. 2001;21:1896 1901. 5. Walter, D.H., Rittig, K., Bahlmann, F.H., et al. Statin therapy accelerates reendothelialization: a novel effect involving mobilization andincorporation of bonemarrow-derived endothelial progenitor cells. Circulation 2002;105:3017 3024 6. Ridker PM, Rifai N, Clearfield M, et al: Air Force/Texas Coronary Atherosclerosis Prevention Study Investigators. Measurement of C-reactive protein for the targeting of statin therapy in the primary prevention of acute coronary events. N Engl J Med 2001;344:1959 1965. 7. Koh KK: Effects of statins on vascular wall: vasomotor function, inflammation, and plaque stability. Cardiovasc Res 2000;47:648 657. 8. Jasinska M, Owczarek J, Orszulak-Michalak D. Statins: a new insight into their mechanisms of action and consequent pleiotropic effects. Pharmacol Rep. 2007;59:483-99. 9. Shishehbor MH, Brennan ML, Aviles RJ, et al. Statins promote potent systemic antioxidant effects through specific inflammatory pathways. Circulation 2003;108:426-31. 10. Stoll LL, McCormick ML, Denning GM, et al: Antioxidant effects of statins. Drugs Today (Barc) 2004;40:975 990 11. Dangas G, Smith DA, Unger AH, et al.: Pravastatin: an antithrombotic effect independent of the cholesterol-lowering effect. Thromb Haemost, 2000; 83:688 692. 12. Eto M, Kozai T, Cosentino F, et al: Statin prevents tissue factor expression in human endothelial cells: role of Rho/Rho-kinase and Akt pathways. Circulation 2002;105:1756 1759. 13. Bourcier T, Libby P: HMG CoA reductase inhibitors reduce plasminogen activator inhibitor-1 expression by human vascular smooth muscle and endothelial cells. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2000;20:556 562. 14. Rekhter MD, Hicks GW, Brammer DW, et al. Hypercholesterolemia causes mechanical weakening of rabbit atheroma. Circ Res. 2000;86:101 108. 15. Aikawa M, Rabkin E, Sugiyama S, et al. An HMG-CoA reductase inhibitor, cerivastatin, suppresses growth of macrophages expressing matrix metalloproteinases and tissue factor in vivo and in vitro. Circulation 2001;103:276-83. 16. Fukumoto Y, Libby P, Rabkin E, et al: Statins alter smooth muscle cell accumulation and collagen content in established atheroma of watanabe heritable hyperlipidemic rabbits. Circulation 2001;103:993 999. 17. Hofnagel O, Luechtenborg B, Eschert H, et al. Pravastatin inhibits expression of lectin-like oxidized low-density lipoprotein receptor-1 (LOX-1) in Watanabe heritable hyperlipidemic rabbits: a new pleiotropic effect of statins. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2006;26:604-10. 8
Επιθεώρηση Καρδιομεταβολικών Παραγόντων Κινδύνου Μερίδες: το μέγεθος μετράει Κατσαρόλη Ιωάννα Κλινική Διαιτολόγος - Διατροφολόγος, Μ.Sc. www.megethosmeridas.gr Εισαγωγή Η παχυσαρκία είναι πλέον μια από τις μεγαλύτερες απειλές για την υγεία των ανθρώπων παγκοσμίως. Σύμφωνα με τον Παγκόσμιο Οργανισμό Υγείας, περίπου 1 δισεκατομμύριο άνθρωποι αντιμετωπίζουν προβλήματα βάρους, εκ των οποίων τα 300.000.000 περίπου, δηλαδή το 7% του τρέχοντος παγκόσμιου πληθυσμού, είναι παχύσαρκοι (World Health Organization, Global Strategy on Diet, Physical Activity and Health 2009). Πολλοί παράγοντες φαίνεται ότι συμβάλλουν στην αύξηση της συχνότητας της παχυσαρκίας, μεταξύ των οποίων είναι και το μέγεθος της μερίδας (Vermeer et al, 2010). Είναι χαρακτηριστικό ότι από τις αρχές της δεκαετίας του 1970, οι μερίδες που σερβίρονται εντός και εκτός σπιτιού έχουν αυξηθεί δραματικά. Η αύξηση αυτή αφορά, κατά κύριο λόγο, τα τρόφιμα μεγάλης ενεργειακής πυκνότητας (Η ενεργειακή πυκνότητα αναφέρεται στην ενέργεια για μια δεδομένη ποσότητα τροφίμου). Παραδείγματος χάριν, το μέγεθος των μπέργκερ από το 1950 που πρωτοπαρουσιάστηκαν στα φαστφούντ έως και σήμερα, έχει αυξηθεί κατά 500%, ενώ αρκετά προϊόντα -όπως τα αναψυκτικά- διατίθενται πλέον σε μεγαλύτερες συσκευασίες στα ράφια των σούπερ-μάρκετ (Matthhlessen et al 2003). Δεν είναι τυχαίο λοιπόν ότι επιδημιολογικά στοιχεία καταδεικνύουν πως σήμερα, τρώμε δύο έως και τέσσερις φορές περισσότερο συγκριτικά με τους γονείς και τους παππούδες μας (Steenhuis et al, 2009). Παρόλο που στην Αμερική η αύξηση στο μέγεθος της μερίδας είναι κατά 25% μεγαλύτερη από ότι στις ευρωπαϊκές χώρες, φαίνεται ότι και η Ευρώπη ακολουθεί τις ίδιες αυξητικές τάσεις (Rozin et al 2003). Η αύξηση αυτή συνάδει με τα ολοένα και αυξανόμενα ποσοστά παχυσαρκίας, καθώς οι μεγαλύτερες ποσότητες φαγητού τελικά φαίνεται να οδηγούν σε μεγαλύτερη ενεργειακή πρόσληψη. Μάλιστα, σύμφωνα με επιδημιολογικές μελέτες, η μεγαλύτερη μερίδα οδηγεί κατά μέσο όρο σε 10% αύξηση στη συνολική ενεργειακή πρόσληψη, με αποτέλεσμα σήμερα να προσλαμβάνουμε περίπου 200 θερμίδες επιπλέον την ημέρα, που ισοδυναμούν με 10 κιλά παραπάνω σωματικό βάρος το χρόνο (Young LR et al, 2003). Η επίδραση του μεγέθους της μερίδας στην ενεργειακή πρόσληψη Μέγεθος μερίδας και παιδιά Ερευνητικά δεδομένα καταδεικνύουν ότι γεννιόμαστε με ανεπτυγμένο το αίσθημα πείνας και κορεσμού, ωστό- 9
σο μεγαλώνοντας -και για λόγους που δεν είναι ακόμα σαφείς- παύουμε να ανταποκρινόμαστε σε αυτά τα εσωτερικά ερεθίσματα (Ello-Martin et al, 2005). Έως τα τρία έτη η λήψη φαγητού δε φαίνεται να επηρεάζεται από το μέγεθος της μερίδας, αλλά ορίζεται κυρίως από το αίσθημα κορεσμού και πληρότητας. Όταν σε παιδιά ηλικίας τριών ετών προσφέρθηκαν διαφορετικές μερίδες του ίδιου γεύματος, είναι χαρακτηριστικό ότι οι ποσότητες που κατανάλωσαν και στα τρία γεύματα ήταν η ίδια, σε αντίθεση με τα μεγαλύτερα παιδιά που έτρωγαν περισσότερο όσο μεγαλύτερες ήταν οι μερίδες (Rolls et al, 2000). Τα παιδιά που επαινούνταν κάθε φορά που έτρωγαν όλο το φαγητό τους, τελικά έτρωγαν περισσότερο, συμπεριφορά που δεν υιοθετούσαν όταν εκπαιδεύονταν να τρώνε μέχρι κορεσμού (Fisher et al, 2003). Μάλιστα όταν τα παιδιά επέλεγαν μόνα τους τη μερίδα, κατανάλωναν κατά 25% λιγότερο φαγητό. Συμπερασματικά, τα στοιχεία αυτά δείχνουν ότι μετά από κάποια δεδομένη ηλικία, το περιβάλλον είναι αυτό που καθορίζει τη διατροφική συμπεριφορά, η οποία συνεχίζεται και μετέπειτα στην ενήλικη ζωή. Μέγεθος μερίδας και σωματικό βάρος Λίγες είναι οι μελέτες που έχουν διερευνήσει τη σχέση ανάμεσα στο μέγεθος της μερίδας και το σωματικό βάρος. Το μέγεθος της μερίδας per se, ευθύνεται για το 17 έως και 19% της διακύμανσης στη θερμιδική πρόσληψη, δηλαδή οι μεγαλύτερες μερίδες σχετίζονται με περισσότερες προσλαμβανόμενες θερμίδες, άρα και με μεγαλύτερο σωματικό βάρος (Ledikwe et al, 2005). Έχει βρεθεί ότι τα άτομα με μεγαλύτερο Δείκτη Μάζας Σώματος (ΔΜΣ), κατανάλωναν έως και 100% μεγαλύτερες μερίδες συγκριτικά με τα άτομα με μικρότερο ΔΜΣ (McConahy et al, 2002). Επιπλέον σε έρευνα που πραγματοποιήθηκε στην Ολλανδία, βρέθηκε ότι οι παχύσαρκες γυναίκες, συγκριτικά με τις γυναίκες υγιούς σωματικούς βάρους, κατανάλωναν μεγαλύτερες μερίδες από τρόφιμα μεγάλης ενεργειακής πυκνότητας και μικρότερες μερίδες από τρόφιμα μικρής ενεργειακής πυκνότητας (σαλάτες, φρούτα) (Westerterp et al, 1996). Παρόλο που οι μεγάλες μερίδες τροφίμων αυξημένης ενεργειακής πυκνότητας φαίνονται να σχετίζονται σημαντικά με το σωματικό βάρος, λίγες είναι οι μελέτες που εξέτασαν τη σχέση αυτή. Ενεργειακή πυκνότητα μερίδας Η κατανάλωση μεγαλύτερης μερίδας φαίνεται ότι μπορεί να μειώσει τη συνολική ενέργεια ενός γεύματος, εάν το τρόφιμο που προσφέρεται σε μεγαλύτερη ποσότητα έχει μικρό θερμιδικό περιεχόμενο. Σε κλινική μελέτη βρέθηκε ότι η μείωση στην ενεργειακή πυκνότητα ενός γεύματος κατά 30%, μείωσε την ενεργειακή πρόσληψη κατά 23% (Bell et al, 1998). Αντίθετα, σε άλλη έρευνα βρέθηκε ότι η μείωση της μερίδας σε τρόφιμα πυκνού θερμιδικού περιεχομένου κατά 25%, μείωσε την προσλαμβανόμενη ενέργεια κατά 12% (Ledikwe et al, 2005). Μάλιστα όταν το γεύμα συνοδευόταν από σαλάτα, ανεξάρτητα της προσφερόμενης μερίδας του, η ενεργειακή πρόσληψη μειώθηκε έως και 12%(Bells et al 1998;Rolls et al, 1999; Rolls et al 2004). Μέγεθος μερίδας και ενήλικες Στους ενήλικες, η μεγαλύτερη μερίδα οδηγεί σε 30% μεγαλύτερη κατανάλωση φαγητού για διάφορα είδη τροφίμων, συσκευασμένων (μπισκότα, αναψυκτικά, ποπ-κορν) και μη (μακαρόνια), με τους άντρες να είναι περισσότερο επιρρεπείς συγκριτικά με τις γυναίκες (Wansink et al, 1996). Η κατανάλωση φαγητού ήταν εξίσου αυξημένη, τόσο όταν η μερίδα ήταν προεπιλεγμένη από τους ερευνητές όσο και όταν οι ίδιοι οι συμμετέχοντες κλήθηκαν να την επιλέξουν μόνοι τους. Αξιοσημείωτο είναι ότι τα επίπεδα κορεσμού και πληρότητας δε διέφεραν σημαντικά, είτε η μερίδα ήταν η ενδεδειγμένη είτε αυξημένη. Η αύξηση στις μερίδες, δεν αντισταθμιζόταν από μικρότερη κατανάλωση φαγητού στα γεύματα που ακολούθησαν. Αντίθετα, διατηρήθηκε για τις επόμενες έντεκα ημέρες, οδηγώντας σε 26% μεγαλύτερη ημερήσια ενεργειακή πρόσληψη (Ello-Martin et al, 2005). Μάλιστα, η μεγαλύτερη μερίδα τροφίμων πυκνού θερμιδικού περιεχομένου, είχε σαν αποτέλεσμα 43% αύξηση στην ενεργειακή πρόσληψη. Γιατί μεγάλωσαν οι μερίδες μας; Πιο φθηνές οι μεγαλύτερες μερίδες Σήμερα αγοράζουμε -και κατ επέκταση καταναλώνουμε- μεγαλύτερες μερίδες γιατί είναι οικονομικά συμφέρουσες (Wansink et al, 1996; Swinburn et al, 2004; French et al, 2005). Η πλειοψηφία των καταναλωτών πιστεύει ότι αγοράζοντας μεγαλύτερες μερίδες, εξοικονομεί χρήματα επιτυγχάνοντας μικρότερη τιμή ανά μονάδα φαγητού (value for money). Το μικρότερος κόστος αγοράς, εξηγεί και την προτίμηση του καταναλωτικού κοινού να επιλέγει μεγάλες ή/και οικογενειακές συσκευασίες (March et al, 2007). Λανθασμένη αντίληψη για το μέγεθος της μερίδας Η διαρκής έκθεση σε μεγαλύτερες μερίδες έχει δημιουργήσει μια σύγχυση για το τι πραγματικά σημαίνει μερίδα (portion distortion) (Matthlessen et al, 2003; Penisten et al, 2004). Μάλιστα δεδομένα από επιδημιολογικές μελέτες αναφέρουν ότι, οι περισσότεροι υποεκτιμούν το μέγεθος της μερίδας που καταναλώνουν έως και 54% (Kelly et al, 2008). Η εξοικείωση με μεγαλύτερες μερίδες και η ταύτιση της 10
Επιθεώρηση Καρδιομεταβολικών Παραγόντων Κινδύνου 11
«σωστής» μερίδας με αυτήν του εστιατορίου, εξηγούν εν μέρει τη στρεβλή εικόνα για το πραγματικό μέγεθος των μερίδων. Σήμερα, οι μερίδες στα εστιατόρια είναι δύο έως και τέσσερις φορές μεγαλύτερες από τις συνιστώμενες και πολλές φορές αντιστοιχούν σε δύο άτομα (Young et al, 2003). Συνεπώς, δεν είναι παράδοξο το γεγονός ότι τα ποσοστά παχυσαρκίας φαίνεται να αυξάνονται παράλληλα με τη συχνότητα κατανάλωσης φαγητού εκτός σπιτιού, αν αναλογισθούμε ότι σήμερα μια οικογένεια ξοδεύει το 40% του προϋπολογισμού σε φαγητό εκτός σπιτιού, ποσοστό 26% μεγαλύτερο από αυτό που ξόδευε τη δεκαετία του 1970 και ότι πλέον καταναλώνουμε 40% πιο συχνά γεύματα εκτός σπιτιού (Ledikwe et al, 2005). Τα τελευταία τριάντα χρόνια, οι συσκευασίες τροφίμων έχουν αυξηθεί και μάλιστα είναι σαφές ότι η μεγαλύτερη συσκευασία αυξάνει την ενεργειακή πρόσληψη. Επιπλέον σε πολλά συσκευασμένα τρόφιμα, προκειμένου να είναι ελκυστικά, η αναγραφόμενη μερίδα απλά αντιστοιχεί σε μικρότερη ποσότητα με λιγότερες θερμίδες και λιπαρά (Bryant et al, 2005). Τέλος, η αύξηση στο μέγεθος των σκευών σερβιρίσματος μοιραία δημιούργησε μια στρεβλή εικόνα για το μέγεθος της μερίδας. Είναι ενδεικτικό ότι τα τελευταία χρόνια, το πιάτο σερβιρίσματος αυξήθηκε από 25 σε 30 περίπου εκατοστά, το οποίο με τη σειρά του οδήγησε στην κατανάλωση μεγαλύτερης ποσότητας φαγητού (Wansink et al, 2006) Αντίθετα, η αρχική έκθεση σε συσκευασίες και σε σκεύη ελεγχόμενης μερίδας αύξησε τη συνειδητοποίηση του μεγέθους της μερίδας καταλήγοντας σε, συνολικά, μειωμένη κατανάλωση (Young et al, 2006). Πολιτικές μείωσης του μεγέθους της μερίδας Υπάρχουν πολυάριθμες εκθέσεις φορέων, μεταξύ των Πίνακας 1 Προτεινόμενες παρεμβάσεις που στοχεύουν στη μείωση του μεγέθους της μερίδας. Προτεινόμενη Παρέμβαση Βιβλιογραφική Αναφορά Ευαισθητοποίηση κοινού Η ποσότητα του φαγητού είναι εξίσου σημαντική με την ποιότητα Το μέγεθος της μερίδας σχετίζεται με την ενεργειακή πρόσληψη και την παχυσαρκία Το μέγεθος της μερίδας σχετίζεται με τη συσκευασία και το σκεύος σερβιρίσματος Nielsen, 2003; Young, 2007; Mathiessen, 2003; Rolls 2003; Burger, 2007; Schwartz, 2006 Εκπαίδευση για το μέγεθος της μερίδας Hogbin, 1999 Εκπαίδευση του κοινού να προτιμά τρόφιμα χαμηλού θερμιδικού περιεχομένου αντί να περιορίζει τις μερίδες όλων των τροφίμων Εκπαίδευση για καλύτερη διατροφική συμπεριφορά σε γεύματα εκτός σπιτιού Μικρότερες μερίδες Η μερίδα αντιστοιχεί πολλές φορές σε δυο άτομα Ello- Martin, 2005 Ledkwe, 2005 Εκπαίδευση για καλύτερη διατροφική συμπεριφορά σε γεύματα στο σπίτι Μικρότερες συσκευασίες Μικρότερα πιάτα σερβιρίσματος Η λήψη φαγητού να γίνεται πάντα σε σκεύη και όχι από τη συσκευασία Το φαγητό να αποθηκεύεται σε μικρότερες μερίδες Wansink, 2004 Μείωση των μερίδων σε εστιατόρια Ayala, 2006; Condrasky, 2007 Μεγαλύτερες μερίδες από τρόφιμα χαμηλού θερμιδικού περιεχομένου Wansink, 2005 Μείωση του συνολικού θερμιδικού περιεχομένου των γευμάτων Ledikwe, 2005; Rolls, 2003 Μεγαλύτερη ποικιλία στο μέγεθος των προσφερόμενων μερίδων Ello- Martin, 2005; Ledikwe, 2005; Rolls, 2003 Σήμανση στις ετικέτες για το μέγεθος της μερίδας Bryant, 2005; Rolls, 2003 Προώθηση προϊόντων συγκεκριμένης μερίδας και θερμίδων Rolls, 2003; Young, 2007 Ελκυστικές τιμές για τις μικρότερες μερίδες Ello- Martin, 2005; Ledikwe, 2005; Εκπαίδευση των σεφ για το μέγεθος των συνιστώμενων μερίδων Condrasky, 2007 12
Επιθεώρηση Καρδιομεταβολικών Παραγόντων Κινδύνου οποίων και του FDA (Food And Drug Administration), που αναφέρουν ότι η προώθηση προϊόντων σε ποσότητες που αντιστοιχούν σε ατομικές μερίδες και η μείωση της ενεργειακής πυκνότητας θα ήταν εξαιρετικά χρήσιμη. Οι προσπάθειες πολλών βιομηχανιών τροφίμων να λανσάρουν σνακ συγκριμένων θερμίδων (100 calorie-packs), κέρδισε την αποδοχή του αγοραστικού κοινού και μείωσε τη συνολική πρόσληψη ενέργειας έως και 32% (Young et al, 2007). Επίσης σύμφωνα με τους καταναλωτές, η μείωση των λιπαρών και της ενέργειας στα ημίπαχα γαλακτοκομικά, δεν αλλοίωσε τη γεύση (palatability) ούτε μείωσε την επιθυμία τους να τα ξαναγοράσουν (Ello-Martin et al, 2005). Παρόμοιες πρακτικές μπορούν να ακολουθηθούν σε εστιατόρια και φαστφουντ. Σε μελέτη που συμμετείχαν σεφ βρέθηκε ότι το 76% αυτών δεν πειθαρχεί στις συνιστώμενες μερίδες, σερβίροντας πολύ μεγαλύτερες, ενώ η συντριπτική πλειοψηφία θεωρεί ότι υπάρχει περιθώριο μείωσης των θερμίδων στα γεύματα έως 25% (Steenhuis et al, 2008). Μάλιστα, το 71% των συμμετεχόντων δεν παρατήρησε καμία διαφορά στη γεύση όταν τα προσφερόμενα γεύματα παρασκευάστηκαν με λιγότερο λάδι (Ello-Martin et al, 2005). Ωστόσο, το κρίσιμο ερώτημα εάν δηλαδή η μείωση στην ενεργειακή πυκνότητα των μερίδων βοηθά στην πιο αποτελεσματική ρύθμιση βάρους, παραμένει. Σε πρόσφατη κλινική μελέτη βρέθηκε ότι οι παχύσαρκες γυναίκες που ακολουθούσαν διατροφή χαμηλή σε λίπος και ελεύθερης ποσότητας σε τρόφιμα χαμηλής θερμιδικής αξίας (λαχανικά, σούπα, φρούτα) για διάστημα έξι μηνών, είχαν σημαντικά μεγαλύτερη μείωση στο σωματικό τους βάρος (40%) συγκριτικά με τις παχύσαρκες γυναίκες που μείωσαν την πρόσληψη λίπους (εννέα έναντι έξι κιλών) (Ello-Martin et al, 2004). Τέλος, η ad libitum κατανάλωση σαλάτας βρέθηκε ότι μειώνει την ενεργειακή πρόσληψη κατά 17%, ενώ η κατανάλωση μικρότερης μερίδας σαλάτας κατά 12%(Rolls et al, 2004). (Πίνακας 1) Έρευνα «Μερίδες: το μέγεθος μετράει» (www.megethosmeridas.gr) Στα πλαίσια της καμπάνιας «Μερίδες: το μέγεθος μετράει», η επιστημονική ομάδα του portal διατροφής mednutrition.gr, κατέγραψε σημαντικές πληροφορίες για τις αντιλήψεις αλλά και τις γνώσεις των ερωτηθέντων για το μέγεθος των μερίδων. Η αξιοποίηση των ευρημάτων αυτών αλλά και πρόσθετων που θα προκύψουν από τις μελλοντικές ενέργειες στα πλαίσια της καμπάνιας, θα συμβάλλουν αποφασιστικά στο να εξαχθούν σαφή συμπεράσματα και ακόμα περισσότερο, να ανοιχτούν δίαυλοι ορθής ενημέρωσης για το μέγεθος των μερίδων. Δειγματοληψία Η έρευνα πραγματοποιήθηκε από τον Ιούνιο έως και τον Οκτώβριο του 2010, στην Αθήνα, τη Χαλκίδα, την Κόρινθο και το Κιάτο σε τυχαίο δείγμα. Οι εθελοντές που δέχτηκαν να συμμετάσχουν στη μελέτη, συμπλήρωσαν ερωτηματολόγιο με την καθοδήγηση των ερευνητών- διαιτολόγων, που αφορούσε στις πε- 13
(που η μερίδα φαίνεται μεγαλύτερη) και όχι με το μεγαλύτερο (που η μερίδα φαίνεται μικρότερη). ποιθήσεις τους για τις συνιστώμενες μερίδες αλλά και τις διατροφικές τους συμπεριφορές. Το δείγμα αποτελούνταν από 614 άτομα (εκ των οποίων το 55% ήταν γυναίκες), ηλικίας από 18 έως 70 ετών (μέσος όρος 42 έτη), με το 52,5% να είναι απόφοιτοι τριτοβάθμιας εκπαίδευσης. Στο σύνολο του δείγματος, το 49% ήταν υπέρβαροι και παχύσαρκοι και το 45,7% είχε ασχοληθεί με δίαιτες αδυνατίσματος. Στατιστική ανάλυση Η στατιστική ανάλυση των δεδομένων έγινε χρησιμοποιώντας το στατιστικό πακέτο SPSS 13.0, έκδοση για Windows. Η ανάλυση δύναμης ισχύος, έδειξε ότι το συλλεχθέν μέγεθος δείγματος ήταν επαρκές για να εκτιμηθούν αμφίπλευρες τυποποιημένες διαφορές μεγαλύτερες από 0,5, πετυχαίνοντας στατιστική δύναμη μεγαλύτερη από 0,90 σε α=0,05. Σε όλες τις αναλύσεις το επίπεδο στατιστικής σημαντικότητας ήταν 5%. Αποτελέσματα Συνιστώμενες μερίδες Το 59,9% απάντησε σωστά ότι η μερίδα στο κρέας αντιστοιχεί στα 90 γραμμάρια, ωστόσο το 53,3% κατανάλωνε τη διπλάσια ποσότητα. Αντίστοιχα, παρόλο που το 59% γνώριζε ποια είναι η ενδεδειγμένη μερίδα για το παγωτό (1 μπάλα), το 58,8% έτρωγε περισσότερο (2 μπάλες). Αντίθετα, το 45,5% απάντησε λανθασμένα ότι η σωστή μερίδα στο τυρί είναι ένα σπιρτόκουτο και το 37,8% δήλωσε ότι τρώει συνήθως τριπλάσια ποσότητα. Στην ερώτηση εάν το ελαιόλαδο σερβίρεται χρησιμοποιώντας κάποια μεζούρα, το 68,9% απάντησε πως δε χρησιμοποιεί ποτέ. Διατροφικές συμπεριφορές Το 52,7% θεωρεί ότι οι μερίδες στα gourmet εστιατόρια είναι πολύ μικρές, και το 45,2% δε διαβάζει ποτέ τη συνιστώμενη μερίδα στις διατροφικές ετικέτες. Το σερβίρισμα σε μεγαλύτερο πιάτο οδηγεί και σε μεγαλύτερη κατανάλωση φαγητού πίστευε το 58,4% των ερωτηθέντων. Το 55,3% δεν άφηνε φαγητό στο πιάτο, ακόμα και όταν είχαν χορτάσει. Τέλος, σε οπτική απεικόνιση δυο γευμάτων ίδιας ποσότητας, σερβιρισμένης όμως σε διαφορετικά σκεύη, το 51% απάντησε πως μάλλον θα χόρταινε καλύτερα με το μικρότερο πιάτο Μερίδα: Δείκτης Μάζα Σώματος, φύλο και ενασχόληση με δίαιτες. Οι συμμετέχοντες που είχαν ασχοληθεί με δίαιτες αδυνατίσματος γνώριζαν καλύτερα τις συνιστώμενες μερίδες, σε σχέση με αυτούς που δεν είχαν ασχοληθεί ποτέ με δίαιτες (p=0,012), σέρβιραν το ελαιόλαδο χρησιμοποιώντας μεζούρα (p=0,006) και διάβαζαν πάντα τη συνιστώμενη μερίδα στις συσκευασίες (p=0,002). Επίσης, οι άντρες ήταν περισσότερο επιρρεπείς να σερβίρουν μεγαλύτερες ποσότητες σε όλες τις κατηγορίες τροφίμων συγκριτικά με τις γυναίκες (p<0,001) και έτρωγαν περισσότερο όταν σέρβιραν σε μεγαλύτερο πιάτο (p=0,002). Ο Δείκτης Μάζας Σώματος (ΔΜΣ) per se σχετιζόταν σημαντικά με τις μεγαλύτερες μερίδες (p=0,001), ενώ οι μερίδες που σέρβιραν οι υπέρβαροι και παχύσαρκοι ήταν σημαντικά μεγαλύτερες από αυτές που σέρβιραν τα άτομα με φυσιολογικό ΔΜΣ (p=0,001). Μάλιστα, οι υπέρβαροι και οι παχύσαρκοι δεν άφηναν ποτέ φαγητό στο πιάτο ακόμα και όταν είχαν χορτάσει (p=0,016) και ήταν περισσότερο πιθανό να καταναλώσουν μεγαλύτερες ποσότητες όταν σέρβιραν σε μεγαλύτερα σκεύη (p=0,009). Συζήτηση Η πλειοψηφία των ερωτώμενων, ιδιαίτερα αυτών που έχουν ασχοληθεί με δίαιτες αδυνατίσματος, γνωρίζει ποια είναι η συνιστώμενη μερίδα από διάφορες κατηγορίες τροφίμων. Ωστόσο δε συνηθίζουν να καταναλώνουν τις ίδιες μερίδες, καθώς τις θεωρούν εξαιρετικά μικρές. Το ίδιο ισχύει και για τις μερίδες στα gourmet εστιατόρια, παρόλο που βάσει νομοθεσίας είναι οι ενδεδειγμένες. Τα ευρήματα αυτά επιβεβαιώνουν ότι, λόγω εξοικείωσης με μεγαλύτερες μερίδες έχουμε χάσει την αίσθηση του μέτρου, τρώγοντας 2 έως και τρεις φορές περισσότερο από ότι θα έπρεπε. Επίσης, φαίνεται ότι το μήνυμα για την ευεργετική δράση του ελαιολάδου έχει παρερμηνευτεί από πολλούς, καθώς θεωρούν ότι όσο περισσότερο χρησιμοποιούν τόσο το καλύτερο, αγνοώντας όμως ότι είναι πηγή λίπους άρα και θερμίδων. Η κατανάλωση μεγαλύτερων μερίδων σχετίζεται σημαντικά με το σωματικό βάρος καθώς είναι πλέον σαφές ότι η μεγαλύτερη μερίδα ισοδυναμεί με μεγαλύτερη ενεργειακή πρόσληψη. Επιπλέον, το μεγαλύτερο πιάτο οδηγεί σε μεγαλύτερη κατανάλωση φαγητού, καταδεικνύοντας έτσι τη μεταξύ τους σχέση. Ενδιαφέρουσα είναι η παρατήρηση ότι, τα άτομα αυξημένου βάρους είναι περισσότερο επιρρεπή να υπερβούν τα επίπεδα κορεσμού, αφού δεν αφήνουν φαγητό στο πιάτο τους ακόμα και όταν έχουν χορτάσει. Σε αρκετούς μάλιστα, φαίνεται να σχετίζεται με τις παραινέσεις των γονιών ή/και παππούδων τους να μην αφήνουν τη «μπουκιά» στο πιάτο τους. Συμπερασματικά Είναι προφανές ότι η ενημέρωση του κοινού είναι αποσπασματική και ελλιπής και για το λόγο αυτό οι επαγγελματίες διατροφής και οι επίσημοι φορείς θα πρέπει να συνεισφέρουν στην επιμόρφωση. Η προ- 14
Επιθεώρηση Καρδιομεταβολικών Παραγόντων Κινδύνου σπάθεια του mednutrition.gr, είναι να παρέχει στο κοινό πληροφορίες και εκπαίδευση. Τα μέσα που θα χρησιμοποιήσουμε προς την κατεύθυνση αυτή είναι το έντυπο υλικό μας, η αυτόνομη ιστοθέση της καμπάνιας, αλλά και σειρά εκδηλώσεων και σεμιναρίων. Ενδεικτική Βιβλιογραφία Brunstrom JM., Rogers P. How many calories are on your plate? Expected fullness, not liking, determines meal-size selection, OBESITY. 2008; 17:1884-90. Kelly MT., Rennie KL., Wallace J., Robson P., Welch R., Hannon- Fletcher M., Livingstone B., Associations between the portion sizes of food groups consumed and measures of adiposity in the British national diet and nutrition survey, British Journal of Nutrition. 2009; 101: 1413-20. Ledikwe J., Ello-Martin J., Rolls B., Portion sizes and the obesity epidemic, JN. 2005; 905-909. Ledikwe J., Ello-Martin J., Rolls B., The influence of food portion size and energy density on energy intake: implications for weight management, American Journal of Clinical Nutrition. 2005; 82: 236-41. Obbagy JE., Condrasky MD. Roe LS., Rolls B., Chef s opinion about reducing the calorie content of menu items in restaurants, Obesity. 2010; (Epub ahead of print) Raynor H.A., Wing R. Package Unit Size and Amount of Food: Do Both influence intake?, OBESITY. 2007;15:2311-19. Rolls BJ, Roe LS, Meengs JS., Salad and satiety: energy density and portion size of a first-course salad affect energy intake at lunch, J Am Diet Assoc. 2004;104(10):1570-6. Rolls B., Roe L., Meengs J., Reductions in portion size and energy density of foods are additive and lead to sustained decreases in energy intake, American Journal of Clinical Nutrition. 2006; 83: 11-17. Rolls BJ, Roe LS, Meengs JS., Larger portion sizes lead to a sustained increase in energy intake over 2 days, J Am Diet Assoc. 2006;106(4):543-9. Steenhuis I.HM., Vemeer W.M. Portion size review and frameworks for interventions, International Journal of Behavioral Nutition and Physical Activity. 2009; 6:58. Steenhuis I.HM., Vemeer W.M., Small, medium, large or supersize: trends in food portion sizes in The Netherlands, Public Health Nutr. 2010; 13(6): 852-7. Stroebele N., Ogden L., Hill J., Do calorie-controlled portion sizes of snacks reduce energy intake?, Appetite. 2009; 52(3): 793-96. Sun M, Liu Q, Schmidt K, Yang J, Yao N, Fernstrom JD, Fernstrom MH, DeLany JP, Sclabassi RJ., Determination of food portion size by image processing, Eng Med Biol Soc. 2008;2008:871-4. Vermeer WM, Steenhuis IH, Seidell JC., From the pointof-purchase perspective: a qualitative study of the feasibility of interventions aimed at portion-size, Health Policy. 2009;90(1):73-80. Young L., Nestle M., Portion sizes and obesity: responses of fast food companies, Journal of Public Health policy. 2007; 28: 238-48. 15
ΕΝΔΙΑΦΕΡΟΝΤΑ ΑΡΘΡΑ ΑΠΟ ΤΗ ΔΙΕΘΝΗ ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ The Lancet, Volume 377, Issue 9774, Σελίδες 1341-1352, 16 Απριλίου 2011 Αποτελέσματα χορήγησης χαμηλής δοσολογίας, ελεγχόμενης αποδέσμευσης, συνδυασμού φεντερμίνης και τοπιραμάτης στο σωματικό βάρος και τη σχετική συνοδό νοσηρότητα σε υπέρβαρους και παχύσαρκους ενηλίκους (CONQUER): μια τυχαιοποιημένη, placebo-ελεγχόμενη, μελέτη 3 φάσεων Kishore μ Gadde et al. Υπόβαθρο Η παχυσαρκία συνδέεται με μια μείωση της μέσης υπολογιζόμενης διάρκειας ζωής και μια αύξηση στη θνησιμότητα από καρδιαγγειακές παθήσεις, καρκίνο, και άλλες αιτίες. Επομένως αξιολογήθηκε η αποτελεσματικότητα και η ασφάλεια χορήγησης δύο δόσεων του συνδυασμού ελεγχόμενης αποδέσμευσης φεντερμίνης και τοπιραμάτης ως προσθήκη στην τροποποίηση των διατροφικών συνηθειών και τρόπου ζωής για την απώλεια βάρους και τη μείωση του μεταβολικού κινδύνου των ατόμων που ήταν υπέρβαρα και παχύσαρκα, με δύο ή περισσότερους παράγοντες κινδύνου. Μέθοδοι Σε αυτήν την 56-εβδομάδων μελέτη 3 φάσεων, χωρίσαμε τυχαία τους υπέρβαρους ή παχύσαρκους ενηλίκους (ηλικίας 18 70 έτη), με Δείκτη Μάζας Σώματος 27 45 kg/m 2 και 2 ή περισσότερους παράγοντες συννοσηρότητας (υπέρταση, δυσλιπιδαιμία, διαβήτη ή προδιαβήτη, και κοιλιακή παχυσαρκία) σε 3 ομάδες: η πρώτη έλαβε θεραπεία placebo, η δεύτερη μια δόση καθημερινά συνδυασμού φεντερμίνης 7 5 mg και τοπιραμάτης 46 0 mg, και η τρίτη μια δόση καθημερινά συνδυασμού φεντερμίνης 15 0 mg και τοπιραμάτης 92 0 mg σε αναλογία 2:1:2 σε 93 κέντρα των ΗΠΑ. Τα φάρμακα χορηγήθηκαν από το στόμα. Οι ασθενείς χωρίστηκαν τυχαία μέσω ενός ηλεκτρονικού αλγορίθμου που εφαρμόστηκε μέσω ενός διαλογικού συστήματος φωνητικής απάντησης, και στρωματοποιήθηκαν ανάλογα με το φύλο και την κατάσταση του διαβήτη. Οι ερευνητές, οι ασθενείς, και οι χορηγοί της μελέτης στόχευαν στη θεραπεία. Το αρχικά καταληκτικό σημείο ήταν η αλλαγή του ποσοστού του σωματικού βάρους και του ποσοστού των ασθενών που επιτυγχάνουν την απώλεια βάρους τουλάχιστον κατά 5%. Η ανάλυση στόχευε στη θεραπεία. Συμπεράσματα Από 2487 ασθενείς, 994 έλαβαν placebo, 498 συνδυασμό φεντερμίνης 7 5 mg και τοπιραμάτης 46 0 mg, και 995 συνδυασμό φεντερμίνης 15 0 και τοπιραμάτης 92 0 mg. Εν συνεχεία μελετήθηκαν 979, 488, και 981 ασθενείς, αντίστοιχα. Σε 56 εβδομάδες, η μεταβολή του σωματικού βάρους ήταν -1 4 κλ (leastsquares mean 1 2%, 95% CI 1 8 έναντι 0 7), -8 1 κλ (-7 8%, -8 5 έως -7 1 p<0 0001), και -10 2 κλ (-9 8%, -10 4 έως -9 3 p<0 0001) στις 3 αντίστοιχες ομάδες. 204 (21%) ασθενείς επέτυχαν την απώλεια βάρους τουλάχιστον 5% με τη θεραπεία placebo, 303 (62% αναλογία κινδύνου 6 3, 95% CI 4 9 8 0 p<0 0001) με τον πρώτο συνδυασμό και 687 (70% 9 0, 7 3 11 1 p<0 0001) με το δεύτερο. Για απώλεια βάρους >10%, οι αντίστοιχοι αριθμοί ήταν 72 (7%), 182 (37% 7 6, 5 6 10 2 p<0 0001), και 467 (48% 11 7, 8 9 15 4 p<0 0001) ασθενείς. Οι πιο κοινές ανεπιθύμητες ενέργειες ήταν ξηροστομία (24 [ 2% ], 67 [ 13% ], και 207 [ 21% ] στις 3 ομάδες αντίστοιχα), παραισθησίες (20 [ 2% ], 68 [ 14% ], και 204 [ 21% ], αντίστοιχα), δυσκοιλιότητα (59 [ 6% ], 75 [ 15% ], και 173 [ 17% ], αντίστοιχα), αϋπνία (47 [ 5% ], 29 [ 6% ], και 102 [ 10% ], αντίστοιχα), ίλιγγος (31 [ 3% ], 36 [7%], 99 [10%] αντίστοιχα) και δυσγευσία (11 [1%], 37 [7%] και 103 [10%], αντίστοιχα).38 (4%) ασθενείς που έλαβαν placebo, 19 (4%) που έλαβαν τον πρώτο, και 73 (7%) που έλαβαν το δεύτερο συνδυασμό παρουσίασαν καταθλιπτικόμορφα επεισόδια, καθώς και 28 (3%), 24 (5%), και 77 (8%), αντίστοιχα, επεισόδια αγχώδους κρίσης. Ερμηνεία Ο συνδυασμός φεντερμίνης και τοπιραμάτης, συνδυαζόμενος με αλλαγή του τρόπου ζωής, φαίνεται να είναι μια πολύτιμη θεραπεία στην αντιμετώπιση της παχυσαρκίας. 16