Αυτόχθονη αρτηριοφλεβική επικοινωνία (Fistula): Νοσηλευτική φροντίδα βασισμένη σε ενδείξεις

_ΑΝΑΣΚΟΠΗΣΗ_ Αυτόχθονη αρτηριοφλεβική επικοινωνία (Fistula): Νοσηλευτική φροντίδα βασισμένη σε ενδείξεις Πρεβύζη Ευαγγελία Νοσηλεύτρια, ΜSc(c), Μονάδα Τεχνητού Νεφρού, Γ.Ν.Π. Τζάνειο, Παθολογική Νοσηλευτική Ειδικότητα ΠΕΡΙΛΗΨΗ Η αυτόχθονη αρτηριοφλεβική επικοινωνία (fistula) αποτελεί την πιο συχνή μορφή αγγειακής προσπέλασης για τα άτομα που υποβάλλονται σε χρόνια αιμοκάθαρση διότι εξασφαλίζει στον ασθενή καλής ποιότητας αιμοκάθαρση και συμβάλλει στον περιορισμό της θνησιμότητας. Για το λόγο αυτό, ο Νοσηλευτής Νεφρολογίας κατέχει σημαντικό ρόλο στην κατάλληλη φροντίδα της φίστουλας (fistula) με σκοπό την προαγωγή της μακροβιότητάς της και την πρόληψη των επιπλοκών. Σκοπός: Σκοπός της παρούσας ανασκόπησης ήταν η διερεύνηση του ρόλου του Νοσηλευτή Νεφρολογίας στην κατάλληλη φροντίδα της φίστουλας (fistula), την προαγωγή της μακροβιότητάς της και τον περιορισμό των επιπλοκών, με βάσει επιστημονικά δεδομένα και διεθνείς κατευθυντήριες οδηγίες. Υλικό-Μέθοδος: Η μεθοδολογία που ακολουθήθηκε στην παρούσα ανασκόπηση στηρίχθηκε σε ανασκοπικές και ερευνητικές μελέτες, οι οποίες διενεργήθηκαν κατά το χρονικό διάστημα 2000 2012 και αντλήθηκαν από διεθνείς (Medline, PubMed, Cinahl) και ελληνικές βάσεις δεδομένων (Ιatrotek) σχετικά με τη φροντίδα και τη διαχείριση της φίστουλας (fistula) σε άτομα που υποβάλλονται σε χρόνια αιμοκάθαρση. Οι λέξεις-κλειδιά που χρησιμοποιήθηκαν ήταν: Αρτηριοφλεβική επικοινωνία, αγγειακή προσπέλαση, τεχνικές φλεβοκέντησης φίστουλας (fistula), κατευθυντήριες οδηγίες, ρόλος νοσηλευτή. Αποτελέσματα: Η αυτόχθονη αρτηριοφλεβική επικοινωνία (fistula), αποτελεί τη γραμμή ζωής για τα άτομα που υποβάλλονται σε χρόνια αιμοκάθαρση. Για το λόγο αυτό, η κατάλληλη φροντίδα της και η διατήρησή της σε καλή κατάσταση παίζει σημαντικό ρόλο για τη ζωή του ασθενούς. Συμπεράσματα: Ο Νοσηλευτής Νεφρολογίας παίζει σημαντικό ρόλο στην κατάλληλη διαχείριση της φίστουλας (fistula) και στην εκπαίδευση του ασθενούς. Παράλληλα, θα πρέπει να υπάρχει συνεργασία μεταξύ όλων των μελών της διεπαγγελματικής ομάδας υγείας, η οποία περιλαμβάνει το νοσηλευτή, το νεφρολόγο, τον αγγειοχειρουργό, και τον ακτινολόγο με σκοπό την ευρύτερη αξιολόγηση της φίστουλας (fistula) και την πρόληψη και έγκαιρη αντιμετώπιση των οποιονδήποτε επιπλοκών. Λέξεις Κλειδιά: Αρτηριοφλεβική επικοινωνία, αγγειακή προσπέλαση, τεχνικές φλεβοκέντησης φίστουλα (fistula), κατευθυντήριες οδηγίες, ρόλος νοσηλευτή. Υπεύθυνος αλληλογραφίας: Πρεβύζη Ευαγγελία, Κωστή Παλαμά 154, Πειραιάς, T.K: 18648, Κιν: 6976793948, Email: litsaprev@gmail.com Rostrum of Asclepius - To Vima tou Asklipiou Journal Volume 12, Issue 1 (January March 2013) REVIEW Arteriovenous fistula: An evidence based practice in nursing care Prevyzi Evangelia RN, MSc(c), Renal Care Unit, Tzaneio General Hospital of Piraeus, Pathologist Nursing Specialty ABSTRACT The arteriovenous fistula (AVF) is the most frequent form of vascular access for patients undergoing haemodialysis because it ensures good quality of dialysis and reduce haemodialysis mortality. For this reason, the nephrology nurse plays an important role in the appropriate care of fistula with a view to promoting the longevity and prevention of complications. Purpose: The purpose of this review was to investigate the role of Nephrology nurse in the appropriate care of fistula, promoting longevity and reducing complications, based on scientific data and international guidelines. Material-Method: The methodology followed in this review relied on literatures reviews and investigative studies, which were carried out during the period 2000-2012 and international (Medline, PubMed, Cinahl) and Greek databases (Iatrotek) on the care and management of fistula in people undergoing chronic haemodialysis. Key-words were used: Arteriovenous fistula, cannulation techniques fistula, guidelines, vascular access, role of nurse. Results: The arteriovenous fistula (AVF) is the life line for patients undergoing haemodialysis. For this reason, the Σελίδα 36

ΤΟ ΒΗΜΑ ΤΟΥ ΑΣΚΛΗΠΙΟΥ Τόμος 12, Τεύχος 1 (Ιανουάριος - Μάρτιος 2013) appropriate care of fistula and its maintenance in a good condition plays an important role for patient s life. Conclusions: Nephrology nurse has a major role in the proper management of the fistula and the education of the patient. Additionally, there is a need for cooperation between all the members of the multidisciplinary team, which includes dialysis nurse, nefrologist, access surgeon, and radiologist, for the broader assessment of fistula and the prevention and timely treatment of any complications. Keywords: Arteriovenous fistula, cannulation techniques fistula, guidelines, vascular access, role of nurse. Corresponding Author: Prevyzi Evangelia, Kosti Palama 154, Piraeus, P.C:18648, Mob: 6976793948, E-mail: litsaprev@gmail.com ΕΙΣΑΓΩΓΗ Η αυτόχθονη αρτηριοφλεβική επικοινωνία (fistula) αποτελεί την πιο συχνή μορφή αγγειακής προσπέλασης για τα άτομα που υποβάλλονται σε χρόνια αιμοκάθαρση διότι εξασφαλίζει καλής ποιότητας αιμοκάθαρση, απαλλάσσει τον ασθενή από διάφορες ανεπιθύμητες επιπλοκές και συμβάλλει στον περιορισμό της θνησιμότητας. Για αυτό η συγκεκριμένη αγγειακή προσπέλαση αποτελεί την «Αχίλλειο Πτέρνα» ή αλλιώς τη «γραμμή ζωής» για τα άτομα που υποβάλλονται σε αιμοκάθαρση. 1-3 Για το σκοπό αυτό, οι επαγγελματίες υγείας που συμβάλλουν στη δημιουργία της φίστουλας (fistula) και στη διατήρησή της θα πρέπει να διαθέτουν υψηλό επίπεδο γνώσεων και συγκεκριμένες δεξιότητες. Πιο συγκεκριμένα, ο αγγειοχειρουργός, ο οποίος συμβάλλει στη δημιουργία της αρτηριοφλεβικής αναστόμωσης, θα πρέπει να έχει γνώση της σφαιρικής κατάστασης του ασθενούς και να διατηρεί στενή συνεργασία με το νεφρολόγο ιατρό που παρακολουθεί τον ασθενή. Γι αυτό, θεωρείται απαραίτητο, εκτός από τη σωστή επιλογή του σημείου αναστόμωσης, ο αγγειοχειρουργός να γνωρίζει τυχόν άλλα προβλήματα υγείας του ασθενούς (π.χ. Διαβήτης, καρδιοπάθειες) προκειμένου να έχει σαφή εικόνα του αγγειακού συστήματος του ασθενή. 4-6 Επιπλέον, ο Νοσηλευτής νεφρολογίας κατέχει σημαντικό ρόλο στη φλεβοκέντηση της φίστουλας (fistula), στην περιποίησή της, καθώς και στην άμεση αξιολόγηση και εκτίμησή της πριν και μετά τη συνεδρία αιμοκάθαρσης. Για το σκοπό αυτό, θα πρέπει να ακολουθεί πιστά τις κατευθυντήριες οδηγίες και τα πρωτόκολλα σχετικά με τη φροντίδα και την κατάλληλη διαχείριση της φίστουλας (fistula). 7-10 Υποστηρίζεται ευρέως ότι η νοσηλευτική φροντίδα της αρτηριοφλεβικής επικοινωνίας (fistula) είναι βασισμένη σε ενδείξεις και περιλαμβάνει: Την αναγνώριση της «ωρίμανσης» της φίστουλας (fistula). Τις τεχνικές παρακέντησης της φίστουλας (fistula). Την αντιμετώπιση των επιπλοκών της φίστουλας (fistula). ISSN: 1109-4486 Περιοδικό το ΒΗΜΑ του ΑΣΚΛΗΠΙΟΥ 2013 www.vima-asklipiou.gr Σελίδα 37

Το σχεδιασμό της ενημέρωσης του ασθενούς σχετικά με τις μεθόδους περιποίησης της φίστουλας (fistula), καθώς και την τακτική αξιολόγηση και εκτίμησή της. 7-16 Σκοπός της παρούσας ανασκόπησης ήταν η διερεύνηση του ρόλου του Νοσηλευτή Νεφρολογίας στην κατάλληλη φροντίδα της φίστουλας (fistula), την προαγωγή της μακροβιότητάς της και τον περιορισμό των επιπλοκών, με βάσει επιστημονικά δεδομένα και διεθνείς κατευθυντήριες οδηγίες. Είναι αναγκαίο να αναδειχτούν τόσο οι παράμετροι που αφορούν την ασφαλή φροντίδα της φίστουλας (fistula) από τους Νοσηλευτές Νεφρολογίας όσο και η αναγκαιότητα της εκπαίδευσης των ασθενών προς τον ίδιο στόχο. Υλικό-Μέθοδος Η μεθοδολογία που ακολουθήθηκε στην παρούσα ανασκόπηση στηρίχθηκε σε ανασκοπικές και ερευνητικές μελέτες, σχετικά με τη φροντίδα και τη διαχείριση της φίστουλας (fistula) σε άτομα που υποβάλλονται σε χρόνια αιμοκάθαρση. Συλλέχθηκαν 70 άρθρα εκ των οποίων επιλέχτηκαν τα 38. Αποκλείστηκαν οι μελέτες που το δείγμα τους αφορούσε ασθενείς που υποβάλλονται σε αιμοκάθαρση κατά τη διάρκεια της νοσηλείας τους σε Μονάδες Εντατικής Θεραπείας. Επιλέχτηκαν οι μελέτες οι οποίες διενεργήθηκαν κατά το χρονικό διάστημα 2000 2012. Αντλήθηκαν από διεθνείς (Medline, PubMed, Cinahl) και ελληνικές βάσεις δεδομένων (Ιatrotek) και οι λέξεις-κλειδιά που χρησιμοποιήθηκαν ήταν: Αρτηριοφλεβική επικοινωνία, αγγειακή προσπέλαση, τεχνικές φλεβοκέντησης φίστουλας (fistula), κατευθυντήριες οδηγίες, ρόλος νοσηλευτή. Τα αποτελέσματα της παρούσας ανασκόπησης ανέδειξαν ότι ο Νοσηλευτής Νεφρολογίας είναι απαραίτητο να γνωρίζει ότι η νοσηλευτική φροντίδα της αρτηριοφλεβικής επικοινωνίας (fistula) βασισμένη σε ενδείξεις, περιλαμβάνει τα παρακάτω: Ωρίμανση αυτόχθονης αρτηριοφλεβικής επικοινωνίας (fistula) Θα πρέπει να τονιστεί ότι η αναγνώριση της ωρίμανσης της φίστουλας (fistula), αποτελεί το βασικότερο στοιχείο που θα πρέπει να γνωρίζει ο Νοσηλευτής Νεφρολογίας πριν τη φλεβοκέντησή της. Ο Νοσηλευτής Νεφρολογίας θα πρέπει να γνωρίζει τα κριτήρια που έχουν θεσπιστεί από το NKF- KDOQI (Διεθνής Οργανισμός Νεφροπάθειας- Κατευθυντήριες Οδηγίες Αιμοκάθαρσης) και αναφέρονται, ως ο «ρόλος των έξι» ( rule of six ). Πιο συγκεκριμένα, από την δημιουργία της φίστουλας (fistula) μέχρι την πρώτη φλεβοκέντηση της θα πρέπει: Σελίδα 38

ΤΟ ΒΗΜΑ ΤΟΥ ΑΣΚΛΗΠΙΟΥ Τόμος 12, Τεύχος 1 (Ιανουάριος - Μάρτιος 2013) Να έχουν περάσει 6 εβδομάδες. συμπτώματα θρόμβωσης, φλεγμονής, Η φίστουλα (fistula) να έχει διάμετρο υποκλοπής και ισχαιμίας. 18-24 6mm και πάνω. Ο Νοσηλευτής Νεφρολογίας χρειάζεται να Η φίστουλα (fistula) να βρίσκεται σε διαθέτει άριστη επιστημονική κατάρτιση 6mm η λιγότερο βάθος από την σχετικά με τη διαχείριση της φίστουλας επιφάνεια του δέρματος. (fistula). Παράλληλα θα πρέπει να είναι Η αιματική ροή της να είναι 600ml/min «expert» (ειδικός) σε όλες τις παραμέτρους και πάνω. που αφορούν την αρτηριοφλεβική Το μήκος χρήσης της να είναι επικοινωνία, να έχει πολύχρονη εμπειρία στο μεγαλύτερο από 6cm. χώρο της νεφρολογίας, και να διαθέτει υψηλό Ο Νοσηλευτής να έχει γνώση της επίπεδο γνώσεων στη φλεβοκέντηση, στην ανατομίας της περιοχής που έχει περιποίηση, στην αξιολόγηση και εκτίμηση δημιουργηθεί η φίστουλα (fistula) και να της φίστουλας (fistula). Εκτός αυτού, ελέγχει την ποιότητα του δέρματος, χρειάζεται να έχει την ικανότητα να παρέχει καθώς και το «ρίζο» (το φύσημα που την κατάλληλη εκπαίδευση στους ασθενείς ακούγεται στο σημείο αναστόμωσης και στις οικογένειές τους σχετικά με την αρτηρίας-φλέβας από τη στροβιλώδη ροή περιποίηση και αξιολόγηση της φίστουλας του αίματος). 10-17 (fistula). 18-24 Σύμφωνα με την υπάρχουσα βιβλιογραφία, η Τεχνικές φλεβοκέντησης αυτόχθονης πιο ενδεδειγμένη τεχνική φλεβοκέντησης αρτηριοφλεβικής επικοινωνίας (fistula) θεωρείται η τεχνική της «κουμπότρυπας». Για την επιτυχή φλεβοκέντηση της φίστουλας Kατά την εισαγωγή της βελόνας, (fistula) και την πρόληψη των επιπλοκών, ο δημιουργείται στο δέρμα ένα V. Δεδομένου, Νοσηλευτής Νεφρολογίας θα πρέπει: ότι οι βελόνες τοποθετούνται στο ίδιο σημείο Να διαθέτει εκπαίδευση στην τεχνική κάθε φορά, η τομή V, σταδιακά φλεβοκέντησης «κουμπότρυπας» μετατρέπεται σε U και στο τέλος σε μια (buttonhole), ή «site rotation». στρογγυλή οπή. Η επόμενη αλλαγή στο Να επιλέγει το σωστό μέγεθος βελονών. σημείο παρακέντησης είναι ο σχηματισμός Να τηρεί αυστηρά τους κανόνες ασηψίας κοκκιώδους ιστού, γύρω από την οπή. και αντισηψίας. Δημιουργείται εσωτερικά στο αγγείο, μια Να κατέχει τις απαραίτητες γνώσεις για «σύραγγα», που επιτρέπει την εισαγωγή της εκτίμηση της κατάστασης της φίστουλας βελόνας, χωρίς πίεση. Έτσι, εξασφαλίζει (fistula), αναγνωρίζοντας έγκαιρα περιορισμό των αιματωμάτων, των Σελίδα 39 ISSN: 1109-4486 Περιοδικό το ΒΗΜΑ του ΑΣΚΛΗΠΙΟΥ 2013 www.vima-asklipiou.gr

ανευρυσμάτων, των ψευδοανευρυσμάτων, της αιμορραγίας, της φλεγμονής και του πόνου στα σημεία φλεβοκέντησης. Για το σκοπό αυτό, θεωρείται απαραίτητο ένας νοσηλευτής να αναλάβει τη φλεβοκέντηση ενός ασθενούς συνεχώς για 2-4 εβδομάδες, μέχρι να δημιουργηθεί κοκκιώδης ιστός γύρω από τα σημεία φλεβοκέντησης. Επιπλέον, σε Νεφρολογικά Νοσηλευτικά Συνέδρια γίνονται ειδικές αναφορές και σεμινάρια για την εκπαίδευση των νοσηλευτών στην τεχνική αυτή, αφού θεωρείται η πλέον ενδεδειγμένη για την μακροβιότητα της φίστουλας (fistula). 18-24 Στην Ευρώπη, η παραπάνω τεχνική είναι η πιο διαδεδομένη και αποτελεί τον κατεξοχήν τρόπο φλεβοκέντησης, ενώ στην Αμερική εφαρμόζεται πιο πολύ η τεχνική «site rotation», κατά την οποία, κάθε φορά επιλέγονται δύο νέα σημεία φλεβοκέντησης κατά μήκος του αρτηριακού και φλεβικού σκέλους της φίστουλας (fistula). Σύμφωνα με την παραπάνω τεχνική, η απομάκρυνση των βελονών θα πρέπει να γίνεται με την ίδια γωνία με την οποία γίνεται η φλεβοκέντηση, για αποφυγή αιμορραγίας ή κάκωσης του αγγείου. Αξίζει να τονιστεί ότι η Αμερικανική Νεφρολογική Εταιρεία θεωρεί ότι η τήρηση των κατευθυντήριων οδηγιών και το υψηλό επίπεδο εκπαίδευσης των νοσηλευτών σε Μονάδες Τεχνητού Νεφρού, αποτελούν τον κυριότερη λόγο επιλογής φίστουλας (fistula) στην Ευρώπη, σε σχέση με την επιλογή κεντρικών φλεβικών καθετήρων και μοσχευμάτων. 10,18-24 Επιπλέον, η επιλογή των κατάλληλων βελονών αποτελεί ένα σοβαρό ζήτημα κατά τη φλεβοκέντηση της φίστουλας (fistula). Θα πρέπει να τονιστεί ότι οι πρώτες φλεβοκεντήσεις καλό είναι να γίνονται με βελόνες μικρού διαμετρήματος (16G) για περίπου μία εβδομάδα. Αφού εξασφαλιστεί η καλή λειτουργικότητα της φίστουλας (fistula), μπορούν να χρησιμοποιηθούν βελόνες μεγαλύτερου διαμετρήματος (15G). Επίσης, στις πρώτες παρακεντήσεις η αμβλύτητα των βελονών χρειάζεται να είναι αιχμηρή (sharp needle). 10,22,25-26 Σχετικά με την τεχνική φλεβοκέντησης «κουμπότρυπας», μετά από 2-4 εβδομάδες θα πρέπει να χρησιμοποιούνται βελόνες με λιγότερη αμβλύτητα (blunt needle). Στην τεχνική «site rotation», οι ελάχιστες έρευνες που έχουν γίνει δείχνουν πως βελόνες διαμετρήματος 15G, εξασφαλίζουν καλής ποιότητας κάθαρση, συγκρινόμενες με μικρότερα διαμετρήματα. Δεν επιφέρουν μεγαλύτερη κάκωση στους ιστούς της fistula, ο χρόνος αιμόστασης δεν διαφοροποιείται κατά την αποσύνδεση, και γι αυτό θα πρέπει να αποτελούν τη βασική επιλογή στην καθημερινή πράξη. Στη συγκεκριμένη τεχνική οι βελόνες θα πρέπει να παραμείνουν αιχμηρές (sharp needle), για όλο το διάστημα που ο ασθενής θα υποβάλλεται σε αιμοκάθαρση. 10,22,25-26 Σελίδα 40

ΤΟ ΒΗΜΑ ΤΟΥ ΑΣΚΛΗΠΙΟΥ Τόμος 12, Τεύχος 1 (Ιανουάριος - Μάρτιος 2013) Επίσης, πριν από κάθε φλεβοκέντηση, φλεβικό σκέλος της φίστουλας θεωρείται απαραίτητο το σωστό πλύσιμο των χεριών με αντισηπτικό, η απολύμανση του δέρματος με χλωρεξιδίνη 2%, και η αλλαγή γαντιών. Επίσης, πριν την αντισηψία, η περιοχή της αγγειακής προσπέλασης θα πρέπει να πλυθεί με αντιμικροβιακό σαπούνι και νερό. Στη συνέχεια, τα σημεία φλεβοκέντησης θα πρέπει να προετοιμαστούν με το κατάλληλο αντισηπτικό διάλυμα Η επιλογή των αντισηπτικών διαλυμάτων για τα σημεία φλεβοκέντησης είναι: chlorhexidine gluconate 2%, isopropyl alcohol 70%, alcohol 70%, povidone iodine 10%, τα οποία καθορίζονται από διεθνείς κατευθυντήριες οδηγίες. Η διαδικασία φλεβοκέντησης μπορεί να ξεκινήσει μερικά δευτερόλεπτα μετά, αφού στεγνώσει το αντισηπτικό. Όταν θα γίνει φλεβοκέντηση στον επόμενο ασθενή θα πρέπει απαραίτητα να γίνει αλλαγή γαντιών. 10,18 Σχετικά με τη χρήση λάστιχου περίσφιξης (tournique), είναι απαραίτητη τόσο κατά την ψηλάφηση της φίστουλας (fistula), όσο πριν και κατά τη διάρκεια της φλεβοκέντησης. Παρόλα αυτά, χρειάζεται να αφαιρείται μετά την επιτυχή φλεβοκέντηση προκειμένου ο ασθενής να μην υποβάλλεται σε αιμοκάθαρση με ύπαρξη περίδεσης, διότι υπάρχει ο κίνδυνος παρεμπόδισης της κυκλοφορίας του αίματος τόσο στο αρτηριακό όσο και στο (fistula). 10,18,23-24 Αντιμετώπιση επιπλοκών αυτόχθονης αρτηριοφλεβικής επικοινωνίας (fistula) Η ύπαρξη αιμορραγίας ή αιματώματος στην περιοχή της φίστουλας (fistula), μπορεί να οδηγήσει σε θρόμβωση και σε απώλεια της αγγειακής προσπέλασης. Γι αυτό, θεωρείται απαραίτητη η άμεση αντιμετώπιση τέτοιων επιπλοκών. 23,27-28 Επίσης, θα πρέπει να τονιστεί ότι ένα άκρο που παρουσιάζει σημεία ισχαιμίας (ψυχρότητα, άλγος, αιμωδία) κατά τη διάρκεια της αιμοκάθαρσης, συνήθως παρουσιάζει το φαινόμενο της αρτηριακής υποκλοπής. Για το λόγο αυτό, απαιτείται άμεση παρέμβαση διότι η συγκεκριμένη επιπλοκή επηρεάζει τη βιωσιμότητα του άκρου. 23,27-28 Σε περίπτωση χαμηλής παροχής αίματος της φίστουλας (fistula), υπάρχει το ενδεχόμενο λοίμωξης. Για το λόγο αυτό καθίσταται αναγκαίο να αντιμετωπιστεί άμεσα με φαρμακευτική αγωγή καθώς και με φλεβοκέντηση μακριά από τα σημεία λοίμωξης. Θα πρέπει να τονιστεί ότι οι παραπάνω επιπλοκές θα πρέπει να αντιμετωπίζονται εντός του εικοσιτετραώρου από την εμφάνισή τους. 23,27-28 Σύμφωνα με την υπάρχουσα βιβλιογραφία, ο Νοσηλευτής Νεφρολογίας που θα φλεβοκεντήσει για πρώτη φορά τη φίστουλα Σελίδα 41 ISSN: 1109-4486 Περιοδικό το ΒΗΜΑ του ΑΣΚΛΗΠΙΟΥ 2013 www.vima-asklipiou.gr

(fistula), θα πρέπει να διαθέτει μακρόχρονη επαγγελματική εμπειρία. Αυτό, διότι μία άστοχη πρώτη φλεβοκέντηση από την πλευρά του Νοσηλευτή ή κάποια επιπλοκή της φλεβοκέντησης (πχ. έντονος πόνος, αιμάτωμα, αιμορραγία) μπορεί να οδηγήσει τον ασθενή σε απογοήτευση, δεδομένης της βαρύτητας και της χρονιότητας της κατάστασής του. 10,29-31 Αυτό μπορεί να έχει ως συνέπεια τη δυσκολία του ατόμου που υποβάλλεται σε αιμοκάθαρση να απεξαρτηθεί από τον κεντρικό φλεβικό καθετήρα που έχει τοποθετηθεί προσωρινά, ο οποίος προδιαθέτει σε λοιμώξεις και δεν εξασφαλίζει καλής ποιότητας αιμοκάθαρση. 30-31 Η νοσηλευτική βασισμένη σε ενδείξεις δίνει τη δυνατότητα στο Νοσηλευτή Νεφρολογίας να μπορεί να αρνηθεί να φλεβοκεντήσει μία φίστουλα (fistula), όταν θεωρεί ότι δεν είναι έτοιμη για φλεβοκέντηση, και να παραπέμψει τον ασθενή στον αγγειοχειρουργό του, για έλεγχο μέσω υπερήχου ή αγγειογραφίας του συγκεκριμένου αγγείου. Με τον τρόπο αυτό, συμβάλλει τόσο στην αποφυγή δημιουργίας «φιστουλο-φοβίας» μετά από αποτυχημένες φλεβοκεντήσεις και πρόκληση πόνου, όσο και στην απεξάρτηση του ασθενή από τους κεντρικούς φλεβικούς καθετήρες. 10,32 Εκπαίδευση ασθενή με αυτόχθονη αρτηριοφλεβική επικοινωνία (fistula) Η εκπαίδευση του ασθενή σχετικά με την περιποίηση και τον έλεγχο της λειτουργίας της φίστουλας (fistula) θα πρέπει να ξεκινήσει από τη δημιουργία της φίστουλας (fistula). 10,33 Πιο συγκεκριμένα, ο ασθενής που υποβάλλεται σε αιμοκάθαρση θα πρέπει να ενημερωθεί για την αξία της φυσικής άσκησης του άκρου που δημιουργείται η φίστουλα (fistula), καθώς και τη σωστή επιλογή της αναστόμωσης των αγγείων, η οποία συμβάλλει θετικά στη βιωσιμότητα της φίστουλας (fistula). Για το σκοπό αυτό, θα πρέπει να συστήνεται στον ασθενή «ο μυθικός ρόλος της κόκκινης λαστιχένιας μπάλας» διότι η μάλαξη μίας λαστιχένιας μπάλας από το χέρι που δημιουργείται η φίστουλα (fistula), βοηθάει στην αύξηση της αρτηριακής αιματικής ροής, με συνέπεια τη δημιουργία ενός αγγείου με ικανοποιητικό μέγεθος, συμβάλλοντας έτσι, στην ωρίμανση της φίστουλας (fistula). 10,18,21-22 Επίσης, θα πρέπει να δίνονται σαφείς οδηγίες στον ασθενή για την αυστηρή αποφυγή μέτρησης αρτηριακής πίεσης από το συγκεκριμένο άκρο, καθώς και τοποθέτηση φλεβοκαθετήρα, λήψη αίματος για εργαστηριακές εξετάσεις, σήκωμα βάρους, αποφυγή τραυματισμών και άσκησης πίεσης. 10,18,21-22,33-38 Παράλληλα, ο ασθενής θα πρέπει να εκπαιδευτεί για τον έλεγχο της ύπαρξης «ρίζου» στη φίστουλα (fistula) και το πως ακριβώς θα πρέπει να ακούγεται κατά τη διάρκεια της ημέρας. Επιπλέον, ο ασθενής χρειάζεται να ενημερωθεί ότι σε περίπτωση απουσίας ή οποιασδήποτε μεταβολής του Σελίδα 42

στεγνή. 18,21-22,33-38 ΤΟ ΒΗΜΑ ΤΟΥ ΑΣΚΛΗΠΙΟΥ Τόμος 12, Τεύχος 1 (Ιανουάριος - Μάρτιος 2013) «ρίζου», να ενημερώσει άμεσα το νοσηλευτή αποφυγή ύπνου από την πλευρά του άκρου και τον θεράποντα ιατρό του. 10,18,21-22,33-38 που έχει δημιουργηθεί η φίστουλα (fistula) Σχετικά με την υγιεινή της περιοχής της διότι υπάρχει κίνδυνος άσκησης πίεσης στο φίστουλας (fistula), είναι απαραίτητο να σημείο της φίστουλας (fistula) και καθαρίζεται με αντιμικροβιακό σαπούνι, τόσο θρόμβωσής της. 10,18,21,22,33-38 πριν τη φλεβοκέντηση, όσο και κατά τη διαδικασία της προσωπικής υγιεινής στο Συμπεράσματα σπίτι, προκειμένου να διατηρείται η περιοχή Η συγκεκριμένη ανασκόπηση τονίζει την Επιπλέον, ο ασθενής θα πρέπει να ελέγχει την κατάσταση του δέρματος για τυχόν ερυθρότητα, θερμότητα ή πόνο, διότι αυτό υποδηλώνει φλεγμονή. Η παρουσία αιματώματος, καθώς και η παρουσία των προηγούμενων συμπτωμάτων, θα πρέπει να αναφέρονται άμεσα στο ιατρονοσηλευτικό προσωπικό με σκοπό την άμεση αντιμετώπισή τους, και όχι την ημέρα που προσέρχεται ο ασθενής για αιμοκάθαρση. Επίσης, θα πρέπει να ελέγχεται η περιοχή για ύπαρξη οιδήματος, κυτταρίτιδας, συμπτώματα που επίσης παραπέμπουν σε φλεγμονή. 10,18,21,22,33-38 Επίσης, ο Νοσηλευτής Νεφρολογίας θα πρέπει να εκπαιδεύσει τον ασθενή σχετικά με τη μέτρηση της αρτηριακής του πίεσης, ειδικά μετά από ζάλη ή λιποθυμία, και στη συνέχεια έλεγχο του «ρίζου» της φίστουλας (fistula). 10,18,21,22,33-38 Τέλος, χρειάζεται να συστήνεται στον ασθενή να μην φοράει στενά ενδύματα, διότι αυτό μπορεί να έχει ως συνέπεια την παρεμπόδιση της κυκλοφορίας του αίματος στην περιοχή της φίστουλας (fistula). Επίσης, συστήνεται η αναγκαιότητα για αποτελεσματική νοσηλευτική φροντίδα της φίστουλας (fistula) βασισμένη σε ενδείξεις. Πιο συγκεκριμένα, η διατήρηση της καλής λειτουργικότητας της φίστουλας (fistula) επιτυγχάνεται με την κατάλληλη και επαρκή φροντίδα που παρέχεται από τους Νοσηλευτές Νεφρολογίας που εργάζονται στη Μονάδα Τεχνητού Νεφρού. Παράλληλα, η διεξαγωγή περισσότερων ερευνητικών μελετών θεωρείται απαραίτητη τόσο για τον κατάλληλο χρόνο φλεβοκέντησης της φίστουλας (fistula), όσο και για την σωστή χρήση των βελονών και της τεχνικής φλεβοκέντησης. Επιπλέον, απαιτείται η διεξαγωγή περισσότερων ερευνητικών μελετών σχετικά με την εφαρμογή των πρωτοκόλλων στην κλινική πράξη, τη γνώση των νοσηλευτών σχετικά με τη φλεβοκέντηση της φίστουλας (fistula), την γνώση των πρώιμων συμπτωμάτων των επιπλοκών σε μία μη λειτουργική φίστουλα (fistula). Θεωρείται, επίσης, αναγκαίο να μελετηθεί η τεχνική φλεβοκέντησης «κουμπότρυπας» Σελίδα 43 ISSN: 1109-4486 Περιοδικό το ΒΗΜΑ του ΑΣΚΛΗΠΙΟΥ 2013 www.vima-asklipiou.gr

(buttonhole), αφού έχει πολλά πλεονεκτήματα για τα άτομα που υποβάλλονται σε αιμοκάθαρση. Γι αυτό χρειάζεται διερεύνηση του κατά πόσο η συγκεκριμένη τεχνική εφαρμόζεται στην Ελλάδα. Συνεπώς, η νοσηλευτική φροντίδα βασισμένη σε ενδείξεις είναι αναγκαίο να εφαρμοστεί στο χώρο της νεφρολογικής νοσηλευτικής με σκοπό την υιοθέτηση νέων τεκμηριωμένων μεθόδων στη διαχείριση της φίστουλας (fistula). Αυτό, γιατί η φίστουλα (fistula), αποτελεί, το πιο σημαντικό κομμάτι της ζωής του ατόμου που υποβάλλεται σε αιμοκάθαρση, διότι εξαρτάται από αυτήν για να υπάρξει η «επόμενη μέρα». ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ 1. Ma Francis D. More Vein, less Plastic. Nephrology J 2005; 10 (1): 10-14. 2. Charmaine EL. Fistula First Initiative: Advantages and Pitfalls. Clin J Am Soc Nephrol 2007; 2 (5): 1043-1053. 3. Huber T, Ozaki K, Flynn T, Lee A, Berceli S, Hirneise C, Carlton L, Carter J, Ross E, Seeger J. Prospective validation of algorithm to maximize native arteriovenous fistulae for chronic hemodialysis access. Journal of Vascular Surgery 2002; 36 (3): 452-459. 4. Fan PY, Schwab SJ. Vascular access: Concepts for the 1990 s. J Am Soc Nephrol 1992; 3 (1): 1-11. 5. Arroyo M, Sideman M, Spergel L, Jennings W. Primary and staged transposition arteriovenous fistulas. Journal of Vascular Surgery 2008; 47 (6): 1279-1283. 6. Sidawy A, Spergel L, Besarab A, Allon M, Jennings W, Padberg F, Murad H. The Society for Vascular Surgery: Clinical practice quidelines for the surgical placement of arteriovenous hemodialysis access. J Vasc Surg 2008; 48 (5S): 2S-25S. 7. BC Renal Agency. Vascular Access Quidelines, Chronic Kidney Disease: Vein Preservation. Final March 9, 2011. 8. Miranda-Camarero MV. Care of arteriovenous fistulas: Nursing interventions and activites. Dial Y Transplan 2010; 31 (1): 12-16. 9. Murphy F. The ongoing challenges with renal vascular access. Br J Nurs 2011; 20 (4): S6, S8, S10. 10. Saad T. Management of the immature Autogenous Arteriovenous Fistula. Vascular J 2010; 18 (6): 316-324. 11. Ravani P, Partrey P, MacRae J, Quinn R, Malberti F, Brunori G, Mandolfo S, Tonelli M, Hemmelgarn B, Manns B, Barrett B. Modeling survival of arteriovenous access for hemodialysis: semiparamertic versus parametric methods. Clin J Am Soc Nephrol 2010; 5 (7): 1243-1248. 12. Slinin Y, Guo H, Gilbertson D, Mau L, Ensrud K, Rector T, Collins A, Ishani A. Meeting KDOQI guideline goals at Σελίδα 44

ΤΟ ΒΗΜΑ ΤΟΥ ΑΣΚΛΗΠΙΟΥ Τόμος 12, Τεύχος 1 (Ιανουάριος - Μάρτιος 2013) hemodialysis inatation and survival 19. Ball KL. Improving Arteriovenous Fistula during the first year. Clin J Am Soc Cannulation skills. Nephrology Nursing J Nephrol 2010; 5 (9): 1574-1581. 2005; 32 (6): 611-618. 13. Lacson E, Lazarus J, Himmelfard J, Ikizler 20. Vazquez M. Vascular access for dialysis: T, Hakim R. Balancing Fistula First with recent lessons and new insights. Curr Catheters Last. Am J Kidney Dis 2007; 50 Opin Nephrol Hypetens 2009; 18 (2): (3): 379-395. 116-121. 14. Besarad A, Work J. Clinical practice 21. Falk A. Optimizing hemodialysis guidelines for vascular access. Am J arteriovenous fistula maturation. J Vasc Kidney Dis 2006; 48 (1): S177-S247. Access 2011; 12 (1): 1-3. 15. Simon EE, Batuman V. Arteriovenous 22. Lee T, Ullah A, Allon M, Succop P, El- Fistulae for Hemodialysis A glass Half Khalib M, Munda R, Roy-Chaudhury P. Full. J Am Soc Nephrol 2007; 18: 2987- Decreased cumulative access survival in 2995. arteriovenous fistulas requiring 16. Ackad A, Simonian G, Steel K, Parisi C, interventions to promote maturation. Clin Mancini S, Douglas G, Buckner D. A J Nephrol 2011; 6 (3): 575-581. journey in reversing practice patterns: a 23. McCann M, Einarsdottir H, Van multidisciplinary experience in Waeleghem JP. Vascular Access implementing DOQI guidelines for Management II: AVF/AVG Cannulation vascular access. Nephrol Dial Transplant Techniques and Complications. Journal of 2005; 20: 1450-1455. Renal Care 2009; 35 (2): 90-98. 17. Fistula First. National Vascular Access 24. Ball KL. The Buttonhole Technique for Improvement Initiative. Protocol for New Arteriovenous fistulae cannulation. AVF Cannulation. Nephrology Nursing J 2006; 33 (3): 299- www.fistulafirst.org/tools,htm, Accessed 304. January 11, 2007. 25. Struthers J, Allan A, Peel RK, Lambie SH. 18. NKF KDOQI GUIDELINES. Clinical Practice Buttonhole Needling of Arteriovenous Guidelines and Clinical Practice Fistulae: A Randomized Controlled Trial. Recommendation. 1 Clinical practice for ASAIO J 2010; 56 (4): 319-322. vascular access. Guideline 3. Cannulation 26. Μαυροματίδης K, Mακρυνιώτου I. of fistulae and grafts and accession of Αξιολόγηση επιλογής διαμέτρου βελονών hemodialysis catheter systems. 2006 παρακέντησης αρτηριοφλεβικής Updates. www.kdigo.vascularaccess.org. επικοινωνίας (fistulae) στην Σελίδα 45 ISSN: 1109-4486 Περιοδικό το ΒΗΜΑ του ΑΣΚΛΗΠΙΟΥ 2013 www.vima-asklipiou.gr

αιμοκάθαρση. 68η Επιστημονική Συνάντηση, Θεσσαλονίκη, 2004. 27. Qasaineh G, Qaderi S, Omar C, Badadweh M. Vascular Access Infection Among Hemodialysis Patients in Northern Jordan: Incident and Risk Factors. Southern Medical J 2008; 101 (5):508-551. 28. Ates A, Ozyazicio A, Yekeler I, Ceviz M, Erkut B, Karopolat S, Kocoguliari Ch, Kocak H. Primary and Secondary Patency rates and complications of upper extremity arteriovenous fistulae created for hemodialysis. Tohoku J Exp Med 2006; 210: 91-97. 29. Elseviers M, Van Waeleghem JP. Indentifying vascular access complications among ESRD patients in Europe: A prospective, multicenter study vascular access: results of a European multi-center study. Nephrology News and Issues 2003; 17(8): 61-64, 66, 68-69. 30. Van H, Sheltinga M, Kouwenberg I, Moret K, Beetenhout C, Tordoir J. Steal in hemodialysis patients depends on type of vascular access. Eur J Vasc Endovasc Surg 2006; 32 (6): 710-717. 31. Allon M, Robin M. Increasing arteriovenous fistulas in hemodialysis patients: Problems and Solution. Kidney International 2002; 62 (4): 1109-1124. 32. McCaan M, Einarsdottir H, Van Waeleghem J, Murphy P, Sedgewick F. Vascular access management 1: an overview. J Ren Care 2008; 34 (2): 77-84. 33. Cutrin BR, Bultman SD, Schatelly D, Chewning AB. Self-management, Knowledge and Functioning and Well- Being of Patients on Hemodialysis. Nephrology Nursing J 2004; 31 (4): 378-396. 34. Care of your Fistulae. Renal Patient Information. Royal Free Hampstead. NHS, Renal Department/Patient Information Programme, 2009. 35. Arteriovenous Fistulae First AVF- The first choice for hemodialysis, 2004. www.fistulafirst.org. 36. Lynch RJ, Wasse H, Armistead CN, McClellan MW. Achieving the Goal of the Fistula First Breakthrough Initiative for Prevalent Maintenance Hemodialysis Patients. Am J Kidney Dis 2011; 57 (1): 78-89. 37. American Nephrology Nurses Association. Save the Vein, brochure for patient education purpose, 2010. 38. Hughes RG. Patient safety and quality: An evidence-based handbook for nurses. AHRQ Publ, MD: Agency for Health Recearch and Quality, Rockvile, 2008. Σελίδα 46