ΣΥΓΚΡΙΤΙΚΗ ΜΕΛΕΤΗ ΕΠΙΒΙΩΣΗΣ ΜΟΣΧΕΥΜΑΤΩΝ ΜΕΤΑ ΥΠΕΡΗΧΟΓΡΑΦΙΚΑ ΚΑΘΟΔΗΓΟΥΜΕΝΗΣ ΜΗΧΑΝΙΚΗΣ ΘΡΟΜΒΟΛΥΣΗΣ ΚΑΙ ΜΕΤΑ ΘΡΟΜΒΕΚΤΟΜΗΣ ΜΕ ΚΑΘΕΤΗΡΑ FOGARTY

Transcript

1 ΣΥΓΚΡΙΤΙΚΗ ΜΕΛΕΤΗ ΕΠΙΒΙΩΣΗΣ ΜΟΣΧΕΥΜΑΤΩΝ ΜΕΤΑ ΥΠΕΡΗΧΟΓΡΑΦΙΚΑ ΚΑΘΟΔΗΓΟΥΜΕΝΗΣ ΜΗΧΑΝΙΚΗΣ ΘΡΟΜΒΟΛΥΣΗΣ ΚΑΙ ΜΕΤΑ ΘΡΟΜΒΕΚΤΟΜΗΣ ΜΕ ΚΑΘΕΤΗΡΑ FOGARTY ΘΡΟΜΒΩΣΗ Τ ΟΥ Α Ρ Τ Η Ρ Ι Ο Φ Λ Ε Β Ι ΚΟΥ Μ Ο Σ Χ Ε Υ Μ ΑΤ Ο Σ Υ Π Α ΡΧ Ε Ι Α Π Ο Τ Ε Λ E Σ Μ ΑΤ Ι Κ Η ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ; Ι. Ε. Γι α ν ν ι κ ο υ ρ ή ς, G. M. B a c c h i n i, Ι. Κ ο υ τ ή ς, G. G i o r d a n o, S. V i g a n o, G. P o n t o r i e r o

2 Δήλωση Σχέσεων ΘΡΟΜΒΩΣΗ ΤΟΥ Α Ρ Τ Η Ρ Ι Ο Φ Λ Ε Β Ι ΚΟΥ Μ ΟΣ Χ Ε Υ Μ ΑΤ ΟΣ Υ Π Α ΡΧ Ε Ι Α Π ΟΤ Ε Λ E Σ Μ ΑΤ Ι Κ Η ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ; Δεν έχω καμία πιθανή σχέση ή συμφέρον από τη συγκεκριμένη παρουσίαση Ι ω ά ν ν η ς Ε. Γι α ν ν ι κ ο υ ρ ή ς M D, P h D

3

4 ΘΡΟΜΒΩΣΗ ΤΟΥ ΑΡΤΗΡΙΟΦΛΕΒΙΚΟΥ Μ ΟΣ Χ Ε Υ Μ ΑΤ ΟΣ Πρωτογενής Το 20-30% των εισαγωγών σε νοσοκομείο, ανά ασθενό- έτη Σε παγκόσμια κλίμακα Μέση υποβοηθούμενη Βατότητα2.3 εισαγωγές 20% πρωτογενής και σχετίζονται με δυσλειτουργία και αποτυχία αγγειακής προσπέλασης με ετήσιο Μέση πρωτογενής δευτερογενής βατότητα Στηv Ελλάδα 13% 58-63% στους 86%, 71%, 51% and 28% κόστος 94.56βατότητα εκατομμύρια ευρώ/έτος μήνες στους 1, 3, 6, 12 μήνες Stenting vs Non stenting Επιπολασμός Δευτερογενής Βατότητα 2015 USRDS Annual Report Bamichas et al. Vascular access in adult hemodialysis patients in Greece. Registry of the Hellenic Society of Nephrology. 19th National Congress of Nephrology 2016 Shemesh D et al. Upper limb grafts for hemodialysis access. J Vasc Access. 2015;(9):S34-9 Thomas, Matthew et al. Maintenance of Hemodialysis Vascular Access and Prevention of Access Dysfunction. A Review Annals of Vascular Surgery;43 :

5 ΘΡΟΜΒΩΣΗ ΤΟΥ ΑΡΤΗΡΙΟΦΛΕΒΙΚΟΥ Μ ΟΣ Χ Ε Υ Μ ΑΤ ΟΣ 85-90% περιπτώσεων θρόμβωσης AVG συσχετίζονται με την παρουσία στένωσης 37% 38% 38% 60% 38% 38% 38% 38% Ποσοστό άνω του 77% των νέων AVG εμφανίζουν στένωση τον 1ο χρόνο χρήσης Shemesh D et al. Upper limb grafts for hemodialysis access. J Vasc Access. 2015;(9):S34-9 Thomas, Matthew et al. Maintenance of Hemodialysis Vascular Access and Prevention of Access Dysfunction. A Review Annals of Vascular Surgery;43 :

6 ΘΡΟΜΒΩΣΗ ΤΟΥ ΑΡΤΗΡΙΟΦΛΕΒΙΚΟΥ Μ ΟΣ Χ Ε Υ Μ ΑΤ ΟΣ Access Clinical Monitoring and Access Surveillance Κοίτα Στατικές-Δυναμικές Φλεβικές Πιέσεις Άκουσε Νιώσε Μέτρηση επανακυκλοφορίας Επέμβεις Υ π ο λ ο γ ι σ μ ό ς QA T r i p l e x AV G Vascular Access Work Group. Clinical practice guidelines for vascular access. Am J Kidney Dis. 2006;48(suppl 1):S

7 ΑΡΤΗΡΙΟΦΛΕΒΙΚΟΥ Μ ΟΣ Χ Ε Υ Μ ΑΤ ΟΣ ΕΝΤΑΤΙΚΟΠΟΙΗΜΕΝΟΣ ΥΠΕΡΗΧΟΓΡΑΦΙΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ ΠΡΩΤΟΚΟΛΛΟΥ Kaplan-Meier Survival Estimates Kaplan-Meier Survival Estimates ΘΡΟΜΒΩΣΗ ΤΟΥ Μηνιαίο Triplex Μηνιαίο Triplexυπερηχογράφημα υπερηχογράφημαavg AVG n=60 n= t=t=36144 μήνες μήνες παρεμβάσεις παρεμβάσεις 1ο έτος Βατότητα (%) Βατότητα (%) Υποβ. Πρωτογενής 56 (39, 70) Δ ε υ τ ε ρ ο γ ε ν ή ςυ π ο β. 8Π0ρ (ω6τ 4ο,γ ε9ν0ή)ς Δευτερογενής 2ο έτος Ημέρες 3000 Ημέρες Δευτερογενής Βατότητα 3ο έτος Πρωτογενής Υποβοηθούμενη Βατότητα 1ο έτος 2ο έτος 3ο έτος 4ο έτος 5ο έτος 6ο έτος 7ο έτος 8ο έτος 9ο έτος 10ο έτος 11ο έτος 12ο έτος (73, 86) 70 (61, 76) 57 (48, 65) 48 (39, 56) 14 (9, 21) 36 (27, 45) 10 (5, 16) 28 (20, 38) 9 (5, 15) 22 (13, 32) 3 (1, 8) 8 (3, 17) 3 (1, 8) 8 (3, 17) 2 (0.5, 7) 6 (2, 14) 2 (0.5, 7) 6 (2, 14) 1 (0.1, 5) 3 (0.3, 12) 44 (27, 59) 39 (23, 55) 6 5 ( (48, ), 7 8 )(35, 51) 5 4 ( 3(23, 6 38), 7 0 ) (15, 29) Medifil SA, InManzoni. Center Hemodialysis. VascularAccess, AccessDepartment Team Vascular Access PatencyPeritoneal Report Ospedale Alessandro Division of Vascular of Nephrology, Hemodialysis, Dialysis and Renal Transplantation. Lecco, Lombardy, Italy.

8 ΘΡΟΜΒΩΣΗ ΤΟΥ ΑΡΤΗΡΙΟΦΛΕΒΙΚΟΥ Μ ΟΣ Χ Ε Υ Μ ΑΤ ΟΣ Ερμηνεία των IAVP (dynamic- static), του QΑ και VF a/v=0.40 A/V=0.77 A/v=1.28 Paulson WD1, Moist L, Lok CE. Vascular access surveillance: an ongoing controversy. Kidney Int Jan;81(2): doi: /ki Epub 2011 Oct 5.

9 ΘΡΟΜΒΩΣΗ ΤΟΥ ΑΡΤΗΡΙΟΦΛΕΒΙΚΟΥ Μ ΟΣ Χ Ε Υ Μ ΑΤ ΟΣ «Ανοικτή» Θρομβεκτομή με καθετήρα Fogarty Διαδερμική Ενδαυλική Μηχανική Θρομβόλυση 1961 από τον Dr. Thomas J. Fogarty Νεώτερη τεχνική Τεχνική επιτυχία 82-94% Συγκρίσιμη αποτελεσματικότητα Χειρουργική διάνοιξη AVG Διαδερμική ενδαυλική προσπέλαση / λεπτό χρήσης χειρουργικής αίθουσας Κόστος αναλώσιμου υλικού 810 Κόστος παρέμβασης 12,740$ Κόστος παρέμβασης 6,802$

10 ΘΡΟΜΒΩΣΗ Τ ΟΥ Α Ρ Τ Η Ρ Ι Ο Φ Λ Ε Β Ι ΚΟΥ Μ Ο Σ Χ Ε Υ Μ ΑΤ Ο Σ Υ Π Α ΡΧ Ε Ι Α Π Ο Τ Ε Λ E Σ Μ ΑΤ Ι Κ Η ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ; ΣΚΟΠΟΣ Συγκριτική μελέτη της δευτερογενούς επιβίωσης θρομβωμένων AVG που αντιμετωπίστηκαν με διαδερμική ενδαυλική μηχανική θρομβόλυση αποκλειστικά με καθοδήγηση υπερήχων και AVG στα οποία διενεργήθηκε κλασσική θρομβεκτομή με καθετήρα Fogarty. Αξιολόγηση της αποτελεσματικότητας και ασφαλείας κάθε μεθόδου

11 ΘΡΟΜΒΩΣΗ Τ ΟΥ Α Ρ Τ Η Ρ Ι Ο Φ Λ Ε Β Ι ΚΟΥ Μ Ο Σ Χ Ε Υ Μ ΑΤ Ο Σ Υ Π Α ΡΧ Ε Ι Α Π Ο Τ Ε Λ E Σ Μ ΑΤ Ι Κ Η ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ; Υ Λ Ι ΚΟ & Μ Ε Θ Ο ΔΟ Σ Μελέτη Προοπτική Μονοκεντρική Τυχαιοποιημένη Δύο Ομάδες ασθενών

12 ΘΡΟΜΒΩΣΗ Τ ΟΥ Α Ρ Τ Η Ρ Ι Ο Φ Λ Ε Β Ι ΚΟΥ Μ Ο Σ Χ Ε Υ Μ ΑΤ Ο Σ Υ Π Α ΡΧ Ε Ι Α Π Ο Τ Ε Λ E Σ Μ ΑΤ Ι Κ Η ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ; Υ Λ Ι ΚΟ & Μ Ε Θ Ο ΔΟ Σ Ομάδα Fogarty Μ έ θ ο δ ο ς Δ ι ά σ ω σ η ς AV G Θρομβεκτομή με χειρουργική διάνοιξη AVG και χρήση ειδικού καθετήρα θρομβεκτομής με αεροθάλαμο Fogarty Ομάδα Trerotola Διαδερμική Μηχανική Ενδαυλική Θρομβόλυση υπό καθοδήγηση υπερήχων, με χρήση ειδικής συσκευής (ARROW-Trerotola Percutaneous Thrombolytic Device)

13 ΘΡΟΜΒΩΣΗ Τ ΟΥ Α Ρ Τ Η Ρ Ι Ο Φ Λ Ε Β Ι ΚΟΥ Μ Ο Σ Χ Ε Υ Μ ΑΤ Ο Σ Υ Π Α ΡΧ Ε Ι Α Π Ο Τ Ε Λ E Σ Μ ΑΤ Ι Κ Η ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ; Υ Λ Ι ΚΟ & Μ Ε Θ Ο ΔΟ Σ Κριτήρια Ένταξης Θρόμβωση έως και 72ώρες πριν την παραπομπή Παρακολούθηση στο Ιατρείο Αγγειακής Προσπέλασης μηνιαίως

14 ΘΡΟΜΒΩΣΗ Τ ΟΥ Α Ρ Τ Η Ρ Ι Ο Φ Λ Ε Β Ι ΚΟΥ Μ Ο Σ Χ Ε Υ Μ ΑΤ Ο Σ Υ Π Α ΡΧ Ε Ι Α Π Ο Τ Ε Λ E Σ Μ ΑΤ Ι Κ Η ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ; Υ Λ Ι ΚΟ & Μ Ε Θ Ο ΔΟ Σ Τεχνικά Επιτυχής Παρέμβαση ΑποκατάστασηΕΠΙΒΙΩΣΗ ροής Κλινικά Επιτυχής Παρέμβαση Ψηλαφητός ροίζος, ακουστό φύσημα ΕΠΙΒΙΩΣΗ ΕΠΙΒΙΩΣΗ VF 600ml/min παρακέντηση με δύο βελόνες Διόρθωση στενώσεων με υπολειμματική στένωση 30% τετράωρη διάρκεια και επιτεύξη στόχων αποδιδόμενης καθαρσης Μηνιαίος έλεγχος πρωτοκόλλου με έγχρωμο Doppler υπερηχογράφημα

15 ΘΡΟΜΒΩΣΗ Τ Ο Υ Α Ρ Τ Η Ρ Ι Ο Φ Λ Ε Β Ι Κ Ο Υ Μ ΟΣ Χ Ε Υ Μ ΑΤ ΟΣ Α Ι Μ Ο Κ Α Θ Α ΡΣ Η Σ. 59 άνδρες (59%), 66,3±13,1 ετών Α Π ΟΤ Ε Λ Ε Σ Μ ΑΤΑ Linear 44 (44%) Δημογραφικά Στοιχεία 41 γυναίκες (47%), 66,3±13,1 ετών 100 αιμοκαθαιρόμενοι ασθενείς Loop 56 (56%) 66,3±13,1 ετών 117±102μήνες σε αιμοκάθαρση 34 (34%) ασθενείς με ΣΔ Θ έ σ η AV G Biological 3(3%) Acute Cannulation 17 (27%) eptfe 80 (70%) Υ λ ι κ ό AV G

16 ΘΡΟΜΒΩΣΗ Τ Ο Υ Α Ρ Τ Η Ρ Ι Ο Φ Λ Ε Β Ι Κ Ο Υ Μ ΟΣ Χ Ε Υ Μ ΑΤ ΟΣ Α Ι Μ Ο Κ Α Θ Α ΡΣ Η Σ. Linear 26 (45%) Α Π ΟΤ Ε Λ Ε Σ Μ ΑΤΑ Δημογραφικά Χαρακτηριστικά n=100 Ασθενείς Ηλικία (έτη) Μέση τιμή Σταθερή απόκλιση (SD) Φύλο Άνδρες Γυναίκες Διάρκεια Αιμοκάθαρσης (μήνες) Μέση τιμή Σταθερή απόκλιση (SD) Ηλικία Trerotola n (%) Fogarty n (%) 57 (57) 43 (43) (64) 21 (36) 25 (59) 18 (41) (32) 16 (30) 7 (12) 16 (26) 8 (30) 14 (32) 6 (14) 15 (24) 19 (34) 15 (35) Loop 31 (55%) Θ έ σ η AV G Acute Cannula tion 9 (15%) eptfe 47 (83%) Biological 1 (2%) Υ λ ι κ ό AV G Ομάδα Fogarty AVG (μήνες ) Μέση τιμή Σταθερή απόκλιση (SD) Πρωτοπαθής Νεφρική Νόσος Διαβήτης Άγνωστη Σπειραματοπάθεια Άλλο Συννοσηρότητα Διαβήτης Ομάδα Trerotola Linear 22 (51%) Loop 21 (49%) Θ έ σ η AV G Acute Cannula tion 8 (18%) eptfe 33 (79%) Biological 2 (3%) Υ λ ι κ ό AV G

17 ΘΡΟΜΒΩΣΗ ΤΟΥ ΑΡΤΗΡΙΟΦΛΕΒΙΚΟΥ Μ Ο Σ Χ Ε Υ Μ ΑΤ Ο Σ Α Ι Μ Ο Κ Α Θ Α Ρ Σ Η Σ Kaplan-Meier Survival Estimates Trerotola Fogarty Α Π Ο Τ Ε Λ Ε Σ Μ ΑΤΑ 0.50 p=0.218 Παρέμβαση n= Πιθανότητα Επιβίωσης ημέρες ημέρες Αγγειοπλαστική n Μέση Τιμή±SD Διάμεσος (IQR) Stenting n Μέση Τιμή±SD Διάμεσος (IQR) Ημέρες Trerotola n (%) Fogarty n (%) ±3 3 (3) 38 3±3 2 (3) 24 2±1 11 1±1 1 (1) 1 (0) 57 1±1 1 (1) ±0.4 1 (1) Θρομβόλυση Δευτερογενής Βατότητα Tr e r o t o l a Fogarty 1ο έτος (%) 2ο έτος (%) 3ο έτος (%) 67 (49, 80) 82 (62, 92) 58 (40, 72) 68 (53, 87) 32 (16, 49) 35 (43, 70) n Μέση Τιμή±SD Διάμεσος (IQR) Θρομβεκτομή n Μέση Τιμή±SD Διάμεσος (IQR) p=0.062 p=0.363

18 ΘΡΟΜΒΩΣΗ Τ ΟΥ Α Ρ Τ Η Ρ Ι Ο Φ Λ Ε Β Ι ΚΟΥ Μ Αποτελεσματική Ο Σ Χ Ε Υ Μ ΑΤ Ο Σ Υ Π Α ΡΧ Ε Ι Α Επιτυχής Π Ο Τ Ε Λ E Σ Μ ΑΤ Ι Κ Η ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ; Α Ασφαλής Π ΟΤ Ε Λ Ε Σ Μ ΑΤΑ 100% τεχνικά και κλινικά επιτυχείς παρεμβάσεις με συγκρίσιμη αποτελεσματικότητα ΘΡΟΜΒΩΣΗ Τ ΟΥ ΑΡΤ Η Ρ Ι Οεπιπλοκές, Φ Λ Ε Β Ι ΚΟΥ Μ Ο Σγια Χ Ε Υ Μ ΑΤ Ο Σ 0% πρώιμεςόψιμες ανάγκη χειρουργική παρέμβαση Υ Π Α ΡΧ Ε Ι Α Π Ο Τ Ε Λ E Σ Μ ΑΤ Ι Κ Η 0 ημέρες νοσηλείας Trerotola και τουλάχιστον 1 ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ; ημέρα νοσηλείας Fogarty ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑ Ο κίνδυνος θρόμβωσης AVG αυξάνει κατά 9% (-2%, 21%) για κάθε επιπλέον θρομβόλυση, p=0.101 Ο κίνδυνος θρόμβωσης AVG αυξάνει κατά 18% Λιγότερο παρεμβατική (-1%, 41%) για κάθε επιπλέον θρομβεκτομή, p=0.057 Η βατότητα παραμένει υποδεέστερη σε σχέση με Ευνοϊκότερου κόστους ωφέλους AVG στα οποία δεν εφαρμόστηκε παρέμβαση, p=0.025

19 Στη Γιαγιά Καθολική ΘΡΟΜΒΩΣΗ Τ ΟΥ Μέση πρωτογενής βατότητα 58-63% στους 6 μήνες 2010 s Α Ρ Τ Η Ρ Ι Ο Φ Λ Ε Β Ι ΚΟΥ Μ ΟΣ Χ Ε Υ Μ ΑΤ ΟΣ Μέση πρωτογενής βατότητα 56% στους 12 Υ Π Α ΡΧ Ε Ι μήνες (αδημοσίευτα δεδομένα Medifil MXA)...Graft is associated with additional Α Π ΟΤ Ε Λ Euse Σ Μ ΑΤ ΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ; deaths for every 1000 persons each year compared 60 s with fistula use... 7 επιπλέον μείζονα καρδιαγγειακά συμβάτα ανα ασθενο-έτη παρακολούθησης 9 επιπλέον θανατηφόρες λοιμώξεις ανα ασθενο-έτη παρακολούθησης Ravani P, Palmer SC, Oliver MJ, et al. Associations between Hemodialysis Access Type and Clinical Outcomes: A Systematic Review. JASN 2013;24: