2010 Αριστοτέλειο Πανεπιστήμιο Θεσσαλονίκης - Ιατρική Σχολή Πρόγραμμα Μεταπτυχιακών Σπουδών «Ιατρική Ερευνητική Μεθοδολογία» Διατροφικές συνήθειες μαθητών γυμνασίου σε αστική περιοχή της περιφέρειας Τριμελής επιτροπή: Μπένος Αλέξιος, Καθηγητής (Επιβλέπων) Παναγοπούλου Εύχαρις, Λέκτορας Παπαδάκης Νικόλαος, Αναπλ. Καθηγητής Διπλωματική εργασία Τσιαούση Μαριάνθη
ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ ΙΑΤΡΙΚΗ ΣΧΟΛΗ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΜΕΤΑΠΤΥΧΙΑΚΩΝ ΣΠΟΥΔΩΝ «Ιατρική Ερευνητική Μεθοδολογία» ΔΙΠΛΩΜΑΤΙΚΗ ΕΡΓΑΣΙΑ Διατροφικές συνήθειες μαθητών γυμνασίου σε αστική περιοχή της περιφέρειας ΤΣΙΑΟΥΣΗ ΜΑΡΙΑΝΘΗ ΤΡΙΜΕΛΗΣ ΕΠΙΤΡΟΠΗ ΜΠΕΝΟΣ ΑΛΕΞΙΟΣ, Καθηγητής ( ΕΠΙΒΛΕΠΩΝ) ΠΑΝΑΓΟΠΟΥΛΟΥ ΕΥΧΑΡΙΣ, Λέκτορας ΠΑΠΑΔΑΚΗΣ ΝΙΚΟΛΑΟΣ, Αναπλ. Καθηγητής ΟΚΤΩΒΡΙΟΣ 2010 2
Περιεχόμενα Περίληψη 5 Abstract 6 1 Εισαγωγή 7 2 Διατροφή και Υγεία 9 3 Παράγοντες που επηρεάζουν τις διατροφικές συνήθειες 13 Α Εγκυμοσύνη 13 Β Θηλασμός 14 Γ Κατά την παιδική και εφηβική ηλικία 14 Δ Φυσικό και κοινωνικό περιβάλλον 15 4 Πρωινό Τάσεις και Διατροφική αξία 17 5 Διάθεση του ελεύθερου χρόνου 20 6 Παχυσαρκία και υγεία 21 7 Ερευνητικά ερωτήματα 25 8 Μεθοδολογία της έρευνας 26 Α Σχεδιασμός της έρευνας 26 Β Μετρήσεις 28 3
Γ Στατιστική ανάλυση 29 9 Αποτελέσματα 30 10 Συζήτηση Συμπεράσματα 39 11 Βιβλιογραφία 45 12 Ερωτηματολόγιο της Έρευνας 58 4
Περίληψη Πλαίσιο: Η πιθανότητα συνέργειας των διατροφικών συνηθειών και της φυσικής ή καθιστικής δραστηριότητας στον κίνδυνο εμφάνισης παχυσαρκίας και προβλημάτων υγείας αποτελεί ένα θέμα μεγάλης σημασίας. Η παρούσα έρευνα εξετάζει τη σχέση των διατροφικών συνηθειών και του τρόπου διάθεσης του ελεύθερου χρόνου με το Δείκτη Μάζας Σώματος(ΔΜΣ) σε έφηβους μαθητές γυμνασίου. Μέθοδος: Έρευνα χρονικής στιγμής 80 εφήβων με μέση ηλικία 14,9 ετών (52,5% αγόρια) που απάντησαν σε ερωτηματολόγια ανάκλησης 24ώρου για τρεις μη συνεχόμενες ημέρες και συμμετείχαν σε μέτρηση βάρους και ύψους. Εξετάστηκαν η τακτικότητα λήψης του πρωινού και των υπολοίπων γευμάτων, η συχνότητα κατανάλωσης ανθυγιεινών τροφίμων, ο τρόπος διάθεσης του ελεύθερου χρόνου τους (παρακολούθηση τηλεόρασης/dvd, ηλεκτρονικά παιχνίδια, διαδίκτυο και αθλητικές δραστηριότητες) και η συσχέτισή τους με το ΔΜΣ. Αποτελέσματα: Τα μόνα τακτικά γεύματα ήταν το μεσημεριανό και για τα δύο φύλα και το βραδινό για τα αγόρια. Η λήψη πρωινού ήταν καθημερινή για το 42,9% των αγοριών και το 36,8% των κοριτσιών, ενώ το ποσοστό των μαθητών που διέθεταν πάνω από δύο ώρες ημερησίως μπροστά σε μία οθόνη ήταν 71,2% (αγόρια 78,6%, κορίτσια 63,2%). Η κατανάλωση των ανθυγιεινών φαγητών ήταν σημαντικά μεγαλύτερη στα αγόρια {t(78)=2,630 p=0,010}, όπως περισσότερες ήταν και οι ώρες άθλησης τους σε σχέση με τα κορίτσια {t(78)=2,291 p=0,025}. Με τη βοήθεια της ιεραρχικής πολλαπλής παλινδρόμησης η διακύμανση του ΔΜΣ βρέθηκε να επηρεάζεται από την άθληση (Beta= -0,306 p=0,006), το φύλο (Beta= -0,280 p=0,012), την τακτική λήψη πρωινού (Beta= -0,242 p=0,023) και το σύνολο των ωρών οθόνης (Beta= -0,215 p=0,043). Συμπεράσματα: Η άθληση και η τακτική λήψη πρωινού βοηθάνε στη διατήρηση ενός φυσιολογικού ΔΜΣ. Κρίνεται απαραίτητη η εκπαίδευση των εφήβων για την απόκτηση υγιεινών διατροφικών συνηθειών και οι διερεύνηση των παραγόντων που επηρεάζουν τις διατροφικές επιλογές τους έτσι ώστε να σχεδιάζονται πιο αποτελεσματικές παρεμβάσεις. Λέξεις κλειδιά: Adolescents, Breakfast, dietary habits, leisure activities, body mass index 5
Abstract Background: The probability of complicity between dietary habits and physical activity or inactivity on the risk of obesity and health problems constitute a very important issue. This study investigates the relationship between dietary habits, leisure activities and Body Mass Index (BMI) on high school adolescents. Methods: Cross-Sectional study on 80 adolescents, mean age 14,9 (52,5% boys) who answered a 24hour recall questionnaire for three nonconsecutive days. Regularity of breakfast and other meals of the day, frequency of junk food consumption and individual leisure activities (television/dvd viewing, electronic games, computer/internet and sports) were examined. Weight and height were directly measured. Results: The only regular meals were lunch for both sexes and dinner for boys. Breakfast daily consumption had 42,9% of boys and 36,8% of girls and the percentage of the students who spend over two hours in front of a screen was 71,2% (boys 78,6 girls 63,2%). Junk food consumption was significantly greater in boys {t(78)=2,630 p=0,010}, and they spend more time in physical activities than girls {t(78)=2,291 t=0,025}. In hierarchical multiple regression BMI variance was explained partly by sports (Beta= -0,306 p=0,006), sex (Beta= -0,280 p=0,012), daily breakfast (Beta= - 0,242 p=0,023) and screen hours (Beta= -0,215 p=0,043). Conclusions: Physical activity and daily breakfast consumption contribute to normal BMI. It is considered necessary to educate adolescents on nutritional issues and investigate the factors associated with their nutritional choices so that planning future interventions will be more effective. Key words: Adolescents, Breakfast, dietary habits, leisure activities, body mass index. 6
1. Εισαγωγή Η διατροφή θεωρείται ένας από τους κυριότερους περιβαλλοντικούς παράγοντες που επιδρά σημαντικά στην υγεία των ανθρώπων, μέσα στα όρια που θέτει η κληρονομικότητα. Ανάλογα με την ποιότητά της ασκεί θετική ή αρνητική επίδραση. Υγιεινή διατροφή θεωρείται η ισορροπημένη ενεργειακή πρόσληψη αλλά και η πρόσληψη οργανικών και ανόργανων ουσιών, απαραίτητων για το σχηματισμό του σώματος και της εύρυθμης λειτουργίας του οργανισμού. Ο σημερινός τρόπος ζωής με την αστυφιλία και την πολύωρη εργασία, την έλλειψη ελεύθερου χρόνου, την συχνή κατανάλωση ανθυγιεινών φαγητών οδήγησε σε σημαντική απόκλιση από την παραδοσιακή υγιεινή διατροφή. Η εσφαλμένη διατροφή και η έλλειψη σωματικής άσκησης, ιδιαίτερα όταν συνυπάρχουν με άλλους αρνητικούς περιβαλλοντικούς παράγοντες, οδηγούν σε παθολογικές καταστάσεις.(1,2) Το ενδιαφέρον για την υγιεινή διατροφή αυξάνεται συνεχώς στις αναπτυγμένες χώρες, όπως δείχνουν διάφορες έρευνες. Δίνεται ιδιαίτερη έμφαση στη διατροφή των παιδιών με σκοπό την πρόληψη προβλημάτων υγείας τόσο κατά την παιδική όσο και κατά την ενήλικη ζωή.(3) Είναι πολύ σημαντικό για ένα παιδί να αποκτήσει υγιεινές διατροφικές συνήθειες και αυτό είναι κάτι που απαιτεί μακροχρόνια προσπάθεια. Η προσπάθεια αυτή θα πρέπει να ξεκινήσει πριν από τη γέννηση του παιδιού, μέσω της διατροφής της εγκύου και να συνεχίσει από τα πρώτα χρόνια της ζωής του εντατικά διότι σύμφωνα με έρευνες μεγάλο μέρος των διατροφικών συνήθειών διαμορφώνεται κατά τα τέσσερα πρώτα χρόνια της ζωής.(4). Η τακτική κατανάλωση πρωινού συστήνεται ως μέρος μιας υγιεινής διατροφής επειδή σχετίζεται με πιο ισορροπημένη πρόσληψη μακρο- και μικρο- θρεπτικών συστατικών, δείκτη μάζας σώματος και τρόπο ζωής.(5) Παράλληλα η παράλειψη του πρωινού από τα παιδιά και τους εφήβους σχετίζεται με ανθυγιεινές συνήθειες όπως αυξημένη κατανάλωση ανθυγιεινών φαγητών, καθιστική ζωή και παχυσαρκία.(6) Οι ερευνητικές αποδείξεις για τη σχέση της κατανάλωσης πρωινού και του σωματικού βάρους αυξάνονται συνεχώς. Σύμφωνα με τα αποτελέσματα της ανασκόπησης του Rampersaud και των συνεργατών του το 2005 από τις 16 μελέτες που εξετάστηκαν οι 12 βρήκαν συσχέτιση μεταξύ της παράλειψης του πρωινού και του αυξημένου Δείκτη Μάζας Σώματος (ΔΜΣ).(7) Υπάρχει συνεχώς αυξανόμενο ερευνητικό ενδιαφέρον για τον πιθανό ρόλο του πρωινού στον έλεγχο του σωματικού βάρους και σε παράγοντες όπως ο έλεγχος της όρεξης, η ποιότητα διατροφής και η μείωση των κινδύνων για χρόνια νοσήματα. Μελέτες που έχουν γίνει προτείνουν ότι όσο νωρίτερα στη ζωή του ξεκινήσει ένα άτομο να τρώει πρωινό τόσο περισσότερα κέρδη αποκομίζει για την υγεία του και τη διατροφική του κατάσταση συμπεριλαμβανομένου και του μειωμένου κινδύνου για παχυσαρκία.(8) Παρά την τόσο σημαντική συμβολή του στην υγεία συνολικά, στη σύγχρονη εποχή το πρωινό αποτελεί το γεύμα που παραλείπεται συχνότερα από τα 7
παιδιά και τους εφήβους σύμφωνα με τη διεθνή βιβλιογραφία, παρουσιάζοντας μείωση μέχρι και 50% στις ηλικίες 9 έως 19 ετών.(9) Είναι λοιπόν ζωτικής σημασίας να γνωρίζουμε τις διατροφικές συνήθειες των εφήβων έτσι ώστε να υπάρχει η δυνατότητα σχεδιασμού των κατάλληλων παρεμβάσεων για την προώθηση της υγιεινής και ισορροπημένης διατροφής ανάλογα με τις πραγματικές ανάγκες του πληθυσμού. Για το λόγο αυτό σκοπός της παρούσας έρευνας είναι να διερευνήσει: 1) τις διατροφικές συνήθειες των εφήβων, 2)την τακτική ή μη λήψη του πρωινού και των άλλων γευμάτων της ημέρας 3)τον τρόπο διάθεσης του ελεύθερου χρόνου και 4)την επίδραση των διατροφικών επιλογών και της διάθεσης του ελεύθερου χρόνου στο Δείκτη Μάζας Σώματος των εφήβων. 8
2. Διατροφή και Υγεία Την περασμένη δεκαετία, η ταχύτατη ανάπτυξη πολλών επιστημονικών πεδίων και ιδιαίτερα των πληθυσμιακών επιδημιολογικών ερευνών, βοήθησαν να ξεκαθαριστεί ο ρόλος της διατροφής στην πρόληψη και στον έλεγχο της νοσηρότητας και της πρόωρης θνησιμότητας από μη μεταδοτικά νοσήματα που περιλαμβάνουν την παχυσαρκία, το σακχαρώδη διαβήτη, καρδιαγγειακά νοσήματα, την υπέρταση, το εγκεφαλικό και μερικούς τύπους καρκίνου. Επίσης έχουν προσδιοριστεί κάποια συγκεκριμένα διατροφικά συστατικά που αυξάνουν την πιθανότητα να εμφανιστούν αυτά τα νοσήματα αλλά και οι παρεμβάσεις που θα τροποποιήσουν τον αντίκτυπό τους. Επιπρόσθετα κατά την τελευταία δεκαετία, εντατικοποιήθηκαν πολλές αλλαγές στη διατροφή και στον τρόπο ζωής, ως αποτέλεσμα της βιομηχανοποίησης, της αστικοποίησης, της οικονομικής ανάπτυξης και της διεθνοποίησης της αγοράς. Οι αλλαγές στην παγκόσμια οικονομία των τροφίμων αντανακλώνται στις αλλαγές των διατροφικών συνηθειών, όπως για παράδειγμα στην αυξημένη κατανάλωση τροφίμων με υψηλή περιεκτικότητα σε θερμίδες και σε λίπη κυρίως κορεσμένα και στη χαμηλή κατανάλωση ανεπεξέργαστων υδρογονανθράκων. Αυτές οι καινούριες διατροφικές συνήθειες συνδυάζονται με μείωση των ενεργειακών δαπανών που προκύπτει από τον καθιστικό τρόπο ζωής- μηχανοκίνητες μετακινήσεις, εξοικονομητικές συσκευές στο σπίτι, τη σταδιακή εξάλειψη απαιτητικών χειρωνακτικών καθηκόντων στο χώρο εργασίας και τη διάθεση του ελεύθερου χρόνου σε δραστηριότητες που δεν απαιτούν φυσική προσπάθεια. Εξαιτίας αυτών των αλλαγών στα μοντέλα διατροφής και στον τρόπο ζωής, τα χρόνια μη μεταδοτικά νοσήματα, γίνονται όλο και πιο σημαντικές αιτίες αναπηρίας και πρόωρου θανάτου και στις αναπτυσσόμενες και στις νέοαναπτυγμένες χώρες.(1) Το 1995 ο David Barker και οι συνεργάτες του, έδωσαν μια διαφορετική ερμηνεία για την εμφάνιση σοβαρών ασθενειών όπως η Στεφανιαία νόσος, διατυπώνοντας την «Υπόθεση της Εμβρυικής Προέλευσης των Παθήσεων». Σύμφωνα με αυτή, η κακή θρέψη του εμβρύου κατά το 2 ο και 3 ο τρίμηνο της εγκυμοσύνης οδηγεί σε δυσανάλογη εμβρυική ανάπτυξη και προγραμματίζει την εμφάνιση παραγόντων κινδύνου όπως υπέρταση και διαταραχή ανοχής στη γλυκόζη που συμβάλουν στην εμφάνιση Στεφανιαίας Νόσου.(10,11) Ο Barker και οι συνεργάτες του επεξεργάστηκαν την υπόθεση αυτή σε περισσότερα από 40 άρθρα και 2 βιβλία. Τα 9
αποτελέσματα των ερευνών τους αμφισβητήθηκαν για την αντικειμενικότητά τους και κατηγορήθηκαν ότι δεν προσπάθησαν ποτέ να ελέγξουν ουσιαστικά την υπόθεσή που διατύπωσαν.(12) Σύμφωνα με πρόσφατες έρευνες οι πρώιμοι παράγοντες κινδύνου τροποποιούνται σε μεγάλο βαθμό από διάφορες επιδράσεις καθ όλη την διάρκεια της ζωής του ατόμου, γι αυτό και οι ασθένειες των ενηλίκων είναι προτιμότερο να μελετώνται λαμβάνοντας υπόψη όλο τον κύκλο ζωής του ατόμου.(13) Η διατροφή έρχεται στο προσκήνιο ως ο κύριος τροποποιήσιμος καθοριστικός παράγοντας των χρόνιων νοσημάτων, με τις επιστημονικές αποδείξεις να υποστηρίζουν την άποψη ότι οι μεταβολές στη διατροφή ασκούν ισχυρή επίδραση στην υγεία, είτε θετική είτε αρνητική, καθ όλη τη διάρκεια ζωής. Το πιο σημαντικό εύρημα είναι ότι οι διατροφικές τροποποιήσεις μπορεί να μην επηρεάσουν άμεσα την υγεία αλλά μπορεί να καθορίσουν το αν ένα άτομο θα αναπτύξει ασθένειες όπως καρκίνο, καρδιαγγειακά νοσήματα και σακχαρώδη διαβήτη αργότερα στη ζωή του.(1) Η ιστορική μελέτη κοόρτης Boyd Orr έδωσε την ευκαιρία να εκτιμηθεί η επίδραση της διατροφής κατά την παιδική ηλικία στην υγεία κατά την ενήλικη ζωή. Στην έρευνα των Maynard et al που βασίστηκε στα δεδομένα της κοόρτης, βρέθηκε ότι η αυξημένη κατανάλωση φρούτων σχετίζεται με χαμηλότερη θνησιμότητα από όλες τις αιτίες και χαμηλότερο αριθμό συμβάντων καρκίνου ενώ δεν βρέθηκε σαφής συσχέτιση της κατανάλωσης λαχανικών, βιταμινών C και Ε, καροτίνης και ρετινόλης με την θνησιμότητα από όλες τις αιτίες και τον κίνδυνο του καρκίνου.(2) Τα δεδομένα της ίδιας κοόρτης οδήγησαν τους Van de Pols et al το 2007 στο συμπέρασμα ότι η οικογενειακή δίαιτα πλούσια σε γαλακτοκομικά προϊόντα κατά την παιδική ηλικία σχετίζεται με μεγαλύτερο κίνδυνο εμφάνισης καρκίνου του παχέως εντέρου στην ενήλικη ζωή. (14) Μια άλλη μεγάλη ευρωπαϊκή κοόρτη η Ευρωπαϊκή Προοπτική Έρευνα για τον Καρκίνο και τη Διατροφή (European Prospective Investigation into Cancer and Nutrition-EPIC) έδειξε την προστατευτική επίδραση των φρούτων και των ψαριών και την αρνητική επίδραση της μεγάλης κατανάλωσης κόκκινου και επεξεργασμένου κρέατος για τον καρκίνο του παχέως εντέρου.(15) Εκτιμάται ότι το 30% των καρκίνων μπορεί να εξηγηθεί μέσω της διατροφής και ότι η πρόσληψη φρούτων και λαχανικών μπορεί πιθανότατα να προλάβει το 5-12% των 10
καρκίνων. Τα φρούτα και τα λαχανικά αποτελούν πλούσιες πηγές θρεπτικών συστατικών όπως φυτικών ινών, βιταμινών, καροτενοϊδών κ.α. τα οποία παρουσιάζουν αντικαρκινικές δυνατότητες. Αυτά τα θρεπτικά στοιχεία και τα βιοενεργά συστατικά τους, έχουν αντιοξειδωτική και αντιπολλαπλασιαστική δράση στα καρκινικά κύτταρα, ρυθμίζουν τις συγκεντρώσεις των στεροειδών ορμονών και τον μεταβολισμό, και διεγείρουν το ανοσοποιητικό σύστημα.(16) Σε ανασκόπηση του 1997 βρέθηκε ότι η κατανάλωση φρούτων και λαχανικών προστατεύει σημαντικά από την εμφάνιση εγκεφαλικού και κάπως ασθενέστερα από στεφανιαία νόσο.(17) Η κατανάλωση φρούτων και λαχανικών και η συσχέτισή τους με την εμφάνιση καρκίνου και χρόνιων νοσημάτων όπως η καρδιαγγειακή νόσος εξετάστηκε με τέσσερις σημαντικές έρευνες κοόρτης. Οι τρεις από αυτές τις έρευνες δεν βρήκαν καμία συσχέτιση μεταξύ της κατανάλωσης φρούτων και λαχανικών και των συμβάντων καρκίνου και μόνο μια βασισμένη σε στοιχεία από την Ελλάδα βρήκε στατιστικά σημαντική αρνητική συσχέτιση για τις γυναίκες αλλά όχι και για τους άνδρες.(16,18,19,20) Τέλος σε δύο από αυτές τις έρευνες αλλά και σε μια ανασκόπηση του 2004 η υψηλή κατανάλωση φρούτων και λαχανικών βρέθηκε ότι προστατεύει από τον κίνδυνο εμφάνισης καρδιαγγειακών νοσημάτων και εγκεφαλικού επεισοδίου και μειώνει την αρτηριακή πίεση.(18,19,21). Οι ανασκοπήσεις της υπάρχουσας βιβλιογραφίας για τη σχέση της διατροφής με διάφορους τύπους καρκίνου που πραγματοποίησαν ο Key Τ. με τους συνεργάτες του το 2002 και η Ashima Kant το 2004 συμφωνούν ότι παρά την εκτεταμένη έρευνα κατά τα τελευταία 30 χρόνια λίγοι μόνο διατροφικοί παράγοντες τεκμηριώθηκαν ως καθοριστικοί για τον κίνδυνο εμφάνισης καρκίνου ακόμη και για καρκίνους όπως αυτός του παχέως εντέρου για τον οποίο οι περισσότεροι ερευνητές συμφωνούν ότι η διατροφή παίζει σημαντικό ρόλο. Οι περισσότερες δημοσιευμένες μελέτες δεν δείχνουν σημαντική συσχέτιση μεταξύ των συμβάντων καρκίνου και των διατροφικών συνηθειών.(22,23) Από την άλλη ο Gonzalez C το 2006 με μια ανασκόπηση των δημοσιευμένων ερευνών της τελευταίας δεκαετίας θεωρεί ότι η επίδραση της διατροφής στην εξέλιξη του καρκίνου είναι προφανής και υπογραμμίζει την προστατευτική δράση των φρούτων για τους καρκίνους του στομάχου και των πνευμόνων, των γαλακτοκομικών και του ασβεστίου για τον καρκίνο του παχέως εντέρου και για την θετική συσχέτιση που παρουσιάζει το κόκκινο και το επεξεργασμένο κρέας (μπέικον, λουκάνικα, κονσερβοποιημένο κ.α.) καθώς και τα 11
κορεσμένα λιπαρά οξέα με τον καρκίνο του παχέως εντέρου.(24) Σε πρόσφατη προοπτική έρευνα κοόρτης που πραγματοποιήθηκε στις ΗΠΑ από το 1995-2005 προέκυψε ότι η αυξημένη κατανάλωση κόκκινου και επεξεργασμένου κρέατος αυξάνει μέτρια τη θνησιμότητα από καρκίνο και καρδιαγγειακά νοσήματα.(25) Στα θρεπτικά συστατικά των τροφών επικεντρώνονται αρκετές ανασκοπήσεις ερευνώντας τη σχέση τους με την αρτηριακή πίεση και τα καρδιαγγειακά νοσήματα καταλήγοντας σε ποικίλα συμπεράσματα. Η ποσότητα του χλωριούχου νατρίου σχετίζεται θετικά με την αρτηριακή πίεση και την καρδιαγγειακή νοσηρότητα, ενώ το κάλιο μειώνει την αρτηριακή πίεση. Για το ασβέστιο και το μαγνήσιο δεν έχουν βρεθεί στατιστικά σημαντικά αποτελέσματα.(21,26) Τα μακροθρεπτικά συστατικά και οι φυτικές ίνες ίσως να επηρεάζουν τα επίπεδα της αρτηριακής πίεσης στα παιδιά και τους εφήβους.(26) Η λήψη αντιοξειδωτικών μέσω της διατροφής παρουσιάζει μικρή συσχέτιση με τη μείωση της καρδιαγγειακής νόσου, ενώ η λήψη μεγάλων δόσεων συμπληρωμάτων βιταμίνης C βρέθηκε ότι μειώνει την εμφάνιση της.(27) Η μεγάλη κατανάλωση τροφίμων ολικής αλέσεως σχετίζεται σημαντικά με μικρότερο κίνδυνο ισχαιμικού εγκεφαλικού επεισοδίου στις γυναίκες, ανεξάρτητα από τους γνωστούς για τα καρδιαγγειακά νοσήματα συγχητικούς παράγοντες.(28) Τα δεδομένα της συγκεντρωτικής ανασκόπησης 13 προοπτικών μελετών κοόρτης για τη σχέση του φυλλικού οξέως με τον καρκίνο του παχέως εντέρου δείχνουν ότι η υψηλή πρόσληψη φυλλικού οξέων σχετίζεται μέτρια με μείωση του κινδύνου εμφάνισης καρκίνου του παχέως εντέρου.(29) Ένας άλλος τρόπος ερευνητικής προσέγγισης του θέματος είναι μέσω της επίδρασης των διαφόρων διατροφικών μοντέλων στην υγεία των ατόμων.(30) Η παραδοσιακή μεσογειακή διατροφή για παράδειγμα θεωρείται πως ωφελεί την υγεία και τη μακροζωία κυρίως βελτιώνοντας την καρδιαγγειακή υγεία.(2,21,31) Η χορτοφαγική δίαιτα βρέθηκε ότι μειώνει σημαντικά τη θνησιμότητα από ισχαιμική καρδιακή νόσο, μια δίαιτα πολύ χαμηλή σε λιπαρά βρέθηκε να μειώνει εντυπωσιακά τη μέση στένωση των στεφανιαίων αγγείων και μια δίαιτα χαμηλής πρόσληψης σε χλωριούχο νάτριο συμβάλει στον καλύτερο έλεγχο της αρτηριακής υπέρτασης και της αριστερής κοιλιακής υπερτροφίας.(30) Σε αρκετές μελέτες η συσχέτιση των διατροφικών συνηθειών με την υγεία εξασθενεί όταν γίνει ο έλεγχος για συγχητικούς παράγοντες.(23) 12
Η πιο συνετή συμβουλή, που προκύπτει από όλες τις έρευνες που έχουν γίνει, είναι η διατήρηση υγιούς σωματικού βάρους, η περιορισμένη κατανάλωση αλκοόλ, η επιλογή μιας παραδοσιακής και ισορροπημένης δίαιτας που εξασφαλίζει επαρκή πρόσληψη φρούτων, λαχανικών και δημητριακών.(2) 3. Παράγοντες που επηρεάζουν τις διατροφικές συνήθειες Η κατανόηση των διατροφικών τάσεων και συμπεριφορών των παιδιών είναι πολύ σημαντική αναφορικά με την υγεία τους. Έρευνες έχουν δείξει ότι οι διατροφικές συνήθειες που αποκτώνται κατά την παιδική ηλικία εξακολουθούν να υφίστανται κατά την ενήλικη ζωή και ότι η παιδική διατροφή επηρεάζει και την μετέπειτα υγεία. Οι διατροφικές προτιμήσεις των παιδιών επηρεάζουν σημαντικά την πρόσληψη και γι αυτό είναι ζωτικής σημασίας να κατανοήσουμε το πώς προκύπτουν αυτές οι προτιμήσεις. Ψυχολογικές μελέτες αρχίζουν να αποκαλύπτουν τη σύνθετη αλληλεπίδραση των έμφυτων, των μαθημένων και των περιβαλλοντικών παραγόντων που διαμορφώνουν τα διατροφικά πρότυπα των παιδιών.(32) Α) Εγκυμοσύνη Ένας μεγάλος αριθμός ερευνών δείχνει ότι οι διατροφικές επιλογές που κάνει μια μητέρα κατά την διάρκεια της εγκυμοσύνης θέτουν τη βάση για την μετέπειτα αποδοχή στερεών τροφών από το παιδί. Το αμνιακό υγρό που περιβάλει το έμβρυο αποτελεί μια πλούσια πηγή ερεθισμάτων. Μέσω οργανοληπτικών ελέγχων έχουν ανιχνευτεί μυρωδιές και συστατικά από σκόρδο, κύμινο και κάρυ στο αμνιακό υγρό εγκύων γυναικών που κατανάλωσαν κάψουλες σκόρδου και πικάντικα φαγητά αντίστοιχα. Η γεύση και η όσφρηση είναι ήδη λειτουργικές κατά την εμβρυακή ζωή και επειδή το έμβρυο καταπίνει τακτικά αμνιακό υγρό, είναι δεδομένο ότι οι πρώτες γευστικές εμπειρίες λαμβάνουν χώρα πριν από τη γέννηση.(33) Η Julie Mennella και οι συν. της εξέτασαν την επίδραση την επαναλαμβανόμενης έκθεσης στο χυμό καρότου και βρήκαν ότι οι γυναίκες που κατανάλωναν χυμό καρότου για τρεις συνεχόμενες εβδομάδες κατά τη διάρκεια του τρίτου τριμήνου της εγκυμοσύνης τους, είχαν παιδιά που έκαναν λιγότερες αρνητικές εκφράσεις προσώπου όταν τους δώσανε για πρώτη φορά δημητριακά με γεύση καρότου σε σχέση με τα σκέτα δημητριακά.(34) Τα ευρήματα αυτά αποκαλύπτουν ότι η εμπειρία με τις γεύσεις 13
ξεκινά καθώς το έμβρυο εκτίθεται σε γεύσεις από τη μητρική διατροφή μέσα στη μήτρα και ότι αυτή η πρώιμη εμπειρία ίσως να παρέχει μια «γευστική γέφυρα» που μπορεί να ξεκινήσει την εξοικείωση του νεογνού με τις γεύσεις αυτές. B) Θηλασμός Το 2007 ο Οργανισμός Έρευνας και Ποιότητας της Υγειονομικής Περίθαλψης (Agency for Healthcare Research and Quality AHRQ) των ΗΠΑ δημοσίευσε μια συστηματική ανασκόπηση σχετικά με το θηλασμό και την επίδρασή του στην υγεία της μητέρας και του νεογνού στις αναπτυγμένες χώρες. Τα οφέλη του θηλασμού τεκμηριώθηκαν και περιλαμβάνουν μεταξύ άλλων χαμηλότερα ποσοστά: αιφνίδιου βρεφικού θανάτου, παιδικής παχυσαρκίας, σακχαρώδη διαβήτη τύπου Ι και ΙΙ, λευχαιμίας, γαστρεντερικών λοιμώξεων κ.α.(35) Μια από τις πρώτες επιλογές που κάνουν οι γονείς και διαμορφώνει την εμπειρία του παιδιού με τις τροφές και τις γεύσεις είναι η επιλογή του θηλασμού ή του τυποποιημένου γάλακτος. Τα βρέφη που τρέφονται με τυποποιημένο γάλα αποκτούν εμπειρία μιας μόνο γεύσης, ενώ τα παιδιά που θηλάζουν εκτίθενται σε μια ποικιλία γεύσεων που προέρχονται από τη μητρική δίαιτα και μεταφέρονται σε αυτά μέσω του γάλακτος.(36) Οι οργανοληπτικές δυνατότητες του μητρικού γάλακτος είναι αυτές που ίσως διευκολύνουν την μετάβαση στην δίαιτα των ενηλίκων.(34,37) Πολλές γεύσεις όπως σκόρδο, αλκοόλ και βανίλια έχουν ανιχνευτεί στο μητρικό γάλα γυναικών που τα κατανάλωσαν.(33) Ένας περιορισμένος αριθμός ερευνών έχει ασχοληθεί με το αν οι διαφορές στη γευστική εμπειρία που παρέχουν το μητρικό και το τυποποιημένο γάλα στα βρέφη, επηρεάζουν την μετέπειτα αποδοχή στερεών τροφών. Η Sullivan S και η Birch L διεξήγαγαν μια μικρής διάρκεια διαχρονική μελέτη σε 19 βρέφη που θήλαζαν και 17 βρέφη που έτρωγαν αποκλειστικά τυποποιημένο γάλα, ηλικίας τεσσάρων έως έξι μηνών. Τα αποτελέσματα ενίσχυσαν την άποψη ότι ο θηλασμός μπορεί να διευκολύνει την αποδοχή στερεών τροφών σε σχέση με τη χορήγηση τυποποιημένου γάλακτος με το μπιμπερό.(38) Γ) Κατά την παιδική και εφηβική ηλικία Κατά τον πρώτο χρόνο της ζωής, η μετάβαση σε μια ποικιλία τροφών, διαμορφώνεται από την έμφυτη προτίμηση για γλυκές και αλμυρές γεύσεις, την απόρριψη των ξινών και πικρών γεύσεων και από την τάση να συνδέονται οι διατροφικές επιλογές 14
ανάλογα με το πλαίσιο που λαμβάνονται και την επίδραση της τροφής στον οργανισμό. Με εξαίρεση τις γλυκές και αλμυρές τροφές, η αποδοχή των νέων γεύσεων δεν συμβαίνει αυτόματα, ωστόσο οι επαναλαμβανόμενες ευκαιρίες δοκιμής μιας νέας τροφής μπορεί να μειώσουν την τροφική νεοφοβία και να μετατρέψουν την ανταπόκριση από απόρριψη σε αποδοχή.(36,38,39). Καθώς μεγαλώνουν τα παιδιά αυξάνονται οι ποσοτικές ανάγκες σε ενέργεια και ποικίλουν ανάλογα με το ρυθμό ανάπτυξης, τη σύσταση του σώματος, το επίπεδο της φυσικής δραστηριότητας και όλους τους παράγοντες που επηρεάζουν τις βασικές τους ανάγκες. Οι παράγοντες που σύμφωνα με έρευνες επηρεάζουν τις διατροφικές επιλογές των εφήβων είναι η πείνα, η εμφάνιση του φαγητού, το πόσο βολικό και εύκολο είναι, η γονική επίδραση (περιλαμβανομένης της κουλτούρας και της θρησκείας), η διάθεση, η εικόνα του σώματος, τα ΜΜΕ και η συνήθεια, ενώ ως εμπόδια για την μεγαλύτερη κατανάλωση φρούτων, λαχανικών και γαλακτοκομικών προϊόντων καθώς και λιγότερων τροφών με πολλά λιπαρά οι ίδιοι οι έφηβοι κατονομάζουν την έλλειψη αίσθησης επείγοντος σχετικά με θέματα προσωπικής υγείας σε σχέση με άλλες ανησυχίες και την μεγάλη σημασία της γεύσης, τα υγιεινά τρόφιμα δεν είναι τόσο νόστιμα όσο τα ανθυγιεινά.(40) Δ) Φυσικό και κοινωνικό περιβάλλον Τα διατροφικά πρότυπα των παιδιών επηρεάζονται σημαντικά από τα χαρακτηριστικά του φυσικού και του κοινωνικού τους περιβάλλοντος. Ενώ το φυσικό περιβάλλον ενισχύει την κατανάλωση τροφών που είναι διαθέσιμα και προσβάσιμα, το κοινωνικό περιβάλλον περιλαμβάνει κοινωνικό-πολιτιστικούς παράγοντες όπως το επίπεδο εκπαίδευσης των γονέων, τους χρονικούς περιορισμούς, την εθνικότητα κ.α. που επηρεάζουν τα είδη των τροφών που καταναλώνονται. Το κοινωνικό πλαίσιο των γευμάτων είναι επίσης πολύ σημαντικό για την διαμόρφωση των διατροφικών συνηθειών των παιδιών και αφορά στο αν τρώνε όλοι μαζί, αν την ώρα του γεύματος παρακολουθούν ταυτόχρονα τηλεόραση, στην αλληλεπίδραση μεταξύ των μελών της οικογένειας, στην ποιότητα των γευμάτων καθώς και στην προέλευση τους αν είναι σπιτικά, αγορασμένα έτοιμα ή προπαρασκευασμένα. Οι γονείς επιδρούν και στο φυσικό και στο κοινωνικό περιβάλλον των παιδιών τους με ποικίλους τρόπους: μέσω της επιλογής της μεθόδου ταΐσματος, με τις τροφές που κάνουν διαθέσιμες και προσβάσιμες για τα παιδιά στο σπίτι, με άμεση παροχή 15
προτύπου, με το βαθμό της έκθεσης των παιδιών στα ΜΜΕ στο σπίτι και με τον τρόπο που αλληλεπιδρούν με τα παιδιά τους στο διατροφικό πλαίσιο.(36) Οι αυστηρές πρακτικές ελέγχου του είδους και της ποσότητας μπορούν να επηρεάσουν μόνο πρόσκαιρα τις επιλογές των παιδιών τους. Αντίθετα με το τι πιστεύουν οι γονείς, ο αυστηρός γονικός έλεγχος της διατροφής αυξάνει την κατανάλωση τροφών υψηλής ενεργειακής πυκνότητας και μεγάλης περιεκτικότητας σε λίπη ενώ παράλληλα περιορίζει την αποδοχή ποικιλίας τροφίμων και αλλοιώνει την ανταπόκριση των παιδιών στα εσωτερικά σήματα της πείνας και του κορεσμού.(32,33,36,41) Έρευνες έχουν δείξει ότι τα παιδιά μπορούν να ρυθμίσουν την ενεργειακή πρόσληψη με βάση τα εσωτερικά σήματα πείνας και κορεσμού και ότι ο αυστηρός γονικός έλεγχος αναιρεί αυτή τους την ικανότητα. Η παγκοσμίως γνωστή διαιτολόγος Ellyn Satter βασισμένη στην πολύχρονη εμπειρία της προτείνει το διαχωρισμό των ευθυνών ανάμεσα στους γονείς και τα παιδιά: η ευθύνη των γονέων είναι να παρέχουν στα παιδιά τους υγιεινές τροφές και υποστηρικτικό περιβάλλον και είναι ευθύνη των παιδιών να αποφασίσουν το πότε και πόσο θα φάνε.(42,43) Η ανασκόπηση της Patrick H και της Nicklas T είχε ως στόχο την ανάδειξη των οικογενειακών και κοινωνικών παραγόντων που επηρεάζουν τα διατροφικά μοντέλα των παιδιών και την ποιότητα της διατροφής τους. Σύμφωνα με τα αποτελέσματα της ανασκόπησης ο χρόνος που διατίθεται τα τελευταία χρόνια για την προετοιμασία του φαγητού έχει μειωθεί σημαντικά όπως επίσης και ο αριθμός των γευμάτων που τρώει όλη η οικογένεια μαζί. Παράλληλα έχει αυξηθεί η αντικατάσταση των σπιτικών γευμάτων με έτοιμα από εστιατόρια ή προμαγειρεμένα και πρόχειρα. Δεδομένα από την Bogalusa Heart Study έδειξαν ότι η ποσότητα του φαγητού που καταναλώνεται έξω από το σπίτι για μεσημεριανό ή βραδινό έχει αυξηθεί σημαντικά από το 1973 έως το 1993. Το σχετικά υψηλότερο μορφωτικό επίπεδο των γονέων σχετίστηκε με μεγαλύτερη πρόσληψη από τους έφηβους σε υδατάνθρακες, πρωτεΐνες, φυτικές ίνες, φυλλικό οξύ, βιταμίνη Α και ασβέστιο και αυξημένη κατανάλωση λαχανικών και γαλακτοκομικών προϊόντων με μειωμένα λιπαρά. Το οικογενειακό εισόδημα συχνά αποτελεί εμπόδιο στην υγιεινή διατροφή, με τα παιδιά των χαμηλότερων κοινωνικοοικονομικών ομάδων να καταναλώνουν περισσότερα προϊόντα κρέατος, λίπη, ζάχαρη, δημητριακά και λιγότερα λαχανικά και φρούτα. Όσον αφορά στο κοινωνικό πλαίσιο των γευμάτων της οικογένειας βρέθηκε ότι η συχνότητα των οικογενειακών γευμάτων σχετίζεται θετικά με την κατανάλωση φρούτων, λαχανικών, 16
σπόρων, και τροφών πλούσιων σε ασβέστιο και με την πρόσληψη πρωτεϊνών, ασβεστίου, σιδήρου, φυτικών ινών και βιταμινών A,C,E,B-6.(44) Ενώ η οικογένεια είναι αδιαμφισβήτητα σημαντική, πρέπει να λαμβάνεται υπόψη ότι υπάρχει ένα ευρύτερο κοινωνικό πλαίσιο που επηρεάζει τελικά τις διατροφικές επιλογές των παιδιών.(44) Σύμφωνα με τον Οργανισμό τροφίμων και Διατροφής (Food and Nutrition Board, FNB) των ΗΠΑ, τα διατροφικά μοντέλα διαμορφώνονται από τον τρόπο που οι άνθρωποι αντιδρούν και επεξεργάζονται τις πληροφορίες, από τις αλληλεπιδράσεις τους με τους άλλους και από την κουλτούρα τους. Προφανώς, η απομόνωση των παραγόντων που σχηματίζουν τα διατροφικά μοντέλα ή ο διαχωρισμός αυτών είναι μια πολύπλοκη διαδικασία. Είναι παρ όλα αυτά ένας σημαντικός στόχος, διότι μια πιο ολοκληρωμένη κατανόηση αυτών των παραγόντων μπορεί να οδηγήσει σε βελτίωση των παρεμβάσεων και των εκπαιδευτικών προγραμμάτων και σε καλύτερη παρακολούθηση της θρέψης και της υγείας του πληθυσμού.(45,46) 4. Πρωινό Τάσεις και Διατροφική αξία Το πρωινό έχει κερδίσει τον τίτλο του σημαντικότερου γεύματος της ημέρας ενώ παράλληλα είναι και το γεύμα που παραλείπεται συχνότερα. Τα δεδομένα αυτά υποστηρίζονται από έρευνες οι οποίες δείχνουν συσχέτιση ανάμεσα στην κατανάλωση του πρωινού με τη συνολική ποιότητα της διατροφής παιδιών και εφήβων,(7,9,47-49,50) ενώ παράλληλα εθνικά δεδομένα αποδεικνύουν τη μείωση στην συχνότητα κατανάλωσης πρωινού από την νεολαία στις ΗΠΑ(47,51στη Μ. Βρετανία(52) στην Αυστραλία(53) και άλλες χώρες.(6,9,54) Χρησιμοποιώντας δεδομένα από εθνικά αντιπροσωπευτικά δείγματα παιδιών και εφήβων των ΗΠΑ, η Siega-Riz και οι συνεργάτες της, προσδιόρισαν τις τάσεις κατανάλωσης πρωινού μεταξύ 1965 και 1991. Τα δεδομένα για την κατανάλωση πρωινού, ιδιαίτερα για τους εφήβους ηλικίας 15-18 ετών, έδειξαν ότι τα ποσοστά για τα αγόρια και τα κορίτσια μειώθηκαν από 89,7% και 84,4%, αντίστοιχα το 1965 σε 74,9% και 64,7% αντίστοιχα το 1991.(51) Με τα αποτελέσματα αυτά συμφωνεί και η ανασκόπηση της βιβλιογραφίας, σχετικά με τη λήψη πρωινού και τη διατροφή, του Rampersaud G. και των συν. του, η οποία έδειξε ότι η παράλειψη του πρωινού είναι 17
πολύ διαδεδομένη στις ΗΠΑ αλλά και στην Ευρώπη και κυμαίνεται από 10-30% των παιδιών και των εφήβων.(7) Το ποσοστό αυτό επαληθεύεται συνεχώς και από πιο πρόσφατες έρευνες που πραγματοποιήθηκαν σε διαφορετικές χώρες και ηπείρους, και φαίνεται να αντανακλά τη γενικότερη υγεία και/ή τον τρόπο ζωής των παιδιών και των εφήβων.(53) Τα δεδομένα πολλών ερευνών συγκλίνουν σε κάποια βασικά χαρακτηριστικά που σχετίζονται με την παράλειψη του πρωινού γεύματος: α) τα κορίτσια στην εφηβεία είναι πιθανότερο να μην φάνε πρωινό σε σχέση με τα συνομήλικα τους αγόρια,(8,49,51,55,56) β) όσο αυξάνεται η ηλικία τόσο μειώνεται η πιθανότητα λήψης πρωινού,(8,47,51,55,56) γ) η φυλή και η εθνικότητα επηρεάζουν τη συχνότητα λήψης πρωινού,(8,55,57) δ) η χαμηλή κοινωνικοοικονομική κατάσταση σχετίζεται με μειωμένη λήψη πρωινού.(6,8) Η τακτική λήψη πρωινού γεύματος από τους εφήβους έχει συσχετιστεί με μειωμένο βάρος και χαμηλότερο Δείκτη Μάζας Σώματος (ΔΜΣ) σε σχέση με αυτούς που δεν λαμβάνουν τακτικά πρωινό,(6,7,9,47,50,55,58-61) αν και η ανασκόπηση του Neimeier το 2006 βρήκε ότι το μέγεθος της σχέσης με το ΔΜΣ είναι σχετικά μικρό.(62) Επιπρόσθετα η τακτική κατανάλωση πρωινού βρέθηκε ότι προλαμβάνει την παχυσαρκία προκαλώντας ανάλογα με τη σύνθεσή του (περιεκτικότητα σε φυτικές ίνες) μεγαλύτερης διάρκειας αίσθημα κορεσμού, βοηθώντας έτσι στην καλύτερη ρύθμιση της όρεξης και μειώνοντας την ποσότητα του μεσημεριανού γεύματος.(52,63-65) Σύμφωνα με τα αποτελέσματα αρκετών ερευνών παρατήρησης, οι έφηβοι που λαμβάνουν τακτικά πρωινό προσλαμβάνουν μεγαλύτερες ποσότητες Ca, μικροθρεπτικών συστατικών, φυτικών ινών και μικρότερες ποσότητες λίπους και χοληστερόλης γιατί ακολουθούν ένα υγιεινότερο τρόπο διατροφής.(9,47,49,50,52,55,58,66) Η λήψη πρωινού στους εφήβους σχετίζεται στις περισσότερες σχετικές μελέτες με δοσοεξαρτώμενη ενίσχυση της γνωστικής ικανότητας, της σχολικής απόδοσης και γενικότερα με καλύτερη πνευματική υγεία (5,48,55,59,67,68) αν και σύμφωνα με τη συστηματική ανασκόπηση του 2008 της Louisa Ells και των συνεργατών της δεν υπάρχουν επαρκείς αποδείξεις για την αναγνώριση οποιασδήποτε επίδρασης της διατροφής στην μάθηση, εκπαίδευση και απόδοση, στα παιδιά σχολικής ηλικίας του αναπτυγμένου κόσμου.(69) 18
Η Keski-Rahkonen Α. εξετάζοντας τα δεδομένα της Φινλανδικής κοόρτης με τα δίδυμα που γεννήθηκαν μεταξύ 1975 και 1979 βρήκε ότι η λήψη πρωινού από τους γονείς ήταν στατιστικά ο σημαντικότερος παράγοντας που σχετιζόταν με τη συχνότητα λήψης πρωινού από τους εφήβους. Πιο συγκεκριμένα τα παιδιά των γονέων που συνηθίζουν να τρώνε πρωινό τρώνε και αυτά πρωινό σε ποσοστό 81,7% ενώ τα παιδιά των γονέων που δεν συνηθίζουν να τρώνε πρωινό τρώνε σε ποσοστό 47,8% (η διαφορά βρέθηκε στατιστικά σημαντική, F=84,0 P<0,00001).(6) Η συγχρονική μελέτη της Young Ε. το 2001 εντόπισε ότι το ποσοστό των εφήβων που τρώνε ένα υγιεινό πρωινό αλλάζει καθώς αλλάζει το οικογενειακό πλαίσιο: όταν ζουν και με τους 2 γονείς (43%), με 1 γονέα (32%),με άλλους συγγενείς (24%) και με θετούς γονείς (12%).(56) Τα δεδομένα αυτών των ερευνών ενισχύονται ακόμη περισσότερο με την ανασκόπηση της Pearson Ν. και των συν. το 2009. για την επίδραση του οικογενειακού πλαισίου στη συχνότητα λήψης πρωινού από παιδιά και εφήβους. Τα αποτελέσματα έδειξαν ότι υπάρχει θετική συσχέτιση μεταξύ των διατροφικών συμπεριφορών των γονέων και των διατροφικών συμπεριφορών των εφήβων και ότι οι γονείς παίζουν ξεκάθαρα έναν πολύ σημαντικό ρόλο στη διατροφική συμπεριφορά των απογόνων τους. Ακόμη ο τύπος της οικογένειας επηρεάζει τη λήψη πρωινού και ότι οι έφηβοι που έμεναν και με τους δύο γονείς έτρωγαν συχνότερα πρωινό.(70) Τέλος, η οικογενειακή συνεκτικότητα, η στενή επικοινωνία των γονέων με τα παιδιά τους και η παρουσία ενός τουλάχιστον γονέα το πρωί στο σπίτι φαίνεται ότι σχετίζονται με περισσότερες μέρες λήψης πρωινού για τα παιδιά.(8,9,56,71) Κοινός παρονομαστής όλων των παραγόντων που βρέθηκαν στις διάφορες έρευνες να επηρεάζουν τη κατανάλωση πρωινού από τους εφήβους είναι οι γονείς τους. Η γονική επιρροή είναι πολύπλευρη και ασκείται με τους κανόνες που θέτουν, τον τρόπο οργάνωσης της οικογένειας τους, τις μορφές επικοινωνίας τους με τα παιδιά τους αλλά και με την παροχή προτύπων συμπεριφοράς και επενεργούν σε όλο το φάσμα της ζωής των παιδιών τους. Γι αυτό και τακτική λήψη πρωινού από τους εφήβους συνδέεται με ένα σύνολο υγιεινών επιλογών όπως υγιεινές διατροφικές επιλογές, συχνότερη ενασχόληση με αθλήματα, μεγαλύτερη κατανάλωση φρούτων, λαχανικών, φυτικών ινών και γενικά θρεπτικών συστατικών και μικρότερη κατανάλωση ανθυγιεινών τροφίμων, σνακ, λίπους, χοληστερόλης κ.α.(50,55,70) Το πρωινό 19
αποτελεί μια υγιεινή συνήθεια και η σχέση του με θετικές για την υγεία εκβάσεις έχει ευρέως περιγραφεί. 5. Διάθεση του ελεύθερου χρόνου Περίπου μισό αιώνα πριν ο διάσημος διατροφολόγος Jean Mayer τόνισε τη σημασία της φυσικής δραστηριότητας στην αιτιολογία της παχυσαρκίας. Ακόμη από τότε υπήρχε η υποψία ότι η αδράνεια ίσως να διαδραματίζει έναν σημαντικότερο ρόλο σε σχέση με τη διατροφή στην ανάπτυξη της παχυσαρκίας.(72) Οι περισσότερες έρευνες δείχνουν σημαντική μείωση της φυσικής δραστηριότητας στα παιδιά και ιδιαίτερα στους εφήβους τα τελευταία χρόνια,(73,74,75) και η οποία σύμφωνα με κάποιους ερευνητές μπορεί να κρύβεται πίσω από την αύξηση της παχυσαρκίας σε αυτές τις ηλικίες.(76) Σε γενικές γραμμές τα αγόρια δείχνουν να ασχολούνται περισσότερες μέρες και ώρες με αθλητικές δραστηριότητες(77) και η τακτική ζωηρή φυσική δραστηριότητα συνδέεται με χαμηλότερα ποσοστά ΔΜΣ παρά τα προβλήματα αξιοπιστίας και ισχύος που παρουσιάζουν οι μετρήσεις της φυσικής δραστηριότητας.(76,78,79,80) Η αδράνεια από την άλλη μπορεί να οριστεί ως το ποσό του χρόνου που διατίθεται σε καθιστικές δραστηριότητες όπως: παρακολούθηση τηλεόρασης και βίντεο/dvd, διάβασμα, ηλεκτρονικά παιχνίδια, ενασχόληση με τον Ηλεκτρονικό Υπολογιστή (Η/Υ), συνομιλία με φίλους στο τηλέφωνο, χειροτεχνίες, επιτραπέζια παιχνίδια, πλοήγηση στο διαδίκτυο, άκουσμα μουσικής, παρακολούθηση μαθημάτων στο σχολείο και στο φροντιστήριο κ.α. Από αυτές τις καθιστικές δραστηριότητες ο χρόνος οθόνης (screen time), δηλαδή ο χρόνος που διατίθεται μπροστά με μια οθόνη τηλεόρασης, Η/Υ, ηλεκτρονικού παιχνιδιού, βίντεο/dvd, αντιπροσωπεύει την κύρια πηγή αδράνειας που αλλάζει κατά την μετάβαση από την παιδική ηλικία στην εφηβική όπου και κυριαρχεί η ταυτόχρονη χρήση τους.(72) Σύμφωνα με την Αμερικανική Ακαδημία Παιδιατρικής (American Academy of Pediatrics) ο χρόνος που διαθέτουν τα παιδιά και οι έφηβοι μπροστά σε κάποια οθόνη δεν θα πρέπει να ξεπερνά τις 2 ώρες ημερησίως(81), αλλά ερευνητικά αποτελέσματα σχετικά με το χρόνο οθόνης των εφήβων σε διάφορες χώρες δείχνουν ότι τουλάχιστον το 75% αφιερώνει περισσότερες από 2 ώρες.( 77,82,83,) 20
Προηγούμενες μελέτες για τη σχέση των καθιστικών δραστηριοτήτων με το σωματικό βάρος και το ΔΜΣ έδειξαν διφορούμενα αποτελέσματα με μερικές να βρίσκουν συσχέτιση(84,85) και άλλες να βρίσκουν μικτά ή αρνητικά αποτελέσματα(72,77,82,84,86,87). Η χρήση των νέων τεχνολογιών, η ανάμειξη των μέσων και η ταυτόχρονη απασχόληση με περισσότερα από ένα, αποτελούν τρόπο ζωής για τους εφήβους. Ίσως η έλλειψη συνέπειας στα αποτελέσματα της σχέσης των καθιστικών δραστηριοτήτων με το σωματικό βάρος στους εφήβους να αντανακλά την ανάγκη για καινοτόμους τρόπους ανάλυσης της σχέσης. 6. Παχυσαρκία και υγεία Η παχυσαρκία είναι μία παθολογική κατάσταση, κατά την οποία περίσσεια σωματικού λίπους έχει συσσωρευτεί σε βαθμό που μπορεί να έχει αρνητικές επιπτώσεις στην υγεία, με αποτέλεσμα να μειώνεται το προσδόκιμο ζωής ή/και να αυξάνονται τα προβλήματα υγείας. Ο Δείκτης Μάζας Σώματος (ΔΜΣ) αποτελεί έναν απλό δείκτη που χρησιμοποιείται για την ταξινόμηση του υπερβολικού βάρους και της παχυσαρκίας των ενηλίκων. Ορίζεται ως το βάρος σε κιλά, προς το τετράγωνο του ύψους σε μέτρα (Kg/m 2 ). Ο ΔΜΣ αποτελεί την πιο εύχρηστη σε επίπεδο πληθυσμού μέτρηση του υπερβολικού βάρους και της παχυσαρκίας μια και είναι ο ίδιος και για τα δύο φύλα και για όλες τις ηλικίες των ενηλίκων, αδυνατεί όμως να υπολογίσει με ακρίβεια το πραγματικό ποσοστό του λίπους στο σώμα. Ο Παγκόσμιος Οργανισμός Υγείας (ΠΟΥ) ορίζει ως υπέρβαρο το άτομο του οποίου ο ΔΜΣ είναι ίσος ή μεγαλύτερος από το 25 και παχύσαρκο όταν είναι ίσος ή μεγαλύτερος από το 30. Αυτά τα όρια παρέχουν τα σημεία αναφοράς για την ατομική αξιολόγηση, αλλά υπάρχουν αποδείξεις ότι ο κίνδυνος για χρόνια νοσήματα στον πληθυσμό αυξάνεται προοδευτικά από το 21. Τα νέα Παιδικά Πρότυπα Ανάπτυξης (Child Growth Standards) του ΠΟΥ που δημοσιεύτηκαν τον Απρίλιο του 2006, περιλαμβάνουν πίνακες για τα νεογνά και τα παιδιά και τονίζεται ότι η μέτρηση του υπερβολικού βάρους και της παχυσαρκίας στα παιδιά από 5-14 ετών αποτελεί μια πρόκληση γιατί δεν υπάρχει κοινός ορισμός της παχυσαρκίας σε όλο τον κόσμο.(88) Στις ΗΠΑ ο αριθμός των υπέρβαρων παιδιών τριπλασιάστηκε μεταξύ 1980 και 2000. Στην Αυστραλία σύμφωνα με τα δεδομένα δύο εθνικών ερευνών ο επιπολασμός των υπέρβαρων παιδιών σχεδόν διπλασιάστηκε μεταξύ 1985 και 1995. Αυξήσεις επίσης 21
εμφανίζονται και στον Καναδά, Ηνωμένο Βασίλειο, Κίνα, Γερμανία, Γαλλία και Φινλανδία.(89) Ο ορισμός της παιδικής και εφηβικής παχυσαρκίας παραμένει προβληματικός. Ο ΔΜΣ αποτελεί την καλύτερη διαθέσιμη επιλογή, αλλά επειδή στα παιδιά αλλάζει με την ηλικία και διαφέρει μεταξύ των δύο φύλων πρέπει να ερμηνεύεται με τη χρήση γραφημάτων εκατοστημορίων. Με μικρές παρεκκλίσεις μεταξύ των διαφόρων χωρών, σε γενικές γραμμές υπέρβαρο θεωρείται ένα παιδί που για την ηλικία του το βάρος του βρίσκεται μεταξύ 85 ου και 95 ου εκατοστημορίου και παχύσαρκο πάνω από 95 ο εκατοστημόριο.(74) Σύμφωνα με το Κέντρου Ελέγχου και Πρόληψης Νοσημάτων (Center for Disease Control and Prevention, CDC) συστήνεται στους φορείς υγειονομικής περίθαλψης στις ΗΠΑ, η χρήση των προτύπων ανάπτυξης του ΠΟΥ για την παρακολούθηση ανάπτυξης σε βρέφη ηλικίας 0 έως 2 ετών και η χρήση των διαγραμμάτων αύξησης του CDC για τα παιδιά ηλικίας 2 ετών και άνω.(90) Σύμφωνα με τα αποτελέσματα όλο και περισσότερων ερευνών βρέθηκε ότι γενετικοί, φυσιολογικοί και περιβαλλοντικοί παράγοντες διαδραματίζουν σημαντικό ρόλο στην αιτιολογία της παχυσαρκίας.(80) Αν και ο ακριβής μηχανισμός ανάπτυξης της παχυσαρκίας δεν είναι πλήρως κατανοητός, είναι επιβεβαιωμένο ότι η παχυσαρκία εμφανίζεται όταν η ενεργειακή πρόσληψη περισσεύει της ενεργειακής δαπάνης. Υπάρχουν πολλαπλές αιτιολογίες για αυτή την ανισορροπία και κατά συνέπεια η αυξανόμενη διάδοση της παχυσαρκίας δεν μπορεί να αποδοθεί σε μία αιτία. Γενετικοί παράγοντες επηρεάζουν την ευαισθησία ενός δεδομένου παιδιού σε ένα περιβάλλον που ευνοεί την παχυσαρκία.(74) Έρευνες που σύγκριναν μονοζυγωτικά με διζυγωτικά δίδυμα και υιοθετημένα με τους θετούς και τους βιολογικούς τους γονείς βρήκαν ότι η κληρονομικότητα του σωματικού πάχους και η κατανομή του εκτιμάται στο 65% με 75%.(91) Ωστόσο το πολιτιστικό περιβάλλον, οι περιβαλλοντικοί παράγοντες όπως για παράδειγμα το δομημένο περιβάλλον με τις δυνατότητες που δίνει για άσκηση με παιδικές χαρές, πάρκα, γήπεδα, αθλητικά κέντρα κ.τ.λ, και συνήθειες όπως η κατανάλωση αναψυκτικών, γρήγορων φαγητών, τροφών υψηλής ενεργειακής πυκνότητας, η αυξημένη παρακολούθηση τηλεόρασης δείχνουν να παίζουν σημαντικό ρόλο στην αυξημένη επικράτηση της παχυσαρκίας παγκόσμια.(74) Οι ενεργειακές δαπάνες εξαρτώνται σε μεγάλο βαθμό από τη φυσική δραστηριότητα του ατόμου η οποία τα τελευταία χρόνια τείνει να μειώνεται σημαντικά.(73-75) 22
Σε μια ανασκόπηση του 2006 που συνοψίζει συστηματικές ανασκοπήσεις σχετικά με την προέλευση, τις συνέπειες, την πρόληψη και τη θεραπεία της παιδικής παχυσαρκίας, η Reilly J ξεχωρίζει τέσσερις συμπεριφορές ή παράγοντες κινδύνου που συμβάλουν στη ανάπτυξη της παιδικής-εφηβικής παχυσαρκίας: α) η χρήση τυποποιημένου γάλακτος κατά τη νεογνική ηλικία (ο θηλασμός παρέχει μέτρια προστασία ενάντια στην μετέπειτα παχυσαρκία), β) η κατανάλωση ποτών με προσθήκη ζάχαρης (η ενέργεια που καταναλώνεται σε διαλυμένη ζάχαρη μπορεί να μην αναγνωρίζεται επαρκώς και να αντισταθμιστεί σε μετέπειτα ενεργειακή πρόσληψη), γ) η υπερβολική παρακολούθηση τηλεόρασης (η οποία μπορεί να μειώνει τις ενεργειακές δαπάνες ή αυξάνει την ενεργειακή πρόσληψη ή και τα δύο) και δ) η χαμηλή φυσική δραστηριότητα.(92) Τα ψυχολογικά αίτια της παιδικής και εφηβικής παχυσαρκίας έχουν αναγνωριστεί από πολύ νωρίς. Για παράδειγμα η Bruch Hilde που αναγνωρίζεται ως μια από τις ηγετικές αυθεντίες στα συναισθηματικά προβλήματα που σχετίζονται με τη διατροφή, ξεκίνησε στην πρωτοποριακή έρευνά της σχετικά με την παχυσαρκία στα παιδιά το 1937. Η διορατικότητα της την οδήγησε να αναγνωρίσει ότι η παχυσαρκία δεν είναι μόνο μια σωματική διαταραχή αλλά ότι ένα μεγάλο μέρος της παιδικής παχυσαρκίας έχει ψυχολογικές ρίζες.(93) Από τότε έχουν γίνει πολλές έρευνες αναζήτησης των ψυχολογικών χαρακτηριστικών που σχετίζονται με την παχυσαρκία που έδειξαν ότι τα παχύσαρκα άτομα ως σύνολο δεν παρουσιάζουν αυξημένα ψυχοπαθολογικά επεισόδια και η ψυχική τους λειτουργικότητα είναι συγκρίσιμη με αυτή του γενικού πληθυσμού. Διαφορές παρατηρούνται κατά τη σύγκριση παχύσαρκων ατόμων με άτομα που έχουν κανονικό βάρος σε ψυχολογικούς παράγοντες και συμπεριφορές που σχετίζονται με το βάρος και το φαγητό, όπου και εμφανίζουν μεγαλύτερα ποσοστά κατάθλιψης, παρορμητικότητας και ανασφάλειας και χαμηλότερα ποσοστά αυτοπεποίθησης.(94) Τα παχύσαρκα παιδιά και έφηβοι έχουν συνήθως χαμηλή αυτοεκτίμηση και αρνητική αυτό-αντίληψη του σώματος τους, γεγονός που συχνά οδηγεί σε έλλειψη κινήτρων και θέτει τα παιδιά σε ένα φαύλο κύκλο μη ισορροπημένης διατροφής και κακής εικόνας σώματος.(95) Ανεξάρτητα από τα υψηλά και συνεχώς αυξανόμενα ποσοστά της, η παχυσαρκία σχετίζεται με σημαντικό κοινωνικό κόστος και στιγματισμό. Τα υπέρβαρα παιδιά, έφηβοι και ενήλικοι αντιμετωπίζουν καθημερινά αρνητικές συμπεριφορές ως αποτέλεσμα διακρίσεων. Στην εφηβεία, τα υπέρβαρα κορίτσια σε σχέση με τα αγόρια 23
αναφέρουν αρκετά περισσότερα πειράγματα που σχετίζονται με τα κιλά τους από τους συνομηλίκους και την οικογένεια και σημαντικά περισσότερη δυσφορία γι αυτό.(96) Ο στιγματισμός και οι διακρίσεις από τους συμμαθητές έχουν επανειλημμένα τεκμηριωθεί, από πολύ μικρές ηλικίες τα παχύσαρκα παιδιά χαρακτηρίζονται με αρνητικό τρόπο, προτιμούνται λιγότερο για φίλοι και είναι πιθανότερο να αποτελέσουν στόχους πειραγμάτων και εκφοβισμών.(90,97) Παρ όλα αυτά, η ανασκόπηση σχετικών ερευνών δείχνει ότι ενώ τα επίπεδα της δυσαρέσκειας με το σώμα τους είναι υψηλότερα σε δείγματα υπέρβαρων και παχύσαρκων παιδιών και εφήβων σε σχέση με αντίστοιχα κανονικού βάρους παιδιά, λίγα μόνο παρουσιάζουν σημαντική κατάθλιψη και χαμηλή αυτοεκτίμηση.(98) Όπως έγραψε και ο Ιπποκράτης «Η παχυσαρκία δεν είναι μόνο η ίδια μια νόσος αλλά αποτελεί και τον προάγγελο άλλων».(73) Η ανασκόπηση της βιβλιογραφίας οδηγεί στο συμπέρασμα ότι η παιδική παχυσαρκία αποτελεί ένα σημαντικό εμπόδιο για την υγεία τόσο κατά την παιδική και εφηβική ηλικία όσο και κατά την ενήλικη ζωή.(91) Οι επιπτώσεις της παχυσαρκία μπορούν να χωριστούν σε σωματικές και ψυχόκοινωνικές, σε άμεσες και μακροπρόθεσμες. Μεγάλος όγκος ερευνών έχουν ασχοληθεί με την τεκμηρίωση των συνεπειών της παχυσαρκίας στην υγεία και την με έχουν συσχετίσει με: την υπέρταση,(80,90,99) αυξημένο καρδιαγγειακό κίνδυνο, (80,90,91,100) δυσλιπιδαιμία,(99) διαβήτη τύπου 2,(80,90,91,97,99) ορθοπεδικά προβλήματα,(80,90,91,97) μεταβολικό σύνδρομο, (91,101) διαταραχές ύπνου,(97) ορισμένους τύπους καρκίνου,(73,80) νοσήματα της χοληδόχου κύστεως,(80) αυξημένο κίνδυνο άσθματος,(91,97,102) κ.α. Παρ όλα αυτά η ανασκόπηση των δεδομένων τριών ιστορικών ερευνών κοόρτης (Boyd Orr cohort, Christ's Hospital cohort, Glasgow Alumni cohort) από την Lawlor D. και τους συνεργάτες της με σκοπό την αναζήτηση σχέσης ανάμεσα στον ΔΜΣ κατά την παιδική ηλικία και τον κίνδυνο θνησιμότητας κατά την ενήλικη ζωή από Ισχαιμική Καρδιακή Νόσο δεν έδειξε στατιστικά σημαντικά αποτελέσματα που να στηρίζουν ότι το να είσαι παχύσαρκός ή υπέρβαρος κατά την παιδική ηλικία σχετίζεται με μελλοντικό καρδιαγγειακό κίνδυνο.(103) Γίνεται συνεχώς πιο ξεκάθαρο ότι η επιδημία της παχυσαρκίας προαναγγέλλει μια σημαντική επιβάρυνση για την δημόσια υγεία στο μέλλον από μεταβολικά και καρδιαγγειακά νοσήματα, εκτινάσσοντας ταυτόχρονα το οικονομικό κόστος της 24
υγειονομικής περίθαλψης. Σύμφωνα με έρευνες που έχουν γίνει σε διάφορες χώρες το κόστος της έρευνας και θεραπείας της παχυσαρκίας υπολογίζεται ότι κυμαίνεται μεταξύ του 2% έως 6,8% επί των συνολικών εξόδων υγειονομικής περίθαλψης.(80) Καθώς τα υπέρβαρα παιδιά γίνονται υπέρβαροι ενήλικες, τα σχετιζόμενα με την παχυσαρκία νοσήματα αλλά και η υγειονομική τους περίθαλψη αυξάνονται ακόμη περισσότερο, κάνοντας επιτακτική την ανάγκη πρωτοβάθμιας και δευτεροβάθμιας πρόληψης της παιδικής παχυσαρκίας για τον έλεγχο αυτής της επιδημίας.(92) 7. Ερευνητικά ερωτήματα Οι έφηβοι παρουσιάζουν ιδιαίτερες διατροφικές επιλογές και συνήθειες σε σχέση με τα παιδιά και τους ενήλικες. Αν και σε όλο τον κόσμο υπάρχουν διάφορα πολιτιστικά μοντέλα, η βιβλιογραφία που ασχολείται με τους εφήβους δείχνει ότι υπάρχουν παγκοσμίως παρόμοιες τάσεις. Ένα κοινό εύρημα είναι η συχνή παράλειψη γευμάτων και ιδιαίτερα του πρωινού, ένα άλλο είναι η σταδιακή μείωση της φυσικής δραστηριότητας και η αντικατάστασή της με καθιστικές δραστηριότητες καθώς και η αύξηση κατανάλωσης ανθυγιεινών τροφίμων. Η παρούσα έρευνα καλείται να απαντήσει στα παρακάτω ερευνητικά ερωτήματα όσον αφορά στους εφήβους μαθητές γυμνασίου της πόλης των Σερρών και να συγκρίνει τα αποτελέσματα που θα προκύψουν με τη διεθνή βιβλιογραφία : 1. Ποιές είναι οι διατροφικές συνήθειες των έφηβων μαθητών γυμνασίου; 2. Η μη τακτική λήψη των γευμάτων είναι μια πραγματικότητα; 3. Ποια είναι τα ποσοστά παράλειψης του πρωινού γεύματος, ποιες οι διαφορές μεταξύ των δύο φύλων αλλά και μεταξύ των διαφόρων κατηγοριών του Δείκτη Μάζας Σώματος; 4. Ποια η σχέση του φύλου με την κατανάλωση ανθυγιεινών τροφίμων; 5. Πόσο από τον ελεύθερό τους χρόνο διαθέτουν σε καθιστικές δραστηριότητες και τα δύο φύλα; 6. Πόσες ώρες την εβδομάδα ασχολούνται συστηματικά με κάποιο άθλημα τα αγόρια και πόσες τα κορίτσια; 7. Ποιοι από τους παραπάνω παράγοντες που διερευνήθηκαν επηρεάζουν το Δείκτη Μάζας Σώματος των εφήβων; 25
8. Μεθοδολογία της έρευνας Α. Σχεδιασμός της έρευνας Η έρευνα που πραγματοποιήθηκε ήταν χρονικής στιγμής. Επειδή προηγούμενες έρευνες βρήκαν ότι οι έφηβοι παρουσιάζουν μεγαλύτερα ποσοστά παράλειψης του πρωινού και επειδή οι έφηβοι σε σχέση με τα παιδιά είναι πιθανότερο να απαντήσουν με ακρίβεια σε ένα ερωτηματολόγιο, αποφασίστηκε να συμμετέχουν στην έρευνα έφηβοι μαθητές γυμνασίου. Σύμφωνα με τον WHO ως περίοδος της εφηβικής ηλικίας χαρακτηρίζονται οι ηλικίες 10-19ετών, για το λόγο αυτό επιλέχθηκαν συγκεκριμένα οι μαθητές της τρίτης τάξης του Γυμνασίου οι οποίοι βρίσκονται στη μέση αυτής της περιόδου, δηλαδή μεταξύ 14 και 15 ετών, να αποτελέσουν το δείγμα της έρευνας. Οι επισκέψεις στα σχολεία γινόταν με τη σύμφωνη γνώμη του Δ/ντή της Δευτεροβάθμιας Εκπαίδευσης Ν. Σερρών, των Δ/των των Γυμνασίων, των καθηγητών που δίδασκαν στα συγκεκριμένα τμήματα και των μαθητών. Τα δεδομένα συλλέχθηκαν τον Απρίλιο του 2010 από την ερευνήτρια η οποία επισκέφτηκε τα τέσσερα από τα έξι Γυμνάσια της πόλης των Σερρών. Όλες οι επισκέψεις πραγματοποιούνταν συνήθως στην αίθουσα διδασκαλίας του τμήματος, κατά τις τελευταίες ώρες του ωρολογίου προγράμματος, έτσι ώστε να μην εμποδίζεται η ομαλή λειτουργία των μαθημάτων. Για τη συλλογή των δεδομένων σχετικά με τις διατροφικές συνήθειες των μαθητών γυμνασίου πόλης της περιφέρειας, χρησιμοποιήθηκε ένα ερωτηματολόγιο ανάκλησης 24ώρου, το οποίο είχε αξιολογηθεί σε προηγούμενη έρευνα που πραγματοποιήθηκε στην πόλη του Βόλου. Σχετικά με τις διατροφικές συνήθειες και τον τρόπο ζωής τους οι έφηβοι παρουσιάζουν ιδιαίτερες διατροφικές επιλογές και συνήθειες φαγητού. Η ανάκληση 24ώρου έχει επιλεγεί από πολλούς ερευνητές αλλά και κατά την εφαρμογή του σχεδίου Ευρωπαϊκής Ερευνητικής Μεθόδου Κατανάλωσης Τροφίμων (European Food Consumption Survey Method, EFCOSUM) στα πλαίσια του Ευρωπαϊκού Προγράμματος Παρακολούθησης της Υγείας, ως η καλύτερη και πιο αποτελεσματική μέθοδος σε σχέση κόστους-αποτελέσματος. Για να επιτευχθεί η αποτύπωση της συνηθισμένης κατανάλωσης και για να διορθωθούν οι φυσιολογικές διακυμάνσεις που παρουσιάζουν τα υπό μελέτη άτομα, είναι απαραίτητη η εφαρμογή επαναλαμβανόμενων 24ωρων ανακλήσεων.(104) Σύμφωνα με έρευνες που έχουν γίνει προτείνεται ότι οι τρεις μη διαδοχικές μέρες παρέχουν πολύ καλύτερη 26
αναπαράσταση της συνηθισμένης κατανάλωσης.(105) Για αυτούς τους λόγους η έρευνα περιελάμβανε τη συμπλήρωση σε συνολικό χρονικό διάστημα δύο εβδομάδων τριών ερωτηματολογίων ανάκλησης 24ώρου από κάθε μαθητή, για τρεις διαφορετικές και όχι συνεχόμενες ημέρες από τις οποίες η μία ήταν Δευτέρα, ώστε να περιληφθεί στα αποτελέσματα και μια μέρα αργίας διαφορετική από την καθημερινή ρουτίνα. Κατά την διάρκεια της πρώτης επίσκεψης στα σχολεία γινόταν ενημέρωση των μαθητών σχετικά με το ερωτηματολόγιο που θα έπρεπε να συμπληρώσουν και για τη διαδικασία των ανθρωπομετρικών μετρήσεων. Εκτός από την πρώτη επίσκεψη κατά την οποία πραγματοποιήθηκαν οι ανθρωπομετρικές μετρήσεις και διήρκεσε 45 λεπτά της ώρας, οι επόμενες δύο επισκέψεις ήταν διάρκειας 20 με 25 λεπτών. Τα ερωτηματολόγια ήταν ανώνυμα και οι μαθητές συμπλήρωναν στην πρώτη σελίδα το σχολείο τους, το φύλο τους και τον αριθμό καταλόγου στο τμήμα τους, έτσι ώστε να είναι δυνατή η σύνδεση των τριών συνολικά ερωτηματολογίων που συμπλήρωνε ο κάθε μαθητής χωρίς να ζητηθεί το όνομά του. Σε κάποια σχολεία, λόγω της απουσίας ορισμένων μαθητών σε κάποια από τις ημέρες της έρευνας, γινόταν συμπληρωματική επίσκεψη μια αντίστοιχη μέρα με αυτή που απουσίαζαν, προκειμένου να συμπληρωθεί ο απαιτούμενος αριθμός των τριών ερωτηματολογίων. Η μέτρηση του ύψους γινόταν προς το κοντινότερο 0,5 εκατοστό του μέτρου, με τη βοήθεια επιτοίχιας μεζούρας μέτρησης. Στη συνέχεια οι μαθητές φορώντας ελαφριά ρούχα ανέβαιναν σε φορητή ζυγαριά για να μετρηθεί και το βάρος τους προς το κοντινότερο 0,5 του κιλού. Κάθε φορά που οι μονάδες μέτρησης βάρους και ύψους μετακινούνταν γινόταν βαθμονόμηση. Όλες οι μετρήσεις πραγματοποιήθηκαν με την ίδια ακριβώς μεθοδολογία, με τις ίδιες συνθήκες για όλους του συμμετέχοντες στην έρευνα μαθητές και από την ίδια ερευνήτρια. Το ύψος και το βάρος του κάθε μαθητή σημειώνονταν στην πρώτη σελίδα του ερωτηματολογίου του.(106) Στην έρευνα συμμετείχαν όλοι μαθητές τεσσάρων τμημάτων της Γ Γυμνασίου από τέσσερα σχολεία της πόλης των Σερρών, τα οποία επιλέχτηκαν με τη βοήθεια τυχαίων αριθμών αφού τοποθετήθηκαν σε σειρά όλα τα τμήματα όλων των σχολείων της πόλης. Ο αριθμός των παιδιών που περιλήφθηκαν στην έρευνα ήταν επαρκής για στατιστική δύναμη 90% με επίπεδο εμπιστοσύνης 95%. 27