οµή και οδηγίες για την γραπτή παρουσίαση (case study) της θεραπείας ενός περιστατικού 1 Κωνσταντίνος Ευθυµίου Κλινικός Ψυχολόγος-Ψυχοθεραπευτής (επόπτης Ι.Ε.Θ.Σ.) Παπαδιαµαντοπούλου 14, Αθήνα. Τηλ.210-6136075, 210-7252227, κιν.6974124411 kefthim@psych.uoa.gr Ινστιτούτο Έρευνας και Θεραπείας της Συµπεριφοράς Παπαδιαµαντοπούλου 13, 11528, Αθήνα ibrt@ibrt.gr Ιστορικό, διατύπωση, θεραπευτικό πλάνο και πορεία της θεραπείας (2000 λέξεις) 1. Ιστορικό (περίπου 750 λέξεις) Γενικές οδηγίες: Το ιστορικό πρέπει εν συντοµία να συνοψίσει τις σηµαντικότερες βασικές πληροφορίες που συλλέξατε κατά την διαδικασία της αξιολόγησης του ασθενή σας. Να είστε σύντοµοι στην περιγραφή του ιστορικού. A. Γενικές πληροφορίες ώστε ένα τυχαίο όνοµα για να προστατεύσετε την ανωνυµία του ασθενή. Χρησιµοποιήστε αυτό το τυχαίο όνοµα σε όλο το ιστορικό και τη διατύπωση. Περιγράψτε την ηλικία του ασθενή, το φύλο, την καταγωγή, την οικογενειακή κατάσταση, την οικονοµική του κατάσταση, και το επάγγελµά του, διασφαλίζοντας παράλληλα την ανωνυµία του. Αναφέρετε την πηγή παραποµπής (γιατρός, σύντροφος, µόνος του κτλ). Κύριο αίτηµα Προσπαθήστε να χρησιµοποιήσετε τις λέξεις του ασθενή για να δείξετε µε ποιο αίτηµα απευθύνθηκε σε εσάς. Ιστορικό της παρούσας διαταραχής (προβλήµατος) και προσπάθειες αντιµετώπισης Περιγράψτε την παρούσα διαταραχή, συµπεριλαµβανοµένων των συναισθηµατικών, γνωστικών, συµπεριφοριστικών, και φυσιολογικών συµπτωµάτων. Σηµειώστε τις περιβαλλοντικές πιέσεις. Εν συντοµία περιγράψτε τις προσπάθειες του ασθενή να ξεπεράσει το πρόβληµά του (coping strategies). 1 Το κείµενο προέρχεται από το Ευθυµίου, Κ. & Χαρίλα, Ν. Ανάλυση πέντε περιστατικών. Η εφαρµογή του γνωσιακής συµπεριφοριστικής θεραπείας σε πέντε περιπτώσεις. Αθήνα, 2004 1
B. Ψυχιατρικό ιστορικό Εν συντοµία συνοψίστε πιθανή ύπαρξη ψυχιατρικού ιστορικού συµπεριλαµβανοµένης της χρήσης ουσιών. Ατοµικό ιστορικό (προσωπική και κοινωνική ιστορία): Εν συντοµία συνοψίστε τα πιο χαρακτηριστικά γνωρίσµατα της προσωπικής και κοινωνικής του ιστορίας. Περιλάβετε στις παρατηρήσεις σας, τις σηµαντικές του εµπειρίες, ενδεχόµενα ψυχοτραυµατικά γεγονότα, όπως ο ίδιος τα αναφέρει, το σύστηµα κοινωνικής υποστήριξης, τα ενδιαφέροντα, και τη πιθανή χρήση των ουσιών αν υπήρξε. Οικογενειακό (αναπτυξιακό) ιστορικό: Εδώ θα πρέπει να αναφερθείτε σύντοµα στην ζωή του ασθενούς από την παιδική του ηλικία ως σήµερα. Αναπτύξτε το ιστορικό κατά χρονολογική σειρά. Αναφερθείτε στην σχέση του µε τους γονείς του και άλλα σηµαντικά πρόσωπα. Μην παραλείψετε να αναφερθείτε στο ψυχιατρικό οικογενειακό ιστορικό, στο ερωτικό και στο σεξουαλικό. Σηµαντικά γεγονότα στην ζωή του (εκπαίδευση, στρατιωτική θητεία, γάµος κτλ) θα πρέπει να σηµειωθούν. Ιατρικό ιστορικό Σηµειώστε οποιαδήποτε ιατρικά προβλήµατα (π.χ. καρδιακές παθήσεις, καρκίνος, χρόνιες ιατρικές ασθένειες, χρόνιος πόνος, ενδοκρινολογικά προβλήµατα κτλ.) που θα µπορούσαν να επηρεάσουν την ψυχολογική λειτουργία ή τη διαδικασία της θεραπείας. Είναι πιθανόν να χρειαστείτε την συνδροµή ενός γιατρού ή να χρειαστεί να παραπέµψετε τον ασθενή για ιατρική εξέταση. Αναφέρετε σε αυτό το σηµείο τα αποτελέσµατα. Νοητικές λειτουργίες Συνοψίστε τρία ως πέντε των χαρακτηριστικών γνωρισµάτων του ελέγχου της νοητικής κατάστασης του ασθενούς και το χρόνο εµφάνισης νοητικών ελλειµµάτων. Περιλάβετε τις παρατηρήσεις σας την γενική εµφάνιση και τη διάθεση. Μην περιγράψτε ολόκληρη την εξέταση των νοητικών λειτουργιών (επισυνάψτε την έκθεση εξέτασης, αν θεωρείτε, ότι είναι σηµαντική για την κατανόηση της λήψης αποφάσεων για την θεραπεία). ιαγνώσεις κατά DSM IV Παρέχεται διάγνωση και στους πέντε άξονες DSM IV. Ακολουθείστε τα βήµατα ενός «έντρου αποφάσεων» (Decision tree) ώστε να γίνει κατανοητή η διαδικασία διαφοροδιάγνωσης. Σε περίπτωση που δε έχετε επαρκείς γνώσεις Ψυχοδιαγνωστικής, συµβουλευτείτε έναν Κλινικό Ψυχολόγο ή έναν Ψυχίατρο. Σε αυτή τη περίπτωση επισυνάψτε την έκθεσή του. 2
Ψυχοµετρικά εργαλεία και ερωτηµατολόγια παρακολούθησης της πορείας της θεραπείας Είναι σηµαντικό να µπορείτε να τεκµηριώσετε την πορεία της θεραπευτικής αλλαγής. Χρησιµοποιείστε τα κατάλληλα ερωτηµατολόγια (σε περίπτωση που δε έχετε γνώσεις Ψυχοµετρίας συµβουλευτείτε έναν Κλινικό Ψυχολόγο) που µπορούν να µετρήσουν τις παραµέτρους της διαταραχής του ασθενούς. 3
2. ιατύπωση περίπτωσης (CASE FORMULATION) (περίπου 500 λέξεις) Γενικές οδηγίες: Περιγράψτε τo περιστατικό σας χρησιµοποιώντας την ακόλουθη περίληψη. A. Γεγονότα ζωής (Live events ή precipitants): Ως Precipitants (κατά έναν παλαιότερο όρο: Live events) ορίζουµε τα γεγονότα µεγάλης σηµασίας που µπορούν να διαδραµατίσουν έναν σηµαντικό ρόλο στην έναρξη του επεισοδίου, ενός συνδρόµου ή της διαταραχής. Ένα χαρακτηριστικό παράδειγµα είναι ένα καταθλιπτικό επεισόδιο που ξεκινά άµεσα µετά από πολλαπλά γεγονότα (επαγγελµατική αποτυχία, θάνατος ενός στενού φίλου, και συζυγική πίεση). Σε µερικές περιπτώσεις (π.χ., διπολική αναταραχή, επαναλαµβανόµενη κατάθλιψη µε ισχυρά βιολογικά χαρακτηριστικά γνωρίσµατα) δεν µπορεί να υπάρχει κανένα σαφές ψυχοκοινωνικό γεγονός ζωής. Εάν δεν µπορεί να προσδιοριστεί κανένα ψυχοκοινωνικό precipitant, σηµειώστε οποιαδήποτε άλλα χαρακτηριστικά γνωρίσµατα της ιστορίας του ασθενή που µπορεί να βοηθήσει για να εξηγήσει την αρχή της ασθένειας. Οι ενεργοποιώντες καταστάσεις όρος, που χρησιµοποιείται στη διατύπωση περίπτωσης (case formulation), αναφέρονται στα γεγονότα και τις καταστάσεις µικρότερης κλίµακας που υποκινούν τις αρνητικές σκέψεις ή τις δυσπροσαρµοστικές γνωσίες και τις προβληµατικές συµπεριφορές. Παραδείγµατος χάριν, ο ασθενής που είναι καταθλιπτικός µετά από τα γεγονότα που περιγράφονται πιο πάνω µπορεί να δει επιδείνωση της καταθλιπτικής διάθεσής του όταν παρευρίσκεται στην εργασία, ή όταν είναι µε τη σύζυγό του, ή παρευρίσκεται σε µια κατάσταση που περνούσε συχνά µε τον φίλο του που πέθανε. B. Οριζόντια διερεύνηση των τρεχουσών γνωσιών και των συµπεριφορών ή οριζόντια ανάλυση της παρούσας κατάστασης: Η οριζόντια διερεύνηση στη διατύπωση περίπτωσης περιλαµβάνει τις παρατηρήσεις των κυρίαρχων γνωσιών, συναισθηµάτων και συµπεριφορών (περιγράψτε και φυσιολογικές αντιδράσεις εάν είναι σχετικές) που ο ασθενής καταδεικνύει "εδώ και τώρα" (ή τον χαρακτήριζαν πριν την θεραπεία). Χαρακτηριστικά η οριζόντια διερεύνηση εστιάζει περισσότερο στις επιφανειακές γνωσίες (δηλ., αυτόµατες σκέψεις) που προσδιορίζονται νωρίτερα στη θεραπεία από τα ελλοχεύοντα σχήµατα, τις πυρηνικές πεποιθήσεις, ή τις υποθέσεις που είναι το κεντρικό τµήµα της γνωσιακής διερεύνησης όπως περιγράφεται πιο κάτω. Η οριζόντια διερεύνηση έχει ως σκοπό να περιγράψει πως η γνωσιακή συµπεριφοριστική θεωρία µπόρεσε να εξηγήσει την ανάπτυξη και την διατήρηση της 4
διαταραχής του προβλήµατος για τον περιγραφόµενο ασθενή από νωρίς στη θεραπεία. Απαριθµήστε µέχρι τρεις τρέχουσες καταστάσεις ή µνήµες των καταστάσεων. Περιγράψτε τις χαρακτηριστικές αυτόµατες σκέψεις του ασθενή, τις συγκινήσεις, και φυσιολογικές αντιδράσεις τις συµπεριφορές σε αυτές τις καταστάσεις. Σε αυτό το σηµείο, θα ήταν καλό να χρησιµοποιήσετε πίνακες ή σχεδιαγράµµατα. C. Κάθετη διερεύνηση των γνωσιών και των συµπεριφορών ή κάθετη ανάλυση της συµπεριφοράς: Αυτό το κοµµάτι της παρουσίασης εστιάζεται στην κάθετη διερεύνηση της γνωστικής και συµπεριφοριστικής λειτουργίας του ασθενή. Η κάθετη διερεύνηση αναπτύσσεται πλήρως καθώς η θεραπεία προχωρά και ο θεραπευτής αποκαλύπτει τα κρυµµένα σχήµατα (πυρηνικές πεποιθήσεις, κανόνες, υποθέσεις). Ποια είναι τα βασικά σχήµατα του ασθενή (πεποιθήσεις, κανόνες, ή υποθέσεις πυρήνων) και οι αντισταθµιστικές συµπεριφοριστικές στρατηγικές; Για τους ασθενείς των οποίων η προνοσηρή ιστορία δεν ήταν σηµαντική (π.χ., ένας διπολικός ασθενής που δεν παρουσιάζει ιστορικό αναπτυξιακών ζητηµάτων που διαδραµάτισαν έναν ρόλο στην παραγωγή των δυσπροσαρµοστικών γνωσιών ή των σχηµάτων) δείξτε τη σηµαντικότερη πεποίθηση και τα δυσλειτουργικά συµπεριφοριστικά σχήµατα που είναι παρόντα µόνο κατά τη διάρκεια του τρέχοντος επεισοδίου. Εκθέστε τα αναπτυξιακά στοιχεία που είναι σχετικά µε την προέλευση ή τη συντήρηση των συµπεριφοριστικών σχηµάτων και στρατηγικών του ασθενή (και/ ή) υποστηρίξτε την υπόθεσή σας ότι η αναπτυξιακή ιστορία του ασθενή δεν είναι σχετική µε την τρέχουσα διαταραχή. D. Ανάλυση της εξέλιξης της προβληµατικής συµπεριφοράς: Η ανάλυση της προβληµατικής συµπεριφοράς είναι ένα βασικό µέρος της συµπεριφοριστικής ανάλυσης και έχει ως σκοπό να εξετάσει αναλυτικά σε ποιες συνθήκες, µε ποια µορφή, σε τι βαθµό και πότε ακριβώς αναπτύχθηκε η προβληµατική συµπεριφορά, πως αντιµετωπίστηκε από τον ασθενή και το περιβάλλον του και ποια πορεία ακολούθησε µέχρι σήµερα. Σε αυτό το σηµείο θα πρέπει να αναφερθείτε στο «µοντέλο ίασης» (health belief model) καθώς και στην ανάλυση των προσπαθειών που κατέβαλε ο ασθενής να ξεπεράσει το πρόβληµά του µέχρι σήµερα (coping strategies). E. υνατά σηµεία και προτερήµατα Περιγράψτε σε µερικές λέξεις τις δυνατότητες και τα προτερήµατα του ασθενή (π.χ., φυσική υγεία, νοηµοσύνη, κοινωνικές δεξιότητες, δίκτυο υποστήριξης, εργασιακό 5
ιστορικό, κ.λπ.), ώστε να γίνει στον αναγνώστη κατανοητή η επιλογή θεραπευτικών τεχνικών ή ασκήσεων που θα περιγράψετε αργότερα. F. Υπόθεση εργασίας (περίληψη) Εν συντοµία συνοψίστε τα κύρια χαρακτηριστικά γνωρίσµατα της υπόθεσης εργασίας που κατεύθυνε τις θεραπευτικές σας παρεµβάσεις. Συνδέστε την υπόθεση εργασίας σας µε το γνωστικό πρότυπο για την διαταραχή του ασθενή. Σε περίπτωση που ο τρόπος σκέψης σας βασίζεται στην συµπεριφεριολογική ανάλυση, σε αυτό το σηµείο θα πρέπει να αναφέρετε το (προσωρινό) µοντέλο λειτουργικών συσχετίσεων. Θα πρέπει να δείξετε πως οι υποθέσεις σας, σας βοήθησαν να καταλάβετε την σχέση που υπάρχει ανάµεσα στα διάφορα προβλήµατα που αντιµετωπίζει ο ασθενής σας και αποτέλεσαν την βάση να επιλέξετε το θεραπευτικό πλάνο που θα περιγράψετε πιο κάτω. 3. Θεραπευτικό πλάνο (περίπου 250 λέξεις) Γενικές οδηγίες: Περιγράψτε τα αρχικά χαρακτηριστικά γνωρίσµατα του σχεδίου επεξεργασίας σας χρησιµοποιώντας την ακόλουθη περίληψη. A. Λίστα προβληµάτων Απαριθµήστε οποιαδήποτε σηµαντικά προβλήµατα που εσείς και ο ασθενής έχετε προσδιορίσει. Συνήθως τα προβλήµατα προσδιορίζονται σε διάφορες περιοχές (π.χ., το ψυχολογικό/ψυχιατρικό, συµπτώµατα, διαπροσωπικός, επαγγελµατικός, ιατρικός, οικονοµικός ή νοµικός τοµέας, στέγαση, και ελεύθερος χρόνος). Οι λίστες περιέχουν γενικά 2 έως 5 προβλήµατα, µερικές φορές το πολύ 8 µε 9. Εν συντοµία περιγράψτε καθένα από τα προβλήµατα µε λίγες λέξεις. B. Θεραπευτικοί στόχοι είξτε τους στόχους για τη θεραπεία που έχουν αναπτυχθεί σε συνεργασία µε τον ασθενή. C. Θεραπευτικό πλάνο Υφαίνοντας µαζί τους θεραπευτικούς στόχους, το ιστορικό, και η υπόθεση εργασίας σας, αναπτύξτε εν συντοµία το θεραπευτικό σας πλάνο για τον συγκεκριµένο ασθενή. 4. Πορεία της θεραπείας (περίπου 500 λέξεις) Γενικές οδηγίες: Περιγράψτε τα αρχικά χαρακτηριστικά γνωρίσµατα της πορείας της επεξεργασίας χρησιµοποιώντας την ακόλουθη περίληψη. A. Θεραπευτική σχέση 6
Αναφερθείτε στη φύση και την ποιότητα της θεραπευτικής σχέσης, στα οποιαδήποτε προβλήµατα που αντιµετωπίσατε, στο πώς αντιληφθήκατε αυτά τα προβλήµατα, και στο πώς τα επιλύσατε. B. Θεραπευτικές παρεµβάσεις, τεχνικές Περιγράψτε τρεις σηµαντικές γνωσιακές ή συµπεριφοριστικές θεραπευτικές παρεµβάσεις που χρησιµοποιήσατε, παρέχοντας µια επιχειρηµατολογία που να συνδέει αυτές τις επεµβάσεις µε τους στόχους θεραπείας του ασθενή και την υπόθεση εργασίας σας. C. Εµπόδια, δυσκολίες Αναφέρατε ένα παράδειγµα για το πώς επιλύσατε ένα εµπόδιο στη θεραπεία. Περιγράψτε πως το αντιληφθήκατε, γιατί σας προέκυψε αυτό το εµπόδιο και σηµειώστε τι κάνατε για να το επιλύσετε. Εάν δεν αντιµετωπίσατε οποιαδήποτε σηµαντικά εµπόδια στην θεραπεία, περιγράψτε ένα παράδειγµα για το πώς ήσασταν σε θέση να κεφαλαιοποιήσετε στις δυνάµεις του ασθενή (Motivation) στη διαδικασία της θεραπείας. D. Έκβαση Συντάξτε µια σύντοµη έκθεση σχετικά µε την έκβαση της θεραπείας. Προτιµείστε την περιγραφή σε ενότητες (συνεδρία 1 ως 4). Εάν η επεξεργασία δεν έχει ολοκληρωθεί, περιγράψτε την πρόοδο µέχρι σήµερα. Αν υπάρχει follow up αναφερθείτε στο σχεδιασµό και την έκβαση της συνεδρίας. ώστε µια σύντοµη εικόνα της αλλαγής παρουσιάζοντας τα ψυχοµετρικά στοιχεία που έχετε συλλέξει κατά την διάρκεια της θεραπείας. 7