ΣΥΓΚΡΙΤΙΚΗ ΜΕΛΕΤΗ ΤΩΝ ΥΠΕΡΓΛΩΤΤΙΔΙΚΩΝ ΣΥΣΚΕΥΩΝ Supreme TM, Cobra TM KAI I-Gel TM KATA TH ΔΙΑΡΚΕΙΑ ΑΥΤΟΜΑΤΗΣ ΑΝΑΠΝΟΗΣ ΚΑΙ ΜΗΧΑΝΙΚΟΥ ΑΕΡΙΣΜΟΥ

ΜΕΤΑΠΤΥΧΙΑΚΟ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΣΠΟΥΔΩΝ: ΚΑΡΔΙΟΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΗ ΑΝΑΖΩΟΓΟΝΗΣΗ ΕΘΝΙΚΟ ΚΑΙ ΚΑΠΟΔΙΣΤΡΙΑΚΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΑΘΗΝΩΝ ΙΑΤΡΙΚΗ ΣΧΟΛΗ ΣΕ ΣΥΜΠΡΑΞΗ ΜΕ ΤΟ ΤΜΗΜΑ ΒΑΣΙΚΩΝ ΙΑΤΡΙΚΩΝ ΜΑΘΗΜΑΤΩΝ ΤΟΥ ΤΕΙ ΑΘΗΝΑΣ ΣΥΓΚΡΙΤΙΚΗ ΜΕΛΕΤΗ ΤΩΝ ΥΠΕΡΓΛΩΤΤΙΔΙΚΩΝ ΣΥΣΚΕΥΩΝ Supreme TM, Cobra TM KAI I-Gel TM KATA TH ΔΙΑΡΚΕΙΑ ΑΥΤΟΜΑΤΗΣ ΑΝΑΠΝΟΗΣ ΚΑΙ ΜΗΧΑΝΙΚΟΥ ΑΕΡΙΣΜΟΥ ΜΕΤΑΠΤΥΧΙΑΚΗ ΦΟΙΤΗΤΡΙΑ: ΕΛΕΝΗ ΚΩΝΣΤΑΝΤΟΓΙΑΝΝΗ ΑΘΗΝΑ ΣΕΠΤΕΜΒΡΙΟΣ, 2013

ΠΡΑΚΤΙΚΟ ΚΡΙΣΕΩΣ ΤΗΣ ΣΥΝΕΔΡΙΑΣΗΣ ΤΗΣ ΤΡΙΜΕΛΟΥΣ ΕΞΕΤΑΣΤΙΚΗΣ ΕΠΙΤΡΟΠΗΣ ΓΙΑ ΤΗΝ ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗ ΤΗΣ ΔΙΠΛΩΜΑΤΙΚΗΣ ΕΡΓΑΣΙΑΣ Τ.. Μεταπτυχιακ.. Φοιτητ..... Εξεταστική Επιτροπή..., Επιβλέπων...... H Tριμελής Εξεταστική Επιτροπή η οποία ορίσθηκε απο την ΓΣΕΣ της Ιατρικής Σχολής του Παν. Αθηνών Συνεδρίαση της././ για την αξιολόγηση και εξέταση τ... υποψηφίου κ......, συνεδρίασε σήμερα.../.../... H Eπιτροπή διαπίστωσε ότι η Διπλωματική Εργασία τ. Κ...... με τίτλο.........., είναι πρωτότυπη, επιστημονικά και τεχνικά άρτια και η βιβλιογραφική πληροφορία ολοκληρωμένη και εμπεριστατωμένη. Η εξεταστική επιτροπή αφού έλαβε υπ όψιν το περιεχόμενο της εργασίας και τη συμβολή της στην επιστήμη, με ψήφους... προτείνει την απονομή στον παραπάνω Μεταπτυχιακό Φοιτητή την απονομή του Μεταπτυχιακού Διπλώματος Ειδίκευσης (Μaster's). Στην ψηφοφορία για την βαθμολογία ο υποψήφιος έλαβε για τον βαθμό «ΑΡΙΣΤΑ» ψήφους..., για τον βαθμό «ΛΙΑΝ ΚΑΛΩΣ» ψήφους..., και για τον βαθμό «ΚΑΛΩΣ» ψήφους... Κατά συνέπεια, απονέμεται ο βαθμός «...». 2

Tα Μέλη της Εξεταστικής Επιτροπής..., Επιβλέπων (Υπογραφή)..., (Υπογραφή)..., (Υπογραφή) 3

ΑΝΑΣΚΟΠΗΣΗ ΥΠΑΡΧΟΥΣΑΣ ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑΣ 1. ΕΙΣΑΓΩΓΗ σελ. 5-12 2. ΣΚΟΠΟΙ ΤΗΣ ΜΕΛΕΤΗΣ σελ. 12-13 3. ΥΛΙΚΟ ΚΑΙ ΜΕΘΟΔΟΣ σελ. 13-24 4. ΣΤΑΤΙΣΤΙΚΗ ΑΝΑΛΥΣΗ σελ. 24-25 5. ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ σελ. 25-26 6. ΠΙΝΑΚΕΣ ΚΑΙ ΔΙΑΓΡΑΜΜΑΤΑ σελ. 27-35 7. ΣΥΖΗΤΗΣΗ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΩΝ σελ. 35-39 8. ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ σελ. 39-40 9. ΠΕΡΙΛΗΨΗ σελ. 40-41 10. ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ σελ. 41-43 11. ΠΑΡΑΡΤΗΜΑ σελ. 43 4

1. ΕΙΣΑΓΩΓΗ Η ιστορία των υπεργλωττιδικών συσκευών για την εξασφάλιση του αερισμού και της οξυγόνωσης ξεκινάει στα τέλη του δέκατου ένατου αιώνα με τον Thomas Clover (1825-1882) ο οποίος εφηύρε έναν ρινοφαρυγγικό σωλήνα για την παροχή χλωροφόρμιου στο πίσω μέρος του στόματος (1). Λίγα χρόνια αργότερα ο δόκτωρας Joseph O'Dwyer παρουσίασε μία υπεργλωττιδική συσκευή την οποία τοποθετούσε τυφλά στο στοματοφάρυγγα του ασθενούς και η οποία χρησιμοποιήθηκε αρχικά για να διατηρήσει βατό τον αεραγωγό σε παιδιά με διφθερίτιδα (2). To 1908 o Hewitt παρουσίασε τον πρόδρομο των σύγχρονων στοματοφαρυγγικών αεραγωγών, ενώ το 1933 o Guedel παρουσίασε τον σύγχρονο πλαστικό, κυρτό αεραγωγό που προκαλούσε μικρότερους τραυματισμούς στο στοματοφάρυγγα. Το 1935 έκανε την εμφάνισή της η συσκευή του Shipway, για την εξασφάλιση του αεραγωγού κατά τη διάρκεια επεμβάσεων ρινός. Το 1937 o Leech περιέγραψε μία συσκευή που εφάρμοζε στενά στην είσοδο του λάρυγγα, μετά από μελέτη της ανατομίας του φάρυγγα (3). Αυτή η υπεργλωττιδική συσκευή μπορεί να θεωρηθεί ως πρόδρομος των σύγχρονων υπεργλωττιδικών συσκευών. To 1981, o δόκτωρας Archie Brain κατασκευάζει την κλασσική λαρυγγική μάσκα, η οποία αποτέλεσε πραγματική επανάσταση στη διαχείριση του δύσκολου αεραγωγού και στην επείγουσα ιατρική (2). Εύκολη στη χρήση της ήταν δυνατό να χρησιμοποιηθεί ακόμη και από παραïατρικό προσωπικό. Στα τέλη του εικοστού αιώνα αρχίζουν να κάνουν την εμφάνισή τους οι πρώτες υπεργλωττιδικές συσκευές μίας χρήσης. Κίνητρο για την κατασκευή τους αποτέλεσε ο φόβος μετάδοσης μολυσματικών νοσημάτων, κυρίως prions τα οποία βρέθηκαν στις συσκευές που χρησιμοποιούνται για την αποστείρωση αυτών των αεραγωγών με ατμό υπό πίεση (4). Μεταξύ αυτών των υπεργλωττιδικών συσκευών μίας χρήσης συγκαταλέγονται η Supreme TM,η I-Gel ΤΜ και η Cobra TM. οι οποίες αποτελούν και το αντικείμενο της συγκριτικής μας μελέτης. 5

Η Supreme TM είναι συσκευή μίας χρήσεως κατασκευασμένη από πολυβινυλοχλωρίδιο που διαθέτει ένα μεγάλο διατατό αεροθάλαμο καθώς και δίαυλο για την αναρρόφηση γαστρικού περιεχομένου. Ο σωλήνας μέσω του οποίου εξασφαλίζεται ο αεραγωγός έχει σχήμα καμπύλης, γεγονός που επιτρέπει τη γρήγορη και εύκολη τοποθέτησή της συγκεκριμένης υπεργλωττιδικής συσκευής. Ο ημιάκαμπτος σωλήνας που καταλήγει στη μάσκα αποτρέπει την απόφραξη του αυλού σε περίπτωση δαγκώματος και τα υπάρχοντα πτερύγια στη μάσκα της συσκευής αποτρέπουν την απόφραξη του αεραγωγού από την επιγλωττίδα (5). Η υπεργλωττιδική συσκευή Supreme TM συνδυάζει χαρακτηριστικά της λαρυγγικής μάσκας διασωλήνωσης Fastrach TM (καμπύλος άξονας για ευκολότερη εισαγωγή), της λαρυγγικής μάσκας Proseal TM (δίαυλος για γαστρική αναρρόφηση ώστε να διαχωρίζονται η αναπνευστική από την πεπτική οδό και να ελαχιστοποιείται ο κίνδυνος εισρόφησης, και υψηλή στοματοφαρυγγική πίεση διαφυγής) και της συσκευής Unique TM (υπεργλωττιδική συσκευή μίας χρήσης) (6). 6

Εικόνα 1: H συσκευή του Joseph O Dwyer Εικόνα 2: O στοματοφαρυγγικός αεραγωγός του Hewitt 7

Εικόνα 3: Στοματοφαρυγγικοί αεραγωγοί του Guedel Εικόνα 4: Αεραγωγός του Leech 8

Εικόνα 5: Οι πρώτες LMA TM από τον δόκτορα Archie Brain, κατασκευασμένες από εκμαγεία λάρυγγα 9

Εικόνα 6: Η τελική μορφή της LMA TM 10

Εικόνα 7: Supreme LMA Η I-Gel TM είναι υπεργλωττιδική συσκευή μίας χρήσεως που δε διαθέτει διατατό αεροθάλαμο. Η μάσκα είναι κατασκευασμένη από ένα μαλακό πολυμερές και είναι σχεδιασμένη κατά τέτοιο τρόπο ώστε το πρόσθιο τμήμα της να εφαρμόζει στις περιφαρυγγικές δομές ενώ το οπίσθιο τμήμα της μοιάζει με μία φουσκωμένη λαρυγγική μάσκα. Η I- Gel TM διαθέτει δίαυλο για γαστρική αναρρόφηση ενώ η κατασκευή της είναι τέτοια που αποτρέπει την απόφραξη του αυλού από δάγκωμα του ασθενούς (5). Η υπεργλωττιδική συσκευή Cobra TM αποτελείται από έναν αεραγωγό με ένα φαρδύ άπω άκρο που έχει το σχήμα της κόμπρα και έναν διατατό αεροθάλαμο δίπλα σε αυτό το άκρο. Ο αεροθάλαμος όταν διαταθεί απομονώνει το άπω άκρο από τον ανώτερο αεραγωγό. Το άπω άκρο είναι μαλακό και σχεδιασμένο κατά τέτοιο τρόπο ώστε να επιτρέπει είσοδο της συσκευής στον υποφάρυγγα στρεφόμενο προς την κατεύθυνση της γλωττίδας. Όταν η υπεργλωττιδική συσκευή Cobra TM είναι στη θέση της το άπω άκρο στηρίζει τους μαλακούς ιστούς και την επιγλωττίδα και έτσι αποτρέπει την απόφραξη της εισόδου του λάρυγγα (7). 11

Εικόνα 8: LMA I-Gel TM No 3, 4, 5 Εικόνα 9: Περιφαρυγγικός αεραγωγός Cobra TM Οι υπεργλωττιδικές συσκευές αρχίζουν να εξελίσσονται με γρήγορη ταχύτητα μετά την επιτυχία της κλασσικής λαρυγγικής μάσκας LMA TM για την εξασφάλιση του αεραγωγού. Σε αντίθεση με τις συσκευές πρώτης γενεάς,, όπως είναι η κλασσική λαρυγγική μάσκα, η υπεργλωττιδικές συσκευές δεύτερης γενεάς έχουν συνήθως έναν δίαυλο για γαστρική αναρρόφηση και μία βελτιωμένη πίεση διαφυγής του στοματοφάρυγγα κατά τη διάρκεια αερισμού υπό θετική πίεση (8). Η στοματοφαρυγγική πίεση διαφυγής ποσοτικοποιεί την αποτελεσματικότητα εξασφάλισης του αεραγωγού από τη χρησιμοποιούμενη υπεργλωττιδική συσκευή. Αυτή η παράμετρος είναι σημαντική γιατί υποδεικνύει τη δυνατότητα εφαρμογής μηχανικού αερισμού με θετική πίεση και το βαθμό προστασίας του αεραγωγού σε περίπτωση αναγωγής (9). 2. ΣΚΟΠΟΙ ΤΗΣ ΜΕΛΕΤΗΣ 12

Πρωταρχικός σκοπός της μελέτης μας είναι να συγκρίνουμε τη στοματοφαρυγγική πίεση διαφυγής των υπεργλωττιδικών συσκευών Supreme TM, I-Gel TM και Cobra TM σε δύο διαφορετικές χρονικές στιγμές, συγκεκριμένα πριν και μετά τη χορήγηση μυοχάλασης και να συμπεράνουμε κατά πόσο η χορήγηση μυοχαλαρωτικού επηρεάζει αυτή την παράμετρο. Δευτερεύοντες παράμετροι που θα μελετηθούν είναι ο όγκος διαφυγής, δηλαδή η διαφορά μεταξύ εισπνεόμενου και εκπνεόμενου αναπνεόμενου όγκου (όγκος διαφυγής= εισπνεόμενος αναπνεόμενος όγκος- εκπνεόμενος αναπνεόμενος όγκος), καθώς και ο χρόνος και ο αριθμός των προσπαθειών για την επιτυχή τοποθέτηση της υπεργλωττιδικής συσκευής. 3. ΥΛΙΚΟ ΚΑΙ ΜΕΘΟΔΟΣ Η έρευνά μας διεξήχθη στο αναισθησιολογικό τμήμα του Γενικού Νοσοκομείου Νίκαιας- Πειραιά <<Άγιος Παντελεήμων>> από το Δεκέμβριο του 2011 μέχρι τον Οκτώβριο του 2012, αφού εξασφαλίσαμε την έγκριση από το επιστημονικό συμβούλιο του νοσοκομείου. Στη μελέτη μας συμπεριλήφθηκαν πενήντα ένας ασθενείς, μετά από γραπτή συγκατάθεση, οι οποίοι είχαν εισαχθεί στο νοσοκομείο για να υποβληθούν σε μία από τις ακόλουθες προγραμματισμένες επεμβάσεις: ορθοπαιδικές, γυναικολογικές, ουρολογικές, καθώς και επεμβάσεις γενικής χειρουργικής. Οι ασθενείς ήταν άτομα, άνδρες και γυναίκες, ηλικίας μεγαλύτερης των δεκαέξι ετών, φυσικής κατάστασης κατά ASA I και II. Στους ασθενείς τοποθετήθηκε μία από τις ακόλουθες υπεργλωττιδικές συσκευές: Supreme TM, Cobra TM ή I-Gel TM. Η χρησιμοποιούμενη υπεργλωττιδική συσκευή επιλεγόταν τυχαία από τη νοσηλεύτρια βάρδιας του αναισθησιολογικού τμήματος, η οποία δεν είχε προηγούμενη επαφή με τον ασθενή πριν την έναρξη του χειρουργείου. Κριτήρια αποκλεισμού των ασθενών από τη μελέτη μας ήταν α) το ιστορικό δύσκολης διασωλήνωσης, β) ταξινόμηση κατά Mallampati III ή IV, γ) άνοιγμα στόματος <3 εκατοστά, δ) κίνδυνος αναγωγής γαστρικού περιεχομένου, ε) δείκτης μάζας σώματος (BMI) >40 kg/m 2, ζ) 13

χειρουργική επέμβαση στο κεφάλι ή στον τράχηλο, η) επέμβαση σε μη ύπτια θέση, θ) επέμβαση χρονικής διάρκειας μεγαλύτερης των τεσσάρων ωρών, ι) σημαντικού βαθμού οξεία ή χρόνια νόσος του αναπνευστικού συστήματος. Όλες οι υπεργλωττιδικές συσκευές τοποθετήθηκαν από έναν ειδικευόμενο αναισθησιολόγο, ο οποίος βρισκόταν στο τέταρτο έτος της ειδικότητας της αναισθησιολογίας, με εμπειρία τοποθέτησης τουλάχιστον είκοσι υπεργλωττιδικών συσκευών από κάθε ομάδα, υπό την επίβλεψη ειδικευμένου αναισθησιολόγου. Το μέγεθος του δείγματός μας υπολογίστηκε από ένα πυλωτικό πρόγραμμα που περιελάμβανε τριάντα άτομα (δέκα για κάθε μία υπεργλωττιδική συσκευή). Υπολογίσαμε ότι χρειάζεται να στρατολογήσουμε 17 ασθενείς ανά ομάδα προκειμένου να έχουμε 80% πιθανότητα να αναδείξουμε μία στατιστικά σημαντική διαφορά, με P<5%, στη στοματοφαρυγγική πίεση διαφυγής μεταξύ των ομάδων, 3 cm H 2 O με σταθερά απόκλιση ±3. Χρησιμοποιήσαμε ένα συγκεκριμένο πρωτόκολλο αναισθησίας, που δεν διέφερε από την καθημερινή πρακτική μας κατά τη διεξαγωγή της αναισθησίας. Εφαρμόσαμε τις συνήθεις μεθόδους διεγχειρητικής παρακολούθησης οι οποίες περιλάμβαναν αναίμακτη μέθοδο της αρτηριακής πίεσης και παλμική οξυμετρία. Όλοι οι ασθενείς προναρκώθηκαν με 1-2 mg μιδαζολάμης ενδοφλέβια πριν την εισαγωγή στην αναισθησία. Μετά από προοξυγόνωση του ασθενούς με οξυγόνο σε συγκέντρωση 100% για 3-5 λεπτά, κάναμε εισαγωγή στην αναισθησία με 1-2 μg/kg φαιντανύλης και 2-3 mg/kg προποφόλης. Το μέγεθος κάθε υπεργλωττιδικής συσκευής επιλέχθηκε ανάλογα με τις οδηγίες του κατασκευαστή (10), (11), (12). Συγκεκριμένα για την υπεργλωττιδική συσκευή Supreme TM χησιμοποιήθηκε το νούμερο 3, αν ο ασθενής ήταν λιγότερο από 50 κιλά, το νούμερο 4, αν ο ασθενής ήταν 50-70 κιλά και το νούμερο 5, αν ο ασθενής ήταν 70-100 κιλά. Ανάλογα, για τη συσκευή I-Gel TM εφαρμόστηκε το νούμερο 3, αν το προς εξέταση άτομο ζύγιζε 30-60 κιλά, το νούμερο 4, αν το άτομο ήταν 60-90 κιλά και το νούμερο 5, αν το άτομο ήταν πάνω από 90 κιλά. Κατά αντιστοιχία, για την υπεργλωττιδική συσκευή Cobra TM τοποθετήθηκε η συσκευή νούμερο 3, αν ο ασθενής ήταν 35-70 κιλά, η συσκευή νούμερο 4, αν ο ασθενής ζύγιζε 70-100 κιλά και η συσκευή νούμερο 5, αν ο ασθενής ήταν πάνω από 100 κιλά. Ο αεροθάλαμος των υπεργλωττιδικών αεραγωγών Supreme TM και Cobra TM ξεφουσκώθηκε τελείως, η άνω επιφάνεια και 14

των τριών υπεργλωττιδικών συσκευών επαλείφθηκε με υδατοδιαλυτή γέλη K-Y και ακολούθως οι συσκευές τοποθετήθηκαν ανάλογα με τις οδηγίες του κατασκευαστή (10), (11), (12). Για την υπεργλωττιδική συσκευή Supreme TM τοποθετούσαμε ένα χαμηλό μαξιλάρι κάτω από τον αυχένα του ασθενούς και κατά την διαδικασία τοποθέτησης κρατούσαμε τον αυχένα κατά τέτοιο τρόπο ώστε να διατηρείται σε κάμψη, και η κεφαλή σε έκταση (θέση όσφρησης πρωïνού αέρα). Αρχικά, για την εισαγωγή της συσκευής μπορεί να χρειαζόταν να ανοίξουμε με το άλλο χέρι μας το στόμα του ασθενούς. Στη συνέχεια, εισάγαμε τη Supreme TM στη στοματοφαρυγγική κοιλότητα κρατώντας την σαν μολύβι και ασκώντας πίεση ενάντια στη σκληρή και μαλακή υπερώα. Προωθούσαμε τη συσκευή προς τα πίσω με μία ελαφριά περιστροφική κίνηση του καρπού έως ότου αισθανόμαστε αντίσταση (εικόνες 10, 11, 12, 13, 14, 15). Σε αυτό το σημείο αποσύραμε το χέρι μας από τη στοματική κοιλότητα και η υπεργλωττιδική συσκευή θα έπρεπε να είχε τοποθετηθεί σωστά με το δίαυλο αποσυμφόρησης του στομάχου να βρίσκεται κοντά στον άνω οισοφαγικό σφιγκτήρα και τον αεραγωγό να αντικρίζει την είσοδο της λαρυγγικής κοιλότητας (εικόνα 16). Για την εισαγωγή της υπεργλωττιδικής συσκευής I-Gel TM ο κατασκευαστής προτείνει ο ασθενής να τοποθετηθεί σε θέση όσφρησης πρωïνού αέρα, με την κεφαλή σε έκταση και τον αυχένα σε κάμψη. Η συσκευή τοποθετείται αφού ο χειριστής ανοίξει το στόμα του ασθενούς και εισάγει την I-Gel TM κρατώντας την από τη λαβή της χωρίς να είναι απαραίτητο να εισάγει τα δάχτυλά του στη στοματική κοιλότητα του ασθενούς. Όπως και στη Supreme TM, η I-Gel TM προωθείται ασκώντας πίεση στη σκληρή υπερώα προς τα πίσω μέχρι ο χειριστής να αισθανθεί αντίσταση. Τότε η συσκευή πρέπει να βρίσκεται στη σωστή θέση για αερισμό του ασθενούς (εικόνα 17). Ο υπεργλωττιδικός αεραγωγός Cobra TM τοποθετείται με τον ασθενή σε θέση όσφρησης πρωïνού αέρα, αφού ανοιχθεί το στόμα και γίνει έλξη της άνω γνάθου προς τα άνω (για να μεγιστοποιηθεί το άνοιγμα του στόματος). Σε αντίθεση με τις προηγούμενες υπεργλωττιδικές συσκευές, η Cobra TM προωθείται προς τον υποφάρυγγα χωρίς να ασκείται πίεση ενάντια στη σκληρή υπερώα. Και σε αυτό τον αεραγωγό μόλις ο χειριστής αισθανθεί πίεση κατά την προώθηση της συσκευής, πρέπει να αποσύρει το χέρι του, να φουσκωθεί ο αεροθάλαμος 15

με τον όγκο αέρα που προτείνεται από τον κατασκευαστή και να γίνει έλεγχος της θέσης και στερέωμα του αεραγωγού (εικόνες 18, 19, 20, 21). Εικόνα 10: Εισάγετε τη Supreme TM σε θέση όσφρησης πρωïνού αέρα 16

17

Εικόνες 11, 12, 13: Κρατήστε τη Supreme TM σαν μολύβι και προωθείστε την περιστροφικά ενάντια στη σκληρή και μαλακή υπερώα 18

19

Εικόνες 14 και 15: Αφαιρέστε το χέρι σας από τη στοματική κοιλότητα και φουσκώστε τον αεροθάλαμο. Εικόνα 16: Σωστή θέση της υπεργλωττιδικής συσκευής Supreme TM μετά την τοποθέτησή της 20

Εικόνα 17: Εισαγωγή υπεργλωττιδικής συσκευής I-Gel TM 21

Εικόνα 18: Εισαγωγή υπεργλωττιδικού αεραγωγού Cobra TM Εικόνες 19, 20, 21: Εισαγωγή, σωστή θέση στον υποφάρυγγα και φούσκωμα του αεροθαλάμου του υπεργλωττιδικού αεραγωγού Cobra TM Αφού εξασφαλιζόταν ένα επαρκές βάθος αναισθησίας (χάλαση της κάτω γνάθου, απώλεια του αντανακλαστικού των βλεφάρων), ο ειδικευόμενος αναισθησιολόγος τοποθετούσε την υπεργλωττιδική 22

συσκευή. Ο αεροθάλαμος των αεραγωγών Supreme TM και Cobra TM φούσκωνε με αέρα έτσι ώστε η πίεση στο εσωτερικό του να ήταν ίση με 60 cmh 2 O, όπως ελεγχόταν με ένα μανόμετρο πίεσης χειρός. Έπειτα, γινόταν αξιολόγηση της σωστής θέσης της υπεργλωττιδικής συσκευής, ελέγχοντας την ανύψωση των ημιθωρακίων, την εμφάνιση τελοεκπνευστικού CO 2 στον καπνογράφο και την απουσία ακουστής διαφυγής αέρα. Καταγραφόταν ο αριθμός των προσπαθειών για τη σωστή τοποθέτηση της συσκευής καθώς επιτρέπονταν μόνο δύο προσπάθειες για τη σωστή εισαγωγή των υπεργλωττιδικών αεραγωγών. Αν ο ειδικευόμενος αναισθησιολόγος αποτύγχανε να τοποθετήσει σωστά την αρχική τυχαιοποιημένη υπεργλωττιδική συσκευή με τη δεύτερη προσπάθεια, ο ειδικευμένος αναισθησιολόγος αποφάσιζε με ποιον τρόπο θα εξασφαλιζόταν ο αεραγωγός και αυτό το περιστατικό αποκλειόταν από τη μελέτη. Ως χρόνο εισαγωγής της υπεργλωττιδικής συσκευής θεωρούσαμε τη χρονική διάρκεια από τη στιγμή που η συσκευή ερχόταν σε επαφή με τους άνω τομείς του ασθενούς έως τη στιγμή που εμφανιζόταν το πρώτο κύμα στον καπνογράφο. Αν ο χρόνος ολοκλήρωσης αυτής της διαδικασίας ήταν περισσότερος από ενενήντα δευτερόλεπτα αυτό καταγραφόταν ως αποτυχημένη προσπάθεια και ο συγκεκριμένος ασθενής αποκλειόταν από τη μελέτη. Η μέτρηση της στοματοφαρυγγικής πίεσης διαφυγής πραγματοποιήθηκε με την εξής διαδικασία: η βαλβίδα περιορισμού πίεσης έκλεινε, με τη ροή των φρέσκων αερίων στα 3 L/min, και ο ασθενής αεριζόταν με ήπια σύνθλιψη του ασκού αναισθησίας. Την πίεση των αεραγωγών στην οποία ισορροπούσε ο δείκτης του αναλογικού μανομέτρου στο αναισθησιολογικό μηχάνημα και παράλληλα δεν ακουγόταν διαφυγή αέρα πάνω από την τραχεία, θεωρούσαμε ως πίεση διαφυγής. Η μέγιστη επιτρεπόμενη πίεση στοματοφαρυγγικής διαφυγής ήταν τα 40 cmh 2 O (13). Αν αυτό το όριο ξεπερνιόταν τότε η μέτρηση σταματούσε και το περιστατικό αποκλειόταν από τη μελέτη. Αφού λαμβάναμε την πρώτη μέτρηση της στοματοφαρυγγικής πίεσης διαφυγής, χορηγούσαμε ροκουρόνιο με δόση 0,6-0,9 mg/kg και ο ασθενής αεριζόταν με σύνθλιψη του ασκού αναισθησίας για τρία λεπτά. Έπειτα, γινόταν καταγραφή της δεύτερης τιμής για τη στοματοφαρυγγική πίεση διαφυγής, με την ίδια ακριβώς διαδικασία. Διατήρηση της γενικής αναισθησίας γινόταν με συνεχή ενδοφλέβια έγχυση προποφόλης με ροή 50-100 μg/kg/min με μίγμα οξυγόνου- 23

πρωτοξειδίου σε αναλογία 40%- 60%, με ροή φρέσκων αερίων 3 L/min μέσω ενός κυκλικού αναπνευστικού κυκλώματος αναισθησίας. Η διεγχειρητική αναλγησία εξασφαλιζόταν με ενδοφλέβιες εφʼάπαξ δόσεις φαιντανύλης. Ο μηχανικός αερισμός των ασθενών εξασφαλιζόταν με αναπνεόμενο όγκο 8 ml/kg, αναπνευστική συχνότητα 10-12 αναπνοές/ λεπτό με στόχο ένα τελοεκπνευστικό CO 2 35-45 mmhg. Στις χρονικές στιγμές 5, 15 και 25 λεπτά μετά τη σύνδεση του ασθενούς με τον αναπνευστήρα γινόταν καταγραφή του όγκου διαφυγής ( όγκος διαφυγής= εισπνεόμενος αναπνευστικός όγκος- εκπνεόμενος αναπνευστικός όγκος ). 4. ΣΤΑΤΙΣΤΙΚΗ ΑΝΑΛΥΣΗ Οι συνεχείς μεταβλητές εκφράστηκαν ως μέσες τιμές και σταθερές αποκλίσεις ενώ οι κατηγορικές μεταβλητές περιγράφηκαν ως συχνότητες και ποσοστά. Ο έλεγχος της κανονικότητας των μετρήσεων έγινε χρησιμοποιώντας το Kolmogorov-Smirnov test και το normal probability plot. Η σύγκριση των ποσοτικών δημογραφικών ή κλινικών μεταβλητών ανάμεσα στις ομάδες πραγματοποιήθηκε χρησιμοποιώντας το μοντέλο της ανάλυσης διακύμανσης κατά ένα παράγοντα χωρίς επαναληπτικές μετρήσεις ( One-way ANOVA ), ενώ οι συγκρίσεις κατά ζεύγη πραγματοποιήθηκαν χρησιμοποιώντας το τεστ Bonferroni.Η σύγκριση των ποιοτικών δημογραφικών ή κλινικών μεταβλητών ανάμεσα στις ομάδες πραγματοποιήθηκε χρησιμοποιώντας το Χι τετράγωνο τεστ ( Chisquare test ) και το Fisherʼs exact test. Για τον έλεγχο της στοματοφαρυγγικής πίεσης διαφυγής ακολουθήσαμε δύο αναλύσεις: 1) Χρησιμοποιήσαμε το μικτό μοντέλο ανάλυσης διακύμανσης κατά δύο παράγοντες ( Mixed ANOVA model ) θεωρώντας σαν παράγοντες το είδος της υπεργλωττιδικής συσκευής ( between group ) και τη μυοχάλαση ( within ) και την αλληλεπίδρασή τους. 2) Χρησιμοποιήσαμε το μοντέλο της ανάλυσης συνδιακύμανσης (Analysis of covariance) για τη σύγκριση της τιμής της πίεσης πριν και μετά την παρέμβαση (χορήγηση μυοχάλασης) ανάμεσα στις ομάδες, προσαρμοζόμενη ως προς τις δημογραφικές ή κλινικές 24

μεταβλητές για τις οποίες υπάρχει διαφορά ανάμεσα στις ομάδες ώστε να υπάρχει έλεγχος της επίδρασης τυχόν διαφορών σε αυτές τις μεταβλητές ανάμεσα στις ομάδες. Όλες οι στατιστικές αναλύσεις πραγματοποιήθηκαν με το στατιστικό πακέτο SPSS, version 16.00 (SPSS Inc, Chicago, IL). Όλα τα τεστ είναι διπλής κατεύθυνσης (two-sided). Η τιμή p-value <0,05 καθορίστηκε σαν επίπεδο στατιστικά σημαντικής διαφοράς. 5. ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ Δεν παρατηρήθηκε στατιστικά σημαντική διαφορά μεταξύ των δημογραφικών χαρακτηριστικών των ασθενών και αυτό μας επέτρεψε να προχωρήσουμε στην παρούσα ανάλυση. Η συχνότητα επιτυχούς τοποθέτησης των τριών υπεργλωττιδικών συσκευών ήταν συγκρίσιμη για την πρώτη και τη δεύτερη προσπάθεια (p=0,553). Η συχνότητα επιτυχούς εισαγωγής των λαρυγγικών μασκών Supreme TM και I-Gel TM ήταν 88,2% ενώ για τη Cobra TM 76,5%. Η συχνότητα επιτυχούς τοποθέτησης των δύο πρώτων υπεργλωττιδικών συσκευών με τη δεύτερη προσπάθεια ήταν 11,8% ενώ της Cobra TM ήταν 23,5%. Υπήρξε μία στατιστικά σημαντική διαφορά μεταξύ των ομάδων για το μέγεθος της χρησιμοποιούμενης υπεργλωττιδικής συσκευής (νούμερο 3 ή 4 ή 5) και για το χρόνο που απαιτήθηκε για την τοποθέτησή τους. Η τιμή p για τον όγκο διαφυγής δεν ήταν στατιστικά σημαντική μεταξύ των ομάδων τις χρονικές στιγμές πέντε λεπτά μετά τη σύνδεση του ασθενούς με τον αναπνευστήρα (p=0,338) και 15 λεπτά μετά τη σύνδεση του ασθενούς με τον αναπνευστήρα (0,106). Όμως, ο όγκος διαφυγής για την υπεργλωττιδική συσκευή Cobra TM, τη χρονική στιγμή εικοσιπέντε λεπτά μετά τη σύνδεση του ασθενούς με τον αναπνευστήρα, παρατηρήθηκε μεγαλύτερος (39,0 ml) και στατιστικά σημαντικά διαφορετικός από τον αντίστοιχο όγκο της I-Gel TM (25,0 ml), (p=0,045) και της Supreme TM (21,0 ml), (p=0,018). 25

Τα αποτελέσματα για τη στοματοφαρυγγική πίεση διαφυγής, πριν και μετά τη χορήγηση μυοχάλασης, μεταξύ των τριών υπεργλωττιδικών συσκευών απεικονίζονται στους πίνακες (3) και (4) που ακολουθούν. Συγκεκριμένα, η στοματοφαρυγγική πίεση διαφυγής για τις λαρυγγικές μάσκες Supreme TM, Cobra TM και I- Gel TM δεν διέφερε στατιστικώς σημαντικά πριν τη χορήγηση μυοχάλασης (0,192). Ωστόσο, καταγράφηκε μία στατιστικά σημαντική διαφορά μεταξύ των τριών υπεργλωττιδικών συσκευών για τη στοματοφαρυγγική πίεση διαφυγής, μετά τη χορήγηση μυοχάλασης (p=0,022). Η στοματοφαρυγγική πίεση διαφυγής, μετά τη χορήγηση του ροκουρόνιου, για τη λαρυγγική μάσκα Supreme TM μετρήθηκε 27,24 cmh 2 O, για τη λαρυγγική μάσκα I- Gel TM μετρήθηκε 25,65 cmh 2 O ενώ για τον υπεργλωττιδικό αεραγωγό Cobra TM καταγράφηκε 24,65 cmh 2 O. Η κατά ζεύγη συγκρίσεις αποκάλυψαν ότι υπήρχε διαφορά μεταξύ των υπεργλωττιδικών συσκευών Supreme TM και Cobra TM (p=0,022). Όταν συγκρίναμε τη στοματοφαρυγγική πίεση διαφυγής για κάθε μία ομάδα ξεχωριστά, πριν και μετά τη χορήγηση μυοχάλασης, συμπεράναμε ότι υπήρχε μία οριακή, στατιστικώς σημαντική, διαφορά για την ομάδα της υπεργλωττιδικής συσκευής Supreme TM (p=0,050). Η στατιστική ανάλυση έδειξε ότι οι πιθανοί συγχυτικοί παράγοντες (διαβάθμιση Mallampatti, BMI, ηλικία) δεν επηρέασαν τα αποτελέσματα της στοματοφαρυγγικής πίεσης διαφυγής πριν τη χορήγηση του ροκουρόνιου (p=0,281) ενώ οι ίδιοι παράγοντες επηρέασαν το ίδιο αποτέλεσμα μετά τη χορήγηση μυοχάλασης (p=0,037). 26

Χρόνος τοποθέτησης ΒΜΙ Υψος Βάρος Ηλικία 6. ΠΙΝΑΚΕΣ ΚΑΙ ΔΙΑΓΡΑΜΜΑΤΑ N Mέση τιμή Τυπική Απόκλιση p-value Cobra 17 37,53 18,16 I-Gel 17 44,41 17,94 Supreme 17 39,00 20,62 Cobra 17 80,59 16,66 I-Gel 17 74,24 12,49 Supreme 17 78,06 13,45 Cobra 17 176,71 10,66 I-Gel 17 170,24 11,68 Supreme 17 176,47 7,39 0,541 0,434 0,228 Cobra 17 25,64 3,60 I-Gel 17 25,66 4,23 Supreme 17 25,04 4,13 0,877 Cobra 17 35,00 10,49 I-Gel 17 19,18 4,67 Supreme 17 28,82 6,18 <0,005 Πίνακας 1: ποιοτικές, δημογραφικές και κλινικές μεταβλητές 27

Hλικια Βάρος Υψος ΒΜΙ χρονος τοποθέτησης Μέση τιμή 200 180 160 140 120 100 Cobra I-Gel Supreme 80 60 40 20 0 Ραβδόγραμμα στο οποίο παριστάνονται οι ποσοτικές, δημογραφικές και κλινικές μεταβλητές. 28

Φύλο Mallampati ASA Αριθμός προσπαθειών Νουμερο συσκευης Cobra I-Gel Supreme p-value άνδρας ν 14 12 14 % 82,4% 70,6% 82,4% 0.629 γύναικα ν 3 5 3 % 17,6% 29,4% 17,6% I ν 10 12 7 % 58,8% 70,6% 41,2% II ν 7 5 10 % 41,2% 29,4% 58,8% I ν 13 10 10 % 76,5% 58,8% 58,8% II ν 4 7 7 % 23,5% 41,2% 41,2% 1 ν 13 15 15 % 76,5% 88,2% 88,2% 2 ν 4 2 2 % 23,5% 11,8% 11,8% 3 ν 3 2 1 % 17,6% 11,8% 5,9% 4 ν 12 14 3 % 70,6% 82,4% 17,6% 5 ν 2 1 13 % 11,8% 5,9% 76,5% 0.219 0.462 0.553 <0.005 Πίνακας 2: ποιοτικές, δημογραφικές και κλινικές μεταβλητές 29

άνδρας γυναικά I II I II 1 2 3 4 5 Ποσοστό ( % ) Cobra 100% 90% I-Gel Supreme 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Φύλο Mallampati ASA Αριθμός προσπαθειώννουμερο συσκευης Ραβδόγραμμα στο οποίο απεικονίζονται οι ποιοτικές, δημογραφικές και κλινικές μεταβλητές 30

Πίεση με μυοχάλαση Πίεση χωρις μυοχάλαση N Mέση τιμή Τυπική Απόκλιση p-value Cobra 17 24,41 2,60 I-Gel 17 24,71 2,73 0,192 Supreme 17 26,06 2,97 Cobra 17 24,65 2,74 I-Gel 17 25,65 2,37 0,028 Supreme 17 27,24 3,05 Πίνακας 3: στοματοφαρυγγική πίεση διαφυγής ανάμεσα στις 3 συσκευές πριν και μετά τη χορήγηση μυοχάλασης 31

Μέση τιμή 35 30 Cobra I-Gel Supreme 25 20 15 10 5 0 χωρις μυοχαλαση με μυοχάλαση Ραβδόγραμμα στο ποίο συγκρίνεται η στοματοφαρυγγική πίεση διαφυγής ανάμεσα στις 3 συσκευές πριν και μετά τη χορήγηση μυοχάλασης 32

Μυοχαλάση Mέση τιμή Τυπική Απόκλιση p-value Cobra όχι 24,41 2,60 ναί 24,65 2,74 0,707 I-Gel όχι 24,71 2,73 ναί 25,65 2,37 0,112 Supreme όχι 26,06 2,968 ναί 27,24 3,052 0,050 Συνολικά όχι 25,06 2,810 ναί 25,84 2,887 0,022 Πίνακας 4: Στοματοφαρυγγική πίεση διαφυγής για κάθε συσκευή χωριστά πριν και μετά τη χορήγηση μυοχάλασης 33

% μεταβολή της πίεσης μετά την χορήγηση μυοχαλάσης Μέση τιμή 35 30 χωρις μυοχαλαση με μυοχάλαση 25 20 15 10 5 0 Cobra I-Gel Supreme Ραβδόγραμμα στο οποίο συγκρίνεται η στοματοφαρυγγική πίεση διαφυγής πριν και μετά τη χορήγηση μυοχάλασης για κάθε μία υπεργλωττιδική συσκευή χωριστά N Mέση τιμή Τυπική Απόκλιση p-value Cobra 17 1,44% 10,455 I-Gel 17 4,42% 10,01% 0,540 Supreme 17 4,86% 8,58% Πίνακας 5: Παραμετρική ανάλυση. Ποσοστιαία μεταβολή της στοματοφαρυγγικής πίεσης διαφυγής ανάμεσα στις 3 υπεργλωττιδικές συσκευές μετά την παρέμβαση (χορήγηση μυοχάλασης) 34

% μεταβολή της πίεσης μετά την χορήγηση μυοχαλάσης N Mέση τιμή Τυπική Απόκλιση p-value Cobra 17 1,44% 10,455 I-Gel 17 4,42% 10,01% 0,540 Supreme 17 4,86% 8,58% Πίνακας 6: Μη παραμετρική ανάλυση. Ποσοστιαία μεταβολή της στοματοφαρυγγικής πίεσης διαφυγής ανάμεσα στις 3 υπεργλωττιδικές συσκευές μετά την παρέμβαση (χορήγηση μυοχάλασης) 7. ΣΥΖΗΤΗΣΗ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΩΝ Με την παρούσα μελέτη συγκρίναμε τη στοματοφαρυγγική πίεση διαφυγής πριν και μετά τη χορήγηση μυοχάλασης, τον όγκο διαφυγής, τον απαιτούμενο χρόνο για τη σωστή τοποθέτηση και τον αριθμό των προσπαθειών για την ορθή τοποθέτηση των υπεργλωττιδικών συσκευών Supreme TM, I-Gel TM και Cobra TM. Οι ασθενείς που στρατολογήθηκαν για τη μελέτη μας είχαν εισαχθεί στο νοσοκομείο για να υποβληθούν σε προγραμματισμένες επεμβάσεις γενικής χειρουργικής καθώς και σε γυναικολογικές, ορθοπαιδικές ή ουρολογικές επεμβάσεις. Αν και οι υπεργλωττιδικές συσκευές αποτελούν αντικείμενο έντονης έρευνας στη βιβλιογραφία τα τελευταία χρόνια, δε βρήκαμε άλλη μελέτη που να συγκρίνει ταυτόχρονα τις Supreme TM, I-Gel TM και Cobra TM ως προς τα ανωτέρω χαρακτηριστικά. Όσον αφορά στο ποσοστό επιτυχούς τοποθέτησης των υπεργλωττιδικών συσκευών με την πρώτη προσπάθεια, ο συγγραφέας Teoh W.H.L σύγκρινε τη λαρυγγική μάσκα Supreme TM με την I-Gel TM σε παραλυμένους ασθενείς, υπο ελεγχόμενο μηχανικό αερισμό, που υποβλήθηκαν σε γυναικολογικές λαπαροσκοποκές επεμβάσεις και 35

κατέληξε σε υψηλότερα ποσοστά επιτυχίας (Supreme TM 94%, I-Gel TM 96%) από ότι η παρούσα μελέτη (13). O απαιτούμενος χρόνος για τη σωστή τοποθέτηση της υπεργλωττιδικής συσκευής I-Gel TM, όπως αυτός ορίστηκε παραπάνω, ήταν σημαντικά μικρότερος απο τον αντίστοιχο χρόνο των δύο άλλων υπεργλωττιδικών συσκευών. Αυτό οφείλεται στο γεγονός ότι η λαρυγγική μάσκα I-Gel TM δε διαθέτει αεροθάλαμο που πρέπει να γεμίσει με αέρα αλλά αποτελείται από ένα ελαστομερές, χωρίς διατατό αεροθάλαμο, που μεταβάλλει το σχήμα του μέσα στη στοματική κοιλότητα με τη θερμότητα έτσι ώστε να εφαρμόζει ταχύτατα και με ακρίβεια στις δομές του υποφάρυγγα (14). Για το λόγο αυτό δεν αφιερώνεται χρόνος στο γέμισμα του αεροθαλάμου με αέρα. Ο μεγαλύτερος χρόνος για την ορθή τοποθέτηση της υπεργλωττιδικής συσκευής Cobra TM σε σχέση με τη Supreme TM μπορεί να εξηγηθεί, εν μέρει, από το γεγονός ότι η πρώτη συσκευή διαθέτει μεγαλύτερο διατατό αεροθάλαμο συγκριτικά με τη δεύτερη συσκευή. Μεγαλύτεροι όγκοι αέρα απαιτούνται για να εξασφαλιστεί επαρκές σφράγισμα του αεραγωγού από την πεπτική οδό όταν χρησιμοποιείται η συσκευή Cobra TM, άρα και μεγαλύτερη χρονική διάρκεια για τη σωστή τοποθέτησή της (10), (15). Η στατιστικά σημαντική διαφορά όσον αφορά στο μέγεθος των υπεργλωττιδικών συσκευών στην παρούσα μελέτη οφείλεται στο ότι για την επιλογή του μεγέθους της συσκευής για κάθε ασθενή ακολουθήσαμε πιστά τις οδηγίες του κάθε κατασκευαστή. Η μελέτη μας έδειξε ότι ο όγκος διαφυγής της υπεργλωττιδικής συσκευής Cobra TM ήταν μεγαλύτερος από τον αντίστοιχο των λαρυγγικών μασκών Supreme TM και I-Gel TM. Πιθανότατα, ο σχεδιασμός του αεροθαλάμου της συσκεκριμένης υπεργλωττιδικής συσκευής είναι τέτοιος ώστε δεν εξασφαλίζει τόσο ικανοποιητική εφαρμογή στον υποφάρυγγα όσο οι δύο άλλες λαρυγγικές μάσκες και αυτός ο όγκος διαφυγής έχει την τάση να αυξάνει με την πάροδο του χρόνου. Σε σχέση με την πρωταρχική παράμετρο της μελέτης μας, τη στοματοφαρυγγική πίεση διαφυγής, υπάρχει πλήθος στοιχείων στη βιβλιογραφία. Τα αποτελέσματά μας για τη μεταβλητή αυτή όσον αφορά στην υπεργλωττιδική συσκευή Cobra TM δε συμφωνούν με τα προηγούμενα δεδομένα. Σε μελέτη του ο Van Zundert σύγκρινε τον περιλαρυγγικό αεραγωγό Cobra TM με τις λαρυγγικές μάσκες Unique TM 36

και Soft Seal TM σε ενήλικες ασθενείς υπό αυτόματη αναπνοή, φυσικής κατάστασης ASA I και II, που υποβάλλονταν σε προγραμματισμένες επεμβάσεις και βρήκε τη στοματοφαρυγγική πίεση διαφυγής για την Cobra TM ίση με 30±6 cmh 2 O (16). Υψηλότερη στοματοφαρυγγική πίεση διαφυγής για τον περιλαρυγγικό αεραγωγό Cobra TM (27±7 cmh 2 O) βρέθηκε και από τον Gaitini L. κατά τη σύγκριση της Cobra TM με τη λαρυγγική μάσκα Unique TM σε ασθενείς στους οποίους δεν είχε χορηγηθεί μυοχάλαση, φυσικής κατάστασης κατά ASA I-II, που υποβάλλονταν σε προγραμματισμένα χειρουργεία ρουτίνας (17). Και οι δύο αυτές μελέτες ήταν ελεγχόμενες, τυχαιοποιημένες έρευνες. Αντίθετα, με την παρούσα μελέτη μας καταλήξαμε σε υψηλότερη στοματοφαρυγγική πίεση διαφυγής για την υπεργλωττιδική συσκευή Cobra TM από ότι δύο προηγούμενες ελεγχόμενες, τυχαιοποιημένες μελέτες που σύγκριναν αυτή τη συσκευή με την κλασσική λαρυγγική μάσκα LMA TM σε ενήλικες ασθενείς υπό αυτόματη αναπνοή (18), (19). Ανακαλύψαμε τρεις έρευνες στη βιβλιογραφία που σύγκριναν τις υπεργλωττιδικές συσκευές Supreme TM και I-Gel TM σε σχέση με τη στοματοφαρυγγική πίεση διαφυγής. Με τις πρώτες δύο μελέτες, έγινε σύγκριση αυτών των δύο συσκευών σε ενήλικες ασθενείς υπό αυτόματη αναπνοή και οι μελετητές κατέληξαν σε υψηλότερη στοματοφαρυγγική πίεση διαφυγής για τη Supreme TM από ότι για την I-Gel TM [25,6±5,1 cmh 2 O έναντι 20,7±,9 cmh 2 O η πρώτη μελέτη (20) και 27,1 cmh 2 O έναντι 25,9 cmh 2 O η δεύτερη μελέτη (21)]. Με την τρίτη έρευνα μελετήθηκαν γυναίκες που υποβάλλονταν σε προγραμματισμένες γυναικολογικές λαπαροσκοπικές επεμβάσεις, στις οποίες είχε χρησιμοποιηθεί μυοχάλαση. Οι συγγραφείς αυτού του άρθρου βρήκαν για την υπεργλωττιδική συσκευή Supreme TM στοματοφαρυγγική πίεση διαφυγής 26,4±5,1 cmh 2 O ενώ για τη συσκευή I-Gel TM στοματοφαρυγγική πίεση διαφυγής ίση με 25,0±5,7 cmh 2 O (13). Σε μία άλλη τυχαιοποιημένη, ελεγχόμενη μελέτη οι ερευνητές σύγκριναν την υπεργλωττιδική συσκευή Supreme TM με τη λαρυγγική μάσκα Proseal TM, σε ενήλικες ασθενείς υπό αυτόματη αναπνοή, που υποβάλλονταν σε προγραμματισμένες χειρουργικές επεμβάσεις και κατέληξαν σε στοματοφαρυγγική πίεση διαφυγής πολύ χαμηλότερη από αυτή που βρήκαμε με την παρούσα μελέτη (21±5 cmh 2 O) (22). Χαμηλότερη τιμή για τη στοματοφαρυγγική πίεση διαφυγής της λαρυγγικής μάσκας Supreme TM αναφέρεται και σε μία τυχαιοποιημένη, 37

διασταυρούμενη (cross-over) μελέτη στην οποία συγκρίθηκαν οι ίδιες υπεργλωττιδικές συσκευές σε ενήλικες ασθενείς στους οποίους είχε χορηγηθεί μυοχάλαση (19,6±5,8 cmh 2 O) (23). Ο μελετητής Singh Is. σύγκρινε την υπεργλωττιδική συσκευή I-Gel TM με τη λαρυγγική μάσκα Proseal TM σε παραλυμένους ασθενείς που υποβάλλονταν σε προγραμματισμένες επεμβάσεις και βρήκε στοματοφαρυγγική πίεση διαφυγής για την I-Gel TM ίση με 25,27±6,44 cmh 2 O (24). Με παρόμοιο τρόπο, ο Shin WJ. σύγκρινε τις υπεργλωτιδικές συσκευές I-Gel TM, Proseal TM και την κλασσική λαρυγγική μάσκα LMA TM, υπό τις ίδιες συνθήκες, και ανέδειξε στοματοφαρυγγική πίεση διαφυγής για την I-Gel TM ίση με 27,1±6,4 cmh 2 O (25). Στη βιβλιογραφία περιγράφεται μόνο μία μελέτη που συγκρίνει τη στοματοφαρυγγική πίεση διαφυγής μίας υπεργλωττιδικής συσκευής πριν και μετά τη χορήγηση μυοχάλασης. Αυτή η μελέτη ανέδειξε ότι δεν υπήρχε γενική συσχέτιση μεταξύ της εφαρμογής νευρομυïκού αποκλειστή και αλλαγής στη στοματοφαρυγγική πίεση διαφυγής της υπεργλωττιδικής συσκευής Proseal TM. Ωστόσο, μείωση της στοματοφαρυγγικής πίεσης διαφυγής μεγαλύτερη του 10% σε ποσοστό 11% των στρατολογημένων ασθενών, ίσως αποτελεί ένδειξη ότι σε συγκεκριμένους ασθενείς η χορήγηση μυοχάλασης θα μπορούσε να επιφέρει μείωση στη στοματοφαρυγγική πίεση διαφυγής (26). Αντίθετα, ο Evans N.R. με την περιγραφική μελέτη του για την υπεργλωττιδική συσκευή Proseal TM σε μη-παραλυμένους και παραλυμένους ασθενείς ανέδειξε χαμηλότερη στοματοφαρυγγική πιεση διαφυγής για την πρώτη ομάδα ασθενών (28,3±5,9 cmh 2 O) από ότι για τη δεύτερη ομάδα (30,3±5,9 cmh 2 O) (27). Σύμφωνα με την παρούσα μελέτη δεν παρατηρήθηκε στατιστικά σημαντική διαφορά στη στοματοφαρυγγική πίεση διαφυγής των υπεργλωττιδικών συσκευών I-Gel TM και Cobra TM πριν και μετά τη χορήγηση μυοχάλασης. Η εφαρμογή μυοχάλασης είχε ως αποτέλεσμα μία οριακή, στατιστικώς σημαντική, διαφορά στη στοματοφαρυγγική πίεση διαφυγής της λαρυγγικής μάσκας Supreme TM, η οποία όμως δε φάνηκε να επηρεάζει την κλινική εφαρμογή της συκεκριμένης υπερλωττιδικής συσκευής. Απαιτούνται επιπρόσθετες μελέτες για να δειχθεί αν όντως η παράλυση των μυών του φάρυγγα έχει ως αποτέλεσμα να εφαρμόζει καλύτερα η Supreme TM στον υποφάρυγγα 38

και άρα να επιτυγχάνεται καλύτερο σφράγισμα του ανώτερου αεραγωγού και υψηλότερη στοματοφαρυγγική πίεση διαφυγής. Η παρούσα μελέτη είχε αρκετούς περιορισμούς. Πρώτο, υπήρχε μία στατιστικά σημαντική διαφορά στο μέγεθος των χρησιμοποιούμενων υπεργλωττιδικών συσκευών μεταξύ των ομάδων, αλλά αυτό οφειλόταν στις διαφορετικές συστάσεις των κατασκευαστών για την επιλογή του μεγέθους της κάθε υπεργλωττιδικής συσκευής ανάλογα με το βάρος του ασθενούς. Δεύτερο, δεν έγινε αξιολόγηση του βαθμού νευρομυïκού αποκλεισμού των ασθενών, με τη χρήση περιφερικού νευροδιεγέρτη, πριν τη μέτρηση της στοματοφαρυγγικής πίεσης διαφυγής γιατί τη χρονική διάρκεια διενέργειας της μελέτης μας το συγκεκριμένο μηχάνημα ήταν εκτός λειτουργίας. Τρίτο, δεν ήταν δυνατό να μη γνωρίζει ο αναισθησιολόγος που τοποθετούσε την υπεργλωττιδική συσκευή ποιά συγκεκριμένη συσκευή του είχε δοθεί για την εξασφάλιση του αεραγωγού, άρα υπήρχε το πιθανό ενδεχόμενο προκατάληψης σε σχέση με τη χρησιμοποιούμενη συσκευή. Τέταρτο, στην υπάρχουσα μελέτη συμπεριλάβαμε ασθενείς χαμηλού διεγχειρητικού κινδύνου, φυσικής κατάστασης ASA I-II, που είχαν φυσιολογικό ανώτερο αεραγωγό χωρίς δυσκολία διασωλήνωσης άρα δεν μπορούμε να εξάγουμε συμπεράσματα για τη χρήση αυτών των υπεργλωττιδικών συσκευών σε ασθενείς υψηλού διεγχειρητικού κινδύνου ή σε ασθενείς με δύσκολο αεραγωγό. 8. ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ Δεν υπάρχει άλλη μελέτη στη βιβλιογραφία με την οποία να συγκρίνονται ταυτόχρονα οι υπεργλωττιδικές συσκευές Supreme TM, I- Gel TM και Cobra TM. Με την υπάρχουσα μελέτη μας δείξαμε ότι τα ποσοστά επιτυχούς τοποθέτησης αυτών των τριών υπεργλωττιδικών συσκευών με την πρώτη και τη δεύτερη προσπάθεια ήταν συγκρίσιμα, γεγονός το οποίο είναι αξιολογήσιμο κατά την κλινική εφαρμογή μίας συσκευής που χρησιμοποιείται για την εξασφάλιση του αεραγωγού τόσο στο επίπεδο μίας χειρουργικής αίθουσας όσο και στο επίπεδο της επείγουσας, προνοσοκομειακής περίθαλψης. 39

Σημαντικότερο αποτέλεσμα της υπάρχουσας μελέτης είναι ότι φάνηκε πως η χορήγηση μυοχάλασης προκάλεσε μόνο μία οριακή, στατιστικώς σημαντική, διαφορά στη στοματοφαρυγγική πίεση διαφυγής της υπεργλωττιδικής συσκευής Supreme TM. Ωστόσο, στην κλινική πράξη θα μπορούσαμε να υποστηρίξουμε ότι το είδος της αναισθησίας, δηλαδή αυτόματη αναπνοή ή ελεγχόμενος μηχανικός αερισμός, δε θα πρέπει να κατευθύνει την απόφασή μας σχετικά με το ποιά από τις τρεις παραπάνω υπεργλωττιδικές συσκευές να χρησιμοποιήσουμε για την εξασφάλιση του αεραγωγού. 9. ΠΕΡΙΛΗΨΗ Συγκρίναμε τις υπεργλωττιδικές συσκευές Supreme TM, I-Gel TM και Cobra TM σε 51 ενήλικες ασθενείς, ASA I- II, Mallampatti I- II, που υποβλήθηκαν σε προγραμματισμένες χειρουργικές επεμβάσεις με σκοπό να εντοπίσουμε τυχόν διαφορές στη στοματοφαρυγγική πίεση διαφυγής μεταξύ των ομάδων στις χρονικές στιγμές πριν και μετά τη χορήγηση μυοχάλασης, στον όγκο διαφυγής σε τρεις διαφορετικές χρονικές στιγμές (πέντε, δεκαπέντε και εικοσιπέντε λεπτά μετά τη σύνδεση του ασθενούς με τον αναπνευστήρα), στα ποσοστά επιτυχούς τοποθέτησης των συσκευών με την πρώτη και τη δεύτερη προσπάθεια καθώς και στον απαιτούμενο χρόνο για την ορθή τοποθέτηση αυτών των υπεργλωττιδικών συσκευών. Τα αποτελέσματά μας δε διέφεραν στατιστικώς σημαντικά όσον αφορά στα ποσοστά επιτυχίας με την πρώτη και τη δεύτερη προσπάθεια, στην πίεση διαφυγής μεταξύ των ομάδων πριν τη χορήγηση μυοχάλασης καθώς και στον όγκο διαφυγής τις δύο πρώτες χρονικές στιγμές της μέτρησης. Τα αποτελέσματά μας διέφεραν στατιστικώς σημαντικά όσον αφορά στον απαιτούμενο χρόνο για την εξασφάλιση του αεραγωγού με κάθε μία από τις μελετούμενες υπεργλωττιδικές συσκευές και στον όγκο διαφυγής μεταξύ των ομάδων τη χρονική στιγμή εικοσιπέντε λεπτά μετά τη σύνδεση του ασθενούς με τον αναπνευστήρα. Κυριότερο, όμως, αποτέλεσμα της παρούσας μελέτης είναι ότι φάνηκε πως η χορήγηση μυοχάλασης προκάλεσε μία μόνο οριακή, στατιστικώς σημαντική, διαφορά στη στοματοφαρυγγική 40

πίεση διαφυγής για την ομάδα της υπεργλωττιδικής συσκευής Supreme TM. Συνεπώς, η χορήγηση ή μη μυοχάλασης δεν αποτελεί κριτήριο για το είδος της υπεργλωττιδικής συσκευής που θα χρησιμοποιήσουμε στην κλινική πρακτική μας. 10. ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ (1) McIntire J. History of anaesthesia: oropharyngeal and nasopharyngeal airways: I (1880-1995). Can J Anaesth 1996;43:629-35 (2) Doyle J. A brief history of clinical airway management. Revista Mexicana de Anesthesiología 2009;32:164-7 (3) Leech B.C. The pharyngeal bulb gasway: A new aid in cyclopropane anesthesia. Anesth Analg 1937;16:22-5 (4) Luba K., Cutter T. W. Supraglottic Airway Devices in Ambulatory Setting. Anesthesiol Clin 2010;28: 295-314 (5) Cook T., Howes B. Supraglottic airway devices:recent advances. Continuing Education in Anaesthesia, Critical Care & Pain 2011;11:56-61 (6) Timmermann Ar., Cremer S., Elch C., Kazmaler S., Brauer An., Graf B., Russo SG. Prospective Clinical and Fiberoptic Evaluation of the Supreme Laryngeal Mask Airway TM. Anesthesiology 2009;110:262-5 (7) Khaled EL-R., Zouhair Am., Yasser R., Dhaher R., Wail K., Mohd Om. The Perilaryngeal Airway and the Laryngeal Tube in short ophthalmic procedures in adults: a prospective randomized comparative study. J Anesth Clin Res 2011;2:10 (8) Bein B, Francksen H, Steinfath M. Supraglottic airway devices. Anasthesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther. 2011;46:598-607 (9) Keller C, Brimacombe J.R, Keller K, Morris R. Comparison of four methods for assessing airway sealing pressure with the laryngeal mask airway in adult patients. Br J Anaesth 1999;82:286-7 (10)LMA Supreme instruction manual. Venner Medical (Singapore) Pte Ltd Issue 5 Apr 2012 (11) I-Gel user guide. www.i-gel.com (12) CobraPLA product information sheet. www.pulmodyne.com 41

(13) Teoh W.H.L., Lee K. M.,Suhitharan T., Yahaya Z., Teo M.M., Sia A.T.HS. Comparison of the LMA Supreme vs the i-gel TM in paralysed patients undergoing gynaecological laparoscopic surgery with controlled ventilation. Anaesthesia 2010;65:1173-9 (14) Francksen H., Renner J., Hanss R., Scholz J., Doerges V., Bein B. A comparison of the i-gel TM with the LMA-Unique TM in non-paralysed anaesthetized adult patients. Anaesthesia 2009;64:1118-24 (15) Hooshangi H, Wong D. The Cobra Perilaryngeal Airway (CobraPLA ) and the Streamlined Liner of Pharyngeal Airway (SLIPA ) supraglottic airways. Can J Anaesth 2008;55:177-85 (16) Zundert An., Al-Shaikh B., Brimacombe J., Koster J., Koning D., Mortier Er. P. Comparison of three disposable extraglottic airway devices in spontaneously breathing adults. Anesthesiology 2006;104: 1165-9 (17) Gaitini L., Yanovski B., Somri M., Vaida S., Riad T., Alfery D. A comparison between the PLA Cobra TM and the laryngeal mask airway Unique TM during spontaneous ventilation: a randomized prospective study. Anesth Analg 2006;102;631-6 (18)Akca Oz., Wadhwa An, Sengupta P., Durrani J., Hanni K., Wenke M., Yüksel Y., Lenhardt R., Doufas An. G., Sessler D. I. The New Perilaryngeal Airway (CobraPLA TM ) is as efficient as the Laryngeal Mask Airway (LMA TM ) but provides better airway sealing pressures. Anesth Analg 2004;99:272-8 (19) Andrews DT, Williams DL, Alexander KD, Lie Y. Randomised comparison of the Classic Laryngeal Mask Airway with the Cobra Perilaryngeal Airway during anaesthesia in spontaneously breathing adult patients. Anaesth Intensive Care 2009;37:85-9 (20) Chew EE, Hashim NH, Wang CY. Randomised comparison of the LMA Supreme with the I-Gel in spontaneously breathing anaesthetized adult patients. Anaesth Intensive Care 2010;38:1018-22 (21) Russo SG, Cremer S, Galli T, Eich C., Bräuer An., Crozier T. A., Bauer M., Strack M. Randomized comparison of the i-gel TM, the LMA Supreme TM, and the Laryngeal Tube Suction-D using clinical and fibreoptic assessments in elective patients. BMC Anesthesiol2012;12: 18. (22) Seet Ed., Rajeev S., Firoz T., Yousaf F., Wong J., Wong D. T., Chung F. Safety and efficacy of laryngeal mask airway Supreme versus laryngeal mask airway Proseal: a randomized controlled trial. Eur J Anaesthesiol 2010;27 42

(23) Tham H. M., Tan S. M., Woon K. L., Zhao Y. D. A comparison of the Supreme TM laryngeal mask airway with the Proseal TM laryngeal mask airway in anesthetized paralyzed adult patients: a randomized crossover study. Can J Anaesth 2010;57: 672-8 (24) Singh Is., Gupta M., Tandon M. Comparison of Clinical Performance of I-Gel TM with LMA-Proseal TM in Elective Surgeries. Indian J Anaesth 2009;53:302-5 (25) Shin WJ, Cheong YS, Yang HS, Nishiyama T. The supraglottic airway I-gel in comparison with Proseal laryngeal mask airway and classic laryngeal mask airway in anaesthetized patients. Eur J Anaesthesiol 2010;27:598-601 (26) Goldmann K, Hoch N, Wulf H. Influence of neuromuscular blockade on the airway leak pressure of the Proseal laryngeal mask airway. Anasthesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther 2006;41:228-32 (27) Evans N.R, Gardner S.V, James M.F.M, King, J.A, Roux P., Bennett P., Nattrass R., Llewellyn R., Visu D.. The Proseal laryngeal mask: results of a descriptive trial with experience of 300 cases. Br J.Anaesth 2002;88: 534-9 11. ΠΑΡΑΡΤΗΜΑ Η αναζήτηση της βιβλιογραφίας έγινε με τους όρους υπεργλωττιδική συσκευή Supreme TM, I-Gel TM ή Cobra TM, στοματοφαρυγγική πίεση διαφυγής, ιστορία των υπεργλωττιδικών συσκευών και επίδραση του νευρομυïκού αποκλεισμού στη στοματοφαρυγγική πίεση διαφυγής. 43