Ασθενείς με Καρκίνο των Όρχεων: Απόλυτη Προσαρμογή ή Σκληρή Ψυχοπαθολογία??? Dr. Γιάννης Νικολής Ψυχίατρος Ψυχαναλυτής Ομάδας

Ασθενείς με Καρκίνο των Όρχεων: Απόλυτη Προσαρμογή ή Σκληρή Ψυχοπαθολογία??? Dr. Γιάννης Νικολής Ψυχίατρος Ψυχαναλυτής Ομάδας

Εισαγωγή Ασθενείς νεαρής ηλικίας με ιδιαίτερα υψηλά ποσοστά ίασης Παρ όλα αυτά μια νόσος με τη δική της ιδιαιτερότητα και τα μείζονα ερωτηματικά που θέτει (ανδρισμός, ευνουχισμός, γονιμότητα, εμφάνιση) Σημαντική αναστάτωση στη ζωή και στις σπουδές Εύλογη η αναμονή άγχους, θυμού, δυσαρέσκειας, λύπης, κ. α.

Η Ψυχοογκολολική Επίσκεψη στην Α και Γ Χ/θ-Παθολογική Κλινική Από το 2010 στον 7 ο όροφο του Θεαγενείου κάθε Τετάρτη 9.30πμ-10.15πμ γίνεται η ψυχοογκολογική επίσκεψη στην Α και Γ Χ/Θ Ογκολογική-Παθολογική Κλινική Είναι μια πρώτη προσέγγιση των ασθενών στην οποία ενημερώνονται σχετικά με τη δυνατότητά τους να απευθυνθούν στην Ψυχιατρική υπηρεσία του Νοσοκομείου

Οι ασθενείς με καρκίνο γενικώς Οι ασθενείς με καρκίνο εύκολα και προβλέψιμα απαντούν σε ερωτήματα του τύπου: -Πώς τα πάτε στην περιπέτειά σας κ. Παπ; -Μια χαρά, είμαι πολύ καλά Ακόμη κι όταν η κατάστασή του είναι πολύ επιβαρυμένη Κι αυτό είναι βέβαια ένα μεγάλο θέμα Ένα ποσοστό όμως περί το 20% αναγνωρίζει ότι υπάρχουν και θέματα που άπτονται της ψυχικής του υγείας που τους επηρεάζουν

Ασθενείς με ανάγκη βοήθειας και ασθενείς που προσέρχονται Από τον Νοέμβριο του 2009 πραγματοποιείται Ψυχοογκολογική επίσκεψη στους ασθενείς υπό χημειοθεραπεία. Σε μια τυπική επίσκεψη σε 49 ασθενείς οι 21 εξ αυτών (42.85%) είχαν εμφανώς ανάγκη περαιτέρω ψυχιατρικής θεραπείας Προσήλθαν οι 3 (15.28%) (6.12% επί του συνόλου)

Οι ασθενείς με καρκίνο των όρχεων Αν αυτά συμβαίνουν γενικώς στους ασθενείς με καρκίνο εμφανίζονται με ιδιαίτερη ένταση στους ασθενείς με καρκίνο των όρχεων δηλαδή: Οι ασθενείς αυτοί εμφανίζονται σχεδόν πάντα χαμογελαστοί και άνετοι Με πεποίθηση ότι «δεν τρέχει τίποτα» και ότι όλα είναι τέλεια ή σχεδόν Απ ότι φαίνεται και οι γονείς τους δεν έχουν διαφορετική στάση «όλα είναι μια χαρά»

Χαρακτηριστικές φράσεις και εκφράσεις -Πώς τα πάτε στην περιπέτεια; -Εγώ γιατρέ είμαι τέλεια, καλύτερα δεν γίνεται -Τέτοιες καταστάσεις έχουν πάντα τη δική τους επιβάρυνση κ. Παπ. -Εγώ είμαι τέλεια, το αντιμετωπίζω καλά, γελάω δεν το βλέπεις -Μήπως θα ήταν καλό να έρθεις να τα πούμε; -Εγώ δίνω κουράγιο στους άλλους δεν χρειάζομαι τέτοια

Παράδοξες Φράσεις και εκφράσεις Εγώ γελάω Εγώ δίνω κουράγιο στους άλλους Εγώ το αντιμετωπίζω καλά Εγώ είμαι τέλεια, καλύτερα δεν γίνεται Και η απουσία «ενδιαφέροντος» από τη μεριά της οικογένειας;

Το δείγμα των ασθενών μας Αποτελείται από 100 ασθενείς (51 από την Γ χ/θ και 39 από την Α χ/θ κλινική) Είναι ασθενείς που νοσηλεύθηκαν στις κλινικές κατά τα έτη 2013-2016 Σ όλους αυτούς τους ασθενείς υπήρξε μια κατ αρχήν επίσκεψη και προσέγγιση κατά τη διάρκεια κάποιας εκ των νοσηλειών τους

Οι ασθενείς που δεν προσήλθαν Είναι αυτοί που περιγράψαμε ήδη και αποτελούν το 97% του συνόλου Ασθενείς οι οποίοι δήλωσαν ότι -«καλύτερα δεν γίνεται» - «Εγώ γελώ» - «Εγώ δίνω κουράγιο στους άλλους» Πρόσφατος ασθενής με αμφοτερόπλευρη ορχεκτομή «δήλωσε» ότι είναι «τέλεια». Τόσο τέλεια που να μην έχει κάποιον σχετικό προβληματισμό

Οι ασθενείς που προσήλθαν Συνολικά προσήλθαν 3 Ποσοστό 3% Είχαν και οι τρείς ιδιαιτερότητες και ας τους δούμε αναλυτικά

Ο ασθενής Μ Ι Ένα βασανισμένο παιδί 24 ετών Τεράστια οικογενειακά προβλήματα Βρισκόταν σε μεταπτυχιακές σπουδές Προσήλθε γιατί πλέον το βάρος της συναισθηματικής πίεσης ήταν αφόρητο και η σταδιακή σωματική του κατάρρευση εμφανής Και παρ ότι είναι τα πράγματα αφόρητα και εν πολλοίς απελπιστικά (και η μητέρα με καρκίνο του μαστού) ο ίδιος προσπαθεί να αντιδράσει με τον τρόπο του ξέρει

Ο ασθενής Μ ΙΙ Χαμογελά εκβιάζοντας ένα χαμόγελο που δεν έχει κανένα βάθος Δεν είναι σε θέση να πλησιάσει άλλα δυσάρεστα συναισθήματα Αλλά ούτε και μπορεί να περιγράψει με τη συνεπαγόμενη συναισθηματική φόρτιση, τη δυσάρεστη κατάσταση στην οποία βρίσκεται Ο ασθενής Μ δηλαδή κάνει αυτό που κάνουν και οι άλλοι ασθενείς δηλαδή χαμογελά απρόσφορα νομίζοντας ότι κάνει το καλύτερο και δαπανώντας τεράστια ψυχική ενέργεια

Ο ασθενής Μ ΙΙΙ Τελικώς πεθαίνει διαμέσου μιας πορείας με βαριές χ/θ και χωρίς ποτέ να μπορέσει να ακουμπήσει την τραγικότητα μιας σκληρής μοίρας «Ακούμπησε» μόνο τα επιβαρυντικά απρόσφορα χαμόγελα Είναι όλα αυτά επιτυχία για τον ασθενή ή μια βαριά αποτυχία;

Ο ασθενής Ρ. Ι Είναι ένας 21 ετών ασθενής από μια ιδιαίτερη πληθυσμιακή ομάδα. Ένας Ρομά Προσέρχεται με αίτημα: -Να μου δώσετε συμβουλές -Συμβουλές για πιο πράγμα; -Γενικώς για το πώς να είμαι Ήταν τόσο εμφανές ότι δεν υπήρχε «ψυχή»- Συναισθηματικός κόσμος Υπήρχε κενότητα, μια περσόνα χωρίς περιεχόμενο. Πιο σωστά το περιεχόμενο ήταν θραύσματα «πραγματικότητας»

Ο ασθενής Ρ. ΙΙ Σε μια δεύτερη συνεδρία που επιχειρήθηκε δεν υπήρχε τίποτα περισσότερο να ειπωθεί -Πώς είναι τα συναισθήματά σου τώρα στην περιπέτεια σου; -καλά γιατρέ -πώς είναι οι σχέσεις με τους γονείς σου; -καλά γιατρέ -πώς το αντιμετωπίζουν οι δικοί σου το πρόβλημα; -καλά γιατρέ

Ο ασθενής Ρ. ΙΙΙ Εμφανώς ο ασθενής χρειαζόταν να κάνει μια τεράστια διαδρομή ανάπτυξης του ψυχισμού του και της προσωπικότητάς του Να γεμίσει τα κενά που υπάρχοντας τον έκαναν ένα σχεδόν τίποτα Υπό ιδανικές συνθήκες θα έμπαινε σε μια ομάδα. Για 10 τουλάχιστον έτη Δεν κατάλαβε αλλά και δεν μπορούσε να καταλάβει κάτι παραπάνω

Ο ασθενής Π. Ι Ένας νέος άνδρας 32 ετών προσέρχεται με ένα απολύτως ασαφές αίτημα «για την υγεία του» Είναι σαφές ότι «θέλει» να μιλήσει Αρχίζει μια εκτεταμένη περιγραφή -Για το πώς πήγε αρχικά στον γιατρό -Για το πώς του είπε ότι «έχεις Πρόβλημα» αλλά «θα γίνεις καλά»

Ο ασθενής Π. ΙΙ Και συνεχίζει -Για τα συχνά ταξίδια του Έδεσσα- Θεσσαλονίκη -Για την βενζίνη με την οποία γεμίζει το ρεζεβουάρ και το πώς κάποια στιγμή κινδύνευσε να εξαντληθεί η βενζίνη -Για την κουβέντα που είχε με κάποιο φίλο του Για για για αλλά χωρίς να λέει κάτι

Ο ασθενής Π. ΙΙΙ Σ όλες τις περιγραφές του υπάρχει μια παράθεση «πραγματικοτήτων», αναφορές σε γεγονότα χωρίς κάποια προσωπική ματιά, χωρίς την περιγραφή κάποιου συναισθήματος Είναι φανερό και εδώ ότι λείπει η «ψυχή» η συναισθηματική επένδυση της όποιας περιγραφής Σε οποιαδήποτε απόπειρα-προτροπή να μιλήσει για τα συναισθήματά του απλώς συνεχίζει στην μονότονη περιγραφή γεγονότων Οι 3 προγραμματισμένες συνεδρίες πραγματοποιήθηκαν με μια τεράστια απορία (τι ήθελε να πει αυτό το παιδί;)

Και μια νέα Προσέλευση Αναπάντεχα προσήλθε και ένας επιπλέον ασθενής στον οποίο υπήρξε η σχετική ενημέρωση Κατά πάσα πιθανότητα πρόκειται για έναν από αυτό το ποσοστό του 3% Είχε όμως μερικές ιδιαιτερότητες οι οποίες αξίζουν να αναφερθούν Είναι ενδιαφέρον το ότι προσήλθε με δική του πρωτοβουλία

Ο ασθενής Κ IV Ας πάμε στην Α συνεδρία -Γιατί πράγμα ήρθατε κ. Κ.; -(με εκβιασμένο χαμόγελο απαντά) Γιατί μου πυροβόλησαν τον ανδρισμό μου Είναι σαφές ότι και μόνο η διατύπωση «Μου πυροβόλησαν τον ανδρισμό μου» νοηματοδοτεί εντελώς διαφορετικά τη συνεδρία. Και σίγουρα αναδεικνύει μια πολύ καλύτερη πορεία προσαργμογής Έχουμε πλέον κάτι να κουβεντιάσουμε, κάποιο θέμα να επεξεργασθούμε

Ο ασθενής Κ IV Ο ασθενής Κ. εκ παραλλήλου με τον πυροβολισμό που δέχτηκε (στον ανδρισμό του) είναι και ένας άνδρας με πολλαπλά ψυχοκοινωνικά προβλήματα Είναι κι αυτός τα καλό παιδί που χαμογελά και προσφέρει Έχει πολλά παράπονα από τον πατέρα του τη σύντροφό του, την πρώην σύζυγό του, τους φίλους του Προσαρμόζεται και ανταποκρίνεται στις απαιτήσεις των άλλων (conformist) Έχει τεράστια δυσκολία στην βίωση και έκφραση των συναισθημάτων του

Μείζονες Θεωρητικές Συνεισφορές στην Ψυχοσωματική Ιατρική στη διάρκεια του 20 ου αιώνα Α. Ψυχαναλυτικές Συνεισφορές Sigmund Freud (1900) Θεωρεί ότι η Υστερία Μετατροπής είναι αποτέλεσμα ενδοψυχικής σύγκρουσης Sandor Ferenczi (1910) «Προεκτείνει» την έννοια της Υστερικής Μετατροπής σε όργανα τα οποία νευρώνονται από το αυτόνομο νευρικό σύστημα Franz Alexander (1934, 1950, 1968) Θεωρεί ότι τα ψυχοσωματικά συμπτώματα συμβαίνουν μόνο σε όργανα που νευρώνονται από το αυτόνομο νευρικό σύστημα και είναι οι συνοδές παθοφυσιολικές αντιδράσεις απωθημένων ενδοψυχικών συγκρούσεων. Εισάγει την έννοια των γνωστών 7 «Ψυχοσωματικών» νοσημάτων (Ημικρανία, Υπέρταση, Υπερθυρεοειδισμός, Ρευματοειδής Αρθρίτις, Άσθμα, Ελκώδης Κολίτις και Πεπικό Έλκος) Helen Flanders Dunbar (1936) Συνδέει διάφορες εικόνες προσωπικότητας με ψυχοσωματικές ασθένειες. Είναι πολύ κοντά στην θεωρία του Friedman (Type A Personality) Peter Sifneos, John C. Nemiah (1970) Εισάγουν την έννοια της «Αλεξυθυμίας» (αδυναμία λεκτικής έκφρασης του ψυχικού φορτίου) και αργότερα ο Stoudemire τον όρο «Σωματοθυμία» (Σωματική έκφραση της συναισθηματικής δυσφορίας)

Συζήτηση Ας επιχειρήσουμε να συνθέσουμε τα «ευρήματα» από όσους δεν προσήλθαν με αυτά που προέκυψαν από όσους «προσήλθαν» Εμφανώς και εμφαντικά τα «αποτελέσματά» μας είναι απολύτως απογοητευτικά ως προς την προσαργμογή τους Στους ασθενείς αυτούς δεν υπάρχει καμιά προσαρμογή

Συμπερασματικά Υπάρχει μια σκληρή ψυχοπαθολογία η οποία είναι διαρκώς μπροστά μας Με τη δική της ιδιαίτερη παρουσία και επιμονή Χωρίς να τη βλέπουμε και το χειρότερο να θεωρούμε ότι όλοι αυτοί οι νέοι άνθρωποι είναι «καλά» διότι «ξέρουν» ότι θα γίνουν καλά (όπως ο ασθενής με την αμφοτερόπλευρη ορχεκτομή )

Μερικές προεκτάσεις Που μπορούν να πάνε αυτά τα παιδιά με προσωπικότητες του τύπου που περιγράψαμε; Σίγουρα σε μια αποτυχημένη και μίζερη πορεία ζωής Γι αυτό βέβαια δεν φαίνεται να υπάρχει κανένα ενδιαφέρον Είναι απαραίτητο να σχεδιασθούν παρεμβάσεις

Μια ματιά στη βιβλιογραφία Η βιβλιογραφία που να αφορά προβλήματα ψυχικής υγείας σε ασθενείς με σεμινώματα όρχεως είναι ελάχιστη Στο Pubmed central και με λέξεις κλειδιά Testicular seminoma and mental health εμφανίζονται 150 αναφορές Οι αναφορές όμως έχουν τίτλους όπως: A case report of mediastinal seminoma arising after renal transplantation ή Testicular germ cell tumor: Short and long-term side effects of treatment among survivors Google Scholar με λέξεις κλειδιά Testicular seminoma and mental health εμφανίζονται 6040 αναφορές

Οι πολύ λίγες βιβλιογραφικές αναφορές που άπτονται του θέματος ενισχύουν τις απόψεις που ήδη εκτέθηκαν J Adolesc Health. 2010 Aug; 47(2): 115 125. Romantic and Sexual Relationships, Body Image, and Fertility in Adolescent and Young Adult Testicular Cancer Survivors: A Review of the Literature Melissa Y. Carpentier, Ph.D. and J. Dennis Fortenberry, M.D. Oncol Radiother. 2012 Jan; 17(1): 54 62. Sexual functioning of testicular cancer survivors and their partners A review of literature Clinical Psychology Unit, Greater Poland Cancer Centre, Poznan, Poland Monika Jankowska