ΤΟ ΣΥΣΤΗΜΑ ΥΓΕΙΑΣ ΚΑΙ ΣΥΝΤΑΞΕΩΝ ΣΤΗΝ ΙΤΑΛΙΑ

IOIKHTIKH ENHMEPΩΣH 63 ΤΟ ΣΥΣΤΗΜΑ ΥΓΕΙΑΣ ΚΑΙ ΣΥΝΤΑΞΕΩΝ ΣΤΗΝ ΙΤΑΛΙΑ Των Κωνσταντίνου Νικολόπουλου και Παναγιώτη Μανωλιτζά 1. Εισαγωγή Οι οικονοµικές, κοινωνικές και πολιτικές αλλαγές που συντελούνται τις τελευταίες δεκαετίες στον Ευρωπαϊκό χώρο υποχρεώνουν τους σχεδιαστές της υγειονοµικής και κοινωνικής πολιτικής να αντεπεξέλθουν στις προκλήσεις του επανασχεδιασµού και αναδιοργάνωσης των ευάλωτων κοινωνικών και υγειονοµικών συστηµάτων. Στην µεταρρυθµιστική δίνη δεν αντιστέκονται ούτε τα συστήµατα υγείας ούτε οι συντάξεις και γενικότερα η κοινωνική ασφάλιση. Στην παρούσα εργασία, στο πρώτο µέρος παρουσιάζεται η ιστορική εξέλιξη, οι βασικές µεταρρυθµίσεις που πραγµατοποιήθηκαν από την γέννηση του Ιταλικού συστήµατος υγείας έως σήµερα καθώς και η λειτουργία του υγειονοµικού συστήµατος της Ιταλίας ενώ στο δεύτερο µέρος παρουσιάζεται η διαγενεακή επίδραση των µεταρρυθµίσεων της δεκαετίας του 90 στο Ιταλικό Συνταξιοδοτικό σύστηµα. 2. Υγειονοµικό Σύστηµα Ιταλίας 2.1 Ιστορική εξέλιξη Ιταλικού συστήµατος υγείας Μελετώντας την ιστορική εξέλιξη του Ιταλικού Υγειονοµικού Συστήµατος διαπιστώνου- µε ότι οι υγειονοµικές υπηρεσίες την περίοδο 1861-1920 παρέχονταν από την Καθολική εκκλησία όσο και από τα φιλανθρωπικά ιδρύµατα. Επιπρόσθετα είχε δηµιουργηθεί ένα Ιατρικό δίκτυο για να εξυπηρετηθούν οι ανάγκες της προληπτικής ιατρικής και της δηµόσιας υγείας ενώ παράλληλα εντάθηκε η παροχή υπηρεσιών υγείας από τους δήµους. Παράλληλα οι εργοδότες και εργαζόµενοι έγιναν υπεύθυνοι για την χρηµατοδότηση της υγειονοµικής περίθαλψης συνεισφέροντας ένα ποσοστό από το µηνιαίο εισόδηµα τους στα εθελοντικά ασφαλιστικά ταµεία που είχαν δηµιουργηθεί. Αποτέλεσµα αυτών των ενεργειών ήταν να δηµιουργηθεί ένα διασπασµένο σύστηµα ιατρικής περίθαλψης το οποίο είχε βασισθεί σε πολλά ασφαλιστικά ταµεία. Ο Κωνσταντίνος Νικολόπουλος είναι Οικονοµολόγος, ιδάκτωρ Πανεπιστηµίου Αθηνών. Ο Παναγιώτης Μανωλιτζάς είναι Εργαστηριακός Συνεργάτης Τ.Ε.Ι. ΠΕΙΡΑΙΑ, Τµήµα ιοίκησης Επιχειρήσεων.

64 IOIKHTIKH ENHMEPΩΣH Με την πάροδο του χρόνου οι προσπάθειες για υποχρεωτική ασφάλιση των εργαζοµένων εντείνονται και το 1925 δηµιουργείται το INADEL το οποίο αποτελούσε ένα Εθνικό Ινστιτούτο το οποίο παρείχε υγειονοµική περίθαλψη στους εργαζόµενους των τοπικών αρχών. Κατά την διάρκεια της δεκαετίας του 1930 τα ασφαλιστικά ταµεία που είχαν δηµιουργηθεί ανέλαβαν και την κάλυψη των προστατευόµενων µελών των οικογενειών των εργατών. Την περίοδο του 1942-1943 µε τις µεταρρυθµίσεις που εφαρµόζονταν την συγκεκριµένη χρονική περίοδο στην Ιταλία δηµιουργήθηκαν δυο ιδρύµατα κοινωνικής ασφάλισης (περιλαµβανοµένης και της ιατρικής κάλυψης): το ΕΝPAS το οποίο αποτελούσε ένα εθνικό οργανισµό που είχε ως αποκλειστική αρµοδιότητα την Ιατρική και Κοινωνική Κάλυψη των ηµοσίων υπαλλήλων και το ΙNAM το οποίο αποτελούσε ένα εθνικό φορέα ιατρικής κάλυψης των υπαλλήλων που εργάζονταν στον ιδιωτικό τοµέα. Παρά την πληθώρα των ασφαλιστικών ταµείων στην Ιταλία το 7% του πληθυσµού δεν ήταν ασφαλισµένο. Οι τελευταίες νοµοθετικές παρεµβάσεις πριν την σύσταση του Εθνικού Συστήµατος Υγείας πραγµατοποιήθηκαν µε τους νόµους 386/1974 και 382/1975 µε τους οποίους µετατοπίστηκε η ευθύνη της διοίκησης των νοσοκοµείων στις περιφέρειες. Πάρα το πλήθος των νοµοθετικών ρυθµίσεων το Ιταλικό σύστηµα υγείας την περίοδο 1861-1975 δεν µπορούσε να ανταποκριθεί στις προσδοκίες των σχεδιαστών υγειονοµικής πολιτικής. Χαρακτηριστικά προβλήµατα ήταν η γραφειοκρατία και η ανεξέλεγκτη αύξηση των δαπανών. Έτσι η κυβέρνηση για να κατορθώσει να αντιµετωπίσει ή να περιορίσει τα συγκεκριµένα προβλήµατα προχώρησε σε µεταρρυθµίσεις. Με το νόµο 833/1978 γίνεται ριζική αλλαγή του υγειονοµικού συστήµατος και θεσπίζεται το Εθνικό Σύστηµα Υγείας (ΕΣΥ). Στόχος του συγκεκριµένου συστήµατος ήταν να εγγυηθεί σε όλους τους πολίτες ίση πρόσβαση στα διάφορα επίπεδα ιατρικής φροντίδας ανεξαρτήτως οικονοµικού επιπέδου και γεωγραφικής τοποθεσίας, να µειωθούν οι ανισότητες ανά γεωγραφική περιοχή καθώς και να γίνει αποτελεσµατικότερος ο έλεγχος για τις δαπάνες υγείας. Το νέο σύστηµα υγείας βασίζονταν σε µία αποκεντρωµένη οργανωτική δοµή µε κεντρική, περιφερειακή και τοπική διοίκηση. Η κεντρική διοίκηση αποφάσιζε πόσοι πόροι θα αφιερωθούν για την υγεία καθώς και για το ύψος της χρηµατοδότησης που θα δίνονταν σε κάθε περιφέρεια. Οι περιφερειακές αρχές ήταν υπεύθυνες για τον τοπικό σχεδιασµό έτσι ώστε να επιτευχθούν οι υγειονοµικοί στόχοι που είχαν τεθεί σε εθνικό επίπεδο. Παρά τις προσπάθειες που καταβλήθηκαν η συγκεκριµένη µεταρρύθµιση δεν απέφερε τα αναµενόµενα αποτελέσµατα. Οι ευθύνες δεν ήταν ξεκάθαρα κατανεµηµένες και δεν υπήρχε ένας αρµονικός σχεδιασµός της ιατρικής περίθαλψης σε εθνικό και περιφερειακό επίπεδο. Για να αντιµετωπιστούν τα προβλήµατα που ανέκυψαν από την σύσταση του ΕΣΥ η κυβέρνηση µέσω των νοµοθετικών διαταγµάτων 502/1992 και 517/1993, 229/1999 προχώρησε στην διαδικασία εκχώρησης αρµοδιοτήτων στις περιφέρειες. Οι περιφέρειες ήταν υπεύθυνες για την ρύθµιση της εσωτερικής αγοράς µέσα στο έδαφος τους και τον έλεγχο της λειτουργίας των Τοπικών Οργανισµών Υγείας και των Νοσοκοµειακών Οργανισµών. Επιπρόσθετα οι περιφέρειες ήταν υπεύθυνες για την διαχείριση των πόρων που τους δίνονταν από το κράτος. Τέλος τα τελευταία χρόνια το υπουργείο υγείας εκπονεί διάφορα σχέδια δράσης για την υγεία. Απώτερος στόχος των Εθνικών Σχεδίων ράσης για την υγεία είναι: η µείωση των λιστών αναµονής, η µεγιστοποίηση της ικανοποίησης των πολιτών από την χρήση υπηρεσιών υγείας, η διασφάλιση της ποιότητας της υγειονοµικής περίθαλψης, η προαγωγή της υγείας, η συνεχής εκπαίδευση του υγειονοµικού προσωπικού καθώς και η αποτελεσµατικότερη διαχείριση των πόρων.

IOIKHTIKH ENHMEPΩΣH 65 2.2 Οργανωτική δοµή συστήµατος υγείας Βασικό χαρακτηριστικό της διοικητικής δοµής του Ιταλικού συστήµατος υγείας αποτελεί η αποκέντρωση σε τρία επίπεδα: (α) το κεντρικό, (β) το περιφερειακό και τέλος (γ) το τοπικό. Στο κεντρικό επίπεδο κύριος φορέας είναι το υπουργείο υγείας. Το υπουργείο υγείας είναι επιφορτισµένο µε το σχεδιασµό της υγειονοµικής φροντίδας, την χρηµατοδότηση της υγειονοµικής περίθαλψης καθώς και την εποπτεία σε θέµατα που αφορούν την αποδοτικότητα και την αποτελεσµατικότητα των νοσοκοµειακών και των τοπικών οργανισµών υγείας. Επιπρόσθετα το υπουργείο υγείας συντονίζει τις δραστηριότητες των Εθνικών Οργανισµών Επιστηµονικής Έρευνας. Το υπουργείο υγείας όµως έχει συνάψει συνεργασία και µε άλλα υπουργεία όπως το υπουργείο οικονοµικών όπου µε την βοήθεια του καταρτίζεται η χρηµατοδότηση του υγειονοµικού συστήµατος και το υπουργείο κοινωνικής πρόνοιας το οποίο έχει επιφορτιστεί µε τον ρόλο του συντονισµού των κοινωνικών υπηρεσιών. Πέρα όµως από τα συγκεκριµένα υπουργεία το υπουργείο υγείας έχει αναπτύξει συνεργασία µε πλήθος φορέων. Στους πιο σηµαντικούς συγκαταλέγονται το Εθνικό Συµβούλιο Υγείας το οποίο παρέχει τεχνική και συµβουλευτική υποστήριξη στο Εθνικό Σύστηµα Υγείας, το Εθνικό Υγειονοµικό Ινστιτούτο το οποίο παρέχει τεχνική, επιστηµονική έρευνα και παροχή συµβουλών για την δηµόσια υγεία και τέλος την Αντιπροσωπεία περιφερειακών Υπηρεσιών Υγειονοµικής Έρευνας όπου διεξάγονται έρευνες κόστους αποτελεσµατικότητας των παρεχόµενων υγειονοµικών υπηρεσιών. Στο περιφερειακό επίπεδο οι περιφερειακές κυβερνήσεις µέσω των Περιφερειακών Υγειονοµικών Υπηρεσιών που έχουν αναπτύξει έχουν ως πρωταρχικό σκοπό να επιτευχθούν οι στόχοι που έχουν εκπονηθεί µέσω των Εθνικών Σχεδίων ράσης για την Υγεία. Επιπρόσθετα οι περιφερειακές υγειονοµικές κυβερνήσεις έχουν επιφορτιστεί µε το έργο της διανοµής των οικονοµικών πόρων στους τοπικούς υγειονοµικούς οργανισµούς καθώς και στους νοσοκοµειακούς οργανισµούς. Πέρα από την κατανοµή των πόρων διενεργούν ελέγχους έτσι ώστε να εξακριβωθεί η αποτελεσµατικότητα και η αποδοτικότητα των παρεχόµενων υπηρεσιών. Τέλος τους ανατίθεται ο διορισµός των διοικητών των τοπικών υγειονοµικών οργανισµών καθώς και των δηµόσιων νοσοκοµειακών οργανισµών. Στο τοπικό επίπεδο οι φορείς που παρέχουν υπηρεσίες υγείας είναι οι Τοπικοί υγειονοµικοί οργανισµοί, οι νοσοκοµειακοί οργανισµοί, οι ιδιωτικοί πιστοποιηµένοι φορείς και τα Εθνικά Ινστιτούτα Επιστηµονικής Έρευνας. Οι τοπικοί υγειονοµικοί οργανισµοί παρέχουν φροντίδα σε συγκεκριµένο τµήµα του πληθυσµού. Αποτελούν νοµικά πρόσωπα δηµοσίου δικαίου και οι γενικοί διευθυντές που διορίζονται έχουν στόχο να επιτευχθεί η καλύτερη οικονοµική απόδοση του οργανισµού και να υλοποιηθούν οι στόχοι που έχουν τεθεί στα εθνικά σχέδια δράσης για την υγεία. Πέρα από τους τοπικούς υγειονοµικούς οργανισµούς στο τοπικό επίπεδο ανήκουν και οι νοσοκοµειακοί οργανισµοί. Οι νοσοκοµειακοί οργανισµοί προσφέρουν υπηρεσίες τριτοβάθµιας υγειονοµικής φροντίδας. Σε τοπικό επίπεδο λειτουργούν και τα Εθνικά Ινστιτούτα Επιστηµονικής Έρευνας τα οποία αποτελούν ερευνητικές µονάδες καθώς και οι Ιδιωτικοί Πιστοποιηµένοι Φορείς οι οποίοι παρέχουν νοσοκοµειακή φροντίδα ενώ για τις διαγνωστικές υπηρεσίες που παρέχουν επιδοτούνται από το Εθνικό Σύστηµα Υγείας. 2.3 Υπηρεσίες Υγείας Η πρωτοβάθµια φροντίδα υγείας παρέχεται από γενικούς γιατρούς και παιδίατρους οι οποίοι είναι συµβεβληµένοι µε τους τοπικούς υγειονοµικούς οργανισµούς και αποζηµιώνο-

66 IOIKHTIKH ENHMEPΩΣH νται σύµφωνα µε τον αριθµό εγγεγραµµένων πολιτών που έχουν εγγραφεί στην λίστα τους. Οι γενικοί γιατροί έχουν επιφορτιστεί µε το έργο της πρώτης αξιολόγησης των ασθενών και είναι στην διακριτική τους ευχέρεια να παραπέµψουν ασθενείς σε άλλους φορείς παροχής υπηρεσιών. Θα πρέπει να επισηµανθεί ότι η επιλογή του γιατρού ανήκει στην διακριτική ευχέρεια τους ασθενή. Το 1999 ο ρόλος του γιατρού ενισχύθηκε παρέχοντας οικονοµικά κίνητρα έτσι ώστε να εξασφαλιστεί η µεγαλύτερη δυνατή αποδοτικότητα. Η δευτεροβάθµια φροντίδα υγείας παρέχεται από τα νοσοκοµεία και από ειδικές ιατρικές υπηρεσίες. Οι ειδικές ιατρικές υπηρεσίες στελεχώνονται από νοσοκοµειακούς γιατρούς καθώς και από φοιτητές των ιατρικών σχολών οι οποίοι κάνουν την πρακτική τους άσκηση. Για την παροχή υπηρεσιών δευτεροβάθµιας φροντίδας υγείας καθίστανται απαραίτητη η έκδοση παραπεµπτικού από τον γενικό γιατρό. Μετά την έκδοση του παραπεµπτικού είναι στην διακριτική ευχέρεια των ασθενών ποιο νοσοκοµείο θα επιλέξουν για την περίθαλψη τους. Πολλές φορές αρκετοί Ιταλοί είναι αναγκασµένοι να αναζητήσουν περίθαλψη στον ιδιωτικό τοµέα. Αυτό οφείλεται στο γεγονός ότι οι λίστες αναµονής είναι µεγάλες και η ποιότητα των υπηρεσιών µη ικανοποιητική ιδιαίτερα στις κεντρικές και νότιες περιοχές. Η τριτοβάθµια φροντίδα υγείας παρέχεται από νοσοκοµειακές µονάδες οι οποίες εδρεύουν στα µεγάλα αστικά κέντρα και καλύπτουν τις ανάγκες εκατοµµυρίων ανθρώπων. Η τριτοβάθµια περίθαλψη συνίσταται σε υπηρεσίες υψηλής εξειδίκευσης που αφορούν σπάνιες ασθένειες. Τα ηµόσια Νοσοκοµειακά Ιδρύµατα, τα Εθνικά Ινστιτούτα Επιστηµονικής Έρευνας και τέλος οι Πανεπιστηµιακές κλινικές αποτελούν τους φορείς µέσω των οποίων παρέχονται υπηρεσίες τριτοβάθµιας φροντίδας υγείας. 2.4 Ανθρώπινο υναµικό Ο αριθµός του Ιατρικού δυναµικού έχει παρουσιάσει αύξηση σε όλα τα Ευρωπαϊκά κράτη ιδιαίτερα µετά την δεκαετία του 80. Εξετάζοντας την πορεία του ιατρικού δυναµικού της Ιταλίας διαπιστώνουµε ότι ο αριθµός των ιατρών έχει παρουσιάσει ιδιαίτερη θεαµατικά αύξηση. Από 1,8 γιατρούς ανά 1.000 κατοίκους που ήταν το 1970 σε 6,2 γιατρούς το 2002 (WHO 2006). H αύξηση του ιατρικού δυναµικού της χώρας οφείλεται στις υγειονοµικές µεταρρυθµίσεις που έγιναν την δεκαετία του 80 και είχαν ως συνέπεια την εκτεταµένη ανάπτυξη του ανθρώπινου δυναµικού µε πολλές προσλήψεις. Όσον αφορά την εκπαίδευση του ιατρικού προσωπικού θα πρέπει να επισηµανθεί ότι τα Εθνικά Σχέδια ράσης που έχουν εκπονηθεί δίνουν ιδιαίτερη βαρύτητα στον συγκεκριµένο τοµέα. Πιο αναλυτικά για τους γιατρούς προβλέπονται τρία στάδια εκπαίδευσης; Προπτυχιακή, Μεταπτυχιακή, δια βίου. Η προπτυχιακή περίοδος διαρκεί έξη χρόνια όπου οι σπουδαστές καλούνται να εργαστούν σε µία νοσοκοµειακή µονάδα. Μετά την αποφοίτηση τους συµµετέχουν στις εξετάσεις που διενεργεί το κράτος έτσι ώστε να τους επιτραπεί η άσκηση του ιατρικού επαγγέλµατος. Παρόλο τον αυξηµένο αριθµό του ιατρικού προσωπικού που διαθέτει ο υγειονοµικός τοµέας της Ιταλίας δεν συµβαίνει το ίδιο και µε τους νοσηλευτές. Εξετάζοντας τον αριθµό των νοσηλευτών της χώρας παρατηρούµε ότι το 1999 ανά 1.000 κατοίκους αντιστοιχούν 3,2 νοσηλευτές (OECD 2005). Στον τοµέα εκπαίδευσης του νοσηλευτικού προσωπικού ριζικές αλλαγές επέφερε το Νοµοθετικό διάταγµα. 502/1992 (άρθρο 6,.3) και το Υπουργικό ιάταγ- µα 739/1994 µε τα οποία αναµορφώθηκε το σύστηµα εκπαίδευσης των νοσοκόµων. Με την νέα νοµοθεσία όσοι επιθυµούν να εγγραφούν ως καταρτισµένοι νοσοκόµοι θα πρέπει να ολοκληρώσουν ένα τριετές Πανεπιστηµιακό πρόγραµµα. Στόχος των µεταρρυθµιστικών προσπαθειών ήταν να προσδώσουν στους νοσοκόµους έναν πιο αυτόνοµο και ενεργό ρόλο και να τους ανατεθούν νέες ευθύνες, έτσι ώστε αυτό το σηµαντικό επάγγελµα να µην θεωρείται πλέον βοηθητικό. Μάλιστα η αυξανόµενη σηµαντικότητα του νοσηλευτικού δυναµικού

IOIKHTIKH ENHMEPΩΣH 67 στην παραγωγική διαδικασία των υπηρεσιών έχει συζητηθεί στην βιβλιογραφία των οικονο- µικών της υγείας. Πολλοί από τους επιστήµονες που ασχολούνται µε τα οικονοµικά της υγείας όπως ο Maynard και ο Reinhard, έχουν προτείνει την βαθµιαία υποκατάσταση ορισµένων υπηρεσιών από νοσηλευτικές υπηρεσίες 1. Αυτό το επιχείρηµα το στηρίζουν σε µελέτες που διεξάχθηκαν στην Αµερική και οι οποίες έδειξαν ότι το 50% των ιατρικών υπηρεσιών είναι δυνατό να υποκατασταθούν από εκπαιδευµένο νοσηλευτικό προσωπικό. 3. Το Ιταλικό Συνταξιοδοτικό Σύστηµα Kυρίαρχο ζήτηµα στην ατζέντα της κρίσης του δηµόσιου τοµέα αποτελεί η µεγέθυνση των δηµοσίων δαπανών µε εξέχουσες δαπάνες εκείνες που αφορούν τις δηµόσιες συνταξιοδοτικές παροχές. Τα αίτια είναι γνωστά, και αναφέρονται σε όλες τις σχετικές µελέτες, µε κυρίαρχα τη δηµογραφική γήρανση του πληθυσµού αλλά και τη γενναιόδωρη 2 µεταχείριση των παροχών και των προϋποθέσεων τους. Το ζήτηµα οξύνεται όταν παραδοσιακά µοντέλα κοινωνικής πολιτικής, όπως το Νοτιοευρωπαϊκό (στο οποίο περιλαµβάνεται και η Ιταλία), έχουν υψηλότερο δείκτη ευαισθησίας στις παραπάνω προκλήσεις και η ευαισθησία τους αυτή προκύπτει και από µια ιδιαίτερη πολιτικοκοινωνική κουλτούρα που αφορά τόσο τα µέλη όσο και τους διαχειριστές των συστηµάτων. Παρόλα αυτά στις χώρες της νότιας Ευρώπης, όπως η Ιταλία, η δεκαετία του 1990 αποτέλεσε περίοδο έναρξης των µεταρρυθµίσεων οι οποίες συνεχίζονται µέχρι σήµερα. 3.1 Η νοητή κεφαλαιοποίηση ως προπύργιο της κεφαλαιοποίησης των κοινωνικοασφαλιστικών συστηµάτων Η ιδιαιτερότητα της Ιταλίας εντοπίζεται στην καινοτοµία των notional accounts 3 όπως αυτή εφαρµόστηκε στο δηµόσιο σύστηµα του 1 ου πυλώνα και αποτελεί πέρα από τη χρηµατοδοτική εξυγίανση την οποία επιδιώκει και κριτήριο µεταβολής της ασφαλιστικής κουλτούρας για τις επόµενες γενιές. Η νοητή κεφαλαιοποίηση εφαρµόζεται στα αντίστοιχα συστήµατα της Σουηδίας 4 και της Πολωνίας και κατά τους υποστηρικτές της αποτελεί µια µέθοδο στην οποία ενσωµατώνεται η πειθαρχία σε ένα ασφαλιστικό σύστηµα διατηρώντας παράλληλα την ευελιξία της χρηµατοδότησης του P.A.Y.G. 5 Η εισαγωγή της νοητής κεφαλαιοποίησης εισάγει τεχνητά την ανταποδοτικότητα στο κοινωνικοασφαλιστικό σύστηµα και επιδρά στην ψυχολογία του εισφέροντος καθώς δηµιουργεί την αίσθηση ότι η εισφορά έχει ανταποδοτικό χαρακτήρα. Εποµένως η εισφορά αντι- µετωπίζεται περισσότερο ως επένδυση παρά ως φόρος και ως εκ τούτου δηµιουργείται η τάση περιορισµού της εισφοροδιαφυγής. Το Ιταλικό συνταξιοδοτικό σύστηµα µετά τον 2 ο Παγκόσµιο Πόλεµο βασίστηκε, όπως η συντριπτική πλειονότητα των ευρωπαϊκών συστηµάτων, στο δηµόσιο υποχρεωτικό σύστηµα τύπου P.A.Y.G. (1 ος πυλώνας) µε χαρακτηριστικό την κατάτµησή του σε ασφαλιστικά Ταµεία 50 επαγγελµατικών οµάδων. Απέναντι στην χρηµατοδοτική κρίση της δεκαετίας του 1980 η Ιταλία αντέταξε τις µεταρρυθµίσεις της δεκαετίας του 1990. Η διαδικασία της αναµόρφωσης ξεκίνησε το 1993 µε τον νόµο 421/1992 και συνεχίστηκε το 1995 µε το νόµο 335 6 και µε τη µεταρρύθµιση Berlusconi 2004.

68 IOIKHTIKH ENHMEPΩΣH Στο σύνολό της η µεταρρύθµιση είχε το χαρακτήρα της ριζικής αλλαγής και καθορίστηκαν οι στόχοι των τριών παραγόντων του συστήµατος αναφορικά µε την αλληλεγγύη, τη βασική σύνταξη και τις συµπληρωµατικές συντάξεις. Τα χαρακτηριστικά της µεταρρύθµισης ήταν: - Η άµεση σύνδεση µεταξύ των παροχών και των εισφορών που καταβάλει ο ασφαλισµένος σε όλη την διάρκεια της επαγγελµατικής καριέρας του. 7 - Η κατάργηση του συστήµατος των πρόωρων συνταξιοδοτήσεων χωρίς µείωση παροχής. - Η κατάργηση της παλαιάς µεθόδου υπολογισµού της παροχής που ανήκε στην κατηγορία της καθορισµένης παροχής και η αντικατάστασή της µε µια νέα υπολογιστική φόρ- µουλα τύπου καθορισµένης εισφοράς. 8 Σύµφωνα µε τη νέα υπολογιστική µέθοδο υπάρχει ένας ατοµικός λογαριασµός για κάθε ασφαλισµένο ο οποίος βασίζεται στην λογική της νοητής κεφαλαιοποίησης (notional funding). Η µεταρρύθµιση περαιτέρω εισήγαγε παραµετρικές µεταβολές καθώς µεταβλήθηκαν τα όρια συνταξιοδότησης µε νόµιµο όριο το 65 ο έτος για τους άντρες ασφαλισµένους και το 60 ο για τις γυναίκες µε 20ετή υπηρεσία ενώ η ηλικία παρακάµπτεται για όποιον ασφαλισµένο έχει αποδεδειγµένα 40 εργάσιµα χρόνια. Το ηλικιακό όριο είναι ελαστικό µεταξύ των 57 και 65 συναρτήσει 5ετούς εργάσιµου βίου. 9 Η µεταρρύθµιση του 2004 δροµολόγησε εξελικτικά τον µηχανισµό των ορίων ηλικίας έτσι ώστε για τους αποχωρούντες από το 2008 το ηλικιακό όριο διαµορφώνεται στα 60 χρόνια, από το 2010 έως το 2013 σε 61 χρόνια και µετά το 2014 σε 62 χρόνια (ακόµα και αν έχει συµπληρωθεί 35ετής εργασιακό βίος για τον ασφαλισµένο) ενώ οι γυναίκες µπορούν να επιλέξουν για συνταξιοδότηση το 57 ο έτος της ηλικίας τους αν έχουν 35 χρόνια ασφάλισης. Επίσης, ως προς το ποσοστό αναπλήρωσης 10 το µέσο ποσοστό περιορίζεται ολοένα από 79,6% το 2000 σε 69,2% το 2030 και σε 64,6% το 2050. 11 Στη δοµή του το σύστηµα υπέστη µεταβολές ακολουθώντας το κλασικό µοντέλο των 3 ων πυλώνων µε καινοτοµία βασισµένη στα Ιταλικά χαρακτηριστικά. Έτσι οι δοµικές µεταβολές καθορίζουν ένα σύστηµα το οποίο συνίσταται από τον 1 ο δηµόσιο πυλώνα µε υποχρεωτική συµµετοχή και εισαγωγή της ανταποδοτικότητας µε τη µορφή της νοητής κεφαλαιοποίησης, τον εθελοντικό 2 ο πυλώνα των επαγγελµατικών Ταµείων διακρινόµενο στα ανοικτά και κλειστά προγράµµατα και τον 3 ο πυλώνα της ιδιωτικής ασφάλισης των ατοµικών λογαριασµών µε εθελοντική συµµετοχή. Η δοµική µεταβολή υποστηρίχθηκε από την Ιταλική κυβέρνηση µε φορολογικά κίνητρα προς τους εργοδότες ώστε να αναλάβουν τη σύσταση των επαγγελµατικών Ταµείων και προς τους ασφαλισµένους για να ενεργοποιήσουν τη συµµετοχή τους στα νέα σχέδια. Αποτέλεσµα ήταν ποσοστό του 10% του απασχολούµενου πληθυσµού να συµµετέχει στα Ταµεία του 2 ου πυλώνα των οποίων τα ενεργητικά κεφάλαια αποτελούσαν το 3% του ιταλικού Α.Ε.Π. Επίσης, ως προς τον 3 ο πυλώνα το σύνολο των ενεργητικών αποτελούσαν το 0,1% του Α.Ε.Π. το 2003. 12 Τα κίνητρα της Ιταλικής κυβέρνησης δεν εξαντλούνται στη ενίσχυση του πυλωνικού κοινωνικοασφαλιστικού συστήµατος καθώς για την παράταση του χρόνου ασφάλισης των εργαζοµένων στην περίοδο 2004-2008 προβλέπεται οι εργαζόµενοι να µπορούν να παραµείνουν στο εργατικό δυναµικό πέρα από το νόµιµο όριο ηλικιακής αποχώρησης λαµβάνοντας ειδικό επίδοµα (super bonus) ως αντιπαροχή ενώ οι εισφορές τους θα προστίθενται στο µισθό τους µε µέγιστη προσαύξησή του σε ποσοστό έως 30%. 13 Στις µελλοντικές προκλήσεις η Ιταλία 14 αντιµετωπίζει οξύ το πρόβληµα της δηµογραφικής γήρανσης 15 και στοχοθετεί να περιορίσει τα ελλείµµατα του δηµόσιου τοµέα µε την αύξηση της απασχόλησης των ανδρών και ειδικά των γυναικών, µε τη δραµατική µείωση του

IOIKHTIKH ENHMEPΩΣH 69 ποσοστού αναπλήρωσης όσο και µε τη µεταστροφή των ασφαλισµένων σε µια εξάρτηση προς τα κεφαλαιοποιητικά συστήµατα του 2 ου και 3 ου πυλώνα απεξαρτώντας τον δηµόσιο 1 ο πυλώνα από το χρηµατοδοτικό βάρος. Παρατηρώντας το µεταρρυθµιστικό πλαίσιο της Ιταλίας διαπιστώνονται τα εξής: Εισάγονται παραµετρικές και δοµικές µεταβολές οι οποίες συνάδουν µε τις οδηγίες τόσο των διεθνών οργανισµών (Ο.Ο.Σ.Α,.Ν.Τ., Παγκόσµια Τράπεζα) όσο και µε τα πορίσµατα προτάσεις των Εκθέσεων της Ευρωπαϊκής Επιτροπής (ιδιαίτερα µετά τη Λισσαβόνα). Επιδιώκονται καινοτοµίες ώστε να συνταιριάξουν οι µεταρρυθµίσεις µε τα ιδιαίτερα χαρακτηριστικά του Ιταλικού µοντέλου. Η κυβέρνηση παρέχει κίνητρα (κυρίως φορολογικά) για να ενθαρρύνει τη συµµετοχή των φορέων (εργοδότες και εργαζόµενοι) στα µεταρρυθµιστικά σχήµατα. Τα µέτρα έχουν ως κοινό παρονοµαστή τον περιορισµό του χρηµατοδοτικού ελλείµµατος του δηµόσιου συνταξιοδοτικού συστήµατος (1 ος πυλώνας) σε βάρος των κεκτηµένων και του βιοτικού επιπέδου των εργαζοµένων (π.χ. Αύξηση ορίου ηλικίας και µείωση ποσοστού αναπλήρωσης διαχρονικά) διευρύνοντας τη φτώχεια στους συνταξιούχους. Παρόλα αυτά αξιοσηµείωτος παραµένει ο τρόπος µε τον οποίο η ασφαλιστική βάση του συστήµατος και οι µελλοντικές γενιές νουθετούνται προς ένα µεταγενέστερο κεφαλαιοποιητικό χαρακτήρα της κοινωνικής ασφάλισης. Οι λογαριασµοί νοητής κεφαλαιοποίησης εφόσον δεν έχουν άµεση ανταποδοτική συνέπεια έχουν σηµαντική επίδραση στην κουλτούρα των παρουσών και των µελλοντικών γενεών για το τι τελικά σηµαίνει προσαρµογή σε παροχές βάσει εισφορών και όχι σε παροχές βάσει αναγκών. Η τελευταία παρατήρηση επαφίεται για κάθε κοινωνία σε ηθικό δίληµµα το οποίο πολιτικά οι γενιές θα επιλέξουν κυρίως για τους απογόνους τους. 4. Επίλογος Στην παρούσα φάση οι έρευνες που διεξάγονται για το Ιταλικό σύστηµα υγείας αποκαλύπτουν: χαµηλή ικανοποίηση των πολιτών από την χρήση των υπηρεσιών υγείας, υπερβολική γραφειοκρατία, µεγάλο χρόνο αναµονής για την παροχή νοσοκοµειακής φροντίδας και ανισότητα στην παροχή υγειονοµικής περίθαλψης ανάµεσα στις νότιες και βόρειες περιφέρειες. Συµπεραίνουµε λοιπόν ότι τα προβλήµατα παραµένουν και η προσδοκία για βελτίωση µεταφέρεται στο µέλλον. Τέλος ως προς την συνταξιοδοτική µεταρρύθµιση θα πρέπει να σηµειωθεί ότι οι άξονες της δεν διαφέρουν από τις οδηγίες των διεθνών οργανισµών και της Ευρωπαϊκής Ένωσης που υιοθετούνται σε διαφορετικές φάσεις στις χώρες της Ευρώπης. Κύριο χαρακτηριστικό των µεταρρυθµίσεων είναι η προοπτική του περιορισµένου ρόλου του δηµόσιου πυλώνα ενισχύοντας την κεφαλαιοποίηση της κοινωνικής ασφάλισης. Η νοητή κεφαλαιοποίηση φαίνεται να προετοιµάζει τις επόµενες γενιές σ ένα ανταποδοτικό συνταξιοδοτικό περιβάλλον όπου η ιδιωτική σύνταξη θα αναπτύσσεται λαµβάνοντας ποικίλες µορφές. Σηµειώσεις 1. Υφαντόπουλος Γ., (2003), Τα οικονοµικά της υγείας, θεωρία και πολιτική, τυπωθήτω, Αθήνα, σελ. 525. 2. Με τον όρο γενναιοδωρία κυρίως εννοείται η δυνατότητα των δηµόσιων συνταξιοδοτικών P.A.Y.G. συστηµάτων να ευνοούν την πρόωρη συνταξιοδότηση και να εντάσσουν σε προγράµµατα υψηλών παροχών οµάδες του πληθυσµού χωρίς να έχει καταβληθεί η απαιτούµενη εισφορά (ως παρούσα αξία).

70 IOIKHTIKH ENHMEPΩΣH 3.Ό όρος notional accounts ή notional funding που συνήθως αποδίδεται ως νοητή κεφαλαιοποίηση αναφέρεται στη δηµιουργία ατοµικού λογαριασµού για τον ασφαλισµένο στον οποίο χρεώνονται οι εισφορές του ενόψει της πίστωσης της συνταξιοδοτικής του παροχής. Ο λογαριασµός αυτός δεν έχει ουσιαστικό ρόλο ατοµικού λογαριασµού individual account ως προς την απαιτούµενη απόδοση καθώς η τελική παροχή µπορεί να διαφέρει από την λογιστικά προσδοκώµενη όµως δίνει τη δυνατότητα να εκτιµηθούν οι αποκλίσεις αλλά και να δηµιουργηθεί µια αναλογιστική βάση για προβλέψεις σε κάθε ασφαλιστικό φορέα. Βλ. περαιτέρω Disney R. (1999), Notional accounts as a pension reform strategy: An evaluation, Social Protection Discussion Paper No 9928, Washington D.C. World BanK. 4.Palmer E.(2002), Swedish Pension Reform: How did an evolve, and what does it mean for the future?, In Social Security Pension Reform in Europe, ed. Feldstein M. and Siebert H. Chicago, CUP. 5.Sheetak K.Chank (2006), Notional Accounts and a Pay as You Go Revival: Some Pleasant Fiscal Arithmetic, Department of Economics, University of Oslo, Norway. 6.Νόµος Dini, 1995. 7.Για τα χρηµατοδοτικά πλεονεκτήµατα της καθορισµένης εισφοράς βλ.περαιτέρω: Disney 1999, Palmer 1999, Borsch-Supan 2005. 8. Βλ. περαιτέρω: Borsch-Supan A. (2005), From traditional D.B. to notional D.C systemsq The pension reform process in Sweden, Italy and Germany, Journal of the European Economic Association, vol. 3 (2-3). P. 458-465. 9.Για όσους είχαν 35 χρόνια ενεργή εργασιακή ζωή το ελάχιστο ηλικιακό όριο συνταξιοδότησης ήταν τα 35 χρόνια και για τα δύο φύλα. 10.Ως ποσοστό αναπλήρωσης καθορίζεται ο λόγος της σύνταξης µε το µέσο ακαθάριστο µισθό. 11.Βλ.David Natali (2004), Italy : The Reformed Pension: La methode ouverte de coordination en matiere des pensions et de l integration europeennee, Service Public Fedaral Securite Sociale, Paris. 12.Βλ.υποσηµείωση 11 13.Βλ.υποσηµείωση 11. 14.Βλ.Ετήσιες Εκθέσεις Στρατηγικής για τις Συντάξεις της Ιταλικής Κυβέρνησης προς την Ευρωπαϊκή Επιτροπή σχετικά µε τη βιωσιµότητα του συνταξιοδοτικού συστήµατος (2003, 2004 κ.λπ) και αντίστοιχες Εκθέσεις της Επιτροπής Οικονοµικής Πολιτικής και της Επιτροπής Κοινωνικής Προστασίας (όπως σχέδιο κοινής έκθεσης της Επιτροπής και του Συµβουλίου σχετικά µε επαρκείς και βιώσιµες συντάξεις, Βρυξέλλες, Μάρτιος 2003). 15.Η Ιταλία αντιµετωπίζει τον υψηλότερο δείκτη εξάρτησης γήρατος (άτοµα 65 ετών ως προς το εργατικό δυναµικό) µεταξύ των χωρών της Ε.Ε. των 15 (Eurostat 2002). Βιβλιογραφία Aaron H. J. (1966), The social insurance paradox, Canadian Journal of Economics and Political Science, Vol. 32 pp.371-4. Antichi M. and Pizzuti F.R. (2000), The Public Pension System in Italy: Observations on the Recent Reforms, Methods of Control and their Application, in E. Reynaud (ed.) Social Dialogue and Pension Reform, Geneva: International Labour Office, pp.81-96. Boerma W., Mulder P., de Jong F., (1993), Health care and general practice across Europe, NIVEL, Utrecht Borsch-Supan A. (2005), From traditional DB to notional DC systems: the pension reform process in Sweden, Italy, and Germany, Journal of the European Economic Association, vol. 3 (2-3) pp. 458-465. Diamond, P.A. and. Orszag P.R (2004), Saving Social Security: A Balanced Approach, Washington DC, Brookings Institution Presss. European Observatory on Health Care Systems, (1999), Health care systems in transition: Italy, WHO/EURO, Copenhagen Eurostat, (1999), Demographic Statistics: Data 1960-99, Luxemburg

IOIKHTIKH ENHMEPΩΣH 71 Eurostat, (2000), Key data on health, Luxemburg Eurostat, (2004), The social situation report, European Commission Feldstein M. and Liebman J. B. (2002), Social Security, In Handbook of Public Economics. Vol. 4. A. J. Auerbach and M.S. Feldstein, eds. Amsterdam. Laura Cabiedes, Ana Guillen, (2001), Adopting and adapting managed competition: Health care reform in Southern Europe, Social science and Medicine, vol: 52, pp. 1205-1217 Lindbeck A. and Persson M. (2003), The gains from pension reform, Journal of Economic Literature, March 2003, Vol. 41, No. 1. Martin McKee, (1999), What has contributed to the change in life expectancy in Italy between 1980 and 1992, Health Policy, vol: 48, pp. 1-12 Miniaci Raffaelle (2000), Micro econometric analysis of the retirement decision Italy, OECD, Paris. Mossialos E., (1997), Citizens views on health care systems in the 15 member states of the European union, Health Economics, vol:6, pp.109-116 OECD, (1994), The reform of health care systems. A review of seventeen Countries, Health policy studies, Paris O.E.C.D. (2005), Pensions at a glance: Italy, pp.129-132, Paris. Palmer E. (2002), Swedish Pension Reform: How did it evolve, and what does it mean for the Future? In Social Security Pension Reform in Europe, ed. M. Feldstein and H. Siebert, Chicago, CUP. Saltman R., Figueras J., (1998), European health care reform. Analysis of current strategies, WHO/EURO, Copenhagen Samuelson P. (1958), An exact consumption-loan model of interest with or without the social contrivance of money, Journal of Political Economy, Vol. 66, pp.467-82. Schludi Martin (2005), The Reform of Bismarckian Pension Systems: A Comparison of Pension Politics in Austria, France, Germany, Italy and Sweden, Amsterdam University Press. Stamatis D.H., (2000), Total quality Management in healthcare, HFMA Tabellini G. (1992), A Positive Theory of Social Security, mimeo IGIER, February, Milano, Italy. World Bank (1994), Averting the Old Age Crisis, OUP, Oxford. World Bank (2005), Old-Age Income Support in the 21st Century: An International Perspective on Pension Systems and Reforms. OUP, Oxford. World Health Organization, (2000), The world health report. Health systems: Improving performance, Geneva World Health Organization, (2002), The European health report, Copenhagen World Health Organization, (2006), Health for All Database, Copenhagen Υφαντόπουλος Γ., (2003), Τα οικονοµικά της υγείας, θεωρία και πολιτική, τυπωθήτω, Αθήνα