Η ΠΡΟΓΝΩΣΤΙΚΗ ΚΑΙ ΠΡΟΒΛΕΠΤΙΚΗ ΣΗΜΑΣΙΑ ΤΗΣ ΣΥΝ-ΕΚΦΡΑΣΗΣ ΤΩΝ ΓΟΝΙΔΙΩΝ HER-2 ΚΑΙ ΤΟΠΟΪΣΟΜΕΡΑΣΗΣ 2A ΣΕ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΜΕ ΚΑΡΚΙΝΟ ΤΟΥ ΜΑΣΤΟΥ

ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ ΣΧΟΛΗ ΕΠΙΣΤΗΜΩΝ ΥΓΕΙΑΣ ΤΜΗΜΑ ΙΑΤΡΙΚΗΣ ΤΟΜΕΑΣ ΠΑΘΟΛΟΓΙΑΣ ΤΜΗΜΑ ΠΑΘΟΛΟΓΙΚΗΣ ΟΓΚΟΛΟΓΙΑΣ ΔΙΕΥΘΥΝΤΗΣ: ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ Γ. ΦΟΥΝΤΖΗΛΑΣ ΠΑΝΕΠ. ΕΤΟΣ 2012-2013 Αριθμός:3044 Η ΠΡΟΓΝΩΣΤΙΚΗ ΚΑΙ ΠΡΟΒΛΕΠΤΙΚΗ ΣΗΜΑΣΙΑ ΤΗΣ ΣΥΝ-ΕΚΦΡΑΣΗΣ ΤΩΝ ΓΟΝΙΔΙΩΝ HER-2 ΚΑΙ ΤΟΠΟΪΣΟΜΕΡΑΣΗΣ 2A ΣΕ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΜΕ ΚΑΡΚΙΝΟ ΤΟΥ ΜΑΣΤΟΥ ΙΩΑΝΝΟΥ Κ. ΞΑΝΘΑΚΗ ΙΑΤΡΟΥ ΠΑΘΟΛΟΓΟΥ ΟΓΚΟΛΟΓΟΥ ΔΙΔΑΚΤΟΡΙΚΗ ΔΙΑΤΡΙΒΗ ΥΠΟΒΛΗΘΗΚΕ ΣΤΟ ΤΜΗΜΑ ΙΑΤΡΙΚΗΣ ΤΗΣ ΣΧΟΛΗΣ ΕΠΙΣΤΗΜΩΝ ΥΓΕΙΑΣ ΤΟΥ ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟΥ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟΥ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗ 2013

2

Η ΤΡΙΜΕΛΗΣ ΣΥΜΒΟΥΛΕΥΤΙΚΗ ΕΠΙΤΡΟΠΗ Γεώργιος Φούντζηλας Ιωάννης Γιώβος Ιωάννης Κωστόπουλος Καθηγητής (επιβλέπων) Καθηγητής Καθηγητής Η ΕΠΤΑΜΕΛΗΣ ΕΞΕΤΑΣΤΙΚΗ ΕΠΙΤΡΟΠΗ Γεώργιος Φούντζηλας Ιωάννης Γιώβος Ιωάννης Κωστόπουλος Αλέξανδρος Γαρύφαλλος Ευτέρπη Δεμίρη Σπυρίδων Μηλιαράς Ελένη Τιμοθεάδου Καθηγητής (επιβλέπων) Καθηγητής Καθηγητής Καθηγητής Αναπλ. Καθηγήτρια Αναπλ. Καθηγητής Λέκτορας «Η έγκριση της Διδακτορικής Διατριβής υπό της Ιατρικής Σχολής του Αριστοτελείου Πανεπιστημίου Θεσσαλονίκης δεν υποδηλοί αποδοχήν των γνωμών του συγγραφέως». (Νόμος 5343/32, άρθρο 202 2 και ν. 1268/82, άρθρο 50 8) 3

4

ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ ΣΧΟΛΗ ΕΠΙΣΤΗΜΩΝ ΥΓΕΙΑΣ ΤΜΗΜΑ ΙΑΤΡΙΚΗΣ ΠΡΟΕΔΡΟΣ ΤΟΥ ΤΜΗΜΑΤΟΣ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ Β. Κ. ΤΑΡΛΑΤΖΗΣ 5

6

ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ ΠΡΟΛΟΓΟΣ. 9 ΣΥΝΤΟΜΟΓΡΑΦΙΕΣ. 11 ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑ.. 15 ΠΡΟΓΝΩΣΤΙΚΟΙ ΚΑΙ ΠΡΟΒΛΕΠΤΙΚΟΙ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ. 16 ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΚΙΝΔΥΝΟΥ ΓΙΑ ΚΑΡΚΙΝΟ ΤΟΥ ΜΑΣΤΟΥ. 18 Οικογενειακοί παράγοντες.. 19 Κληρονομική προδιάθεση για καρκίνο του μαστού... 19 Ορμονικοί παράγοντες 20 Δίαιτα και τρόπος ζωής... 21 Καλοήθεις νόσοι του μαστού.. 22 Πυκνοί μαστοί. 22 Περιβαλλοντικοί παράγοντες. 22 ΜΟΡΙΑΚΗ ΤΑΞΙΝΟΜΗΣΗ... 23 Κλινική σημασία της μοριακής ταξινόμησης του καρκίνου του μαστού... 23 ΟΓΚΟΓΕΝΕΣΗ ΣΤΟ ΜΑΖΙΚΟ ΑΔΕΝΑ... 24 Τα βλαστικά κύτταρα του μαστού.. 24 Ογκογένεση και υπότυποι του καρκίνου του μαστού. 24 Επιδιόρθωση του DNA και από βασικού τύπου κύτταρα καρκίνος του μαστού. 27 Μοριακές αλλαγές σε άλλους τύπους του καρκίνου του μαστού... 29 HER 2... 30 ΤΟΠΟΪΣΟΜΕΡΑΣΗ.... 32 7

ΕΙΔΙΚΟ ΜΕΡΟΣ ΓΕΝΙΚΑ..... 39 ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΚΑΙ ΜΕΘΟΔΟΙ... 42 Κλινικές μελέτες 42 Αξιολόγηση των ιστών και κατασκευή των ιστικών μικροσυστοιχιών..... 44 Ανοσοϊστοχημεία... 45 Φθορίζων in situ υβριδισμός (FISH).. 49 Στατιστική ανάλυση... 51 ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ. 52 Επίπτωση και συσχέτιση με τους υπό εξέταση βιολογικούς δείκτες 91 Συσχέτιση των εξετασθέντων δεικτών με την πρόγνωση.. 101 ΣΥΖΗΤΗΣΗ - ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ.. 109 ΠΕΡΙΛΗΨΗ... 113 SUMMARY. 114 ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ.. 115 ΠΑΡΑΡΤΗΜΑ... 133 8

Π Ρ Ο Λ Ο Γ Ο Σ Οι ερευνητικές προσπάθειες της σύγχρονης Ιατρικής και ιδιαίτερα της σύγχρονης Ογκολογίας για τη βελτίωση των θεραπευτικών της αποτελεσμάτων, περνούν σήμερα, μέσα από την κατανόηση των παθογενετικών μηχανισμών των νεοπλασιών καθώς και μέσα από τον καθορισμό προγνωστικών και προβλεπτικών παραγόντων. Έκφραση όλων αυτών είναι οι λεγόμενες στοχεύουσες θεραπείες, που αποτελούν τα τελευταία χρόνια, σημαντικό κομμάτι των θεραπευτικών μας επιλογών. Η στενή συνεργασία μοριακής βιολογίας και κλινικής ογκολογίας, αργά αλλά σταθερά ξεκαθαρίζει το ομιχλώδες τοπίο των νεοπλασματικών νόσων, προσδιορίζοντας ομάδες ασθενών με συγκεκριμένα μοριακά χαρακτηριστικά, που ωφελούνται από φάρμακα που στοχεύουν αυτά τα χαρακτηριστικά. Δικαιούμαστε επομένως σήμερα να συζητάμε για εξατομικευμένες θεραπείες, προσδοκώντας ότι αυτή η προσπάθεια θα δώσει σαφέστερους και περισσότερους καρπούς μελλοντικά. Από δεκαετίες και πλέον στη διεθνή ογκολογική βιβλιογραφία αιωρείται ο προβληματισμός σχετικά με το ρόλο των γονιδίων HER2 και TOP2A στην πρόγνωση του καρκίνου του μαστού, αλλά και στην πιθανή πρόβλεψη απάντησης σε θεραπευτικές επιλογές. Είναι γνωστό το μεγάλο πρόβλημα της τοξικότητας, άμεσης αλλά και απώτερης, των ογκολογικών θεραπειών. Αυτή η διδακτορική διατριβή που καταθέτουμε είναι μια συνεισφορά στη διεθνή επιστημονική συζήτηση, που αφορά τον προγνωστικό και προβλεπτικό ρόλο της συνέκφρασης αυτών των γονιδίων. Ο καθηγητής κ. Γ. Φούντζηλας, με τον οποίο έχω την τιμή να συνεργάζομαι από έτη, δεν ήταν μόνο ο εμπνευστής αυτής της ερευνητικής μελέτης αλλά ήταν παρών ενεργά σε όλα τα βήματα, μέχρι την ολοκλήρωσή της. Χωρίς τη δική του πολύπλευρη στήριξη η τύχη της θα ήταν αβέβαιη. Τον ευχαριστώ από την καρδιά μου και του είμαι ευγνώμων για όσα μου έμαθε. Θερμά ευχαριστώ και τα μέλη της τριμελούς επιτροπής. Τον καθηγητή κ. Ι. Γιώβο για τη διακριτική, θετική παρουσία του και τον καθηγητή κ. Ι. Κωστόπουλο για τις πολύτιμες συμβουλές και υποδείξεις του, αλλά και την άνεση και ελευθερία που μου έδωσε την περίοδο της παρουσίας μου στο Εργαστήριο. 9

Ιδιαίτερες ευχαριστίες θα ήθελα να εκφράσω στον παθολογοανατόμο, φίλο Ματθαίο Μπόμπο, βασικό συντελεστή της διατριβής, για την προθυμία του να με ξεναγήσει στους εργαστηριακούς διαδρόμους, να μου λύσει απορίες και να μου συμπαρασταθεί σε ότι χρειαστώ. Επίσης στην κ. Αναστασία Ελευθεράκη για τη σημαντική βοήθεια στη στατιστική ανάλυση της μελέτης. Η κ. Στέλλα Δαλλίδου, γραμματέας του καθηγητού, μου έλυσε όλα τα γραφειοκρατικά θέματα, όλα αυτά τα χρόνια της διατριβής και όχι μόνο. Την ευχαριστώ θερμά. Θα ήταν μεγάλη παράλειψη και αγνωμοσύνη να μην θυμηθώ και ευχαριστήσω από αυτή τη θέση, τον δάσκαλό μου, καθηγητή κ. Γεώργιο Γουλή, κοντά στον οποίο έκανα την ειδικότητα της παθολογίας και που προ ετών ήταν ο πρώτος, προς εκπληξή μου τότε, που μου εμπιστεύτηκε διδακτορική διατριβή, η οποία δυστυχώς δεν ολοκληρώθηκε για διαφόρους λόγους. Η διδακτορική αυτή διατριβή απλά και φυσικά αφιερώνεται στους ασθενείς μου, που όλα αυτά τα χρόνια με τιμούν με την αγάπη τους και με συγκινούν με την εμπιστοσύνη τους. 10

ΣΥΝΤΟΜΟΓΡΑΦΙΕΣ AJCC American Joint Committee on Cancer ANZCTR Australian New Zealand Clinical Trials Registry BRCA1 Breast cancer type 1 susceptibility protein CEN17 Centromere 17 CGH Comparative genomic hybridization CISH Chromogen in situ hybridization CMF Cyclophosphamide, Methotrexate, Fluorouracil DFS Disease-free survival DNA Deoxyribonucleic acid E Epirubicin E-CMF Epirubicin-Cyclophosphamide- Methotrexate - Flurouracil ER Estrogen receptor ET Epirubicin -Taxol E-T-CMF Epirubicin Taxol- Cyclophosphamide- Methotrexate - Flurouracil FFPE Formalin-fixed, parafin-embedded FISH fluorescence in situ hybridization G-CSF Granulocyte-colony stimulating factor HeCOG Hellenic Cooperative Oncology Group HER human epidermal growth factor receptor HER2 Human epidermal growth factor receptor 2 HR Hazard ratio HT Hormonal therapy IHC Immunohistochemistry Ki67 Antigen Ki67 MLPA Multiplex ligation-dependent probe amplification MRM Modified radical mastectomy OS overall survival PFS progression free survival PgR Progesterone receptor RAD51C RAD51 homolog C 11

RARA Retinoic acid receptor, alpha REMARK Reporting Recommendations for Tumor Marker Prognostic Studies RNA Ribonucleic acid SMS Smith Magenis Sydrome SNP Single nucleotide polymorphism T Taxol (Paclitaxel) TMA Tissue microarray TNBC Triple-negative breast cancer TOP2A Topoisomerase II alpha gene TopoIIa Topoisomerase II alpha protein TP53 Tumor protein 53 12

ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ 13

14

Γ Ε Ν Ι Κ Ο Μ Ε Ρ Ο Σ ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑ Ο καρκίνος του μαστού, αποτελεί μείζον πρόβλημα υγείας για τις γυναίκες όλου του κόσμου. Στις Η.Π.Α., ο καρκίνος του μαστού παραμένει ο πιο συχνός καρκίνος των γυναικών και η δεύτερη πιο συχνή αιτία θανάτου από καρκίνο, μετά τον καρκίνο του πνεύμονα. Αποτελεί την κυριότερη αιτία θανάτου για γυναίκες 45-55 ετών. Το 2009 υπολογίσθηκε ότι ο καρκίνος του μαστού αφορούσε στο 27% όλων των περιπτώσεων καρκίνου και στο 15% των θανάτων από καρκίνο, που αντιστοιχούν σε 192.370 νέες περιπτώσεις και 40.170 θανάτους [1]. Ο καρκίνος του μαστού ήταν η πιο συχνή μορφή καρκίνου στην Ευρώπη το 2006, με 429.900 νέες περιπτώσεις, που αντιπροσωπεύουν το 13.5% όλων των νέων περιπτώσεων καρκίνου [2]. Κάθε γυναίκα έχει 13% πιθανότητα ανάπτυξης διηθητικού καρκινώματος του μαστού κατά τη διάρκεια της ζωής της, ενώ ο καρκίνος του μαστού αποτελεί το 32% του συνόλου των κακοηθειών που παρατηρούνται στις γυναίκες [3]. Η θνητότητα που οφείλεται στον καρκίνο του μαστού παρουσίασε πτώση σε όλες τις ηλικιακές ομάδες κατά τη τελευταία δεκαετία, κυρίως στις γυναίκες κάτω των 70 ετών. Η πτώση αυτή, όμως, συμβαίνει κυρίως στις αναπτυγμένες χώρες, με αντίθετη τάση στις υπόλοιπες. Η πρώιμη διάγνωση και οι νέες θεραπείες, από κοινού με άλλους παράγοντες, φαίνεται ότι συμβάλλουν στο γεγονός αυτό, όπως έγινε με τη σημαντική μείωση των νέων περιπτώσεων καρκίνου του μαστού που διαπιστώθηκαν στις Η.Π.Α. το 2003, λόγω της διακοπής χρήσης των θεραπειών ορμονικής υποκατάστασης στις μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες μετά από τα αποτελέσματα της σημαντικής μελέτης WHI (Women s Health Initiative Study) [4-5]. Σε ανεπτυγμένες χώρες όπως οι Η.Π.Α., μόνο στο 5% των ασθενών παρατηρούνται μεταστάσεις κατά την αρχική διάγνωση, ενώ στα 2/3 των ασθενών παρουσιάζεται νεοπλασία εντοπισμένη μόνο στο μαστό [3]. Αντίθετα στις αναπτυσσόμενες χώρες, μεταστάσεις κατά την αρχική διάγνωση, παρατηρούνται στο 50% γεγονός που εξηγεί και την αυξημένη θνητότητα σε αυτές τις χώρες [6-7]. Η πεντατετής επιβίωση ασθενών με μεταστάσεις είναι μόνο 10% και περιορίζεται σε ασθενείς με καλή γενική κατάσταση και περιορισμένη μεταστατική νόσο [8]. 15

Από το 1990 η θνητότητα από καρκίνο του μαστού έχει μειωθεί στις Η.Π.Α. κατά 24% και ανάλογες μειώσεις παρατηρούνται και σε άλλες χώρες. Μαθηματικά μοντέλα αποδεικνύουν ότι η εφαρμογή της μαστογραφίας στα πλαίσια μαζικού πληθυσμιακού ελέγχου (screening test) καθώς και η χορήγηση συμπληρωματικής χημειοθεραπείας και/ή ταμοξιφένη, συνεισέφεραν ισοδύναμα σ αυτή τη βελτίωση [9]. Παρ όλο που παραδοσιακά ο καρκίνος του μαστού είναι λιγότερο συχνός σε μη βιομηχανοποιημένα έθνη, η συχνότητα του σ αυτές τις περιοχές αυξάνεται. Η εκβιομηχάνιση στις αναπτυσσόμενες χώρες συνοδεύεται από ταχεία αύξηση του κινδύνου για καρκίνο μαστού [10]. ΠΡΟΓΝΩΣΤΙΚΟΙ ΚΑΙ ΠΡΟΒΛΕΠΤΙΚΟΙ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ Ως προγνωστικός ορίζεται ένας παράγοντας, την περίοδο της διάγνωσης ή του χειρουργείου, που σχετίζεται με την έκβαση της νόσου (π.χ. την ολική επιβίωση, το ελεύθερο νόσου διάστημα, ή τον τοπικό έλεγχο). Οι προγνωστικοί παράγοντες γενικά αναφέρονται στην προβλεπόμενη έκβαση της ασθενούς κατά τη στιγμή της διάγνωσης, χωρίς την εφαρμογή συστηματικής θεραπείας. Συχνά όμως είναι χρήσιμο να εκτιμηθεί η προγνωστική αξία ενός παράγοντα, ανεξάρτητα του τύπου της συστηματικής θεραπείας. Προβλεπτικός είναι ο παράγοντας, που προβλέπει απάντηση ή έλλειψη απάντησης σε μια ειδική θεραπεία. Στην πράξη κάποιοι παράγοντες μπορεί να είναι συγχρόνως προγνωστικοί και προβλεπτικοί. Το σύστημα σταδιοποίησης AJCC (American Joint Committee on Cancer), που βασίζεται σε καθιερωμένους κλινικούς και ιστολογικούς προγνωστικούς παράγοντες παραμένει το ίδιο ένας σημαντικός προγνωστικός παράγοντας [11]. Η έκταση της προσβολής των μασχαλιαίων λεμφαδένων από τον καρκίνο του μαστού είναι ο πλέον καθιερωμένος και αξιόπιστος προγνωστικός παράγοντας για την εμφάνιση μεταστατικής νόσου και την επιβίωση. Αυτό δεν αποτελεί έκπληξη, καθώς αυτή η πληροφορία αντανακλά το πραγματικό μεταστατικό δυναμικό. Η έκταση της προσβολής των μασχαλιαίων λεμφαδένων, (καθώς και η προγνωστική σημασία της), γενικά ορίζεται από τον αριθμό των διηθημένων λεμφαδένων και 16

ταξινομείται σε 0, 1 έως 3, 4 μέχρι 9 και περισσότερους από 10 λεμφαδένες. Πρόσφατες αναλύσεις δίνουν βάρος στο ποσοστό των διηθημένων λεμφαδένων από το σύνολο των αφαιρεθέντων μασχαλιαίων λεμφαδένων. Το μέγεθος του όγκου και η ιστολογική διαφοροποίηση έχουν επίσης επιβεβαιωμένη προγνωστική αξία. Η διαφοροποίηση καθορίζεται μέσω καθιερωμένης μεθοδολογίας όπως το σύστημα Nottingham, στην προσπάθεια να εξαλειφθεί η υποκειμενικότητα στον καθορισμό του βαθμού διαφοροποίησης. Η έκφραση των οιστρογονικών και προγεστερονικών υποδοχέων είναι επίσης πολύ σημαντικός προβλεπτικός παράγοντας. Ασθενείς με διηθητικό καρκίνωμα μαστού των οποίων τα καρκινικά κύτταρα δεν εκφράζουν οιστρογονικούς και προγεστερονικούς υποδοχείς - αποκαλούμενοι εφεξής στο κείμενο όγκοι με αρνητικούς υποδοχείς- δεν ωφελούνται από ορμονοθεραπεία, είτε ως συμπληρωματική θεραπεία είτε ως θεραπεία μεταστατικής νόσου. Η έκφραση των οιστρογονικών και προγεστερονικών υποδοχέων έχει επίσης και προγνωστική αξία. Οι ασθενείς των οποίων τα καρκινικά κύτταρα εκφράζουν οιστρογονικούς και προγεστερονικούς υποδοχείς αποκαλούμενοι εφεξής στο κείμενο όγκοι με θετικούς ορμονικούς υποδοχείς- έχουν μακρύτερη ελεύθερη νόσου επιβίωση κατά την πρώτη πενταετία συγκρινόμενοι με ασθενείς ιδίου σταδίου με όγκους με αρνητικούς ορμονικούς υποδοχείς, αλλά αυτή η διαφορά είναι λιγότερο εμφανής στην δεκαετία. Χρησιμοποιώντας το μέγεθος του όγκου, τη διαφοροποίηση, την έκφραση των ορμονικών υποδοχέων και τον αριθμό των διηθημένων λεμφαδένων, μπορεί να εκτιμηθεί με τη βοήθεια ειδικού λογισμικού, η πρόγνωση μιας συγκεκριμένης ασθενούς. Μια τέτοια πιστοποιημένη λειτουργία που χρησιμοποιείται ευρέως σε όλο τον κόσμο είναι το Adjuvant Online (www.adjuvantonline.com) [12]. Η ηλικία της ασθενούς θεωρείται επίσης αξιόπιστος προγνωστικός παράγοντας. Πολύ νεαρές καρκινοπαθείς (μικρότερες των 35 ετών) έχουν χειρότερη πρόγνωση από τις μεγαλύτερες. Ο καρκίνος σ αυτές συχνότερα έχει χαμηλότερη διαφοροποίηση, αρνητικούς ορμονικούς υποδοχείς και λεμφαγγειακή διήθηση απ ότι οι καρκίνοι σε γυναίκες μεγαλύτερης ηλικίας. Δεν είναι ξεκάθαρο αν αυτές οι διαφορές στα παθολογοανατομικά χαρακτηριστικά εξηγούν πλήρως την χειρότερη πρόγνωση που εμφανίζουν οι ασθενείς νεαρής ηλικίας [13,14]. 17

Είναι σημαντικό να αναφερθεί ότι περίπου σε 20% των ασθενών με καρκίνο μαστού τα καρκινικά κύτταρα εμφανίζουν ενίσχυση του HER2/neu γονιδίου, που έχει ως αποτέλεσμα την υπερέκφραση της αντίστοιχης γλυκοπρωτεΐνης. Περίπου στο 3% -4% των ασθενών είναι δυνατόν η πρωτεϊνη HER2 να υπερεκφράζεται χωρίς αντίστοιχη ενίσχυση του γονιδίου. Η ενίσχυση του HER2 ή η υπερέκφραση της πρωτεϊνης παρατηρούνται συχνότερα σε όγκους χαμηλής διαφοροποίησης, με αρνητικούς ορμονικούς υποδοχείς, ταχύ πολλαπλασιασμό των κυττάρων του όγκου (high proliferation) και «πτωχή» πρόγνωση. Η ενίσχυση του γονιδίου HER2 είναι ο σημαντικότερος παράγοντας οφέλους από τη χορήγηση του αντι- HER2 μονοκλωνικού αντισώματος trastuzumab. Επιπλέον, υπάρχουν ενδείξεις ότι η ενίσχυση του HER2 είναι προβλεπτικός παράγοντας οφέλους από χημειοθεραπεία που βασίζεται σε ανθρακυκλίνες, παρ όλο που αυτή η συσχέτιση καθίσταται σήμερα αμφίβολη, ιδίως με τη διαθεσιμότητα του trastuzumab [15]. Σύμφωνα με τις ισχύουσες οδηγίες της Αμερικανικής Εταιρείας Παθολογοανατόμων και της Αμερικανικής Εταιρείας Κλινικής Ογκολογίας ένας όγκος χαρακτηρίζεται ως HER2 θετικός είτε, εάν με τη μέθοδο της ανοσοϊστοχημείας, παρατηρείται έντονη ολομεμβρανική χρώση σε ποσοστό τουλάχιστόν 30%, είτε εάν με τη μέθοδο FISH (Fluorescent In Situ Hybridization) α) ο λόγος του αριθμού των γονιδιακών αντιγράφων του HER2 προς τον αριθμό των γονιδιακών αντιγράφων του κεντρομεριδίου στο χρωμόσωμα 17 είναι 2.2, ή β) καταγράφονται περισσότερα από 6 γονιδιακά αντίγραφα ανά πυρήνα [16]. Η διήθηση των λεμφαγγείων σχετίζεται με αυξημένη πιθανότητα λεμφαδενικών μεταστάσεων και είναι κακός προγνωστικός παράγοντας ανεξάρτητα της ύπαρξης διηθημένων μασχαλιαίων λεμφαδένων. ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΚΙΝΔΥΝΟΥ ΓΙΑ ΚΑΡΚΙΝΟ ΤΟΥ ΜΑΣΤΟΥ Πολλοί παράγοντες σχετίζονται με αυξημένο κίνδυνο ανάπτυξης καρκίνου του μαστού: η ηλικία, το οικογενειακό ιστορικό, η έκθεση (ενδογενής ή εξωγενής) σε γυναικείες αναπαραγωγικές ορμόνες, διαιτητικοί παράγοντες, καλοήθεις νόσοι μαστού, αναπαραγωγικό ιστορικό, και περιβαλλοντικοί παράγοντες. Έχει εκτιμηθεί ότι περίπου 50% των γυναικών που αναπτύσσουν καρκίνο του μαστού δεν έχουν 18

κάποιο αναγνωρίσιμο επιβαρυντικό παράγοντα, εκτός από το φύλο και την ηλικία. Η σημασία της ηλικίας ως παράγοντας κινδύνου ανάπτυξης καρκίνου μαστού συχνά παραβλέπεται. Το 2009 στις Η.Π.Α., εκτιμήθηκε ότι 18.640 διηθητικά καρκινώματα του μαστού κατεγράφησαν σε γυναίκες με ηλικία μικρότερη των 45 ετών, σε σύγκριση με τους 173.730 καρκίνους και 37.350 θανάτους σε γυναίκες μεγαλύτερες των 45 χρόνων [17]. Οικογενειακοί παράγοντες Οι περισσότερες γυναίκες στις οποίες εμφανίζεται καρκίνος του μαστού, δεν έχουν κάποιο μέλος της οικογένειας τους με τη νόσο. Μόνο 5% - 10% έχουν πραγματική κληρονομική προδιάθεση για καρκίνο μαστού. Συνολικά, ο κίνδυνος εμφάνισης καρκίνου μαστού αυξάνεται 1.5 μέχρι 3 φορές αν μια γυναίκα έχει μητέρα ή αδελφή με καρκίνο μαστού. Το οικογενειακό ιστορικό είναι ένας ετερογενής παράγοντας κινδύνου με διαφορετική επίπτωση, που εξαρτάται από τον αριθμό των συγγενών με καρκίνο μαστού, την ακριβή συγγένεια, την ηλικία της διάγνωσης και τον αριθμό των υγιών συγγενών. Κληρονομική προδιάθεση για καρκίνο του μαστού Μεταλλάξεις στα γονίδια BRCΑ1 και BRCΑ2 συνοδεύονται από σημαντική αύξηση του κινδύνου εμφάνισης καρκίνου μαστού ή/και ωοθηκών και αφορά περίπου στο 5% - 10% όλων των καρκίνων του μαστού. Οι μεταλλάξεις αυτές κληρονομούνται με τον επικρατούντα χαρακτήρα και έχουν ποικίλη διεισδυτικότητα Για τις φορείς αυτών των μεταλλάξεων ο κίνδυνος εμφάνισης καρκίνου μαστού κατά τη διάρκεια της ζωής τους κυμαίνεται από 26% - 85% [18] και ο κίνδυνος για καρκίνο ωοθηκών από 16% - 63% και από 10% - 27% αντίστοιχα για φορείς BRCA1 και BRCA2. Έχουν περιγραφεί περισσότερες από 700 μεταλλάξεις του BRCA1 και περισσότερες από 300 του BRCA2. Άλλοι καρκίνοι που σχετίζονται με μεταλλάξεις BRCA1 και BRCA2. είναι ο καρκίνος του μαστού σε άνδρες, ο καρκίνος της σάλπιγγας, ο καρκίνος του προστάτη, του παγκρέατος, το μελάνωμα και ο γαστρικός καρκίνος. Στρατηγικές μείωσης του κινδύνου στους φορείς των μεταλλάξεων περιλαμβάνουν : εντατική παρακολούθηση (μαγνητική τομογραφία κάθε έξι μήνες), χημειοπροφύλαξη (ταμοξιφένη) και προφυλακτικές επεμβάσεις, όπως αμφοτερόπλευρη μαστεκτομή και ωοθηκεκτομή. Στον πίνακα 1 βλέπουμε τους παράγοντες, που θέτουν την υπόνοια των μεταλλάξεων σε BRCA1 και BRCA2. 19

Πίνακας 1 Παράγοντες που θέτουν υπόνοια μεταλλάξεων BRCA1 και BRCA1 [19]. γυναίκες που δεν ανήκουν στη φυλή Ashkenazi των Εβραίων δύο πρώτου βαθμού συγγενείς με καρκίνο μαστού σε ηλικία μικρότερη των 50 ετών περισσότεροι από τρεις πρώτου ή δεύτερου βαθμού συγγενείς με καρκίνο μαστού σε οποιαδήποτε ηλικία καρκίνος μαστού και ωοθηκών μεταξύ πρώτου και δεύτερου βαθμού συγγενών πρώτου βαθμού συγγενής με αμφοτερόπλευρο καρκίνο μαστού καρκίνος μαστού σε άνδρα συγγενή περισσότεροι από δύο πρώτου ή δεύτερου βαθμού συγγενείς με καρκίνο ωοθηκών γυναίκες που ανήκουν στη φυλή Ashkenazi των Εβραίων πρώτου βαθμού συγγενής με καρκίνο μαστού ή ωοθηκών δύο δεύτερου βαθμού συγγενείς με καρκίνο μαστού ή ωοθηκών Γυναίκες στις οποίες διαγνώσθηκε καρκίνος του μαστού, σε ηλικία μικρότερη των 40 ετών, με αμφοτερόπλευρο καρκίνο μαστού, ή με καρκίνο με φαινοτυπικά χαρακτηριστικά που παραπέμπουν σε μετάλλαξη BRCA1 θα πρέπει να παραπέμπονται για γενετική συμβουλευτική. Άλλες μεταλλάξεις γονιδίων που σχετίζονται με καρκίνο μαστού είναι το P53, PTEN και το CHECK2 [20,21]. Ορμονικοί παράγοντες Σε πολλές γυναίκες η ανάπτυξη καρκίνου μαστού φαίνεται να σχετίζεται με τις γυναικείες αναπαραγωγικές ορμόνες. Επιδημιολογικές μελέτες κατέδειξαν έναν αριθμό παραγόντων κινδύνου για ανάπτυξη καρκίνου μαστού, που σχετίζονται με την αυξημένη έκθεση στα ενδογενή οιστρογόνα. Η πρώιμη εμμηναρχή, η μεγάλη ηλικία πρώτης εγκυμοσύνης, η μεγάλη ηλικία εμμηνόπαυσης και η ατεκνία αυξάνουν τον κίνδυνο εμφάνισης καρκίνου του μαστού. Στις μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες η 20

παχυσαρκία και η ορμονική υποκατάσταση (και οι δύο αυτές καταστάσεις σχετίζονται με αυξημένα επίπεδα οιστρογόνων και οιστραδιόλης στο πλάσμα) σχετίζονται με αυξημένο κίνδυνο. Οι περισσότεροι ορμονικοί παράγοντες έχουν ένα σχετικό κίνδυνο 2.0 για ανάπτυξη καρκίνου μαστού. Μετά την εμμηνόπαυση, παρ όλο που η επίπτωση συνεχίζει να αυξάνεται, ο ρυθμός αύξησης μειώνεται σχεδόν στο 1/6 του ρυθμού αύξησης στην προεμμηνοπαυσιακή περίοδο. Από αυτή τη μεταβολή συμπεραίνουμε ότι η δραστηριότητα των ωοθηκών παίζει μείζονα ρόλο στην αιτιολογία του καρκίνου του μαστού. Η ωοθηκεκτομή, πριν την ηλικία των 50 ετών, μειώνει σημαντικά τον κίνδυνο καρκίνου του μαστού [22]. Πληροφορίες από γυναίκες με μεταλλάξεις σε BRCΑ1 και BRCΑ2 στις οποίες έγινε πρώιμη ωοθηκεκτομή, είχαν σημαντικό προστατευτικό αποτέλεσμα λόγω της μείωσης του κινδύνου για καρκίνο μαστού [23]. Η πρώιμη ηλικία εμμηναρχής σχετίζεται με αυξημένο κίνδυνο για καρκίνο μαστού. Για κάθε χρόνο καθυστέρησης της εμμηναρχής ο σχετικός κίνδυνος μειώνεται κατά 20%. Από τις πληροφορίες για το ρόλο της εμμηναρχής και της εμμηνόπαυσης φαίνεται ότι η συνολική διάρκεια της έκθεσης στα ενδογενή οιστρογόνα είναι ένας σημαντικός παράγοντας κινδύνου για την ανάπτυξη καρκίνου του μαστού. Η συσχέτιση μεταξύ εγκυμοσύνης και κινδύνου καρκίνου μαστού είναι πολύπλοκη. Γυναίκες με πρώτη ολοκληρωμένη εγκυμοσύνη μετά τα 30 χρόνια έχουν δύο με τρεις φορές αυξημένο κίνδυνο σε σύγκριση με γυναίκες που είχαν την πρώτη ολοκληρωμένη κύηση προ των 18 ετών. Ο θηλασμός ιδιαίτερα όταν έχει μεγάλη διάρκεια, ασκεί προστατευτική δράση. Το συνδυασμένο αποτέλεσμα της αναπαραγωγικής συνήθειας και του θηλασμού μπορεί να εξηγεί τη διαφορά κινδύνου ανάπτυξης καρκίνου μαστού σε γυναίκες αναπτυγμένων και αναπτυσσομένων εθνών. Η χρήση συνδυασμένων οιστρογόνων και προγεστερόνης επίσης αυξάνει τον κίνδυνο για καρκίνο του μαστού. Μάλιστα τα αποτελέσματα της ορμονικής υποκατάστασης εμφανίστηκαν σε σύντομο χρονικό διάστημα. Παθολογικές μαστογραφίες σε αυξημένο ποσοστό εμφανίστηκαν μόλις ένα χρόνο μετά τη χρήση ορμονικής υποκατάστασης και αύξηση της επίπτωσης του καρκίνου μαστού δύο χρόνια μετά [24]. Δίαιτα και τρόπος ζωής Δίαιτα πλούσια σε λίπη σχετίζεται με αυξημένο κίνδυνο σε σχέση με δίαιτα πτωχή σε λίπη. Μπορεί να υπάρχει σχετική προστατευτική δράση από την πρόσληψη λαχανικών, αλλά όσον αφορά τα φρούτα, τις φυτικές ίνες και το κρέας τα 21

αποτελέσματα είναι αντικρουόμενα. Σε αντίθεση φαίνεται να υπάρχει θετική συσχέτιση μεταξύ αλκοόλ και καρκίνου μαστού, με γραμμική αύξηση του κινδύνου σε σχέση με το ποσό του αλκοόλ που καταναλώνεται [25]. Μειωμένη πρόσληψη σε θρεπτικές ουσίες, όπως βιταμίνη C, φυλλικό οξύ, β-καροτένιο μπορεί να ενισχύσουν τον κίνδυνο που σχετίζεται με την πρόσληψη αλκοόλ. Η παχυσαρκία σχετίζεται και με αυξημένο κίνδυνο καρκίνου του μαστού και με αυξημένη θνητότητα από καρκίνο του μαστού στις μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες. Γυναίκες με δείκτη μάζας σώματος μεγαλύτερο από 31.1 είχαν 2.5 φορές μεγαλύτερο κίνδυνο για καρκίνο του μαστού απ ότι είχαν γυναίκες με δείκτη μάζας σώματος μικρότερο από 22,6. Καλοήθεις νόσοι μαστού Οι καλοήθεις νόσοι του μαστού χωρίζονται σε υπεπλαστικές και μη υπερπλαστικές. Οι μη υπεπλαστικές δεν σχετίζονται με αυξημένο κίνδυνο ανάπτυξης καρκίνου του μαστού, ενώ οι υπεπλαστικές χωρίς ατυπία έχουν μικρό κίνδυνο (σχετικός κίνδυνος 1,5-2,0). Οι υπεπλαστικές νόσοι με ατυπία σχετίζονται με μεγαλύτερο κίνδυνο ανάπτυξης καρκίνου μαστού (σχετικός κίνδυνος 4,0-5,0) [26]. Ιδιαίτερα ασθενείς με ατυπία και οικογενειακό ιστορικό καρκίνου μαστού σε πρώτου βαθμού συγγενή έχουν σημαντικό κίνδυνο [27]. Πυκνοί μαστοί Η μαστογραφική πυκνότητα του μαστού είναι ένας σημαντικός προβλεπτικός παράγοντας για καρκίνο μαστού, σε συνδυασμό με τη δυσχέρεια εντόπισης του καρκίνου σ αυτές τις γυναίκες. Ένα σημαντικό μέρος της πυκνότητας του μαστού καθορίζεται γενετικά, αλλά έχει να κάνει και με την ορμονική θεραπεία υποκατάστασης σε μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες. Σε μία μελέτη διαπιστώθηκε ότι γυναίκες με πυκνότητα μεγαλύτερη από 75% είχαν 4,7 φορές αυξημένο κίνδυνο για καρκίνο του μαστού συγκρινόμενες με πυκνότητα μαστού μικρότερη από 10% [28]. Περιβαλλοντικοί παράγοντες Έκθεση σε ιονίζουσες ακτινοβολίες αυξάνει τον κίνδυνο ανάπτυξης καρκίνου του μαστού και η συσχέτιση αυτή είναι εμφανής σε γυναίκες νεαρής ηλικίας. Τέτοια παραδείγματα έχουμε από γυναίκες που επιβίωσαν της έκρηξης της ατομικής βόμβας, από γυναίκες που υποβάλλονται σε πολλαπλές διαγνωστικές ακτινογραφίες και από γυναίκες που έλαβαν θεραπευτική ακτινοβολία. Σημαντική αύξηση κινδύνου 22

αναφέρθηκε σε γυναίκες που έλαβαν ακτινοβολία μανδύα για θεραπεία λεμφώματος πριν 15 χρόνια από την εμφάνιση του καρκίνου του μαστού [29]. του ΜΟΡΙΑΚΗ ΤΑΞΙΝΟΜΗΣΗ ΤΟΥ ΚΑΡΚΙΝΟΥ ΤΟΥ ΜΑΣΤΟΥ Η τεχνολογία των μικροσυστοιχειών και η αποκωδικοποίηση της αλληλουχίας του ανθρώπινου γονιδιώματος έδωσαν τη δυνατότητα της ταυτόχρονης εξέτασης της έκφρασης χιλιάδων γονιδίων. Έγινε έτσι δυνατή μια νέα μοριακή ταξινόμηση του καρκίνου του μαστού σε υποομάδες με κλινική σημασία και δόθηκαν νέα εργαλεία για την πρόβλεψη της υποτροπής της νόσου και της απάντησης σε διαφορετικές θεραπείες καθώς και της κατανόησης διαφόρων ογκογενετικών μηχανισμών και της διαδικασίας της μετάστασης. Κλινική σημασία της μοριακής ταξινόμησης του καρκίνου του μαστού Ο καρκίνος του μαστού περιλαμβάνει διαφόρους τύπους όγκων, με διαφορετική κλινική έκβαση και διαφορετική απάντηση στη θεραπεία. Τα «παραδοσιακά» ιστοπαθολογικά χαρακτηριστικά του όγκου δεν μπορούσαν απόλυτα να αποτυπώσουν τη βιολογική ετερογένεια του καρκίνου του μαστού. Οι πρώτες μελέτες που χρησιμοποίησαν την τεχνολογία των μικροστοιχείων για να απαντήσουν στο παραπάνω πρόβλημα προήλθαν από την ομάδα των Perou et al [30-32]. Η κατάταξη του καρκίνου του μαστού με βάση τη γονιδιακή έκφραση χαρακτηρίστηκε ως «μοριακό πορτραίτο» του καρκίνου του μαστού και περιέλαβε τέσσερεις μοριακούς υποτύπους [30-34] (πίνακας 2). Πίνακας 2 Μοριακό πορτραίτο καρκίνου του μαστού μοριακό πορτραίτο του καρκίνου του μαστού Luminal A όγκοι: ER θετικοί αλλά χαμηλού βαθμού κακοήθειας Luminal B όγκοι: ER θετικοί αλλά υψηλού βαθμού κακοήθειας HER 2 θετικοί: όγκοι που χαρακτηρίζονται από υψηλή έκφραση basal like : όγκοι που περιλαμβάνουν ER αρνητικά, HER2-αρνητικά, υψηλού βαθμού κακοήθειας διηθητικά πορογενή καρκινώματα, που εκφράζουν παράλληλα τις κερατίνες CK5, CK14 ή CK17. Συχνά, οι όγκοι αυτοί, αναφέρονται ως τριπλά αρνητικοί όγκοι, παρόλο που έχει διαπιστωθεί ότι δεν είναι όλοι τριπλά αρνητικοί ή και το αντίθετο. 23

Παρ όλο που η παραπάνω μοριακή ταξινόμηση δεν είναι ακόμα πλήρως αποδεκτή από την επιστημονική κοινότητα, είναι σαφές ότι οι τέσσερεις μοριακές υποομάδες εμφάνισαν επαναληψιμότητα από ανεξάρτητους ερευνητές και η προγνωστική τους αξία έχει αποδειχθεί. Ως αποτέλεσμα αυτών η μοριακή ταξινόμηση έχει ήδη αρχίσει να επηρεάζει τον τρόπο με τον οποίο σχεδιάζονται οι κλινικές μελέτες (π.χ. κλινικές μελέτες αποκλειστικά για ασθενείς με basal like καρκίνο του μαστού) [35] καθώς επίσης και τον τρόπο με τον οποίο αναλύονται αναδρομικά τα αποτελέσματα διαφόρων μελετών [36-38]. ΟΓΚΟΓΕΝΕΣΗ ΣΤΟ ΜΑΖΙΚΟ ΑΔΕΝΑ Τα βλαστικά κύτταρα του μαστού Ο μαστός είναι ένα ιδιαίτερο όργανο που συνεχίζει την «εμβρυογένεση» ακόμα και στην εφηβεία, ενώ στην ενήλικη ζωή αναπλάσσεται και διαφοροποιείται ανάλογα με τις ορμονικές αλλαγές στη γυναίκα. Πρόσφατες μελέτες έχουν αποδείξει τη μονοκλωνική καταγωγή του οργάνου, με την έννοια ότι ένα βλαστικό κύτταρο είναι ικανό να αναπαράγει όλο τον αδένα [39]. Τα βλαστικά κύτταρα του μαζικού αδένα δεν εκφράζουν υποδοχείς οιστρογόνων [40] και διαφοροποιούνται προς: Ι. κύτταρα του αυλού (luminal) (ER θετικά) που μπορεί να επενδύουν τους πόρους του αδένα (ductal) ή να διαμορφώνουν τα τελικά αδένια (alveolar) II. μυοεπιθηλιακά κύτταρα (ER αρνητικά) Είναι λογικό κανείς να υποθέσει (αν και ακόμα δεν υπάρχουν ακλόνητες αποδείξεις γι αυτό) ότι οι θετικοί στους ορμονικούς υποδοχείς όγκοι προέρχονται από ένα λιγότερο πολυδύναμο βλαστικό κύτταρο που εκφράζει ορμονικούς υποδοχείς. Από την άλλη πλευρά, οι αρνητικοί στους ορμονικούς υποδοχείς όγκοι μπορεί να προέρχονται είτε από τα πολυδύναμα βλαστικά κύτταρα, είτε από προγονικά κύτταρα μυοεπιθηλιακής κατεύθυνσης. Ογκογένεση και υπότυποι του καρκίνου του μαστού Οι υπότυποι του καρκίνου του μαστού (Luminal A, Luminal B, HER2 θετικός, «βασικός» -από κύτταρα βασικών κυττάρων-) φαίνεται ότι υπάρχουν ήδη 24

από το στάδιο του in situ [41], γεγονός που υποδηλώνει την ξεχωριστή προέλευσή τους ή τους διαφορετικούς δρόμους ογκογένεσης [42]. Έτσι, υπάρχουν δύο υποθετικά πρότυπα που προσπαθούν να εξηγήσουν τους ξεχωριστούς υπότυπους του καρκίνου του μαστού (εικόνα 1) [43]. Εικόνα 1 Yποθετικά πρότυπα που εξηγούν τη δημιουργία των υπότυπων του καρκίνου του μαστού (από K. Polyak J Clin Invest 2007) Στο πρώτο πρότυπο κάθε υπότυπος ξεκινάει από το αντίστοιχο προγονικό κύτταρο, ήδη ταγμένο σε συγκεκριμένο δρόμο διαφοροποίησης (του κυττάρου του αυλού luminal- ή του μυο-επιθηλιακού κυττάρου), ενώ ο «βασικός» ή τριπλάαρνητικός («βασικός») υπότυπος ξεκινάει από το βλαστικό κύτταρο (stem cell). Αντίθετα, στο δεύτερο πρότυπο, το κύτταρο που ξεκινάει την καρκινογένεση είναι ένα πολυδύναμο προγονικό κύτταρο (stem cell) και οι διαφορετικοί υπότυποι είναι 25

αποτέλεσμα αλλαγών στην πορεία της ογκογένεσης, η οποία εξελίσσεται παράλληλα με τη διαφοροποίηση του βλαστικού κυττάρου, σε κάποια από τις λιγότερο πολυδύναμες προγονικές σειρές. Ακολουθώντας το (κυρίαρχο στη βιβλιογραφία σήμερα) πρώτο πρότυπο μπορούμε να περιγράψουμε και την έναρξη της μεταστατικής διεργασίας [44]. Όγκοι που κατάγονται από προγονικά κύτταρα έχουν υψηλότερο δυναμικό πολλαπλασιασμού και υιοθετώντας τη συμπεριφορά των βλαστικών κυττάρων τείνουν να μεθίστανται ευκολότερα. Στη διαδικασία αυτή η αλληλεπίδραση των βλαστικών κυττάρων με τα κύτταρα του στρώματος φαίνεται να παίζει ιδιαίτερο ρόλο (εικόνα 2) [44]. Εικόνα 2 Πρότυπο μεταστατικής διεργασίας (από Weigelt et al, Nat Rev Cancer 2005) Η μετάλλαξη σε ένα διαφοροποιημένο προγονικό κύτταρο (κίτρινο χρώμα) οδηγεί σε ένα καλής διαφοροποίησης, μη-μεταστατικό όγκο (ροζ χρώμα). Αντίθετα μετάλλαξη στο προγονικό κύτταρο (κόκκινο χρώμα) οδηγεί σε έναν όγκο με υψηλό μεταστατικό δυναμικό (πορτοκαλί). Κάτω από την αλληλεπίδραση των κυττάρων με το στρώμα μόνο τα βλαστικά κύτταρα έχουν την ικανότητα να μεθίστανται. Αποκτώντας επιπλέον χαρακτήρες (δίχρωμα κύτταρα) τα βλαστικά κύτταρα κατευθύνονται προς τα όργανα-στόχους, όπου και είναι ικανά να αναδημιουργήσουν τον όγκο. 26

Επιδιόρθωση του DNA και καρκίνωμα του μαστού «βασικού τύπου» ή από κύτταρα του τύπου των βασικών κυττάρων Ο καρκίνος μπορεί να περιγραφεί ως ανεξέλεγκτη ανάπτυξη γενετικά ανώμαλων κυττάρων. Συνήθως ο κυτταρικός πολλαπλασιασμός ελέγχεται από ένα δίκτυο σημάτων που α) προάγουν την κυτταρική διαίρεση (ογκογονίδια) β) αναστέλλουν την κυτταρική διαίρεση, κάτω από συγκεκριμένες συνθήκες (ογκοκατασταλτικά γονίδια) γ) επιδιορθώνουν τις βλάβες του DNA (ενίσχυση γονιδίων, απαλείψεις γονιδίων, σημειακές μεταλλάξεις, απώλεια της ετεροζυγωτίας, χρωμοσωμιακές μεταθέσεις, αναδιατάξεις και ανώμαλος αριθμός χρωμοσωμάτων). Από τα μέσα της δεκαετίας του 1990 άρχισε να γίνεται γνωστό ότι κληρονομικές βλάβες στους μηχανισμούς επιδιόρθωσης του DNA και κυρίως στα γονίδια BRCA1 και BRCA2 σχετίζονται σημαντικά με τον κίνδυνο ανάπτυξης του καρκίνου του μαστού [45-47]. Αυξημένο κίνδυνο για ανάπτυξη καρκίνου του μαστού έχουν και οι ασθενείς με σύνδρομο Li-Fraumeni [48] (κληρονομικές μεταλλάξεις στο γονίδιο ΤΡ53) ή με HNPCC (Hereditary Non-Polyposis Colon Cancer) [49], που σχετίζεται επίσης με κληρονομούμενες βλάβες στα γονίδια επιδιόρθωσης του DNA. Η επιδιόρθωση του DNA μετά από βλάβη έχει διάφορα μονοπάτια. Φαίνεται ότι κυρίως η πρόοδος από τη φάση G2 στη φάση Μ αναστέλλεται από τη σύγχρονη δράση πολλών δρόμων, όπου σημαντικότατο ρόλο παίζει το ΤΡ53. Εκτός από τη λειτουργία του ως «φρουρού τoυ γονιδιώματος» σε όλα τα κύτταρα του οργανισμού, φαίνεται ότι το ΤΡ53 παίζει σημαντικό ρόλο στη βιολογία των βλαστικών κυττάρων. Έχει προταθεί ότι ρυθμίζει το δυναμικό πολλαπλασιασμού και τη διάρκεια ζωής των βλαστικών κυττάρων, πιθανώς ρυθμίζοντας την ισορροπία μεταξύ συμμετρικής και ασύμμετρης διαίρεσης [50]. Είναι λογικό να υποτεθεί ότι απώλεια του ΤΡ53 οδηγεί σε αύξηση της δεξαμενής των βλαστικών κυττάρων του μαστού. Σε συμφωνία με αυτή την υπόθεση έρχεται η παρατήρηση ότι η κερατίνη 19 (CK19) και η ακτίνη των λείων μυϊκών ινών (που αποτελούν δείκτες διαφοροποίησης προς κύτταρα του αυλού και του μυοεπιθηλίου αντίστοιχα και αποτελούν 27

μεταγραφικούς στόχους του ΤΡ53), δεν εκφράζονται στα καρκινώματα από κύτταρα του τύπου των βασικών κυττάρων [51]. Στην ανίχνευση και επιδιόρθωση βλαβών της διπλής έλικας του DNA σημαντικό ρόλο παίζουν τα γονίδια BRCA1 και BRCA2. Τα γονίδια αυτά είναι ογκοκατασταλτικά γονίδια «φύλακες», caretakers, που επιβλέπουν τις βλάβες του DNA (και κυρίως τις διασπάσεις της διπλής αλύσου) με την παύση του κυτταρικού κύκλου και τους μηχανισμούς επιδιόρθωσης. Οι μεταλλάξεις του BRCA1 (που εντοπίζεται στο χρωμόσωμα 17) σχετίζονται με περίπου 45% των οικογενών καρκίνων του μαστού. Ενώ οι μεταλλάξεις του BRCA2 (που εντοπίζεται στο χρωμόσωμα 13) σχετίζονται με ένα επιπλέον 35% των οικογενών καρκίνων του μαστού. Επίσης οι μεταλλάξεις στα γονίδια BRCA1 και BRCA2 είναι πιο συχνές σε συγκεκριμένους πληθυσμούς, όπως σε Εβραίους Ashkenazi και Βορειοευρωπαίους (Ολλανδικής, Σουηδικής και Ισλανδικής καταγωγής). Επίκτητες ή κληρονομούμενες μεταλλάξεις των γονιδίων BCRA1 και BRCA2 σχετίζονται με την ανάπτυξη «βασικού τύπου» όγκων. Φαίνεται ότι η απώλεια της λειτουργίας των BRCA1/2 ή του ΤΡ53 αποτελεί πρώιμο γεγονός στην ογκογένεση του «βασικού τύπου καρκινώματα». Όπως και σε πολλά άλλα πρότυπα, η ταχεία εμφάνιση μεταλλάξεων σε αυτά τα γονίδια ή η προΰπαρξη τους στην περίπτωση των κληρονομούμενων μεταλλάξεων των BRCA1/2, προδιαθέτει για διηθητικούς και πρώιμα μεταστατικούς όγκους. Στο μαστό φαίνεται ότι τέτοιες μεταλλάξεις προσβάλλουν το πολυδύναμο βλαστικό κύτταρο και οδηγούν συνήθως σε τριπλά αρνητικούς όγκους με τα μορφολογικά, ανοσοϊστοχημικά και λειτουργικά χαρακτηριστικά των προγονικών κυττάρων. Ο λόγος για τον οποίον οι μεταλλάξεις των BRCA1/2 οδηγούν σε τριπλά αρνητικούς ή «βασικού-τύπου» όγκους δεν έχει ακόμα διευκρινισθεί. Ίσως το BRCA1 να δρα ως ρυθμιστής των βλαστικών κυττάρων και η απώλειά του να ελαττώνει την ικανότητα των βλαστικών κυττάρων να διαφοροποιούνται [52]. Η άθροιση μεταλλάξεων σε μη-διαφοροποιούμενα κύτταρα οδηγεί σε μια δεξαμενή βλαστικών κυττάρων, τα οποία μπορεί να ξεκινήσουν την ογκογένεση, καθώς έχουν απεριόριστo δυναμικό πολλαπλασιασμού [53]. Ο πολλαπλασιασμός των κυττάρων του μαζικού αδένα κατά την κύηση επηρεάζεται αρνητικά, όταν υπάρχει απώλεια του BRCA1 [54] και πιθανώς η απώλεια του ΤΡ53 να βοηθάει στην επιβίωση αυτών των 28

κυττάρων. Παρόμοια βιολογία ενοχοποιείται για την καρκινογένεση με μεταλλάξεις του BRCA2. Από την άλλη πλευρά, η αποδιοργάνωση του BRCA οδηγεί σε ανεξάρτητη από τα οιστρογόνα ανάπτυξη των βλαστικών κυττάρων [55] και τελικά επιλέγεται ο αρνητικός σε ορμονικούς υποδοχείς φαινότυπος. Μοριακές αλλαγές σε άλλους τύπους του καρκίνου του μαστού Όπως οι μεταλλάξεις των γονιδίων επιδιόρθωσης του DNA φαίνεται να ξεκινούν την καρκινογένεση προς το «βασικό τύπο», στον luminal A τύπο σημαντικό ρόλο παίζουν οι ορμονικοί υποδοχείς. Η υπερέκφραση των οιστρογονικών υποδοχέων οδηγεί σε αυξημένο πολλαπλασιασμό, μέσω του γονιδίου ή της πρωτεϊνης της κυκλίνης-d1. Η ισορροπία μεταξύ ERα και ERβ (Estrogen Receptors) ρυθμίζει και την έκφραση κυκλίνης D1 και bcl-2 αντίστοιχα. Όπως και σε πρότυπα καρκινογένεσης από άλλα όργανα, οι όγκοι που ξεκινούν με αυξημένο πολλαπλασιασμό τείνουν να είναι λιγότερο επιθετικοί από αυτούς που ξεκινούν με αποδιοργανωμένο γονιδίωμα, λόγω μεταλλάξεων στα γονίδια-φρουρούς του γονιδιώματος. Στον luminal A τύπο, η έκφραση ορμονικών υποδοχέων συνοδεύεται από ευαισθησία στην ταμοξιφένη και τους αναστολείς της αρωματάσης και καλή πρόγνωση, τόσο λόγω της ανταπόκρισης στην ορμονοθεραπεία όσο και λόγω του χαμηλού ποσοστού μεταλλάξεων του ΤP53. Το προγονικό κύτταρο στο luminal A τύπο φαίνεται ότι έχει ήδη αρχίσει τη διαφοροποίησή του προς ER+πρόδρομο κύτταρο των κυττάρων του αυλού- και στηρίζει τον πολλαπλασιασμό του στο μονοπάτι ERK Cyclin D, ενώ την επιβίωσή του στα γονίδια όπως το bcl2, που αποτελούν τροχοπέδη στην απόπτωση [56]. Αντίθετα, η φυσική ιστορία του HER2+ μαστού ξεκινάει εντελώς διαφορετικά. Το προγονικό κύτταρο του HER2+ καρκινώματα του μαστού δεν έχει ακόμα καθοριστεί, φαίνεται όμως ότι η ενίσχυση του γονιδίου HER2 είναι πρώιμο γεγονός στην ογκογένεση, καθώς ανιχνεύεται ήδη από την εποχή του in situ καρκίνου. Η ισχυρότατη κινάση του υποδοχέα HER2 οδηγεί σε ελάττωση της έκφρασης του αναστολέα των κυκλινοεξαρτώμενων κινασών p27 και σε αυξημένο πολλαπλασιασμό. Σύμφωνα με πληθυσμιακές γενετικές μελέτες, πολυμορφισμοί του γονιδίου HER2 αυξάνουν τον κίνδυνο για καρκίνο του μαστού [57]. 29

HER -2 Το γονίδιο του υποδοχέα του ανθρώπινου επιδερμικού αυξητικού παράγοντα 2 (HER2, HER2/neu, cerb-b2) ανακαλύφθηκε το 1984 από τον Weinberg και τους συνεργάτες του [58], εντοπίζεται στο χρωμόσωμα 17 και κωδικοποιεί την παραγωγή της πρωτεΐνης του διαμεμβρανικού υποδοχέα τυροσινικής κινάσης, που είναι μέλος της οικογένειας των υποδοχέων των επιδερμικών αυξητικών παραγόντων (EGFR) ή οικογένεια HER [59]. Οι υποδοχείς αυτής της οικογένειας εμπλέκονται στην επικοινωνία μεταξύ των κυττάρων καθώς και στην επικοινωνία του κυττάρου με το στρώμα, κυρίως μέσω μιας διαδικασίας που είναι γνωστή ως μετάδοση σήματος, κατά την οποία εξωγενείς αυξητικοί παράγοντες ή συνδέτες επηρεάζουν τη μεταγραφή διαφόρων γονιδίων, μέσω φωσφορυλίωσης ή αποφωσφορυλίωσης μιας σειράς διαμεμβρανικών πρωτεϊνών και ενδοκυττάριων σηματοδοτών, πολλοί από τους οποίους έχουν ενζυματική δραστηριότητα. Η μετάδοση του σήματος συμβαίνει καθώς η ενζυματική δραστηριότητα μιας πρωτεΐνης, κινητοποιεί την ενζυματική δραστηριότητα της επόμενης πρωτεΐνης στο μονοπάτι [60]. Μεγάλα μονοπάτια εμπλέκονται στη μετάδοση του σήματος όπως το Ras/MAP, το PΙ3K/AKT και άλλα, που επηρεάζουν σημαντικές κυτταρικές λειτουργίες: την επιβίωση, τη διήθηση, την κινητικότητα, την προσκολλητικότητα, τη μεταστατικότητα κ.α.. Η ενεργοποίηση του υποδοχέα απαιτεί τρεις παράγοντες: τον συνδέτη, τον υποδοχέα και τον εταίρο στο διμερισμό [61]. Μετά τη σύνδεση υποδοχέα- συνδέτη, ο υποδοχέας αλληλεπιδρά με άλλο υποδοχέα παρόμοιας δομής σε μια διαδικασία που ονομάζεται διμερισμός, έτσι ώστε να πυροδοτηθεί η φωσφορυλίωση και ο καταρράκτης της μετάδοσης του σήματος. Τα μονοπάτια πού ενεργοποιούνται εξαρτώνται από τον συνδέτη του υποδοχέα και από τον εταίρο του διμερισμού. Η μεγάλη ποικιλία των συνδετών και της ενδοκυτταρίου επικοινωνίας μεταξύ μονοπατιών εξηγεί την τεράστια ποικιλία στη σηματοδότηση. Η ενίσχυση του γονιδίου HER2 και / ή η υπερέκφραση της πρωτεΐνης ανευρίσκονται στο 10% - 34% των διηθητικών καρκίνων του μαστού [58]. Στον καρκίνο του μαστού η ενίσχυση του HER2 γονιδίου συνδέεται απόλυτα με την υπερέκφραση της HER2 (p185neu) πρωτεΐνης και η πιθανότητα της υπερέκφρασης μόνο της πρωτεΐνης, χωρίς ενίσχυση του γονιδίου είναι εξαιρετικά σπάνια [62]. Συγκρίνοντας τα κλασσικά κλινικοπαθολογικά χαρακτηριστικά των HER2 30

αρνητικών, με τους HER2 θετικούς καρκίνους μαστού, διαπιστώνουμε συχνότερα, στην πρώτη περίπτωση μέση ή χαμηλή ιστολογική διαφοροποίηση, απουσία έκφρασης ορμονικών υποδοχέων, λεμφαδενικές μεταστάσεις [58]. Η ενίσχυση του HER2 γονιδίου σχετίζεται με αυξημένη κυτταρική διήθηση, κυτταρική κινητικότητα, αυξημένη αγγειογένεση, μειωμένη απόπτωση, αυξημένη διηθητική ικανότητα του όγκου και αυξημένο μεταστατικό δυναμικό [63]. Είναι ενδιαφέρον να αναφερθεί ότι τα γονίδια που κωδικοποιούν τις πρωτεΐνες HER2 και τοποϊσομεράση ΙΙα βρίσκονται πολύ κοντά στο χρωμόσωμα 17. Όγκοι των οποίων τα κύτταρα εμφανίζουν ενίσχυση του γονιδίου HER2 εμφανίζουν σε ποσοστό 20% - 50% ταυτόχρονη ενίσχυση και του γονιδίου ΤΟΡ2Α, ενώ όγκοι τα κύτταρα των οποίων δεν εμφανίζουν ενίσχυση του HER2 σπανίως εμφανίζουν ενίσχυση του ΤΟP2Α [147]. Εικόνα 3 Σχηματικό διάγραμμα του χρωμοσώματος 17 και σημαντικών μοριακών δεικτών για τον καρκίνο του μαστού. Δεξιά αναγράφονται τα ονόματα των γονιδίων και αριστερά από περιοχές που βρίσκονται. (από Zhang W.,Yingyan Y.Int.J.Molecular Science 2011,12,5672-5683) 31

Εικόνα 4 Η οικογένεια του γονιδίου του υποδοχέα του ανθρώπινου επιδερμικού αυξητικού παράγοντα (HER). Συντομογραφίες: Amp, amphiregulin; β-cel, β-cellulin; EGF, epidermal growth factor; Epi, epinephrine; HB-GF, heparin-binding growth factor; MAPK, mitogen-activated protein kinase; MEK, MAPK/extracellular signal related kinase; NRG, neuregulin; PI3K, phosphatidylinositol 3 kinase; SOS, son of sevenless; TGFα, transforming growth factor α; VEGF, vascular endothelial growth factor. (από το Ross JS, Slodkowska EA, Symmans WF, et al. The Oncologist 2009; 14:320) ΤΟΠΟΪΣΟΜΕΡΑΣΗ Οι DNA τοποϊσομεράσες είναι μια γενική τάξη ενζύμων που τροποποιούν την τοπογραφία του DNA και βρίσκονται σ όλους τους οργανισμούς [64]. Η σημασία και κύρια ανάγκη των DNA τοποϊσομερασών των κυττάρων σχετίζεται με τη δομή της διπλής έλικας του DNA. Διαδικασίες όπως η αντιγραφή, η μεταγραφή και ο ανασυνδυασμός του DNA, απαιτούν διαχωρισμό της διπλής έλικας του DNA, που επιτυγχάνεται με τις τοποϊσομεράσες. Γενικά, υπάρχουν δύο τύποι τοποϊσομερασών, ο τύπος Ι και ο τύπος ΙΙ. Οι Τop 1, Τop 2α και Τop 2β είναι βασικές καθώς διακοπή 32

κάποιου από τα γονίδια αυτών των τοποϊσομερασών οδηγεί σε εμβρυικό θάνατο. Η σημαντικότητά της TOP1 έγκειται στο ότι συμμετέχει στη διαδικασία της αντιγραφής κα της μεταγραφής του DNA. Η Τop 2α συμμετέχει στην αντιγραφή του DNA και διευκολύνει στην αναδόμηση της δομής της χρωματίνης [64]. Εικόνα 5 Δομή του TOP2 προσδεδεμένη στο DNA (από Nitiss JL. Nat Rev Cancer. 2009 May;9(5):338-50). 33

Η ανθρώπινη τοποϊσομεράση ΙΙα είναι μια πρωτεΐνη 170-KD που κωδικοποιείται από ένα γονίδιο στο χρωμόσωμα 17 [65]. Στα πoλλασιαζόμενα κύτταρα, η έκφραση της τοποϊσομεράσης ΙΙα ποικίλει στις διαφορετικές φάσεις του κυτταρικού κύκλου με την μέγιστη έκφραση της να παρατηρείται κατά τη φάση G 2 /Μ [66]. Εικόνα 6 Μηχανισμός αναστολής της Top2 (από Nitiss JL. Nat Rev Cancer. 2009 May;9(5):338-50) 34

Είναι πιθανόν η τοποϊσομεράση ΙΙα να παίζει σημαντικό ρόλο στην πρόβλεψη ευαισθησίας των καρκινικών κυττάρων στις ανθρακυκλίνες. Ο λόγος είναι ότι το ένζυμο αυτό είναι ο κύριος στόχος των ανθρακυκλινών. Επιπλέον, υπάρχουν δεδομένα in vitro που συνηγορούν για απευθείας συσχέτιση της ευαισθησίας των καρκινικών κυττάρων στις ανθρακυκλίνες και του βαθμού έκφρασης της τοποϊσομεράσης ΙΙα στον πυρήνα των κυττάρων [67]. Εικόνα 7 Μονοπάτια επιδιόρθωσης βλαβών του DNA μέσωtop2 (από Nitiss JL. Nat Rev Cancer. 2009 May;9(5):338-50) 35

36

ΕΙΔΙΚΟ ΜΕΡΟΣ 37

38

Ε Ι Δ Ι Κ Ο Μ Ε Ρ Ο Σ ΓΕΝΙΚΑ O καρκίνος του μαστού αποτελεί την πιο συχνή, μη δερματολογική κακοήθεια και τη δεύτερη αιτία θανάτου από καρκίνο σε Αμερικανίδες και Ευρωπαίες [68,69]. Η συμπληρωματική χημειοθεραπεία χορηγείται στις περισσότερες ασθενείς με υψηλού κινδύνου για υποτροπή, εξαιρέσιμο καρκίνο μαστού, καθώς βελτιώνει το ελεύθερο νόσου διάστημα (DFS) και την ολική επιβίωση (OS) [70]. Οι ανθρακυκλίνες και οι ταξάνες θεωρούνται δύο από τις πλέον αποτελεσματικές κατηγορίες φαρμάκων για το σκοπό αυτό [71,72]. Παρά την εκτεταμένη κλινική έρευνα για τον ρόλο της συμπληρωματικής χημειοθεραπείας, η πλειοψηφία των ασθενών δεν ωφελούνται από τη χορήγηση και ένα μικρό αλλά σημαντικό ποσοστό των ασθενών, υποφέρει από μακροπρόθεσμες, αλλά και απειλητικές για την ζωή ανεπιθύμητες ενέργειες, όπως η οξεία λευχαιμία, η μυελοδυσπλασία και η μη αναστρέψιμη συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια [73,74]. Tο ερώτημα του καθορισμού προγνωστικών δεικτών στον ανθρώπινο καρκίνο του μαστού, παραμένει διαρκής προσπάθεια. Μεταξύ άλλων, οι ερευνητές αξιολογούν εντατικά καθορισμένες μεταβολές ογκογονιδίων και χρωμοσωμάτων, χρησιμοποιώντας μεγάλες τράπεζες όγκων, στην προσπάθειά τους να διευρύνουν τις γνώσεις τους για τους μοριακούς μηχανισμούς, τις γονιδιακές αλληλεπιδράσεις ή τις λειτουργίες των γονιδίων για την ερμηνεία της παθογένειας του καρκίνου του μαστού. Είναι γνωστό ότι ο καρκίνος του μαστού συχνά χαρακτηρίζεται από επαυξήσεις ή απώλειες συγκεκριμένων χρωμοσωμάτων που οδηγούν είτε σε ενεργοποίηση ογκογονιδίων είτε σε απενεργοποίηση ογκοκατασταλτικών γονιδίων [75]. Το χρωμόσωμα 17 είναι το δεύτερο πιο πυκνό γονιδιακά χρωμόσωμα στο ανθρώπινο γονιδίωμα, φιλοξενώντας σημαντικά γονίδια για την παθοφυσιολογία του καρκίνου του μαστού, όπως τα BRCA1, HER2, RAD51C, RARA, TOP2A, TP53 [76]. Μεταβολές στον αριθμό των αντιγράφων του χρωμοσώματος 17 (ανευσωμία) είναι πολύ συχνές στον καρκίνο του μαστού [77]. Αυτές οι χρωμοσωμικές μεταβολές [78] συνδέονται στενά με σημαντικές κυτταρικές λειτουργίες, όπως ο πολλαπλασιασμός, η απόπτωση, η αγγειογένεση και η κινητικότητα. 39

Αυξημένος αριθμός αντιγράφων του κεντρομεριδίου 17 (CEN17) διαπιστώνεται στο 10 έως 50% των καρκίνων του μαστού [79-81], ανάλογα με τα κριτήρια που χρησιμοποιούνται και αυτό είναι συχνότερο σε όγκους με ενίσχυση του γονιδίου HER2. Βέβαια θα πρέπει να διευκρινισθεί, ότι η αύξηση των σημάτων που παρατηρείται με τη μέθοδο FISH, δεν αντιστοιχεί πάντα σε πραγματική πολυσωμία όλου του χρωμοσώματος, αλλά μάλλον αντιπροσωπεύει μια τοπική περικεντρομεριδιακή επαύξηση ή τμηματική πολυσωμία [82]. Άλλες διαταραχές του χρωμοσώματος 17 περιλαμβάνουν απώλειες ή επαυξήσεις γενετικού υλικού τόσο στο p και q σκέλος, τοπικές επαυξήσεις αντιγράφων καθώς και άλλες δομικές μεταβολές [82,83]. Ιδιαίτερα, πρόσφατες μελέτες που χρησιμοποιούν διαφορετικές τεχνικές όπως ο συγκριτικός γενωμικός υβριδισμός (acgh) [84,85], MLPA [86], SNP [82] ή FISH χρησιμοποιώντας εναλλακτικά γονίδια αναφοράς του χρωμοσώματος 17 (RARA, TP53, SMS) [87] υποδεικνύουν ότι η πραγματική πολυσωμία του χρωμοσώματος 17 είναι ένα σπάνιο γεγονός στον καρκίνο του μαστού. Στην πραγματικότητα, στις περισσότερες περιπτώσεις πολυσωμίας που αναγνωρίζονται με FISH ή με CISΗ υπάρχει επαύξηση ή ενίσχυση μόνο μιας περικεντρομερικής περιοχής του χρωμοσώματος [88]. Για τους λόγους αυτούς επιλέξαμε τον όρο CEN17 με επαύξηση. Η επαύξηση του CEN17 έχει ενοχοποιηθεί για την ασυνέπεια που εμφανίζεται στις περιπτώσεις με ενίσχυση του γονιδίου HER2, όπως καθορίζεται από τον απόλυτο αριθμό γονιδιακών αντιγράφων έναντι της ενίσχυσης του γονιδίου HER2 όπως καθορίζεται από το λόγο του αριθμού των γονιδιακών αντιγράφων προς το CEN17. Λανθασμένη εκτίμηση της κατάστασης του γονιδίου HER2 όπως αυτή καθορίζεται με τη διχρωματική μέθοδο FISH, εξαιτίας της επαύξησης του CEN17, μπορεί να έχει σημαντικές επιπτώσεις στο θεραπευτικό χειρισμό καθώς ένας αριθμός ασθενών θα θεωρηθεί με αυτή τη μέθοδο, ΗΕR2 αρνητικός και θα χάσει την ευκαιρία να τους προσφερθεί η trastuzumab. Σημαντικό είναι να αναφερθεί πως πρόσφατα δημοσιευμένα δεδομένα, από αναδρομικά ελεγμένους όγκους με την τριχρωματική μέθοδο FISH από 1762 ασθενείς που συμμετείχαν σε τυχαιοποιημένες μελέτες (National Epirubicin Adjuvant Trial (NEAT/BR9601), έδειξαν πως η αναπαραγωγή του CEN17 σχετίζεται με αύξηση του ελεύθερου νόσου διαστήματος (DFS) για τους ασθενείς που έλαβαν ανθρακυκλίνη συγκριτικά με ασθενείς που έλαβαν CMF [89]. Το oγκογονίδιο HER2 40

εντοπίζεται στο μακρύ σκέλος του χρωμοσώματος 17 (17q12) [90]. Η ενίσχυση του γονιδίου και/ή υπερέκφραση της πρωτεΐνης διαπιστώνεται στο 15-25% των διηθητικών καρκίνων του μαστού [91] και σχετίζεται με χειρότερη πρόγνωση [92]. Η ενίσχυση του γονιδίου HER2 φαίνεται να σχετίζεται με όφελος από τη θεραπεία διαφόρων χημειοθεραπευτικών σχημάτων, συμπεριλαμβανομένων των ανθρακυκλινών και της πακλιταξέλης [93,94]. Αξίζει να σημειωθεί ότι από μια μεταανάλυση προέκυψαν πειστικά δεδομένα που υποστηρίζουν ότι η χρήση των ανθρακυκλινών ωφελεί μόνο τις ασθενείς με ενίσχυση του γονιδίου HER2 [95]. Ωστόσο, άλλοι ερευνητές δεν επιβεβαίωσαν αυτά τα δεδομένα [96,97], υποστηρίζοντας ότι άλλα, πλην του HER2, γονίδια που βρίσκονται στο χρωμόσωμα 17 ρυθμίζουν την ευαισθησία στις ανθρακυκλίνες [93]. Ένα τέτοιο γονίδιο είναι η τοποισομεράση ΙΙΑ (TOP2A), που βρίσκεται περίπου 700 Κb τελομερικά από το HER2 και κωδικοποιεί το Α ισοένζυμο της ανθρώπινης τοποισομεράσης ΙΙ. Σε γενικές γραμμές, οι τοποϊσομεράσες είναι υπεύθυνες για την μεταγραφή, την αντιγραφή και διατήρηση της ακεραιότητας των χρωμοσωμάτων κατά την διάρκεια της κυτταρικής διαίρεσης [98,99]. Συγκεκριμένα, η TOP2A θεωρείται μοριακός στόχος των ανθρακυκλινών και άλλων χημειοθεραπευτικών παραγόντων [100,101]. Το γονίδιο της ΤΟΡ2Α ανευρίσκεται ενισχυμένο στο 30-40% των όγκων με ενίσχυση του HER2 ενώ συχνά παρατηρούνται και απώλειες του γονιδίου [102]. Ενδιαφέρον είναι το γεγονός, πως σε αρκετές μελέτες με συμπληρωματική χημειοθεραπεία, φάνηκε ότι η έκφραση της πρωτεΐνης TοροΙΙα είναι αυτή που καθορίζει την ανταπόκριση στις ανθρακυκλίνες και όχι η ενίσχυση του ΤΟΡ2Α γονιδίου [103]. Τα δεδομένα σχετικά με την αλληλεπίδραση των γονιδίων HER2 / ΤΟΡ2Α κατά την παρουσία επαύξησης του κεντρομεριδίου CEN 17, με την έκβαση των ασθενών με καρκίνο μαστού είναι περιορισμένα. Αυτό μας ώθησε, στη διερεύνηση του προγνωστικού ρόλου της πρωτεϊνικής έκφρασης των HER2 / ΤοροIIa όπως επίσης και της κατάστασης των γονιδίων HER2 και ΤΟΡ2Α σε σχέση με την επαύξηση του CEN 17 σε ένα μεγάλο δείγμα ασθενών με καρκίνο μαστού. Αυτή είναι μια αναδρομική-προοπτική μελέτη, όπως περιγράφεται από τον Simon [104] και πραγματοποιήθηκε στα πλαίσια δύο τυχαιοποιημένων, διαδοχικών, φάσης ΙΙΙ 41

μελετών (HE10/97 και HE10/00), συμπληρωματικής χημειοθεραπείας, βασισμένης στην επιρουμπικίνη με ή χωρίς πακλιταξέλη [105-108]. ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΚΑΙ ΜΕΘΟΔΟΙ Κλινικές μελέτες Η μελέτη HE 10/97 [105] ήταν μια τυχαιοποιημένη, φάσης ΙΙΙ μελέτη (ACTRN126110000506998) σε ασθενείς υψηλού-κινδύνου, με αρνητικούς μασχαλιαίους λεμφαδένες ή ενδιαμέσου-κινδύνου και θετικούς λεμφαδένες, χειρουργήσιμο καρκίνο του μαστού, που συνέκρινε τέσσερις κύκλους επιρουμπικίνης (Ε), ακολουθούμενους από τέσσερις κύκλους εντατικοποιημένου CMF (E-CMF), με τρεις κύκλους Ε, ακολουθούμενους από τρεις κύκλους πακλιταξέλης (T, Taxol, Bristol-Myers-Squibb, Princeton, NJ), ακολουθούμενους από τρεις κύκλους εντατικοποιημένου CMF (E-Τ-CMF). Όλοι οι κύκλοι δόθηκαν κάθε δύο εβδομάδες, με υποστήριξη G-CSF. Η εντατικότητα όλων των φαρμάκων και στα δύο σχήματα ήταν ιδανική, αλλά οι αθροιστικές δόσεις και η διάρκεια της χημειοθεραπείας διέφεραν. Συνολικά 595 ασθενείς έλαβαν μέρος στη μελέτη, σε μια περίοδο 3,5 χρόνων (1997-2000). Η μελέτη ΗΕ 10/00 [106,107] ήταν μια τυχαιοποιημένη, φάσης ΙΙΙ μελέτη (ACTRN12609001036202), στην οποία έλαβαν μέρος 1086 ασθενείς με θετικούς μασχαλιαίους λεμφαδένες, χειρουργήσιμο καρκίνο του μαστού,, σε μια περίοδο 5 χρόνων (2000-2005). Στους ασθενείς χορηγήθηκε E-Τ-CMF (όπως ακριβώς στη μελέτη HE 10/97) ή τέσσερεις κύκλοι επιρουμπικίνης /πακλιταξέλης (ΕΤ) σε συνδυασμό (χορηγούμενα την ίδια μέρα) κάθε τρεις εβδομάδες, ακολουθούμενο από τρεις κύκλους εντατικοποιημένου CMF κάθε δύο εβδομάδες (EΤ-CMF). Από το σχεδιασμό της μελέτης οι αθροιστικές δόσεις και η διάρκεια της χημειοθεραπείας ήταν ιδανικά και στα δύο σκέλη, αλλά η εντατικότητα της επιρουμπικίνης και της πακλιταξέλης ήταν διπλάσια, στο σκέλος E-Τ-CMF. Λεπτομερής περιγραφή του σχεδιασμού της μελέτης παρουσιάζεται στο άρθρο [109]. Οι HER2 θετικοί ασθενείς έλαβαν trastuzumab εφόσον υποτροπίασαν [108]. Τα βασικά χαρακτηριστικά και τα κλινικά αποτελέσματα των δύο μελετών έχουν δημοσιευτεί και περιγράφονται με λεπτομέρειες [105-108]. Το μέγεθος του πρωτοπαθούς όγκου, η κατάσταση των μασχαλιαίων λεμφαδένων, ο βαθμός διαφοροποίησης του όγκου ελήφθησαν από την 42