Διπλωματική Διατριβή Ο ΕΡΠΗΣ ΖΩΣΤΗΡΑΣ ΣΤΗ ΣΤΟΜΑΤΟΠΡΟΣΩΠΙΚΗ ΠΑΘΟΛΟΓΙΑ ΤΟ ΕΝΔΙΑΦΕΡΟΝ ΓΙΑ ΤΟΝ ΟΔΟΝΤΙΑΤΡΟ ΑΘΑΝΑΣΙΑ Ι. ΣΑΜΑΡΑ

Διπλωματική Διατριβή Ο ΕΡΠΗΣ ΖΩΣΤΗΡΑΣ ΣΤΗ ΣΤΟΜΑΤΟΠΡΟΣΩΠΙΚΗ ΠΑΘΟΛΟΓΙΑ ΤΟ ΕΝΔΙΑΦΕΡΟΝ ΓΙΑ ΤΟΝ ΟΔΟΝΤΙΑΤΡΟ ΑΘΑΝΑΣΙΑ Ι. ΣΑΜΑΡΑ Αριστοτέλειο Πανεπιστήμιο Θεσσαλονίκης, Τμήμα Οδοντιατρικής Εργαστήριο Στοματολογίας, Θεσσαλονίκη 2013 1

ΕΠΙΒΛΕΠΩΝ: Κολοκοτρώνης Αλέξανδρος Καθηγητής Στοματολογίας ΑΠΘ Τριμελής επιτροπή: Κολοκοτρώνης Αλέξανδρος, Καθηγητής Στοματολογίας ΑΠΘ Αλμπανίδου - Φαρμάκη Ελένη, Αναπληρώτρια Καθηγήτρια Στοματολογίας ΑΠΘ Λίνκ - Τσατσούλη Ίρις, Επίκουρη Καθηγήτρια Στοματολογίας ΑΠΘ 2

ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ ΠΕΡΙΛΗΨΗ 4 ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ... 6 Εισαγωγή - Ο ιός της ανεμευλογιάς - έρπητα ζωστήρα (VZV)... 6 Η ανεμευλογιά... 8 Επιδημιολογία....... 8 Κλινική εικόνα.... 9 Διάγνωση - Διαφορική Διάγνωση... 11 Εξέλιξη και επιπλοκές. 11 Θεραπεία.......... 13 Πρόληψη......... 14 Ο έρπης ζωστήρας του τριδύμου νεύρου...... 16 Αιτιοπαθογένεια Παθοφυσιολογία... 16 Επιδημιολογία.. 17 Κλινική εικόνα - Ενδοστοματικές εκδηλώσεις... 19 Ιδιαίτερες μορφές έρπητα ζωστήρα.. 22 Ιστολογικά ευρήματα... 24 Διάγνωση 24 Διαφορική Διάγνωση... 25 Εξέλιξη και επιπλοκές... 26 Θεραπευτική αντιμετώπιση.... 31 Αντιϊικά φάρμακα... 32 Θεραπευτική χορήγηση ανθρώπινης ανοσοσφαιρίνης.. 35 Συμπληρωματική θεραπευτική αγωγή... 35 Βοηθητικοί θεραπευτικοί χειρισμοί... 36 Πρόληψη... 37 Ηλικία εμβολιασμού 38 Αντενδείξεις εμβολιασμού.. 38 Πρόληψη της νόσου σε εγκύους / νεογέννητα... 39 Το σύνδρομο Ramsay Hunt (RHS). 40 Συγγενής λοίμωξη από τον ιό ανεμευλογιάς έρπητα ζωστήρα 48 ΕΙΔΙΚΟ ΜΕΡΟΣ... 50 Αναφορά περιπτώσεων... 51 Ανάλυση περιπτώσεων Πίνακες 67 ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ. 71 ΣΥΖΗΤΗΣΗ... 73 ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ... 83 SUMMARY 85 ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ... 87 ΕΥΧΑΡΙΣΤΙΕΣ. 105 3

ΠΕΡΙΛΗΨΗ Εισαγωγή: Ο ιός ανεμευλογιάς έρπητα ζωστήρα (Varicella Zoster Virus - VZV) ανήκει στην ομάδα των ερπητοϊών και συγκεκριμένα είναι ο 3 ος ιός της ομάδας (Human Herpetovirus 3 - HHV3). Ο εν λόγω ιός προκαλεί λοιμώξεις αποκλειστικά και μόνο στον άνθρωπο και δεν παρουσιάζει παθογόνο δράση, για κανένα άλλο είδος θηλαστικού. Η πρωτολοίμωξη από τον συγκεκριμένο ιό, έχει ως αποτέλεσμα την εκδήλωση της ανευμευλογιάς. Στη συντριπτική πλειοψηφία των περιπτώσεων των ατόμων που έχουν νοσήσει από ανεμευλογιά, είτε εκδηλώνοντας τη νόσο, είτε η νόσος διατρέχει υποκλινική πορεία (κρυπτολοίμωξη), ο ιός μεταναστεύει στα γάγγλια των αισθητικών νεύρων, όπου παραμένει σε λανθάνουσα κατάσταση. Κάτω από την επίδραση μη ειδικών εκλυτικών παραγόντων και σε κάθε περίπτωση μετά άλλοτε, άλλο χρονικό διάστημα, ο ιός μπορεί να επανεργοποιηθεί προκαλώντας την εκδήλωση υποτροπιαζουσών λοιμώξεων. Στη στοματοπροσωπική χώρα, οι υποτροπιάζουσες λοιμώξεις, που συνήθως εκδηλώνονται είναι ο έρπης ζωστήρας (ΕΖ) του τριδύμου νεύρου και λιγότερο συχνά το σύνδρομο Ramsay-Hunt (RHS). Ο ΕΖ είναι μια οξεία, υποτροπιάζουσα λοίμωξη, που εντοπίζεται στα δερμοτόμια, που νευρώνονται από κλάδους του τριδύμου νεύρου. Εκδηλώνεται συχνότερα σε ενήλικα άτομα (50-75 χρόνων), ενώ τα δύο φύλα προσβάλλονται σχεδόν σε ίση αναλογία. Κλινικά, χαρακτηρίζεται από μονόπλευρο, επώδυνο, φυσαλιδώδες εξάνθημα ή/και αντίστοιχο ενάνθημα, που εδράζεται σε ερυθηματώδη βάση και το οποίο κατά κανόνα (με εξαιρέσεις) συνοδεύεται από γενική συμπτωματολογία (κακουχία, αδυναμία, κόπωση κ.λπ.) και πιο σπάνια από σύστοιχη επιχώρια λεμφαδενίτιδα. Σε άτομα χωρίς υποκείμενη νόσο, η πρόγνωση της νόσου είναι γενικά καλή. Σε σχετικά λίγες περιπτώσεις είναι πιθανό να εκδηλωθούν επιπλοκές, με κυριότερη τη μεταζωστηριακή νευραλγία (ΜΖΝ). Αντίθετα, σε ασθενείς με υποκείμενες νόσους, που χαρακτηρίζονται κυρίως από ανοσοδιαταραχές και ανοσοανεπάρκεια ή σε ασθενείς, που βρίσκονται υπό ανοσοκαταστολή, η εκδήλωση επιπλοκών είναι συχνότερη. Η χορήγηση αντιϊικών φαρμάκων αποτελεί τη θεραπεία εκλογής, ενώ τα τελευταία χρόνια επετεύχθει η ενεργητική ανοσοποίηση, αποκλειστικά για τον ΕΖ, με το πρώτο εμβόλιο με ζώντα εξασθενημένα στελέχη του ιού. Σκοπός: Η αναδρομική κλινική μελέτη, καθώς και η παρουσίαση και η ανάλυση των περιπτώσεων έρπητα ζωστήρα (ΕΖ) των δύο γναθικών κλάδων του τριδύμου νεύρου, ασθενών της Κλινικής της Στοματολογίας, του Οδοντιατρικού Τμήματος, του Α.Π.Θ. Ασθενείς και Μέθοδος: Στη μελέτη συμπεριλήφθησαν 21 ασθενείς με ΕΖ του τριδύμου νεύρου, οι οποίοι προσήλθαν και εξετάστηκαν, στην Κλινική της Στοματολογίας, του Οδοντιατρικού Τμήματος, του Α.Π.Θ, κατά το χρονικό διάστημα Ιούνιος του 1979 - Φεβρουάριος του 2013. Από τους 21 ασθενείς, ελήφθη πλήρες ιατρικό και οδοντιατρικό ιστορικό και στη συνέχεια εξετάστηκαν κλινικά, από μέλη ΔΕΠ του Εργαστηρίου της Στοματολογίας. Κατά την κλινική εξέταση, καταγράφηκαν τα γενικά σημεία και συμπτώματα, οι δερματικές και οι ενδοστοματικές βλάβες, που εκδήλωσαν οι ασθενείς και η πιθανή συνοδή επιχώρια λεμφαδενίτιδα. Στους ασθενείς είχε συστηθεί η επανεξέτασή τους, σε τακτά χρονικά διαστήματα, για ένα δίμηνο, με σκοπό την καταγραφή και τη θεραπεία εκδήλωσης πιθανών επιπλοκών. 4

Αποτελέσματα: Επί του συνολικού αριθμού των περιπτώσεων, οι 12 ήταν άνδρες, ηλικίας 21-86 χρόνων (Μ.Ο: 58,5 έτη), ενώ οι υπόλοιπες 9 ήταν γυναίκες, ηλικίας 21-70 χρόνων (Μ.Ο: 49,5 έτη) (αναλογία ανδρών/γυναικών: 12/9). Από τους 3 κλάδους του τριδύμου νεύρου, προσβολή του 2 ου κλάδου παρουσίασαν 14 περιπτώσεις (66,6%), από τους οποίους οι 6 ήταν άνδρες και οι 8 ήταν γυναίκες, ενώ προσβολή του 3 ου κλάδου παρουσίασε ένας άνδρας (4,8%). Ταυτόχρονη προσβολή του 2 ου και 3 ου κλάδου παρουσίασαν 5 ασθενείς (23,8%), από τους οποίους οι 4 ήταν άνδρες και 1 γυναίκα, ενώ και των τριών κλάδων παρουσίασε μόνο 1 άνδρας (4,8%). Συμπεράσματα: Σύμφωνα με τα δεδομένα της διεθνούς βιβλιογραφίας, ο ΕΖ του τριδύμου νεύρου είναι μια σχετικά σπάνια νοσολογική οντότητα. Από τους 3 κλάδους του τριδύμου νεύρου συχνότερα προσβάλλεται ο 1 ος (οφθαλμικός κλάδος) και ακολουθεί η προσβολή των 2 ου και 3 ου (γναθικών) κλάδων, σε ίση αναλογία. Κατά κανόνα, εκδηλώνεται σε ενήλικα άτομα, ηλικίας από 50 έως 75 χρόνων, ενώ τα δύο φύλα προσβάλλονται σχεδόν σε ίση αναλογία. Η διάγνωση τίθεται κυρίως με την αξιολόγηση των ευρημάτων από τη λήψη του ιστορικού και την κλινική εξέταση του ασθενή, ενώ σε λίγες περιπτώσεις και με τη βοήθεια εργαστηριακών εξετάσεων. Στις επιπλοκές της νόσου συγκαταλέγονται πολλές νευρολογικές διαταραχές, αλλά και εκδηλώσεις στη στοματοπροσωπική περιοχή, με ιδιαίτερο κλινικό ενδιαφέρον για τον οδοντίατρο. Με ελάχιστες εξαιρέσεις, τα ευρήματα της μελέτης συμπίπτουν με τα δεδομένα της διεθνούς βιβλιογραφίας. Η σημαντικότερη διαφορά από τα δεδομένα της διεθνούς βιβλιογραφίας ήταν, ότι στην πλειονότητα των περιπτώσεων της μελέτης, οι ασθενείς εκδήλωσαν ενάνθημα, που δε συνοδευόταν και από αντίστοιχο εξάνθημα. Σύμφωνα με τα παραπάνω, ο Οδοντίατρος και ο Στοματολόγος οφείλει να γνωρίζει την κλινική σημειολογία και συμπτωματολογία της νόσου, τις πιθανές στοματοπροσωπικές επιπλοκές της, ώστε να είναι σε θέση να κάνει σωστή διάγνωση και να χορηγεί την κατάλληλη θεραπεία. 5

ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ ΕΙΣΑΓΩΓΗ Ο ιός ανεμευλογιάς έρπητα ζωστήρα (Varicella Zoster Virus - VZV) είναι ένας ερπητοϊός και συγκεκριμένα, ο ερπητοϊός 3 (HHV3), ο οποίος πολύ συχνά προκαλεί λοιμώξεις στον άνθρωπο. Η πρωτολοίμωξη του ανθρώπινου οργανισμού, από τον εν λόγω ιό, έχει ως αποτέλεσμα την εκδήλωση της ανευμευλογιάς (Weller και Coons 1954, Gnann και Whitley 2002). Κατά τη διάρκεια της πρωτολοίμωξης, σε ένα μεγάλο ποσοστό ασθενών, ο ιός μεταναστεύει στα γάγγλια, κυρίως των αισθητικών νεύρων, όπου και ενσωματώνεται στο DNA των κυττάρων του ξενιστή, ως τμηματικό DNA (Αγγελόπουλος και συν, 2000). Στα γάγγλια παραμένει, σε λανθάνουσα κατάσταση (Todd και συν, 2005), αλλά κάτω από την επίδραση μη ειδικών εκλυτικών παραγόντων (τραυματισμός, μεταβολές θερμοκρασίας, πυρετός, λοιμώξεις κ.ά.) μπορεί να επανεργοποιηθεί, με αποτέλεσμα την εκδήλωση υποτροπιαζουσών λοιμώξεων (Steiner και συν, 2007). Η επανεργοποίηση μπορεί να συμβεί σε άλλοτε, άλλο χρονικό διάστημα, ακόμη και δεκαετίες μετά την πρωτολοίμωξη. Αξιοσημείωτο είναι, ότι η ανεμευλογιά και ο ΕΖ είναι δυο γνωστές, από την αρχαιότητα, νοσολογικές οντότητες, με πρώτες αναφορές από τον Ιπποκράτη και τον Κέλσιο (2 ος αιώνας μ.χ.) (Weller και Coons 1954, Hope-Simpson 1965, Tidwell και συν 1999). Στη στοματοπροσωπική χώρα, οι υποτροπιάζουσες λοιμώξεις που εκδηλώνονται και ενδιαφέρουν τη στοματογναθοπροσωπική παθολογία είναι ο έρπης ζωστήρας (ΕΖ) του τριδύμου νεύρου και λιγότερο συχνά, το σύνδρομο Ramsay-Hunt. Ο ιός της ανευμευλογιάς έρπητα ζωστήρα (VZV) Ο ιός ανεμευλογιάς έρπητα ζωστήρα (VZV) είναι ένας από τους γνωστούς 8 τύπους ερπητοϊών, που προσβάλλει αυστηρά τον άνθρωπο και κανένα άλλο είδος θηλαστικού. Υπολογίζεται, ότι σε παγκόσμιο επίπεδο, μολύνει το 90% του πληθυσμού μέχρι την ενηλικίωσή του (Dwyer και Cunningham 2002, Gnann και Whitley 2002, Heininger και Seward 2006, Dworkin και συν 2007). Τα 8 είδη των ερπητοϊών, ανάλογα με τη μοριακή τους συγγένεια και τη βιολογική τους συμπεριφορά κατατάσσονται σε τρεις υποομάδες, οι οποίες σε διεθνές επίπεδο, ορίζονται ως υποομάδες α, β και γ. Ο VZV, μαζί με τους HSV-1 και HSV-2, κατατάσσονται στην υποομάδα α, η οποία χαρακτηρίζεται από τη νευροτρόπο δράση των μικροοργανισμών και την προσβολή των βλεννογόνων (Κολοκοτρώνης και Επιβατιανός, 2011). Ο VZV απομονώθηκε για πρώτη φορά, το 1954, από τους Weller και Coons, από φυσαλιδώδεις βλάβες, του εξανθήματος της ανεμευλογιάς και του ΕΖ. Το 1965, ο Hope - Simpson ήταν αυτός, που πρώτος διατύπωσε την υπόθεση, ότι ο ιός της ανεμευλογιάς - έρπητα ζωστήρα 6

(VZV), παραμένει σε λανθάνουσα κατάσταση στα γάγγλια των αισθητικών νεύρων μετά την αρχική προσβολή, υπόθεση που επιβεβαιώθηκε αργότερα, με ιστολογικές μελέτες, στις οποίες ανευρέθηκε ο ιός σε νευρικά γάγγλια, του ΚΝΣ (Blackley και συν, 1967). Μετά από την επανενεργοποίηση και την αντιγραφή του, ο ιός μεταναστεύει μέσω των αισθητικών νευρικών ινών, στο δερμοτόμιο που σχετίζεται με το εμπλεκόμενο γάγγλιο. Η είσοδος του ιού στα κερατινοποιημένα κύτταρα των δερμοτομίων οδηγεί στην εκδήλωση των τυπικών και χαρακτηριστικών εξανθημάτων και ενανθημάτων, των υποτροπιαζουσών νόσων (Hunt, 1907). Όπως και οι άλλοι ερπητοϊοί, έτσι και ο VZV διαθέτει γονιδίωμα δίκλωνου DNA, το οποίο κωδικοποιεί όλες τις πρωτεΐνες, που είναι απαραίτητες για την είσοδο του στα κύτταρα, την αντιγραφή του γονιδιώματός του, τη συνάθροιση νέων τμημάτων του και τη μετάδοσή του, από κύτταρο σε κύτταρο. Σε αυτές τις πρωτεΐνες περιλαμβάνονται ρυθμιστικές και δομικές πρωτεΐνες, αλλά και πρωτεΐνες σύνθεσης, που σχηματίζουν το καψίδιο του σωματιδίου, του ιού (Arvin, 2002). Το γονιδίωμα του VZV (ΕΙΚΟΝΑ 1) εσωκλείεται σε εικοσαεδρικό καψίδιο, το οποίο αποτελείται από 162 καψομερίδια και φέρει πρωτεϊνικό περίβλημα. Το μέγεθος του ανέρχεται στα 150-200 nm. Στο ηλεκτρονικό μικροσκόπιο τα σωματίδια του ιού εμφανίζουν μορφολογικές ομοιότητες με αυτά των ιών του απλού έρπητα. Παρότι είναι σχετικά ευαίσθητος, μπορεί να διατηρηθεί επί μήνες, στους -70 C (Παπαπαναγιώτου και Κυριαζοπούλου-Δαλαΐνα 2004, Steiner και συν 2007). Όταν καλλιεργηθεί σε ανθρώπινα κύτταρα (πνεύμονα ή νεφρών), αναπτύσσεται με βραδείς ρυθμούς και η ανάπτυξή του προκαλλεί κυτταροπαθολογικές αλλοιώσεις. Μέσα στα κύτταρα δημιουργεί ενδοπυρηνικά έγκλειστα σωμάτια. Παρόλο που ο ιός παραμένει εντός των κυττάρων, δεν μπορεί να ανευρεθεί στο υγρό της καλλιέργειας (Steiner και συν, 2007). ΕΙΚΟΝΑ 1: Ο ιός της ανεμευλογιάς ζωστήρα (VZV) (μεγέθυνση x 88,000) (WebMD, 2011) Ο ιός ανεμευλογιάς ζωστήρα Μεγέθυνση: x 88,000 Σε αντίθεση με τους ιούς του απλού έρπητα, δεν είναι παθογόνος για τα πειραματόζωα και δεν αναπτύσσεται σε έμβρυο όρνιθας. Δεν είναι πλήρως εξακριβωμένα τα αίτια για τον τροπισμό αυτό. Ενδεχομένως, να έχει σχέση με τη διαφορετική ειδικότητα, που εμφανίζουν οι επιφανειακοί υποδοχείς του ανθρώπου και των ζώων, έναντι των πρωτεϊνών προσκόλλησης του ιού (Li και συν 2006, Παπαδοπούλου και συν 2010). 7

ΑΝΕΜΕΥΛΟΓΙΑ Η ανεμευλογιά είναι μια οξεία λοιμώδης, εξανθηματική νόσος, που κατά κύριο λόγο (όχι όμως αποκλειστικά) εκδηλώνεται στην παιδική ηλικία (Παπαπαναγιώτου και Κυριαζοπούλου-Δαλαΐνα, 2004). Όπως προαναφέρθηκε, αποτελεί την πρωτολοίμωξη από τον VZV. Σε κάποιες λιγότερες περιπτώσεις, η πρωτολοίμωξη δεν θα εκδηλωθεί ως νόσος, αλλά θα ακολουθήσει μια υποκλινική πορεία (κρυπτολοίμωξη), κατά την οποία δεν θα εμφανιστεί καμία σημειολογία και συμπτωματολογία (Lamont και συν, 2011). Ο VZV εισέρχεται στον οργανισμό, μέσω της αναπνευστικής οδού, αναπτύσσεται στο βλεννογόνο του ανώτερου αναπνευστικού συστήματος και στη συνέχεια αντιγράφεται, σε χρονικό διάστημα, από 4 έως 6 ημέρες, σε κάποια παρακείμενη ανατομική περιοχή, πιθανότατα στους επιχώριους τραχηλικούς λεμφαδένες. Από αυτή τη θέση, εισέρχεται στην κυκλοφορία (ιαιμία) και μεταναστεύει στα κύτταρα του επιθηλίου των βλεννογόνων και της επιδερμίδας. Στα εν λόγω κύτταρα, προκαλεί κενοτοπιώδη εκφύλιση, με αποτέλεσμα την εκδήλωση του εξανθήματος και του ενανθήματος, που χαρακτηρίζουν τη νόσο (Glaser και Jones 1994, Gershon 1995, Hall και συν 2002, Todd και συν 2005). Επιδημιολογία Η ανεμευλογιά είναι μια ιδιαίτερα μεταδοτική νόσος, που προσβάλλει συχνότερα τις μικρότερες ηλικίες (5-9 χρόνων). Ποσοστιαία αναλογία περίπου 90%, του γενικού πληθυσμού, έχει νοσήσει μέχρι την ηλικία των 15 χρόνων. Προδιαθεσικοί παράγοντες για την εκδήλωσή της, αποτελούν υποκείμενες νόσοι, που χαρακτηρίζονται από ανοσοανεπάρκεια ή ανοσοδιαταραχές, καθώς επίσης και θεραπευτικές μέθοδοι, που προκαλούν ανοσοκαταστολή (Preblud 1981, Schauf και Tolpin 1984, Arvin 1996). Η μετάδοση του ιού γίνεται από το ρινοφάρυγγα, μέσω των εκπνεόμενων σταγονιδίων και των αερολυμάτων, καθώς και από την άμεση επαφή με τις φυσαλιδώδεις και διαβρωτικές βλάβες του δέρματος ή των βλεννογόνων. Ο χρόνος επώασης της νόσου κυμαίνεται, από 13 έως 21 ημέρες (Μ.Ο. 14-16 ημέρες). Η μεταδοτική περίοδος αρχίζει 1-2 ημέρες πριν από την εμφάνιση του εξανθήματος και του ενανθήματος και διαρκεί μέχρι την εφελκιδοποίηση όλων των αλλοιώσεων (Arvin, 1996). Η νόσος παρουσιάζει έντονη εποχικότητα, με εξάρσεις που συμβαίνουν τους ψυχρότερους μήνες, κατά τη διάρκεια του χειμώνα ή την άνοιξη (Lee, 1998). Η συχνότητα εμφάνισης της ανεμευλογιάς σε εύκρατα κλίματα είναι 13-16 νέες περιπτώσεις, ανά 1.000 άτομα, κάθε χρόνο και είναι υψηλότερη σε παιδιά, ηλικίας 1-9 χρόνων (Lolekha και συν 2001, Heininger και Seward 2006). Αντίθετα, στις τροπικές χώρες, η συχνότητα εμφάνισής της είναι μεγαλύτερη στους ενήλικες (Venkitaraman και John 1984, Balraj και John 1994, Lolekha και συν 2001). Συχνά, η νόσος προσλαμβάνει επιδημικό χαρακτήρα με την εμφάνιση επιδημίας, κάτι που συμβαίνει συνήθως κάθε 2-5 χρόνια (Glaser και Jones 1994, Wharton 1996). 8

Κλινική εικόνα Η τυπική κλινική εικόνα της ανεμευλογιάς συνήθως αρχίζει με την εκδήλωση γενικής σημειολογίας και συμπτωματολογίας (υψηλό πυρετό -έως 40 ο C-, αδιαθεσία, κατάπτωση, ρίγη και συχνότερα σε ενήλικες, κεφαλαλγία, οσφυαλγία, έμετο, έντονους κοιλιακούς πόνους) (Moore και συν, 2004). Αμέσως μετά (σχεδόν ταυτόχρονα), εκδηλώνεται το χαρακτηριστικό εξάνθημα ή/και το ενάνθημα της νόσου (Glaser και Jones 1994). Τα αποτελέσματα έρευνας των Tabak και συν (2012), κατέγραψαν το γεγονός, ότι στους ασθενείς παρατηρείται λεμφαδενοπάθεια, σε ποσοστό 64%. Στην ίδια έρευνα καταγράφηκε, ότι οι ασθενείς σε ποσοστό 55% εκδηλώνουν βήχα, ο οποίος αποτελεί και πρώιμο σημείο της νόσου. Το εξάνθημα της ανεμευλογιάς (ΕΙΚΟΝΑ 2) είναι κνησμώδες και παρουσιάζει κεντρομόλο κατανομή στην εκδήλωσή του (πυκνότερο στο κέντρο του σώματος, αραιότερο στα άκρα). Εμφανίζεται κατά κύριο λόγο στον κορμό και στο πρόσωπο του ασθενή, ακόμη και στο τριχωτό της κεφαλής, ενώ πολλές φορές αποτελεί και τη μοναδική εκδήλωση της νόσου (Badger 1980, Παπαπαναγιώτου και Κυριαζοπούλου-Δαλαΐνα 2004, Enright και Prober 2004). Όλες οι βλάβες μεταλλάσονται ραγδαία από ερυθρές κηλίδες σε βλατίδες, που μετατρέπονται σε φυσαλίδες, οι οποίες ρήγνυνται και καταλείπουν διαβρώσεις, οι οποίες γρήγορα εφελκιδοποιούνται (Badger, 1980). Επειδή οι εξανθηματικές βλάβες παρουσιάζονται κατά κύματα, κατά την κλινική εξέταση παρατηρούνται ταυτόχρονα όλες οι βασικές βλάβες. Παρατηρούνται δηλαδή ταυτόχρονα κηλίδες, βλατίδες, φυσαλίδες και διαβρώσεις. Το σημείο αυτό θεωρείται χαρακτηριστικό κλινικό γνώρισμα της ανεμευλογιάς. Σύμφωνα με τους Kakourou και συν (1998), οι κλινικές μορφές της ανεμευλογιάς στα παιδιά, διαχωρίζονται σε τρεις ομάδες και προσδιορίζονται ως: α) ήπιες περιπτώσεις, όταν στο δέρμα αναπτύσσονται λιγότερες από 50 βλάβες και ο ασθενής παραμένει απύρετος, β) μέτριες περιπτώσεις, όταν στο δέρμα αναπτύσσονται από 50 έως 200 βλάβες και γ) βαρειές περιπτώσεις, όταν στο δέρμα αναπτύσσονται περισσότερες από 200 δερματικές βλάβες και ο ασθενής εκδηλώνει πυρετό, μεγαλύτερο από 38 ο C. Το ενάνθημα, που χαρακτηρίζει την ανεμευλογιά (ΕΙΚΟΝΑ 3), προσβάλλει το βλεννογόνο της στοματικής κοιλότητας και του φάρυγγα (Κολοκοτρώνης και Επιβατιανός 2011), είναι φυσαλιδώδες και σε κάποιες περιπτώσεις προηγείται της εμφάνισης των δερματικών βλαβών (Fenton και Unkel 1997). Οι φυσαλίδες έχουν μέγεθος 3-4mm, σπάζουν σε σύντομο χρονικό διάστημα και καταλείπουν διαβρώσεις, οι οποίες καλύπτονται από λευκωπή ή λευκόφαιη ψευδομεμβράνη και περιβάλλονται από ερυθρή άλω. Σε περιοχές του στοματικού βλεννογόνου, που συρρέουν πολλαπλές φυσαλίδες, όταν αυτές ρήγνυνται δίνουν την εικόνα μεγάλων σε μέγεθος διαβρωτικών αλλοιώσεων. Στις ήπιες μορφές της νόσου, οι ενδοστοματικές αλλοιώσεις διαρκούν 3 8 ημέρες, ενώ σε περιπτώσεις μέτριας βαρύτητας, η διάρκειά τους είναι 1 3 ημέρες. Στις βαρύτερες μορφές της νόσου, είναι δυνατόν να συνυπάρχουν διαβρώσεις, αποτέλεσμα της ρήξης των φυσαλίδων, με νέες φυσαλιδώδεις βλάβες (Glaser και Jones 1994, Kolokotronis και συν 2001). Σύμφωνα με τους Kolokotronis και συν (2011), ο αριθμός των ενδοστοματικών αλλοιώσεων εξαρτάται από την κλινική βαρύτητα της νοσου. Στις ήπιες περιπτώσεις, μπορεί να μην παρατηρηθούν ενδοστοματικές βλάβες. Ως προς την εντόπισή τους, συχνότερα προσβάλλονται τα κερατινοποιημένα σημεία του βλεννογόνου του στόματος (το ερυθρό κράσπεδο των χειλέων και η σκληρή υπερώα), ενώ σπανιότερα εντοπίζονται στην κάτω επιφάνεια της 9

γλώσσας, στο έδαφος του στόματος, στη μαλακή υπερώα, στους ουλικούς ιστούς ή στον παρειακό βλεννογόνο (Glaser και Jones 1994, Neville 2009). Μετά την πάροδο 1 3 εβδομάδων, το εξάνθημα και το ενάνθημα υποχωρούν, χωρίς να καταλείπουν ουλές, εκτός από τις περιπτώσεις βακτηριακής επιμόλυνσης των δερματικών βλαβών, οπότε και είναι δυνατόν, να παραμένουν ουλές (Παπαπαναγιώτου και Κυριαζοπούλου-Δαλαΐνα 2004, Κολοκοτρώνης και Επιβατιανός 2011, Neville 2009). ΕΙΚΟΝΑ 2: Ανεμευλογιά παιδικής ηλικίας. Χαρακτηριστικό εξάνθημα στην περιστοματική περιοχή και ενάνθημα σστο ερυθρό κράσπεδο των χειλέων. (Κολοκοτρώνης και Επιβατιανός, Στοματολογία, 2011) ΕΙΚΟΝΑ 3: Ενδοστοματικό ενάνθημα στη μαλακή υπερώα, του μικρού ασθενή της Εικόνας 2. (Κολοκοτρώνης και Επιβατιανός, Στοματολογία, 2011) 10

Διάγνωση Η διάγνωση της ανεμευλογιάς στηρίζεται κυρίως στο ιστορικό (έκθεση του ασθενούς στον VZV κατά το χρονικό διάστημα των τελευταίων 3 εβδομάδων) και στην κλινική εικόνα του ασθενή (παρουσία του τυπικού εξανθήματος ή/και ενανθήματος της νόσου). Εργαστηριακή τεκμηρίωση της κλινικής διάγνωσης απαιτείται σε περιπτώσεις συνύπαρξης υποκείμενης νόσου και επιτυγχάνεται, είτε με την απομόνωση του ιού σε κυτταροκαλλιέργειες (σε καλά οργανωμένα εργαστήρια), είτε με την ανίχνευση αυξημένου τίτλου αντισωμάτων (ΙgM), έναντι του VZV, στον ορό των ασθενών, στο οξύ στάδιο της νόσου (14 έως 28 ημέρες μετά την προσβολή), με τη μέθοδο ELISA (Neville 2009, Baljic, Mehanic και συν 2012). Διαφορική Διάγνωση Διαφορική διάγνωση θα πρέπει να γίνεται, κυρίως στις άτυπες μορφές της νόσου, από άλλες ασθένειες, με παρόμοιες ενδοστοματικές ή/και δερματικές εκδηλώσεις, όπως (Glaser και Jones 1994, Kolokotronis και συν 2001, Tabak και συν 2012, Padovani και συν 2013): Ιογενείς λοιμώξεις (ενδοστοματικό έρπητα, πρωτοπαθή ερπητική ουλοστοματίτιδα, ερπητική κυνάγχη, τη νόσο χεριών-ποδιών-στόματος) Υποτροπιάζουσες άφθες και το σύνδρομο Αδαμαντιάδη-Behçet Το σύνδρομο PFAPA Την κυκλική ουδετεροπενία Τη μολυσματική τέρμινθο Την ψευδομεμβρανώδη καντιντίαση Την ιλαρά Την ερυθρά Δερματοβλεννογόνια νοσήματα Δερματικές βλάβες από τη λήψη φαρμάκων Τη νόσο ενηλίκων του Still (ASD) Εξέλιξη και επιπλοκές Στις ημέρες μας, η νόσος συνήθως παρουσιάζει ήπια διαδρομή και στη μεγάλη πλειοψηφία τους, οι ασθενείς θεραπεύονται ή αυτοϊόνται, χωρίς να εκδηλώσουν επιπλοκές. Όταν όμως η νόσος προσβάλλει ενήλικες ή/και ανοσοκατασταλμένα άτομα, σε ποσοστό μεγαλύτερο του 85%, 11

εκδηλώνονται επιπλοκές, οι οποίες σε ορισμένες περιπτώσεις είναι επικίνδυνες ακόμη και για τη ζωή των ασθενών (Preblud 1981, Arvin 1996). Στην παιδική ηλικία, η συχνότερη επιπλοκή (εκδηλώνεται σε ποσοστό 1-4% των ασθενών), είναι η επιμόλυνση των δερματικών εξανθημάτων από κοινά βακτήρια, όπως ο β-αιμολυτικός στρεπτόκκοκος ή ο χρυσίζων σταφυλόκοκκος. Τούτο έχει ως αποτέλεσμα, την ανάπτυξη δευτερογενών δερματικών λοιμώξεων, όπως το μολυσματικό κηρίο, το ερυσίπελας, την κυτταρίτιδα κ.ά. και εξωδερμικών, όπως η επιπεφυκίτιδα, η ωτίτιδα, η μαστοειδίτιδα, η μηνιγγίτιδα κ.ά. (Glaser και Jones 1994, Κολοκοτρώνης και Επιβατιανός 2011). Στους ενήλικες (ηλικία μεγαλύτερη των 19 χρόνων), που δεν πάσχουν και από κάποια άλλη υποκείμενη νόσο, η πιο συχνή επιπλοκή είναι η πνευμονία, η οποία εκδηλώνεται σε ποσοστιαία αναλογία, μεγαλύτερη του 14%, των ασθενών (Triebwasser και συν, 1967). Αξιοσημείωτο είναι το γεγονός, ότι στις κυοφορούσες γυναίκες, το ποσοστό εκδήλωσης της πνευμονίας είναι ακόμη μεγαλύτερο (Harris και Rhoades, 1965). Κατά κανόνα εκδηλώνεται μετά την αποδρομή του εξανθήματος, και ο ασθενής παραπονείται για αίσθηση ξηροστομίας, ενώ παρουσιάζει βήχα, ταχύπνοια, δύσπνοια, πόνο στο στήθος και κυάνωση. Αιμόπτυση είναι δυνατόν να παρατηρηθεί, πιο συχνά όταν συνυπάρχει οισοφαγίτιδα (Glaser και Jones 1994, Galili 2002, Παπαπαναγιώτου και Κυριαζοπούλου-Δαλαΐνα 2004, Neville 2009). Παλαιότερες αναφορές επισημαίνουν την εμφάνιση ηπατίτιδας, σε ασθενείς με πνευμονία, που εκδηλώθηκε ως επιπλοκή της ανεμευλογιάς, καθώς και εμφάνιση περικαρδίτιδας (Mandelbaum και Terk 1959, Triebwasser και συν 1967). Άλλες σοβαρές επιπλοκές της νόσου, είναι το σύνδρομο Reye, με πιθανότητα εμφάνισής του, 5 ημέρες μετά την εκδήλωση του εξανθήματος, η ηπατίτιδα, με συχνότητα εμφάνισης στα παιδιά ασθενείς, σε ποσοστό μεγαλύτερο του 50%, και η αρθρίτιδα, με παρουσία οιδήματος, ευαισθησίας και ερυθήματος στην κροταφογναθική άρθρωση, συνήθως μια εβδομάδα, μετά την εμφάνιση του εξανθήματος. Διάφορες νευρολογικές νόσοι, όπως εγκεφαλίτιδα, μηνιγγίτιδα, εγκεφαλομυελίτιδα, μυελίτιδα, πολυνευρίτιδα, παρεγκαφαλιδική αταξία κ.ά., πιθανόν να προηγούνται του φυσαλιδώδους εξανθήματος. Γαστρεντερικές διαταραχές (διάρροια, έμετοι, αφυδάτωση, κ.ά.), οξεία παγκρεατίτιδα και αιματολογικές εκδηλώσεις (θρομβοπενία, αιμολυτική αναιμία, περιφερικές θρομβώσεις κ.ά.) είναι δυνατόν να παρατηρηθούν ακόμη και 11 ημέρες, μετά την εμφάνιση των πρώτων εκδηλώσεων της νόσου (Glaser και Jones 1994, Roy και συν 2012, Alomar 2012). Εκτεταμένες δερματικές βλάβες, υψηλός πυρετός και πολλές από τις προαναφερόμενες σοβαρές επιπλοκές της νόσου, είναι δυνατόν να εκδηλωθούν σε άτομα με ανοσοανεπάρκεια ή υπό ανοσοκαταστολή. Στις περιπτώσεις αυτές, η θνησιμότητά τους αγγίζει το 7% (Neville, 2009). Το συνολικό ποσοστό θνησιμότητας στις ανεπτυγμένες χώρες, σχετίζεται με την ηλικία των ασθενών και υπολογίζεται στις 2 έως 4, ανά 100.000 περιπτώσεις (συνήθως υπερήλικες), με μικρότερο ποσοστό θανάτων να παρατηρείται στις ηλικίες, μεταξύ 1 και 4 χρόνων. Στα νεογνά, τα ποσοστά θνησιμότητας είναι σχεδόν τριπλάσια. Η συχνότητα νοσηλείας των ασθενών σε νοσοκομειακά ιδρύματα, για όλες τις ηλικίες είναι 2 έως 6 περιπτώσεις, ανά 100.000 πληθυσμού, με την πλειοψηφία των ασθενών να είναι στην παιδική ηλικία (Glaser και Jones 1994, Wharton 1996, Karadag-Oncel και συν 2013). 12

Θεραπεία Υπάρχουν διαφορετικές προσεγγίσεις στη θεραπεία της ανεμευλογιάς, που εξαρτώνται από τη βαρύτητα της κλινικής πορείας της νόσου, την παρουσία υποκείμενων νόσων και την ανοσοϊκανότητα, του κάθε ασθενή (Baljic, Mehanic και συν 2012). Πριν την χρήση των αντιϊικών φαρμάκων, η θεραπεία ήταν συμπτωματική. Το καλό πλύσιμο του ασθενή με ζεστό νερό και σαπούνι ή μαγειρική σόδα, καθώς και η συστηματική χορήγηση διφαινυδραμίνης, ανακούφιζαν από τον έντονο κνησμό, ενώ η χορήγηση αντιπυρετικών φαρμάκων (με εξαίρεση την ασπιρίνη), βοηθούσαν στην αντιμετώπιση του πυρετού (Neville, 2009). Η συμπτωματική θεραπεία συστήνεται σε όλους τους ασθενείς (ενήλικες και παιδιά), καθώς και σε άτομα που βρίσκονται υπό ανοσοκαταστολή και παρουσιάζουν ύφεση των συμπτωμάτων ή απουσία επιπλοκών, της υποκείμενης νόσου τους (Balfour 1993, Baljic, Hadzovic και συν, 2012). Σήμερα, για τη θεραπεία της ανεμευλογιάς υπάρχουν ειδικά αντιϊικά (αντιερπητικά) φάρμακα, όπως η ακυκλοβίρη, η βαλακυκλοβίρη, η φαμκυκλοβίρη, κ.ά. Όταν η χορήγησή τους αρχίζει μέσα στις πρώτες 24 ώρες από την έναρξη της νόσου, είναι πιο αποτελεσματικά. Στα παιδιά, η συστηματική χορήγηση ακυκλοβίρης (20mgr/kg βάρους, 1 x 4/ημέρα, για 5 ημέρες) περιορίζεται στις περιπτώσεις με βαριά κλινική πορεία και σε περιπτώσεις υποκείμενης ανοσοκαταστολής. Σε ασθενείς μεγαλύτερους των 12 χρόνων, συνίσταται η συστηματική χορήγηση ακυκλοβίρης, σε μεγαλύτερες δόσεις (800mg, 1 x 4/ημέρα, για 5 ημέρες), ενώ η ενδοφλέβια χορήγησή της ενδείκνυται σε ασθενείς, με βαριά κλινική πορεία και με υποκείμενη ανοσοανεπάρκεια (Vinzio και συν 2006, ΕΟΦ 2007). Αντίθετα, η χορήγηση αντιϊικών φαρμάκων ενδείκνυται σε όλους τους ενήλικες ασθενείς, ανεξάρτητα της βαρύτητας της νόσου, καθώς υπάρχουν περισσότερες πιθανότητες εκδήλωσης επιπλοκών και αυξημένα ποσοστά θνησιμότητας. Πρόσφατα, αναφέρθηκαν περιπτώσεις ασθενών, που λόγω ανάπτυξης αντοχής στην ακυκλοβίρη, τους χορηγήθηκε φουσκαρνέτη, με ικανοποιητικά αποτελέσματα (Hatchette και συν, 2008). Η αντιμικροβιακή χημειοθεραπεία συνιστάται ως συμπληρωματική θεραπεία, μόνο στις περιπτώσεις, που έχει συμβεί βακτηριακή επιμόλυνση των εξανθημάτων ή κάποιου οργάνου ή συστήματος (π.χ πνευμονία). Αξιοσημείωτα είναι τα αποτελέσματα πρόσφατης έρευνας των Baljic, Mehanic και συν (2012), που ασχολήθηκαν με τη θεραπευτική αντιμετώπιση ασθενών με ανεμευλογιά. Στην εργασία τους περιλήφθηκαν 120 ασθενείς, οι οποίοι χωρίστηκαν σε δύο ισάριθμες ομάδες. Η 1 η ομάδα περιελάμβανε παιδιά (ηλικίας μικρότερης των 18 χρόνων) και η 2 η, ενήλικες (ηλικίας μεγαλύτερης των 18 χρόνων). Όλοι οι ασθενείς αντιμετωπίστηκαν συμπτωματικά, ενώ κατά τη διάρκεια της νοσοκομειακής νοσηλείας τους, προστέθηκε ακυκλοβίρη ή/και αντιμικροβιακή χημειοθεραπεία. Στους ενήλικες χορηγήθηκε αμοξυκιλλίνη και στα παιδιά κεφτριαξόνη, ανάλογα με την κλινική κατάσταση του κάθε ασθενούς. Σε μια ομάδα των ενήλικων ασθενών (σε 50 ασθενείς -84%) χορηγήθηκε αντιμικροβιακή χημειοθεραπεία, ως μονοθεραπεία και σε μια μικρότερη ομάδα (7%), χορηγήθηκε συνδυασμός της, με ακυκλοβίρη. Σε μια ομάδα παιδιών (σε 43 ασθενείς -72%) χορηγήθηκε μόνο αντιμικροβιακή χημειοθεραπεία, ενώ σε ποσοστό 27% των παιδιών, συνδυασμός 13

της με ακυκλοβίρη (27%), χωρίς να αποδειχθεί στατιστικά σημαντική διαφορά στη θεραπεία με τη συνδυαστική χρήση αντιμικροβιακής χημειοθεραπείας και αντιϊικής αγωγής, μεταξύ των ομάδων. Στη μελέτη που διεξήχθη, από τον Alanezi (2007), το 84% των ασθενών λάμβανε συνδυασμό ακυκλοβίρης και αντιβιοτικών ευρέως φάσματος (εμπειρική χορήγηση ενδοφλέβιας αμοξυκιλλίνης), εκ των οποίων μόνο μία περίπτωση είχε θανατηφόρο έκβαση. Οι Shinjo και Takajashi (2009) χορήγησαν προληπτικά ακυκλοβίρη σε 76 ασθενείς, μετά από έκθεση τους στον VZV και το ποσοστό των ασθενών που ανέπτυξαν τη νόσο, ανήρχετο στο 1,3%. Αξιοσημείωτο είναι ότι ορισμένοι συγγραφείς προτείνουν τη συνδυαστική χορήγηση κορτικοστεροειδών φαρμάκων και ακυκλοβίρης, ιδιαίτερα σε περιπτώσεις με βαριά κλινική πορεία της νόσου (Adhami και συν 2006, García και συν 2006). Αντίθετα, άλλοι συγγραφείς υποστηρίζουν την άποψη, ότι ο συνδυασμός των φαρμάκων αυτών, μπορεί να συνοδεύεται από την εκδήλωση σοβαρών επιπλοκών, όπως είναι η πνευμονία ή το αλλεργικό άσθμα, που πιθανόν να οδηγήσουν σε άτυπες κλινικές εκδηλώσεις, οι οποίες να έχουν ακόμη και θανατηφόρο έκβαση (Falliers και Ellis 1965, Wu και συν 2008). Η θεραπευτική χορήγηση ενδοφλέβιας ανοσοσφαιρίνης (IgG) (0,2-1ml (5-25iu)/kg βάρους), συνιστάται σε περιπτώσεις νεογνών, μητέρων με ανεμευλογιά 7 ημέρες πριν και 7 ημέρες μετά τον τοκετό, ή/και σε πρόωρα βρέφη, ηλικίας μικρότερης των 28 εβδομάδων ή ελλιποβαρή (βάρος <1Kg), ανεξαρτήτως ιστορικού ανεμευλογιάς της μητέρας (ΕΟΦ, 2007). Όσον αφορά τις ενδοστοματικές βλάβες, δεν απαιτείται περαιτέρω θεραπευτική αντιμετώπιση, παρά μόνο συστήνεται η λήψη πολυβιταμινούχου σκευάσματος, για την επιπλέον τόνωση του ασθενή, από την εξάντληση, που προκαλεί η νόσος (Κολοκοτρώνης και Επιβατιανός, 2011). Πρόληψη Η πρόληψη εκδήλωσης της ανεμευλογιάς γίνεται με την ανοσοποίηση (ενεργητική και παθητική) και την προφύλαξη, των ευπαθών ατόμων. Το εμβόλιο κατά της ανεμευλογιάς (ενεργητική ανοσοποίηση) είναι διαθέσιμο από το 1974 και η χορήγησή του στα παιδιά, προτείνεται να γίνεται σε δύο δόσεις. Η χορήγηση της πρώτης δόσης συνιστάται σε ηλικίες μεταξύ 12 και 18 μηνών και η δεύτερη δόση, μεταξύ 4 και 6 χρόνων. Άτομα ηλικίας μεγαλύτερης των 13 χρόνων, τα οποία δεν έχουν νοσήσει από την ανεμευλογιά και δεν έχουν εμβολιαστεί, θα πρέπει να λαμβάνουν τις δύο δόσεις του εμβολίου, σε μεσοδιάστημα τουλάχιστον 28 ημερών (US.DHHS, 2008). Η αποτελεσματικότητα του εμβολίου ανέρχεται σε ποσοστό 100% των περιπτώσεων, για τον πρώτο χρόνο μετά τον εμβολιασμό, ενώ μειώνεται στο 95%, μετά από 7 χρόνια. Άτομα που εμβολιάζονται, θα πρέπει να αποφεύγουν την άμεση επαφή με άτομα υψηλού κινδύνου ανάπτυξης της ανεμευλογιάς, όπως κυοφορούσες γυναίκες ή ανοσοκατεσταλμένα άτομα, καθώς το εμβόλιο περιέχει ζώντα αδρανοποιημένα στελέχη του ιού και μπορεί να συμβεί μετάδοση της νόσου (US.DHHS 2008, Neville 2009). 14

Το εμβόλιο κατά της ανεμευλογιάς μπορεί να χορηγηθεί ταυτόχρονα και με άλλα εμβόλια (US.DHHS 2008, Neville 2009). Αντενδείξεις εμβολιασμού αφορούν περιπτώσεις κύησης και γαλουχίας, περιπτώσεις ατόμων με συγγενή ή επίκτητη ανοσοανεπάρκεια, καθώς και περιπτώσεις υπερευαισθησίας σε αντιβιοτικά, όπως η νεομυκίνη, κ.ά (ΕΟΦ, 2007). Σε ασθενείς που έχουν εκτεθεί στον VZV και ανήκουν σε ομάδες υψηλού κινδύνου, όπως άτομα με ανοσοανεπάρκεια, ανοσοδιαταραχές ή υπό ανοσοκαταστολή, βρέφη και νεογνά των οποίων οι μητέρες δεν έχουν νοσήσει από την ανεμευλογιά και δεν παρουσιάζουν ανοσία έναντι της νόσου, θα πρέπει να χορηγείται ορός ανθρώπινης ανοσοσφαιρίνης (VZIG), ενδοφλεβίως (παθητική ανοσοποίηση). Η λήψη του ορού είναι πιο αποδοτική, όταν χορηγείται μέσα σε διάστημα 96 ωρών, από την αρχική έκθεση στον ιό (Neville, 2009). Η χορηγούμενη ποσότητα του ορού εξαρτάται από το σωματικό βάρος των ασθενών και κυμαίνεται από 0,2 έως 1ml/kg βάρους (Κολοκοτρώνης και Επιβατιανός, 2011). Στις περισσότερες περιπτώσεις, η κατανομή του ορού στον οργανισμό, διαρκεί μόλις 24 ώρες (Neville, 2009). 15

Ο ΕΡΠΗΣ ΖΩΣΤΗΡΑΣ ΤΟΥ ΤΡΙΔΥΜΟΥ ΝΕΥΡΟΥ Ο έρπης ζωστήρας (ΕΖ) του τριδύμου νεύρου είναι μια οξεία, υποτροπιάζουσα λοίμωξη, που εκδηλώνεται σε άτομα τα οποία έχουν ήδη ατελή ανοσία, έναντι του VZV και στα δερμοτόμια, που νευρώνονται από τους προσβεβλημένους κλάδους του τριδύμου νεύρου. Κλινικά χαρακτηρίζεται από ετερόπλευρο, επώδυνο, φυσαλιδώδες εξάνθημα και το αντίστοιχο ενάνθημα, με κατανομή σε κάποιο δερμοτόμιο του τριδύμου νεύρου (Κολοκοτρώνης και Επιβατιανός 2011, Κωστάκης 2007). ΑΙΤΙΟΠΑΘΟΓΕΝΕΙΑ ΠΑΘΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ Όπως προαναφέρθηκε, μετά από την πρωτολοίμωξη, ο ιός αντιγράφεται στα κερατινοκύτταρα, εισέρχεται στις νευρικές απολήξεις και μεταφέρεται στα γάγγλια των αισθητικών νευρώνων, όπου εγκαθίσταται και παραμένει σε λανθάνουσα κατάσταση (Cunningham και συν, 2008). Η επανεργοποίησή του, στο γασσέριο γάγγλιο, γίνεται με την επίδραση διαφόρων μη ειδικών εκλυτικών παραγόντων (ψυχικά και σωματικά τραύματα, λοιμώδη νοσήματα, ανοσοκαταστολή, HIVλοίμωξη, ανοσοανεπάρκεια, υποκείμενες νόσοι, θεραπείες με κυτταροτοξικά ή κορτικοστεροειδή φάρμακα, ακτινοβολία, κακοήθεις όγκοι, αλκοόλ, έντονο άγχος, μεγάλη ηλικία, οδοντιατρικοί χειρισμοί και άλλες επεμβάσεις που επιφέρουν πτώση της άμυνας κ.ά.) και προκαλεί την εκδήλωση του ΕΖ του τριδύμου νεύρου (Αγγελόπουλος και συν 2000, Παπαπαναγιώτου 2002, Neville 2009, Κολοκοτρώνης και Επιβατιανός 2011, Wagner και συν 2012). Στους περισσότερους ασθενείς, το πρώτο σύμπτωμα της νόσου είναι ο πόνος που εμφανίζεται στις περιοχές, που θα εκδηλωθεί το εξάνθημα ή/και το ενάνθημα, που χαρακτηρίζουν τη νόσο. Ο πόνος αποδίδεται στη φλεγμονή των αισθητικών νευρικών απολήξεων. Η παθοφυσιολογία του δεν είναι πλήρως κατανοητή. Δύο διαδικασίες φαίνεται να διαδραματίζουν σπουδαιότερο ρόλο: α) η ευαισθητοποίηση και β) η διακοπή, των αισθητικών νευρικών ινών. Συμφωνα με την πρώτη, η περιφερική ευαισθητοποίηση συμβαίνει καθώς φλεγμονώδεις παράγοντες (ισταμίνη, διάφορες κυτοκίνες κ.ά.), μειώνουν τον ουδό διέγερσης των αλγοϋποδοχέων. Η κεντρική ευαισθητοποίηση έχει σχέση με τη συνεχή διέγερση των αλγαισθητικών, C νευρικών ινών (Pickering και Leplege, 2011). Σύμφωνα με τη δεύτερη, η διακοπή των αισθητικών νευρικών ινών μπορεί να γίνει από την αναδίπλωση του ιού, μέσα στο κύτταρο και την μεταγενέστερη φλεγμονώδη αντίδραση. Το οίδημα που συνοδεύει τη φλεγμονή μπορεί να πιέσει το αισθητικό γάγγλιο και να προκαλέσει ισχαιμία και βλάβη στο νευρικό ιστό. Κάποιοι συγγραφείς θεωρούν ότι στην όλη διαδικασία, πιθανόν να συμμετέχουν και τα κύτταρα του Schwann (Pickering και Leplege, 2011). Κατά την πρωτολοίμωξη, σημαντικό ρόλο στην άμυνα του οργανισμού παίζει η κυτταρική ανοσία. Ο ιός προκαλεί το σχηματισμό και την απελευθέρωση κυτταροκινών από τα προσβεβλημένα κύτταρα, με συνέπεια, οι απελευθερούμενες κυτταροκίνες να συμβάλλουν άμεσα στην καταστροφή του ιού, μέσω της ισχυρής αντιϊικής τους δράσης. Η χυμική ανοσία είναι η κυρίως υπεύθυνη για την 16

πρόληψη επαναλοίμωξης από τον VZV, ως αποτέλεσμα της μειωμένης κυτταρικής ανοσίας, λόγω προχωρημένης ηλικίας ή ανοσοκαταστολής (Dwyer και Cunningham 2002, Παπαπαναγιώτου και Κυριαζοπούλου-Δαλαΐνα 2005, Heininger και Seward 2006). Για αυτόν ακριβώς το λόγο, η προφυλακτική χορήγηση εμβολίων έχει σκοπό την παραγωγή κυκλοφορούντων ανοσοσφαιρινών (IgM και IgG) στο αίμα και εκκρινόμενων ανοσοσφαιρινών στους βλεννογόνους (IgA) (θετικοί τίτλοι ανοσοσφαιρινών, 4-6 εβδομάδες μετά τον εμβολιασμό υποδηλώνουν προστασία από τον VZV) (Παπαπαναγιώτου και Κυριαζοπούλου-Δαλαΐνα 2005, Heininger και Seward 2006). ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑ Ο ΕΖ εκδηλώνεται σε ποσοστό περίπου 0,3-0,5% του γενικού πληθυσμού. Μπορεί να προσβάλλει κάθε αισθητικό νωτιαίο γάγγλιο, με αποτέλεσμα την εκδήλωση της νόσου, στο σύστοιχο δερμοτόμιο του νεύρου (Strommen και συν 1988, Greenberg 1996). Συχνότερα, εκδηλώνεται στη θωρακική περιοχή (50-62%). Ακολουθούν, η γναθοπροσωπική περιοχή (15-25%) - συμπεριλαμβανομένου και του οφθαλμικού έρπητα ζωστήρα-, η οσφυϊκή περιοχή (10-14%), η περιοχή αυχένα - τραχήλου (11-14%) και η ιερή περιοχή (2-8%) (Millar και Troulis 1994, Straube και Padovan 1996, Johnson και συν 2007). Όταν συμβαίνει προσβολή των νωτιαίων γαγγλίων, οι περισσότερες περιπτώσεις αφορούν τα δερματοτόμια από το Θ-3 έως το Ο-2. Από τα κρανιακά νεύρα, πρωτίστως προσβάλλεται το τρίδυμο νεύρο (V συζυγία) και ακολουθούν το γλωσσοφαρυγγικό νεύρο (IX συζυγία) και το υπογλώσσιο νεύρο (XII συζυγία) (Παπαδοπούλου και συν 2010, Κολοκοτρώνης και Επιβατιανός 2011). Σε ποσοστιαία αναλογία περίπου 1%, προσβάλλεται το προσωπικό νεύρο (VII συζυγία) (Meyer και συν 2010, Roesel και συν 2010). Στις περιπτώσεις που αφορούν το τρίδυμο νεύρο, συχνότερα προσβάλλεται ο 1 ος οφθαλμικός κλάδος (σε ποσοστιαία αναλογία 10 20%, του συνόλου των περιπτώσεων ΕΖ) (Straube και Padovan 1996, Στάγκος και Καραμπατάκης 2002, Guembel 2006, Roesel και συν 2010). Οι 2 ος και 3 ος κλάδος του τριδύμου νεύρου προσβάλλονται σε ίση αναλογία και σε ποσοστό 15 20%, των περιπτώσεων προσβολής του τριδύμου νεύρου (Greenberg, 1996). Σε σπάνιες περιπτώσεις μπορεί να συμβεί ταυτόχρονη προσβολή δύο/ή και των τριών κλάδων του τριδύμου νεύρου (Παπαδοπούλου και συν, 2010). Στη συντριπτική πλειοψηφία των περιπτώσεων, η νόσος εκδηλώνεται σε ενήλικα άτομα, ηλικίας από 50 έως 75 χρόνων, ενώ τα δύο φύλα προσβάλλονται σε ίση αναλογία. Σπάνια, εμφανίζεται σε μικρότερες ηλικίες (1/1000 περιπτώσεις, σε ηλικίες 10-15 χρόνων και 0,74/1000 περιπτώσεις, σε ηλικίες <9 χρόνων) (Schauf και Tolpin 1984, Piette 1996, Kakourou 1998, Παπαπαναγιώτου 2002, Kolokotronis και συν 2001). Τα αποτελέσματα μελέτης των Terada και συν (1993), έδειξαν ότι σε παιδιά ηλικίας μικρότερης των 7 χρόνων, σε ποσοστό 24% των περιπτώσεων, η νόσος εκδηλώθηκε στα κρανιακά νεύρα, ενώ σε παιδιά ηλικίας μεγαλύτερης των 7 χρόνων, σε ποσοστό 78,9%, καταγράφηκε προσβολή των θωρακικών νεύρων. 17

Η πιθανότητα εκδήλωσης ΕΖ σε άτομα που δεν έχουν προηγουμένως νοσήσει από την ανεμευλογιά είναι σπάνια και μπορεί να συμβεί στις παρακάτω περιπτώσεις: Η μητέρα να εκδήλωσε ανεμευλογιά ή ΕΖ, κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης και η πρώτη έκθεση στον VZV, να έγινε στην εμβρυϊκή ηλικία. Υπολογίζεται, ότι το ποσοστό κάθετης μετάδοσης της νόσου, από τη μητέρα στο κύημα είναι 24% (Paryani και Arvin, 1986). Η μητέρα να έχει ανοσία, έναντι του VZV και το παιδί να εκτέθηκε στον ιό, κατά τους πρώτους μήνες της ζωής του, όταν ακόμα είχε αντισώματα από τη μητέρα του. Ύστερα από εμβολιασμό (Plotkin και συν 1989, Matsubara και συν 1995). Σε περίπτωση εκδήλωσης ανεμευλογιάς, που παρουσίασε ήπια ή υποκλινική πορεία, χωρίς να διαγνωστεί. Οι πρώτες δύο περιπτώσεις συμβαίνουν συνήθως, σε ηλικία μικρότερη των 2 χρόνων (Matsubara και συν, 1995). Από τους σημαντικότερους προδιαθεσικούς παράγοντες εκδήλωσης του ΕΖ είναι η προχωρημένη ηλικία και η ανοσοανεπάρκεια, η ανοσοκαταστολή ή/και οι ανοσοδιαταραχές των ασθενών (Sigurdsson και Jacoway, 1995). Υπολογίζεται, ότι ποσοστό 20 30% των ανθρώπων, σε κάποια φάση της ζωής τους, θα εκδηλώσουν ΕΖ, ιδιαίτερα μετά την ηλικία των 40 χρόνων. Το ποσοστό αυτό αυξάνεται στο 50%, σε υπερήλικα άτομα (έως την ηλικία των 85 χρόνων) (Pickering και Leplege, 2011). Επίσης, εκδηλώνεται με αυξημένη συχνότητα, διατρέχοντας μάλιστα βαριά κλινική πορεία, σε άτομα που λαμβάνουν κορτικοστεροειδή και ανοσοκατασταλτικά φάρμακα, για μεγάλο χρονικό διάστημα και σε ασθενείς με υποκείμενες κακοήθεις νεοπλασίες, κατά κύριο λόγο του αιμοποιητικού και λεμφικού ιστού, όπως π.χ. οι λευχαιμίες (Glaser και Jones 1994, Neville 2009). Αξιοσημείωτο είναι ότι ο ΕΖ είναι ένα συχνό και υψηλής υποψίας κλινικό εύρημα, σε ασθενείς με HIVλοίμωξη. Συνήθως, η ηλικία των εν λόγω ασθενών, είναι μικρότερη των 55 χρόνων και η πορεία της νόσου, βαρύτερη (Λάσκαρης, 1998). Αξιοσημείωτο είναι το γεγονός, ότι οδοντιατρικές πράξεις και χειρουργικές επεμβάσεις στην περιοχή του στοματοφάρυγγα ή στην περιοχή του ωτός (π.χ. τυμπανοπλαστική) αναφέρονται στη βιβλιογραφία, ως αίτια υποτροπής της λοίμωξης, από τον VZV (Pau, 2006). Σε περιπτώσεις ΕΖ με προσβολή αισθητικών μοιρών κινητικών νεύρων, μπορεί να παρατηρηθούν και κινητικά προβλήματα. Χαρακτηριστικό παράδειγμα αποτελεί η προσβολή του γονάτιου γαγγλίου. Σε αυτή την περίπτωση, μπορεί να παρατηρηθεί πάρεση του σύστοιχου ημιμόριου του προσώπου (Straube και Padovan, 1996). Οι απόψεις στη βιβλιογραφία, που αφορούν τη συχνότητα προσβολής του προσωπικού νεύρου, με αποτέλεσμα την παρουσία τμηματικής πάρεσης του προσώπου, είναι συγκεχυμένες (Schliack και Schneider, 1969). Σε μελέτη 1210 ασθενών με ΕΖ, από τους Thomas και Howard (1972), ποσοστό 5% των ασθενών παρουσίασε πάρεση του σύστοιχου ημιμορίου του προσώπου. Αντιθέτως, σε έρευνα των Walther και συν (2004), παρατηρήθηκε πάρεση του προσώπου, σε αρκετά αυξημένη ποσοστιαία αναλογία, 87% επί του συνόλου των ασθενών που εξετάστηκαν, με ΕΖ της στοματοπροσωπικής περιοχής. Επιπρόσθετα, παρατηρήθηκε αυξημένη συχνότητα εμφάνισης της πάρεσης, κατά την 5 η και 6 η δεκαετία της ζωής των ασθενών, που στην πλειοψηφία τους, ήταν γυναίκες. Σε μελέτη των Robillard και συν (1986), μεταξύ 185 ασθενών με ΕΖ 18

και πάρεση του προσώπου, διαπιστώθηκε αυξημένη συχνότητα της πάρεσης στο γυναικείο φύλο, κατά 20% και μεγαλύτερη πιθανότητα εκδήλωσής της, κατά την 6 η δεκαετία της ζωής των ασθενών. ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ Η εμφάνιση της σημειολογίας και της συμπτωματολογίας του ΕΖ, συμβαίνει σε τρείς φάσεις στάδια (Strommen και συν 1988, Carmichael 1991, Κωστάκης 2007, Neville 2009): το πρόδρομο στάδιο, το οποίο διαρκεί από 1 έως 4 ημέρες το ενεργό ή οξύ στάδιο, η διάρκεια του οποίου κυμαίνεται από 2 έως 4 εβδομάδες το στάδιο ίασης Στη συμπτωματολογία του πρόδρομου σταδίου, περιλαμβάνονται: έντονος πόνος, τοπικές δερματικές δυσαισθησίες (αίσθηση καύσου, νυγμών, κνησμού), κεφαλαλγίες, φωτοφοβία, κακουχία και σπάνια πυρετός. Η εν λόγω συμπτωματολογία, εμφανίζεται σε ποσοστό περίπου 90% των περιπτώσεων και προηγείται της εμφάνισης του εξανθήματος του ΕΖ, κατά 1-4 ημέρες. Αρκετοί συγγραφείς θεωρούν, ότι η όλη κλινική εικόνα προσομοιάζει με γριππώδη συνδρομή (Todd και συν 2005, Κωστάκης 2007). Στους περισσότερους ασθενείς, το κυρίαρχο σύμπτωμα της νόσου είναι ο πόνος που εντοπίζεται στα δερμοτόμια, που θα εκδηλωθεί η σημειολογία της νόσου. Πρόκειται για οξύ, πολύ έντονο, διαξιφιστικό πόνο, που ταλαιπωρεί τον ασθενή και δεν υποχωρεί με τη λήψη κοινών αναλγητικών φαρμάκων (Gnann και Whitley 2002, Oxman και συν 2005). Σε ποσοστό μόλις 10%, οι ασθενείς δεν παρουσιάζουν πόνο, στην πρόδρομη συμπτωματολογία της νόσου (Neville 2009). Ακολουθεί το ενεργό στάδιο της νόσου, με την εμφάνιση του χαρακτηριστικού μονόπλευρου εξανθήματος ή/και ενανθήματος (ΕΙΚΟΝΑ 4). Στην πλειοψηφία των περιπτώσεων (80% ασθενών, ηλικίας > 50 χρόνων) είναι έντονα επώδυνο, και εξαπλώνεται ταχέως, σε όλο το σύστοιχο δερμοτόμιο (Dwyer και Cunningham 2002, Johnson και Whitely 2006). Αρχικά, είναι κηλιδώδες, μετεξελίσσεται σε φυσαλιδώδες και τέλος διαβρωτικό, με εφελκιδοποίηση. Η εξέλιξη του διαρκεί 2-4 εβδομάδες, στα κατά τα άλλα υγιή άτομα. Μετά την αποδρομή και την επούλωση των εξανθηματικών βλαβών, μπορεί να παραμείνουν ουλές, με υπερχρωματισμό ή υποχρωματισμό του δέρματος (Gnann και Whitley 2002, Dwyer και Cunningham 2002, Dworkin και συν 2007, Neville 2009). Είναι πιθανό το εξάνθημα ή/και το ενάνθημα, να συνοδεύεται από παραισθησίες, δυσαισθησίες ή αλλοδυνία (άλγος που προκαλείται από ασήμαντα ερεθίσματα, π.χ κατά την ένδυση ή συνοδεύεται από αίσθημα καύσου και νυγμών) (Λάσκαρης 1998, Παπαπαναγιώτου 2002, Dwyer και Cunningham 2002, Dworkin και συν 2007). Αν και συνήθως αυτοπεριορίζεται, το άλγος μπορεί να παραμείνει και μετά την αποδρομή του εξανθήματος, για χρονικό διάστημα μηνών ή/και χρόνων (Johnson και Whitely 2006, Dworkin και συν 2007). Η νόσος είναι λιγότερο συχνή στην παιδική ηλικία (ΕΙΚΟΝΕΣ 5 και 6) και στην πλειοψηφία των περιπτώσεων παρουσιάζει ήπια κλινική πορεία, σε αντίθεση με την εκδήλωσή της σε ενήλικα άτομα. 19

Στα παιδιά, μπορεί να εμφανιστούν μεμονωμένες φυσαλίδες, διάσπαρτες στο σώμα του μικρού ασθενή (Enright και Prober 2004, Kolokotronis και συν 2001). Επιπλοκές της νόσου κατά κανόνα δεν παρατηρούνται στα παιδιά, όπως συμβαίνει στους ενήλικες ασθενείς (Fury και συν, 1992). ΕΙΚΟΝΑ 4: Ταυτόχρονη προσβολή του 2 ου και 3 ου κλάδου, του τριδύμου νεύρου. Χαρακτηριστικό εξάνθημα στην περιοχή του προσώπου και ενάνθημα στο ερυθρό κράσπεδο των χειλέων. (Περίπτωση Νο 5, της μελέτης μας, από το αρχείο της Κλινικής της Στοματολογίας, Α.Π.Θ.) Ενδοστοματικές εκδηλώσεις Το φυσαλιδώδες ενάνθημα, που χαρακτηρίζει τη νόσο, ακολουθεί την πορεία των κλάδων του τριδύμου νεύρου και εκδηλώνεται τόσο στον ευκίνητο, όσο και στον ακίνητο-καθηλωμένο βλεννογόνο. Μεταξύ των δύο γναθικών κλάδων, πιο συχνά προσβάλλεται μονόπλευρα, ο άνω και λιγότερο συχνά ο κάτω γναθικός κλάδος. Για αυτόν ακριβώς το λόγο, οι ενδοστοματικές αλλοιώσεις εντοπίζονται συχνότερα στη σκληρή και στη μαλακή υπερώα. Άλλες συνήθεις θέσεις εντόπισης των αλλοιώσεων αποτελούν η γλώσσα, ο παρειακός βλεννογόνος και οι ουλικοί ιστοί (Παπαπαναγιώτου, 2002). Σπάνια, προσβάλλονται ταυτόχρονα, περισσότεροι του ενός κλάδου, ενώ ιδιαίτερα σπάνια είναι η ταυτόχρονη αμφοτερόπλευρη προσβολή τους (Αγγελόπουλος και συν, 2000). Σε μία τυπικά εξελισσόμενη περίπτωση, η υποκειμενική συμπτωματολογία, προηγείται της εμφάνισης του ενανθήματος. Ο ασθενής, 2 με 5 ημέρες πριν την εμφάνιση των βλαβών, αισθάνεται έντονο πόνο στην περιοχή, που θα αναπτυχθούν οι βλάβες, ο οποίος πόνος συνήθως είναι παρόμοιος με αυτόν της οξείας πολφίτιδας, με αποτέλεσμα να τίθεται διαφοροδιαγνωστικό πρόβλημα (Sigurdsson και Jacoway, 1995). Οι ενδοστοματικές βλάβες είναι μονόπλευρες και εκδηλώνονται αυστηρά, μέχρι τη μέση γραμμή, εκεί που καταλήγουν οι νευρικές απολήξεις, του προσβεβλημένου κλάδου του τριδύμου νεύρου. Οι φυσαλίδες εδράζονται σε ερυθηματώδη βλεννογόνο, συρρέουν σε αθροίσματα και το περιεχόμενό τους είναι συνήθως ορώδες και πιο σπάνια αιμορραγικό. Το μέγεθός τους δεν ξεπερνά τα 20

4 mm, είναι πολύ επώδυνες, ενώ κατά κανόνα συνυπάρχουν με εξανθηματικές βλάβες, στο σύστοιχο δερμοτόμιο (Neville, 2009). Σε εξαιρετικά λίγες περιπτώσεις, είναι πιθανό να εκδηλώνονται μόνο ενδοστοματικά και να μην συνυπάρχουν με δερματικές βλάβες (Fury και συν, 1992). Ακολουθεί ρήξη των φυσαλίδων, καταλείποντας διαβρώσεις, που προσομοιάζουν με άφθες. Σε διάστημα 3-4 εβδομάδων επουλώνονται, χωρίς την παραμονή ουλών (Arvin 1996, Παπατσή 2005). Η εμφάνιση νέων βλαβών, συνεχίζεται έως και την 3 η με 7 η ημέρα, από την εκδήλωση των αρχικών συμπτωμάτων. Οι επιχώριοι λεμφαδένες μπορεί να παρουσιάζονται διογκωμένοι (Arvin 1996, Παπατσή 2005). ΕΙΚΟΝΑ 5: Έρπης ζωστήρας 3 ου κλάδου, του τριδύμου νεύρου, σε ασθενή ηλικίας 5 χρόνων. Εξάνθημα στην περιοχή του προσώπου και ενάνθημα στο ερυθρό κράσπεδο των χειλέων. (Από το προσωπικό αρχείο του Καθηγητή, κ. Α.Κολοκοτρώνη) ΕΙΚΟΝΑ 6: (Ίδιος ασθενής με της Εικόνας 5) Χαρακτηριστική μονόπλευρη εκδήλωση του ενανθήματος και του εξανθήματος, σε περιπτώσεις ΕΖ. (Φωτογραφία από το προσωπικό αρχείο του Καθηγητή, κ. Α.Κολοκοτρώνη) 21

ΙΔΙΑΙΤΕΡΕΣ ΚΛΙΝΙΚΕΣ ΜΟΡΦΕΣ ΤΟΥ ΕΡΠΗΤΑ ΖΩΣΤΗΡΑ Αιμορραγικός έρπης ζωστήρας (ΑΕΖ), ο οποίος εμφανίζεται συχνότερα, σε ασθενείς με υποκείμενες νόσους του αίματος. Κλινικά χαρακτηρίζεται από την εκδήλωση ερυθηματωδών πλακών και αιμορραγικών βλαβών (πετέχειες και εκχυμώσεις), ενώ το φυσαλιδώδες εξάνθημα/ενάνθημα έχει αιμορραγικό περιεχόμενο (Χατζής, 1994). Γαγγραινώδης έρπης ζωστήρας (ΓΕΖ), ο οποίος εμφανίζεται σε υποσιτιζόμενα και υπερήλικα άτομα. Κλινικά χαρακτηρίζεται από νεκρωτικές βλάβες, με έντονη ποικιλομορφία (από την τυπική εικόνα του φυσαλιδώδους εξανθήματος, μέχρι μια βαριά νεκρωτική μορφή, λιγότερο συχνή) (Κοτσασάββα και Πανδριά, 2008). Γενικευμένος έρπης ζωστήρας, ο οποίος εκδηλώνεται κατά κύριο λόγο σε υπερήλικα άτομα, με βαριά υποκείμενη νόσο (π.χ κακοήθειες, λεμφώματα). Σε κλινικό επίπεδο παρατηρούνται φυσαλιδώδεις βλάβες, με νευροτομιακή κατανομή στην γναθοπροσωπική χώρα και ποικίλες διάσπαρτες δερματικές βλάβες στο υπόλοιπο σώμα, που προσομοιάζουν με της ανεμευλογιάς (Παπαπαναγιώτου και Κυριαζοπούλου Δαλαΐνα, 2004). Σε ορισμένες περιπτώσεις, μπορεί να υπάρξει νόσος, αλλά να απουσιάζει το χαρακτηριστικό εξάνθημα ή/και ενάνθημα ή να εκδηλώνονται ελάχιστες βλάβες σε δέρμα ή/και βλεννογόνους, η αξιολόγηση των οποίων δύσκολα οδηγεί στη διάγνωση. Ο τύπος αυτός της νόσου, ονομάζεται Ζωστήρας χωρίς έρπητα και οι προσβεβλημένοι ασθενείς παρουσιάζουν έντονο πόνο κατά την πορεία του νεύρου και υπερευαισθησία στο αντίστοιχο δερμοτόμιο. Συνήθως παρατηρείται πυρετός, πονοκέφαλοι, μυαλγία και συνοδή σύστοιχη λεμφαδενοπάθεια (Neville 2009, Κολοκοτρώνης και Επιβατιανός 2011). Σε άτομα με ανοσοανεπάρκεια ή ανοσοκαταστολή, η συμπτωματολογία και σημειολογία είναι συνήθως, περισσότερο θορυβώδεις. Συχνότερα, προσβάλλονται περισσότερα του ενός νευροτόμια, ενώ η πιθανότητα εμφάνισης γενικευμένου, γαγγραινώδους ή νεκρωτικού έρπητα ζωστήρα είναι σημαντικά αυξημένη. Οι βλάβες στο δέρμα και στους βλεννογόνους παρουσιάζουν βαριά κλινική εικόνα, η οποία χαρακτηρίζεται από εκτεταμένες ελκώσεις και νεκρώσεις και από παραμονή ουλών, μετά την αποδρομή της νόσου (Κοτσασάββα και Πανδριά, 2008). Οι επιπλοκές είναι συχνές και βαρύτερης κλινικής σημασίας και πορείας. Οι εν λόγω ασθενείς παρουσιάζουν 20 με 100 φορές περισσότερες πιθανότητες, εκδήλωσης υποτροπής. Σε μεταμοσχευμένους ασθενείς μπορεί να συμβεί ακόμη και απόρριψη του αλλομοσχεύματος. Το γεγονός αυτό επιτάσσει, την έγκαιρη διάγνωση και την άμεση χορήγηση αντιϊκής θεραπείας, με ταυτόχρονη ρύθμιση της ανοσοκατασταλτικής θεραπείας (Cox και συν, 2011). Όπως προαναφέρθηκε, σε κάποιες λίγες περιπτώσεις μπορεί να συμβεί ταυτόχρονη προσβολή δύο/ή και των τριών κλάδων του τριδύμου νεύρου. Θεωρήσαμε λοιπόν, σκόπιμο να 22

αναφέρουμε συνοπτικά και την περίπτωση προσβολής του 1 ου οφθαλμικού κλάδου του τριδύμου νεύρου (V συζυγία), που χαρακτηρίζεται ως Οφθαλμικός έρπης ζωστήρας (ΟΕΖ). Από τους τρεις κλάδους του οφθαλμικού νεύρου (οφθαλμορρινικός, δακρυϊκός και μετωπιαίος) συνήθως προσβάλλεται ο μετωπιαίος κλάδος (Edgerton 1942, Liesegang 2008). Ο ΟΕΖ αποτελεί, σε ποσοστιαΐα αναλογία περίπου το 10 20% του συνόλου των περιπτώσεων ΕΖ, που εκδηλώνονται στον άνθρωπο.υπολογίζεται ότι κάθε άτομο κατά τη διάρκεια της ζωής του έχει πιθανότητες περίπου 1%, να εκδηλώσει ΟΕΖ (Ragozzino και συν 1982, Dwyer και Cunningham 2002, Guembel 2006, Dworkin και συν 2007). Η νόσος οφείλεται σε επανεργοποίηση του ιού, που παρέμεινε σε λανθάνουσα κατάσταση στο γασσέρειο γάγγλιο και αποτελεί μία από τις κλινικά βαρύτερες μορφές του ΕΖ. Οι βλάβες οφείλονται στη φλεγμονώδη διήθηση των νεύρων και των αγγείων, που οδηγεί σε ισχαιμική νέκρωση των ιστών, που αιματώνουν (Hunt 1907, Then και συν 2001). Στην πλειοψηφία των περιπτώσεων, η νόσος αρχίζει με την εμφάνιση γενικής συμπτωματολογίας, όπως πυρετό, κακουχία, κεφαλαλγία και πόνο στο σύστοιχο οφθαλμό. Κυρίαρχα συμπτώματα στους οφθαλμούς είναι η ερυθρότητα, το οίδημα, η δακρύρροια, που προσομοιάζουν με αυτά της ήπιας επιπεφυκίτιδας. Στην οξεία φάση, εκδηλώνεται ερυθρότητα του δέρματος (συνοδό αίσθημα καύσου) και ακολουθούν οι φυσαλιδώδεις δερματικές βλάβες στη σύστοιχη μετωπιαία χώρα, το βλέφαρο και την πλάγια επιφάνεια της ρινός ως την κορυφή της, οι οποίες σύντομα εφελκιδοποιούνται. Οι αλλοιώσεις περιορίζονται στην περιοχή κατανομής του μετωπιαίου και του οφθαλμορρινικού νεύρου, στο σύστοιχο ημιμόριο του προσώπου. Σε αυτήν την περίπτωση μπορεί να σχηματιστούν φυσαλίδες στον κερατοειδή χιτώνα του οφθαλμού, οι οποίες ρύγνηνται και καταλείπουν διαβρωτικές βλάβες. Η προσβολή είναι συνήθως ετερόπλευρη (Harding 1993, Arvin 1996). Σε κάποιες περιπτώσεις, η πορεία της νόσου μπορεί να είναι χρόνια και υπολογίζεται ότι συμβαίνει σε ποσοστό περίπου 30% των περιπτώσεων. Το ποσοστό ανέρχεται στο 70% σε ασθενείς, ηλικίας μεγαλύτερης των 80 χρόνων (Liesegang, 2008). Στις επιπλοκές του OEZ περιλαμβάνονται φλεγμονώδεις και ανοσολογικές αντιδράσεις, νεύρων και αγγείων, καθώς και σχηματισμός ουλώδους ιστού, στους χιτώνες του οφθαλμού. Η ανάπτυξη ΜΖΝ αποτελεί τη συχνότερη επιπλοκή. Επίσης, έχει αναφερθεί συσχέτιση της νόσου με το σύνδρομο Horner, την οπτική νευρίτιδα και την παράλυση των οφθαλμικών μυών. Λόγω βακτηριακής επιμόλυνσης, μπορεί να αναπτυχθεί επιπεφυκίτιδα, επισκληρίτιδα, κερατίτιδα κ.ά. με αποτέλεσμα την εμφάνιση περιοφθαλμικού οιδήματος, ερυθρότητας και βλεφαρόπτωσης (Liesegang 2008, Guembel 2006). Τέλος, ο ασθενής μπορεί να διαμαρτύρεται για φωτοφοβία ή να εκδηλώσει διπλοποία ή/και ατροφία της θηλής του οπτικού νεύρου (Liesegang, 2008). Παρόλη τη βαρύτητα των συμπτωμάτων, η τύφλωση είναι σπάνια και οφείλεται σε οπισθοφθαλμική νευρίτιδα και ατροφία του οπτικού νεύρου (Arvin 1996, Zaal και συν 2003). Η θεραπεία βασίζεται στη συστηματική χορήγηση αντιϊικών φαρμάκων (π.χ ακυκλοβίρης) και στην τοπική χορήγηση αντιφλεγμονωδών φαρμάκων με τη μορφή κολλυρίων. Χρήση τοπικών χημειοθεραπευτικών σκευασμάτων ενδείκνυται σε περιπτώσεις επιθηλιακών βλαβών, ώστε να αποφευχθούν επιμολύνσεις από κοινά βακτήρια (Oxman και συν 2005, Δημητράκος και συν 2011). 23