Πολυτραυματίας. Κακώσεις θώρακος. Σοφιανού Φανή, κτινοδιαγνώστης, Επιμελήτρια κτινολογικό Εργαστήριο Νοσοκομείου Γ.Ν.ΣΕΡΡΩΝ Εισαγωγή Η αύξηση των τροχαίων ατυχημάτων έχει σαν αποτέλεσμα τη σημαντική αύξηση του αριθμού των πολυτραυματιών. Ο ρόλος της απεικόνισης είναι σημαντικός στην ανεύρεση κακώσεων στο θώρακα, αφού συνυπάρχουσα κάκωση θώρακος στον πολυτραυματία αυξάνει τη θνησιμότητα. Περίληψη Ο θώρακας αποτελεί την 3 η συχνότερη θέση κάκωσης σε πολυτραυματίες. Συνυπάρχουσα κάκωση θώρακος στον πολυτραυματία αυξάνει τη θνησιμότητα. Η θνησιμότητα είναι 10% υψηλότερη σε ασθενείς με κάκωση της καρδιάς, αορτής, του τραχειοβρογχικού δένδρου ή του οισοφάγου. Τα τραύματα του θώρακα διαχωρίζονται σε κλειστά και διατιτραίνοντα. Ο απεικονιστικός έλεγχος περιλαμβάνει την ακτινογραφία θώρακος και την Υπολογιστική Τομογραφία. Ιδιαίτερα με την Πολυτομική Υπολογιστική Τομογραφία ο έλεγχος των πολυτραυματιών είναι ταχύτατος προσφέροντας γρήγορη διάγνωση και ακρίβεια. Κείμενο Ο έλεγχος του πολυτραυματία οφείλει να είναι γρήγορος και αποτελεσματικός. Ιδιαίτερα σημαντικός είναι ο έλεγχος των ζωτικών οργάνων. Ο θώρακας αποτελεί σημαντική θέση κακώσεων στον πολυτραυματία οι οποίες ποικίλλουν όσον αφορά στη σοβαρότητά τους. Ο απεικονιστικός έλεγχος είναι απαραίτητος προκειμένου να δώσει απαντήσεις σε καίρια ερωτήματα. Περιλαμβάνει την ακτινογραφία θώρακος και την Υπολογιστική τομογραφία (. MDCT. ). Η ακτινογραφία θώρακος αποτελεί γρήγορη μέθοδο. Μπορεί να αναδείξει:κατάγματα, αιμοθώρακα (εικ. 1), πνευμοθώρακα (εικ. 2) (καταστάσεις που χρήζουν άμεσης αντιμετώπισης), παρεγχυματικές αλλοιώσεις (εικ. 3) και έμμεσα σημεία τραυματισμού αγγειακών δομών. Μειονέκτημα: συνήθως είναι χαμηλής διαγνωστικής αξίας λόγω ύπτιας θέσης του ασθενούς και ατελούς εισπνοής. Η Υπολογιστική τομογραφία είναι απαραίτητη λόγω: Χαμηλής ευαισθησίας της ακτινογραφίας θώρακος 50% ασθενών με φυσιολογική ακτινογραφία θώρακος είχαν πολλαπλές κακώσεις στην Υ.Τ. 20% ασθενών με παθολογική ακτινογραφία θώρακος-αναδείχθηκαν πρόσθετες κακώσεις Έλεγχος καταγμάτων ανώτερης Θ.Μ.Σ.Σ. Έλεγχος θωρακικής αορτής Έτσι: ιμοδυναμικά σταθεροί ασθενείς: έλεγχος με Υ.Τ. εξέταση ρουτίνας.
κτινολογικά Χρονικά, 1, 3 Γ Εικ. 1. ιμοθώρακας Εικ. 2. Πνευμοθώρακας υπό τάση Εικ. 3. πνευμονικές θλάσειςυποδόριο εμφύσημα Η Πολυτομική Υπολογιστική Τομογραφία ( ) προσφέρει: Ταχύτητα κρίβεια και ευαισθησία Πολυεπίπεδη και ογκομετρική ανασύνθεση νεύρεση και καλύτερη ανάδειξη κακώσεων Έλεγχο αγγειακών δομών Διενέργεια... T Οι Κακώσεις του θώρακα περιλαμβάνουν κακώσεις: - του θωρακικού τοιχώματος - του υπεζωκοτικού χώρου - των πνευμόνων - των δομών του μεσαυλίου και - του διαφράγματος Οι Κακώσεις του θωρακικού τοιχώματος περιλαμβάνουν: - Θλάση - ιμάτωμα θωρακικού τοιχώματος ή εξωυπεζωκοτικού Χώρου - Κατάγματα - Υποδόριο Εμφύσημα - Κατάγματα Τα κατάγματα αναδεικνύονται στην ακτινογραφία θώρακος και ακτινογραφία πλευρών (εικ. 4). Η Υπολογιστική τομογραφία αποτελεί ευαίσθητη μέθοδο λόγω της ανάδειξης του αριθμού και της θέσης καταγμάτων με ακρίβεια και της δυνατότητας ελέγχου των υπολοίπων δομών του θώρακα (εικ. 5, 6). 50% ασθενών με κάκωση θώρακος έχουν κάταγμα πλευράς/ών. Μονήρη κατάγματα είναι συνήθως ασήμαντα. Πολλαπλά-αμφοτερόπλευρα είναι ενδεικτικά σοβαρής κάκωσης και πιθανής συνύπαρξης κάκωσης σε άλλη δομή του θώρακα ή σε ενδοκοιλιακό όργανο. Κατάγματα 1 ης -3 ης πλευράς: υψηλής ενέργειας. Πιθανή συνύπαρξη κάκωσης του βραχιονίου πλέγματος ή των υποκλειδίων αγγείων Γ Εικ. 4. Κατάγματα πλευρών Εικ. 5. Κάταγμα πλευράςαιμάτωμα Εικ. 6. Κατάγματα πλευρών-αιμοθώρακας -υποδόριο εμφύσημα
Γ Εικ. 7α-β-γ. σταθής θώρακας Κατάγματα κατωτέρων 3 πλευρών. Πιθανή συνύπαρξη κάκωσης ήπατος, σπληνός ή νεφρού Σε υπερήλικες η ύπαρξη καταγμάτων έχει επίδραση στην αναπνευστική λειτουργία. Πιθανές επιπλοκές ατελεκτασία, πνευμονία με αποτέλεσμα αυξημένη νοσηρότητα και θνησιμότητα Ιδιαίτερη κατάσταση αποτελεί ο ασταθής θώρακας που προκύπτει όταν υπάρχουν διπλά κατάγματα σε 3 ή περισσότερες παρακείμενες πλευρές (εικ 7α-β-γ). ποτέλεσμα είναι η απομόνωση τμήματος που εμφανίζει παράδοξη κινητικότητα. ποτελεί σημείο σημαντικής κάκωσης αφού στο 50% συνυπάρχει σημαντική ενδοθωρακική κάκωση. Κάταγμα ωμοπλάτης ναφέρονται σε ποσοστό 3-5% καταγμάτων ωμικής ζώνης-3,7% ασθενών με πολλαπλές κακώσεις. Συνύπαρξη πνευμοθώρακα, αιμοθώρακα, πνευμονικών ή σπονδυλικών κακώσεων σε ποσοστό 35%-98%. Έλεγχος με Υπολογιστική τομογραφία: πολυεπίπεδη και ογκομετρική ανασύνθεση-σημαντική η ανάδειξη ενδοαρθρικών καταγμάτων (εικ. 8). Κάταγμα στέρνου Συνήθως εντοπίζεται στο σώμα ή στη λαβή. Συχνότερα αποτελεί μεμονωμένη κάκωση. ν είναι παρεκτοπισμένο κάταγμα ή συνδυάζεται με εξάρθρημα της στερνοκλειδικής άρθρωσης: πιθανή συνύπαρξη κάκωσης στους πνεύμονες, καρδιά ή Σ.Σ. Εικ. 8. Κάταγμα ωμοπλάτης πεικόνιση: Υ.Τ. Άριστη απεικόνιση με πολυεπίπεδη ανασύνθεση. Συχνή συνύπαρξη αιματώματος στο πρόσθιο μεσοθωράκιο(εικ. 9α-β). - Εξάρθρημα στερνοκλειδικής άρθρωσης: Πρόσθιο-οπίσθιο. Το οπίσθιο εξάρθρημα μπορεί να συνδυάζεται με κάκωση αγγειακών δομών του μεσαυλίου, της τραχείας και του οισοφάγου (εικ. 10α-β). Κακώσεις του υπεζώκοτα Πνευμοθώρακας Πνευμοθώρακας υπό τάση ιμοθώρακας ιμοπνευμοθώρακας Πνευμοθώρακας υπό τάση Κλινική διάγνωση πεικόνιση: ακτινογραφία θώρακος - Υ.Τ. (εικ. 11α-β)
κτινολογικά Χρονικά, 1, 3 Εικ. 9α-β. Κάταγμα στέρνου. Εικ. 10α-β. Οπίσθιο εξάρθρημα στερνοκλειδικής άρθρωσης. Εικ. 11α-β. Πνευμοθώρακας υπό τάση. Ευρήματα: Μετατόπιση μεσαυλίου προς την αντίθετη πλευρά. Επιπέδωση ή αναστροφή του ομόπλευρου ημιδιαφράγματος. Υπερέκπτυξη του ομόπλευρου ημιθωρακίου. - ιμοθώρακας. Ύπαρξη αιμορραγικού υλικού στην υπεζωκοτική κοιλότητα (εικ. 12α-β) σαν αποτέλεσμα κάκωσης θωρακικού τοιχώματος πνεύμονα, καρδιάς ή αγγειακών στελεχών ή κάκωσης ενδοκοιλιακού οργάνου (ήπατος ή σπληνός με ρήξη διαφράγματος). Κακώσεις πνευμόνων: - Πνευμονική θλάση. ποτελεί τη συχνότερη κάκωση (17-70%). Οφείλεται σε κυψελιδική αιμορραγία χωρίς ρήξη. Συμβαίνει σύγχρονα με την κάκωση. πεικονιστικά ευρήματα: Παρεγχυματικές σκιάσεις μη τμηματικής κατανομής (εικ. 13α). Στον έλεγχο με Υ.Τ.: αναδεικνύονται αμέσως
μετά την κάκωση, χαρακτηριστικό εύρημα φυσιολογικό παρέγχυμα 1-2 υποϋπεζωκοτικά υπο πεζωκοτικά υπο πεζωκοτικά (εικ. 13β), λύση σε 24-48ώρες-υποχώρηση σε 3-10 ημέρες. Σκιάσεις που εμφανίζονται 24 ώρες μετά την κάκωση είναι άλλης αιτιολογίας: εισρόφηση, πνευμονία, λιπώδης εμβολή. Ρήξη πνεύμονα Ρήξη, διάσχιση του πνευμονικού παρεγχύματος με αποτέλεσμα σχηματισμό κοιλότητας-τραυματική πνευματοκήλη, τραυματική αιματοκήλη ή τραυματικό αιμάτωμα, τραυματική αιμοπνευματοκήλη (εικ. 14α-β). Συχνότερη σε παιδιά και νεαρούς ενήλικες λόγω ελαστικότητας του θωρακικού τοιχώματος. Μονήρης ή πολλαπλές. Μονόχωρη ή πολύχωρη. ναφέρονται 4 τύποι Τύπος 1: εντόπιση σε εν τω βάθει τμήματα του πνεύμονα Τύπος 2: εντόπιση σε παρασπονδυλικές περιοχές Τύπος 3: συνδυάζεται με κάταγμα πλευράς και πνευμοθώρακα Τύπος 4: εντόπιση σε θέση προϋπάρχουσας σύμφυσης Τραυματική κήλη πνεύμονος Τμήμα πνεύμονα προσπίπτει μέσω ελλείμματος Εικ. 12α-β. ιμοθώρακας. Εικ. 13α-β. Πνευμονικές θλάσεις. Εικ. 14α-β. Ρήξη πνεύμονος.
κτινολογικά Χρονικά, 1, 3 Εικ. 15α-β. Τραυματική κήλη πνεύμονα. στο θωρακικό τοίχωμα. Συνύπαρξη καταγμάτων πλευρών (εικ. 15α-β). Κακώσεις δομών του μεσοθωράκιου Ρήξη της τραχείας και των βρόγχων Ρήξη του οισοφάγου Τραύματα της καρδιάς Τραύματα των μεγάλων αγγείων Κακώσεις των αεραγωγών Είναι σπάνιες (0,2%-8%). Συνήθως συνυπάρχουν σοβαρές κακώσεις, αιμορραγία πνευμοθώρακας ή αναπνευστική ανεπάρκεια. Συμβαίνουν σε απόσταση 2,5 από την τρόπιδα. Ρήξη βρόγχου (εικ. 16) ποτέλεσμα: Πνευμομεσοπνευμόνιο-πνευμοθώρακας. Σε πλήρη διατομή βρόγχου παράγεται απεικονιστικά το σημείο του «πεσμένου πνεύμονα». Ρήξη τραχείας (εικ. 17) ποτέλεσμα: υποδόριο εμφύσημα τραχηλικής χώρας και πνευμομεσοπνευμόνιο. Ρήξη Οισοφάγου (εικ. 18) Εξαιρετικά σπάνια. πεικονιστικά ευρήματα: Πνευμομεσοπνευμόνιο και πλευριτική συλλογή. Κακώσεις καρδιάς Συνήθως θανατηφόρα. Σε σπάνιες μη θανατηφόρες περιπτώσεις κατά τον έλεγχο με Υ.Τ.: αιμοπερικάρδιο (εικ. 19), εξαγγείωση σκιαγραφικού μέσου στην περικαρδιακή κοιλότητα ή στο μεσοθωράκιο, πνευμοπερικάρδιο (εικ. 20). Εικ. 16 Εικ. 17 Εικ. 18 Εικ. 16. Ρήξη βρόγχου. Εικ. 17. Ρήξη τραχείας. Εικ. 18. Ρήξη οισοφάγου.
Εικ. 19. Κάκωση καρδιάς - αιμοπερικάρδιο. Κάκωση περικαρδίου Συχνότερη εντόπιση: αριστερή επιφάνεια παράλληλη του φρενικού νεύρου διαφραγματική επιφάνεια. Κακώσεις καρδιακών βαλβίδων και κοιλοτήτων φορούν ασθενείς με προϋπάρχουσα καρδιακή νόσο και περιγράφονται σε ποσοστό 9%των κλειστών κακώσεων της καρδιάς. Συχνότερα αφορούν τις δεξιές κοιλότητες (εικ. 21). Κακώσεις θωρακικής αορτής Συνήθως είναι θανατηφόρες. Υπεύθυνες για 10%-15% θανάτων από τροχαίο ατύχημα, 85%- 90% καταλήγουν πριν προσέλθουν στο νοσοκομείο και 50% όσων επιβιώσουν θα καταλήξουν σε μια βδομάδα. Εντόπιση: εγγύς κατιούσα αορτή, αορτικό τόξο, ρίζα αορτής και άπω κατιούσα αορτή στο επίπεδο Εικ. 21. Κάκωση δεξιάς κοιλίας - αιμοθώρακας δεξιά. Εικ. 20. κάκωση καρδιάς - πνευμοπερικάρδιο. του αορτικού τρήματος του διαφράγματος. πεικονιστική μέθοδος εκλογής: Υπολογιστική τομογραφία μέσω της πολυεπίπεδης ογκομετρικής ανασύνθεσης και διενέργειας CTA.. πεικονιστικά ευρήματα: περιαορτικό αιμάτωμα, ψευδοανεύρυσμα, μεταβολή διαμέτρου και περιγράμματος αορτής, διαχωρισμός, θρόμβωση και εξαγγείωση σκιαγραφικού μέσου (εικ. 22α-β-γ). Κακώσεις διαφράγματος συνήθεις. ναφέρονται σε ποσοστό 0,16%- 5%. Συχνότερη είναι η προσβολή του αριστερού ημιδιαφράγματος. ποτέλεσμα: διαφραγματοκήλη άμεσα η μεταγενέστερα. πεικονιστικά ευρήματα: - Τραυματική διαφραγματοκήλη (εικ. 23α-β) - Συνυπάρχουσες υπεζωκοτικές ή πνευμονικές κακώσεις - ιμοθώρακας-αιμοπεριτόναιο Συμπέρασμα Ο απεικονιστικός έλεγχος του θώρακος στον πολυτραυματία είναι ζωτικής σημασίας όπως και των υπολοίπων ζωτικών οργάνων του. Ο έλεγχος με Υ.Τ και ιδιαίτερα με πολυτομικό αξονικό τομογράφο ( ) μπορεί ταχύτατα και με ακρίβεια να διαγνώσει πληθώρα κακώσεων οι οποίες αναδεικνύονται άριστα κατά την πολυεπίπεδη και ογκομετρική ανασύνθεση. ποτέλεσμα είναι η γρήγορη διάγνωση όπως και η άμεση λήψη θεραπευτικών αποφάσεων.
κτινολογικά Χρονικά, 1, 3 Γ Εικ. 21α-β-γ. Ρήξη αορτής. Εικ. 22α-β. Ρήξη αριστερού ημιδιαφράγματος. Summary Thoracic injuries are significant causes of morbidity and mortality in trauma patients. These injuries account for approximately 25% of traumarelated deaths in the United States, second only to head injuries. Radiologic imaging plays an important role in the diagnosis and management of blunt chest trauma. In addition to conventional radiography, multidetector computed tomography (CT) is increasingly being used, since it can quickly and accurately help diagnose a wide variety of injuries in trauma patients. ιβλιογραφία 1. Rathachai Kaewlai, MD, Laura L. Avery, MD, Ashwin V. Asrani, MD and Robert A. Novelline, MD. Multidetector CT of Blunt Thoracic Trauma. October 2008 RadioGraphics, 28, 1555-1570 2. Avaro JP, Bonnet PM. [The management of blunt chest trauma]. Rev Mal Respir. 2011 Feb;28(2):152-63. Epub 2011 Feb 22. French. 3. Hromádka P, Cernohorský S, Baader M, Skach J, Gaalová R. [Right-sided posttraumatic ruptures of the diaphragm]. Rozhl Chir. 2010 Oct;89(10):638-41. Czech. 4. Goykhman Y, Paz J, Sarid E, Klausner J, Soffer D.Blunt chest trauma with disruption in the intrathoracic trachea. Isr Med Assoc J. 2010 Dec;12(12):770-2. 5. Chimutengwende-Gordon M, Khan WS, Sidhu J, Longo UG, Maruthainar N. Advanced trauma life support radiographic trauma series: part 2--the chest radiograph. J Perioper Pract. 2010 Dec;20(12):430-5. 6. Milia DJ, Brasel K. Current use of CT
in the evaluation and management of injured patients. Surg Clin North Am. 2011 Feb;91(1):233-48. 7. Deunk J, Poels TC, Brink M, Dekker HM, Kool DR, Blickman JG, van Vugt AB, Edwards MJ. The clinical outcome of occult pulmonary contusion on multidetector-row computed tomography in blunt trauma patients. J Trauma. 2010 Feb;68(2):387-94. 8 Wildberger JE, Leiner T, Mahnken AH. [Multidetector-row spiral computed tomography in chest emergencies].radiologe. 2009 Jun;49(6):492-500. 9 Magu S, Yadav A, Agarwal S. Computed tomography in blunt chest trauma. Indian J Chest Dis Allied Sci. 2009 Apr-Jun;51(2):75-81. 10. Brink M, Deunk J, Dekker HM, Kool DR, Edwards MJ, van Vugt AB, Blickman JG. Added value of routine chest MDCT after blunt trauma: evaluation of additional findings and impact on patient management. AJR Am J Roentgenol. 2008 Jun;190(6):1591-8. 11. Sangster GP, González-Beicos A, Carbo AI, Heldmann MG, Ibrahim H, Carrascosa P, Nazar M, D Agostino HB. Blunt traumatic injuries of the lung parenchyma, pleura, thoracic wall, and intrathoracic airways: multidetector computer tomography imaging findings. Emerg Radiol. 2007 Oct;14(5):297-310. Epub 2007 Jul 11 12. Griffey RT, Ledbetter S, Khorasani R. Changes in thoracolumbar computed tomography and radiography utilization among trauma patients after deployment of multidetector computed tomography in the emergency department. J Trauma. 2007 May;62(5):1153-6. 13. Mirvis SE, Shanmuganathan K. Diagnosis of blunt traumatic aortic injury 2007: still a nemesis. Eur J Radiol. 2007 Oct;64(1):27-40. Epub 2007 Mar 21 14. Miller LA. Chest wall, lung, and pleural space trauma. Radiol Clin North Am. 2006 Mar;44(2):213-24, 15. Mirvis SE. Thoracic vascular injury. Radiol Clin North Am. 2006 Mar;44(2):181-97