ΝΕΩΤΕΡΑ ΔΕΔΟΜΕΝΑ ΣΤΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΤΗΣ ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΗΣ ΕΜΒΟΛΗΣ

Transcript

1 ΝΕΩΤΕΡΑ ΔΕΔΟΜΕΝΑ ΣΤΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΤΗΣ ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΗΣ ΕΜΒΟΛΗΣ ΠΕΤΡΟΣ ΜΠΑΚΑΚΟΣ ΠΝΕΥΜΟΝΟΛΟΓΟΣ - ΕΝΤΑΤΙΚΟΛΟΓΟΣ ΕΠΙΚ. ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΠΝΕΥΜΟΝΟΛΟΓΙΑΣ ΠΑΝ/ΜΙΟΥ ΑΘΗΝΩΝ Α ΠΑΝ/ΚΗ ΠΝΕΥΜ/ΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ Ν.Ν.Θ.Α «ΣΩΤΗΡΙΑ»

2 Κλινική Εικόνα Συμπτώματα -σημεία Eur Heart J 2008

3 ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΗΣ ΕΜΒΟΛΗΣ Ενσωμάτωση διαγνωστικών δοκιμασιών σε αλγόριθμους που συνίστανται από: - clinical pre-test probability -D dimers - απεικονιστικές μεθόδους

4 ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΗΣ ΕΜΒΟΛΗΣ Σε υποψία ΠΕ ζητήθηκε D-dimer test χωρίς pre-test assessment στο 64 % των περιπτώσεων Smith C et al, CJEM 2008 Διαγνωστική προσπέλαση όχι σωστή και όχι βασισμένη σε αλγόριθμο στο 43% ΟκίνδυνoςγιαVTE X6 Παράγοντες κινδύνου: - ηλικία > 75 ετών - γνωστή καρδιακή ανεπάρκεια - χρόνια πνευμονική νόσος - κύηση - τρέχουσα αντιπηκτική αγωγή - απουσία γραπτού πρωτοκόλλου στα ΤΕΠ Roy PM et al, Ann Intern Med 2006

5 NICE clinical guidelines 2012

6 WELLS SCORE Βαθμοί 1. Κλινικά σημεία εν τω βάθει φλεβοθρόμβωσης 3 2. Άλλη διάγνωση λιγότερο πιθανή 3 3. Καρδιακή συχνότητα > 100/min Ακινητοποίηση 1.5 ή χειρουργική επέμβαση τις προηγούμενες 4 εβδ. 5. Προηγηθείσα ΠΕ ή εν τω βάθει φλεβοθρόμβωση Αιμόπτυση 1 7. Κακοήθεια (υπό θεραπεία ή θεραπευθείσα το 1 προηγούμενο 6μηνο ή υπό ανακουφιστική θεραπεία) Κλινική πιθανότητα ανάλογα με τη βαθμολογία Χαμηλή (πνευμονική εμβολή <10%) < 2 Μέτρια (πνευμονική εμβολή ~30%) 2 6 Υψηλή (πνευμονική εμβολή 70%) > 6

7 WELLS SCORE

8 CLINICAL PREDICTION RULES Eur Heart J 2008

9 ΣΥΓΚΡΙΣΗ ΤΩΝ ΣΚΟΡ ΚΛΙΝΙΚΗΣ ΠΙΘΑΝΟΤΗΤΑΣ Douma et al, Ann Intern Med 2011

10 ΣΥΓΚΡΙΣΗ ΤΩΝ ΣΚΟΡ ΚΛΙΝΙΚΗΣ ΠΙΘΑΝΟΤΗΤΑΣ Douma et al, Ann Intern Med 2011

11 ΣΥΓΚΡΙΣΗ ΤΩΝ ΣΚΟΡ ΚΛΙΝΙΚΗΣ ΠΙΘΑΝΟΤΗΤΑΣ Douma et al, Ann Intern Med 2011

12 D-DIMERS Δ-διμερή: χαμηλή ειδικότητα και χαμηλή θετική προγνωστική αξία Νεοπλασίες, φλεγμονή, λοίμωξη, τραύμα, νέκρωση, κύηση, υπερήλικες Ένα αρνητικό D-dimer test μετρούμενο με ευαίσθητη μέθοδο αποκλείει με ασφάλεια την ΠΕ σε ασθενείς με χαμηλή ή μέτρια κλινική πιθανότητα ενώ αν μετράται με μετρίως ευαίσθητη μέθοδο αποκλείει την ΠΕ μόνο σε ασθενείς με χαμηλή κλινική πιθανότητα. Με το νεότερο διχοτομούμενο σύστημα αξιολόγησης της κλινικής πιθανότητας ένα αρνητικό D-dimer test αποκλείει με ασφάλεια την ΠΕ σε ασθενείς με «όχι πιθανή» ΠΕ είτε με υψηλώς είτε με μετρίως ευαίσθητη μέθοδο προσδιορισμού. Eur Heart J 2008 Age-dependent cut-off (defined as patient s age X 10μg /L) or 1000μg /L ) πρέπει να επιβεβαιωθεί σε προοπτικές μελέτες 1331pts, >50ετών, 42% vs. 36% για αποκλεισμό ΠΕ με «όχι πιθανή» κλινική πιθανότητα Douma RA et al, BMJ pts, X2 ο αριθμός των ασθενών που μπορούσε να αποκλειστεί η ΠΕ χωρίς CTPA Kline JA et al, J Thromb Haemost 2012

13 D-DIMERS Eur Heart J 2008

14 ΣΠΙΝΘΗΡΟΓΡΑΦΗΜΑ V/Q Φυσιολογικό σπινθηρογράφημα αιμάτωσης ΔΕΝ ΥΠΑΡΧΕΙ ΠΕ Χαμηλή κλινική πιθανότητα + σπινθηρογράφημα χαμηλής πιθανότητας Υψηλή κλινική πιθανότητα + σπινθηρογράφημα υψηλής πιθανότητας PIOPED Σε συνάρτηση με φυσιολογική ακτινογραφία θώρακα ΔΕΝ ΥΠΑΡΧΕΙ ΠΕ (που χρειάζεται αγωγή) ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΠΕ (δεν χρειάζονται άλλες εξετάσεις) Το 72% των ασθενών της μελέτης με αποδεδειγμένη ΠΕ είχαν συνδυασμούς κλινικής πιθανότητας και ευρημάτων σπινθηρογραφήματος ΜΗ ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΑ

15 Σπινθηρογράφημα αερισμού/αιμάτωσης

16 Σπινθηρογράφημα αερισμού/αιμάτωσης Single photon emission computed tomography (V/Q SPECT) 3-D views Μεγαλύτερη ακρίβεια Χαμηλότερη δόση ακτινοβολίας Χαμηλή πιθανότητα (3%) μη διαγνωστικών εξετάσεων

17 COMPUTED TOMOGRAPHIC PULMONARY ANGIOGRAPHY (CTPA) Επιτρέπει άμεση απεικόνιση εμβόλων Ανίχνευση παρεγχυματικών βλαβών Δεν επηρεάζεται από πνευμονική νόσο ή παθολογική ακτινογραφία θώρακα Τείνει να αντικαταστήσει το σπινθηρογράφημα ΟΧΙ σε νεφρική ανεπάρκεια, αλλεργία σε σκιαγραφικό PIOPED II ειδικότητα 96%, ευαισθησία 83%

18 COMPUTED TOMOGRAPHIC PULMONARY ANGIOGRAPHY (CTPA)

19 COMPUTED TOMOGRAPHIC PULMONARY ANGIOGRAPHY (CTPA)

20 COMPUTED TOMOGRAPHIC PULMONARY ANGIOGRAPHY (CTPA) MDCT μόνη της για τον αποκλεισμό ΠΕ χωρίς τη διενέργεια US Christopher study: PE likely και positive D-dimer plus PE unlikely MDCT 3-month risk of VTE in untreated patients 1.3% pts, D-dimer-MDCT-US 3-month risk of VTE in untreated patients 0.3% D-dimer-MDCT 3-month risk of VTE in untreated patients 0.3% 2 1 Van Belle A et al, JAMA Righini M et al, Lancet 2008

21 ΕΡΩΤΗΜΑΤΑ Προς το παρόν παραμένει αναπάντητο ποιες επιπρόσθετες απεικονιστικές εξετάσεις είναι απαραίτητες για την επιβεβαίωση ή τον αποκλεισμό της ΠΕ όταν τα αποτελέσματα της CT scan είναι δυσανάλογα με την κλινική πιθανότητα (αρνητική CT αγγειογραφία με υψηλή κλινική πιθανότητα ή το αντίθετο). Ποια η αξία των υποτμηματικών θρόμβων? Αξιολόγηση μη χορήγησης αντιπηκτικής αγωγής σε ασθενείς με υποτμηματική ΠΕ στη CTPA και φυσιολογικό US φλεβών κάτω άκρων

22 NICE clinical guidelines 2012

23 ΔΟΣΕΙΣ ΑΚΤΙΝΟΒΟΛΙΑΣ

24 ΥΠΟΨΙΑ ΓΙΑ ΥΨΗΛΟΥ ΚΙΝΔΥΝΟΥ ΠΕ

25 Υπερηχογράφημα καρδιάς Σε ασθενή με υποψία ΠΕ που είναι σε κρίσιμη κατάσταση το παρά την κλίνη υπερηχογράφημα καρδιάς είναι ιδιαίτερα βοηθητικό για τους χειρισμούς σε επείγουσα βάση. Σε ασθενή που βρίσκεται σε shock ήμευπόταση, η απουσία υπερηχοκαρδιογραφικών σημείων υπερφόρτωσης ή δυσλειτουργίας της RV πρακτικά αποκλείει την ΠΕ ως αιτία της αιμοδυναμικής αστάθειας.

26 ΔΙΑΤΑΣΗ ΔΕΞΙΑΣ ΚΟΙΛΙΑΣ RV/LV > 0.9 Μαζική ΠΕ Goldhaber NEJM 2002, Ann Int Med 2002 Carlbom Chest 2007

27 Μαγνητική Αγγειογραφία Σχετικά νέα μέθοδος, μικρή εμπειρία Λιγότερο επεμβατική από την αγγειογραφία Δεν χρησιμοποιείται σκιαγραφικό Χρήσιμη εκεί όπου δεν θέλεις ακτινοβολία (πχ εγκυμοσύνη) Μείζονα προβλήματα: τεχνικά, ταχύτητα εκτέλεσης και monitoring του ασθενούς

28 Μαγνητική Αγγειογραφία Στην προοπτική πολυκεντρική μελέτη PIOPED III αξιολογήθηκε η MRA με γαδολίνιο σε συνδυασμό με MRV. Το ποσοστό των τεχνικά ανεπαρκών εικόνων κυμάνθηκε από 11-52%. Η τεχνικά επαρκής MRA είχε ευαισθησία 78% και ειδικότητα 99% ενώ η τεχνικά επαρκής MRA και MRV είχε ευαισθησία 92% και ειδικότητα 96%. Ωστόσο, 194 (52%) από τους 370 ασθενείς είχαν τεχνικά ανεπαρκή αποτελέσματα, γεγονός που περιορίζει σημαντικά την κλινική της αξία. Stein PD et al, Ann Intern Med 2010

29 Κλασική Αγγειογραφία εξακολουθεί να αποτελεί την εξέταση gold standard για τη διάγνωση της ΠΕ σπάνια χρησιμοποιείται, καθώς δεν είναι πάντα διαθέσιμη και είναι επεμβατική δεν υπερτερεί στην ανίχνευση θρόμβων στις υποτμηματικές πνευμονικές αρτηρίες σε σχέση με τις υπόλοιπες μεθόδους Όταν δεν μπορεί να τεθεί η διάγνωση με άλλες μεθόδους

30 ΝΕΩΤΕΡΑ ΔΕΔΟΜΕΝΑ ΣΤΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΤΗΣ ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΗΣ ΕΜΒΟΛΗΣ Simplified clinical decision rules Age-dependent D-dimer cut-offs Magnetic resonance imaging

31 ΕΥΧΑΡΙΣΤΩ