5. Η ΥΠΟΚΕΙΜΕΝΙΚΗ ΔΙΑΘΛΑΣΗ

5. Η ΥΠΟΚΕΙΜΕΝΙΚΗ ΔΙΑΘΛΑΣΗ 5.1. Η ΜΟΝΟΦΘΑΛΜΗ ΔΙΑΘΛΑΣΗ 5.1.1. Η ΕYΡΕΣΗ ΤΗΣ ΣΦΑIΡΑΣ - ΜEΓΙΣΤΟ ΘΕΤΙΚO, ΜEΓΙΣΤΟ ΑΡΝΗΤΙΚO ΚΑΙ ΔΙΧΡΩΜΑΤΙΚO ΤΕΣΤ 5.1.1.1. ΠΡΟΚΑΤΑΡΚΤΙΚH ΕΚΤIΜΗΣΗ ΤΗΣ ΑΜΕΤΡΩΠIΑΣ Η διαδικασία της διάθλασης ξεκινά πάντα με την κατά προσέγγιση εύρεση του μονόφθαλμου σφαιρώματος. Ως αρχικά δεδομένα έχουμε τις αντικειμενικές εξετάσεις, τη σκιασκοπία, τη διαθλασιμετρία ή την εκτροπομετρία, από τις οποίες έχουμε αποκτήσει μια αρχική εικόνα για το είδος και το μέγεθος της αμετρωπίας. Σημαντική βοήθεια στην εκτίμηση του μεγέθους της αμετρωπίας, ειδικά στους μύωπες, θα μας δώσει η μονόφθαλμη οπτική οξύτητα χωρίς διόρθωση (ΟΟΧΔ). Μπορούμε να θεωρήσουμε με καλή προσέγγιση, ότι όλος ο πίνακας οπτικής οξύτητας, από το 1/10 μέχρι τα 10/10, αντιστοιχεί σε 3.00 dpt συνολικού διαθλαστικού σφάλματος (σφαίρα και αστιγματισμός). Συνεπώς, αν ο εξεταζόμενος έχει ΟΟΧΔ 5/10, μπορούμε να υποθέσουμε ότι υπάρχουν περίπου 1.50 dpt διαθλαστικού σφάλματος. Αυτό το σφάλμα μπορεί να είναι είτε -1.50 dpt μυωπία, είτε -1.00 dpt μυωπία και -0.50 dpt αστιγματισμός, ή 1.50 dpt αστιγματισμός, ή οποιοσδήποτε άλλος συνδυασμός που δίνει σύνολο 1.50 dpt σε έναν άξονα. Παράδειγμα 1: ΟΟΧΔ 7/10, εκτιμώμενο μυωπικό διαθλαστικό σφάλμα περίπου -1.00 dpt ΟΟΧΔ 3/10, εκτιμώμενο μυωπικό διαθλαστικό σφάλμα περίπου -2.00 dpt ΟΟΧΔ 1/10, εκτιμώμενο μυωπικό διαθλαστικό σφάλμα περίπου -3.00 dpt Αν ο εξεταζόμενος είναι νέος και υπάρχει υποψία υπερμετρωπίας, αν αυτή είναι μικρή, λόγω του μεγάλου αποθέματος προσαρμογής, η ΟΟΧΔ θα είναι πιθανότατα κανονική. Για να διαπιστώσουμε την παρουσία υπερμετρωπίας σε αυτή την περίπτωση, αν δεν διαθέτουμε προηγούμενες αντικειμενικές εξετάσεις, θα χρειαστεί να τοποθετήσουμε ένα μικρής ισχύος θετικό φακό (π.χ. +0.25 ή +0.50) μπροστά από τον οφθαλμό. Αν ο εξεταζόμενος αναφέρει η Ο.Ο. μειώθηκε, σημαίνει ότι είναι εμμέτρωπας και ο φακός τον έκανε προσωρινά μύωπα. Αν αναφέρει ότι η Ο.Ο. δεν μειώθηκε, σημαίνει ότι είναι υπερμέτρωπας, και η υπερμετρωπία είναι μεγαλύτερη από την ισχύ του φακού, δηλαδή μεγαλύτερη από +0.50 dpt. Αν ο εξεταζόμενος είναι στη μέση ή στην τρίτη ηλικία, και είναι υπερμέτρωπας, πιθανότατα θα έχει μειωμένη ΟΟΧΔ. Στην περίπτωση αυτή, αν τοποθετήσουμε μπροστά από τον οφθαλμό του το μικρής ισχύος θετικό φακό, η Ο.Ο. θα βελτιωθεί, ενώ αν ήταν μύωπας θα μειωνόταν ακόμα περισσότερο. Αφού λοιπόν αποκτήσαμε μια αρχική εκτίμηση για το είδος και το μέγεθος της αμετρωπίας του εξεταζόμενου, μπορούμε να προχωρήσουμε στην εύρεση της σφαίρας. Για να ελέγξουμε κατά το δυνατό την προσαρμογή, μπορούμε να θολώσουμε την όραση με θετικούς φακούς, έτσι ώστε ο εξεταζόμενος να βλέπει περίπου τα 3/10. Αν βέβαια έχει μεγάλη μυωπία, δεν βλέπει ούτε τα 3/10, οπότε είναι ήδη θολω-

ΣΥΓΧΡΟΝΗ ΔΙΑΘΛΑΣΤΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ μένος. Επειδή η θολή όραση είναι δυνατό να προκαλέσει σε ορισμένες περιπτώσεις υπερπροσαρμογή, σε μια τέτοια περίπτωση είναι συνετό να ξεθολώσουμε με αρνητικούς φακούς, μέχρι τα 3/10 περίπου. 5.1.1.2. ΤΟ ΜΕΓΙΣΤΟ ΘΕΤΙΚΟ ΚΑΙ ΤΟ ΜΕΓΙΣΤΟ ΑΡΝΗΤΙΚΟ Επόμενος στόχος είναι να βρούμε το μέγιστο θετικό, το οποίο είναι ο πιο θετικός, ή ο λιγότερο αρνητικός σφαιρικός βαθμός, με τον οποίο ο εξεταζόμενος βλέπει, έστω και αμυδρά, τα 10/10. Υπάρχουν δύο τεχνικές για να καταλήξουμε στο μέγιστο θετικό, στο μέγιστο αρνητικό και στο διχρωματικό: Ξεκινώντας από τα 3/10, ξεθολώνουμε με αρνητικούς βαθμούς, μέχρι την πρώτη στιγμή που ο εξεταζόμενος θα μας πει ότι βλέπει τη γραμμή των 10/10. Ο βαθμός αυτός είναι ένα μέγιστο θετικό. Στη συνέχεια πραγματοποιούμε το μέγιστο αρνητικό ή το διχρωματικό τεστ. Αν έχουμε ως εκκίνηση το αποτέλεσμα της αντικειμενικής εξέτασης, είναι πιο γρήγορο να εκτελέσουμε πρώτα το διχρωματικό (όχι το μέγιστο αρνητικό, καθώς ο εξεταζόμενος μπορεί να είναι υπερδιορθωμένος!) και μετά θολώνοντας με θετικούς βαθμούς να βρούμε το βαθμό με τον οποίο εξεταζόμενος μόλις διακρίνει τα 10/10, δηλαδή το μέγιστο θετικό. Αφού βρήκαμε το μέγιστο θετικό, μπορούμε να προχωρήσουμε στο μέγιστο αρνητικό, το οποίο είναι ο πιο αρνητικός, ή λιγότερο θετικός βαθμός, με τον οποίο βλέπει ο εξεταζόμενος τα 10/10. Η διαδικασία έχει ως εξής: προσθέτουμε αρνητικούς βαθμούς, μέχρι ο εξεταζόμενος να μας πει ότι η εικόνα (του οπτοτύπου) μίκρυνε ελαφρά. Σε αυτό το σημείο έχουμε στείλει την εστία πίσω από τον αμφιβληστροειδή και έχει ενεργοποιηθεί η προσαρμογή. Το μέγιστο αρνητικό, συνεπώς, είναι ο αμέσως προηγούμενος βαθμός. Παράδειγμα 2: Αποτέλεσμα σκιασκοπίας: -3.00 dpt μυωπίας. Θολώνοντας, ο εξεταζόμενος μας αναφέρει ότι χάνει (δεν διακρίνει) τη γραμμή των 10/10 στα -2.00 dpt. Άρα το μέγιστο θετικό, με το οποίο διακρίνει αμυδρά τη γραμμή των 10/10, είναι το -2.25 dpt. Προσθέτουμε αρνητικούς βαθμούς, και ο εξεταζόμενος αναφέρει ότι η εικόνα μίκρυνε στις -3.25 dpt. Άρα το μέγιστο αρνητικό είναι ο αμέσως προηγούμενος αρνητικός βαθμός, δηλαδή το -3.00 dpt. Συνοπτικά: Μέγιστο θετικό -2.25 Μέγιστο αρνητικό -3.00 Σμίκρυνση -3.25 Πίνακας 1: Θόλωση των 10/10, σχέση μέγιστου θετικού και μέγιστου αρνητικού. H διαφορά μεταξύ μέγιστου θετικού και μέγιστου αρνητικού για τη γραμμή των 10/10 πρέπει να είναι το πολύ 0.75 dpt. Είναι γεγονός, ότι ορισμένες φορές ο εξεταζόμενος αδυνατεί να διακρίνει τη σμίκρυνση εξαιτίας της προσαρμογής, ή την αντιλαμβάνεται όταν έχουμε προσθέσει υπερβολικά πολλούς αρνητικούς βαθμούς. Σε αυτές τις περιπτώσεις, το τεστ του μέγιστου αρνητικού είναι αναξιόπιστο, και πρέπει να εκτελούμε και το διχρωματικό τεστ. 5-2

ΚΕΦΑΛΑΙΟ 5 Η ΥΠΟΚΕΙΜΕΝΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ Εδώ θα πρέπει να επισημανθεί ότι τα τεστ του μέγιστου θετικού και του μέγιστου αρνητικού αναφέρονται στη μέγιστη οπτική οξύτητα. Αν διαπιστώσουμε, συνεπώς, ότι ο εξεταζόμενος του παραδείγματος 2 διακρίνει τα 12/10, θα πρέπει να κάνουμε το μέγιστο θετικό και το μέγιστο σε αυτή την οξύτητα. Έτσι ο παραπάνω πίνακας θα μπορούσε να συμπληρωθεί ως εξής: Μέγιστο αρνητικό στα 10/10-3.00 Σμίκρυνση στα 10/10-3.25 Διαπιστώνουμε ότι ο εξεταζόμενος μπορεί να διακρίνει τα 12/10! Θόλωση των 12/10-2.25 Μέγιστο θετικό στα 12/10-2.50 Μέγιστο αρνητικό στα 12/10-3.00 Σμίκρυνση στα 12/10-3.25 Πίνακας 2: Σχέση μέγιστου θετικού και μέγιστου αρνητικού για μέγιστη οπτική οξύτητα 12/10. Παρατηρούμε ότι, όσο αυξάνεται η μέγιστη διορθωμένη οπτική οξύτητα, τόσο μειώνεται η διοπτρική απόσταση μέγιστου θετικού - μέγιστου αρνητικού, καθώς λόγω του μικρού μεγέθους των γραμμάτων, ακόμα και ένας μικρός θετικός φακός αρκεί για τη θόλωση. Αν τώρα διαπιστώσουμε ότι ο εξεταζόμενος διακρίνει ακόμα και τα 15/10, ο παραπάνω πίνακας θα μπορούσε να παρουσιαστεί ως εξής: Μέγιστο αρνητικό στα 10/10-3.00 Σμίκρυνση στα 10/10-3.25 Διαπιστώνουμε ότι ο εξεταζόμενος μπορεί να διακρίνει τα 12/10! Θόλωση των 12/10-2.25 Μέγιστο θετικό στα 12/10-2.50 Μέγιστο αρνητικό στα 12/10-3.00 Σμίκρυνση στα 12/10-3.25 Διαπιστώνουμε ότι ο εξεταζόμενος μπορεί να διακρίνει τα 15/10! Θόλωση των 15/10-2.50 Μέγιστο θετικό στα 15/10-2.75 Μέγιστο αρνητικό στα 15/10-3.50; Σμίκρυνση στα 15/10-3.75; Πίνακας 3: Σχέση μέγιστου θετικού και μέγιστου αρνητικού για μέγιστη οπτική οξύτητα 15/10. Από τις δύο τελευταίες καταχωρήσεις με τα τονισμένα γράμματα, βλέπουμε ότι λόγω της σημαντικής μείωσης των γραμμάτων που απαιτείται για την εύρεση του μέγιστου αρνητικού στα 15/10, o εξεταζόμενος άργησε να αντιληφθεί τη σμίκρυνση. Θα πρέπει λοιπόν να αγνοήσουμε το τεστ του μέγιστου 5-3

ΣΥΓΧΡΟΝΗ ΔΙΑΘΛΑΣΤΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ αρνητικού στα 15/10, και να κάνουμε το διχρωματικό τεστ, ή να κρατήσουμε τα αποτελέσματα του μέγιστου αρνητικού στα 12/10. Αν συνυπάρχει αστιγματισμός, είναι πιθανό ότι ο εξεταζόμενος δεν θα διακρίνει τα 12/10 ή τα 15/10 σε τόσο πρώιμο σημείο της εξέτασης. Αν ο αστιγματισμός είναι μεγαλύτερος από 0.75 dpt, είναι πιθανό ότι δεν θα βλέπει ούτε τα 10/10. Οπότε, μετά την εύρεση του αστιγματισμού, καθώς η ΜΔΟΟ θα έχει βελτιωθεί, θα πρέπει να επαναληφθούν το μέγιστο θετικό και το μέγιστο αρνητικό (ή το διχρωματικό). 5.1.1.3. ΤΟ ΔΙΧΡΩΜΑΤΙΚΟ ΤΕΣΤ Το διχρωματικό τεστ στηρίζεται στο φαινόμενο του χρωματικού σφάλματος (chromatic aberration). Η βασική θεωρία του διασκεδασμού 1 μας λέει ότι ο δείκτης διάθλασης εξαρτάται από το μήκος κύματος, και συνεπώς και μέσα στον οφθαλμό, τα διάφορα χρώματα (μήκη κύματος) διαθλώνται σε διαφορετικό βαθμό. Στον κανονικό διασκεδασμό (normal dispersion), όσο πιο μεγάλο είναι το μήκος κύματος, τόσο περισσότερο διαθλώνται οι ακτίνες του φωτός, και αντίστροφα. Συνεπώς, σε ένα οπτικό σύστημα, και άρα και μέσα στον οφθαλμό, όταν εισέρχεται λευκό φως, το μπλε φως διαθλάται περισσότερο από το κόκκινο, και εστιάζει πριν από αυτό. Το φαινόμενο αυτό μπορούμε να το εκμεταλλευτούμε για να βρούμε το τελικό σημείο της σφαίρας της υποκειμενικής διάθλασης. Επειδή ο οφθαλμός έχει χαμηλή ευαισθησία στο μπλε φως, χρησιμοποιούμε αντί για το μπλε, το πράσινο, στη μια άκρη του φάσματος, και το κόκκινο στην άλλη. Η διαδικασία έχει ως εξής: αν χρησιμοποιούμε φορόπτερο και προβολέα, 1. Επιλέγουμε στόχο οπτικής οξύτητας ένα με δύο δέκατα λιγότερα από αυτά που μπορεί να διακρίνει ο εξεταζόμενος εκείνη τη στιγμή. 2. Επιλέγουμε από τον προβολέα το διχρωματικό φίλτρο. Ο προβολέας θα τοποθετήσει μπροστά από το οπτότυπο ένα φίλτρο μισό κόκκινο, μισό πράσινο. 3. Δείχνουμε στον εξεταζόμενο δύο γειτονικά γράμματα (ή συνδυασμούς) που βρίσκονται σε διαφορετικό χρώμα, και τον ρωτάμε ποιο γράμμα είναι πιο ευδιάκριτο, αυτό που βρίσκεται στο κόκκινο ή αυτό που βρίσκεται στο πράσινο. Οι απαντήσεις του εξεταζόμενου μπορεί να είναι οι εξής τρεις: Και τα δύο είναι τα ίδια. Η ιδανική απάντηση. Η εστία του πράσινου και η εστία του κόκκινου βρίσκονται αντιδιαμετρικά, με την εστία του κόκκινου λίγο μετά και την εστία του πράσινου λίγο πριν τον αμφιβληστροειδή. ðñüóéíç åóôßá êüêêéíï åßäùëï ðñüóéíï åßäùëï êüêêéíç åóôßá Σχήμα 1α: Το διχρωματικό τεστ. Αριστερά, η πορεία των ακτίνων μέσα στον οφθαλμό. Δεξιά, η αντίστοιχη εικόνα που βλέπει ο εξεταζόμενος, ίσως ελαφρά θολωμένη (έγχρωμη εικόνα στο ένθετο). 1 Μαθήματα Οπτικής 4, Διασκεδασμός και Απορρόφηση. 5-4

ΚΕΦΑΛΑΙΟ 5 Η ΥΠΟΚΕΙΜΕΝΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ Το κόκκινο είναι πιο καθαρό. Και οι δύο εστίες είναι μυωπικές, και σχηματίζονται πριν τον αμφιβληστροειδή. Σημαίνει ότι πρέπει να προσθέσουμε επιπλέον αρνητικούς βαθμούς αν είναι μύωπας, και να αφαιρέσουμε θετικούς αν είναι υπεμέτρωπας: Σχήμα 1β: Η πορεία των ακτίνων στον οφθαλμό και η αντίστοιχη εικόνα που βλέπει ο εξεταζόμενος όταν πρέπει να προσθέσουμε επιπλέον αρνητικούς βαθμούς (έγχρωμη εικόνα στο ένθετο). Το πράσινο είναι πιο καθαρό. Και οι δύο εστίες είναι υπερμετρωπικές. Σημαίνει ότι πρέπει να προσθέσουμε επιπλέον θετικούς βαθμούς: Σχήμα 1γ: Η πορεία των ακτίνων στον οφθαλμό και η αντίστοιχη εικόνα που βλέπει ο εξεταζόμενος όταν πρέπει να προσθέσουμε επιπλέον θετικούς βαθμούς (έγχρωμη εικόνα στο ένθετο). Αν ο εξεταζόμενος δεν μας δώσει ποτέ την πρώτη (ιδανική) απάντηση, επιλέγουμε ως τελικό σημείο τον τελευταίο βαθμό με τον οποίο μας είπε ότι το κόκκινο είναι πιο καθαρό. Με αυτό τον τρόπο αποφεύγουμε την υπερδιόρθωση. Προφανώς, όσο απέχουμε από το τελικό αποτέλεσμα, είτε προς την πλευρά της υποδιόρθωσης, είτε προς την πλευρά της υπερδιόρθωσης, τόσο πιο θολά τα είναι τα γράμματα του αντίστοιχου χρώματος. Αυτό απεικονίζεται στον παρακάτω πίνακα: Χρειαζόμαστε επιπλέον Αρνητικό Θετικό 0.25 dpt 0.50 dpt 1.00 dpt Πίνακας 4: Το διχρωματικό τεστ, με μυωπική και υπερμετρωπική αφεστίαση. 5-5

ΣΥΓΧΡΟΝΗ ΔΙΑΘΛΑΣΤΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ Παράδειγμα 3: Διχρωματικό στα 10/10 (ίδια κόκκινο-πράσινο) -3.00 Παράδειγμα 4: Διχρωματικό στα 10/10 (τελευταίο κόκκινο) -3.00 Διχρωματικό στα 10/10 (πρώτο πράσινο) -3.25 Επιλέγουμε ως αποτέλεσμα -3.00 Αν δεν διαθέτουμε φορόπτερο, μπορούμε να εκτελέσουμε το διχρωματικό τεστ με το πράσινο και το κόκκινο φίλτρο του δοκιμαστικού σκελετού, εναλλάσσοντάς τα μπροστά από τον οφθαλμό του εξεταζόμενου. Για να ελέγξουμε την ποιότητα των φίλτρων, μπορούμε να τα βάλουμε το ένα πάνω από το άλλο, και να κοιτάξουμε μέσα από αυτά. Αν τα φίλτρα είναι καλής ποιότητας, δεν θα πρέπει να μεταδίδουν φως καθώς θα αλληλεπικαλύπτονται, παρά μόνο αν τα στρέψουμε σε ένα δυνατό φως. Η διαφορά μέγιστου θετικού διχρωματικού είναι και αυτή 0.75 dpt για τα 10/10. Αν η διαφορά είναι μεγαλύτερη, ή ο εξεταζόμενος δέχεται πολλούς αρνητικούς βαθμούς, μέχρι να αναφέρει ότι το πράσινο είναι πιο καθαρό, και μετά δέχεται ξανά πολλούς θετικούς βαθμούς μέχρι να αναφέρει ότι το κόκκινο είναι πιο καθαρό, και αυτό σημαίνει ότι ή η προσαρμογή του είναι υπέρ-ενεργή (μπορεί να συμβεί, αν είναι νέος), ή υπάρχει πρόβλημα της λειτουργίας της προσαρμογής. Παράδειγμα 5: Διχρωματικό στα 10/10 (τελευταίο κόκκινο) -4.00 Διχρωματικό στα 10/10 (πρώτο πράσινο) -4.25 Ξαναθολώνουμε σταδιακά ανά0.25 dpt, και το πρώτο κόκκινο αναφέρεται στα -3.25 Προφανώς κάτι δεν πάει καλά στα αποτελέσματα του παραδείγματος 5. Ο εξεταζόμενος δέχεται υπερβολικά πολλούς αρνητικούς βαθμούς, σε σχέση με το μέγιστο θετικό, μέχρι να αναφέρει ότι το πράσινο είναι πιο καθαρό (-4.25 dpt), ενώ στη συνέχεια, έπρεπε με προσθήκη +0.25 dpt (επιστροφή στους -4.00 dpt), να αναφέρει ξανά ότι το κόκκινο είναι πιο καθαρό. Αυτό όμως δεν συμβαίνει, και τα αποτελέσματα καταδεικνύουν δυσλειτουργία της προσαρμογής. Θα πρέπει μετά τη διόφθαλμη διάθλαση να ελεγχθεί η λειτουργία, το εύρος και η ευελιξία της προσαρμογής ( 6.6). Μπορούμε να δοκιμάσουμε να ελέγξουμε την προσαρμογή, καθοδηγώντας τον εξεταζόμενο να ανοιγοκλείσει τα μάτια του, και να μας απαντήσει αν το κόκκινο ή το πράσινο γράμμα του φαίνεται πιο ευκρινές, αμέσως μόλις τα ανοίξει. Με αυτό τον τρόπο η απάντηση που θα μας δώσει θα αναφέρεται στη στιγμή αμέσως πριν την ενεργοποίηση της προσαρμογής. Επιπρόσθετα, αν υποψιαστούμε υπερβολικά ενεργή προσαρμογή, καλό είναι να ρωτήσουμε τον εξεταζόμενο, αν τα γράμματα ή οι αριθμοί παί- 5-6

ΚΕΦΑΛΑΙΟ 5 Η ΥΠΟΚΕΙΜΕΝΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ ζουν ή θολώνουν και ξεθολώνουν, ενώ έχουμε τον ίδιο φακό μπροστά από τον οφθαλμό. Καταφατική απάντηση υποδεικνύει ανάγκη εξέτασης της προσαρμογής. Σε άτομα μέσης ηλικίας ή ηλικιωμένα, ειδικά αν έχει αρχίσει να αναπτύσσεται καταρράκτης, το διχρωματικό τεστ μπορεί να μην είναι αξιόπιστο. Η θόλωση στον κρυσταλλοειδή φακό θα προκαλέσει μικρή αλλοίωση της χρωματικής αντίληψης, η οποία όμως είναι δυνατό να μας οδηγήσει σε λανθασμένα αποτελέσματα στο διχρωματικό. Αν ο εξεταστής πιστεύει ότι συμβαίνει κάτι τέτοιο, καλό είναι να χρησιμοποιήσει την εξής μέθοδο: θα πρέπει να δοκιμάσει φακούς ± 0.25 dpt ή ± 0.50 dpt επιπλέον από το αποτέλεσμα του διχρωματικού, και να διαπιστώσει αν δίνουν καλύτερη Ο.Ο. Η παραπάνω μέθοδος δεν πρέπει να χρησιμοποιείται σε νεαρά άτομα, καθώς το μεγάλο απόθεμα προσαρμογής που διαθέτουν, θα οδηγήσει αναπόφευκτα σε μυωπική υπερδιόρθωση. Αναφέρουμε περιστατικό μιας νεαρής γυναίκας 18 ετών, η οποία παραπονέθηκε ότι τα καινούργια της γυαλιά την κούραζαν. Η συνταγή, από άλλον εξεταστή, ήταν ΔΑΟ S -1.00 dpt. Στον επανέλεγχο, το διχρωματικό έδειξε ΔΑΟ S +0.50 dpt. Η κοπέλα ήταν δηλαδή υπερμέτρωπας, και ο προηγούμενος εξεταστής της είχε δώσει μυωπικά γυαλιά! Πώς έγινε αυτό το λάθος; Απλώς βασίστηκε στην προαναφερόμενη μέθοδο, και η κοπέλα, καθώς είχε μεγάλο απόθεμα προσαρμογής, τον καθοδήγησε στο να βάλει υπερβολικούς αρνητικούς βαθμούς. Το ενδιαφέρον είναι ότι, οι βαθμοί αυτοί δεν βελτίωναν την Ο.Ο. της κοπέλας, αλλά ο εξεταστής βασίστηκε απλώς στην υποκειμενική απάντησή της στην ερώτηση με ποιους φακούς βλέπεις καλύτερα, και αυτή, καθώς οι αρνητικοί φακοί μίκραιναν τα γράμματα και τα έκαναν πιο σημειακά, απαντούσε συνεχώς ότι οι πιο αρνητικοί είναι καλύτεροι. Σχήμα 2: Εκκρεμές ±0.25 dpt με επιπρόσθετο σταυροκύλινδρο. Ωστόσο, στην περίπτωση των ηλικιωμένων εξεταζόμενων, μπορούμε να χρησιμοποιήσουμε με περισσότερη ασφάλεια την παραπάνω μέθοδο, καθώς το ελάχιστο απόθεμα προσαρμογής θα μας προστατεύσει από πιθανά τέτοια λάθη. Αν βρισκόμαστε ακόμα μακριά από μια καλή προσέγγιση μιας υποκειμενικής σφαίρας, πιθανώς να μπούμε σε πειρασμό να χρησιμοποιήσουμε το διχρωματικό τεστ, ακόμα και με μεγάλο υπολειπόμενο διαθλαστικό σφάλμα. Η λογική είναι σωστή, καθώς το χρωματικό σφάλμα υπάρχει πάντα, αλλά στην πράξη σε αυτές τις περιπτώσεις, θα διαπιστώσουμε ότι ο εξεταζόμενος αδυνατεί να μας δώσει αξιόπιστες απαντήσεις, επειδή η εικόνα είναι πολύ θολή. Με άλλα λόγια, αν έχουμε π.χ. μια μυωπία του μεγέθους S -4.00, δεν είναι σωστό να ξεκινήσουμε το διχρωματικό τεστ από τις 0.00 dpt. Είναι σαφώς προτιμότερο να κάνουμε σκιασκοπία ή αυτοματοποιημένη διαθλασιμετρία, και να ξεκινήσουμε μετά το διχρωματικό, με τα αποτελέσματα των παραπάνω τεστ. Το διχρωματικό τεστ μπορεί να πραγματοποιηθεί και σε άτομα που πάσχουν από αχρωματοψία. Το ότι δεν μπορούν να διακρίνουν τα χρώματα, δεν σημαίνει ότι οι οφθαλμοί τους δεν έχουν χρωματικό σφάλμα, το οποίο μπορούμε να εκμεταλλευτούμε! Βέβαια, επειδή μπορεί να μη διακρίνουν το κόκκινο ή το πράσινο χρώμα, ίσως χρειαστεί να λέμε δεξιό - αριστερό, αντί για κόκκινο -πράσινο. Στο σχήμα 3 φαίνεται το διχρωματικό τεστ, και το πώς το βλέπουν άτομα διάφορους τύπους αχρωματοψίας. 5-7

ΣΥΓΧΡΟΝΗ ΔΙΑΘΛΑΣΤΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ Σχήμα 3: Το διχρωματικό τεστ αριστερά, και όπως το βλέπει κατά σειρά από αριστερά προς τα δεξιά, κάποιος με πρωτανοπία, δευτερανωπία, και τριτανωπία (έγχρωμη εικόνα στο ένθετο). 5.1.1.4. ΤΟ ΔΙΧΡΩΜΑΤΙΚO ΤΕΣΤ ΜΕ ΤΗ ΜΕΘΟΔΟ ΤΟΥ VERHOEFF Μια εναλλακτική μέθοδος πραγματοποίησης του διχρωματικού τεστ είναι με τους κύκλους του Verhoeff. Το τεστ αυτό αποτελείται από δύο ομόκεντρους κύκλους, από τους οποίους ο εξωτερικός αντιστοιχεί σε γράμμα μεγέθους 4/10, και ο εσωτερικός σε γράμμα μεγέθους 10/10 (σχήμα 4). Το τεστ αυτό είναι πολύ χρήσιμο κατά την εξέταση ατόμων με αμβλυωπία ή χαμηλή όραση, καθώς στηρίζεται αποκλειστικά στο χρωματικό σφάλμα του οφθαλμού. Συνεπώς, είναι δυνατό να εντοπίσουμε σωστά το τελικό σημείο της σφαίρας σε άτομα με αμβλυωπία ή χαμηλή όραση, χωρίς να βάλουμε στο παιχνίδι την εγκεφαλική ερμηνεία των θολών εικόνων. Σχήμα 4: Οι κύκλοι του Verhoeff σε εφαρμογή διχρωματικού τεστ (έγχρωμη εικόνα στο ένθετο). 5.1.2. Η ΕΥΡΕΣΗ ΤΟΥ ΑΣΤΙΓΜΑΤΙΣΜΟΥ 5.1.2.1. ΠΡΟΚΑΤΑΡΚΤΙΚΗ ΕΚΤΙΜΗΣΗ ΤΟΥ ΥΠΟΚΕΙΜΕΝΙΚΟΥ ΑΣΤΙΓΜΑΤΙΣΜΟΥ Από τα προηγούμενα στάδια της οπτομετρικής εξέτασης, έχουμε συγκεντρώσει αρκετά αντικειμενικά στοιχεία που μας προϊδεάζουν για την ύπαρξη υποκειμενικού αστιγματισμού. Κάποια από αυτά είναι η σκιασκοπία, η κερατομετρία ή η τοπογραφία του κερατοειδή, η αυτοματοποιημένη διαθλασιμετρία ή η εκτροπομετρία. Πάντα θυμόμαστε τον εμπειρικό κανόνα του Javal, ο οποίος λέει ότι ο εσωτερικός αστιγματισμός είναι συνήθως C -0.50 90 o. Αν λοιπόν τα μόνα αντικειμενικά δεδομένα είναι η κερατομετρία ή η τοπογραφία, στον κερατοειδικό αστιγματισμό θα πρέπει να προσθέσουμε και τον παραπάνω εσωτερικό, ώστε να έχουμε μια αρχή για την εύρεση του υποκειμενικού αστιγματισμού. Παράδειγμα 6: Κερατοειδικός αστιγματισμός: -1.00 180 o. Με τι ποσό ολικού αστιγματισμού θα ξεκινήσουμε την υποκειμενική διάθλαση; Ολικός αστιγματισμός = (-1.00 180 o ) + (-0.50 90 o ) = (-1.00 180 o ) + (+0.50 180 o ) = (-0.50 180 o ). 5-8

ΚΕΦΑΛΑΙΟ 5 Η ΥΠΟΚΕΙΜΕΝΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ Παράδειγμα 7: Κερατοειδικός αστιγματισμός: -0.50 90 o. Με τι ποσό ολικού αστιγματισμού θα ξεκινήσουμε την υποκειμενική διάθλαση; Ολικός αστιγματισμός = (-0.50 90 o ) + (-0.50 90 o ) = (-1.00 90 o ). Παράδειγμα 8: Κερατοειδικός αστιγματισμός: -0.50 180 o. Με τι ποσό ολικού αστιγματισμού θα ξεκινήσουμε την υποκειμενική διάθλαση; Ολικός αστιγματισμός = (-0.50 180 o ) + (-0.50 90 o ) = (-0.50 180 o ) + (+0.50 180 o ) = 0. Παράδειγμα 9: Κερατοειδικός αστιγματισμός: -1.50 135 o. Με τι ποσό ολικού αστιγματισμού θα ξεκινήσουμε την υποκειμενική διάθλαση; Ολικός αστιγματισμός = (-1.50 135 o ) + (-0.50 90 o ) = ;;;;;; Στην τελευταία περίπτωση, επειδή δεν μπορούμε να προσθαφαιρέσουμε τα δύο αστιγματικά διανύσματα, καθώς βρίσκονται σε διαφορετικούς μεσημβρινούς, θα πρέπει να αναλύσουμε το διάνυσμα του κερατοειδικού αστιγματισμού σε δύο συνιστώσες, στον άξονα των 180 ο και στον άξονα των 90 ο. Στη συνέχεια, θα πρέπει να προσθέσουμε τα δύο ανύσματα στον άξονα των 90 ο, και τέλος να ανασυνθέσουμε το τελικό διάνυσμα του αστιγματισμού και να βρούμε τον άξονά του. Όπως καταλαβαίνουμε, η παραπάνω διαδικασία είναι αρκετά χρονοβόρα, και στην κλινική πράξη δεν είναι δυνατό να καθυστερεί η εξέταση για να γίνουν όλες οι παραπάνω πράξεις σε μολύβι και χαρτί! Αν ο ειδικός δεν διαθέτει κάποιο πρόγραμμα στον υπολογιστή που να υπολογίζει τις συνιστώσες, ή δεν μπορεί να κάνει τις πράξεις ταχύτατα σε υπολογιστή τσέπης, θα πρέπει να κινηθεί εμπειρικά. Αν, συνεπώς, ο κερατομετρικός αστιγματισμός είναι πλάγιος, θα πρέπει ο εξεταστής να στρέψει τον αρχικό άξονα του αστιγματισμού λίγο προς τις 90 ο, και να αυξήσει λίγο το μέγεθός του. Όσο πιο μικρός είναι ο κερατοειδικός αστιγματισμός, τόσο πιο πολύ επηρεάζει ο φακικός αστιγματισμός το τελικό αποτέλεσμα, και τόσο πιο μεγάλη θα είναι η στροφή του άξονα, και το αντίστροφο. Ας συνεχίσουμε το παραπάνω παράδειγμα 9, εμπειρικά: Κερατοειδικός αστιγματισμός: -1.50 135 o. Με τι ποσό ολικού αστιγματισμού θα ξεκινήσουμε την υποκειμενική μας διάθλαση; Ολικός αστιγματισμός = (-1.50 135 o ) + (-0.50 90 o ) (-1.75 125 o ) Έχοντας, λοιπόν, ένα σημείο εκκίνησης για την εύρεση του υποκειμενικού αστιγματισμού, θα προχωρήσουμε με τρεις τρόπους: Με τον αστεροειδή κύκλο, Με το σταυροκύλινδρο και το σταυροκυλινδρικό πλέγμα, και Με τη στενοπική σχισμή. 5-9