Νεότερα ςτθν αντιμετώπιςθ του αλλεργικοφ παιδιοφ Άςκμα - ρινίτιδα Ραραςκευι Ξεπαπαδάκθ Λζκτορασ Ραιδιατρικισ - Αλλεργιολογίασ Μονάδα Αλλεργιολογίασ Β Ραιδιατρικι Κλινικι Ρανεπιςτθμίου Ακθνϊν Ρόρτο Χζλι 09 / 2015
http://www.europeanlung.org/en/lung-disease-andinformation/lung-diseases/childhood-asthma Οι εξάρςεισ άςκματοσ κοςτίηουν ςθμαντικά.. Ευρϊπθ: 17.7 δις ευρω ΘΡΑ: 0.64 εκ. επιςκζψεισ ςε επείγοντα, 157.000 νοςθλείεσ
Ρρόλθψθ ςτο άςκμα
Ραράγοντεσ που ςχετίηονται με τθν εμφάνιςθ άςκματοσ Beasley R, Lancet Sep 2015
Λοιμϊξεισ που ζχουν ςχετιςκεί κετικά με τθν εμφάνιςθ άςκματοσ Beasley R, Lancet Sep 2015
Έκθεση σε εισπνεόμενα..
Αντιμετϊπιςθ αςκματικοφ παροξυςμοφ (Global Initiative for Asthma_GINA) 2014
Αντιμετώπιςθ εξάρςεων άςκματοσ (ςτο ιατρείο..) Εκτίμθςθ βαρφτθτασ Ήπια μζτρια Μιλάει με φράςεισ, προτιμά να κάκεται.. Αυξθμζνοσ αναπνευςτικόσ ρυκμόσ Σφφξεισ 100-120/min SaO2=90-95%, PEF>50% pred οβαρι Μιλάει με λζξεισ, ευερζκιςτοσ Αναπνοζσ>30/min Σφφξεισ >120/min Έναρξθ αγωγισ SaO2<90%, PEF<50% pred Aerolin: 4-10 puff/mdi+spacer/20min για 1ϊρα Ρρεδνιηολόνθ: 1-2mg/kg, max 40mg Οξυγόνο: ςτόχοσ 94-98% Επί βελτίωςθσ Σαφζσ πλάνο οδθγιϊν για το ςπίτι Επανεκτίμθςθ GINA 2014, Box 4-3 (2/3)
Αντιμετώπιςθ εξάρςεων άςκματοσ (ςτα επείγοντα..) GINA 2014, Box 4-3 (2/3) Εκτίμθςθ βαρφτθτασ (ABC) Έναρξθ αγωγισ Aerolin: spacer ι νεφελοποίθςθ Συνεχισ χοριγθςθ οξυγόνου: SaO2=94-98% Οξυμετρία ± αζρια αίματοσ Βρωμιοφχο ιπρατρόπιο Από του ςτόματοσ ι ενδοφλζβια κορτικοειδι Δεν προτείνονται θ αντιβίωςθ και θ ακτινογραφία κϊρακα ωσ εξετάςεισ ρουτίνασ
Αντιμετώπιςθ εξάρςεων άςκματοσ (ενδονοςοκομειακά) Δεν υπάρχει ζνδειξθ για χοριγθςθ IV β2 αγωνιςτών (τερβουταλίνθ) τεροειδι: προτιμοφνται per os Ρρεδνιηολόνθ: 1-2mg/Kg, max 40mg (3-5 θμζρεσ) Εναλλακτικά: δεξαμεκαηόνθ για 2 θμζρεσ Ενδοφλζβιο μαγνιςιο: 20mg/kg se 100 cc NaCL0.9% Βρωμιοφχο ιπρατρόπιο: χορθγείται αρχικά τακτικά και εν ςυνεχεία ανά 4-6 ώρεσ Θ αμινοφυλλίνθ δε χρθςιμοποιείται λόγω του υψθλοφ ποςοςτοφ ανεπικφμθτων ενεργειϊν και τθσ μειωμζνθσ αποτελεςματικότθτασ
Διάγνωςθ και παρακολοφκθςθ ςτο άςκμα.
Σαξινομιςεισ και Μθχανιςμοί Παιδικοφ Άςκματοσ Σι ζχουμε μάκει; Το άςκμα είναι φλεγμονϊδθσ νόςοσ (αλλεργικό, μεταλοιμϊδεσ, από άςκθςθ) Θ διαταραχι τθσ αρχιτεκτονικισ του τοιχϊματοσ των αεραγωγϊν_αναδόμθςθ, είναι μζροσ του άςκματοσ και ςτα παιδιά Χρειάηεται να αξιολογοφνται τόςο τα ςυμπτϊματα όςο και ο μελλοντικόσ κίνδυνοσ εξάρςεων Είναι κεμελιϊδουσ ςθμαςίασ ο προςδιοριςμόσ του φαινοτφπου και ει δυνατόν του υποκείμενου πακοφυςιολογικοφ μθχανιςμοφ Xepapadaki P, ERJ 2010:36
Απαραίτθτθ θ επιβεβαίωςθ του άςκματοσ με αντικειμενικζσ μετριςεισ Είναι τα ςυμπτϊματα ςυμβατά με άςκμα? Λειτουργικζσ δοκιμαςίεσ πνευμόνων με αντιςτροφι Αναλυτικό ιςτορικό / αντικειμενικι εξζταςθ (ςυνικωσ φυςιολογικι /ςυχνά ςυριγμόσ) Αντιαςκματικι κεραπεία Κλινικι αναγκαιότθτα και αποκλείονται άλλεσ νόςοι (κεραπευτικό κριτιριο) GINA 2014, Box 1-1
Απαραίτθτθ θ επιβεβαίωςθ του άςκματοσ με αντικειμενικζσ μετριςεισ Νεϊτερεσ μζκοδοι αξιολόγθςθσ τθσ αναπνευςτικισ λειτουργίασ (ταλαντωςιμετρία) και παιδιατρικζσ τιμζσ αναφοράσ (από 4 ετϊν..) Εκτίμθςθ δεικτϊν φλεγμονισ των αεραγωγϊν (FeNO) Μζτρθςθ τθσ βρογχικισ υπεραπαντθτικότθτασ (μεταχολίνθ, μανιτόλθ, άςκθςθ..) και χριςθ τθσ ςτθν κλινικι πράξθ Papadopoulos NG, ICON on pediatric asthma, Allergy 2012
GINA 2014, Box 3-2 Global Initiative for Asthma Ο κφκλοσ παρακολοφκθςθσ του παιδιοφ με άςκμα (ανά 3 μινεσ αρχικά..) Προςαρμόηω κεραπεία Φαρμακευτικι αγωγι, Τροποποιϊ παράγοντεσ κινδφνου Καταγράφω Συμπτϊματα, εξάρςεισ, Ανεπικφμθτεσ δράςεισ, Ικανοποίθςθ αςκενοφσ, Ρνευμονικι λειτουργία Νζο Αξιολογώ Διάγνωςθ, Ζλεγχο άςκματοσ & πνευμονικι λειτουργία, Τεχνικι και ςυμμόρφωςθ, Προτιμιςεισ του αςκενοφσ
Θεραπευτικι αντιμετϊπιςθ
Οι αρχζσ τθσ κεραπείασ Εκπαίδευςθ Ανοςοκεραπεία Κόςτοσ Αποφυγι εκλυτικϊν παραγόντων Φαρμακοκεραπεία Ραρακολοφκθςθ Papadopoulos NG, ICON, Allergy 2012
Ελζγχω για ςυμμόρφωςθ.. Jentzsch, Allergy 2009;64:1458
1324 δθμοςιεφςεισ για παρακολοφκθςθ χρόνιων νοςθμάτων μζςω τθλειατρικισ μεταξφ 1990 & 2011 Wooton R, J Tel Telecare 2012
τόχοι παρακολοφκθςθσ μζςω τθλεϊατρικισ Εξοικονόμθςθ χρόνου και κόςτουσ Καλφτερθ παρακολοφκθςθ Ενωρίσ διάγνωςθ επιπλοκϊν ι εξάρςεων άςκματοσ Μικρότεροσ αρικμόσ επιςκζψεων ςε εξωτερικά ιατρεία και νοςθλειϊν
anti IgE Βακμιδωτι κεραπεία Από του ςτόματοσ ςτεροειδι *4 ΕιΣΚσ *2-4ΕιΣΚσ+β2μακράσ δράςθσ *2-4ΕιΣΚσ+μοντελουκάςτθ *2 ΕιΣΚσ ΕιΣΚσ + β2 μακράσ δράςθσ ΕιΣΚσ + μοντελουκάςτθ ΕιΣΚσ=ειςπνεόμενα κορτικοςτεροειδι ΕιΣΚσ ι Μοντελουκάςτθ Καμμία ρυκμιςτικι αγωγι
Φαρμακοκεραπεία ςτο άςκμα Βιμα 4 Βιμα 5 Βιμα 1 Βιμα 2 Βιμα 3 Anti-IgE Πποηείνεηαι η βπασςσπόνη αύξηζη Μεςαία ηων δόςθ ειζπνεόμενων Μεςαία ζηεποειδών δόςθ/ έωρ υψθλι δόςθ ΕιςΚσ και ηεηπαπλαζιαζμού Χαμθλι δόςθ ΕιςΚσ ηηρ δόζηρ Χαμθλι δόςθ ΕιςΚσ /μακράσ δράςθσ (ζε ιώζειρ και /μακράσ εποσή δράςθσ εςαιζθηηοποίηζηρ) β2 β2 Σκεφτείτε χαμθλι δόςθ ΕιςΚσ Αντιλευκοτριζνιο Κατ επίκλθςθ β2 διεγζρτεσ Χαμθλι δόςθ ΕιςΚσ +αντιλευκοτριζνιο Υψθλι δόςθειςκσ + αντιλευκοτριζνιο Κατ επίκλθςθ β2 διεγζρτεσ Χαμθλι δόςθ ΕιςΚσ+φορμοτερόλθ Χαμθλι δόςθ ςτεροειδοφσ από το ςτόμα GINA 2014, Box 3-5, Step 1
υνδυαςμοί ICS & LABA Propionate fluticasone/salmeterol Budesonide/formoterol Mometasone/formoterol (Dulera) Fluticasone fuorate/vilanterol Tiotropium (add on) Anderson WC, JACI 2015 in press
Ανοςοκεραπεία Αποτελεςματικι ςε παιδιά με άςκμα επαγϊμενο από αλλεργιογόνο
Η ανοςοκεραπεία βελτιώνει τα ςυμπτώματα του άςκματοσ και τθσ ρινίτιδασ ΡΑΙΔΙΑ 1967-2012:74 (SCIT), 60 (SLIT)
Νεότερεσ θεραπείεσ & βιολογικοί παράγοντεσ ςτο άςθμα
παιδιά παιδιά Οι ιογενείσ λοιμώξεισ επάγουν τθν πλειονότθτα των αςκματικών παροξυςμών 15% 85% Johnston et al. BMJ (1995) 310:1225 5% 95% Ruuskanen et al. (2006) Xepapadaki P, ERS Pediatric Series 2012
Νεότερεσ αντιϊκζσ κεραπείεσ: υπό διερεφνθςθ.. Dhariwal J, Curr Opin Phamr 2013:331
Είναι εφικτι θ παραςκευι εμβολίου? Niespodziana, Papadopoulos, Valenta et al. FASEB J 2012
Athens London Vienna SIAF BRF Athens Lodz Ghent Marburg Turku Erlangen NG Papadopoulos SL Johnston R Valenta M Akdis V Andreakos, D Thanos M Kowalski C Bachert H Renz T Jartti, T Vuorinen S Finotto Supported by an FP7 European Commission Grant
Fajt ML, JACI Feb 2015
Μθχανιςμόσ δράςθσ omalizumab Omalizumab Ενώνεηαι με ηην ελεύθερη IgE, μειώνει ηη δεζμεσμένη Μειώνεηαι η έκθραζη ηφν συηλής ζσγγένειας σποδοτέφν Μειώνεηαι η απελεσθέρφζη ηφν μεζολαβηηών Μειώνεηαι η αλλεπγική θλεγμονή, οι εξάπζειρ και ηα ζςμπηώμαηα B κφτταρο Αλλεργική θλεγμονή Πλαςματο κφτταρα lge ανηιζώμαηα FcεRI Μαζηοκύηηαρα, βαζεόθιλα, ηωζινόθιλα Απελευθέρωζη διαλυηών μεζολαβηηών Holgate ST, et al. Nat Rev Immunol. 2008;8:218-230.
H anti-ige (ομαλιηουμάμπθ) μειώνει το ςυνολικό αρικμό εξάρςεων άςκματοσ Rodrigo GJ, Chest 2010
Τπό ζρευνα κεραπείεσ για το άςκμα Mclvor RA, Ann Allergy Asthma Immunol 2015, in press
υμπεράςματα Θ κεραπεία ςτο άςκμα περιλαμβάνει: Εκπαίδευςθ Αποφυγι εκλυτικϊν αιτίων Θεραπεία (βακμιδωτι χοριγθςθ και ανάλογα με τουσ φαινότυπουσ) Ραρακολοφκθςθ
Νεότερα δεδομζνα για τθν αλλεργικι ρινίτιδα
Αλγόρικμοσ αντιμετώπιςθσ ρινίτιδασ ςτα παιδιά Roberts G, Position Paper on Pediatric Rhinitis 2013
Σοπικά ρινικά ςκευάςματα Πλεονεκτιματα Μειονεκτιματα Κορτικοειδι Η αποτελεςματικότερθ κεραπεία Βελτίωςθ οφκαλμικϊν ςυμπτωμάτων Κλινικά βελτιωμζνθ ποιότθτα ηωισ Χαμθλι βιοδιακεςιμότθτα Βραδεία ζναρξθ δράςθσ: 1-2 θμ Λανκαςμζνθ χριςθ οδθγεί ςε αποτυχία αγωγισ. Ανεπικφμθτεσ ενζργειεσ: επίςταξθ Αντιςταμινικά Σαχεία ζναρξθ ςε 15 min Μειωμζνα οφζλθ ςε (levocabastine, Αποτελεςματικι ςε κνθςμό, ρινόρροια, ςυνυπάρχουςεσ νόςουσ azelastine, olopatadine) πταρμοφσ Χρομόνεσ Αςφαλισ κεραπεία Μζτρια δράςθ Δυςχερζσ δοςολογικό ςχιμα Αντιχολινεργικά Αςφαλισ κεραπεία Καλι δράςθ ςτθ ρινόρροια Ρολλαπλζσ δόςεισ Ραρενζργειεσ: επίςταξθ, ξθρι μφτθ Αποςυμφορθτικά Ταχεία ζναρξθ ςε 10 min Αποτελεςματικι ςε ςυμφόρθςθ Συχνά υπερδοςολογία Κίνδυνοσ φαρμακευτικισ ρινίτιδασ
Από του ςτόματοσ ςκευάςματα για τθν ΑΡ Πλεονεκτιματα Μειονεκτιματα Αντιςταμινικά 2 θσ γενεάσ (levo/cetirizine, desloratadine, rupatadine) Αντιλευκοτριζνια Σαχεία ζναρξθ ςε 1ώρα Αποτελεςματικι ςε κνθςμό, ρινόρροια, πταρμοφσ, μείωςθ ςυμπτωμάτων από τον επιπεφυκότα, δζρμα Αποτελεςματικά ςε ρινικι ςυμφόρθςθ, καταρροι, οφκαλμικά και ςυμπτϊματα άςκματοσ Τακτικι κεραπεία είναι πιο αποτελεςματικι από τθν κατ επίκλθςθ Μζτρια δράςθ ςτθ ςυμφόρθςθ Αςτακισ αποτελεςματικότθτα Σπάνιεσ ανεπικφμθτεσ αντιδράςεισ Greiner AN, Lancet 2011;378:2112
Ρρϊιμθ Φάςθ Συμπτϊματα: Κνθςμόσ Ρταρμοί,ινόρροια, Δακρφρροια, Ρομφοί και ερφκθμα Πψιμθ Φάςθ Συμπτϊματα: ινικι ςυμφόρθςθ, Κνίδωςθ, Υπό εξζλιξθ άςκμα
Θ Rupatadine είναι μια πρωτότυπθ χθμικι ουςία θ οποία εμφανίηει τόςο αντι-η 1 όςο και αντι-paf δράςεισ μζςω αλλθλεπίδραςθσ με τουσ αντίςτοιχουσ Επιπλζον διακζτει επιπρόςκετεσ αντιφλεγμονϊδεισ ιδιότθτεσ Mullol J. Allergy.2008; 63(Suppl 87):5-28. Ridolo E. et al. Clin. Invest. 2014;4(5):453-461
Βελτίωςθ PRQLQ score Μελζτθ φάςθσ ΙΙΙ: Συνολικά αποτελζςματα ςτθν Ροιότθτα Ηωισ (QoL) Θ Rupatadine βελτιϊνει τθν Ροιότθτα Ηωισ (QoL) ςτισ 4 εβδομάδεσ ςε παιδιά με Εμμζνουςα Αλλεργικι ινίτιδα (PER) 2,5 * 2 1,5 ** * * * 1 0,5 0 QoL total Nose symptoms Eye symptoms Practical problems Other symptoms Activity limitation *p < 0.05; **p < 0.01, rupatadine vs placebo Placebo Rupatadine Rupatadine in Allergic Rhinitis and Urticaria Potter et al. Pediatr Allergy Immunol. 2013; 24(3) 144-50.
MP29-02 (Dymista ) Συνδυαςμόσ azelastine hydrochloride και fluticasone propionate ςε ζνα νζο ρινικό ςπρζι. Διαφορετικό μζγεκοσ ςωματιδίων, χαμθλότερο ιξϊδεσ, μεγαλφτεροσ όγκοσ ψεκαςμοφ. Rossi O, Clin Mol Allergy 2015:13
MP29-02( Dymista ) Αςφάλεια : 612 αςκενείσ, 52 εβδ J. A. Bernstein, Expert Opin. Pharmacother. (2013) 14(15)
The improved efficacy of a fixed-dose combination of fluticasone furoate and levocabastine Murdoch RD, Clin Exper Allergy Aug 2015
Νεότερεσ κεραπείεσ
Corticosteroids, dissociated steroids, and steroid prodrugs Αγωνιςτζσ υποδοχζων γλυκοκορτικοειδϊν Α, άςκμα, ΑΔ, ρευματοειδισ αρκρίτιδα Dexamethasone cepicilate (cps), deuterated derivatives of budesonide and ciclesonide, RU 24858, rofleponide palmitate Αντιςταμινικά H1 antagonists H4 antagonists Θ1/Θ3 antagonists Ανταγωνιςτισ Θ1 υποδοχζων Ανταγωνιςτισ Θ4 υποδοχζων Ανταγωνιςτισ Θ1/H3 υποδοχζων A Α & άλλεσ ινικι ςυμφόρθςθ ςτθν Α Bilastine UR-63325 GSK-835726 GSK-1004723 Prostaglandin D2 (CRTH2) receptor antagonists PGD2 (CRTH2) ανταγωνιςτισ υποδοχζα. Αναςτολι μετανάςτευςθσ φλεγμονωδϊν κυττάρων, παραγωγισ κυτταροκινϊν και IgE A, αςκμα, κνίδωςθ, δερματίτιδα εξ επαφισ, COPD AM-211, AM-461 Toll-like receptor agonists Ενίςχυςθ Th1 απάντθςθσ Α, άςκμα, COPD, ARDS, νόςοσ Crohn's, βρογχίτιδα, ψωρίαςθ, ΑΔ Α AZD-8848 (TLR7 agonist) VTX-1463 (TLR8 agonist)
Νεότερεσ κεραπείεσ.. Αναςυνδυαςμζνα αλλεργιογόνα και εμβόλια Απευαιςκθτοποίθςθ Α Oralair Polinex Συνδυαςτικζσ κεραπείεσ Κορτικοςτεροειδζσ/ αντιςταμινικό Αποςυμφορθτικό/ κορτικοςτεροειδζσ Συνδυαςμζνθ δράςθ Εποχικι A Επίμονθ ρινικι ςυμφόρθςθ Budesonide/azelastine nasal spray Oxymetazoline /mometasone furoate nasal spray