«Ανάλυση Υδάτων της Σάμου και Πιθανές Επιπτώσεις στην Υγεία του Πληθυσμού»

ΣΧΟΛΗ ΘΕΤΙΚΩΝ ΕΠΙΣΤΗΜΩΝ ΤΜΗΜΑ ΣΤΑΤΙΣΤΙΚΗΣ ΚΑΙ ΑΝΑΛΟΓΙΣΤΙΚΩΝ- ΧΡΗΜΑΤΟΟΙΚΟΝΟΜΙΚΩΝ ΜΑΘΗΜΑΤΙΚΩΝ ΜΕΤΑΠΤΥΧΙΑΚΗ ΔΙΑΤΡΙΒΗ «Ανάλυση Υδάτων της Σάμου και Πιθανές Επιπτώσεις στην Υγεία του Πληθυσμού» Μακρή Εμμανουέλα Επιβλέπων καθηγητής: κ. Χατζόπουλος Πέτρος Καρλόβασι 2013 ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΑΙΓΑΙΟΥ

2

ΣΧΟΛΗ ΘΕΤΙΚΩΝ ΕΠΙΣΤΗΜΩΝ ΤΜΗΜΑ ΣΤΑΤΙΣΤΙΚΗΣ ΚΑΙ ΑΝΑΛΟΓΙΣΤΙΚΩΝ- ΧΡΗΜΑΤΟΟΙΚΟΝΟΜΙΚΩΝ ΜΑΘΗΜΑΤΙΚΩΝ «Ανάλυση Υδάτων της Σάμου και Πιθανές Επιπτώσεις στην Υγεία του Πληθυσμού» Διπλωματική Εργασία Μεταπτυχιακό Πρόγραμμα Σπουδών: Κύκλος Αναλογιστικών-Χρηματοοικονομικών μαθηματικών ΤΡΙΜΕΛΗΣ ΕΞΕΤΑΣΤΙΚΗ ΕΠΙΤΡΟΠΗ Χατζόπουλος Πέτρος Μακρή Εμμανουέλα Α.Μ. : 331/2011009 Καρλόβασι, 2013 Επίκουρος καθηγητής του Τμήματος Στατιστικής και Αναλογιστικών- Χρηματοοικονομικών Μαθηματικών (Επιβλέπων) Τσιμήκας Τζών Καθηγητής του Τμήματος Στατιστικής και Αναλογιστικών- Χρηματοοικονομικών Μαθηματικών (Μέλος της Τριμελούς επιτροπής) Ξανθόπουλος Στέλιος Επίκουρος καθηγητής του Τμήματος Στατιστικής και Αναλογιστικών- Χρηματοοικονομικών Μαθηματικών (Μέλος της Τριμελούς επιτροπής) 3

4

ΕΥΧΑΡΙΣΤΙΕΣ Θα ήθελα να εκφράσω τις θερμές μου ευχαριστίες στον Επίκουρο Καθηγητή κ. Χατζόπουλο Πέτρο που εμπνεύστηκε και μου ανέθεσε το θέμα της παρούσας εργασίας, καθώς και για την καθοδήγησή του κατά την εξέλιξη αυτής. Στη συνέχεια εκφράζω τις ευχαριστίες μου στον Δήμαρχο Σάμου κ. Θάνο Στυλιανό για την παραχώρηση των δεδομένων των αναλύσεων των υδάτων, καθώς και τον γεωλόγο κ. Πετσόγλου Δημήτρη για τη συγκέντρωση των δεδομένων. Επίσης ευχαριστώ το Διοικητικό και το Επιστημονικό Συμβούλιο του Νοσοκομείου Σάμου για τη χορήγηση της άδειας πρόσβασης στα ιατρικά μητρώα, όπως επίσης και την κ. Καρύδα Σταματία για την καθοδήγηση και τις συμβουλές της κατά τη διάρκεια της συλλογής των δεδομένων από τα μητρώα των ασθενών. Ευχαριστώ τον παιδίατρο κ. Γραμματικό Εμμανουήλ διευθυντή του Κέντρο Υγείας Καρλοβάσου καθώς και τους γιατρούς κ. Αμυρσόνη Μίνα, κ. Δεμερτζή Κώστα, κ. Μακρή Ειρήνη και κ. Σοφοκλή Σταύρο. Στη συνέχεια θα ήθελα να εκφράσω τις ευχαριστίες μου στον δικηγόρο κ. Θαλασσινό Θαλασσινό για τη στήριξή του. Επίσης ευχαριστώ τον Κόπανο Παναγιώτη για τις παρεμβάσεις του στην τελική μορφοποίηση του κειμένου. Τέλος θα ήθελα να ευχαριστήσω την οικογένειά μου για την ηθική και υλική υποστήριξη που μου παρείχε καθ όλη τη διάρκεια των σπουδών μου. 5

6

Στην οικογένειά μου και ιδιαίτερα στον αδερφό μου Αντώνη... 7

8

ΠΕΡΙΛΗΨΗ Πολλές μελέτες έχουν ασχοληθεί με τις λοιμώξεις που μεταδίδονται με την κατανάλωση μολυσμένου νερού, η οποία οδηγεί κατά κανόνα σε εμφάνιση συμπτωμάτων γαστρεντερίτιδας. Το νερό μπορεί να είναι μολυσμένο με βακτήρια (Campylobacter spp. E. col, Salmonella spp., Shgella spp., Vbro cholera, Yersna spp. κ.α), ιούς (Adenovrus, Astrovrus, Enterovrus, ιοί της Ηπατίτιδας Α και Ε, Norovrus, Rotavrus, Sapovrus κ.α.), πρωτόζωα και έλμινθες (Cryptospordum parvum, Entamoeba hstolytca, Garda ntestnals, Toxoplasma gond κ.α.). Ο κατάλογος των πιθανών αιτιολογικών παραγόντων των υδατογενών λοιμώξεων συνεχώς μεγαλώνει όσο εξελίσσονται οι εγαστηριακές τεχνικές απομόνωσης των μικροοργανισμών (ΚΕΕΛΠΝΟ, 2011). Σκοπός της εργασίας είναι να ερευνηθεί κατά πόσο η συγκέντρωση συγκεκριμένων μικροβιολογικών δεικτών, όπως της Eschercha Col, των Εντερόκοκκων και των Ολικών Κολοβακτηριοεδών, συσχετίζεται τόσο με τις εισαγωγές ασθενών λόγω λοιμώδους γαστρεντερίτιδας στο νοσοκομείο της Σάμου, όσο και με τα περιστατικά γαστρεντερίτιδας που εμφανίστηκαν στο νησί (στα οποία δεν πραγματοποιήθηκε εισαγωγή του ασθενούς). Επίσης διερευνάται και η συμετοχή άλλων μεταβλητών (όπως περιοχή κατοικίας και ηλικία ασθενούς) στο δείκτη επίπτωσης. Η παρούσα εργασία χωρίζεται σε δύο μέρη. Στο πρώτο μέρος παρουσιάζονται τα περιγραφικά στατιστικά από τις μικροβιολογικές αναλύσεις των υδάτων του νησιού της Σάμου, καθώς και τα δεδομένα από τα περιστατικά γαστρεντερίτιδας που εμφανίστηκαν στο νησί για τις χρονιές 2011 και 2012. Πραγματοποιείται δηλαδή μία περιγραφική επιδημιολογική έρευνα. Στο δεύτερο μέρος της εργασίας εφαρμόζεται το μοντέλο της Posson παλινδρόμησης στις δύο κατηγορίες δεδομένων που αναφέρθηκαν παραπάνω. Έτσι καταλήγουμε σε δύο μοντέλα, το πρώτο μοντέλο αναφέρεται στα περιστατικά γαστρεντερίτιδας και το δεύτερο μοντέλο στις εισαγωγές των ασθενών λόγω λοιμώδους γαστρεντερίτιδας. Έχουμε αντίστοιχα: ό log( ) 9,266 0,075*( average _ E. Col) ό (4.3) ό log( ) 12,939 0,200*( average _ E. Col ) 1,045*( karloba) 0,029*( ί ) ό (4.4) 9

10

ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ Εισαγωγή... 13 ΚΕΦΑΛΑΙΟ 1 - ΝΕΡΟ ΚΑΙ ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑ... 15 1.1 Εκτίμηση της ποιότητας του πόσιμου νερού... 15 1.2 Νομοθεσία... 16 1.3 Μικροβιολογικές παράμετροι:... 17 1.3.1 Καθορισμός μεθόδου ανάλυσης για κάθε παράμετρο:... 21 1.4 Επιπτώσεις στην ανθρώπινη υγεία... 22 1.4.1 Παθογένεια... 22 1.4.2 Λοιμώξεις από την κατανάλωση μολυσμένου πόσιμου νερού... 24 1.4.3 Παθογόνοι μικροοργανισμοί... 25 1.5 Επιδημία... 31 1.5.1 Συρροή κρουσμάτων... 32 1.5.2 Επιδημιολογία... 32 1.5.3 Απλές Περιγραφικές Μελέτες... 34 1.6 Υδατογενείς λοιμώξεις... 35 1.6.1 Υδατογενείς επιδημίες γαστρεντερίτιδας στην Ελλάδα... 36 1.6.2 Προβλήματα στην αξιολόγηση των υδατογενών επιδημιών... 39 ΚΕΦΑΛΑΙΟ 2 - ΔΕΔΟΜΕΝΑ ΕΡΕΥΝΑΣ ΚΑΙ ΠΕΡΙΓΡΑΦΙΚΗ ΣΤΑΤΙΣΤΙΚΗ... 41 2.1 Υδροδότηση και ποιότητα νερού του νησιού της Σάμου... 41 2.2 Συλλογή στοιχείων και σχεδιασμός για την παρούσα εργασία... 41 2.3 Παρουσίαση των δεδομένων... 46 2.3.1 Αναλύσεις υδάτων... 46 2.3.2 Δεδομένα για περιστατικά γαστρεντερίτιδας... 62 11

ΚΕΦΑΛΑΙΟ 3---ΓΕΝΙΚΕΥΜΕΝΑ ΓΡΑΜΜΙΚΑ ΜΟΝΤΕΛΑ (GLM)... 73 3.1 Γραμμικά Μοντέλα... 73 3.2 Γενικευμένα Γραμμικά Μοντέλα... 75 3.2.1 Η Εκθετική Οικογένεια... 76 3.2.2 Σημαντικές κατανομές στα GLM... 78 3.2.3 Μεθοδολογία για Γενικευμένα Γραμμικά Μοντέλα... 81 3.2.3.2 Έλεγχοι Καταλληλότητας και Υπόλοιπα στα GLM... 84 3.2.4 Παλινδρόμηση Posson... 86 ΚΕΦΑΛΑΙΟ 4---ΕΦΑΡΜΟΓΗ ΤΩΝ GLM - ΠΑΛΙΝΔΡΟΜΗΣΗ POISSON... 89 4.1 Εφαρμογή της παλινδρόμησης Posson στην παρούσα εργασία... 89 4.1.1 Εφαρμογή μοντέλου: Ως εξαρτημένη μεταβλητή ορίζεται η ασθένεια... 92 4.1.2 Εφαρμογή μοντέλου: Ως εξαρτημένη μεταβλητή ορίζεται η νοσηλεία... 97 ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ... 105 ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ... 107 12

Εισαγωγή Το νερό είναι από τους σπουδαιότερους παράγοντες για την ανάπτυξη και διατήρηση της ζωής στον πλανήτη µας. Είναι ανανεώσιµος φυσικός πόρος και η βιώσιµη διαχείριση του συµβάλλει στην αειφορία του περιβάλλοντος και την προαγωγή της υγείας. Αποτελεί το 60% περίπου της µάζας του σώµατος και είναι βασικός παράγοντας της κυκλοφορίας και της ηλεκτρολυτικής ισορροπίας του οργανισµού µας. Ποσοστό περίπου 0,5% από την ολική ποσότητα του νερού στη φύση (υπογείου και επιφανειακού) προορίζεται για ανθρώπινη κατανάλωση. Το πόσιµο νερό αποτελεί το υπ αριθµόν ένα είδος διατροφής και είναι υψίστης σηµασίας για την ικανοποίηση των κοινωνικών αναγκών του ανθρώπου (Γεωργίου- Μπούφα, 2005). Συνεπώς η επαρκής διαθεσιμότητα νερού σε σχέση με την ποιότητα και την ποσότητά του, είναι ζωτικής σημασίας. Το νερό αυτό πρέπει να είναι ακίνδυνο από κάθε πλευρά και επομένως δε θα πρέπει να είναι μολυσμένο (να μην υπάρχουν δηλαδή σε αυτό παθογόνα μικρόβια ή προϊόντα τους) και δεν πρέπει να περιέχει ρύπους (επικίνδυνες χημικές ουσίες). Τα πρότυπα ποιότητας πόσιμου νερού με την πάροδο του χρόνου γίνονται όλο και πιο αυστηρά. Είναι γνωστό σε όλους μας ότι στην εποχή μας το σοβαρό έργο παροχής νερού έχουν αναλάβει με νόμο οι Δημοτικοί φορείς οι οποίοι και είναι υπεύθυνοι για την παροχή υγιεινής ύδρευσης των πολιτών. Σκοπός της ύδρευσης είναι η συνεχής παροχή, η υγιεινή διασφάλιση και η επαρκής ποσότητα για τις ατομικές και οικιακές ανάγκες. Η επίδραση της υδρεύσεως στην Δημόσια υγεία είναι έμμεσος και ουσιώδης. Το νερό είναι έντονο διαλυτικό μέσον, ρυπαίνεται και μολύνεται πολύ εύκολα μεταδίδοντας μέσω των συστημάτων ύδρευσης την μόλυνση σε μεγάλο αριθμό ατόμων και σε βραχύ χρονικό διάστημα. Χαρακτηριστικό των επιδημιών υδρικής προέλευσης είναι η μεγάλη σε έκταση εξάπλωση (Χρυσικοπούλου Σ., 2010). Ο σκοπός της παρούσας διπλωματικής εργασίας είναι η διερεύνιση της συσχέτισης της συγκέντρωσης συγκεκριμένων μικροβιολογικών παραμέτρων με τις εισαγωγές ασθενών λόγω λοιμώδους γαστρεντερίτιδας στο νοσοκομείο της Σάμου, αλλά και με τα περιστατικά γαστρεντερίτιδας που εμφανίστηκαν στο νησί (στα οποία δεν πραγματοποιήθηκε εισαγωγή του ασθενούς). 13

14

ΚΕΦΑΛΑΙΟ 1 - ΝΕΡΟ ΚΑΙ ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑ 1.1 Εκτίμηση της ποιότητας του πόσιμου νερού Οι παρακάτω διαδικασίες συνδράμουν στον έλεγχο της ποιότητας και της καταλληλότητας του πόσιμου νερού: 1. η επιτόπια υγειονομική εξέταση 2. οι οργανοληπτικές παράμετροι 3. η φυσική εξέταση 4. η χημική εξέταση 5. η βιολογική έρευνα 6. η μικροβιολογική εξέταση (Χρυσικοπούλου Σ., 2010) Το νερό, που προορίζεται για ανθρώπινη κατανάλωση δεν πρέπει να περιέχει χημικές ουσίες και μικροοργανισμούς σε ποσότητες που μπορεί να έχουν επιπτώσεις στην υγεία. Πρέπει να είναι ασφαλές και ακίνδυνο για την υγεία, να μην είναι θολό και να μην έχει χρώμα και δυσάρεστη οσμή και γεύση. Η τοποθεσία, η κατασκευή, η λειτουργία και η επίβλεψη μιας πηγής υδροληψίας (πηγές, δεξαμενές, επεξεργασία και διανομή νερού) πρέπει να είναι τέτοιες που να αποκλείουν οποιαδήποτε ρύπανση του νερού. Οι περισσότερες χώρες στον κόσμο έχουν καθιερώσει πρότυπα ποιότητας του πόσιμου νερού που εφαρμόζουν στην επικράτειά τους και χρησιμοποιούν μεθόδους ανάλυσης και έκφρασης των αποτελεσμάτων παρόμοιες για να είναι εύκολη η σύγκριση μεταξύ τους. Επίσης, επιδημίες από ασθένειες υδρικής προέλευσης μπορεί να αποφευχθούν εάν πραγματοποιούνται αυστηροί έλεγχοι από τους υπευθύνους των συστημάτων υδροληψίας και τις αρμόδιες αρχές υγείας, όσον αφορά την ποιότητα του πόσιμου νερού. 15

1.2 Νομοθεσία Τα ποιοτικά χαρακτηριστικά του νερού ανθρώπινης κατανάλωσης θα πρέπει να κυμαίνονται μεαξύ ορισμένων αποδεκτών ορίων, που αποτελούν και τα πρότυπα ποιότητας του νερού και θεσπίζονται νομικά. Τα πρότυπα αυτά έχουν καθορισθεί µε την Οδηγία 98/83 Ε.Κ. και αναφέρονται στην Κοινή Υπουργική Απόφαση (ΚΥΑ) Υ2/2600/2001 (ΦΕΚ 892/ 11.7.2001). Η Οδηγία αυτή υιοθετήθηκε για την αναπροσαρµογή της οδηγίας 80/778/ΕΟΚ (Υ.. Α5/288/86, ΦΕΚ 53/Β/20-2-1986) που ίσχυε µέχρι τις 25/12/03 στην επιστηµονική και τεχνολογική πρόοδο µε βάση την εµπειρία που αποκτήθηκε µε την εφαρµογή της και µε στόχο να καταστεί εφικτή η τήρηση των απαραιτήτων βασικών ποιοτικών και υγειονοµικών παραµέτρων. Σύµφωνα µε την ΚΥΑ Υ2/2600/2001 ως «πόσιµο» νερό νοείται το νερό που χρησιµοποιείται για ανθρώπινη κατανάλωση, είτε στη φυσική του κατάσταση, είτε µετά από επεξεργασία, ανεξάρτητα από την προέλευση του και από το εάν παρέχεται από δίκτυο διανοµής, από βυτίο ή συσκευασµένο σε φιάλες ή δοχεία και περιλαµβάνει: Το νερό που διατίθεται για ανθρώπινη κατανάλωση (πόση, µαγείρεµα, προπαρασκευή τροφής ή άλλες οικιακές χρήσεις). Το νερό που χρησιµοποιείται στις βιοµηχανίες τροφίµων και ποτών για την παρασκευή, επεξεργασία, συντήρηση ή εµπορία προϊόντων ή ουσιών που προορίζονται για ανθρώπινη κατανάλωση. Το νερό που επηρεάζει τον τελικό βαθµό υγιεινής των τροφίµων και ποτών. Με την Νέα Οδηγία οι παράµετροι και οι τιµές αυτών επανεξετάσθηκαν και καθορίσθηκαν νέες τιµές και ανώτατα επιτρεπτά όρια λαµβάνοντας υπ όψη, µεταξύ άλλων, τους εξής παράγοντες: Τις πιο πρόσφατες καθοδηγητικές τιµές του Π.Ο.Υ (Παγκόσμιος Οργανισμός Υγείας) για κάθε παράµετρο. Τις γνωµοδοτήσεις της συµβουλευτικής επιτροπής της Ευρωπαϊκής Ένωσης για τις χηµικές ουσίες. 16

Την επιστηµονική γνώση, εξέλιξη και εµπειρία. Το Νομικό Πλαίσιο των λειτουργιών και αρμοδιοτήτων του Γενικού Χημείου του Κράτους (Γ.Χ.Κ.) είναι το εξής: O περί Ποιότητας του Νερού Ανθρώπινης Κατανάλωσης (Παρακολούθηση και Έλεγχος) Νόμος του 2001 (Ν.87(Ι)/2001) και Κανονισμοί. Περιλαμβάνει 62 παραμέτρους ταξινομημένες σε πέντε βασικές ομάδες: Οργανοληπτικές - Φυσικοχημικές - Ανεπιθύμητες - Τοξικές - Μικροβιολογικές. Για κάθε παράμετρο καθορίζεται «Ενδεικτικό Επίπεδο» (Ε.Ε.) και «Ανώτατη Παραδεκτή Συγκέντρωση» (Α.Π.Σ.). Οι περισσότερες από τις παραμετρικές τιμές εμπεριέχουν σημαντικό προληπτικό παράγοντα ασφαλείας. Έτσι μια αποιαδήποτε αδυναμία συμμόρφωσης με την παραμετρική τιμή δε συνεπάγεται άμεση απειλή για την υγεία. Εξαίρεση αποτελούν οι μικροβιολογικές παράμετροι. Οι προτεινόμενες παραμετρικές τιμές για τις μικροβιολογικές παραμέτρους, όσον αφορά την παρουσία εντερόκοκκων και Eschercha Col είναι ίσες με μηδέν. Έτσι κάθε θετικό αποτέλεσμα αποτελεί ένδειξη ενδεχόμενης παρουσίας παθογόνων μικροοργανισμών και επομένως χρήζει άμεσης αντιμετώπισης. Τα περισσότερα προβλήματα στην ποιότητα του πόσιμου νερού, κυρίως στις μικρές κοινότητες, απορρέουν από μολύνσεις κοπρανώδους προέλευσης (Γεωργίου-Μπούφα Π., 2005, Παππά Γεωργία, 2001). 1.3 Μικροβιολογικές παράμετροι: Όπως είναι γνωστό η εκτίµηση της ποιότητας του νερού, από µικροβιολογική άποψη, βασίζεται στην αναζήτηση µικροβίων δεικτών, κυρίως παρουσίας περιττωµατικών ουσιών στο νερό. Οι δείκτες αυτοί είναι αλλόχθονοι µικροοργανισµοί, οι οποίοι περνούν παροδικά µέσα στο υδάτινο οικοσύστηµα, προερχόµενοι κυρίως από το γαστρεντερικό σωλήνα του ανθρώπου και των θερµόαιµων ζώων. Οι παθογόνοι µικροοργανισµοί, αν υπάρχουν στο νερό, υπάρχουν σε πολύ χαµηλότερο αριθµό από την κοινή φυσιολογική χλωρίδα του εντέρου, για δε την αποµόνωση τους απαιτούνται πολύπλοκες, χρονοβόρες και δαπανηρές εξετάσεις. Η αναζήτηση παθογόνων µικροοργανισµών δεν είναι κατάλληλη για έλεγχο ρουτίνας, δεδοµένου ότι από άποψη ηµόσιας Υγείας µας 17

ενδιαφέρει όχι τόσο εάν το νερό περιέχει πράγµατι παθογόνους µικροοργανισµούς, όσο το αν µπορεί να περιέχει. Η αναζήτηση της φυσιολογικής εντερικής χλωρίδας παρέχει πολύ µεγαλύτερο όριο ασφαλείας. Οι κυριότερες παράμετροι που προβλέπονται να εξετάζονται ως μικρόβια δείκτες είναι τα: 1. Ολικά κολοβακτηριοειδή 2. Κολοβακτηριοειδή κοπράνων 3. Στρεπτόκοκκοι κοπράνων 4. Κλωστηρίδια αναγωγικών θειωδών αλάτων 5. Καταμέτρηση των συνολικών βακτηριδίων για το πόσιμο νερό, στους 37 βαθμούς και στους 22 βαθμούς Κελσίου. Οι συχνότερα χρησιμοποιούμενοι δείκτες είναι τα ολικά κωλοβακτηριοειδή, η Ε.col, οι Εντερόκοκκοι, το Cl. perfrgens, οι κοινοί µεσόφιλοι µικροοργανισµοί, η Ps. Aerugnοsa. Ολικά κολοβακτηριοειδή: Ανήκουν στην οικογένεια των Εντεροβακτηριακών. Τυπικά γένη συναντώµενα στα δίκτυα νερού είναι τα Ctrobacter, Enterobacter, Hafna, Serrata, Klebsella. εν θεωρούνται σαv ειδικοί δείκτες κοπρανώδους µόλυνσης του νερού, δεδοµένου ότι πολλά είδη είναι περιβαλλοντικής προέλευσης (έδαφος, φύλλα κ.λ.π.). Παρέχουν ενδείξεις για άλλης προέλευσης µικροβιακής µόλυνσης του νερού, συµπληρώνοντας έτσι τα στοιχεία που παρέχονται από άλλες παραµέτρους. Αποτελούν ενδεικτική παράµετρο. Ε.col: Ανήκει στα κολοβακτηριοειδή, συνεπώς είναι µέλος της οικογένειας των Εντεροβακτηριακών και θεωρείται ο βασικός δείκτης κοπρανώδους µόλυνσης, τόσο του πρωτογενούς, όσο και του κατεργασµένου νερού. Η E.col αποτελεί µόνιµο ξενιστή του εντέρου των ανθρώπων και των θερµόαιµων ζώων, όπου µπορεί να υπάρχει σε µεγάλους αριθµούς (µέχρι και 109/gr κοπράνων) και µπορεί να αντιπροσωπεύει το 95% των Eντεροβακτηριακών που ανευρίσκονται στα κόπρανα. 18

Τα χαρακτηριστικά επιβίωσης και η ευαισθησία της στα απολυµαντικά είναι όµοια με εκείνα πολλών παθογόνων µικροβίων, ιδιαίτερα δε µε την Σαλµονέλλα και την Σιγκέλλα. Λόγω των ιδιοτήτων αυτών, η E.col είναι ο καλύτερος βιολογικός δείκτης κοπρανώδους µόλυνσης του νερού. Η αποµόνωση της από δείγµατα νερού, αποδεικνύει πέρα από κάθε αµφιβολία την πρόσµιξη του νερού µε περιττωµατικές ουσίες, υποδηλώνοντας ότι και οποιοσδήποτε άλλος µικροοργανισµός που τυχόν βρίσκεται στο έντερο των ανθρώπων και των ζώων µπορεί να εισχωρήσει στο νερό και κατ επέκταση και παθογόνοι µικροοργανισµοί, επισηµαίνοντας τους δυνητικούς κινδύνους µετάδοσης λοιµωδών νοσηµάτων. Εντερόκοκκοι: Ανήκουν στην οικογένεια των Στρεπτοκόκκων κοπράνων, στην οµάδα των D κατά Lancefeld. Αποτελούνται από διάφορα είδη που υπάρχουν στα κόπρανα ανθρώπων και θερµόαιµων ζώων. Οι εντερόκοκκοι μπορούν να επιβιώσουν στο νερό για μεγάλο χρονικό διάστημα, το οποίο μάλιστα είναι μεγαλύτερο από εκείνο της E.Col. Βασικό χαρακτηριστικό τους είναι ότι μπορούν να επιβιώσουν σε αντίξοες συνθήκες, αλλά επιπλέον και υπό συνθήκες stress. Εντερόκοκκοι έχουν απομονωθεί από επιφανειακά ύδατα και ύδατα αναψυχής, όπως επίσης και από πόσιμο και αρδευτικό νερό. Τόσο στο εξωτερικό, όσο και στη χώρα μας, έχει φανεί συσχέτιση κλινικών στελεχών και περιβαλλοντικών στελεχών απομονωμένων από ύδατα (Grammenou P. et al.,2006). Η παρουσία τους αποτελεί απόδειξη µόλυνσης του ύδατος µε περιττωµατικές ουσίες και δη παλαιότερης µόλυνσης. Ο κύριος λόγος αναζήτησης τους είναι η εκτίµηση της σηµασίας της παρουσίας Ολικών Κωλοβακτηριοειδών επί απουσίας E.col, καθώς και η παροχή συµπληρωµατικών πληροφοριών για την εκτίµηση της έκτασης πιθανής κοπρανώδους µόλυνσης (Charles M., et al., 1999). 19

Στο παρακάτω διάγραμμα παρουσιάζεται ο τρόπος με τον οποίο είναι δυνατόν να μεταδοθούν οι παθογόνοι μικροοργανισμοί μέσω του νερού. Διάγραμμα 1.1: Κύκλος μετάδοσης παθογόνων μικροοργανισμών μέσω του νερού (Φιλιππίδου Σεβαστή, 2011) Στον παρακάτω πίνακα παρουσιάζονται τα επιτρεπτά όρια της συγκέντρωσης των μικροβιολογικών παραμέτρων για το πόσιμο νερό. Οι δύο πρώτες παράμετροι έχουν άμεση σχέση με την προστασία της ανθρώπινης υγείας. Η τρίτη παράμετρος (τα Ολικά κολοβακτηριοειδή), από μόνη της δεν εμφανίζει κινδύνους για την ανθρώπινη υγεία, η παρουσία της όμως παρέχει σαφείς ενδείξεις μεταβολών στην ποιότητα του νερού και την ενδεχόμενη ανάγκη διορθωτικών ενεργειών. 20

ΠΑΡΑΜΕΤΡΟΙ Ε.Col Εντερόκοκκοι Ολικά κολοβακτηριοειδή ΠΑΡΑΜΕΤΡΙΚΗ ΤΙΜΗ 0/100 ml 0/100 ml 0/100 ml Πίνακας 1.1: Επιτρεπτά όρια της συγκέντρωσης των μικροβιολογικών παραμέτρων για το πόσιμο νερό. 1.3.1 Καθορισμός μεθόδου ανάλυσης για κάθε παράμετρο: Όσον αφορά τις µικροβιολογικές παραµέτρους και δεδοµένου ότι κάθε µέθοδος προσδιορίζει και την παράµετρο, η Νέα Οδηγία προκαθορίζει τις µεθόδους αναζήτησης αυτών, είτε ως µεθόδους αναφοράς είτε ως καθοδηγητικές, ανάλογα µε το αν υπάρχουν ή όχι πρότυποι µέθοδοι ISO / CEN. Οι προκαθοριζόµενες αυτές µέθοδοι είναι: Για αναζήτηση Κολοβακτηριοειδών και E col = ISO 9308-1 Για αναζήτηση Εντεροκόκκων = ISO 7899-2 Για αναζήτηση Pseudomonas Aerugnosa = EN/ ISO 12780 Για αρίθµηση κοινών µεσοφίλων µικροοργανισµών στους 37 και 22 C = EN/ ISO 6222 Για αναζήτηση Clostrdum perfrgens = προτείνεται µέθοδος ISO που βρίσκεται στο στάδιο του C.D. = ISO C.D. 6461-2:2002 (Γεωργίου-Μπούφα Π., 2005). 21

1.4 Επιπτώσεις στην ανθρώπινη υγεία 1.4.1 Παθογένεια Παθογόνοι μικροοργανισμοί που βρίσκονται στα λύματα και στα ρυπασμένα επιφανειακά και υπόγεια ύδατα έχουν συνήθως την προέλευσή τους στα περιττώματα ανθρώπων και ζώων που πάσχουν ή είναι φορείς της σχετικής ασθένειας. Η χρήση νερού μολυσμένου με παθογόνα για ύδρευση, άρδευση, κολύμβηση και αλιεία εδώδιμων οστρακοδέρμων μπορεί να προκαλέσει τη μετάδοση των ασθενειών που είναι δυνατό να πάρουν την έκταση επιδημιών. Υπάρχουν μερικές εκατοντάδες εντεροϊών που είναι δυνατό να προκαλέσουν ασθένειες με πιο συνηθισμένο σύμπτωμα τη διάρροια. Ονομαστός είναι ο ιός της λοιμώδους ηπατίτιδας εξαιτίας της συχνής παρουσίας του στο νερό και των ηπατικών βλαβών που προκαλεί. Τα πιο σημαντικά και συνηθισμένα παθογόνα βακτηρίδια είναι αυτά του τύφου και παρατύφου (σαλμονέλες), της δυσεντερίας και της χολέρας όμως νέα προβλήματα έχουν ανακύψει με βακτηρίδια όπως το MAC (Mycobacterum Avum Complex) το οποίο προκαλεί ναυτία, εμετό και διάρροια είναι δε εξαιρετικά ανθεκτικό ακόμη και σε συγκεντρώσεις ελεύθερου χλωρίου 10 mg/l. Παθογόνα πρωτόζωα όπως η ιστολυτική αμοιβάδα είναι γνωστά από παλιά όμως το πρωτόζωο κρυπτοσπορίδιο το οποίο διαγνώσθηκε στον άνθρωπο μόλις το 1976 θεωρείται σήμερα ως η πιο σημαντική αιτία ασθένειας με προέλευση το νερό στις ΗΠΑ. Χαρακτηριστικό είναι ότι το 1993 στο Mlwaukee των ΗΠΑ παρά την ύπαρξη εγκατάστασης καθαρισμού και την εξασφάλιση υπολειμματικού χλωρίου το κρυπτοσπορίδιο προκάλεσε επιδημία με 400.000 ασθενείς από τους οποίους οι 100 πέθαναν. Ήδη το Mlwaukee αντικαθιστά τη χλωρίωση με την πιο αποτελεσματική οζόνωση. Περισσότεροι παθογόνοι μικροοργανισμοί ανά μονάδα όγκου του νερού σημαίνουν μεγαλύτερη παθογένεια δηλαδή μεγαλύτερη πιθανότητα εισόδου στο σώμα του ανθρώπου κατά τις διάφορες χρήσεις του και πρόκλησης της ασθένειας. Όμως η μέτρηση της συγκέντρωσης των παθογόνων δεν μπορεί να αποτελέσει τακτική ρουτίνας για εφαρμογή π.χ. σε ένα έργο ύδρευσης αλλά και αποχέτευσης λυμάτων όπου η ποιότητα του νερού πρέπει να ελέγχεται με μεγάλη συχνότητα. Το πλήθος των κατηγοριών παθογόνων είναι πολύ μεγάλο, οι εργαστηριακές αναλύσεις είναι 22

συχνά πολύ δυσχερείς και χρονοβόρες ενώ πολύ μικρές συγκεντρώσεις παθογόνων στο νερό μπορεί να είναι επικίνδυνες πράγμα που σημαίνει ότι θα πρέπει για την ανίχνευσή τους να αναλύονται πολύ μεγάλοι όγκοι νερού (Μαμάης Δ., 2009-2010). Την είσοδο των µικροοργανισµών στο σώµα µας την χαρακτηρίζουµε ως µόλυνση, ενώ την ανάπτυξή τους µέσα σε αυτό και την ασθένεια που ακολουθεί, ως λοίµωξη. Από την στιγµή που θα εισέλθει ένας παθογόνος µικροοργανισµός στον οργανισµό µας αρχίζει να πολλαπλασιάζεται µε πολύ γρήγορους ρυθµούς, αφού οι συνθήκες που θα συναντήσει είναι ιδανικές γι αυτόν. Όµως µε την είσοδό του προκαλεί και την ενεργοποίηση των αµυντικών µηχανισµών του οργανισµού που προσπαθούν να τον εξουδετερώσουν. Οι µηχανισµοί αυτοί περιορίζουν ή αναστέλλουν τον πολλαπλασιασµό του µικροοργανισµού και τον καταστρέφουν. για τον λόγο αυτό δεν καταλαµβάνει ο µικροοργανισµός εξ ολοκλήρου τον ανθρώπινο οργανισµό. Αν θέλουµε να κατατάξουµε τους µικροοργανισµούς των νερών σε σχέση µε την επίδρασή τους στον ανθρώπινο οργανισµό µπορούµε να τους χωρίσουµε σε τρεις κατηγορίες: α) τους µικροοργανισµούς που συµβιώνουν µε τον άνθρωπο και έχουν θετική επίδραση στον ανθρώπινο µεταβολισµό. Αν αυτοί αποικίσουν το σώµα του ανθρώπου θα αποτελέσουν µέρος της φυσικής χλωρίδας του σώµατος. β) τους παθογόνοuς µικροοργανισµούς που αν βρουν οδούς εισόδου και µηχανισµούς εγκατάστασης στο σώµα µπορούν να προκαλέσουν νόσο. Σε ορισµένες περιπτώσεις οι παθογόνοι µικροοργανισµοί εγκαθίστανται στον οργανισµό αλλά δεν προκαλούν νόσο. Οι άνθρωποι που αποικίζονται από τέτοιους µικροοργανισµούς καλούνται φορείς και παρόλο που οι ίδιοι δεν νοσούν, µπορούν να µεταδώσουν νόσο σε άλλα άτοµα. γ) τους δυνητικά παθογόνους µικροοργανισµούς οι οποίοι µπορεί να αποτελούν φυσική χλωρίδα για ορισµένους ανθρώπους και να είναι παθογόνοι για ορισµένες κατηγορίες του πληθυσµού (παιδιά, ασθενείς, υπερήλικες, ανοσοκατεσταλµένοι). 23

1.4.2 Λοιμώξεις από την κατανάλωση μολυσμένου πόσιμου νερού Οι παθογόνοι μικροοργανισμοί που μολύνουν το νερό είναι βακτήρια, ιοί και πρωτόζωα. Οι ασθένειες που μπορεί να προκαλέσουν κυμαίνονται από ελαφρά γαστρεντερίτιδα έως σοβαρή διάρροια, δυσεντερία, ηπατίτιδα, τυφοειδή πυρετό. Οι υδατομεταδοτοί παθογόνοι οργανισμοί δεν έχουν όλοι την ίδια σοβαρότητα για τη δημόσια υγεία, μερικοί από τους πλέον επικίνδυνους είναι αυτοί οι οποίοι διαβιώνουν στο έντερο ζώων και ανθρώπων (Σαλμονέλα, Σιγγέλα, Εντεροϊοί) και η παρουσία των οποίων βεβαιώνει την μόλυνση του νερού με κοπρανώδεις ακαθαρσίες (Μακράκη Ε., Χανιωτάκη Φ., 2005). Σε συνεχής βάση σε όλο τον κόσμο, περίπου 1,8 εκατομμύρια άνθρωποι πεθαίνουν κάθε χρόνο από ασθένειες διάρροιας (περιλαμβάνοντας τη χολέρα). Η πλειοψηφία αυτών των θανάτων είναι μεταξύ παιδιών σε αναπτυσσόμενες χώρες και πάνω από το 39% των διαρροϊκών ασθενειών θα μπορούσαν να αποφευχθούν από διεργασία του νερού οικιακής χρήσης με χλωρίωση. Σε αντίθεση, η ασφάλεια του πόσιμου νερού θεωρείται σε μεγάλο βαθμό δεδομένη από πολλούς πολίτες πολλών εθνικοτήτων. Η ικανότητα να πίνουμε νερό που διανέμεται στα νοικοκυριά χωρίς το φόβο να προκληθεί αρρώστια ίσως είναι ένας από τους βασικούς παράγοντες που προσδιορίζουν τα χαρακτηριστικά των αναπτυσσόμενων εθνών (Σουλτάτου Ε., 2008). Για τις λοιµώξεις που µεταδίδονται µε το πόσιµο νερό θα πρέπει κανείς να σταθεί στα εξής βασικά σηµεία: Μεταδίδονται σε ευρεία µάζα του πληθυσµού και ως εκ τούτου προσβάλλουν και ευάλωτες οµάδες του πληθυσµού, όπως παραδείγματος χάρη µικρά παιδιά, ηλικιωµένους, καθώς και άτοµα µε υποκείµενα νοσήµατα ή µε ιατρογενή εξασθένηση του ανοσοποιητικού συστήµατος. Όλα αυτά τα νοσήµατα ευνοούνται αν δεν προϋποθέτουν από µια µικρή µολυσµατική δόση, δηλαδή µικρός αριθµός µικροβιακών κυττάρων από τον παθογόνο παράγοντα να είναι ικανός να προκαλέσει νόσο στο 50% ενός µεγάλου αριθµού κατά τεκµήριο υγιών ατόµων. Έχουν σηµειακή πηγή µετάδοσης µε αποτέλεσµα την εκρηκτική επιδηµία. 24

Τα υδατογενή νοσήµατα που οφείλονται στο πόσιµο νερό είναι δυνατόν να ταξινοµηθούν ως εξής: 1. Υδατογενή νοσήµατα που οφείλονται στην κατανάλωση του νερού ως ποσίµου (στοµατο-πρωκτική οδός, π.χ. χολέρα, τυφοειδής πυρετός, κρυπτοσπορίδιο κλπ.) 2. Υδατογενή νοσήµατα που προκύπτουν από µη επαρκή ποσότητα νερού (επιπεφυκίτιδες, τράχωµα, γαστρεντερίτιδες κλπ.) 3. Υδατογενή νοσήµατα από µικροοργανισµούς µε το νερό να παίζει σηµαντικό ρόλο στον κύκλο ζωής τους (σχιστοσωµίαση, δρακοντίαση). 4. Υδατογενή νοσήµατα που οφείλονται σε έντοµα µε εκκόλαψη στο νερό ή που τσιµπούν κοντά σε συλλογές νερού (κίτρινος πυρετός, φιλαρίαση, ελονοσία κ.α.). 1.4.3 Παθογόνοι μικροοργανισμοί Παρακάτω αναλύονται οι δύο βασικές παράμετροι που θα χρησιμοποιηθούν στην έρευνα της παρούσας διπλωματικής εργασίας. 1.4.3.1 Eschercha col Η Ε.col αποτελεί φυσικό ένοικο της γαστρεντερικής οδού του ανθρώπου και των θερµόαιµων ζώων. Αν και είναι μέρος της φυσιολογικής χλωρίδας, είναι δυνητικά ή ευκαιριακά παθογόνο βακτήριο. Ορισμένα στελέχη προκαλούν σειρά λοιμώξεων τόσο εντερικές όσο και εξωεντερικές. Η E.col είναι το κυριότερο αίτιο των λοιμώξεων του ουροποιητικού σωλήνα σε εξωνοσοκομειακούς ασθενείς, αλλά και συχνό αίτιο ενδονοσοκομειακών λοιμώξεων. Η προέλευση των Ε.col είναι σχεδόν αποκλειστικά περιττωματική. Είναι δηλαδή μια αποτελεσματική επιβεβαίωση περιττωματικής μόλυνσης. Η Eschercha col (Κολοβακτηρίδιο) συνιστά ένα τυπικό μέλος της ομάδας των κολοβακτηριοειδών κοπράνων και κατά συνέπεια η παρουσία έστω και ενός (1) μικροβιακού κυττάρου σε 100 ml χλωριωμένου νερού είναι ένδειξη μόλυνσης ή κακής απολύμανσης του. 25

Τα περισσότερα βακτήρια που ανήκουν στο είδος Ε.col είναι ακίνδυνα για τον άνθρωπο. Παρόλα αυτά, κάποιες εκδοχές του, όπως το Ο157:Η7 και το Ο104:Η21 έχουν προκαλέσει μεγάλη δημόσια ανησυχία για το συγκεκριμένο βακτήριο. Οι δύο παραπάνω εκδοχές είναι τοξικές για τον άνθρωπο. Παράγουν μία τοξίνη τύπου shga και προκαλεί δυσεντερία με αιματώδη κόπρανα και αιμολυτικό ουραιμικό σύνδρομο(10%). Ακόμη, το βακτήριο Ο157:Η7 έχει συνδυαστεί με τροφικές δηλητηριάσεις (κυρίως μολυσμένου τυριού ή κρέατος) ή σαλμονέλα. Ο χρόνος επωάσεως είναι 6-36 ώρες και τα συµπτώµατα είναι διάρροια, ναυτία, εµετοί, κοιλιακοί πόνοι, µυαλγίες και χαµηλός πυρετός (Φιλιππίδου Σεβαστή, 2011). Ορισμένα στελέχη της E.Col έχουν την ικανότητα να προκαλούν γαστροεντερικές λοιμώξεις. Τα στελέχη που είναι υπεύθυνα για τις λοιμώξεις αυτές υποδιαιρούνται σε πέντε υποομάδες. 1.Εντεροτοξινογόνα (ETEC) 2.Εντεροδιεισδυτικά (EIEC) 3.Εντεροπαθογόνα (EPEC) 4.Εντεροαιμορραγικά (EHEC) 5.Εντεροπροσκολλητικά (EaggEC και DAEC) Εντεροτοξινογόνα (ETEC) Τα εντεροτοξινογόνα προκαλούν δύο κλινικά σύνδρομα, τη διάρροια των ταξιδιωτών και τη διάρροια σε παιδιά των υπό ανάπτυξη χωρών. Η διάρροια των ταξιδιωτών παρατηρείται σε άτομα τα οποία διαμένουν μόνιμα σε ανεπτυγμένες χώρες, έχουν ταξιδέψει σε αναπτυσσόμενες χώρες ή χώρες των τροπικών χωρών της γης και παρουσιάζουν διάρροιες την πρώτη εβδομάδα επιστροφής στη χώρα της διαμονής τους. Η νόσος αρχίζει οξέως, με πολλές διαρροϊκές κενώσεις, κοιλιακό πόνο και πυρετό (Northey G., et al., 2007). 26

Το διαρροϊκό σύνδρομο που προκαλείται από τα ETEC στελέχη παρουσιάζει συμπτώματα όμοια με τη χολέρα και αναφέρθηκε για πρώτη φορά το 1968 σε παιδιά και ενήλικες στην Καλκούτα. Από τότε πολλές μελέτες παγκοσμίως έδειξαν ότι τα ETEC στελέχη ευθύνονται σε μεγάλο ποσοστό για επιδημικά επεισόδια διαρροιών σε παιδιά κάτω των πέντε ετών. Οι λοιμώξεις που προκαλούνται από ETEC εμφανίζονται με τη μορφή μικρών επιδημιών μετά από κατανάλωση μολυσμένων τροφών ή νερού. Ο χρόνος επώασης είναι συνήθως μία ή δύο ημέρες και η διάρκεια της νόσου περίπου 3 ημέρες. Η λοίμωξη εμφανίζεται συχνότερα τους ζεστούς υγρούς μήνες, λόγω του ότι οι μικροοργανισμοί πολλαπλασιάζονται πιο εύκολα. Τα συμπτώματα είναι ναυτία, εμετός, χαμηλός πυρετός και υδαρής διάρροια, συμπτώματα όμοια με αυτά που προκαλεί η χολέρα και μπορεί να είναι ήπια ή πολύ βαρειά. Η απώλεια των υγρών και ηλεκτρολυτών προκαλεί ξηροστομία, ταχυπαλμία, υπόταση, μυικούς σπασμούς αλλά και πιο σοβαρές επιπλοκές όπως καταπληξία. Δεν παρατηρούνται ιστολογικές αλλοιώσεις στην επιφάνεια του εντέρου. Λόγω της μεγάλης αφυδάτωσης μπορεί να οδηγήσει και σε θάνατο, κυρίως όταν προσβάλλονται νεογνά. Είναι μάλιστα το δεύτερο αίτιο θανάτου μετά τις αναπνευστικές λοιμώξεις στις αναπτυσσόμενες χώρες. Η έκταση της επιδημίας από ETEC εξαρτάται από τον αριθμό των ασθενών με λοίμωξη και από τους ασυμπτωτικούς φορείς, οι οποίοι αποβάλλουν μεγάλο αριθμό παθογόνων στελεχών. Η θεραπεία που συνίσταται είναι η καλή ενυδάτωση και αποκατάσταση των ηλεκτρολυτών, τα δε αντιβιοτικά συνιστώνται κυρίως στη διάρροια των ταξιδιωτών (Ahmed T., et al., 1999). Εντεροδιεισδυτικά (EIEC) Τα EIEC αναφέρονται για πρώτη φορά το 1971 ως αίτιο διάρροιας σε υγιείς εθελοντές (DuPont HL., et al., 1971). Εντοπίζονται μόνο στον άνθρωπο και έχουν την ικανότητα μετά τη διείσδυση να καταστρέφουν τα επιθηλιακά κύτταρα του παχέως εντέρου. Τα στελέχη αυτά ομοιάζουν στο φαινότυπο και στις παθογόνες ιδιότητες με τη Shgella και προκαλλούν νόσο παρόμοια με τη σιγκέλλωση. Η μετάδοση γίνεται με κατάποση μολυσμένου ύδατος ή τροφίμων και μπορεί να γίνει 27

από άνθρωπο σε άνθρωπο. Σε περιοχές με χαμηλό επίπεδο υγιεινής αποτελούν το 5% όλων των διαρροϊκών συνδρόμων. Ωστόσο η συχνότητα στις ανεπτυγμένες χώρες είναι μικρή (Gordllo ME., et al., 1992). Εντεροπαθογόνα (EPEC) Τα EPEC απομονώνονται από τα κόπρανα και προκαλούν γαστρεντερίτιδα κυρίως στα βρέφη ηλικίας κάτω των δύο ετών και σπανίως στους ενήλικες σε αναπτυσσόμενες χώρες. Η μετάδοση είναι στοματοπρωκτική καθώς οι ασυμπτωτικοί φορείς θεωρούνται πηγές μόλυνσης. Τα EPEC προκαλούν επιδημίες διαρροιών σε ανεπτυγμένες χώρες με υψηλή θνητότητα κυρίως σε παιδιατρικές κλινικές και παιδικούς σταθμούς. Τα συμπτώματα κυμαίνονται από απλή παροδική διάρροια μέχρι σοβαρή διάρροια και πυρετό με μεγάλη αφυδάτωση. Οι εντερικές λοιμώξεις από EPEC αποτελούν σοβαρό αίτιο θνησιμότητας στα βρέφη κυρίως στις αναπτυσσόμενες χώρες. Η θεραπεία γίνεται με ενυδάτωση και ηλεκτρολυτική ρύθμιση (Δουμπόγιας Ι., Τσακρής Α., 2000). Εντεροαιμορραγικά (EHEC) Τα EHEC χαρακτηρίζονται από την παραγωγή των σίγκα τοξινών Stx1και Stx2. Η βαρύτητα την νόσου που προκαλούν τα EHEC κυμαίνεται από ήπια ανεπίπλοκη μη αιματηρή διάρροια έως αιμορραγική κολίτιδα και αιμολυτικό ουραιμικό σύνδρομο (HUS). Η αιμορραγική κολίτιδα εμφανίζεται με έντονο κοιλιακό πόνο και υδαρή αιμορραγική διάρροια. Προκαλεί διαρροϊκό σύνδρομο το οποίο διαφοροποιείται από αυτό που προκαλεί η Shgella δεδομένου ότι υπάρχουν άφθονα ερυθρά αιμοσφαίρια στα κόπρανα αλλά χωρίς πυρετό. Συνήθως διαρκεί 3-4 ημέρες και αυτοϊάται (Robnson CM., et al.,2006). Το αιμολυτικό σύνδρομο (HUS) εμφανίζεται σε όλες τις ηλικίες και είναι η συχνότερη αιτία νεφρικής ανεπάρκειας στην παιδική ηλικία. Η θνησιμότητα από (HUS) κυμαίνεται από 5-10%. Το αιμολυτικό ουραιμικό σύνδρομο εμφανίζεται κυρίως σε παιδιά και θεωρείται το κυριότερο αίτιο νεφρικής ανεπάρκειας στις ΗΠΑ και την Ευρώπη. 28

Έχουν απομονωθεί πάνω από 50 ορότυποι, όμως ο πιο γνωστός και συχνός είναι ο Ο157:Η7. Τόσο τα στελέχη Ο157:Η7 όσο και τα Ο157:ΝΜ παράγουν μία ή παραπάνω σίγκα τοξίνες και αποτελούν τους πιο συχνούς ορότυπους που προκαλούν διαρροϊκό σύνδρομο. Ειδικότερα η E.Col Ο157:Η7 απομονώθηκε για πρώτη φορά στη Νότια Αμερική το 1982 και εξαπλώθηκε προς το βορρά. Παράγει μία ισχυρή τοξίνη σίγκα που προκαλεί βαριά συμπτωματολογία στον άνθρωπο και συνήθως μεταδίδεται από μολυσμένες τροφές και νερό. Θεωρείται από τα κυριότερα αίτια τόσο επιδημιών όσο και σποραδικών κρουσμάτων διαρροϊκού συνδρόμου στη Βόρειο Αμερική και σε όλο τον κόσμο. Υπολογίζονται κάθε χρόνο 73.000 περιστατικά ασθενών και 60 θάνατοι από Ο157:Η7 στην Αμερική. Ωστόσο για την περίπτωση της Ελλάδας, δεν έχουν αναφερθεί εξάρσεις κρουσμάτων λοίμωξης από Ε.col O157:H7 τα τελευταία 15 χρόνια. Σε μια τετραετή μελέτη που πραγματοποιήθηκε την περίοδο 1986 1990, στην οποία εξετάστηκαν 9605 δείγματα κοπράνων ασθενών με γαστρεντερίτιδα, δεν ανευρέθηκε κανένα θετικό δείγμα για την E.col O157:H7 (Kansouzdou Α., et al., 1991). Εντεροπροσκολλητικά (EaggEC και DAEC) Τα βακτήρια EaggEC εμμένουν στον εντερικό βλενογόννο προκαλώντας μη αιματηρή διάρροια. Παρατηρούνται επίσης υδαρείς και βλεννώδεις κενώσεις με χαμηλό πυρετό και εμετό. Ο δεύτερος τύπος, αυτός των DAEC, προκαλεί υδαρή διάρροια χωρίς αίμα κυρίως σε παιδιά από 1 έως 5 ετών και όχι σε νεογνά. Δεν ενοχοποιείται για μεμονωμένα κρούσματα και επιδημίες (Nataro Jp., et al., 2006). 29

1.4.3.2 Εντερόκοκκοι Η αναγνώριση των εντεροκόκκων μαζί με τα κολοβακτηριοειδή (colforms) ως δείκτες μόλυνσης των νερών και των τροφίμων ήταν γνωστή από το πρώτο ήμισυ του αιώνα. Η επιλογή των εντεροκόκκων ως δείκτη μόλυνσης του νερού έγινε αναγκαία αργότερα, αφού τα κόπρανα των ανθρώπων και των χοίρων περιέχουν πάντα εντεροκόκκους, ενώ το 80-90% των δειγμάτων περιέχει κολοβακτηριοειδή. Η ανθεκτικότητα των εντεροκόκκων σε διαδικασίες απολύμανσης είναι περίπου διπλάσια από εκείνης της E. Col (Buttau, 1959). Τα είδη E. faecals και E. faecum είναι αυτά που πιο συχνά αποµονώνονται από τον άνθρωπο. Η παρουσία εντερόκοκκων στο πόσιμο νερό είναι δυνατόν να προκαλέσει γαστρεντερίτιδα στον άνθρωπο, ανάλογα με το ποσοστό στο οποίο απαντώνται οι συγκεκριμένοι μικροοργανισμοί και με την ποσότητα που θα καταναλωθεί. Οι περιττωµατικοί στρεπτόκοκκοι ή εντερόκοκκοι (faecal streptococc), αν και ανήκουν στη φυσική µικροβιακή χλωρίδα του εντέρου, µπορούν να εµφανιστούν και ως παθογόνα, προκαλώντας κυρίως γαστρεντερίτιδες έπειτα από κολύµβηση ή κατάποση νερού, και µολύνσεις του κατώτερου ουροποιητικού. Έρευνα του ΕΡΑ (Envronnemental Protecton Agency), το 1983 έδειξε ότι ο κίνδυνος γαστρεντερίτιδας σε άτοµα που κολυµπούν σε νερά που έχουν ρυπανθεί µε αστικά λύµατα εξαρτάται από την περιεκτικότητα των νερών αυτών σε εντερόκοκκο. Σε αυτές τις περιπτώσεις, η γαστρεντερίτιδα στον άνθρωπο εµφανίζεται µετά από έκθεση σε χαµηλές συγκεντρώσεις εντεροκόκκου, περίπου 10/100 ml νερού και σχετίζεται µε τη λήψη 1-5 εντεροκόκκων, από κατάποση 10-15 ml νερού που περιέχει 10 εντεροκόκκους/100 ml (Γραμμένου Π., 2005). Από μικροβιολογικής πλευράς τα κυριότερα προβλήματα στην ανθρώπινη υγεία από την κατανάλωση μολυσμένου νερού παρουσιάζονται στον παρακάτω πίνακα, ανά μικροβιακό παράγοντα: 30

Πίνακας 1.2: Ασθένειες που προκαλούνται στον ανθρώπινο οργανισμό από τους διάφορους μικροβιακούς παράγοντες (Δρ. Βελονάκης) 1.5 Επιδημία Ο όρος επιδημία αναφέρεται στη χρονική συρροή περιστατικών σε έναν πληθυσμό, δηλαδή στην πέραν του φυσιολογικού (ή αναμενόμενου) συγκέντρωση περιστατικών μέσα σε ένα δεδομένο χρονικό διάστημα. Όπως η νόσος είναι απόκλιση από τις φυσιολογικές, συνηθισμένες παραμέτρους στο επίπεδο ενός οργανισμού, η επιδημία είναι απόκλιση από τις συνηθισμένες διαστάσεις επίπτωσης και επιπολασμού για ορισμένα φαινόμενα σε επίπεδο πληθυσμού. Οι 31

επιδημίες, ανάλογα με το βαθμό απότομης έναρξης και απότομης συρροής περιστατικών στο χρόνο μπορούν να χαρακτηριστούν ως χρόνιες, υποξείες, οξείες επιδημίες και επιδημικές εκρήξεις. Μια άλλη συνηθισμένη διάκριση είναι μεταξύ επιδημιών από κοινή πηγή, προοδευτικών και μικτών επιδημιών. Στις επιδημίες κοινής πηγής η έκθεση του επίνοσου πληθυσμού γίνεται σε μία μόνη χρονική στιγμή και ακολουθεί η εμφάνιση των κλινικών περιστατικών μετά από διαφορετικό χρόνο επώασης. Σε αυτές τις περιπτώσεις δεν υπάρχει μετάδοση από το ένα άτομο στο άλλο και η επιδημία παρουσιάζει μια οξεία συρροή περιστατικών και ακολούθως εξαλείφεται. Για παράδειγμα η επιδημία τροφικής δηλητηρίασης από E.Col O157:H7 αποτελεί παράδειγμα επιδημίας κοινής πηγής (Ιωαννίδης Ι., 2000). 1.5.1 Συρροή κρουσμάτων Ως συρροή κρουσμάτων τροφιμογενούς/υδατογενούς νοσήματος ορίζεται η εμφάνιση δύο ή περισσοτέρων κρουσμάτων με παρόμοια συμπτωματολογία, συνήθως από το γαστρεντερικό σύστημα, η αιτία των οποίων μπορεί να αποδοθεί στην κατανάλωση του ίδιου τροφίμου ή νερού της ίδιας προέλευσης (WHO, 2008:9). Στην Ελλάδα, η επιτήρηση της συρροής κρουσμάτων τροφιμογενούς/υδατογενούς νοσήματος μέσω του συστήματος υποχρεωτικής δήλωσης νοσημάτων του Κέντρου Ελέγχου και Πρόληψης Νοσημάτων (ΚΕΕΛΠΝΟ) άρχισε το 2004. 1.5.2 Επιδημιολογία Επιδημιολογία είναι η μελέτη της κατανομής και της εξέλιξης διαφόρων νοσημάτων ή χαρακτηριστικών στον ανθρώπινο πληθυσμό και των παραγόντων που τις διαμορφώνουν ή μπορούν να τις επηρεάσουν. Το περιεχόμενο του όρου «επιδημιολογία» διευρύνθηκε στα μέσα του εικοστού αιώνα, ώστε να καλύψει τη μελέτη διαφόρων νοσημάτων και χαρακτηριστικών στον πληθυσμό ανεξάρτητα από την ύπαρξη ή όχι επιδημίας. 32

1.5.2.1 Αίτια και αιτιότητα Οι έννοιες της αιτίας και της αιτιότητας διαφοροποιούνται ανάλογα με τη φύση των θεμάτων που καλούνται κατά επιστήμη να αντιμετωπίσουν. Καθώς βασική επιδίωξη της επιδημιολογίας είναι η ανακάλυψη αιτιολογικών παραγόντων με τελικό σκοπό την πρόληψη, η αιτιολογική σχέση (αιτιότητα) στην επιδημιολογία θα μπορούσε να οριστεί ως «η σχέση μεταξύ ενός παράγοντα (αιτία ή αιτιολογικός παράγοντας) και ενός νοσήματος, κατά την οποία η προσθήκη, η απομάκρυνση ή η μεταβολή της έντασης του υπό θεώρηση παράγοντα ακολουθείται από μεταβολή της συχνότητας (σε ομαδική βάση) ή της πιθανότητας (σε ατομική βάση) του νοσήματος». Με άλλα λόγια, αιτία είναι το γεγονός ή το χαρακτηριστικό που επηρεάζει την πιθανότητα εμφάνισης ενός νοσήματος, ενώ η αιτιότητα αναφέρεται στη δυναμική της αλληλουχίας που συνδέει τον υπό θεώρηση παράγοντα και το συγκεκριμένο νόσημα. Σε ατομική βάση, η έκθεση σε έναν αιτιολογικό παράγοντα σημαίνει ότι το άτομο είναι πιθανότερο να νοσήσει αν έχει εκτεθεί παρά αν δεν έχει εκτεθεί στον παράγοντα αυτόν, αν και δεν είναι βέβαιο ότι θα επέλθει τελικά η νόσος. Η πολυπλοκότητα των βιολογικών φαινομένων και η ατελής γνώση πολλών από τις υποκείμενες βιολογικές διεργασίες καθιστούν πρακτικά αδύνατη την προσδιοριστική, υποχρεωτική θεώρηση της αιτιότητας στην ανθρώπινη νοσολογία. Ένα σημαντικό θέμα που εγείρεται στη διαδικασία διερεύνησης μίας αιτιολογικής σχέσης είναι αυτό της ταξινόμησης των νοσημάτων που εξετάζονται. Έτσι στην περίπτωση νοσημάτων λοιμώδους κυρίως αιτιολογίας και σε ορισμένα επαγγελματικά νοσήματα, η αιτιολογική σχέση αποδίδεται σε ένα συγκεκριμένο παράγοντα, που ορίζεται ως αιτιολογικός του αντίστοιχου νοσήματος. Αντίθετα, σε περιπτώσεις νοσημάτων των οποίων η αιτιολογία δεν είναι ακόμα γνωστή ή νοσημάτων που έχουν πολλές αιτίες, από τις οποίες λίγες μόνο είναι γνωστές (παραδείγματος χάρη κακοήθεις νεοπλασίες, νοσήματα του κολλαγόνου, ψυχώσεις), ο ορισμός του νοσήματος γίνεται με βάση ορισμένα κλινικά, παθολογοανατομικά ή βιοχημικά ευρήματα. Κύρια δραστηριότητα της επιδημιολογίας είναι η μη πειραματική διερεύνησης της αιτιολογίας νοσημάτων μέσω της μελέτης ανθρώπινων πληθυσμιακών ομάδων. Το τελευταίο στοιχείο είναι ιδιαίτερης σημασίας, καθώς 33

μόνο μελετώντας ανθρώπινους πληθυσμούς είναι δυνατόν να εξαχθούν αξιόπιστα συμπεράσματα σχετικά με φυσιολογικές ή παθολογικές καταστάσεις που αφορούν στους ανθρώπους 1.5.3 Απλές Περιγραφικές Μελέτες Οι μη παρεμβατικές επιδημιολογικές έρευνες διακρίνονται σε περιγραφικές και αναλυτικές. Στις περιγραφικές μελέτες υπολογίζεται, μέσω ειδικών δεικτών, η συχνότητα της επέλευσης μίας νόσου (επίπτωση) ή του θανάτου εξαιτίας της (θνησιμότητα) σε ένα συγκεκριμένο πληθυσμό σε μία ορισμένη χρονική περίοδο. Οι διάφοροι δείκτες είναι δυνατόν να συγκριθούν μεταξύ τους και να γίνουν επισημάνσεις, αλλά συνήθως δεν επιχειρείται η εξαγωγή συμπερασμάτων όσον αφορά στην αιτιολογία της νόσου. Κατά συνέπεια, οι περιγραφικές μελέτες είναι ουσιαστικά διερευνιτικές και προσφέρουν τη δυνατότητα διαμόρφωσης αιτιολογικών υποθέσεων. Σε αντιδιαστολή με τις περιγραφικές μελέτες, το αντικείμενο των αναλυτικών μελετών είναι η τεκμηρίωση της αιτιότητας μεταξύ συγκεκριμένων εκθέσεων και νόσων (Λάγιου Π., 2005). 1.5.3.1 Επιδημιολογικοί δείκτες Οι βασικοί δείκτες που χρησιμοποιούνται για τη μέτρηση της νοσηρότητας είναι δύο ειδών : δείκτες επιπολασμού και δείκτες επίπτωσης. Οι δείκτες επίπτωσης εκφράζουν τη συχνότητα επέλευσης ενός γεγονότος (συνήθως νοσήματα μικρής διάρκειας) σε μία χρονική περίοδο. Η επίπτωση εκφράζεται με ένα πηλίκο όπου :α) αριθμητής είναι ο αριθμός των ατόμων σε ένα δεδομένο -με όρους χρόνου, τόπου και ατόμων- πληθυσμό, λόγω συγκεκριμένης αιτιολογίας και σε ένα ορισμένο χρονικό διάστημα, β) παρονομαστής είναι ο αριθμός ατόμων του ίδιου δεδομένου πληθυσμού και για το ίδιο ορισμένο χρονικό διάστημα που βρίσκονται σε κατάσταση επικινδυνότητας για εκδήλωση της συγκεκριμένης ασθένειας. Ένα άτομο που ανήκει στον παρονομαστή του κλάσματος 34

έχει θεωρητικά τη δυνατότητα και την πιθανότητα να αποτελέσει μέρος της ομάδας που αντιπροσωπεύεται στον αριθμητή. Το παραπάνω πηλίκο συνήθως πολλαπλασιάζεται με κάποιο συντελεστή, όπως 100, 1000, 10000 ή 100000 (Σίμου Ε.,2001, Μπίκας Χ., 2003). 1.6 Υδατογενείς λοιμώξεις Οι υδατογενείς λοιμώξεις μπορούν να εμφανιστούν ως μεμονωμένα σποραδικά κρούσματα, συνηθέστερα όμως, εκδηλώνονται ως μεγάλες επιδημίες, προσβάλλοντας ταυτόχρονα πολλά άτομα. Για να χαρακτηριστεί μια επιδημική έξαρση κρουσμάτων ως υδατογενής επιδημία, θα πρέπει να πληροί δύο κριτήρια: (α) η παρουσία δύο ή περισσοτέρων ατόμων με παρόμοια συμπτωματολογία μετά την κατάποση πόσιμου νερού ή μετά την έκθεση σε νερό που χρησιμοποιείται για λόγους αναψυχής και (β) τα επιδημιολογικά και εργαστηριακά δεδομένα να στηρίζουν την υπόθεση ότι το νερό είναι η πιθανή πηγή του νοσήματος. Τα τελευταία χρόνια παρατηρείται διεθνώς αύξηση της συχνότητας εμφάνισης των υδατογενών λοιμώξεων κυρίως λόγω της παλαιότητας (γήρανσης) των συστημάτων ύδρευσης και αποχέτευσης και της βελτίωσης των μεθόδων καταγραφής και εργαστηριακής ανίχνευσης των παθογόνων στο νερό. Η αύξηση των υδατογενών λοιμώξεων έχει, επίσης, αποδοθεί σε παράγοντες όπως ο υπερπληθυσμός και η αστυφιλία, η μαζική μετακίνηση πληθυσμών, η γήρανση του πληθυσμού, η αύξηση των ανοσοκατεσταλμένων ατόμων, οι αλλαγές στον τρόπο ζωής (π.χ. αύξηση των ταξιδιών για τουριστικούς λόγους) και οι κλιματικές αλλαγές. Οι υδατογενείς λοιμώξεις μπορούν να μεταδοθούν (α) με την άμεση επαφή με το νερό, (β) με την κατανάλωση μολυσμένου νερού, (γ) με εισπνοή αερολύματος (υδατοσταγονίδια) και (δ) με εισρόφηση μολυσμένου νερού. Στη συνέχεια θα ασχοληθούμε με τις λοιμώξεις που μεταδίδονται με την κατανάλωση μολυσμένου νερού, η οποία οδηγεί κατά κανόνα σε εμφάνιση συμπτωμάτων γαστρεντερίτιδας. Το νερό μπορεί να είναι μολυσμένο με βακτήρια (Campylobacter spp. E. col, Salmonella spp., Shgella spp., Vbro cholera, Yersna spp. κ.α), ιούς (Adenovrus, Astrovrus, Enterovrus, ιοί της Ηπατίτιδας Α και Ε, 35

Norovrus, Rotavrus, Sapovrus κ.α.), πρωτόζωα και έλμινθες (Cryptospordum parvum, Entamoeba hstolytca, Garda ntestnals, Toxoplasma gond κ.α.). Ο κατάλογος των πιθανών αιτιολογικών παραγόντων των υδατογενών λοιμώξεων συνεχώς μεγαλώνει όσο εξελίσσονται οι εργαστηριακές τεχνικές απομόνωσης των μικροοργανισμών. Υδατογενείς επιδημίες γαστρεντερίτιδας έχουν προκληθεί διεθνώς από πλήθος μικροοργανισμών. Σύμφωνα με τα διαθέσιμα δημοσιευμένα δεδομένα, τις περισσότερες επιδημίες βακτηριακής αιτιολογίας στις ανεπτυγμένες χώρες τα τελευταία χρόνια, έχει προκαλέσει το Campylobacter jejun (Furtado C., et al., 1998), ενώ από τους ιούς συχνότερα ανιχνεύεται ο Norovrus (Rera-Montes M., et al., 2011) και από τα πρωτόζωα το Cryptospordum (Mac Kenze WR, et al., 1994) και η Garda lambla (Daly ER, et al., 2010). Χαρακτηριστικό των υδατογενών επιδημιών είναι ότι συχνά είναι μεικτής αιτιολογίας, συνυπάρχουν δηλαδή περισσότεροι του ενός υπεύθυνοι αιτιολογικοί παράγοντες (Bopp DJ, et al., 2003). Σύμφωνα με δεδομένα του Ευρωπαϊκού Κέντρου Ελέγχου και Πρόληψης Νοσημάτων (European Centre for Dseases Control and Preventon, ECDC) αν και οι υδατογενείς επιδημίες από την κατανάλωση μολυσμένου πόσιμου νερού είναι κατά κανόνα αρκετά μεγάλες, η πραγματική τους συχνότητα είναι δύσκολο να εκτιμηθεί και πιθανότατα υποεκτιμάται. Το 2006, δηλώθηκαν 17 υδατογενείς επιδημίες στην Ευρώπη από 5 μόλις χώρες, αριθμός που υποδηλώνει ότι πιθανότατα αρκετές επιδημίες υδατογενούς προέλευσης δεν καταγράφονται μέσω των συστημάτων επιτήρησης. Οι επιδημίες που δηλώθηκαν προκλήθηκαν από διάφορους αιτιολογικούς παράγοντες μεταξύ των οποίων το Campylobacter spp., ο Norovrus, η Garda και το Cryptospordum (Karaganns I., et al., 2010). 1.6.1 Υδατογενείς επιδημίες γαστρεντερίτιδας στην Ελλάδα Στο Σύστημα Υποχρεωτικής Δήλωσης Νοσημάτων περιλαμβάνεται η δήλωση επιδημικής έξαρσης (συρροής) κρουσμάτων λόγω της κατανάλωσης μολυσμένου νερού. Το διάστημα 2004-2010 καταγράφηκαν μέσω του συστήματος 12 υδατογενείς επιδημίες. Οι έξι από αυτές ήταν βακτηριακής αιτιολογίας: τέσσερις οφείλονταν σε Salmonella spp., μία σε Shgella flexner και μία σε Campylobacter 36

jejun. Βασικές πληροφορίες σχετικά με τις δηλωθείσες επιδημίες βακτηριακής αιτιολογίας παρουσιάζονται στον Πίνακα 5. Έτος Περιφέρεια Αριθμός ασθενών Αριθμός νοσηλευόμενων Αριθμός θανάτων Αιτιολογικός παράγοντας 2004 Δ.Ελλάδα 526 13 0 Salmonella spp. 2004 Αττική 2 2 0 Salmonella spp. 2004 Κρήτη 37 0 0 S. typhmurum 2004 Θεσσαλία 125 43 0 Shgella flexner 2009 Πελ/νησος 3 1 0 Salmonella spp. 2009 Κρήτη 54 14 0 C. jejun Πίνακας 1.3: Δηλωθείσες υδατογενείς επιδημίες βακτηριακής αιτιολογίας, Σύστημα Υποχρεωτικής Δήλωσης Νοσημάτων, 2004-2010 (Πηγή: ΚΕΕΛΠΝΟ) Στο πλαίσιο της επιδημιολογικής διερεύνησης της επιδημίας γαστρεντερίτιδας από Campylobacter jejun το 2009 σε παιδιά που διέμεναν περιφερικά της πόλης των Χανίων διεξήχθη μελέτη ασθενών-μαρτύρων σύμφωνα με τα αποτελέσματα της οποίας, η κατανάλωση νερού από το τοπικό δίκτυο ύδρευσης είχε στατιστικά σημαντική συσχέτιση με το νόσημα (Parasds T., et al., 2008). Παρά το γεγονός ότι στα δείγματα νερού από το δίκτυο ύδρευσης δεν ανευρέθη το παθογόνο, υπάρχει η επιδημιολογική ένδειξη ότι το νερό του δικτύου ήταν ο αγωγός της επιδημίας, γεγονός που υποδεικνύει τη μεγάλη σημασία της διεξαγωγής αναλυτικής επιδημιολογικής μελέτης στην περίπτωση υδατογενούς επιδημίας. Οι υπόλοιπες έξι από τις δηλωθείσες επιδημίες παρουσιάζονται στον Πίνακα 6. 37

Έτος Περιφέρεια Αριθμός Αριθμός Αριθμός Αιτιολογικός κρουσμάτων νοσηλευόμενω θανάτων παράγοντας ν 2004 Στερεά Ελλάδα 22 7 0 Άγνωστος 2005 Αν.Μακεδονία/Θράκ η 2005 Αν.Μακεδονία/Θράκ η 365 0 0 Άγνωστος 702 0 0 Norovrus 2006 Στερεά Ελλάδα 43 9 0 Άγνωστος 2006 Αν.Μακεδονία/Θράκ η 721 0 0 Norovrus 2010 Ν. Αιγαίου 166 37 0 Norovrus Πίνακας 1.4: Δηλωθείσες πιθανές υδατογενείς επιδημίες ιογενούς ή αγνώστου αιτιολογίας, Σύστημα Υποχρεωτικής Δήλωσης Νοσημάτων 2004-2010 (Πηγή: ΚΕΕΛΠΝΟ) Σε τρεις από αυτές τις επιδημίες ο αιτιολογικός παράγοντας παρέμεινε άγνωστος αφού πραγματοποιήθηκε έλεγχος των κοπράνων και του νερού μόνο για βακτήρια, παρότι τα επιδημιολογικά χαρακτηριστικά της επιδημίας και τα συμπτώματα των ασθενών συνηγορούσαν υπέρ ιογενούς αιτιολογίας. Σε μία μεγάλη σε μέγεθος επιδημία με 721 καταγεγραμμένα κρούσματα το 2006, στην Ξάνθη, απομονώθηκε Norovrus σε 33 δείγματα κοπράνων. Στην επιδημία αυτή η πλειονότητα των κρουσμάτων είχε ήπια συμπτώματα συμβατά με γαστρεντερίτιδα ιογενούς αιτιολογίας (κυρίως έμετους και διάρροιες μικρής διάρκειας). Ο εργαστηριακός έλεγχος του νερού έδειξε μόλυνση με E. col αλλά δεν ανιχνεύτηκαν ιοί. Παρομοίως, στην τελευταία δηλωθείσα επιδημία από Norovrus στη Ρόδο το 2010, μεταξύ των ενοίκων ξενοδοχείου του νησιού, πέντε δείγματα κοπράνων ήταν θετικά για Norovrus σύμφωνα με τα αποτελέσματα του ιολογικού ελέγχου που πραγματοποιήθηκε από το Μικροβιολογικό Εργαστήριο της Ιατρικής Σχολής Αθηνών. Στο μικροβιολογικό έλεγχο δειγμάτων νερού, στον οποίο προέβη η Διεύθυνση Υγείας και διεξήχθη από τη Χημική Υπηρεσία Ρόδου βρέθηκε E. col σε 38

δείγμα νερού από το παρασκευαστήριο του εστιατορίου και ψευδομονάδα στα δείγματα νερού από την υδροφόρα του δήμου και τη δεξαμενή του ξενοδοχείου. Ιολογικός έλεγχος του νερού δεν πραγματοποιήθηκε. Η υπόθεση υδατογενούς προέλευσης της επιδημίας βασίστηκε στα συλλεχθέντα περιγραφικά επιδημιολογικά δεδομένα. Από τα παραπάνω προκύπτει η σημασία της επιδημιολογικής διερεύνησης των υδατογενών επιδημιών γαστρεντερίτιδας. Η εργαστηριακή επιβεβαίωσή τους αρκετές φορές δεν είναι δυνατή λόγω: (α) μη λήψης δειγμάτων νερού ή λήψης δειγμάτων με καθυστέρηση και αφού έχουν ληφθεί μέτρα εξυγίανσης του δικτύου ύδρευσης (π.χ. χλωρίωση) και (β) λόγω ατελούς ελέγχου των ληφθέντων δειγμάτων ιδιαίτερα όσον αφορά τους ιούς. Η επιδημιολογική διερεύνηση προσφέρει χρήσιμες πληροφορίες όσον αφορά το μέγεθος και τα χαρακτηριστικά της επιδημίας, καθώς και τους πιθανούς παράγοντες κινδύνου του νοσήματος. Παράλληλα, η προσπάθεια που συντελείται τα τελευταία χρόνια για τον πληρέστερο εργαστηριακό έλεγχο των κλινικών και περιβαλλοντικών δειγμάτων, που λαμβάνονται στο πλαίσιο επιδημιών, θα πρέπει να συνεχιστεί. 1.6.2 Προβλήματα στην αξιολόγηση των υδατογενών επιδημιών Η έκθεση σε υδατογενείς μικροοργανισμούς συμβαίνει συνήθως σε σπίτια ή σε μικρές κοινότητες και δε μπορεί να διαπιστωθεί σε καθημερινή βάση. Αυτό σημαίνει ότι δεν μπορούν να εξαχθούν συμπεράσματα σε μεγάλη κλίμακα γιατί η έκθεση μπορεί να διαφέρει στα γειτονικά σπίτια. Η ποιότητα του πόσιμου νερού, συνήθως αξιολογείται στο σημείο της κατανάλωσης (π.χ βρύση), που σημαίνει ότι μπορεί να διαφέρει σημαντικά. Οι υδατογενείς ασθένειες είναι συνήθως μη ειδικές, όπως το μεγαλύτερο ποσοστό των διαρροιών. Συνεπώς είναι δύσκολο να εντοπιστεί η αιτία σε μία τέτοια επιδημία που μπορεί να προκύψει, ειδικά όταν είναι δύσκολο να την αξιολογήσεις. Σε περιοχές που η εξάπλωση τέτοιων ασθενειών είναι μεγάλη (π.χ σε ορισμένες αναπτυσσόμενες χώρες με ανεπαρκείς συνθήκες επεξεργασίας νερού), η έκθεση σε διάφορους παθογόνους μικροοργανισμούς συμβαίνει συχνά μέσω διαφορετικών μηχανισμών, όπως έκθεση σε πόσιμο νερό, μολυσμένο φαγητό, επαφή ατόμου με άτομο, καθώς και έλλειψη υγιεινής νερού. Επίσης για πολλές από τις υδατογενείς 39

ασθένειες, δεν υπάρχουν μελέτες εκτίμησης κινδύνου που να δείχνουν ξεκάθαρα τον κίνδυνο. 40