1) ΟΞΕΙΑ ΜΕΤΑΛΟΙΜΩΔΗΣ 2) αντι-gbm 3) ΑΝΟΣΟΠΕΝΙΚΗ ΜΗΝΟΕΙΔΙΚΗ ΣΠΕΙΡΑΜΑΤΟΝΕΦΡΙΤΙΔΑ Φωτεινή Kαρασαββίδου Επιμελήτρια Β Παθολογοανατόμος Γ.Π.Π.Ν. Θεσσαλίας
Oξεία μεταλοιμώδης σπειραματονεφρίτιδα
Oξεία μεταλοιμώδης σπειραματονεφρίτιδα Αποτελεί το κλασικότερο παράδειγμα ανοσοσυμπλεγματικής νόσου που οφείλεται σε εξωγενές αντιγόνο. Συχνότερος παθογόνος παράγοντας είναι ο β-αιμολυτικός στρεπτόκοκκος της ομάδας Α. Μπορεί να προκληθεί μετά από λοίμωξη με πνευμονιόκoκκο, σταφυλόκοκκο, ιούς ή παράσιτα (π.χ. ιλαρά, ανεμοβλογιά ή Ηπατίτιδα Β) Στο 90% των περιπτώσεων υπάρχει ίαση
Oξεία μεταλοιμώδης σπειραματονεφρίτιδα Σε κάθε ηλικία αλλά συχνότερα σε παιδιά σχολικής ηλικίας. Ευρύ φάσμα κλινικών εκδηλώσεων. Στις τυπικές μορφές προηγείται λοίμωξη (φαρυγγίτιδα, αμυγδαλίτιδα, πυόδερμα) και μεσολαβεί λανθάνουσα περίοδος 10-21 ημερών ως την εκδήλωση της νόσου. Η έναρξη της σπειραματονεφρίτιδας χαρακτηρίζεται από αιφνίδια εγκατάσταση: Αιματουρίας (μακροσκοπικής ή μικροσκοπικής) οξύ Λευκωματουρίας (<3γραμμ./24ωρο) νεφριτικό Αρτηριακή υπέρταση σύνδρομο Κατακράτηση Να και υγρών, υπερφόρτωση κυκλοφορίας, οίδημα και ολιγουρία.
Η ΣΥΧΝΟΤΕΡΗ ΤΥΠΙΚΗ ΜΟΡΦΗ Οξεία μεταλοιμώδης ΣΝ Συνώνυμοι όροι: οξεία μεταστρεπτοκοκκική, οξεία υπερπλαστική (εξιδρωματική), διάχυτη ενδοτριχοειδική ΣΝ οξεία διάχυτη ενδοτριχοειδική και υπερπλαστική Eτυμολογία Οξεία επειδή εκδηλώνεται με οξύ νεφριτιδικό σύνδρομο Διάχυτη επειδή συμμετέχουν όλα τα σπειράματα Υπερπλαστική επειδή υπάρχουν πολλά κύτταρα στο μεσάγγειο (αυτόχθονα: μεσαγγειακά, ετερόχθονα: ουδετερόφιλα πολυμορφοπύρηνα λευκοκύτταρα)
Οξεία μεταλοιμώδης ΣΝ Τα ιστοπαθολογικά ευρήματα είναι χαρακτηριστικά όσο πιο πρώιμα γίνει η βιοψία νεφρού.
Οξεία μεταλοιμώδης ΣΝ Αρχικό στάδιο Οι ουσιαστικές αλλοιώσεις εντοπίζονται στα σπειράματα Διάχυτη και καθολική προσβολή των σπειραμάτων Διόγκωση, αυξημένη λόβωση Υπερκυτταρικότητα Αυτόχθονα κύτταρα: ενδοθηλιακά, μεσαγγειακά Ετερόχθονα κύτταρα: ουδετερόφιλα πολυμορφοπύρηνα λευκοκύτταρα (εξιδρωματική), μονοκύτταρα Ηωσινόφιλα (πολλά σε τροπικές χώρες), λεμφοκύτταρα σπανίως. Κλειστοί τριχοειδικοί αυλοί λόγω της υπερκυτταρικότητας Humps: υποεπιθηλιακές εναποθέσεις, ογκώδεις και διάσπαρτες. Ορατά σε χρώσεις τρ. Masson, Pas. Εμφανίζονται στα αρχικά στάδια και σταδιακά εξαφανίζονται μετά τις 6 εβδομάδες από το αρχικό οξύ επεισόδιο.
α β α. Φυσιολογική νεφρική βιοψία, νεφρικός φλοιός. β. Μικρή μεγέθυνση: Διάχυτη καθολική διόγκωση των σπειραμάτων, υπερκυτταρικότητα
α. β α. Φυσιολογικό σπείραμα β. Αυξημένη λόβωση, ενδοτριχοειδική υπερπλασία, ουδετερόφιλα πολυμορφοπύρηνα στο μεσάγγειο (βέλη). Χρώση Α/Ε
Ηωσινόφιλες ογκώδεις εναποθέσεις στη Β.Μ. (humps). Χρώση τρίχρωμη Masson
Οξεία μεταλοιμώδης ΣΝ Στάδιο αποδρομής (resolving σπειραματονεφρίτιδα) Παλαιός όρος: Χρόνια «κρυφή» (latent) σπειραματονεφρίτιδα Υπερπλασία μεσαγγειακών κυττάρων. Ανοικτοί τριχοειδικοί αυλοί, λεπτή βασική μεμβράνη. Υπερκυτταρικότητα στο μεσάγγειο μπορεί να υπάρχει για αρκετούς μήνες έως χρόνια μετά το αρχικό οξύ επεισόδιο Ιδιαίτερη προσοχή διότι: 1) Σε παχιές τομές κύβων παραφίνης δίνεται ψευδώς εικόνα υπερκυτταρικότητας. 2) Τίθεται λανθασμένα η διάγνωση διάχυτης μεσαγγειοϋπερπλαστικής σπειραματονεφρίτιδας.
Οξεία μεταλοιμώδης ΣΝ Στάδιο αποδρομής
Οξεία μεταλοιμώδης ΣΝ Στάδιο αποδρομής
ΑΝΟΣΟΦΘΟΡΙΣΜΟΣ Κλασικά, lumpy bumpy πρότυπο στα αρχικά στάδια: IgG και C3 κοκκώδεις εναποθέσεις κατά μήκος του τριχοειδικού τοιχώματος, υποεπιθηλιακές, ανομοιόμορφες, ογκώδεις, διάσπαρτες (humps). IgM σπάνια (+) IgA συνήθως (-) C1q, C4 (-)
C3 ογκώδεις υποεπιθηλιακές εναποθέσεις - humps («lumpy bumpy» πρότυπο)
C3 κοκκώδεις εναποθέσεις
Ηλεκτρονικό μικροσκόπιο Κλασικό διαγνωστικό εύρημα τα humps: υποεπιθηλιακές ογκώδεις εναποθέσεις στα σπειράματα. Παρατηρούνται στα αρχικά στάδια και σταδιακά εξαφανίζονται μετά από 6 εβδομάδες από το αρχικό οξύ επεισόδιο. Ανοσοεναποθέσεις παρατηρούνται στο μεσάγγειο ενώ μπορεί να παρατηρηθούν μέσα στη Β.Μ., υποενδοθηλιακά και σπάνια κατά μήκος της κάψας του Bowman.
Οξεία μεταλοιμώδης ΣΝ Ηλεκτρονικό μικροσκόπιο α β α. Φυσιολογικό σπείραμα β. υποεπιθηλιακές εναποθέσεις- humps
Οξεία μεταλοιμώδης ΣΝ μη στρεπτοκοκκικής αιτιολογίας. Τα τελευταία έτη υπάρχει μείωση των περιπτώσεων της μεταστρεπτοκοκκικής ΣΝ ενώ αυξάνονται τα περιστατικά μεταλοιμώδους ΣΝ που οφείλονται σε άλλου είδους λοιμώξεις. Η ιστολογική εικόνα μπορεί να είναι της Οξείας διάχυτης ενδοτριχοειδικής και υπερπλαστικής ΣΝ ενώ όταν η αντιγοναιμία είναι χρόνια παρατηρείται σκλήρυνση στα σπειράματα, μεμβρανώδης σπειραματοπάθεια ή μεμβρανοπαραγωγική ΣΝ.
ΜΗΝΟΕΙΔΙΚΗ (CRESENTIC) ΣΠΕΙΡΑΜΑΤΟΝΕΦΡΙΤΙΔΑ
ΜΗΝΟΕΙΔΙΚΗ (CRESENTIC) ΣΠΕΙΡΑΜΑΤΟΝΕΦΡΙΤΙΔΑ Συνώνυμοι όροι: Διάχυτη εξωτριχοειδική ΣΝ Ταχέως εξελισσόμενη ΣΝ Για να χαρακτηρισθεί μια σπειραματονεφρίτιδα ως μηνοειδική πρέπει το ποσοστό των σπειραμάτων που παρουσιάζουν μηνοειδείς σχηματισμούς να είναι 50%.
ΤΑΧΕΩΣ ΕΞΕΛΙΣΣΟΜΕΝΗ ΣΠΕΙΡΑΜΑΤΟΝΕΦΡΙΤΙΔΑ Αιφνίδια και προοδευτική επιδείνωση της νεφρικής λειτουργίας, συχνά με ολιγουρία ή ανουρία. Συνήθως υπάρχει μείωση της GFR κατά 50% σε διάστημα 3 μηνών. Αν δεν αντιμετωπισθεί έγκαιρα οδηγεί σε τελικό στάδιο νεφρικής ανεπάρκειας σε διάστημα εβδομάδων ή μηνών.
ΜΗΝΟΕΙΔΙΚΗ (CRESENTIC) ΣΠΕΙΡΑΜΑΤΟΝΕΦΡΙΤΙΔΑ Τύπος Ι (αντι GMB) Ιδιοπαθής Σύνδρομο Goodpasture Τύπος ΙI (ανοσοσυμπλεγματική) Ιδιοπαθής Σε άλλες πρωτοπαθείς ΣΝ (Mεμβρανοπαραγωγική, ΙgA νεφροπάθεια, Μεταλοιμώδης, πορφύρα Henoch-Schönlein) Τύπος ΙΙΙ (χωρίς ανοσοεναποθέσεις-ανοσοπενική) Iδιοπαθής Πολυαρτηρίτιδα Kοκκιωμάτωση Wegener Αλλεργική κοκκιωμάτωση (νόσος Churg-Strauss)
ΜΗΝΟΕΙΔΙΚΗ ΣΠΕΙΡΑΜΑΤΟΝΕΦΡΙΤΙΔΑ Τύπος Ι Τύπος ΙΙ Τύπος ΙΙΙ ΜΕ ΤΟ ΚΟΙΝΟ ΜΙΚΡΟΣΚΟΠΙΟ ΔΕΝ ΔΙΑΧΩΡΙΖΟΝΤΑΙ AΠΟΛΥΤΑ
ανοσοπενική Anti-GBM ανοσοσυμπλεγματική
Τι είναι οι μηνοειδείς σχηματισμοί????
ΜΗΝΟΕΙΔΕΙΣ ΣΧΗΜΑΤΙΣΜΟΙ O σχηματισμός τους αποτελεί μη ειδική αντίδραση στην ρήξη της βασικής μεμβράνης του σπειράματος
ΜΗΝΟΕΙΔΕΙΣ ΣΧΗΜΑΤΙΣΜΟΙ
ΜΗΝΟΕΙΔΕΙΣ ΣΧΗΜΑΤΙΣΜΟΙ Ανάλογα με το στάδιο εξέλιξης διακρίνονται σε: Κυτταρικούς Ινοκυτταρικούς Ινώδεις
ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΚΟ ΣΠΕΙΡΑΜΑ
ΜΗΝΟΕΙΔΕΙΣ ΣΧΗΜΑΤΙΣΜΟΙ
ΜΗΝΟΕΙΔΙΚΗ (CRESENTIC) ΣΠΕΙΡΑΜΑΤΟΝΕΦΡΙΤΙΔΑ Τύπος Ι (αντι GMB ΣΝ) Σπάνια νόσος (1-2% των σπειραματοπαθειών) Παρουσία στον ορό αντισωμάτων κατά της σπειραματικής βασικής μεμβράνης (αντι GMB)
Τύπος Ι (αντι GMB)
Τύπος Ι (αντι GMB) ΑΝΟΣΟΦΘΟΡΙΣΜΟΣ Γραμμοειδείς εναποθέσεις IgG (συνήθως και C3) κατά μήκος της βασικής μεμβράνης
ΜΗΝΟΕΙΔΙΚΗ (CRESENTIC) ΣΠΕΙΡΑΜΑΤΟΝΕΦΡΙΤΙΔΑ Τύπος Ι (αντι GMB ΣΝ) Όταν παρατηρείται και αιμορραγία από το ανώτερο αναπνευστικό έχουμε το σύνδρομο Goodpasture Διασταυρούμενη αντίδραση των αντισωμάτων με τη βασική μεμβράνη των πνευμονικών κυψελίδων
ΟΡΙΣΜΟΣ ΑΝΟΣΟΠΕΝΙΚΗ ΜΗΝΟΕΙΔΙΚΗ ΣΠΕΙΡΑΜΑΤΟΝΕΦΡΙΤΙΔΑ Χαρακτηρίζεται από μηνοειδείς σχηματισμούς και απουσία ή ελάχιστες εναποθέσεις ανοσοσφαιρινών και συμπληρώματος Συνώνυμοι όροι: ANCA (+) σχετιζόμενη σπειραματονεφρίτιδα επειδή περίπου 80% των ασθενών έχουν ANCA (+) στον ορό ANCA (+) αγγειΐτιδα μικρών αγγείων
ΑΓΓΕΙΪΤΙΔΕΣ ΜΙΚΡΩΝ ΑΓΓΕΙΩΝ Κοκκιωμάτωση Wegener Μικροσκοπική πολυαρτηρίτιδα Σύνδρομο Churg-Strauss
Κοκκιωμάτωση Wegener Μικροσκοπική πολυαρτηρίτιδα Σύνδρομο Churg-Strauss ΙΣΤΟΠΑΘΟΛΟΓΙΚΑ ΔΕΝ ΔΙΑΧΩΡΙΖΟΝΤΑΙ
ΑΓΓΕΙΪΤΙΔΕΣ ΜΙΚΡΩΝ ΑΓΓΕΙΩΝ Κοκκιωμάτωση Wegener: κοκκιωματώδης φλεγμονή με προσβολή του ανωτέρου και κατωτέρου αναπνευστικού. Νεκρωτική αγγειΐτιδα μικρού και μέσου μεγέθους αγγείων (τριχοειδή, φλεβίδια, αρτηριόλια, αρτηρίες). Συχνά νεκρωτική σπειραματονεφρίτιδα. Μικροσκοπική πολυαρτηρίτιδα: νεκρωτική αγγειΐτιδα μικρού μεγέθους αγγείων (τριχοειδή, φλεβίδια, αρτηριόλια). Μπορεί να υπάρχει αγγειΐτιδα μικρού και μέσου μεγέθους αρτηριών. Πολύ συχνά νεκρωτική σπειραματονεφρίτιδα. Αγγειΐτιδα τριχοειδών πνεύμονα συχνά. Σύνδρομο Churg-Strauss: κοκκιωματώδης φλεγμονή πλούσια σε ηωσινόφιλα με προσβολή του αναπνευστικού. Νεκρωτική αγγειΐτιδα μικρού και μέσου μεγέθους αγγείων συνοδευόμενη από άσθμα και ηωσινοφιλία στο περιφερικό αίμα.
1 ο περιστατικό
Άνδρας ηλικίας 30 ετών εμφάνισε αιφνιδίως ολιγουρία Α.Π. μακροσκοπική αιματουρία Λευκωματουρία 2 γραμμ/24ωρο. κρεατινίνη ορού 7,2 mg/dl Ουρία
ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΜΗΝΟΕΙΔΙΚΗ (ΤΑΧΕΩΣ ΕΞΕΛΙΣΣΟΜΕΝΗ) ΣΝ ΠΟΙΟΣ ΤΥΠΟΣ?
ΕΡΩΤΗΜΑΤΑ ΚΛΙΝΙΚΑ Ευρήματα από το αναπνευστικό? Βήχας, απόχρεμψη, αιμόπτυση, ρινίτιδα, ρινόρροια? Πνευμονική αιμορραγία? ΑΝΟΣΟΛΟΓΙΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ ANCA? ANTI-GBM?
ΑΠΑΝΤΗΣΕΙΣ ΟΧΙ ευρήματα από το αναπνευστικό Ανοσολογικά: αντι-gbm (+) ANCA (-)
ΤΕΛΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ Νόσος με αντισώματα κατά της ΒΜ (antiglomerular basement membrane glomerulonephritis)
2 ο περιστατικό
Αγόρι ηλικίας 14 ετών εμφάνισε αιφνιδίως μακροσκοπική αιματουρία Α.Π. ήπια κρεατινίνη του ορού Ουρία λευκωματουρία 2,5 γραμμ./24ωρο. Από το ιστορικό αναφέρει φαρυγγίτιδα προ 3 εβδ.
ΔΙΑΓΝΩΣΗ Oξεία υπερπλαστική ΣΝ (μεταστρεπτοκοκκική, μεταλοιμώδης)