Στρατής Παπάζογλου Προσθετολόγος, MS, PhD Επικ. Καθηγητής Οδοντικής Χειρουργικής Αντιμετώπιση δοντιών με εκτεταμένη απώλεια ιστών
Εκτεταμένη απώλεια ιστών Κοιλότητες μεγαλύτερες από τυπικές, συχνά αποκαθυστούν ένα ή περισσότερα φύματα Συχνά αφορούν δόντια ενδοδοντικά θεραπευμένα Συγκρατιτικά μέσα: αύλακες, υποσκαφές καρφίδες, άξονες, συγκόλληση Μπορεί να είναι οι τελικές αποκαταστάσεις, προσωρινές αποκαταστάσεις ή να είναι αποκαταστάσεις κάτω από στεφάνη
Επένθετο αμαλγάματος Όταν η παρειογλωσσική επέκταση της κοιλότητας > 2/3 της παρειογλωσσικής απόστασης των φυμάτων μπορεί να ταπεινωθεί το φύμα και να ανασυσταθεί με αμάλγαμα Χρειάζεται: 2 mm χώρος για λειτουργικά φύματα 1.5 mm χώρος για μη λειτουργικά φύματα
Στάδια κατασκευής επενθέτου αμαλγάματος Α. Τυπική κοιλότητα, Β. Εκτεταμένη κοιλότητα (από Sturdenvant s Operative Detnistry, 2002)
Συγκρατιτικές αύλακες και υποσκαφές ή καρφίδες όταν λείπει φύμα ; Αύλακες ενδείκνυνται σε κοντές κλινικές μύλες με 2-3 mm χώρο για αμάλγαμα Αύλακες ενδείκνυνται όταν υπάρχουν κάθετα τοιχώματα Καρφίδες ενδείκνυνται σε φύματα με > 4 mm χώρο Περισσότερα συμβάματα με καρφίδες (διατρήσεις, μικροσπασίματα οδοντίνης), γι αυτό πρέπει να χρησιμοποιούνται με φειδώ και μόνο εκεί που είναι απολύτως απαραίτητες
Αύλακες(slots) Υποσκαφές (locks, coves) (από Sturdenvant s Operative Detnistry, 2002) Νο. 33 1 / 2
Συγκρατιτικές Αύλακες (από Sturdenvant s Operative Detnistry, 2002) Νο. 1 / 4 Νο. 169L
Συγκρατιτικές Αύλακες Υποσκαφές (από Sturdenvant s Operative Detnistry, 2002) Νο. 1 / 4 Νο. 169L
Καρφίδες Ιστορικά υπήρξαν συγκολλούμενες και ενσφηνούμενες, σήμερα χρησιμοποιούνται οι αυτοκοχλιούμενες Υπάρχουν σε διάφορες διαμέτρους Η διάμετρος της καρφίδας είναι ελαφρά μεγαλύτερη από τη διάμετρο του τρύπανου Μεγέθη Καρφίδων ΤΜS (από Sturdenvant s Operative Detnistry, 2002) Μέγεθος Ø καρφίδας Ø τρύπανου mm mm Regular 0.78 0.68 Minim 0.61 0.53 Minikin 0.48 0.43 Minuta 0.38 0.34
Eπιλογή μεγέθους και αριθμού καρφίδων Η διάμετρος της επιλεγόμενης καρφίδας εξαρτάται από την ποσότητα οδοντίνης Μεγαλύτερες καρφίδες δίνουν > συγκράτηση Μεγαλύτερες καρφίδες έχουν > πιθανότητα μικροσπασιμάτων ή ρωγμώσεων οδοντίνης 2 mm στην οδοντίνη και 2 mm στο αμάλγαμα Μία καρφίδα για κάθε φύμα (δίεδρη γωνία) που λέιπει
Ιδανική θέση για τοποθέτηση καρφίδας στη διαγραμμισμένη περιοχή. Αποφυγή της περιοχής με λευκό χρώμα. Ποτέ στην στικτή περιοχή! Π Γ (από Sturdenvant s Operative Detnistry, 2002)
Τοποθέτηση καρφίδας Κανόνας 2-2-2-2 2 mm από εξωτερική επιφάνεια 2 mm μέσα στην οδοντίνη 2 mm να προεξέχει μέσα στο αμάλγαμα 2 mm χώρος πάνω από την καρφίδα
-Προετοιμασία δοντιού για τοποθέτηση καρφίδας -Τοποθέτηση σε επίπεδη επιφάνεια -Ελάχιστη απόσταση μεταξύ καρφίδων 3-5 mm (από Sturdenvant s Operative Detnistry, 2002)
Φορά τοποθέτησης καρφίδας παράλληλα με την εξωτερική επιφάνεια του δοντιού (από Sturdenvant s Operative Detnistry, 2002) 300-500 rpm ταχύτητα περιστροφής τρύπανου σε μία ή δύο κινήσεις χωρίς να σταματάει να περιστρέφεται
Διάτρηση (πολφού - εξωτερικού τοιχώματος) από λάθος φορά τρύπανου (από Sturdenvant s Operative Detnistry, 2002)
Κάμψη καρφίδων Όταν δεν υπάρχει 1-2 mm αξονικά χώρος για αμάλγαμα Το ειδικό εργαλείο πρέπει να χρησιμοποιείται (από Sturdenvant s Operative Detnistry, 2002)
Κάμψη καρφίδων με λάθος τρόπο μπορεί να προκαλέσει μηχανικά προβλήματα στην οδοντίνη ή στην καρφίδα (από Sturdenvant s Operative Detnistry, 2002)
Συγκολλούμενο αμάλγαμα Χρήση ειδικών συγκολλητικών παραγόντων αμαλγάματος για την συγκόλληση του αμαλγάματος στους οδοντικούς ιστούς Η χρήση συγκολλητικών παραγόντων σύνθετης ρητίνης συνήθως δεν προκαλεί συγκόλληση του αμαλγάματος στους οδοντικούς ιστούς αλλά μπορεί να χρησιμοποιηθεί ως εμφραχτικό των οδοντινοσωληναρίων
Σε ενδοδοντικά θεραπευμένα δόντια με συντηριτική διάνοιξη γίνεται έμφραξη αμαλγάματος ή σύνθετης ρητίνης με επέκταση 1-4 mm στους ριζικούς σωλήνες (amalgamcore ή compocore). Δεν χρειάζεται άξονας. (από Sturdenvant s Operative Detnistry, 2002)
Σε οπίσθια ενδοδοντικά θεραπευμένα δόντια aν λείπει φύμα γίνεται: χρήση άξονα με ανασύσταση και στεφάνη ή amalgampost ή compost και στεφάνη (από Sturdenvant s Operative Detnistry, 2002)
Σε οπίσθια ενδοδοντικά θεραπευμένα δόντια aν λείπει φύμα ή όμορη περιοχή (π.χ, εγγύς-άπω μασητική κοιλότητα), η συντηρητική προσέγγιση συνιστά τοποθέτηση επενθέτου χωρίς τη χρήση άξονα
Ρόλος του ενδορριζικού άξονα Συγκράτηση (retention) της αποκατάστασης Στήριξη (support) της αποκατάστασης O άξονας δεν χρησιμοποιείται για ενίσχυση του δοντιού όπως πιστευόταν παλαιότερα
Έιδη ενδορριζικών αξόνων Προκατασκευασμένοι Συνδυάζονται με ανασύσταση από αμάλγαμα ή συνθ. ρητίνη, αποτελούνται δηλαδή από δύο υλικά Εξατομικευμένοι (Χυτοί-Μικτοί) Ονομάζονται ψευδοκολοβώματα με άξονα και αποτελούν ένα σώμα το οποίο συγκολλάται
Ποια τα κριτήρια επιλογής προκατασκευασμένου ή εξατομικευμένου χυτού άξονα; Δεν είναι σαφής η υπεροχή του ενός έναντι του άλλου γενικά Σε μικρή απώλεια οδοντικών ιστών προτιμάται ο προκατασκευασμένος άξονας με ανασύσταση Σε πολύ μεγάλη απώλεια ιστών συνήθως χρησιμοποιούμε χυτούς εξατομικευμένους άξονες Ανεξάρτητα τύπου χρειάζονται 1,5-2 mm εναπομένουσας οδοντικής ουσίας πάνω από τα ελεύθερα ούλα για την κατασκευή της στεφάνης και την επίτευξη του ferule effect που βοηθάει στη συγκράτηση της
Είδη προκατασκευασμένων αξόνων Ως προς το σχήμα Παραλληλόπλευροι κωνικοί Ως προς την επιφάνεια Λείοι με αύλακες, ραβδώσεις Ως προς τον τρόπο συγκράτησης Συγκολλούμενοι κοχλιούμενοι (Οι συγκολλούμενοι άξονες χρησιμοποιούνται, οι κοχλιούμενοι πρέπει να αποφεύγονται ) Ως προς το υλικό κατασκευής τους Μεταλλικοί κεραμικοί από πολυμερή υλικά σύνθετοι (= ίνες κεραμικού σε πολυμερή μήτρα)
Η συγκρατητική ικανότητα (Σ.Ι.) του άξονα εξαρτάται από: Μήκος (> Μ => > Σ.Ι.) Διάμετρο (> Δ => > Σ.Ι.) Κωνικότητα (> Κ => < Σ.Ι.) Επιφανειακά χαρακτηριστικά (> μικροσκοπική και μακροσκοπική Αδρότητα => > Σ.Ι.)
Υλικά συγκόλλησης ενδορριζικών αξόνων Οξυφωσφορική κονία (μόνο για τους μεταλλικούς) Ρητινοτροποποιημένη υαλοϊνομερής κονία (μόνο για τους μεταλλικούς) Ρητινώδεις κονίες με τη χρήση συγκολλητικών συστημάτων Χημικά πολυμεριζόμενες ή διπλού πολυμερισμού
Κλινικά στάδια εφαρμογής προκατασκευασμένου άξονα Επιλογή περιστατικού Επιλογή τύπου και μεγέθους άξονα Διάνοιξη ριζικού σωλήνα Κοπή του άξονα στο επιθυμητό μήκος Συγκόλληση Επιλογή κονίας Προετοιμασία δοντιού Προετοιμασία άξονα Ολοκλήρωση της ανασύστασης
Τεχνική τοποθέτησης προκατασκευασμένου άξονα Αφαίρεση της γουταπέρκας από το ριζικό σωλήνα αμέσως μετά την έμφραξη ή μετά μια βδομάδα με θερμό εργαλείο ή περιστροφικά εργαλεία (Gates-Glidden, Peeso reamers) Ελάχιστο μήκος της γουταπέρκας που θα πρέπει να διατηρηθεί 4-5 mm από το ακρορρίζιο Προσοχή να μην εξασθενίσουν τα τοιχώματα της ρίζας και γίνει διάτρηση ή κάταγμα αργότερα Διατήρηση στεγνού περιβάλλοντος κατά τους χειρισμούς με χρήση ελαστικού απομονωτήρα
Ανασύσταση της μύλης Μετά την συγκόλληση του άξονα γίνεται ανασύσταση της μύλης με αμάλγαμα ή σύνθετη ρητίνη Η σύνθετη ρητίνη σε σχέση με το αμάλγαμα: είναι αισθητικό υλικό και μπορεί να χρησιμοποιηθεί κάτω από ολοκεραμικές στεφάνες συγκολλάται με τους οδοντικούς ιστούς οι μηχανικές ιδιότητες της πλησιάζουν τις μ.ι. του αμαλγάματος έχει συστολή πολυμερισμού μπορεί να παρασκευαστεί άμεσα δεν χρωματίζει τους ιστούς ενώ το αμάλγαμα μπορεί να προκαλέσει amalgam tattoo
Μετά την επανάληψη της ενδοδοντικής θεραπείας και αφαίρεση της γουταπέρκας έχει γίνει επιλογή των προκατασκευασμένων αξόνων από ίνες ύαλου σε μήτρα εποξικής ρητίνης (σύνθετοι)
Οι προκατασκευασμένοι άξονες έχουν συγκολληθεί με χημικά πολυμεριζόμενη ρητινώδη κονία και έχουν γίνει ανασυστάσεις με σύνθετη ρητίνη
Οι μεταλλικοί προκατασκευασμένοι άξονες έχουν συγκολληθεί με χημικά πολυμεριζόμενη ρητινώδη κονία και έχουν γίνει ανασυστάσεις με σύνθετη ρητίνη. Τα δόντια (κολοβώματα) είναι έτοιμα για αποτύπωση
Πιθανά προβλήματα αξόνων Κάταγμα ρίζας δοντιού Συμβατότητα προκατασκευασμένων αξόνων με τα υλικά αποκατάστασης μύλης Αποκόλληση του άξονα Διάβρωση Αποχρωματισμός ρίζας