Μεταβολικό Σύνδρομο στα Παιδιά και Εφήβους

Μεταβολικό Σύνδρομο στα Παιδιά και Εφήβους Νένη Περβανίδου Λέκτορας Αναπτυξιακής Παιδιατρικής IατρικήςΣχολήςΕΚΠΑ Ιατρείο Παιδικής Εφηβικής Παχυσαρκίας Α Παιδιατρική Κλινική Πανειστημίου Αθηνών Νοσοκομείιο Παίδων «Η ΑγίαΣοφία»

1. ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑ Ποσοστά Υπέρβαρου και Παχυσαρκίας <10% 10-20% 21-30% 31-40% 41-50% >51% Arctic Ocean Arctic Ocean North Pacific Ocean South Pacific Ocean South Atlantic Ocean Indian Ocean B.Popkin 2009

20 15 10 5 0 20 15 10 5 0 Percent Percent Υπέρβαρο & Παχυσαρκία σε Παιδιά και ΕφήβουςστιςΗ.Π.Α. 6-11 years old 12-19 19 years old 1963 1963-1967 1967 1971 1971-1974 1974 1976 1976-1980 1980 1988 1988-1994 1994 1999 1999-2000 2000 2001 2001-2002 2002 2003 2003-2004 2004

1.8 ή η γή Επιπολασμό της Παιδικής Υπερβαρότητας & Παχυσαρκίας σε 7 χώρες απο το 1985/1995 στο 1995/2006 (IOTF) 1.7 1.6 Annual percentage change 1.4 1.2 1.0 0.8 0.6 0.4 0.5 0.7 0.4 0.5 0.9 0.2 0.1 0.1 0.0-0.2-0.02 Australia U.K. U.S.A. Brazil Russia China Indonesia Vietnam Mexico Popkin (2007) nature reviews, cancer 7:61

ΜΕΤΑΒΟΛ ΙΚΟ ΣΥΝΔΡΟΜ Ο 2. ΑΙΤΙΑ ΠΑΘΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ ΙΑΒΗΤΗΣ ΤΥΠΟΥ 2 ΚΑΡ ΙΑΓΓΕΙΑΚΗ ΝΟΣΟΣ Σύγχρονος Τρόπος Ζωής Ποσότητα τροφης, Συχνότητα γευμάτων, Υψηλή θερμιδική πρόσληψη, Καθιστική Ζωή, Έλλειψη Ασκησης ΜΕΤΑΒΟΛΙΚΕΣ ΑΡΤΗΡΙΑΚΗ ΑΝΩΜΑΛΙΕΣ ΥΠΕΡΤΑΣΗ ΔΥΣΛΙΠΙΔΑΙΜ ΙΑ ΥΠΟ- ΑΝΤΙΠΟΝΕΚΤΙΝ ΑΙΜΙΑ ΥΠΕΡ- ΛΕΠΤΙΝΑΙΜΙΑ ΜΙΚΡΟΠΡΩΤΕΙ ΝΟΥΡΙΑ ΟΥΡΩΝ ΗΠΑΤΙΚΗ ΝΟΣΟΣ Eπιγενετικές Αλλαγές & Εμβρυικός Προγραμματισμός Γενετικό Υπόστρωμα: Συνδυασμός Νουκλεοτιδικών Πολυμορφισμών (SNP s)

NHANES III (1988 1994) Mεταβολικό Σύνδρομο Σύνολο: 4.2% OB: 28.7% OW: 6.1% NW: 0.1% Prevalence 40 35 30 25 20 15 10 5 0 20's 30's 40's 50's 60's 70's 80's Age (years) Park et al., 2003

Παχυσαρκία & Μεταβολικό Σύνδρομο (MΣ) σε παιδιά και εφήβους στην Ελλάδα PREMA study: 1270 παιδιά 6 8 χρονών 1091 έφηβοι 13 15 χρονών: Επιπολασμός 8% Μικρό βάρος γέννησης, μικρή περίμετρος κεφαλής, υπέρβαροι παχύσαρκοι γονείς. Η συνύπαρξη των παραγόντων αυτών προβλεπτική για ΜΣ με ευαισθησία 91% και ειδικότητα 98%. Efstathiou et al., Circulation. 2012;125:902 910

Δεδομένα από τον Ελληνικό πληθυσμό: Iατρείο Παιδικής Παχυσαρκίας 16% των κοριτσιών 15% των αγοριών ΜΣ Επιπλέον 30% κοριτσιών Μερικό ΜΣ 29% αγοριών 44% του πληθυσμού είχε τουλάχιστον Η χαμηλή HDL ήταν το πιο συχνό εύρ Pervanidou, 2007

% Μεταβολικό Σύνδρομο Επιπολασμός του ΜΣ στα Tεταρτημόρια (Τ) του ΔΜΣ σε z scores στα Kορίτσια 100 90 80 70 60 50 40 30 Τ1 1.1-2.26 Μέση ηλικία 10.32 χρ (7.10-8.83) Τ2 2.27-2.62 2.62 Μέση ηλικία 9.88 χ (9.03-10.33) Τ 3 2.63-3.13 3.13 Μέση ηλικία 9.51 χ (9.91-11.41) 11.41) Τ 4 3.14-6.39 Μέση ηλικία 9.71 χ (10.82-11.93) 11.93) p- value 0.211 20 10 00 N=55 N=56 N=55 N=56 p< 0.001 Pervanidou, 2007

100 90 80 % Μεταβολικό Σύνδρομο 70 60 50 40 30 20 Επιπολασμός του ΜΣ στα Tεταρτημόρια (Τ) του ΔΜΣ σε z scores στα Aγόρια Τ 1 1.1-2.26 Μέση ηλικία 11.43 χ (7.10-8.83) Τ 2 2.27-2.62 2.62 Μέση ηλικία 10.75 χ (9.03-10.33) Τ 3 2.63-3.13 3.13 Μέση ηλικία 10.18 χ (9.91-11.41) 11.41) Τ 4 3.14-6.39 Μέση ηλικία 9.92 χ (10.82-11.93) 11.93) p- value 0.018 10 p< 0.001 00 N=31 N=36 N=36 N=35

3. ΟΡΙΣΜΟΙ ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗ Καμπύλες BMI, 2004 Αγόρια Κορίτσια Chiotis, 2004

Καμπύλες BMI σε σχέση με το BMI 25 & 30 των Eνηλίκων Αγόρια Κορίτσια Chiotis, 2004

Περίμετρος Μέσης (ΠΜ) Αποτελεί κλινικό μέτρο παχυσαρκίας σε ενήλικες και παιδιά, περισσότερο ειδικό κοιλιακής παχυσαρκίας Ενήλικες και μεγαλύτεροι έφηβοι: Η παχυσαρκία ορίζεται όταν η ΠΜ είναι: Καυκάσια φυλή : Α > 94 cm Γ >80cm Νότιο Ασιάτες Ασιάτες: Α> > 90 cm Γ >80cm Ιάπωνες: Α > 85 cm Γ >90cm Στα παιδιά υπάρχουν καμπύλες περιμέτρου μέσης: CDC, Endocrine Society: Ε λαγόνια ακρολοφία Μεσομασχαλιαία γραμμη Παράλληλη στο έδαφος (Όταν ο ΜΣ >30: δε χρειάζεται υπολογισμός της περιμέτρου μέσης )

Μελανίζουσα Ακάνθωση

Αρτηριακή Πίεση (ΑΠ) Η μέτρηση της ΑΠ είναι απαραίτητη κατά την κλινική αξιολόγηση του υπέρβαρου και παχύσαρκου παιδιού. ΥπάρχουνκαμπύλεςφυσιολογικώντιμώνΑΠγιααγόριακαι κορίτσια. Αρτηριακή Υπέρταση (ΑΥ)ορίζεται όταν η ΑΠ είναι πάνω από την 95 η Εκατοστιαία Θέση (ΕΘ) ανά φύλο και ηλικία Η διάγνωση της ΑΥ τίθεται με Holter αρτηριακής πίεσης, το οποίο είναι πιο αξιόπιστο σχετικά με τη μέτρηση ΑΠ γραφείου

Εργαστηριακός έλεγχος Γλυκόζη Ινσουλίνη νηστείας Λιπιδόγραμμα (High Density Lipoprotein (HDL), Low Density Lipoprotein (LDL), Total Cholesterol, Triglycerides (TG) SGOT, SGPT, gamma GT Ουρικό οξύ T3, T4, TSH Cortisol IGF 1

Αντίσταση στην ινσουλίνη Η υποκείμενη διαταραχή που οδηγεί στις περισσότερες μεταβολικές επιπλοκές της παχυσαρκίας. Συνδέει την παχυσαρκία με τη δυσλιπιδαιμία, τη δυσανοχή στη γλυκόζη, την υπέρταση & την καρδιαγγειακή νόσο. Ανεξάρτητος παράγοντας κινδύνου για καρδιαγγειακά νοσήματα Τιμές ινσουλίνης νηστείας, ΟGTT, HOMA να μετρώνται μαζί με γλυκόζη νηστείας Προσοχή: οι φυσιολογικές τιμές ινσουλίνης εξαρτώνται από τα στάδιο εφηβικής ανάπτυξης

4. ΜΕΤΑΒΟΛΙΚΟ ΣΥΝ ΡΟΜΟ: ΠΑΘΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ, ΟΡΙΣΜΟΙ Reaven and colleagues, 1988: σύνδεσμος μεταξύ παχυσαρκίας και: 1. ινσουλινοαντίστασης, 2. αρτηριακής υπέρτασης, 3. δυσλιπιδαιμίας, 4. διαβήτη τύπου 2 Αυξημένος Κϊνδυνος για: Καρδιαγγειακή νόσο: 12 17% 17% ιαβήτη: 30 59% Θνητότητα: 6 7%

Φυσιολογικός ΔΜΣ- Παχυσαρκία- Φυσιολογική Λιπώδης Φλεγμονώδης Μάζα Λιπώδης Ιστός Ρεζιστί Λεπτίνη Βισφατίνη RBP4 FFA, TNF-α, IL-6 Αντιπονεκτίνη Χαμηλή Αντιπονεκτίνη Pervanidou et al., Handbook of Anthropometry, 2012

Ανισορροπία μεταξύ πρόσληψης & κατανάλωσης ενέργειας Αυτοκρινή & Παρακρινή Φλεγμονώδη Σήματα Ενδοκρινή Φλεγμονώδη Σήματα Ενδοκρινή Φλεγμονώδη Σήματα Ινσουλινοαντίσταση Συστηματική Μυική Ηπατος Ινσουλινοαντίσταση Ινσουλινοαντίστα Pervanidou et al., Handbook of Anthropometry, 2012

Κεντρικό Νευρικό Σύστημα Πρόσληψη τροφής Κατανάλωση Ενέργειας Αναπαραγωγή Νευροενδοκρινική Λειτυργία Αγγειακό Σύστημα Αθηρωσκληρωση Αγγειογένεση Αγγειακά Μορια Προσκολλησ Φλεγμονή Λιπώδης Ιστός περπλασία & Υπερτροφία Λιποκυττάρων Μύες Ινσουλινοανίσταση FFA οξειδωση Ανοσοποιητικο Ήπαρ Φλεγμονή Ινσουλινοαντίσταση Παραγωγή Κυττοκινων FFA οξειδωση Οξειδωτικό stress Γλυκονεογένεση Μη-αλκοολικο λιπώδες ήπαρ Pervanidou et al., Handbook of Anthropometry, 2012

Ορισμοί στους ενήλι Ορισμός NCEP (National Cholesterol Education Panel) 3 κριτήρια Κεντρική παχυσαρκία (ΠΜ: Α>102 εκατ, Γ> 88 εκατ) Επηρεασμένη γλυκόζη νηστείας (>110mg/dl) Χαμηλή HDL (Α<40 mg/dl, Γ<50 mg/dl) Αυξημένα ΤG ( >150 mg/dl) Αρτηριακή Υπέρταση (>130/85 mmhg) JAMA 2001 Ορισμός IDF IDF (International Diabetes Federation) : ΝCEP + Περιφέρεια Μέσης (Απαραίτητο κριτήριο Α>94 cm, Γ>80 cm) Ορισμός WHO Alberti K et al, Lancet 2005 WHO (World Health Organization): Επηρεασμένη ανοχή γλυκόζης, διαβήτης, αντίσταση στην ινσουλίνη + 2 Aρτηριακή Πίεση 140/90 mmhgηdl ΗDL: A<40 mg/dl, Γ<50mg/dl ΤG 150mg/dl Kεντρική Παχυσαρκία περιφέρεια μέσης ή ΒΜΙ>30 Μικρολευκωματινουρία Alberti K et al Diabet Med, 1998

Παιδιά & Έφηβοι 3 BMI > 95 η ΕΘ, Τριγλυκερίδια >95 η ΕΘ, HDL < 5 η ΕΘ, ΣυστολικήήΔιαστολικήΠίεσηαίματος>95 η ΕΘ Επηρεασμένη ανοχή στη γλυκόζη. Ορίζεται ως γλυκόζη >140 mg/dl (7.8 mmol/l) αλλά < 200 mg/dl (11.1 mmol/l) 2 ώρες μετά χορήγηση γλυκόζης στο OGTT Weiss R, NEJM 2004 Sharma AM, Acta Diabet 2005

Consensus του ΙDF, Lancet 2007 Ηλικί Παχυσα α ρκία (έτη) (ΠΜ) 6 <10* 90 η ΕΘ ΤG HDL Aρτηρ ιακή Πίεση Γλυκό ζη νηστ είας 10 <16 90 η ΕΘ 16+ (Κριτή ρια ενηλί κων) ή οριακό σημείο ενηλίκου αν μικρότερο ΠΜ 94cm A 80cm Θ Ευρωπ.Προ ελ** 150 mg/dl 150 mg/dl ή θεραπ εία <40 mg/dl <40 mg/dl, Α <50 mg/dl, Θ ή θεραπε ία ΣΑΠ 130mmΗg ή ΔΑΠ 85mmHg ΣΑΠ 130mmΗg ή ΔΑΠ 85mmHg ή θεραπεία 100mg/dή ΣΔ2 100mg/dή ΣΔ2 *ΜΣ δεν μπορεί να διαγνωστεί, μετρήσεις όταν: δυσλιπιδαιμία, καρδιαγγειακήzimmet, νόσος, 2007 παχυσα ** Διαφορετικά οριακά σημεία για άλλες φυλές

Σταθερότητα ιάγνωσης ΜΣ στην εφηβεία Percentage of participants with persistent, baseline-only, and incident metabolic syndrome in short-term and long-term follow-up cohorts. 31.6% ασταθής διάγνωση Gustafson J K et al. JCEM 2009;94:4828-4834

Παχυσαρκία, Μεταβολικό Σύνδρομο και Καρδιαγγειακη Νοσος

Παχυσαρκία, Μεταβολικό Σύνδρομο και Καρδιαγγειακη Νοσος Καρδιαγγειακή Νόσος: η κύρια αιτία θανάτου παγκοσμίως Η αθηροσκλήρωση ξεκινά στην παιδική ηλικια υποκλινικά, με αργή εξέλιξη (παθολογικανατομικές μελέτες εφήβων) O βαθμός της αθηροσκλήρωσης σχετίζεται με τον αριθμό & τη βαρύτητα των παραγόντων κινδύνου Παιδιακή παχυσαρκία συνδέεται με πρωιμότερη εμφάνιση αθηροσκληρωτικών βλαβών Λιπώδεις ραβδώσεις και ινώδεις πλάκες βρέθηκαν σε παιδιά που απεβίωσαν απο άλλες αιτίες θανάτου και σχετίστηκαν με προηγούμενο ΔΜΣ Berenson et al.. N Engl J Med 1998 McGill et al., Am J Cardiol 1998

High sensitivity Troponin (hs TnT ) in ng/l in Children with MetS vs. Obese Children non MetS vs. non obese children p=0.014 p=0.044 ANOVA p=0.019 Pervanidou et al., Metabolism, 2013 MetS N=8 Obese (no MetS) N=49 Non obese N=25

Placental Growth Factor (PLGF) in pg/ml) in Children with MetS vs. Obese non MetS vs. non Obese p=0.035 p=0.009 Pervanidou et al., Submitted 2013 MetS N=8 Non obese N=25 Obese (no MetS) N=49

Obesity and M etabolic Syndrome and Functional and Structural Brain I mpairments in Adolescence Po Lai Yau, Mary Grace Castro, BS, Adrian Tagani, Wai Hon Tsui and Antonio Convit Pediatrics; originally published online September 3, 2012; DOI: 10.1542/peds.2012-0324

Πρόληψη και Aντιμετώπιση της Παιδικής & Eφηβικής Παχυσαρκίας

Παράγοντες κινδύνου για την αυξημένη πρόσληψη βάρους Παχυσαρκία των γονέων Χαμηλό κοινωνικοοικονομικό επίπεδο Μεγάλο ή μικρό βάρος γέννησης Νωρίς εφηβεία Χαμηλή φυσική δραστηριότητα Υψηλή διαιτητική πρόσληψη Ψυχολογικοί παράγοντες Barker et al., 1996 Hill, 1998 Peters et al., 2002

Συστάσεις για την καθολική πρόληψη της πρόσληψης βάρους Όλα τα παιδιά & οι έφηβοι (5 18 χρ): Πρέπει να συμμετέχουν σε φυσική δραστηριότητα τουλάχιστον μέτριας ισχύος για τουλάχιστον 1 ώρα κάθε μέρα Αυτοί που κάνουν λίγη άσκηση πρέπει να συμμετέχουν σε φυσική δραστηριότητα τουλάχιστον μέτριας ισχύος για τουλάχιστον ½ ώρα κάθε μέρα Τουλάχιστον 2 φορές/εβδομάδα μερικές δραστηριότητες πρέπει να ενισχύουν τη μυική ισχύ, την ευκαμψία, την υγεία των οστών Όλοι οι έφηβοι (11 21 χρ): Να ασκούνται καθημερινά ή σχεδόν καθημερινά σαν μέρος παιχνιδιού, σπορ, μεταφοράς ή οργανωμένα σε δραστηριότητες σχολείου, οικογένειας, κοινότητας Να ασκούνται μέτρια ή έντονα 3 ή περισσότερες φορές/εβδομάδα, από 20 λεπτά τουλάχιστον Fox, 2000

Συμπεριφορική αξιολόγηση του παχύσαρκου εφήβου Aξιολόγηση των συμπεριφορικών παραγόντων που συμβάλουν στην παχυσαρκία. Αξιολόγηση των ψυχολογικών συνεπειών. Αξιολόγηση των στόχων και των προσδοκιών των ασθενών για μείωση του βάρους.

νευση διαταραχών συμπεριφ συναισθήματος Κορίτσια Εφηβεία Παχυσαρκία Ανίχνευση για: Κατάθλιψη Άγχος Διαταραχές διατροφής

Συνέντευξη Κινητοποίησης: διευκολύνοντας τις αλλαγές στις Εναλλακτική μέθοδος αντί της μονόπλευρης συμβουλευτικής από συμπεριφορές τους γιατρούς υγείας Μέθοδος επικεντρωμένη στον ασθενή, ενισχύοντας τα κίνητρα για υγειινό τρόπο ζωής Ποια είναι τα κίνητρα τους; Τι είναι έτοιμοι να αλλάξουν; Μέθοδος βασισμένη στις αντιλήψεις, τους στόχους και τις αξίες των ασθενών Ερωτήσεις με «ανοιχτές» απαντήσεις Χωρίς κριτική Καλοί ακροατές

ι αρχές που χρησιμοποιούντα λλάξουν τα παιδιά τις συνήθε Οι συμπεριφορές διατροφής & άσκησης έχουν ένα στοιχείο μάθησης το οποίο το παιδί μπορεί να ξαναμάθει ή να τροποποιήσει Εκπαίδευση σε συγκεκριμένες ικανότητες που διευκολύνουν μια μακροχρόνια αλλαγή Σχεδιασμός διαιτητικής πρόσληψης άσκησης προκαταβολικά Αυτοέλεγχος & αυτορρύθμιση (συμπεριφορική αλλαγή) + καταγραφή της συμπεριφοράς (για τους επαγγελματίες υγείας)

ι των γνωσιακών συμπεριφο αλλαγών ιάκριση ανάμεσα στην απώλεια βάρους / διατήρηση βάρους Αναγνώριση των πιθανών εμποδίων στην αποδοχή της διατήρησης του βάρους Ενίσχυση των παιδιών στο να αποκτήσουν και να εφαρμόσου τις γνωσιακές αλλαγές που χρειάζονται ώστε να επιτευχθεί μακροπρόθεσμος έλεγχος του βάρους

Φαρμακευτική Θεραπεία: Ορλιστάτη Aναστολέας Παγκρετικής Λιπάσης Εμποδίζει απορρόφηση διαιτητικού λίπους κατά 30% Παρενέργειες από το γαστρεντερικό Όχι σημαντικές επιδράσεις σε μακρο & μικρο θρεπτικά συστατικά

Φαρμακευτική θεραπεία: Μετφορμίνη Διγουανίδη από του στόματος Έγκριση στο ΣΔ 2 Ελαττώνει ηπατική γλυκονεογένεσ Βελτιώνει κυτταρική μεταφορά γλ & το λιπώδη ιστό Βελτιώνει υπεργλυκαιμία, ελαττώ

Ποιοι έφηβοι είναι υποψήφιοι για Βαριατρική Χειρουργική; Αποτυχία τουλάχιστον 6 μηνών προσπάθειας για απώλεια βάρους κάτω από ιατρική επιτήρηση Έχει ολοκληρωθεί η σωματική ωρίμα (>95% ύψους στόχου) ΒΜΙ>40 με σοβαρές επιπλοκές σχετιζόμενες με παχυσαρκία, ή ΒΜΙ>50 με λιγότερο σοβαρές επιπλοκ Συμμετοχή σε ολοκληρωμένες ιατρι και ψυχολογικές αξιολογήσεις πριν & μετά την επέμβα Αποφυγή κύησης δύο χρόνια μετά την επέμβαση

Συμπεράσματα Ακριβής αξιολόγηση του παιδιού, εφήβου, του τρόπου ζωης, των παραγόντων κινδύνου, των επιπλοκών Αξιολόγηση ετοιμότητας κινήτρων Εκπαίδευση, συμβουλευτική: στόχος η αυτοδιαχείριση