Τεκμηριωμένη Ιατρική Evidence-Based Medicine

Transcript

1 Τεκμηριωμένη Ιατρική Evidence-Based Medicine Δημήτριος Γ. Γουλής Επίκουρος καθηγητής Ενδοκρινολογίας Αναπαραγωγής Μονάδα Ενδοκρινολογίας Αναπαραγωγής Α Μαιευτική & Γυναικολογική Κλινική ΑΠΘ

2 Περιστατικό γυναίκα 73 ετών, συνταξιούχος υπάλληλος γραφείου Παρούσα νόσος επιδεινούμενη δύσπνοια, με ελάχιστη κόπωση, από τριών εβδομάδων οίδημα σφυρών Ιστορικό έμφραγμα μυοκαρδίου πριν από 18 μήνες Rx: ιμπουπροφαίνη για οστεοαρθρίτιδα γονάτων άμφω Κλινική εξέταση ΑΠ: : 145/85 mm Hg, σφύξεις: : 88/min διατεταμένες σφαγίτιδες υγροί ρόγχοι στα κάτω πνευμονικά πεδία τρίτος καρδιακός ήχος οίδημα με εντύπωμα

3 Ανάγκη για EBM Ανάγκη για κλινική πληροφορία (knowledge gap) διάγνωση θεραπεία πρόγνωση

4 Κλασική και ΕΒΜ προσέγγιση Κλασική προσέγγιση εσωτερικές πηγές ιατρός απόφαση ΕΒΜ προσέγγιση εξωτερικές πηγές εσωτερικές πηγές ιατρός απόφαση ασθενής

5 Στάδια EBM 1. Διατύπωση ερωτήματος 2. Απάντηση του ερωτήματος 3. Κριτική εκτίμηση της απάντησης 4. Εφαρμογή της απάντησης

6 1 Διατύπωση κλινικών ερωτημάτων

7 Κλινικά ερωτήματα αιτιολογία κλινικά ευρήματα διαγνωστικές δοκιμασίες διαφορική διάγνωση πρόληψη θεραπεία πρόγνωση

8 Κλινικά ερωτήματα ασθενής / πρόβλημα παρέμβαση συγκριτική παρέμβαση έκβαση Σε ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια, από διατατική καρδιο- μυοπάθεια, που έχουν φλεβοκομβικό ρυθμό η προσθήκη αντιπηκτικής αγωγής με ακενο- κουμαρόλη, επιπρόσθετα της κλασικής θεραπείας της καρδιακής ανεπάρκειας σε σύγκριση με την κλασική θεραπεία από μόνη της θα οδηγούσε σε ελάττωση της θνητότητας / νοσηρότητας από θρομβο- εμβολισμό;

9 2 Απάντηση του ερωτήματος

10 Στάδια 1. Πηγή τεκμηρίωσης 2. Στρατηγική ανίχνευσης 3. Σύνοψη αποτελεσμάτων

11 Στάδιο 1 Πηγή τεκμηρίωσης συνάδελφοι βιβλία αναφοράς επιστημονικά περιοδικά ηλεκτρονικές βάσεις δεδομένων internet

12 Στάδιο 2 Στρατηγική ανίχνευσης ευρετήριο λέξεις-κλειδιά συνδετικές λέξεις συνώνυμα

13 Στάδιο 3 Σύνοψη αποτελεσμάτων χρόνος ανίχνευσης αριθμός αποτελεσμάτων σχετικότητα αποτελεσμάτων

14 3 Κριτική εκτίμηση της απάντησης

15 Κριτική εκτίμηση Εγκυρότητα (validity) Σημαντικότητα (importance)

16 Εγκυρότητα

17 Εγκυρότητα Διαγνωστική δοκιμασία αριθμός και καταλληλότητα ασθενών ξεχωριστή, τυφλή σύγκριση, με δοκιμασία αναφοράς (gold standard) εφαρμογή gold standard, ανεξάρτητα με το αποτέλεσμα της δοκιμασίας

18 Εγκυρότητα Πρόγνωση αριθμός και καταλληλότητα ασθενών χρονική στιγμή της εκτίμησης follow-up ολοκληρωμένο και ικανού χρονικού διαστήματος αντικειμενικά κριτήρια έκβασης υπο-ομάδες ομάδες με διαφορετική πρόγνωση ρύθμιση για σημαντικούς προγνωστικούς παράγοντες εκτίμηση με ομάδα μαρτύρων

19 Εγκυρότητα Θεραπευτική προσέγγιση τυχαιοποιημένη κατανομή ασθενών κάλυψη τυχαιοποίησης από τους ιατρούς εκτίμηση όλων των ασθενών ανάλυση σύμφωνα με την τυχαιοποίηση «τυφλοί» ιατροί και ασθενείς ομοιόμορφη θεραπεία, εκτός από την κύρια παρέμβαση παρόμοιες ομάδες κατά την έναρξη της μελέτης

20 Σημαντικότητα: Διαγνωστική δοκιμασία

21 Σημαντικότητα Διαγνωστική δοκιμασία a priori πιθανότητα προηγούμενη κλινική εμπειρία a posteriori πιθανότητα εφαρμογή συστηματικών μελετών

22 Σημαντικότητα Πιθανότητα διάγνωσης Κριτικό σημείο a priori a posteriori Δεδομένα

23 Περιστατικό Διαγνωστική δοκιμασία ασθενής με αναιμία πιθανότητα σιδηροπενικής αναιμίας: : 50% φερριτίνη ορού βιβλιογραφικές παραπομπές σύγκριση με βιοψία μυελού έγκυρη φερριτίνη ορού: : 60 mmol/l

24 Σημαντικότητα Πάθηση παρούσα απούσα Δοκιμασία θετική a b a+b αρνητική c d c+d a+c b+d

25 Πάθηση παρούσα απούσα Σημαντικότητα Δοκιμασία θετική a b a+b αρνητική c d c+d a+c b+d 1. sensitivity a/(a+c a+c) 2. specificity d/(b+d) 3. LR+ sensitivity/(1-specificity) specificity) 4. LR- (1- sensitivity)/specificity specificity 5. PPV a/(a+b a+b) 6. NPV d/(c+d) 7. prevalence (a+c)/(a+b+c+d) 8. pre-test odds prevalence/(1-prevalence) prevalence) 9. post-test test odds pre-test odds x likelihood ratio 10. post-test test probability post-test test odds/(post-test test odds+1)

26 Πάθηση παρούσα απούσα Σημαντικότητα Δοκιμασία θετική a b a+b αρνητική c d c+d a+c b+d όριο Α όριο Β όριο Γ φυσιολογικοί ασθενείς Παράμετρος αύξηση ευαισθησίας ελάττωση ειδικότητας ελάττωση ευαισθησίας αύξηση ειδικότητας

27 Πάθηση παρούσα απούσα Σημαντικότητα Δοκιμασία θετική a b a+b αρνητική c d c+d a+c b+d όριο φυσιολογικοί ασθενείς Παράμετρος ειδικότητα: : 100% ευαισθησία: 100%

28 Σημαντικότητα Σιδ/κή αναιμία παρούσα απούσα Φερριτίνη < 65 mmol/l mmol/l

29 Σιδ/κή αναιμία παρούσα απούσα Σημαντικότητα Φερριτίνη < 65 mmol/l mmol/l sensitivity 731/809 = 90% 2. specificity 1500/1779 = 85% 3. LR+ 90%/(1-85%) = 6 4. LR- (1-90%)/85% = PPV 731/1101 = 73% 6. NPV 1500/1578 = 95% 7. prevalence 809/2579 = 31% 8. pre-test odds 31%/(1-31%) = post-test odds 1 x 6 = post-test probability 6/(6+1) = 86%

30 Σημαντικότητα

31 Σημαντικότητα: Θεραπεία

32 Σημαντικότητα DCCT - νευροπάθεια σύνηθες σχήμα 9,6% CER: control event rate εντατικοποιημένο σχήμα2,8% EER: experimental event rate

33 Σημαντικότητα RRR: Relative Risk Reduction (CER-EER)/CER EER)/CER (9,6% 6%-2,8%) / 9,6% 9 = 71% Παρατηρήσεις δε λαμβάνεται υπ όψιν ο κίνδυνος του γενικού πληθυσμού δε μπορεί να γίνει διαχωρισμός μεγάλου και μικρού κινδύνου

34 Σημαντικότητα ARR: Absolute Risk Reduction CER-EER EER 9,6% - 2,8% = 6,8% Παρατηρήσεις λαμβάνεται υπ όψιν ο κίνδυνος του γενικού πληθυσμού μπορεί να γίνει διαχωρισμός μεγάλου και μικρού κινδύνου

35 Σημαντικότητα NNT: Number Needed to Treat ο αριθμός των ασθενών που πρέπει να θεραπευθούν ώστε να προληφθεί ένα επιπρόσθετο αρνητικό αποτέλεσμα 1/ARR 1/6,8% = 15

36 Σημαντικότητα

37 Σημαντικότητα

38 Σημαντικότητα

39 4 Εφαρμογή της απάντησης

40 Εφαρμογή Διαγνωστική δοκιμασία διαθέσιμη οικονομικά προσιτή αποδοχή από τον ασθενή ρόλος στη θεραπεία

41 Εφαρμογή Θεραπευτική προσέγγιση εφαρμογή στον ασθενή διαφορές από τον ασθενή της μελέτης οφέλη στον συγκεκριμένο ασθενή προτιμήσεις και ηθικές αρχές προτιμήσεις του ασθενή συμμόρφωση

42 Στάδια EBM 1. Διατύπωση ερωτήματος 2. Απάντηση του ερωτήματος 3. Κριτική εκτίμηση της απάντησης 4. Εφαρμογή της απάντησης

43 «Των δ ως λόγου μόνου ξυμπεραινομένων μη είη επαύρασθαι, των δε ως έργου ενδείξιος» Ιπποκράτης Μη βγάζετε συμπεράσματα που προκύπτουν μόνο από τη σκέψη, αλλά που αποδεικνύονται με την πράξη