Λεμφοζιδιακή βρογχιολίτιδα σε έδαφος κοινής ποικίλης ανοσοανεπάρκειας σε ενήλικα ασθενή 3-ετής παρακολούθηση

Transcript

1 Παρουσίαση Περιστατικού Λεμφοζιδιακή βρογχιολίτιδα σε έδαφος κοινής ποικίλης ανοσοανεπάρκειας σε ενήλικα ασθενή 3-ετής παρακολούθηση Γεώργιος Σπυρόπουλος 1, Κατερίνα Μανίκα 1, Μαρία Σιωνίδου 1, Στυλιανή Παπαεμμανουήλ 2, Παναγιώτα Μπούρα 3, Κωνσταντίνος Ζαρογουλίδης 1, Δέσποινα Παπακώστα 1 1 Πνευμονολογική Κλινική ΑΠΘ, ΓΝΘ «Γ. Παπανικολάου», Θεσσαλονίκη 2 Παθολογοανατομικό Εργαστήριο, ΓΝΘ «Γ. Παπανικολάου», Θεσσαλονίκη 3 Β Παθολογική Κλινική ΑΠΘ, ΓΝΘ «Ιπποκράτειο», Θεσσαλονίκη Λέξεις-κλειδιά: - Λεμφοζιδιακή βρογχιολίτιδα - Kοινή ποικίλη ανοσοανεπάρκεια - Yποτροπιάζουσες λοιμώξεις του αναπνευστικού ΠΕΡIΛΗΨΗ. Οι πνευμονικές εκδηλώσεις της κοινής ποικίλης ανοσοανεπάρκειας, εκτός από τις λοιμώξεις, περιλαμβάνουν και την εμφάνιση διάμεσης πνευμονοπάθειας μεταξύ των οποίων συγκαταλέγεται η λεμφοζιδιακή βρογχιολίτιδα (ΛΒ). Η ΛΒ ως αποτέλεσμα ανοσοανεπάρκειας περιγράφεται κυρίως στα παιδιά. Παρουσιάζεται η ενδιαφέρουσα περίπτωση ασθενούς 35 ετών, η οποία νοσηλεύθηκε λόγω εμπύρετων επεισοδίων έως 38,5 ο C από 3μήνου, σε έδαφος ήδη διαγνωσμένης από διετίας ΛΒ. Κατά την εισαγωγή της η ασθενής ήταν εμπύρετη με ήπιο μη παραγωγικό βήχα. Ο αιματολογικός της έλεγχος έδειξε αναιμία και λευκοπενία. Παρά τη φυσιολογική ακτινογραφία θώρακα, στην αξονική τομογραφία υψηλής ευκρίνειας διαπιστώθηκαν διογκωμένοι υποτροπιδικοί λεμφαδένες, περιοχές με εικόνα θολής υάλου και οζίδια. Η βρογχοσκόπηση ήταν μη αποκαλυπτική ενώ στο βρογχοκυψελιδικό έκπλυμα παρατηρήθηκε πολύ υψηλό ποσοστό λεμφοκυττάρων. Η σπιρομέτρηση ανέδειξε περιοριστικού τύπου διαταραχή της αναπνευστικής λειτουργίας. Λόγω της αυξημένης υποψίας για λεμφοπαραγωγικό νόσημα, η ασθενής υποβλήθηκε σε έλεγχο με οστεομυελική βιοψία, που ήταν αρνητική για κακοήθεια. Στον ανοσολογικό έλεγχο διαπιστώθηκε πολύ σημαντική ελάττωση των ανοσοσφαιρινών IgΑ, IgΜ και IgG. Στην ασθενή τέθηκε η διάγνωση της κοινής ποικίλης ανοσοανεπάρκειας (CVID), που αντιμετωπίστηκε με ενδοφλέβια χορήγηση ανοσοσφαιρινών. Παρουσιάζεται επίσης η μετέπειτα παρακολούθηση της ασθενούς για 3 έτη μετά τη διάγνωση και η ανταπόκρισή της στη θεραπεία. Πνεύμων 2014, 27(2): Aλληλογραφία: Δ. Παπακώστα, Αναπληρώτρια Καθηγήτρια, Πνευμονολογική Κλινική ΑΠΘ, Π. Κάβδα 13, N. 751 Πανόραμα, Θεσσαλονίκη, Τηλ.: , Fax: , dpapakos@med.auth.gr Εισαγωγή Εκτός από τις λοιμώδεις επιπλοκές, στις εκδηλώσεις της κοινής ποικίλης ανοσοανεπάρκειας (common variable immunodeficiency, CVID) συμπε-

2 158 ΠΝΕΥΜΩΝ Τεύχος 2ο, Τόμος 27ος, Απρίλιος - Ιούνιος 2014 ριλαμβάνεται η εμφάνιση διάμεσης πνευμονοπάθειας 1. Η διάμεση αυτή πνευμονοπάθεια ονομάζεται κοκκιωματώδης λεμφοκυτταρική διάμεση πνευμονοπάθεια (granulomatous lymphocytic interstitial lung disease, GLILD) 2 και η διάγνωση της είναι ιστολογική 3. Παθολογοανατομικά η GLILD χαρακτηρίζεται από το συνδυασμό κοκκιωματώδους και λεμφοϋπερπλαστικού προτύπου που περιλαμβάνει τη λεμφοκυτταρική διάμεση πνευμονία, τη λεμφοειδή υπερπλασία και τη λεμφοζιδιακή βρογχιολίτιδα (ΛΒ) 2. Η ΛΒ είναι μια καλοήθης λεμφοϋπερπλαστική νόσος του αναπνευστικού συστήματος 4. Η νόσος μπορεί να είναι ιδιοπαθής, να εμφανιστεί στο πλαίσιο νοσήματος του συνδετικού ιστού, ανοσοανεπάρκειας ή ως αντίδραση υπερευαισθησίας 5-7. Ο όρος βρογχιολίτιδα αναφέρεται σε μία φλεγμονώδη και δυνητικά ινωτική βλάβη που προσβάλει τις ενδολοβιδιακές προσαγωγές και μεταβατικές μικρές αεροφόρες οδούς 8. Για τη διάγνωσή της απαιτείται εκτεταμένος κλινικός και ακτινολογικός έλεγχος καθώς και βιοψία 9. Στη βιβλιογραφία αναφέρεται μικρός αριθμός περιστατικών με ΛΒ, διαπιστωμένης με βιοψία πνεύμονα σε παιδιά και σε ενήλικες, σε έδαφος κατά κύριο λόγο συνδρόμου Sjogren και ρευματοειδούς αρθρίτιδας Στην παρούσα αναφορά παρουσιάζεται η ενδιαφέρουσα περίπτωση ασθενούς 35 ετών, η οποία διαγνώστηκε με ΛΒ σε έδαφος κοινής ποικίλης ανοσοανεπάρκειας. Παρουσιάζεται επίσης η μετέπειτα τριετής παρακολούθηση της ασθενούς και η ανταπόκρισή της στη θεραπεία. Παρουσίαση περιστατικού Πρόκειται για ασθενή 35 ετών η οποία εισήχθη στην Πνευμονολογική Κλινική ΑΠΘ για τη διερεύνηση επεισοδίων εμπύρετου έως 38 o C από 3μήνου σε έδαφος ήδη διαγνωσμένης ΛΒ, που είχαν αποδοθεί σε επανειλημμένες βρογχίτιδες. Η ασθενής είχε διαγνωστεί με ΛΒ προ 2ετίας, όταν είχε εισαχθεί σε Πνευμονολογική Κλινική για διερεύνηση υποτροπιάζοντος εμπύρετου, χωρίς άλλα συνοδά συμπτώματα. Στον τότε έλεγχο με αξονική τομογραφία θώρακα είχε διαπιστωθεί διάμεση πνευμονοπάθεια με οζιδιακό πρότυπο, για τη διερεύνηση της οποίας έγινε βιοψία πνεύμονα με VATS και τέθηκε η ιστολογική διάγνωση της ΛΒ. Στη βιοψία πνεύμονα διαπιστώθηκε η παρουσία λεμφικού ιστού με βλαστικά κέντρα (Εικόνα 1Α). Η παρουσία μικτού πληθυσμού Β και Τ λεμφοκυττάρων απομάκρυνε το ενδεχόμενο της κακοήθειας (Εικόνες 1Β και 1C). Η διάγνωση τέθηκε από την ανοσοϊστοχημεία με την αρνητική κατά bcl2 χρώση των λεμφοζιδιακών κέντρων (Εικόνα 1D). Το μυελόγραμμα και η οστεομυελική βιοψία ήταν αρνητικά για κακοήθεια. Την περίοδο εκείνη στόχος ήταν ο αποκλεισμός της κακοήθειας και δεν έγινε διερεύνηση για το ενδεχόμενο της ανοσοανεπάρκειας. Η ασθενής είχε λάβει αγωγή με κορτικοειδή (32mg μεθυλπρεδνιζολόνης με σταδιακή ελάττωση) για περίπου 8 μήνες. Κατά τη διάρκεια της θεραπείας συνέχισε να εμφανίζει λοιμώξεις του κατώτερου αναπνευστικού, ενώ δεν παρατηρήθηκε βελτίωση στην αξονική τομογραφία. Στην παρούσα φάση, η ασθενής ήταν εμπύρετη έως 38,5 o C με έντονο αίσθημα κόπωσης και επιπλέον παρουσίαζε ήπιο βήχα με λευκωπή απόχρεμψη χωρίς να αναφέρει συμπτωματολογία συμβατή με νόσημα του συνδετικού ιστού. Η κλινική εξέταση της δεν αποκάλυψε αξιόλογα ευρήματα. Ο αιματολογικός έλεγχος έδειξε λευκοπενία με αριθμό λευκών αιμοσφαιρίων κ/μl (57% ουδετερόφιλα, 37% λεμφοκύτταρα), αναιμία με αιμοσφαιρίνη 10,4 g/ml, αιματοκρίτη 34% και αιμοπετάλια κ/ μl. Ο βιοχημικός έλεγχος του ορού ήταν εντός φυσιολογικών ορίων, όπως και οι δείκτες φλεγμονής (ταχύτητα καθίζησης ερυθρών, προκαλσιτονίνη και C-αντιδρώσα πρωτεΐνη). Κατά την εισαγωγή της η ασθενής υποβλήθηκε σε απλή ακτινογραφία θώρακα η οποία ήταν φυσιολογική (Εικόνα 2). Στην αξονική τομογραφία θώρακα υψηλής ευκρίνειας παρατηρήθηκαν διογκωμένοι υποτροπιδικοί λεμφαδένες, περιοχές με εικόνα θολής υάλου εναλλασσόμενη με οζιδιακές βλάβες, με κατανομή στους κάτω λοβούς αμφοτερόπλευρα, το μέσο λοβό και τη γλωσσίδα. Επιπλέον βρέθηκαν βρογχιολεκτασίες και πάχυνση των μεσολοβίδιων διαφραγμάτων (Eικόνα 3). Η σπιρομέτρηση της ασθενούς ανέδειξε περιοριστικού τύπου διαταραχή της αναπνευστικής λειτουργίας με FEV1 2,64 L (80.4%), FVC 2,67L (70.6%), FEV1/FVC 94,18%, και DLCOco 56,2% Στη δοκιμασία βάδισης 6 λεπτών η ασθενής διήνυσε 285 μέτρα, χωρίς να εμφανίσει αποκορεσμό. Λόγω της χαμηλής απόδοσης στη δοκιμασία βάδισης και της χαμηλής διαχυτικής ικανότητας η ασθενής υποβλήθηκε σε υπερηχογράφημα καρδιάς και αξονική αγγειογραφία θώρακα που ήταν φυσιολογικά. Ως αποτέλεσμα, η κακή απόδοση στη δοκιμασία αποδόθηκε στην κακή φυσική της κατάσταση. Η βρογχοσκόπηση δεν έδειξε κάποια ενδοβρογχική βλάβη. Στο βρογχοκυψελιδικό έκπλυμα διαπιστώθηκε μέτρια κυτταροβρίθεια με πολύ υψηλό ποσοστό λεμφοκυττάρων 43%. Η ανάλυση των Τ κυττάρων έδειξε ποσοστό CD4 45%, CD8 53% και σχέση CD4/ CD8= 0,89, υψηλότερη της αντίστοιχης στο αίμα (0,49). Τα ποσοστά των ουδετερόφιλων και εωσινόφιλων ήταν

3 ΠΝΕΥΜΩΝ Τεύχος 2ο, Τόμος 27ος, Απρίλιος - Ιούνιος a Β Γ Δ Εικόνα 1. Βιοψία πνεύμονα. Α: λεμφικός ιστός που περιβάλλει πλήρως ή μερικώς τα βρογχιόλια με παρουσία βλαστικών κέντρων (GC) (H+E Χ 100). Β: Μικτός πληθυσμός Β και Τ λεμφοκυττάρων. Στην εικόνα Β παρατηρούνται τα CD20 θετικά και στην C τα CD3 θετικά λεμφοκύτταρα. (ανοσοϊστοχημική χρώση). D: Λεμφοζιδιακά κέντρα bcl-2 αρνητικά. (ανοσοϊστοχημική χρώση). Εικόνα 2. Ακτινογραφία θώρακα εισαγωγής στο Νοσοκομείο, χωρίς αξιόλογα ευρήματα από το πνευμονικό παρέγχυμα. Εικόνα 3. Αξονική τομογραφία θώρακα υψηλής ευκρίνειας, όπου διαπιστώνονται εικόνα θολής υάλου και οζιδιακές βλάβες.

4 160 ΠΝΕΥΜΩΝ Τεύχος 2ο, Τόμος 27ος, Απρίλιος - Ιούνιος ,2 g/ml, αιματοκρίτης 27,1% και αιμοπετάλια κ/ μl). Η βιοψία του σπλήνα έδειξε διαπλάτυνση του ερυθρού πολφού με εναποθέσεις αιμοσιδηρίνης, ευρήματα συμβατά με υπερσπληνισμό. Μετά τη σπληνεκτομή παρατηρήθηκε βελτίωση των τιμών του αίματος (λευκά κ/μl (78% ουδετερόφιλα, 13% λεμφοκύτταρα), αιμοσφαιρίνη 10,7 g/ml, αιματοκρίτης 34% και αιμοπετάλια κ/μl). Η ασθενής δεν ανέφερε επεισόδια εμπύρετου ή ακτινολογικά διαπιστωμένων λοιμώξεων του αναπνευστικού και βρισκόταν υπό αγωγή με αμοξυκιλλίνη για συνολικά δύο έτη ενώ συνεχιζόταν η μηνιαία χορήγηση των ανοσοσφαιρινών. Στην τελευταία της επίσκεψη, 3 έτη μετά τη διάγνωση, η ασθενής εξακολουθεί να εμφανίζει βελτίωση των σειρών του αίματος (λευκά κ/μl (41% ουδετερόφιλα, 48% λεμφοκύτταρα), αιμοσφαιρίνη 14,2 g/ml, αιματοκρίτη 43,2% και αιμοπετάλια κ/μl). Υποβλήθηκε σε νέα CT θώρακα, σπιρομέτρηση και δοκιμασία βάδισης 6 λεπτών. Η HRCT θώρακα έδειξε αύξηση του αριθμού των οζιδίων και των βρογχιολεκτασιών, καθώς και στοιχεία ίνωσης με ταυτόχρονη εξάλειψη των διηθήσεων του τύπου της θολής υάλου (Εικόνα 4). Κατά την 6λεπτη δοκιμασία βάδισης διαπιστώθηκε επιδείνωση με πτώση του κορεσμού στο 85% στα 4 λεπτά της βάδισης, μετά από 210m, με εμφάνιση δύσπνοιας. Σε αντιδιαστολή, η σπιρομέτρηση της ασθενούς ήταν βελτιωμένη με FEV1 2,85 L (87,7%), FVC 3,01 L (80,1%) και DLCOco 68%. Λόγω υπόνοιας πνευμονικής υπέρτασης ζητήθηκε νέο υπερηήπια αυξημένα (10% και 1% αντίστοιχα). Η κυτταρολογική εξέταση του εκπλύματος ήταν αρνητική για κακοήθεια και στην καλλιέργεια για κοινούς κόκκους απομονώθηκε S. pneumoniae για τον οποίο έλαβε αγωγή. Ο έλεγχος για ρευματοειδή παράγοντα ορού, anti-ccp, anti-ro, anti-la, c-anca, p-anca και anti-dna απέβη αρνητικός. Λόγω των επαναλαμβανόμενων επεισοδίων εμπύρετου έγινε έλεγχος ανοσοσφαιρινών στον οποίο διαπιστώθηκαν παθολογικά χαμηλές τιμές: IgM:4,2 mg/dl (φ.τ mg/ dl), IgA: 6,7 mg/dl (φ.τ mg/dl) και IgG: 33,3 mg/ dl (φ.τ mg/dl). Από την ηλεκτροφόρηση των πρωτεϊνών ορού προέκυψε πολύ ελαττωμένο κλάσμα γ-σφαιρινών (Πίνακας 1). Παράλληλα, λόγω της λευκοπενίας και της αναιμίας, στο πλαίσιο διερεύνησης λεμφοπαραγωγικού νοσήματος, η ασθενής υποβλήθηκε και πάλι σε μυελόγραμμα και οστεομυελική βιοψία. Ο ανοσοφαινότυπος των μονοπυρηνικών κυττάρων έδειξε σημαντικού βαθμού ελάττωση του Β λεμφοκυτταρικού πληθυσμού και η οστεομυελική βιοψία ήταν φυσιολογική, χωρίς να τεκμηριωθεί διηθητική νόσος. Με βάση το ιστορικό και τα εργαστηριακά ευρήματα τέθηκε η διάγνωση της CVID, για την οποία η ασθενής τέθηκε σε αγωγή με ανοσοσφαιρίνες ενδοφλεβίως. Μετά από 10 ημέρες διαπιστώθηκε άνοδος στην τιμή των IgG από 33mg/dl σε 218 mg/dl. Η ασθενής διακομίστηκε στη συνέχεια σε Παθολογική κλινική για τη συνέχιση της νοσηλείας της και τη μηνιαία χορήγηση ανοσοσφαιρινών. Στον επανέλεγχο της μετά από 6 μήνες, η ασθενής παρουσίασε επιδείνωση της σπιρομέτρησης, ως προς τον FEV1, μετά όμως από ιογενή βρογχίτιδα. Η τιμή του FEV1 ήταν 2,16L (65,9%), FVC 2,53L (66,9%), FEV1/FVC 85,08%, DLCOco 61,6%. Η εικόνα του πνεύμονα στην HRCT θώρακα της ασθενούς παρέμεινε στάσιμη, παρατηρήθηκε ωστόσο σπληνομεγαλία, για την οποία η ασθενής παραπέμφθηκε σε Αιματολογική Κλινική από όπου συστήθηκε και σπληνεκτομή, λόγω ανθιστάμενης κυτταροπενίας (λευκά: 1750 κ/ μl (54% ουδετερόφιλα, 32% λεμφοκύτταρα), αιμοσφαιρίνη Πίνακας 1. Ηλεκτροφόρηση λευκωμάτων-ποσοτικός προσδιορισμός. Κλάσμα % Τιμή αναφοράς Αλβουμίνη 70,4 55,8-66,1 Άλφα 1 7,0 2,9-4,9 Άλφα 2 5,3 7,1-11,8 Βήτα 1 8,1 4,7-7,2 Βήτα 2 5,7 3,2-6,5 Γάμμα 3,5 11,1-18,8 Εικόνα 4. Αξονική τομογραφία θώρακα 3 έτη μετά τη διάγνωση, όπου διαπιστώνονται αύξηση του αριθμού των οζιδίων και βρογχιολεκτασιών και ινωτικά στοιχεία και ελάττωση των διηθήσεων τύπου θολής υάλου.

5 ΠΝΕΥΜΩΝ Τεύχος 2ο, Τόμος 27ος, Απρίλιος - Ιούνιος χογράφημα καρδιάς που ανέδειξε PASP: 40 mmhg. Η ασθενής αρνήθηκε να υποβληθεί σε δεξιό καθετηριασμό για την αξιολόγηση πιθανής πνευμονικής υπέρτασης. Συζήτηση Ο όρος βρογχιολίτιδα αναφέρεται σε μία φλεγμονώδη και δυνητικά ινοποιό κατάσταση που προσβάλει τις ενδολοβιδιακές προσαγωγές και μεταβατικές αεροφόρες οδούς 8. Οι βρογχιολίτιδες διακρίνονται στις πρωτοπαθείς ή ιδιοπαθείς που είναι σπάνιες και στις δευτεροπαθείς που μπορούν να αποδοθούν σε διάφορους αιτιολογικούς παράγοντες, όπως λοιμώξεις, κάπνισμα, υπερευαισθησία κ.α 8. Η ΛΒ συνίσταται σε υπερπλασία του λεμφοειδούς ιστού του σχετιζόμενου με τους βρόγχους (bronchial associated lymphoid tissue, BALT) και ιστολογικά χαρακτηρίζεται από την παρουσία υπερπλαστικών λεμφοζιδίων κατά μήκος των βρογχιολίων 5 διαμέτρου 1 με 2 χιλιοστών 6. Ο υπερπλαστικός λεμφικός ιστός, ο οποίος συνιστά απάντηση του BALT σε συνεχή αντιγονικό ερεθισμό 7, μπορεί να αναπτύσσεται με τέτοιο τρόπο ανάμεσα στα βρογχιόλια, ώστε να προκαλεί ακόμη και πιεστικά φαινόμενα στους αεραγωγούς 13. Μείζονα διαγνωστικά κριτήρια για την παθολογοανατομική διάγνωση συνιστούν η κατανομή των λεμφοζιδίων και του υπερπλαστικού λεμφικού ιστού, καθώς και η θετική χρώση των Β κυττάρων για τους CD20 και CD79 δείκτες 14. Τα κριτήρια αυτά βοηθούν στη διαφορική διάγνωση από την οζώδη λεμφοειδή υπερπλασία, την λεμφοκυτταρική διάμεση πνευμονία και το BALT λέμφωμα 14. Η ΛΒ απαντάται σε βιοψίες πνεύμονα ασθενών με διαφορετικής αιτιολογίας διάμεση πνευμονοπάθεια και κυρίως αποδίδεται σε νόσους του συνδετικού ιστού, ανοσοανεπάρκεια και αντίδραση υπερευαισθησίας ενώ μπορεί να είναι και ιδιοπαθής 5,6. Οι νόσοι του συνδετικού ιστού που κατά κύριο λόγο ενοχοποιούνται είναι η ρευματοειδής αρθρίτιδα και το σύνδρομο Sjogren. Στις περιπτώσεις αυτές οι ασθενείς είναι συνήθως ενήλικες με μέση ηλικία τα 44 έτη 15 ενώ σε περιπτώσεις που οφείλεται σε ανοσοανεπάρκεια, η μέση ηλικία είναι τα 16 έτη 15. Είναι ενδιαφέρον ότι στην περίπτωση που παρουσιάζουμε η ηλικία διάγνωσης της ασθενούς ήταν τα 35 έτη, παρά το γεγονός ότι η υποκείμενη νόσος της ΛΒ ήταν η CVID. Η ακτινολογική εικόνα της νόσου ποικίλει. Η ακτινογραφία θώρακα μπορεί να είναι φυσιολογική ή να παρουσιάζει αμφοτερόπλευρες μικροοζώδεις ή δικτυοζώδεις σκιάσεις 16. Το κυριότερο εύρημα στην αξονική τομογραφία θώρακα υψηλής ευκρίνειας είναι ένα μικτό πρότυπο με μικρά κεντρολοβιδιακά οζίδια διαμέτρου από 1 έως 12 χιλιοστά 6 και διάσπαρτες διηθήσεις του τύπου της θολής υάλου 6. Όσον αφορά την αναπνευστική λειτουργία, μπορεί να παρατηρηθεί περιοριστικού ή αποφρακτικού τύπου διαταραχή, μικτό πρότυπο, ή να είναι φυσιολογική 7. Η πρόγνωση και η αντιμετώπιση της παθολογικής αυτής κατάστασης εξαρτώνται από τον αιτιολογικό παράγοντα και τη δυνατότητα αντιμετώπισής του 6. Όπως αναφέρθηκε, η ΛΒ μπορεί να εκδηλωθεί στο πλαίσιο ανοσοανεπάρκειας. Τα σύνδρομα πρωτοπαθούς ανοσοανεπάρκειας είναι σπανιότερα σε σχέση με τις δευτεροπαθείς ανοσοανεπάρκειες, οι οποίες προκαλούνται κυρίως από κακοήθη νοσήματα, μετά από μεταμόσχευση μυελού των οστών ή χορήγηση φαρμάκων για την αντιμετώπιση νοσημάτων κατά κύριο λόγο του συνδετικού ιστού 17. Το συχνότερο σύνδρομο πρωτοπαθούς ανοσοανεπάρκειας είναι η CVID 17 και περιλαμβάνει ένα ετερογενές σύνολο παθήσεων στις οποίες η αποτυχία παραγωγής ανοσοσφαιρινών και αντισωμάτων οδηγεί κατά κύριο λόγο σε υποτροπιάζουσες λοιμώξεις 18. Η συχνότητα της νόσου αναφέρεται από 1: έως 1: στην Ευρώπη και τη Βόρεια Αμερική 19. Έχουν αναγνωρισθεί 4 γονίδια που σχετίζονται με τον φαινότυπο της κοινής ποικίλης ανοσοανεπάρκειας, ωστόσο το 90% των ασθενών δεν παρουσιάζει μεταλλάξεις στα γονίδια αυτά 19. Η αρχή για τη διάγνωση είναι ο αποκλεισμός άλλων αιτίων ανοσοανεπάρκειας 18. Η ηλικία του ασθενή θα πρέπει να είναι πάνω από τα 4 έτη 18,20. Η νόσος μπορεί να παρουσιασθεί σε οποιαδήποτε ηλικία κυρίως όμως την 1η και την 3η δεκαετία της ζωής 19,20. Τα επίπεδα της IgG στον ορό θα πρέπει να είναι κάτω από 450 mg/dl και των IgA και IgM χαμηλότερα από τα κατώτερα φυσιολογικά όρια (η τιμή της IgM μπορεί είναι φυσιολογική ή και αυξημένη σε ορισμένες περιπτώσεις) 18. Η εμφάνιση ασυνήθιστων ή υποτροπιαζουσών λοιμώξεων συναντάται στην πλειοψηφία των ασθενών, ενώ ένα ποσοστό 10% είναι ελεύθερο λοιμώξεων παρά τη χαμηλή τιμή των ανοσοσφαιρινών. Σημαντική προϋπόθεση για τη διάγνωση είναι η έλλειψη παραγωγής αντισωμάτων μετά από εμβολιασμό ή έκθεση σε αντιγόνα 18. Απαραίτητη είναι περίοδος 2 ετών με παρουσία ανοσοανεπάρκειας χωρίς ανάπτυξη κακοήθειας του λεμφικού ιστού 18, προϋπόθεση την οποία πληρούσε η ασθενής καθώς υποβλήθηκε σε οστεομυελική βιοψία δύο φορές σε διάστημα 2 ετών. Οι βασικότερες εκδηλώσεις της CVID από το αναπνευστικό σύστημα είναι οι υποτροπιάζουσες λοιμώξεις και σπανιότερα η ακτινολογική εικόνα διάμεσης πνευμονοπάθειας 17,18,20,21. Συχνό εύρημα αποτελούν οι βρογχεκτασίες, η εμφάνιση των οποίων συνιστά δείκτη κακής πρόγνωσης και μπορεί ενδεχομένως να αποτραπεί

6 162 ΠΝΕΥΜΩΝ Τεύχος 2ο, Τόμος 27ος, Απρίλιος - Ιούνιος 2014 αν οι λοιμώξεις αντιμετωπιστούν αποτελεσματικά 19. Είναι σαφές ότι για την αντιμετώπιση των λοιμώξεων, εκτός από τη χορήγηση των κατάλληλων αντιβιοτικών είναι απαραίτητη και η παράλληλη χορήγηση ανοσοσφαιρινών ενδομυϊκά ή ενδοφλεβίως 17, Η υποκατάσταση των IgG φαίνεται να σχετίζεται με ελάττωση της συχνότητας και της βαρύτητας των λοιμώξεων, τον περιορισμό στη χρήση αντιβιοτικών και συμβάλλει στην πρόληψη μη αναστρέψιμων βλαβών 22,23. Η διάμεση πνευμονοπάθεια σε έδαφος κοινής ποικίλης ανοσοανεπάρκειας συνίσταται στην GLILD 2,24,25, που χαρακτηρίζεται ιστολογικά από το συνδυασμό κοκκιωματώδους και λεμφοϋπερπλαστικού προτύπου. Η εικόνα αυτή συμπεριλαμβάνει τη λεμφοκυτταρική διάμεση πνευμονία τη ΛΒ και τη λεμφοειδή υπερπλασία 2. Στην παθογένεια της νόσου φαίνεται να εμπλέκεται η προσβολή από τον ερπητοϊό τύπου 8 (Human herpes virus type 8) 2,26,27. Η GLILD συνοδεύεται συχνά από συστηματικές εκδηλώσεις όπως σπληνομεγαλία, λεμφαδενοπάθεια και ηπατική νόσο 3. Η εφαρμογή σπληνεκτομής έχει γίνει αντικείμενο συζήτησης στη βιβλιογραφία λόγω της πιθανότητας αύξησης του κινδύνου λοιμώξεων. Τα συχνότερα αίτια σπληνεκτομής είναι η αυτοάνοση κυτταροπενία, η θρομβοπενική πορφύρα, η αυτοάνοση αιμολυτική αναιμία και λεμφοϋπερπλαστικές διαταραχές 28. Η πρόγνωση των ασθενών με CVID εξαρτάται από τη συμπτωματολογία τους τόσο από το αναπνευστικό, όσο και από τα υπόλοιπα συστήματα 20. Το ιστολογικό εύρημα της ΛΒ σε βιοπτικό υλικό συνδέεται με καλή πρόγνωση του ασθενή 29. Ωστόσο, η επιβίωση είναι ελαττωμένη στους ασθενείς που αναπτύσσουν GLILD σε σχέση με αυτούς που εμφανίζουν τις λοιμώδεις εκδηλώσεις της νόσου, των οποίων η επιβίωση έχει αυξηθεί με την πά- ροδο των ετών 30,31. Η αύξηση της επιβίωσης οφείλεται στην ανάπτυξη πιο αποτελεσματικών αντιβιοτικών φαρμάκων και στη χορήγηση των υποκατάστατων των IgG ανοσοσφαιρινών 30. Δεν είναι γνωστό αν η θεραπεία υποκατάστασης με ανοσοσφαιρίνες έχει επίδραση στην πρόληψη της βλάβης στο αναπνευστικό σύστημα των ασθενών που εμφανίζουν διάμεση πνευμονοπάθεια 32. Μελέτες σε σειρές ασθενών έδειξαν ότι η αναπνευστική λειτουργία επιδεινώνεται παρά τη χορήγηση θεραπείας υποκατάστασης 33, όπως παρατηρήθηκε αρχικά και στη δική μας ασθενή. Η έγκαιρη διάγνωση και αντιμετώπιση παίζει πολύ σημαντικό ρόλο στην πρόγνωση της νόσου 1. Η πορεία της ασθενούς πιθανόν να ήταν διαφορετική αν η ανοσοανεπάρκεια είχε διαγνωστεί νωρίτερα, ενώ η χορήγηση κορτικοειδών στο πλαίσιο αντιμετώπισης της ΛΒ, χωρίς προηγουμένως να έχει διερευνηθεί το ενδεχόμενο της ανοσοανεπάρκειας έθεσε την ασθενή σε ένα επιπλέον παράγοντα ανοσοκαταστολής. Η ΛΒ ως αποτέλεσμα κοινής ποικίλης ανοσοανεπάρκειας είναι ένας σπάνιος συνδυασμός. Η ιδιαιτερότητα της συγκεκριμένης περίπτωσης έγκειται στη μεγάλη ηλικία διάγνωσης, την απουσία συμπτωματολογίας κατά την παιδική ηλικία και την πάροδο ικανού χρονικού διαστήματος από την παθολογοανατομική επιβεβαίωση της βρογχιολίτιδας μέχρι τον προσδιορισμό του αιτιολογικού παράγοντα. Η υπόνοια της ανοσοανεπάρκειας θα πρέπει να τίθεται σε κάθε ασθενή με επεισόδια υποτροπιαζουσών λοιμώξεων, ανεξάρτητα από την ηλικία του. Λόγω της κακής πρόγνωσης η ανάγκη για ανεύρεση αποτελεσματικής θεραπευτικής αγωγής είναι επιτακτική. Βιβλιογραφία Βλέπε αγγλικό κείμενο