Κάπνισμα και παθήσεις διαμέσου πνευμονικού ιστού

Transcript

1 Κάπνισμα και παθήσεις διαμέσου πνευμονικού ιστού Δ. Παπακώστα Αναπλ. Καθηγήτρια Πνευμονολογίας Πνευμονολογική Κλινική ΑΠΘ

2

3

4 Κάπνισμα και διάμεσες πνευμονοπάθειες Αναπνευστική βρογχιολίτιδα-διάμεση πνευμονική νόσος/rb-ild 100% Αποφολιδωτική Διάμεση Πνευμονία/DIP 90% Πνευμονική ιστιοκυττάρωση Langerhans >90% Πνευμονική ίνωση και εμφύσημα 100% Ιδιοπαθής πνευμονική ίνωση 40-80% Οξεία εωσινοφιλική πνευμονία Ρευματοειδής αρθρίτιδα και ίνωση

5

6 ΠΑΘΟΛΟΓΟΑΝΑΤΟΜΙΚΗ ΚΑΙ ΚΛΙΝΙΚΗ ΤΑΞΙΝΟΜΗΣΗ ΤΩΝ ΙΔΙΟΠΑΘΩΝ ΔΙΑΜΕΣΩΝ ΠΝΕΥΜΟΝΙΩΝ (ATS/ERS Consensus, AJRCCM 2002) ΙΣΤΟΛΟΓΙΚΟΣ ΤΥΠΟΣ ΑΝΑΠΤΥΞΗΣ ΚΛΙΝΙΚH ΟΝΤΟΤΗΤΑ ΑΚΤΙΝΟΛΟΓΙΚΗ ΠΑΘΟΛΟΓΟΑΝ/ΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ Συνήθης Διάμεση Πνευμονία/UIP Μη ειδική Διάμεση Πνευμονία/NSIP Οργανούμενη Πνευμονία/ΟΡ Διάχυτη Κυψελιδική καταστροφή/dad Αναπνευστική βρογχιολίτιδα/rβ Αποφολιδωτική Διάμεση Πνευμονία/DIP Λεμφοκυτταρική διάμεση Πνευμονία/LIP Ιδιοπαθής πνευμονική ίνωση/ιpf κρυπτογενής ινοποιός κυψελιδίτιδα/cfa Μη ειδική Διάμεση Πνευμονία/NSIP Κρυπτογενής Οργανούμενη Πνευμονία/CΟΡ Οξεία διάμεση Πνευμονία/ΑΙΡ Αναπνευστική βρογχιολίτιδα/διάμεση πνευμονική νόσος/rb ILD Αποφολιδωτική Διάμεση Πνευμονία/DIP Λεμφοκυτταρική διάμεση Πνευμονία/LIP

7 7

8

9

10 Smoking related IIPs Respiratory bronchiolitis interstitial lung disease Desquamative interstitial pneumonia Airspace enlargement with fibrosis

11

12 Βρογχιολίτιδες Κάπνισμα λοιμώξεις εισρρόφηση φάρμακα εισπνοή ουσιών νοσήματα συνδετικού ιστού απόρριψη μοσχεύματος

13 Βρογχιολίτιδες των καπνιστών Αναπνευστική βρογχιολίτιδα 100% Αναπνευστική βρογχιολίτιδα/διάμεση πνευμονική νόσος/rb-ild 100% Αποφολιδωτική Διάμεση Πνευμονία/DIP 90% κάπνισμα (>30py)

14 Αναπνευστική βρογχιολίτις,rb Άθροιση κυψελιδικών μακροφάγων με λεπτά «καφέ» κοκκία στο κυτταρόπλασμα (ΜΦ καπνιστή) στα αναπνευστικά βρογχιόλια και κατανομή βρογχιολοκεντρική Τυχαίο ιστολογικό εύρημα καπνιστών

15 Αναπνευστική βρογχιολίτις,rb HRCT Κεντρολοβιδιακά οζίδια από συσσώρευση ΜΦ στα αναπνευστικά βρογχιόλια Εικόνα θολής υάλου GGO από συσσώρευση ΜΦ σε κυψελιδικούς πόρους και κυψελίδες

16 Αναπνευστική βρογχιολίτις,rb Υποκλινική παρεγχυματική νόσος Παραμένει στο 50% των καπνιστών πολλά χρόνια μετά τη διακοπή του καπνίσματος

17 ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΗ ΒΡΟΓΧΙΟΛΙΤΙΔΑ με ΔΙΑΜΕΣΗ ΠΝΕΥΜΟΝOΠAΘΕΙΑ RB-ILD

18 RB-ILD Meyers 1987 Βαρείς καπνιστές με περιοριστικό πρότυπο απεικονιστικά ευρήματα ILD Ιστολογικό πρότυπο RB

19 RB-ILD : ΙΣΤΟΛΟΓΙΚΑ ΕΥΡΗΜΑΤΑ Άθροιση κυψελιδικών μακροφάγων με λεπτά «καφέ» κοκκία στο κυτταρόπλασμα (ΜΦ καπνιστή) και κατανομή βρογχιολοκεντρική Ήπια ίνωση και φλεγμονή. Χωρίς ινοβλαστικές εστίες Χωρίς honeycombing

20

21 RB-ILD : κλινική εικόνα Συσχέτιση με κάπνισμα 100%, >30p/y Ηλικία 4η-5η δεκαετία, Α/ Γ = 2/1 Ήπια συμπτώματα συνήθως Προοδευτική έναρξη βήχα, δύσπνοιας Τρίζοντες : 50%, πληκτροδακτυλία 6% PTFs : (κφ), μικτή αποφρακτική & περιοριστική, με μείωση Dlco, αύξ RV

22 RB-ILD : ΑΠΕΙΚΟΝΙΣΤΙΚΑ ΕΥΡΗΜΑΤΑ CXR Διάχυτες διηθήσεις με λεπτό δικτυωτό ή δικτυοοζώδες πρότυπο (2/3 ασθενών) Φυσιολογική 14% HRCT Πάχυνση τοιχώματος κεντρικών & περιφερικών βρόγχων 75% Κεντρολοβιδιακά οζίδια Κατά τόπους (patchy) GGO 60% Φυσιολογικός όγκος πνευμόνων Εμφυσηματικές αλλοιώσεις

23 ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΗ ΒΡΟΓΧΙΟΛΙΤΙΔΑ - ΔΙΑΜΕΣΗ ΠΝΕΥΜΟΝOΠΑΘΕΙΑ RB-ILD

24 ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΗ ΒΡΟΓΧΙΟΛΙΤΙΔΑ - ΔΙΑΜΕΣΗ ΠΝΕΥΜΟΝOΠΑΘΕΙΑ RB-ILD

25 RB-ILD : ΑΚΤΙΝΟΛΟΓΙΚΑ ΕΥΡΗΜΑΤΑ HRCT Πάχυνση τοιχώματος βρόγχων GGO κατά τόπους Κεντρολοβιδιακά οζίδια Κεντρολοβιδιακό εμφύσημα, άνω λοβοί

26 RB-ILD ευρήματα στο BAL Κυψελιδικά μακροφάγα με καφεοειδή, κίτρινα ή μαύρα έγκλειστα υγιών καπνιστών Η απουσία τους κατευθύνει προς άλλη διάγνωση Μέτρια αύξ ουδετερόφιλων

27 Macrophage predominance in BAL from a normal subject 5/13/2015. ΠΑΠΑΚΩΣΤΑ ΒΑL στις Π 27

28 BAL in a smoker 5/13/2015. ΠΑΠΑΚΩΣΤΑ ΒΑL στις Π 28

29 RB-ILD: Διάγνωση-ΔΔ Ιστορικό καπνίσματος HRCT BAL Βιοψία VATS ΔΔ: DIP, NSIP Πνευμονίτιδα από υπερευαισθησία λεμφοκυττάρωση στο BAL

30 RB-ILD : Πρόγνωση-Θεραπεία H κλινική πορεία και πρόγνωση είναι καλή. Η διακοπή του καπνίσματος είναι απαραίτητη και συχνά οδηγεί σε πλήρη ίαση. Εξαιρετική ανταπόκριση στα κορτικοστεροειδή.

31

32

33 ΑΠΟΦΟΛΙΔΩΤΙΚΗ ΔΙΑΜΕΣΗ ΠΝΕΥΜΟΝΙΑ D I P

34 DIP Liebow & Carrington 1969 αποφολίδωση επιθηλιακών κυττάρων τώρα ενδοκυψελιδική συγκέντρωση μακροφάγων Παθογένεια άγνωστη Συσχέτιση με Κάπνισμα 90% Προσβάλλει 3η- 5η δεκαετία Α/Γ=2/1 Συχνότητα < 3% των ILDs

35

36

37 DIP: ΙΣΤΟΛΟΓΙΚΑ ΕΥΡΗΜΑΤΑ Ομοιόμορφη προσβολή του πνευμονικού παρεγχύματος Παρουσία μεγάλου αριθμού ΚΜΑ (κυψελιδικών μακροφάγων)στον αυλό κυψελίδων Ήπια έως μέτρια πάχυνση των κυψελιδικών διαφραγμάτων Ήπια διάμεση χρόνια φλεγμονή (λεμφικές αθροίσεις) Υπερπλασία πνευμονοκυττάρων τύπου ΙΙ Ποικίλου βαθμού εστιακή ίνωση Χωρίς μυοϊνοβλαστική δραστηριότητα εκτεταμένη ίνωση ινοβλαστικές εστίες διαταραχές της αρχιτεκτονικής

38 ΑΠΟΦΟΛΙΔΩΤΙΚΗ ΔΙΑΜΕΣΗ ΠΝΕΥΜΟΝΙΑ Desquamative interstitial pneumonia (DIP) Χαρακτηριστική πλήρωση των κυψελίδων από μακροφάγα, με συνοδό ήπια-μέτρια πάχυνση των κυψελιδικών τοιχωμάτων. Ομοιομορφία αλλοιώσεων από περιοχή σε περιοχή.

39

40

41 DIP: Γενικά χαρακτηριστικά Καπνιστές ετών Υποξεία έναρξη: δύσπνοια, βήχας, αναπνευστική ανεπάρκεια Τρίζοντες: 60%, Πληκτροδακτυλία: 50% CXR: 3-20% φυσιολογική HRCT: Αμφοτερόπλευρες σκιάσεις ground glass κάτω λοβούς Λειτουργικά: φυσιολογικοί όγκοι πνευμόνων ή ήπιος περιορισμός και μέτρια μείωση της DLCO

42 DIP: ΑΠΕΙΚΟΝΙΣΤΙΚΑ ΕΥΡΗΜΑΤΑ CXR Φυσιολογική στο 3 22 % διάμεσο πρότυπο ή GGO HRCT GGO πρότυπο κατώτερα πνευμονικά πεδία (73%) περιφερικά (59%) κατά τόπους (23%) Γραμμοειδές / δικτυωτό πρότυπο συχνό (59%) Honeycombing (1/3) περιφερικά περιορισμένη έκταση Radiology 1993;187:

43 DIP: HRCT Θολή ύαλος (GGO) Ανώμαλες γραμμοειδείς και δικτυωτές σκιάσεις κατανομή στα κάτω πνευμονικά πεδία περιφερική Ήπιο honeycombing

44

45 DIP: ΕΥΡΗΜΑΤΑ ΣΤΟ BAL Αυξημένος αριθμός κυψελιδικών μακροφάγων Περιέχουν κοκκία των καπνιστών Ουδετερόφιλα Ηωσινόφιλα ± λεμφοκύτταρα

46

47 DIP: Διάγνωση-ΔΔ Χειρουργική βιοψία VATS ΔΔ: RB-ILD Οξεία ή υποξεία ΠΥ Σαρκοείδωση NSIP Λοιμώξεις

48 DIP: ΠΟΡΕΙΑ ΠΡΟΓΝΩΣΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ Διακοπή καπνίσματος Κορτικοειδή: καλή ανταπόκριση αλλά όχι σε όλους τους ασθενείς Υποτροπές με μείωση ή διακοπή θεραπείας Καλύτερη πρόγνωση από την IPF Χειρότερη από την RB-ILD Eπιβίωση έως 70% μετά από 10 έτη

49 RB RB-ILD DIP? Διαφορετικές οντότητες ή ανήκουν στο φάσμα εξέλιξης της ίδιας νοσολογικής οντότητας? Meyers and Katzenstein, Histopathology, 2009

50 RB-ILD DIP? Διαφορές Άλλα πιθανά αίτια εκτός από το καπνισμα Κλινική εικόνα Πρόγνωση

51 ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΗ ΙΣΤΙΟΚΥΤΤΑΡΩΣΗ LANGERHANS, PLCH (pulmonary Langerhans cell histiocytosis) Τα κύτταρα Langerhans (LC) είναι εξειδικευμένα δενδριτικά κύτταρα με αντιγονοπαρουσιαστικές και μεταναστευτικές ιδιότητες και ανευρίσκονται σε επιθήλια και κυρίως στο δέρμα. Ο ανώμαλος πολλαπλασιασμός τους συνδέεται με μία ετερογενή ομάδα κλινικών συνδρόμων όπου προσβάλλονται πολλά συστήματα με ευρύ φάσμα βαρύτητας.

52 PLCH Σπάνια νόσος και αποτελεί το 3% των διάμεσων πνευμονοπαθειών. Απαντάται σχεδόν αποκλειστικά σε καπνιστές Συχνή σε άντρες ηλικίας ετών Πιθανολογείται ως αποτέλεσμα της παθολογικής ανοσιακής απάντησης στον καπνό του τσιγάρου Μετάλαξη στο ογκογονίδιο BRAF, V600 στο 50% των ασθενών, νεοπλασματική νόσος?

53

54 PLCH: Ιστολογικά ευρήματα Συναθροίσεις ενεργοποιημένων κυττάρων Langerhans, που σχηματίζουν κοκκιώματα στα τοιχώματα των βρογχιολίων, τα οποία και καταστρέφουν. Στην διεργασία αυτή συμμετέχουν και τα εωσινόφιλα. Κύστεις Ίνωση

55 PLCH:Ιστολογικά ευρήματα: LC με μεγάλους πυρήνες

56 PLCH:Ιστολογικά ευρήματα

57 PLCH: Κλινική εικόνα Στο 25% των ασθενών τυχαίο ακτινολογικό εύρημα. Στα 2/3 των περιπτώσεων εκδηλώνεται με ξηρό βήχα και δύσπνοια στην κόπωση λιγότερο συχνά και με καταβολή, απώλεια βάρους και νυχτερινούς ιδρώτες. Σπάνια εμφανίζεται συριγμός ή αιμόπτυση. Στο 10-20% των περιπτώσεων η πρώτη εκδήλωση της νόσου είναι ο πνευμοθώρακας ετερόπλευρα ή αμφοτερόπλευρα λόγω ρήξης των κύστεων και μπορεί να υποτροπιάζει. Σημεία πνευμονικής υπέρτασης και χρόνιας πνευμονικής καρδίας παρατηρούνται σε προχωρημένα στάδια PFTs: αποφρακτικό πρότυπο, υπερδιάταση, ελάττωση DLCO

58 PLCH:Απεικονιστικά ευρήματα Πολλαπλά οζίδια Οζίδια που σχηματίζουν κοιλότητες Εντόπιση στους άνω λοβούς Κατά την πρόοδο της νόσου τα οζίδια αυξάνονται σε αριθμό, κοιλοποιούνται και στα τελικά στάδια της νόσου συνυπάρχουν κύστεις και πνευμονική ίνωση.

59 PLCH: CXR

60 PLCH:HRCT

61 PLCH: HRCT

62 PLCH: ΕΥΡΗΜΑΤΑ ΣΤΟ BAL Langerhans Cells, LC >5% Διαφοροποιημένα αντιγονοπαρουσιαστικά κύτταρα της σειράς Μο/Μφ Ανοσοφαινότυπος (+) για το CD1α και την πρωτεϊνη S-100 Διαγνωστικό στο 25% ανάλογα με το στάδιο της νόσου

63 PLCH:Ιστολογικά ευρήματα

64 PLCH:Διάγνωση HRCT CD1α (+) στο BAL TBB στο 33% Χειρουργική βιοψία στα τελικά στάδια

65 PLCH: ΠΡΟΓΝΩΣΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ Διακοπή καπνίσματος Υποχώρηση βλαβών στο 74% Πλήρης ίαση 63% Κορτικοειδή Κυτταροτοξικά: ΜΤΧ, κυκλοφωσφαμίδη, cladribine Πνευμοθώρακες πλευρόδεση Πνευμονική υπέρταση Μεταμόσχευση PET scan για παρακολούθηση της πορείας της νόσου

66 Πνευμονική ίνωση και εμφύσημα Combined pulmonary fibrosis /emphysema, CPFE

67 CPFE

68

69 CPFE Διατήρηση πνευμονικών όγκων Σημαντική ελάττωση στη διάχυση Υποξυγοναιμία Ο ασθενής μπορεί να καταλήξει με φυσιολογική ή ήπια ελαττωμένη σπιρομέτρηση

70

71

72

73

74 Combined pulmonary fibrosis and emphysema: A report from the Hellenic Interstitial Lung Diseases group Z. Daniil, F. Malli, M. Dimadi, K. Antoniou, A. Tzouvelekis, F. Drakopanagiotakis, F. Kokkinis, G. Margaritopoulos, K. Manika, D. Bouros, D. Papakosta (Larissa, Athens, Heraklion,, Thessaloniki, Greece)

75

76

77

78 Decrease in FVC

79 Decrease in FEV1/FVC

80 Decrease in DLCO

81

82 Survival and spap

83

84

85

86 Ευχαριστώ για την προσοχή σας.παπακώστα 86