ΤΕΧΝΟΛΟΓΙΚΟ ΕΚΠΑΙΔΕΥΤΙΚΟ ΙΔΡΥΜΑ ΚΑΒΑΛΑΣ ΠΑΡΑΡΤΗΜΑ ΔΙΔΥΜΟΤΕΙΧΟΥ ΣΧΟΛΗ ΕΠΑΓΓΕΛΜΑΤΩΝ ΥΓΕΙΑΣ ΚΑΙ ΠΡΟΝΟΙΑΣ ΤΜΗΜΑ ΝΟΣΗΛΕΥΤΙΚΗΣ ΠΤΥΧΙΑΚΗ ΕΡΓΑΣΙΑ

Transcript

1 ΤΕΧΝΟΛΟΓΙΚΟ ΕΚΠΑΙΔΕΥΤΙΚΟ ΙΔΡΥΜΑ ΚΑΒΑΛΑΣ ΠΑΡΑΡΤΗΜΑ ΔΙΔΥΜΟΤΕΙΧΟΥ ΣΧΟΛΗ ΕΠΑΓΓΕΛΜΑΤΩΝ ΥΓΕΙΑΣ ΚΑΙ ΠΡΟΝΟΙΑΣ ΤΜΗΜΑ ΝΟΣΗΛΕΥΤΙΚΗΣ ΠΤΥΧΙΑΚΗ ΕΡΓΑΣΙΑ ΗΛΙΚΙΑΚΗ ΕΚΦΥΛΙΣΗ ΩΧΡΑΣ ΚΗΛΙΔΑΣ ΕΙΣΗΓΗΤΡΙΑ: ΚΑΡΑΓΚΙΟΖΗ ΚΩΝΣΤΑΝΤΙΝΑ ΕΠΙΒΛΕΠΩΝ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ: Δρ ΑΝΔΡΕΑΣ ΠΑΠΑΝΔΡΟΥΔΗΣ ΟΚΤΩΒΡΙΟΣ 2011

2 Copyright Καραγκιόζη Κωνσταντίνα, 2011 Με επιφύλαξη παντός δικαιώματος. All rights reserved. Η παρούσα πτυχιακή εργασία εκπονήθηκε στο πλαίσιο των απαιτήσεων του Πτυχιακού Προγράμματος της σχολής Επαγγελμάτων Υγείας και Πρόνοιας, τμήματος Νοσηλευτικής του Τεχνολογικού Εκπαιδευτικού Ιδρύματος Καβάλας. 2

3 Βεβαιώνω ότι η παρούσα πτυχιακή εργασία είναι αποτέλεσμα δικής μου δουλείας και δεν αποτελεί προϊόν αντιγραφής. Στις δημοσιευμένες ή μη δημοσιευμένες πηγές που αναφέρω έχω χρησιμοποιήσει εισαγωγικά όπου απαιτείται και έχω παραθέσει τις πηγές τους στο τμήμα της βιβλιογραφίας. Υπογραφή.. 3

4 ΠΙΝΑΚΑΣ ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΩΝ ΣΥΝΤΟΜΟΓΡΑΦΙΕΣ... 7 ΕΥΧΑΡΙΣΤΙΕΣ... 8 ΠΡΟΛΟΓΟΣ... 9 ΕΙΣΑΓΩΓΗ ΚΕΦΑΛΑΙΟ 1: ΑΝΑΤΟΜΙΑ ΟΦΘΑΛΜΟΥ 1.ΑΝΑΤΟΜΙΑ ΟΦΘΑΛΜΟΥ ΟΦΘΑΛΜΙΚΟΣ ΚΟΓΧΟΣ ΠΡΟΣΤΑΤΕΥΤΙΚΑ ΜΟΡΙΑ ΤΟΥ ΟΦΘΑΛΜΟΥ ΕΠΙΚΟΥΡΙΚΑ ΜΟΡΙΑ ΤΟΥ ΟΦΘΑΛΜΟΥ ΟΦΘΑΛΜΙΚΟΣ ΒΟΛΒΟΣ ΤΟΙΧΩΜΑ ΟΦΘΑΛΜΙΚΟΥ ΒΟΛΒΟΥ ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΟ ΤΟΥ ΒΟΛΒΟΥ ΑΜΦΙΒΛΗΣΤΡΟΕΙΔΗΣ ΝΕΥΡΟΓΛΟΙΑΚΑ ΚΥΤΤΑΡΑ ΑΜΦΙΒΛΗΣΤΡΟΕΙΔΗ ΣΤΙΒΑΔΕΣ ΤΟΥ ΙΔΙΩΣ ΑΜΦΙΒΛΗΣΤΡΟΕΙΔΟΥΣ ΑΓΓΕΙΩΣΗ ΤΟΥ ΟΦΘΑΛΜΟΥ ΟΠΤΙΚΗ ΟΔΟΣ ΚΕΝΤΡΟ ΤΗΣ ΟΡΑΣΗΣ ΩΧΡΑ ΚΗΛΙΔΑ ΚΕΦΑΛΑΙΟ 2: ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ ΟΡΑΣΗΣ 2.ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ ΤΗΣ ΟΡΑΣΗΣ ΟΠΤΙΚΗ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑ ΥΔΑΤΟΕΙΔΕΣ ΥΓΡΟ (υυ)- ΕΝΔΟΦΘΑΛΜΙΑ ΠΙΕΣΗ (ΕΟΠ) ΚΕΡΑΤΟΕΙΔΗΣ ΚΡΥΣΤΑΛΟΕΙΔΗΣ ΦΑΚΟΣ ΑΜΦΙΒΛΗΣΤΡΟΕΙΔΗΣ ΧΙΤΩΝΑΣ ΠΡΟΣΑΡΜΟΓΗ ΑΜΦΙΒΛΗΣΤΡΟΕΙΔΗ ΣΤΙΣ ΔΙΑΦΟΡΕΣ ΕΝΤΑΣΕΙΣ ΦΩΤΙΣΜΟΥ ΦΩΤΟΧΗΜΕΙΑ ΤΗΣ ΟΡΑΣΗΣ ΑΠΟΔΟΜΗΣΗ ΤΗΣ ΡΟΔΟΨΙΝΗΣ

5 2.6.2.ΡΟΛΟΣ ΤΗΣ ΒΙΤΑΜΙΝΗΣ Α ΣΤΟ ΣΧΗΜΑΤΙΣΜΟ ΤΗΣ ΡΟΔΟΨΙΝΗΣ ΟΠΤΙΚΗ ΟΞΥΤΗΤΑ ΚΕΦΑΛΑΙΟ 3: ΠΑΘΗΣΕΙΣ ΑΜΦΙΒΛΗΣΤΡΟΕΙΔΗ 3.ΠΑΘΗΣΕΙΣ ΑΜΦΙΒΛΗΣΤΡΟΕΙΔΗ ΣΥΓΓΕΝΕΙΣ ΠΑΘΗΣΕΙΣ ΑΜΦΙΒΛΗΣΤΡΟΕΙΔΗ ΣΥΓΓΕΝΕΙΣ ΩΧΡΟΠΑΘΕΙΕΣ ΕΠΙΚΤΗΤΕΣ ΠΑΘΗΣΕΙΣ ΑΜΦΙΒΛΗΣΤΡΟΕΙΔΗ ΕΠΙΚΤΗΤΕΣ ΩΧΡΟΠΑΘΕΙΕΣ ΚΕΦΑΛΑΙΟ 4: ΗΛΙΚΙΑΚΗ ΕΚΦΥΛΙΣΗ ΩΧΡΑΣ ΚΗΛΙΔΑΣ 4.ΗΛΙΚΙΑΚΗ ΕΚΦΥΛΙΣΗ ΩΧΡΑΣ ΚΗΛΙΔΑΣ (ΗΕΩ) ΑΛΛΑΓΕΣ ΣΤΗΝ ΩΧΡΑ ΚΗΛΙΔΑ ΣΧΕΤΙΖΟΜΕΝΕΣ ΜΕ ΤΗ ΗΛΙΚΙΑ DRUSEN ΚΑΙ ΗΕΩ ΜΟΡΦΕΣ ΗΕΩ ΞΗΡΑ ΜΟΡΦΗ (ΑΤΡΟΦΙΚΗ- ΜΗ ΕΞΙΔΡΩΜΑΤΙΚΗ) ΣΤΑΔΙΑ ΞΗΡΑΣ ΗΕΩ (ΑΤΡΟΦΙΚΗΣ ΜΗ- ΕΞΙΔΡΩΜΑΤΙΚΗΣ) ΕΞΙΔΡΩΜΑΤΙΚΗ ΗΕΩ (ΥΓΡΗ ΜΟΡΦΗ) ΚΛΙΝΙΚΑ ΧΑΡΑΚΤΗΡΙΣΤΙΚΑ ΕΞΙΔΡΩΜΑΤΙΚΗΣ ΕΚΦΥΛΙΣΗΣ ΑΠΟΚΟΛΛΗΣΗ ΤΟΥ ΜΕΛΑΓΧΡΟΥ ΕΠΙΘΗΛΙΟΥ ΤΟΥ ΑΜΦΙΒΛΗΣΤΡΟΕΙΔΟΥΣ ΝΕΟΑΓΓΕΙΩΣΗ ΤΟΥ ΧΟΡΙΟΕΙΔΟΥΣ ΚΕΦΑΛΑΙΟ 5: ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΚΙΝΔΥΝΟΥ ΗΕΩ 5.ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΚΙΝΔΥΝΟΥ ΓΙΑ ΤΗΝ ΕΜΦΑΝΙΣΗ ΗΕΩ ΣΥΣΤΗΜΑΤΙΚΟΙ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΟΦΘΑΛΜΙΚΟΙ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΚΕΦΑΛΑΙΟ 6: ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ ΗΕΩ 6.ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ ΕΜΦΑΝΙΣΗΣ ΗΕΩ ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ ΗΕΩ

6 ΚΕΦΑΛΑΙΟ 7: ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΕΣ ΕΞΕΤΑΣΕΙΣ 7.ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΕΣ ΕΞΕΤΑΣΕΙΣ ΕΞΕΤΑΣΤΙΚΕΣ ΜΕΘΟΔΟΙ ΗΛΕΚΤΡΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΚΕΣ ΕΞΕΤΑΣΕΙΣ ΗΛΕΚΤΡΟΑΜΦΙΒΛΗΣΤΡΟΕΙΔΟΓΡΑΦΙΑ ΗΛΕΚΤΡΟΟΦΘΑΛΜΟΓΡΑΦΙΑ ΚΕΦΑΛΑΙΟ 8: ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΗΕΩ 8.ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΗΕΩ ΞΗΡΑΣ ΜΟΡΦΗΣ ΣΥΝΤΗΡΗΤΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΕΞΙΔΡΩΜΑΤΙΚΗΣ ΜΟΡΦΗΣ ΗΕΩ ΣΥΝΤΗΡΗΤΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ LASER ΦΩΤΟΠΗΞΙΑ ΦΩΤΟΔΥΝΑΜΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΜΕ ΣΥΣΤΗΜΑΤΙΚΗ ΧΟΡΗΓΗΣΗ ΑΝΤΙ- ΑΓΓΕΙΟΓΕΝΕΤΙΚΩΝ ΠΑΡΑΓΟΝΤΩΝ (anti-vegf) ΕΝΔΟŸΑΛΟΕΙΔΙΚΑ ΣΤΕΡΟΕΙΔΗ: ΣΥΝΔΥΑΣΜΟΣ ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΩΝ ΜΕΘΟΔΩΝ: ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΜΕΤΑΤΟΠΙΣΗ ΤΗΣ ΩΧΡΑΣ ΚΗΛΙΔΑΣ: ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΑΦΑΙΡΕΣΗ ΝΑΜ ΜΕΤΑΜΟΣΧΕΥΣΗ ΚΥΤΤΑΡΩΝ ΜΕΛΑΓΧΡΟΥΝ ΕΠΙΘΗΛΙΟΥ ΕΠΙΛΟΓΟΣ ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

7 ΣΥΝΤΟΜΟΓΡΑΦΙΕΣ ANTI-VEGF: Αντι- αγγειογενετικοί παράγοντες ΕΚ: Ενδοθηλιακά κύτταρα ΕΟΠ: Ενδοφθάλμια πίεση ΗΑΓ: Ηλεκτροαμφιβληστροειδογράφημα ΗΟΓ: Ηλεκτροφθαλμογράφημα ΗΕΩ: Ηλικιακή εκφύλιση ωχράς κηλίδας ICG: Ινδοκυανίνη ΜΕ: Μελάγχρουν επιθήλιο ΝΑΜ: Νεοαγγειακή μεμβράνη OCT: Οπτική τομογραφία συνοχής ΥΥ: Υδατοειδές υγρό ΦΑ: Φλουοροαγγειογραφία ΧΙΛ: Χιλιοστά ΧΝΑ: Χοριοειδική νεοαγγείωση 7

8 ΕΥΧΑΡΙΣΤΙΕΣ Καταρχήν θα ήθελα να ευχαριστήσω τον επιβλέποντα καθηγητή μου Δρ.Ανδρέα Παπανδρούδη για τον χρόνο που κατέθεσε, την πολύτιμη καθοδήγησή του, την ενθάρρυνση σε κάθε προσπάθειά μου και την επίβλεψη αυτής της εργασίας. Επίσης τον λέκτορα οφθαλμολογίας του Δημοκρίτειου Πανεπιστημίου Θράκης Κ.Λαμπίρη Γεώργιο για την βοήθειά του στην αναζήτηση της βιβλιογραφίας. Θα ήθελα ακόμη να ευχαριστήσω όλους τους καθηγητές μου για τις γνώσεις που μου προσέφεραν στην διάρκεια της 4ετούς φοίτησής μου στο τμήμα νοσηλευτικής. Και την οικογένειά μου για την στήριξη και την υπομονή τους όλα αυτά τα χρόνια. 8

9 ΠΡΟΛΟΓΟΣ Ο σκοπός εκπόνησης αυτής της πτυχιακής εργασίας είναι η παρουσίαση της Ηλικιακής Εκφύλισης της Ωχράς κηλίδας, μιας σοβαρής οφθαλμολογικής πάθησης και η αναλυτική περιγραφή της, έτσι ώστε ο αναγνώστης να ενημερωθεί για την πάθηση και τα νεότερα δεδομένα στην αντιμετώπισή της. Η ΗΕΩ είναι μια νευροεκφυλιστική νόσος η οποία εμφανίζεται μετά την 6 η δεκαετία ζωής και επηρεάζει τις κεντρικές περιοχές του αμφιβληστροειδούς. Οδηγεί σε μείωση της οπτικής οξύτητας ή ακόμη και σε απώλεια της κεντρικής όρασης, με αποτέλεσμα να έχει σοβαρές επιπτώσεις στην φυσική υγεία των ασθενών αλλά και στην ποιότητα ζωής τους. Η ΗΕΩ περιλαμβάνει δυο μορφές: την ξηρά (ατροφική) μορφή και την εξιδρωματική (υγρή) μορφή. Η εμφάνιση της υγρής μορφής αποτελεί πιο απειλητική μορφή, για την όραση. Τα Drusen είναι οι χαρακτηριστικές αλλοιώσεις της ξηράς μορφής ενώ η νεοαγγείωση χαρακτηρίζει την υγρή μορφή. Η αιτιολογία παραμένει άγνωστη, είναι ωστόσο ξεκάθαρο ότι ο κίνδυνος εμφάνισης της νόσου αυξάνει με την ηλικία. Για την εκπόνηση αυτής της εργασίας χρησιμοποιήθηκαν διάφορα ιατρικά συγγράμματα, ιατρικά άρθρα και περιοδικά, πρακτικά συνεδρίου καθώς και ηλεκτρονικές πηγές. 9

10 ΕΙΣΑΓΩΓΗ Η Ηλικιακή εκφύλιση της ωχράς κηλίδας (ΗΕΩ) είναι μια νευροεκφυλιστική νόσος που εμφανίζεται μετά την 6 η δεκαετία της ζωής. Είναι η κύρια αιτία σοβαρής απώλειας της όρασης σε άτοµα άνω των 60 ετών στον δυτικό κόσµο. Προσβάλλει κυρίως άτομα λευκής φυλής και κυρίως το γυναικείο φύλο λόγω χαμηλών επιπέδων οιστρογόνων μετά την εμμηνόπαυση. Η ΗΕΩ διαχωρίζεται σε εξιδρωματική (υγρή) μορφή και σε ατροφική (ξηρά µορφή). Η παθογένεια της ΗΕΩ είναι άγνωστη, ενώ έχουν αναφερθεί πολλοί παράγοντες κινδύνου για την ανάπτυξη της, όπως η ηλικία, το φύλο, η κληρονομικότητα, το κάπνισµα, η διατροφή, η έκθεση σε υπεριώδη ακτινοβολία καθώς και τα καρδιαγγειακά νοσήματα. Η θεραπευτική αντιμετώπιση της ξηράς μορφής περιλαμβάνει συντηρητική θεραπεία κυρίως με πρόληψη και έλεγχο των παραγόντων κινδύνου. Αποτελεσματική είναι η χρήση οπτικών βοηθημάτων όπως συγκλίνοντες φακοί, τηλεσκοπικά συστήματα. Η θεραπευτική αντιμετώπιση της υγρής μορφής όμως περιλαμβάνει και συντηρητική και χειρουργική θεραπεία. Στη συντηρητική θεραπεία υπάγεται η LASER φωτοπηξία, η φωτοδυναμική θεραπεία, η χορήγηση anti-vegf παραγόντων και ο συνδυασμός θεραπευτικών μεθόδων. Πέρα από αυτή τη συντηρητική θεραπεία εφαρμόζεται και η χειρουργική θεραπεία η οποία περιλαμβάνει 3 είδη επεμβάσεων: την μετατόπιση της ωχράς, τη χειρουργική αφαίρεση της ΝΑΜ και τη μεταμόσχευση κυττάρων του μελάγχρουν επιθήλιου. Αρχικά θα παρουσιαστεί η ανατομία και η φυσιολογία του οφθαλμού και έπειτα θα ακολουθήσουν οι παθήσεις του αμφιβληστροειδούς, οι μορφές της ΗΕΩ, τα συμπτώματα, οι 10

11 παράγοντες κινδύνου, οι διαγνωστικές εξετάσεις καθώς και η θεραπευτική αντιμετώπιση της ΗΕΩ. 11

12 1.ΑΝΑΤΟΜΙΑ ΟΦΘΑΛΜΟΥ Οι δύο οφθαλμοί αποτελούν το αισθητήριο όργανο της όρασης. Ειδικότερα ο αμφιβληστροειδής αυτού (που μοιάζει με φιλμ της φωτογραφικής μηχανής) αποτελεί τον δέκτη των οπτικών μας ερεθισμάτων. Τα ερεθίσματα αυτά με τα οπτικά νεύρα και την οπτική οδό μεταφέρονται στον ινιακό λοβό του εγκεφάλου, όπου γίνεται η ανώτερη επεξεργασία των ερεθισμάτων και ολοκληρώνεται η όραση. Η περιοχή αυτή του εγκεφάλου, ο ινιακός λοβός αποτελεί το κέντρο της όρασης, ενώ ο οφθαλμός είναι το δεκτικό όργανο. Ο οφθαλμός περιλαμβάνει το βολβό του οφθαλμού. Με τα επικουρικά και προστατευτικά μόρια των οπτικών ερεθισμάτων, ο οφθαλμικός βολβός βρίσκεται μέσα σε μια οστέινη προστατευτική κοιλότητα, τον οφθαλμικό κόγχο. 1 Εικόνα 1.1: Ανατομία οφθαλμού (πηγή: Άτλας βασικών ιατρικών επιστημών I, Netter F.) 12

13 1.1.ΟΦΘΑΛΜΙΚΟΣ ΚΟΓΧΟΣ Ο οφθαλμικός κόγχος είναι μια οστέινη κοιλότητα στο προσωπικό κρανίο. Έχει σχήμα απιοειδές ή τετράπλευρης πυραμίδας. 2 Η βάση του στρέφεται προς τα εμπρός και είναι ανοιχτή, ενώ η κορυφή του στρέφεται προς τα πίσω και έσω, όπου σχηματίζει μια μικρή οπή, το οπτικό τρήμα. Μέσα από το τρήμα αυτό περνά το οπτικό νεύρο ως συνέχεια και προέκταση του εγκεφάλου, όπως και η οφθαλμική αρτηρία. Στην άνω και έξω γωνία του κόγχου βρίσκετε ο δακρυϊκός αδένας. Προς τα πίσω υπάρχει μια σχισμή, το υπερκόγχιο σχίσμα, μέσα από το οποίο περνούν αρκετά νεύρα (κοινό κινητικό, τροχιλιακό, απαγωγό) και η άνω οφθαλμική φλέβα. Ανάμεσα στο οπτικό τρήμα και το υπερκόγχιο αυτό σχίσμα υπάρχει ένας ινώδης δακτύλιος από όπου εκφύονται οι ορθοί μύες που κινούν τον οφθαλμό. Το έσω τοίχωμα του κόγχου είναι πιο λεπτό από τα άλλα και στο πρόσθιο τμήμα του υπάρχει ένας βόθρος όπου βρίσκετε ο δακρυϊκός ασκός. Το έσω αυτό τοίχωμα βρίσκετε σε επαφή με το ηθμοειδές οστό και την κοιλότητα της ρινός. Για το λόγο αυτό φλεγμονές των περιοχών αυτών μπορούν ενίοτε να προσβάλουν τον οφθαλμό. 1 Εικόνα 1.2:Ανατομία κόγχου (πηγή: κλινική οφθαλμολογία, Kanski J.) 13

14 Υπάρχουν δύο οφθαλμικοί κόγχοι, ένας από κάθε πλευρά του μέσου οβελιαίου επιπέδου της κεφαλής. Η είσοδος του κόγχου περικλείεται από τα βλέφαρα. Εντός του κόγχου ανευρίσκεται ο οφθαλμικός βολβός, ο δακρυϊκός αδένας, αιμοφόρα αγγεία, νεύρα, οφθαλμικοί μύες, λίπος, κολλαγόνο και χόνδρινος ιστός ΠΡΟΣΤΑΤΕΥΤΙΚΑ ΜΟΡΙΑ ΤΟΥ ΟΦΘΑΛΜΟΥ Ο οφθαλμός προστατεύεται εμπρός από το άνω και κάτω βλέφαρο. Τα βλέφαρα είναι δύο κινητά δερματομυώδη πέταλα που ανοιγοκλείνουν αυτόματα ή βουλητικά, εξασφαλίζοντας την εφύγρανση του κερατοειδούς με τα δάκρυα. Επίσης φράσσουν τη βάση του κόγχου και προστατεύουν εξωτερικά το βολβό. 1,2,3 Τα βλέφαρα εξωτερικά αποτελούνται από δέρμα και χαλαρό συνδετικό ιστό. Από μύες, από το σφιγκτήρα και τον ανελκτήρα, από τον ταρσό και εσωτερικά από τον επιπεφυκότα. Από τους μύες των βλεφάρων, ο σφιγκτήρας νευρώνεται από το προσωπικό νεύρο ενώ ο ανελκτήρας από το κοινό κινητικό νεύρο. Βλεφαρική σχισμή ονομάζεται η περιοχή ανάμεσα στα βλέφαρα όταν είναι ανοιχτά. Το άνω βλέφαρο καλύπτει ελαφρά τον κερατοειδή ενώ το κάτω απέχει από αυτόν περίπου 1μ όταν οι οφθαλμοί βλέπουν μπροστά. Το κάτω και το άνω βλέφαρο συναντώνται στις γωνίες της βλεφαρικής σχισμής, δηλαδή στην έσω και στην έξω κανθό. 1,2,6 1.3.ΕΠΙΚΟΥΡΙΚΑ ΜΟΡΙΑ ΤΟΥ ΟΦΘΑΛΜΟΥ Στα επικουρικά μόρια ανήκουν: ο επιπεφυκότας, το δακρυϊκό σύστημα και οι οφθαλμοκινητικοί μύες. 1. Ο επιπεφυκότας: είναι ένας λεπτός, διαφανής βλεννογόνος υμένας που καλύπτει την οπίσθια επιφάνεια των βλεφάρων και 14

15 την πρόσθια επιφάνεια του βολβού του οφθαλμού, εκτός από τον κερατοειδή. Ο επιπεφυκότας περιέχει καλυκοειδή κύτταρα που εκκρίνουν δάκρυα και βλέννα. 2. Το δακρυϊκό σύστημα: περιλαμβάνει εκκριτικό και αποχετευτικό τμήμα. Το εκκριτικό τμήμα αποτελείται από τον δακρυϊκό αδένα που εκκρίνει τα δάκρυα με τα οποία διατηρείται υγρός ο επιπεφυκότας και ο κερατοειδής. Το αποχετευτικό σύστημα αποτελείται από τα δακρυϊκά σημεία, τα δακρυϊκά σωληνάρια, το δακρυϊκό ασκό και το ρινοδακρυϊκό πόρο. Το αποχετευτικό σύστημα αποχετεύει τα δάκρυα στη ρινική κοιλότητα. 3. Οι οφθαλμοκινητικοί μύες: βρίσκονται μέσα στον οφθαλμικό κόγχο. Με τους μύες αυτούς επιτυγχάνεται η στροφή του οφθαλμού στις διάφορες κατευθύνσεις. Υπάρχουν τέσσερις ορθοί (άνω- κάτω, έσω- έξω ορθός), και δύο λοξοί μύες (άνωκάτω λοξός), καθώς και ο ανελκτήρας μυς του άνω βλεφάρου. 3,4 1.4.ΟΦΘΑΛΜΙΚΟΣ ΒΟΛΒΟΣ Ο βολβός του οφθαλμού αποτελεί το κύριο όργανο της όρασης, και έχει σχήμα κοίλης σφαίρας με διάμετρο περίπου 24 χιλ. Ο οφθαλμικός βολβός αποτελείται από το τοίχωμα και το περιεχόμενό του ΤΟΙΧΩΜΑ ΟΦΘΑΛΜΙΚΟΥ ΒΟΛΒΟΥ Το τοίχωμα του βολβού αποτελείται από τρείς χιτώνες: 1. Ινώδης χιτώνας (κερατοειδής, σκληρός): Ο ινώδης χιτώνας που είναι και ο πιο ανθεκτικός χιτώνας αποτελεί το «σκελετό» του βολβού. Το πρόσθιο 1/6 διαφανές μέρος ονομάζεται κερατοειδής και το οπίσθιο 5/6,το αδιαφανές λέγετε σκληρός. 15

16 Ο κερατοειδής είναι διαφανής, δεν έχει αγγεία αλλά παρουσιάζει μεγάλη ευαισθησία γιατί έχει πολλές νευρικές ίνες. Αποτελείται από πέντε στιβάδες (επιθήλιο, πρόσθιο πέταλο η μεμβράνη του Bowman, στρώμα, οπίσθιο ελαστικό πέταλο ή δεσκεμέτια μεμβράνη, ενδοθήλιο). Ο σκληρός αποτελεί τον ανθεκτικό χιτώνα, πάνω στον οποίο καταφύονται οι τένοντες των οφθαλμοκινητικών μυών. 2. Αγγειώδης ή ραγοειδής χιτώνας: Ο αγγειώδης χιτώνας μοιάζει με τη χοριοειδή μήνιγγα του εγκεφάλου (και βοηθά με το οπίσθιο τρήμα του στη θρέψη του αμφιβληστροειδούς και με το πρόσθιο, το ακτινωτό σώμα, στην παραγωγή του υδατοειδούς υγρού). Ο αγγειώδης χιτώνας διακρίνετε σε τρία μέρη από πίσω προς τα εμπρός: Το χοριοειδή: ο χοριοειδής είναι τροφικός υμένας ο οποίος τροφοδοτεί με αίμα τις εξωτερικές στιβάδες του αμφιβληστροειδή και χωρίζεται από αυτόν με μια μεμβράνη που ονομάζεται μεμβράνη του Bruch. Η μεμβράνη του Bruch αποτελείται από πέντε στιβάδες: τη βασική μεμβράνη του ΜΕ, την έσω κολλαγόνο στιβάδα, τη στιβάδα ελαστικών ινών, την έξω κολλαγόνο στιβάδα και τη βασική μεμβράνη της χοριοτριχοειδικής στιβάδας. Αλλοιώσεις στη μεμβράνη του Bruch παίζουν σημαντικό ρόλο σε πολλές διαταραχές της ωχράς. Το χρώμα του είναι σκούρο επειδή περιέχει αρκετή χρωστική. Το ακτινωτό σώμα: το ακτινωτό σώμα είναι μια αγγειομυϊκή μεμβράνη. Έχει αρκετά αγγεία και ορισμένους ιδιαίτερους αγγειακούς σχηματισμούς, τις ακτινοειδείς προβολές όπου παράγεται το υδατοειδές υγρό. Οι μυϊκές ίνες του ακτινωτού μυός δρουν μαζί με τις ίνες της ζίννειας ζώνης για να μεταβάλλουν κατά την προσαρμογή το σχήμα του φακού. Το 16

17 ακτινωτό σώμα συμβάλλει στη λειτουργία της προσαρμογής και στην παραγωγή του υδατοειδούς υγρού. Την ίριδα: η ίριδα έχει μια οπή στο κέντρο, την κόρη για να περνούν οι ακτίνες του φωτός. Αν το φώς είναι έντονο η κόρη κλείνει (μύση), για να προστατεύσει τον αμφιβληστροειδή. Σε χαμηλό φωτισμό η κόρη διαστέλλεται (μυδρίαση). Οι αλλαγές του μεγέθους της κόρης γίνονται με τη δράση δύο μυών του σφιγκτήρα (νεύρωση από το συμπαθητικό) και του διαστολέα ( νεύρωση από το παρασυμπαθητικό). 1,3 3. Νεύρινος χιτώνας ή αμφιβληστροειδής: Ο νεύρινος χιτώνας ή αμφιβληστροειδής διακρίνεται στον ιδίως (ή οπτικό) αμφιβληστροειδή που βρίσκεται εσωτερικά και στο μελάγχρουν επιθήλιο εξωτερικά. Ο αμφιβληστροειδής έχει διπλή αγγείωση, αφενός από την κεντρική αρτηρία του αμφιβληστροειδούς, κλάδο της οφθαλμικής αρτηρίας και αφετέρου από τα αγγεία του χοριοειδούς. Είναι μια πολύπλοκη στιβάδα όπου γίνεται η υποδοχή του φωτεινού ερεθίσματος. Οι νευρικές ίνες του αμφιβληστροειδούς συρρέουν προς την οπτική θηλή και σχηματίζουν το οπτικό νεύρο, το οποίο εξέρχεται από το βολβό του δια μέσου των τρημάτων του ηθμοειδούς πετάλου ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΟ ΤΟΥ ΒΟΛΒΟΥ Το περιεχόμενο του βολβού του οφθαλμού είναι διαφανές για να μπορούν να περνούν οι ακτίνες του φωτός και να φθάνουν στον αμφιβληστροειδή και την ωχρά κηλίδα. Αυτό αποτελείται από τον κρυσταλλοειδή φακό, το υαλοειδές σώμα και το υδατοειδές υγρό. 17

18 1. Ο κρυσταλλοειδής φακός είναι κυρτός διαφανής και εύκαμπτος και έχει ως αποστολή να συγκεντρώνει τις φωτεινές ακτίνες στον αμφιβληστροειδή αποτελώντας το δεύτερο κύριο διαθλαστικό στοιχείο του οφθαλμού. 2. Το υαλοειδές σώμα είναι μια διαφανής γέλη που γεμίζει ολόκληρη την κοιλότητα (υαλοειδική κοιλότητα). Το υαλοειδές αποτελείται από ένα δίκτυο κολλαγόνων ινών, των οποίων τα διάκενα είναι γεμάτα από μόρια υαλουρονικού οξέος. 3. Το υδατοειδές υγρό (υυ) εκκρίνεται από το επιθήλιο του ακτινωτού σώματος στον οπίσθιο θάλαμο και μέσα από την κόρη περνάει στον πρόσθιο θάλαμο. Το υυ τρέφει το φακό και τον κερατοειδή και αποχετεύεται από τη γωνία του προσθίου θαλάμου. Ένα μικρό του μέρος αποχετεύεται διαμέσου της πρόσθιας επιφάνειας του ακτινωτού σώματος προς τον υπερχοριοειδικό χώρο. Μικρότερες ποσότητες υυ μπορεί να αποχετεύονται δια των αγγείων της ίριδας ή διαμέσου του υαλοειδούς προς τα αμφιβληστροειδικά αγγεία. 4. Ο πρόσθιος θάλαμος βρίσκεται πίσω από τον κερατοειδή και ορίζεται από την πρόσθια επιφάνεια της ίριδας, την οπίσθια επιφάνεια του κερατοειδούς και από τη γωνία του πρόσθιου θαλάμου. Η γωνία του πρόσθιου θαλάμου αντιστοιχεί ανατομικά στο σημείο όπου η οπίσθια επιφάνεια του κερατοειδή μεταπίπτει στην πρόσθια επιφάνεια της ίριδας και αποτελεί τη θέση από όπου αποχετεύεται το υυ. 5. Ο οπίσθιος θάλαμος καθορίζεται από τν πρόσθια επιφάνεια του φακού, την οπίσθια επιφάνεια της ίριδας, το ακτινωτό σώμα και τη ζίννειο ζώνη. Είναι γεμάτος από το υυ το οποίο παράγεται από τις ακτινοειδείς προβολές. 3,1,19,2 18

19 1.5.ΑΜΦΙΒΛΗΣΤΡΟΕΙΔΗΣ Ο αμφιβληστροειδής είναι ο εσωτερικός αισθητηριακός χιτώνας του βολβού του οφθαλμού και βρίσκεται μεταξύ του χοριοειδή και του υαλώδους σώματος. Είναι νευροεκτοδερμικής προέλευσης και παρά την πολύπλοκη και ιδιαίτερα κυτταροβριθή οργάνωσή του, ο ιδίως αμφιβληστροειδής έχει την υφή λεπτού διαφανούς υμένα. Εκτείνεται από την κυκλική περιφέρεια της θηλής του οπτικού νεύρου μέχρι την πριονωτή περιφέρεια όπου μεταπίπτει στις επιθηλιακές στιβάδες του ακτινωτού σώματος. Εμφανίζει μια έξω μελαγχρωστική μονόστιβη μοίρα, η οποία προέρχεται από την έξω στιβάδα του οφθαλμικού κυστιδίου και είναι το μελάγχρουν επιθήλιο (ΜΕ) του αμφιβληστροειδή και μια έσω νεύρινη πολύστιβη μοίρα η οποία προέρχεται από την έσω στιβάδα του οφθαλμικού κυστιδίου και αποτελεί τον ιδίως αμφιβληστροειδή ή αισθητηριακό αμφιβληστροειδή. Στον αμφιβληστροειδή η φωτεινή ενέργεια μετατρέπεται μετά από φωτοχημική διεργασία σε νευρικά σήματα. Στον αμφιβληστροειδή υπάρχουν τρείς νευρώνες: οι τρείς πρώτοι νευρώνες της οπτικής οδού που θα μεταφέρει την οπτική πληροφορία μέχρι τα ανώτερα κέντρα της όρασης στο κεντρικό νευρικό σύστημα. Αυτοί οι νευρώνες είναι οι φωτουποδοχείς (ραβδία και κωνία), τα δίπολα κύτταρα και τα γαγγλιακά κύτταρα. Οι νευρίτες των γαγγλιακών κυττάρων συρρέουν και σχηματίζουν το οπτικό νεύρο το οποίο εξέρχεται του βολβού για να συνεχίσει ενδοκρανιακά. Υπάρχουν και άλλα νευρικά κύτταρα στον αμφιβληστροειδή, τα οριζόντια και τα αμακρόï να, τα οποία επεξεργάζονται το νευρικό σήμα που παράγεται από το οπτικό ερέθισμα. Έτσι ο αμφιβληστροειδής είναι ο χιτώνας του οφθαλμού στον οποίο τα 19

20 οπτικά ερεθίσματα μετατρέπονται σε νευρικές ώσεις, υφίστανται μια ιδιαίτερα πολύπλοκη πρώτη επεξεργασία και στη συνέχεια μεταδίδονται προς το κεντρικό νευρικό σύστημα (ινιακός λοβός εγκεφάλου). Ο αμφιβληστροειδής χωρίζεται σε δύο πέταλα τον ιδίως αμφιβληστροειδή και το μελάγχρουν επιθήλιο (ΜΕ). Τα κωνία και τα ραβδία με τον πυρήνα και τους νευρίτες τους αποτελούν τους φωτουποδοχείς του αμφιβληστροειδή και έχουν το άκρο τους στραμμένο προς το ΜΕ και το χοριοειδή. Οι φωτουποδοχείς είναι ειδικά αισθητηριακά κύτταρα, που περιέχουν φωτοχρωστικές και απορροφούν τα φωτόνια της φωτεινής ακτινοβολίας. ΜΟΡΦΟΛΟΓΙΚΕΣ, ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΚΕΣ, ΤΟΠΟΓΡΑΦΙΚΕΣ ΔΙΑΦΟΡΕΣ ΦΩΤΟΥΠΟΔΟΧΕΩΝ: Τα ραβδία διαφέρουν σχηματικά από τα κωνία. Τα ραβδία έχουν κυλινδρικό σχήμα ενώ τα κωνία κωνοειδές. Εκείνο που διαχωρίζει τα ραβδία και τα κωνία είναι τα λειτουργικά τους χαρακτηριστικά. Τα ραβδία ενεργοποιούνται σε χαμηλές εντάσεις φωτισμού και τα κωνία σε υψηλές εντάσεις φωτισμού. Στο μεγαλύτερο μέρος του αμφιβληστροειδή τα κωνία και τα ραβδία δεν βρίσκονται στην έσω επιφάνειά του αλλά πίσω από μερικά στρώματα νευρικού ιστού, τα οποία το φώς πρέπει να διαπεράσει. Τα ραβδία και τα κωνία έχουν διάφορα μέρη και αποτελούνται από: 1. Ένα έξω τμήμα: που είναι το φωτοευαίσθητο τμήμα του κυττάρου και αποτελείται από μία στήλη δίσκων, των οποίων οι μεμβράνες περιέχουν τα μόρια της φωτοχρωστικής. Σε κάθε ραβδίο υπάρχουν περίπου 1000 δίσκοι ξεχωριστοί μεταξύ τους και με την κυτταρική μεμβράνη. Στα κωνία τα έξω τμήματα διαφέρουν στο ότι όλοι οι δίσκοι είναι ενωμένοι με την 20

21 κυτταρική μεμβράνη με μία σχισμή. Δια μέσου αυτής οι δίσκοι είναι σε επαφή με τον εξωκυττάριο σωρό και μεταξύ τους. 2. Μία συνδετική κροσσό (cilium): η οποία μοιάζει στην κατασκευή με άλλους κροσσούς (cilia). 3. Ένα έσω τμήμα: που είναι το παραγωγικό τμήμα του κυττάρου. Αυτό διαιρείται σε ένα έξω ελλειψοειδές και ένα μυοειδές τμήμα. Το ελλειψοειδές περιέχει μιτοχόνδρια και το μυοειδές περιέχει σωμάτια Golgi και ριβοσώματα για την παραγωγή των κυτταρικών συστατικών και μεμβρανών. 4. Μια έξω συνεκτική ίνα: η οποία εκτείνεται από το έσω τμήμα προς τον πυρήνα. 5. Μια έσω συνεκτική ίνα: που εκτείνεται από τον πυρήνα προς τη συναπτική περιοχή. 6. Μία συναπτική περιοχή: στα ραβδία και στα κωνία η συναπτική περιοχή περιέχει κυστίδια και η μεταβίβαση της διασυναπτικής πληροφορίας γίνετε με χαμηλούς διαβιβαστές. Και τα δυο κύτταρα παρουσιάζουν συνδέσεις εγκοπώσεων με στοιχεία διάμεσων νευρώνων. Αυτές οι συνάψεις καλούνται τριάδες, τα ραβδία έχουν μια και μόνο τριάδα ενώ τα κωνία μέχρι και είκοσι. Το μειωμένο στρώμα του νευρικού ιστού βοηθάει ώστε η όραση να γίνει περισσότερο ευκρινής στη συγκεκριμένη περιοχή (ωχρά κηλίδα) που περιέχει μόνο κωνία. Στον υπόλοιπο αμφιβληστροειδή τα κωνία και τα ραβδία κατανέμονται συμμετρικά προς όλες τις κατευθύνσεις γύρω από τον οπτικό άξονα εκτός από μία ακόμη περιοχή την οπτική θηλή που δεν περιέχει καθόλου φωτουποδοχείς (τυφλή περιοχή αμφιβληστροειδούς). Η κατανομή των ραβδίων και των κωνίων διαφέρει στις διάφορες περιοχές του αμφιβληστροειδή. Στην περιφέρεια υπάρχουν περισσότερα ραβδία από ότι κωνία, ενώ στην ωχρά κηλίδα είναι μεγαλύτερη η πυκνότητα των κωνίων. 21

22 Το κεντρικό βοθρίο περιέχει μόνο κωνία, τα οποία παρουσιάζουν πιο πυκνή δομή και μικρότερη διάμετρο σε σχέση με τον υπόλοιπο αμφιβληστροειδή. 15 Στον κάθε οφθαλμό υπάρχουν 6,5 εκατομμύρια κωνία, τα οποία λειτουργούν κατά την όραση στο φώς της ημέρας (φωτοπική όραση). Τα κωνία βρίσκονται κυρίως στην περιοχή του κεντρικού βοθρίου, ενώ κάποια άλλα βρίσκονται διασκορπισμένα και στην ευρύτερη περιοχή του αμφιβληστροειδούς. Τα κωνία δεν είναι το ίδιο ευαίσθητα σε όλα τα χρώματα αλλά παρουσιάζουν μέγιστη ευαισθησία στην περιοχή του κίτρινου και του πράσινου χρώματος. Τα ραβδία λειτουργούν περισσότερο κατά τη νυχτερινή ή σκοτοπική όραση, όπως επίσης για την περιφερική όραση. Είναι πολύ περισσότερα από τα κωνία, περίπου 120εκατομμύρια σε κάθε οφθαλμό. Καλύπτουν το μεγαλύτερο τμήμα του αμφιβληστροειδούς. Δεν κατανέμονται ομοιόμορφα στον αμφιβληστροειδή και σε γωνία περίπου 20 έχουν την μεγαλύτερη πυκνότητα. Είναι περισσότερο ευαίσθητα στο μπλε και πράσινο φώς. Το μήκος κύματος είναι μικρότερο από το αντίστοιχο των κωνίων. Τα ραβδία και τα κωνία είναι το ίδιο ευαίσθητα στο κόκκινο φως. Οι νευρίτες των γαγγλιακών κυττάρων συρρέουν και σχηματίζουν το οπτικό νεύρο το οποίο εξέρχεται του βολβού για να συνεχίσει ενδοκρανιακά. Υπάρχουν και άλλα νευρικά κύτταρα στον αμφιβληστροειδή τα οριζόντια και τα αμακρόϊνα, τα οποία επεξεργάζονται το νευρικό σήμα που παράγεται από το οπτικό ερέθισμα. Έτσι ο αμφιβληστροειδής είναι ο χιτώνας του οφθαλμού στον οποίο τα οπτικά ερεθίσματα μετατρέπονται σε νευρικές ώσεις, υφίστανται μια ιδιαίτερα πολύπλοκη πρώτη επεξεργασία και στη συνέχεια μεταδίδονται προς το κεντρικό νευρικό σύστημα (ινιακός λοβός εγκεφάλου). 2,7,12,15,16 22

23 Το μελάγχρουν επιθήλιο του αμφιβληστροειδή: Το ΜΕ του αμφιβληστροειδούς είναι ένα μονόστιβο επιθήλιο με κύτταρα εξαγωνικού σχήματος, οι κορυφές των οποίων περιέχουν λαχνοειδείς προεκβολές, οι οποίες εξαπλώνονται μέχρι τα έξω τμήματα των φωτουποδοχέων. Τα κύτταρα του ΜΕ στο κεντρικό βοθρίο είναι υψηλότερα, λεπτότερα και περιέχουν περισσότερα και μεγαλύτερα μελανοσώματα από οπουδήποτε αλλού στο βυθό. Η πρόσφυση μεταξύ ΜΕ και αισθητηριακού αμφιβληστροειδούς είναι πιο αδύνατη από ότι μεταξύ ΜΕ και μεμβράνης του Bruch. Ο δυνητικός χώρος μεταξύ του αισθητηριακού αμφιβληστροειδούς και του ΜΕ καλείται υπαμφιβληστροειδικός χώρος. Το ΜΕ εξυπηρετεί δύο σημαντικές λειτουργίες για τη διατήρηση της ακεραιότητας του υπαμφιβληστροειδικού χώρου: 1. Είναι μέρος του έξω αιματο- αμφιβληστροειδικού φραγμού. 2. Αντλεί ενεργητικά ιόντα και ύδωρ έξω από τον υπαμφιβληστροειδικό χώρο. Ο διαχωρισμός μεταξύ ΜΕ και αισθητηριακού αμφιβληστροειδούς καλείται αποκόλληση του αμφιβληστροειδούς και το υγρό μεταξύ των δύο στιβάδων αναφέρετε ως υπαμφιβληστροειδικό υγρό ΝΕΥΡΟΓΛΟΙΑΚΑ ΚΥΤΤΑΡΑ ΑΜΦΙΒΛΗΣΤΡΟΕΙΔΗ Τα νευρογλοιακά κύτταρα του αμφιβληστροειδή παίζουν ρόλο στον μεταβολισμό, την υποστήριξη και τη διαμόρφωση του νευρικού ιστού του αμφιβληστροειδή. Διαμορφώνουν επίσης την αντίδρασή του σε λοίμωξη ή τραύμα. Τα κύτταρα είναι τριών ειδών: 1. Τα κύτταρα του Muller: είναι μεγάλα νευρογλοιακά κύτταρα, τα οποία εκτείνονται σε όλο το πάχος του αμφιβληστροειδή. 23

24 2. Τα μικρογλοιακά κύτταρα: είναι φαγοκύτταρα και βρίσκονται παντού στον αμφιβληστροειδή. Ο αριθμός τους αυξάνει σε καταστάσεις φλεγμονής και τραύματος. 3. Τα αστροκύτταρα: είναι αστεροειδή και βρίσκονται στον έσω αμφιβληστροειδή. Σχηματίζουν ακανόνιστο υποστηρικτικό δίκτυο, το οποίο περιβάλλει τις νευρικές ίνες και τα αμφιβληστροειδικά τριχοειδή ΣΤΙΒΑΔΕΣ ΤΟΥ ΙΔΙΩΣ ΑΜΦΙΒΛΗΣΤΡΟΕΙΔΟΥΣ Ο αμφιβληστροειδής απαρτίζετε από το ΜΕ και τον ιδίως αμφιβληστροειδή ο οποίος αποτελείται από στιβάδες, οι οποίες είναι από έξω προς τα έσω: 1. Η στιβάδα των φωτουποδοχέων 2. Η έξω αφοριστική μεμβράνη (ΕΑΜ) 3. Η έξω κοκκώδης στιβάδα (ΕΚΣ) 4. Η έξω δικτυωτή στιβάδα (ΕΔΣ) 5. Η έσω κοκκώδης στιβάδα (ΕΚΣ) 6. Η έσω δικτυωτή στιβάδα (ΕΔΣ) 7. Η στιβάδα των γαγγλιακών κυττάρων (ΣΓΚ) 8. Η στιβάδα των νευρικών ινών (ΣΝΙ) 9. Η έσω αφοριστική μεμβράνη (ΕΑΜ) 6 Εικόνα 1.3:Διατομή της περιοχής του κεντρικού βοθρίου (πηγή: Νόσοι της ωχράς μια πρακτική προσέγγιση, Kanski J.) 24

25 1.6.ΑΓΓΕΙΩΣΗ ΤΟΥ ΟΦΘΑΛΜΟΥ Η αρτηριακή αγγείωση του οφθαλμικού βολβού γίνεται από τους κλάδους της οφθαλμικής αρτηρίας, η οποία εκφύεται από την έσω καρωτίδα και εισέρχεται στον κόγχο μαζί με το οπτικό νεύρο από το οπτικό τρήμα του σφηνοειδούς οστού. Οι κλάδοι της οφθαλμικής αρτηρίας είναι οι εξής: 1. η κεντρική αρτηρία του αμφιβληστροειδούς η οποία εκφύεται κάτω από το οπτικό νεύρο και φέρεται μέσα στο περινευρικό του έλυτρο, ώσπου να πλησιάσει τον οφθαλμικό βολβό. Στη συνέχεια διαπερνά το οπτικό νεύρο, φέρεται μέσα σε αυτό και αναδύεται μαζί του από την οπτική θηλή. Η κεντρική αρτηρία του αμφιβληστροειδούς διανέμεται στην εσωτερική επιφάνεια του αμφιβληστροειδούς, την οποία και αιματώνει. 2. οι ακτινοειδείς αρτηρίες αιματώνουν το σκληρό, το χοριοειδή, το ακτινωτό σώμα και την ίριδα. Δυο μακρές οπίσθιες ακτινοειδείς αρτηρίες διαπερνούν το σκληρό και αιματώνουν το ακτινωτό σώμα και την ίριδα. Αρκετές βραχείες οπίσθιες ακτινοειδείς αρτηρίες διαπερνούν το σκληρό και αιματώνουν το χοριοειδή χιτώνα. 3. η δακρυϊκή αρτηρία αιματώνει το δακρυϊκό αδένα, τον επιπεφυκότα και τα βλέφαρα. Ο παλίνδρομος μηνιγγικός κλάδος της αναστομώνεται με τη μέση μηνιγγική αρτηρία, δημιουργώντας έτσι επικοινωνία μεταξύ των κλάδων της έσω και της έξω καρωτίδας. 4. μυϊκοί κλάδοι της οφθαλμικής αρτηρίας εκφύονται με κοινό στέλεχος και συνοδεύουν τους κλάδους του κοινού κινητικού νεύρου. Οι μυϊκοί κλάδοι χορηγούν επίσης τις πρόσθιες ακτινοειδείς αρτηρίες, οι οποίες δίνουν κλάδους για τον επιπεφυκότα και στη συνέχεια διατρυπούν το σκληρό και αιματώνουν την ίριδα. 5. άλλοι κλάδοι της οφθαλμικής αρτηρίας είναι η υπερκόγχια, η υπερτροχίλια και η ραχιαία της ρίνας αρτηρία που αιματώνουν 25

26 το μέτωπο και τη ράχη της. Οι πρόσθιες και οπίσθιες ηθμοειδείς αρτηρίες εισέρχονται στο κρανίο αλλά καταλήγουν στο ρινικό βλεννογόνο. 37 Το φλεβικό αίμα του βολβού και του οφθαλμικού κόγχου απάγεται κατά κύριο λόγο με την οφθαλμική φλέβα, η οποία δια μέσω του υπερκόγχιου σχίσματος επικοινωνεί με το σηραγγώδη κόλπο του εγκεφάλου. Στο βολβό του οφθαλμού περιέχονται τα αγγεία του επιπεφυκότα, τα ακτινωτά αγγεία και τα αγγεία του αμφιβληστροειδή. Το αγγειακό σύστημα του επιπεφυκότα βρίσκεται εντελώς επιφανειακά. Η κυκλοφορία των ακτινωτών αγγείων παριστάνει δίκτυο από το οποίο αιματώνεται κυρίως ο ραγοειδής. Οι πρόσθιες ακτινοειδείς αρτηρίες και βλάβες διαπερνούν το σκληρό στο ύψος των καταφύσεων των ορθών μυών μαζί με τους οποίους φθάνουν στο βολβό. Αυτές διακλαδίζονται μέσα στην ίριδα και το ακτινωτό σώμα. Μεταξύ αυτών και των οπίσθιων ακτινοειδών αγγείων υπάρχουν πολλαπλές αναστομώσεις, οι οποίες διαιρούνται σε βραχείς και σε μακρούς κλάδους. Οι 4 έως 6 βραχείες οπίσθιες ακτινοειδείς αρτηρίες και οι 2 μακρές διαπερνούν το σκληρό στην οπίσθια επιφάνεια του βολβού, κοντά στο οπτικό νεύρο. Από εκεί οι βραχείες διακλαδίζονται αμέσως και μεταπίπτουν στη στιβάδα των μεγαλύτερων αγγείων του χοριοειδή. Οι δύο μακρές ακτινοειδείς αρτηρίες πορεύονται προς τα εμπρός ρινικά και κροταφικά χωρίς διακλαδώσεις. Μετά την αναστόμωση με τις πρόσθιες ακτινοειδείς αρτηρίες συμμετέχουν στην αιμάτωση της ίριδας και του ακτινωτού σώματος. 26

27 Το φλεβικό αίμα του χοριοειδή συρρέει στις περιδίνητες φλέβες που υπάρχουν ανά 2 στο άνω και κάτω ημισφαίριο του βολβού. Αυτές τροφοδοτούνται από τους φλεβικούς κλαδίσκους της στιβάδας των μεγαλύτερων αγγείων του χοριοειδή. Εκεί που εκβάλλουν πολυάριθμες φλέβες ακτινωτά, η περιδίνητη φλέβα διαπερνά το σκληρό, παίρνοντας αστεροειδή μορφή. Οι νευρικές ίνες και τα γαγγλιακά κύτταρα έχουν δικό τους αγγειακό σύστημα. Περίπου 6μ. πριν την είσοδο του οπτικού νεύρου στο βολβό εισέρχεται στο στέλεχός του από κάτω η κεντρική φλέβα του αμφιβληστροειδή. Αναδύεται στο μέσο του ηθμοειδούς πετάλου και από την αγγειακή χοάνη της θηλής διακλαδίζεται στην εσωτερική επιφάνεια του αμφιβληστροειδή. Τα κεντρικά αγγεία του αμφιβληστροειδή δεν έχουν αναστομώσεις μεταξύ τους ούτε και με άλλα αγγειακά συστήματα. Η απόφραξή τους συνεπάγεται άμεση κατάργηση της λειτουργίας ολόκληρης της αρδευόμενης περιοχής ΟΠΤΙΚΗ ΟΔΟΣ Η οπτική οδός περιλαμβάνει: 1. τον αμφιβληστροειδή. 2. το οπτικό νεύρο: το μήκος του οποίου είναι 50-60χιλ. και διαχωρίζεται τοπογραφικά σε 4μοίρες. Τον οπτικό δίσκο ή οπτική θηλή, την ενδοκογχική μοίρα, την ενδοκαναλική μοίρα και την ενδοκράνια μοίρα. Αποτελείται από δεσμίδες λευκής ουσίας του εγκεφάλου και φαίνεται σαν προέκταση της εγκεφαλικής ουσίας. Συνδέει τον αμφιβληστροειδή με τον εγκέφαλο. 3. το οπτικό χίασμα: το οποίο περιβάλλεται από τα μηνιγγικά φύλλα και το εγκεφαλονωτιαίο υγρό. Έχει οριζόντια διάσταση 15χιλ, πρόσθια και οπίσθια 8χιλ και ύψος 4χιλ. Βρίσκεται μέσα στον αρτηριακό κύκλο του Willis. 27

28 4. τις οπτικές ταινίες: κάθε οπτική ταινία είναι μια κυλινδρική συμπιεσμένη δεσμίδα οπτικών ινών, η οποία ξεκινά από την οπίσθια έξω περιοχή του χιάσματος και καταλήγει στο σύστοιχο έξω γονατώδες σώμα. Ορισμένες ίνες εγκαταλείπουν την οπτική ταινία και καταλήγουν στον προτετραδυμικό πυρήνα στο μεσεγκέφαλο. 5. τα έξω γονατώδη σώματα: τα οποία βρίσκονται στην κάτω επιφάνεια του οπίσθιου άκρου του θαλάμου και έχουν σχήμα ασύμμετρου κώνου. Αποτελούνται από 6 στιβάδες που διαχωρίζονται από λευκές δεσμίδες οπτικών ινών και εμφανίζουν κυρτή διαμόρφωση σαν κάμερες η μια πάνω στην άλλη. 6. τις οπτικές ακτινοβολίες: οι νευρικές ίνες της κάθε οπτικής ακτινοβολίας ξεκινούν από τα οπτικά κύτταρα των στιβάδων του σύστοιχου έξω γονατώδους σώματος και διατρέχουν βαθιά μέσα στη λευκή ουσία του σύστοιχου εγκεφαλικού ημισφαιρίου. Κάθε οπτική ακτινοβολία έχει δύο σκέλη, το βρεγματικό σκέλος (ή κέρας) και το κροταφικό σκέλος (ή κέρας). 7. τον οπτικό φλοιό: ο οποίος διακρίνεται στον πρωτεύοντα και στον δευτερεύοντα οπτικό φλοιό. Ο πρωτεύων οπτικός φλοιός καταλαμβάνει την περιοχή στο βάθος της πληκτραίας σχισμής στην έσω επιφάνεια των ημισφαιρίων και ένα μικρό τμήμα εκτείνεται γύρω από τον οπίσθιο πόλο πάνω στην έξω επιφάνεια πάνω και έξω από τη σχισμή. Ο δευτερεύων οπτικός φλοιός βρίσκεται γύρω από τον πρωτεύοντα οπτικό φλοιό στην έσω και έξω επιφάνεια του σύστοιχου ημισφαιρίου. 1,2,3 28

29 Εικόνα 1.4:Οι κύριες οπτικοί οδοί από τους οφθαλμούς ως τον οπτικό φλοιό ( πηγή: Ιατρική φυσιολογία, Guyton A). 1.8.ΚΕΝΤΡΟ ΤΗΣ ΟΡΑΣΗΣ Κέντρο της όρασης είναι ο φλοιός του ινιακού λοβού στην πληκτραία σχισμή. Στα κύτταρα του φλοιού καταλήγουν τα ερεθίσματα που προέρχονται από τα κωνία και τα ραβδία και μετατρέπονται σε αίσθηση. Κατά τον Wemicke, ο φλοιός της πληκτραίας σχισμής διαιρείται στις ζώνες 17,18 και 19. Στην ζώνη 17 το ερέθισμα μετατρέπεται σε αδρή αίσθηση φωτός. Πιο λεπτή επεξεργασία γίνεται στις ζώνες 18 και 19 όπου η αίσθηση του φωτός μετατρέπεται σε αίσθηση σχημάτων ή χρωμάτων. Καταστροφή και των 2 ζωνών 17 προκαλεί τύφλωση. Καταστροφή των ζωνών 18 και 19 προκαλεί ψυχική τύφλωση κατά την οποία ο ασθενής βλέπει μεν τα αντικείμενα αλλά δεν μπορεί να τα ονομάσει. Το κέντρο της όρασης και η πληκτραία σχισμή συνδέονται με άλλα τμήματα του εγκεφάλου για την παραπέρα επεξεργασία των οπτικών εντυπώσεων. 3 29

30 1.9.ΩΧΡΑ ΚΗΛΙΔΑ Η ωχρά κηλίδα (macula) είναι μια ωοειδής περιοχή στον οπίσθιο πόλο, διαμέτρου περίπου 5χιλ. Ιστολογικά είναι η περιοχή του αμφιβληστροειδούς, η οποία περιέχει ξανθοφύλλη και περισσότερες από μία στιβάδες γαγγλιακών κυττάρων. Τοπογραφικά στοιχεία εντός της ωχράς κηλίδας είναι η κεντρική περιοχή (fovea) και το κεντρικό βοθρίο (faveola) και η ανάγγειος ζώνη (faz). Εικόνα 1.5: Ανατομία ωχράς κηλίδας (πηγή: Οφθαλμολογία, έγχρωμο εικονογραφημένο εγχειρίδιο, Butter M.B et all) Η κεντρική περιοχή της ωχράς (fovea) είναι κοιλότητα στην έσω επιφάνεια του αμφιβληστροειδούς στο κέντρο της ωχράς. Η διάμετρός της είναι περίπου η ίδια με αυτή ενός μέσου οπτικού δίσκου (1,5 χιλ). Στην οφθαλμοσκόπηση μπορεί να αναγνωρισθεί από μια φωτεινή ωοειδή αντανάκλαση, η οποία προέρχεται από το αυξημένο πάχος του αμφιβληστροειδούς και την έσω αφοριστική μεμβράνη στην παραωχρική περιοχή. Το κεντρικό βοθρίδιο (foveola) αποτελεί το κέντρο της κεντρικής περιοχής και έχει διάμετρο 0,3χιλ. Είναι το λεπτότερο τμήμα του αμφιβληστροειδούς και στερείται γαγγλιακών κυττάρων. Ολόκληρο το πάχος του αποτελείται μόνο από κωνία με τους πυρήνες τους. 30

31 Το «umbo» είναι μικροσκοπική κοιλότητα στο πιο κεντρικό τμήμα του κεντρικού βοθρίου, η οποία αντιστοιχεί οφθαλμοσκοπικά στο αντανακλαστικό του κεντρικού βοθρίου, το οποίο φαίνεται στους περισσότερους φυσιολογικούς οφθαλμούς. Απώλειες του αντανακλαστικού του κεντρικού βοθρίου μπορεί να είναι αρχόμενο σημείο βλάβης. Η κεντρική ανάγγειος ζώνη (foveal avascular zone) εντοπίζετε εντός της κεντρικής περιοχής της ωχράς αλλά εκτός του κεντρικού βοθρίου. Η ακριβής διάμετρός της ποικίλει, και η εντόπισή της μπορεί να καθοριστεί με ακρίβεια μόνο με αγγειογραφία με φλουορεσκεΐνη (φλουοροαγγειογραφία). 5,8 Εικόνα 1.6:Εγκάρσια τομή στην περιοχή της ωχράς, κεντρική περιοχή, ανάγγειος ζώνη (πηγή Κλινική οφθαλμολογία, Kanski J) 31

32 2.ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ ΤΗΣ ΟΡΑΣΗΣ 2.1.ΟΠΤΙΚΗ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑ Με την λειτουργία της όρασης μεταφέρονται οπτικές πληροφορίες από το περιβάλλον στις ειδικές αισθητήριες περιοχές του εγκεφάλου. Η οπτική εικόνα προσλαμβάνεται από τον αμφιβληστροειδή και η πληροφορία μεταφέρεται με τα οπτικά νεύρα στις οπτικές περιοχές του εγκεφάλου, όπου γίνεται η επεξεργασία. Το οπτικό σύστημα του οφθαλμού διαμορφώνει στον αμφιβληστροειδή είδωλα από το περιβάλλον, μικρότερα και ανεστραμμένα. Οι φωτεινές ακτίνες όταν προσπέσουν στον οφθαλμό περνούν τα διαφανή στοιχεία του, και ειδικότερα από τον κερατοειδή, το υδατοειδές υγρό, το φακό και το υαλοειδές (διαθλαστικά μέσα). Αφού υποστούν την κατάλληλη σύγκλιση από τα κύρια διαθλαστικά στοιχεία συγκεντρώνονται στον αμφιβληστροειδή (κυρίως στην ωχρά κηλίδα η οποία είναι η περιοχή του αμφιβληστροειδή με την μεγαλύτερη οπτική οξύτητα). Εικόνα 2.1:Μηχανισμός όρασης (πηγή: Φυσιολογία του ανθρώπου, Guyton A) 32

33 Οι ακτίνες αυτές διεγείρουν τα κωνία και τα ραβδία και προκαλούν φωτοχημικές διεργασίες και βιοηλεκτρικές μεταβολές, οι οποίες στη συνέχεια γίνονται νευρικά σήματα και μεταφέρονται με το οπτικό νεύρο και την οπτική οδό στον εγκέφαλο. Στον ινιακό λοβό του εγκεφάλου τα σήματα αυτά αποκωδικοποιούνται και ερμηνεύονται ως οπτικές εικόνες. Με αυτόν τον τρόπο ολοκληρώνεται η λειτουργία της όρασης. 1,9, ΥΔΑΤΟΕΙΔΕΣ ΥΓΡΟ (υυ)- ΕΝΔΟΦΘΑΛΜΙΑ ΠΙΕΣΗ (ΕΟΠ) Το υυ παράγεται και αποχετεύεται συνεχώς. Με την ισορροπία μεταξύ παραγωγής και αποχέτευσης του υυ ρυθμίζετε ο όγκος του και η ΕΟΠ. Στον οφθαλμό πραγματοποιείται συνεχής έκκριση (ρυθμός 1-3 κυβικά χιλιοστά το λεπτό) και απορρόφηση υυ, το οποίο ανανεώνεται κάθε τέσσερις ώρες. Οι βασικές λειτουργίες του υυ είναι: 1. Μεταφορά του οξυγόνου και των θρεπτικών συστατικών στον κρυσταλλοειδή φακό, τον κερατοειδή, στον ηθμό και στην πρόσθια επιφάνεια του υαλοειδούς. 2. Απομάκρυνση των άχρηστων προϊόντων του μεταβολισμού. 3. Μεταφορά στοιχείων για την αντιμετώπιση των φλεγμονών. Η μέση φυσιολογική ΕΟΠ είναι περίπου 16 χιλιοστά (με διακύμανση μεταξύ χιλιοστά υδραργύρου). Η ΕΟΠ είναι αποτέλεσμα δυναμικής ισορροπίας μεταξύ της παραγωγής του υυ και του ρυθμού αποχέτευσης υυ. Εάν ο ρυθμός αποχέτευσης ελαττωθεί σημαντικά τότε αυξάνεται η ΕΟΠ και μπορεί να προκληθεί καταστροφή των γαγγλιακών κυττάρων του αμφιβληστροειδή και του οπτικού νεύρου (γλαύκωμα). 2,11 33

34 2.3.ΚΕΡΑΤΟΕΙΔΗΣ Ο κερατοειδής είναι ιστός ο οποίος δεν αιματώνεται και τρέφεται από το υυ και τη δακρυϊκή στιβάδα. Το υυ παρέχει θρεπτικά στοιχεία και στο φακό. Οι κύριες λειτουργίες του κερατοειδούς είναι: 1. Η μετάδοση του φωτός διαμέσου αυτού. 2. Η διάθλαση του φωτός (είναι το κύριο διαθλαστικό στοιχείο). 3. Η προάσπιση του βολβού, η οποία ενισχύεται και από την πλούσια αισθητική του νεύρωση. Ο κερατοειδής και ο κρυσταλοειδής φακός εστιάζουν το είδωλο στον αμφιβληστροειδή διαθλώντας τις φωτεινές ακτίνες. Ο βαθμός διάθλασης εξαρτάται από την καμπυλότητα των επιφανειών τους και την ταχύτητα του φωτός σε αυτούς, σε σχέση με την ταχύτητα του φωτός στα γύρω υλικά. Όταν ο κερατοειδής βρίσκεται μέσα στο νερό χάνει το μεγαλύτερο μέρος της διαθλαστικής του ικανότητας, επειδή ο δείκτης διάθλασης του νερού δεν διαφέρει πολύ από το δείκτη διάθλασης του κερατοειδούς. Ο δείκτης διάθλασης είναι περίπου σταθερός για κάθε κερατοειδή αλλά η καμπυλότητα του κερατοειδή ποικίλλει σημαντικά από άτομο σε άτομο. Ευθύνεται για τις περισσότερες περιπτώσεις ελαττωματικής όρασης. Αν ο κερατοειδής παρουσιάζει μεγαλύτερη καμπυλότητα, ο οφθαλμός είναι μυωπικός. Αν παρουσιάζει μικρότερη καμπυλότητα ο οφθαλμός είναι υπερμετρωπικός ενώ η μη ομοιόμορφη καμπυλότητα προκαλεί αστιγματισμό. Αν ο κερατοειδής τραυματισθεί ελαφρά θα επουλωθεί μόνος του αλλά κάποιες βλάβες μπορεί να είναι μόνιμες. Μερικά είδη 34

35 ακτινοβολιών είναι δυνατό να προκαλέσουν θολερότητα του κερατοειδούς με αποτέλεσμα το φώς να μην μπορεί να τον διαπεράσει. 2.4.ΚΡΥΣΤΑΛΟΕΙΔΗΣ ΦΑΚΟΣ Ο κύριος ρόλος του κρυσταλοειδούς φακού είναι η εστίαση της εικόνας στον αμφιβληστροειδή. Η διοπτρική ισχύς του κρυσταλοειδή φακού είναι περίπου 20D. Σε όλη τη διάρκεια της ζωής ο κρυσταλοειδής φακός παχύνεται γιατί παράγονται νέα πετάλια. Παράλληλα ελαττώνεται και η ελαστικότητά τους. Δεν έχει αγγεία ούτε νεύρα. 2 Με την πάροδο της ηλικίας, ο φακός υφίσταται μια διαδικασία εκφύλισης- γήρανσης (καταρράκτης). Η διάθλαση στο φακό γίνεται τόσο στην πρόσθια όσο και στην οπίσθια επιφάνειά του. Ο φακός παρουσιάζει μεγαλύτερη κυρτότητα στην οπίσθια επιφάνεια από ότι στην πρόσθια και προσαρμόζει την εστιακή του απόσταση μεταβάλλοντας την κυρτότητά του. Ο φακός έχει ένα εύκαμπτο κάλυμμα (ή περιφάκιο) που συμφύεται με τις ίνες της ζίννειας ζώνης, η οποία συγκρατεί το φακό αναρτημένο πίσω από την ίριδα. Όταν οι λείες μυϊκές ίνες του ακτινωτού σώματος συστέλλονται, διευρύνεται η κόρη του οφθαλμού, η ζίννεια ζώνη χαλαρώνει, η τάση στην κάψα του φακού μειώνεται και η πρόσθια επιφάνεια του φακού αυξάνει την κυρτότητά της. Με αυτόν τον τρόπο εστιάζονται κοντινά αντικείμενα. Αντίθετα όταν ο ακτινωτός μυς βρίσκεται σε ηρεμία ο φακός μένει επιπεδωμένος και προσαρμοσμένος στην ελάχιστη εστιακή του ισχύ. Τότε ο οφθαλμός εστιάζει σε μακρινά αντικείμενα. 1,2,3,12 35

36 2.5.ΑΜΦΙΒΛΗΣΤΡΟΕΙΔΗΣ ΧΙΤΩΝΑΣ Ο αμφιβληστροειδής χιτώνας αποτελείται από εννέα στιβάδες οι οποίες διαχωρίζουν 3 τύπους κυττάρων: 1. Ο πρώτος τύπος είναι τα επιδεκτικά κύτταρα τα ραβδία και τα κωνία, τα οποία βρίσκονται προς την εξωτερική επιφάνεια του αμφιβληστροειδούς. 2. Τα γαγγλιακά κύτταρα που βρίσκονται στην εσωτερική στιβάδα του αμφιβληστροειδούς, οι νευρίτες των οποίων δημιουργούν το οπτικό νεύρο. 3. Τα δίπολα κύτταρα βρίσκονται μεταξύ φωτουποδοχέων (κωνίαραβδία) και των γαγγλιακών κυττάρων. Οι κύριες λειτουργίες του αμφιβληστροειδή είναι: 1. Η δέσμευση, μετατροπή και διαβίβαση των κβάντων φωτός ( φωτόνια) με μορφή νευρικής ώσης. 2. Η αρχική επεξεργασία της οπτικής πληροφορίας σε σχέση με το χρώμα. 3. Η βελτίωση της αντίθεσης φωτισμού. 4. Η ανίχνευση της μορφής και της κίνησης. 5. Η προσαρμοστικότητα σε υψηλές και χαμηλές εντάσεις φωτισμού. 2, ΠΡΟΣΑΡΜΟΓΗ ΑΜΦΙΒΛΗΣΤΡΟΕΙΔΗ ΣΤΙΣ ΔΙΑΦΟΡΕΣ ΕΝΤΑΣΕΙΣ ΦΩΤΙΣΜΟΥ Ο αμφιβληστροειδής χαρακτηρίζεται από τη δυνατότητα που έχει να προσαρμόζει τη λειτουργική του ικανότητα ανάλογα με τις συνθήκες φωτισμού του περιβάλλοντος. Η δυνατότητα αυτή ονομάζεται προσαρμοστικότητα του αμφιβληστροειδή. 36

37 Η διεργασία της μεταβολής της ευαισθησίας του αμφιβληστροειδή σε συνθήκες εντονότερου φωτισμού ονομάζεται προσαρμογή στο φώς ενώ η μεταβολή της αμφιβληστροειδικής ευαισθησίας σε συνθήκες πολύ χαμηλού φωτισμού, λέγεται προσαρμογή στο σκότος. Η προσαρμογή στο φώς είναι μια ταχεία διεργασία και ολοκληρώνεται μέσα σε λίγα δευτερόλεπτα. Η προσαρμογή στο σκότος έχει σημαντική διάρκεια και ολοκληρώνεται σε μια ώρα περίπου από την έναρξή της (περίπου σε 40 λεπτά). Η ευαισθησία στο φως ενός οφθαλμού που είναι προσαρμοσμένος στο σκότος είναι πολύ μεγάλη. Ο αμφιβληστροειδής μπορεί να αντιδράσει σε ελάχιστη ποσότητα φωτεινής ενέργειας. Αυτή η πολύ μεγάλη ευαισθησία ελαττώνεται αμέσως μετά την έκθεση του οφθαλμού σε υψηλότερες εντάσεις φωτισμού. Με αυτό τον τρόπο ο οφθαλμός προσαρμόζεται στο φώς. Η προσαρμογή στο σκότος είναι η διεργασία μεταβάσεως από τη φωτοπική στη σκοτοπική όραση. Με την προσαρμογή στο σκότος η ευαισθησία του αμφιβληστροειδή στο φώς αυξάνεται σε μεγάλο βαθμό. 7,8 2.6.ΦΩΤΟΧΗΜΕΙΑ ΤΗΣ ΟΡΑΣΗΣ Τα ραβδία και τα κωνία περιέχουν χημικές ουσίες που όταν εκτεθούν στο φως αποσυντίθενται και με τη διαδικασία αυτή, δημιουργείται ένα ηλεκτρικό σήμα. Στην εσωτερική ζώνη των κωνίων και των ραβδίων βρίσκονται ειδικές φωτοευαίσθητες χρωστικές. Όταν φωτεινή ενέργεια φτάνει στους φωτουποδοχείς, πρώτα αντιδρούν οι οπτικές χρωστικές. Αυτές 37

38 μετατρέπουν το φωτεινό ερέθισμα σε χημικό σήμα και τελικά σε δυναμικό ενέργειας. Τα ραβδία περιέχουν τη φωτοχρωστική ροδοψίνη. Η φωτεινή ενέργεια μετατρέπει τη ροδοψίνη σε ρετινάλη και οψίνη. Αυτές στο σκοτάδι ενώνονται πάλι σε ροδοψίνη. Ανάλογες ουσίες υπάρχουν και στα κωνία (ιωδοψίνες) ΑΠΟΔΟΜΗΣΗ ΤΗΣ ΡΟΔΟΨΙΝΗΣ Το έξω τμήμα του ραβδίου περιέχει τη φωτοευαίσθητη χρωστική ροδοψίνη ή οπτική πορφύρα, σε συγκέντρωση περίπου 40%. Η ουσία αυτή αποτελεί συνδυασμό της πρωτεΐνης οψίνης και της καρωτινοειδούς χρωστικής ρετινάλης (προϊόν βιταμίνης Α). Η ρετινάλη είναι μίας συγκεκριμένη στερεόμορφης και λέγεται 11- cis-ρετινάλη. Η cis μορφή της ρετινάλης έχει ιδιαίτερη αξία, γιατί μόνο αυτή μπορεί να συνδεθεί με την οψίνη και να συνθέσει τη ροδοψίνη. Όταν η ροδοψίνη απορροφά φωτεινή ενέργεια αρχίζει αμέσως να αποσυντίθεται. Αιτία αυτής της αποσύνθεσης είναι η φωτοενεργοποίηση ηλεκτρονίων της αμφιβληστροειδικής μοίρας της ροδοψίνης, η οποία οδηγεί σε στιγμιαία μετατροπή της cis μορφής της ρετινάλης σε trans μορφή. Επειδή η στερεοϊσομέρεια των θέσεων αντίδρασης της όλο trans ρετινάλης δεν ταιριάζει πια σε αυτήν των θέσεων αντίδρασης της πρωτεΐνης, οψίνης, το μόριό της αρχίζει να απομακρύνεται από τη οψίνη. Άμεσο προϊόν είναι η προφωτοροδοψίνη, η οποία αποτελεί συνδυασμό μερικής διάσπασης της trans ρετινάλης και της οψίνης. 38

39 Η προφωτοροδοψίνη όμως είναι εξαιρετικά ασταθής και μέσα σε msec αποσυντίθενται σε φωτοροδοψίνη. Μετά μέσα σε λίγα δευτερόλεπτα σε μεταροδοψίνη Ι, στη συνέχεια σε 1msec περίπου σε μεταροδοψίνη ΙΙ, η οποία ονομάζεται και ενεργοποιημένη ροδοψίνη. Εκείνη δηλαδή που δημιουργεί τις ηλεκτρικές μεταβολές των ραβδίων, τα οποία στη συνέχεια μεταβιβάζουν την οπτική εικόνα στο Κεντρικό Νευρικό Σύστημα). Εικόνα 2.2:Ο οπτικός κύκλος ροδοψίνης- ρετινάλης. Παρουσιάζονται η αποσύνθεση της ροδοψίνης κατά την έκθεσή της στο φώς και ο αργός επανασχηματισμός της με τις χημικές διαδικασίες του ραβδίου (πηγή: φυσιολογία του ανθρώπου, Gyuton A.) ΡΟΛΟΣ ΤΗΣ ΒΙΤΑΜΙΝΗΣ Α ΣΤΟ ΣΧΗΜΑΤΙΣΜΟ ΤΗΣ ΡΟΔΟΨΙΝΗΣ Η βιταμίνη Α βρίσκεται τόσο στο κυτταρόπλασμα των ραβδίων όσο και στο ME του αμφιβληστροειδούς. Ωστόσο υπάρχει πάντοτε διαθέσιμη βιταμίνη Α για το σχηματισμό νέας ρετινάλης όταν απαιτείται. Όταν υπάρχει μεγάλη ποσότητα ρετινάλης στον αμφιβληστροειδή, η περίσσειά της μετατρέπεται πάλι σε βιταμίνη Α με αποτέλεσμα την ελάττωση της φωτοευαίσθητης χρωστικής στον αμφιβληστροειδή. Σε ανεπάρκεια της βιταμίνης Α παρατηρείται νυκταλωπία. Κατά την παραμονή στο σκότος, υπάρχει συνεχής σύνθεση ροδοψίνης. Σε 39

40 ανεπάρκεια βιταμίνης Α, εξαντλούνται τα αποθέματα βιταμίνης Α- ρετινάλης με αποτέλεσμα να μην μπορεί να συντεθεί πλέον ροδοψίνη, αυτό έχει ως αποτέλεσμα τη δυσκολία στην νυχτερινή όραση. 2.7.ΟΠΤΙΚΗ ΟΞΥΤΗΤΑ Η έννοια της οπτικής οξύτητας αντιστοιχεί στην ικανότητα του οφθαλμού να διακρίνει δύο σημεία του χώρου ως ξεχωριστά. Η οπτική οξύτητα μετριέται συνήθως με τους πίνακες Snellen οι οποίοι φέρουν αριθμούς, γράμματα ή σχήματα διαφόρου μεγέθους, τους οποίους πρέπει ο εξεταζόμενος να διαβάσει σε απόσταση συνήθως 6μέτρα. Η οπτική οξύτητα του οφθαλμού καθορίζεται κυρίως από τα χαρακτηριστικά των κωνίων στο βοθρίο και αποτελεί την πιο σημαντική μέτρηση της λειτουργίας του οφθαλμού (εκτίμηση λειτουργίας κεντρικής περιοχής). 2,11,12,14 40

41 3.ΠΑΘΗΣΕΙΣ ΑΜΦΙΒΛΗΣΤΡΟΕΙΔΗ Οι παθήσεις του αμφιβληστροειδή κατατάσσονται σε συγγενής και επίκτητες. Διακρίνονται σε παθήσεις που προσβάλουν τον περιφερικό αμφιβληστροειδή και σε παθήσεις που προσβάλουν τον κεντρικό αμφιβληστροειδή (ωχροπάθειες). 3.1.ΣΥΓΓΕΝΕΙΣ ΠΑΘΗΣΕΙΣ ΑΜΦΙΒΛΗΣΤΡΟΕΙΔΗ 1. Μελαγχρωστική αμφιβληστροειδοπάθεια. 2. Σύνδρομο Goldmann-Favre. 3. Νόσος Coats. 4. Σύνδρομο Stickler. 5. Αλφισμός ΣΥΓΓΕΝΕΙΣ ΩΧΡΟΠΑΘΕΙΕΣ 1. Νεανική φυλοσύνδετη ωχροπάθεια. 2. Νεανική εκφύλιση της ωχράς (Νόσος Stargardt). 3. Υαλοαμφιβληστροειδική εκφύλιση Wagner. 4. Νόσος Best. 5. Επιαμφιβληστροειδική ίνωση της ωχράς. 6. Δικτυωτές κεντρικές δυστροφίες της ωχράς. 3.2.ΕΠΙΚΤΗΤΕΣ ΠΑΘΗΣΕΙΣ ΑΜΦΙΒΛΗΣΤΡΟΕΙΔΗ 1. Αμφιβληστροειδοπάθεια της προωρότητας. 2. Νεανική ρετινόσχιση. 3. Νόσος Tay-Sachs. 4. Ρετινοβλάστωμα. 5. Νόσος Batten. 6. Νόσος Refsum. 7. Δυστροφία υποδοχέων. 8. Αποκόλληση αμφιβληστροειδούς. 9. Γλαύκωμα. 41

42 10. Αχρωματοψία ΕΠΙΚΤΗΤΕΣ ΩΧΡΟΠΑΘΕΙΕΣ 1. Κεντρική ορώδης αμφιβληστοειδοπάθεια. 2. Επιαμφιβληστροειδική ίνωση της ωχράς. 3. Χοριοειδική νεοαγγείωση. 4. Κυστοειδές οίδημα της ωχράς. 5. Μυωπική εκφύλιση ωχράς. 6. Κυστοειδές οίδημα της ωχράς κατά τον επικρατούντα χαρακτήρα. 7. Λεκιθόμορφη εκφύλιση ωχράς (Νόσος Best ενηλίκων). 8. Γεροντική εκφύλιση της ωχράς (Jenius-Kuhnt). 9. Ωχροπάθεια από ηλιακό έγκαυμα. 10. Οπή ωχράς. 11. Ηλικιακή εκφύλιση ωχράς κηλίδας(ηεω). 2,3,7,8,16,17,21. 42

43 4.ΗΛΙΚΙΑΚΗ ΕΚΦΥΛΙΣΗ ΩΧΡΑΣ ΚΗΛΙΔΑΣ (ΗΕΩ) Η ηλικιακή εκφύλιση της ωχράς (ΗΕΩ) είναι η κύρια αιτία σημαντικής, μη αναστρέψιμης κεντρικής απώλειας της όρασης στο δυτικό κόσμο, σε άτομα άνω των 60 ετών. 5 Η πάθηση αυτή επικρατεί στους ηλικιωμένους της λευκής φυλής και είναι λιγότερο συνηθισμένη σε άλλες φυλές. Η συχνότητα της σοβαρής μείωσης της όρασης αυξάνει με την ηλικία. Η ΗΕΩ αποτελεί τη σοβαρότερη παθολογική εκδήλωση που επιφέρει η γήρανση στο ME, τη μεμβράνη του Bruch και τα χοριοτριχοειδή. Ιδιαίτερα γιατί εκδηλώνεται στην περιοχή της ωχράς. Η ΗΕΩ αποτελεί ένα πιο προχωρημένο απειλητικό για την όραση στάδιο της ηλικιακής ωχροπάθειας που χαρακτηρίζεται από ένα ή περισσότερα από τα ακόλουθα. Γεωγραφική ατροφία του ΜΕ με ορατά υποκείμενα χοριοειδικά αγγεία. Αποκόλληση του ΜΕ του αμφιβληστροειδούς με ή χωρίς νευροαισθητική αποκόλληση. Υπαμφιβληστροειδική ή χοριοειδική νεοαγγείωση. Ουλώδη ιστό νευρογλοιακών ινών, αιμορραγία και εξιδρώματα. Χαρακτηρίζεται από αλλοιώσεις του αισθητηριακού αμφιβληστροειδούς, το ΜΕ και του συμπλέγματος των χοριοτριχοειδών στον κεντρικό αμφιβληστροειδή. 2,5,16,22,23, ΑΛΛΑΓΕΣ ΣΤΗΝ ΩΧΡΑ ΚΗΛΙΔΑ ΣΧΕΤΙΖΟΜΕΝΕΣ ΜΕ ΤΗ ΗΛΙΚΙΑ Εκφύλιση της ωχράς σχετιζόμενη με την ηλικία θεωρείται η παρουσία κάποιου βαθμού μειωμένης όρασης σε συνδυασμό με 43

44 Drusen και γεωγραφική ατροφία του ΜΕ ή αλλοιώσεις και υπαμφιβληστροειδική νεοαγγείωση. Τα Drusen είναι οζίδια υαλίνης και εμφανίζονται ως κίτρινα κοκκία κάτω από το ΜΕ του αμφιβληστροειδούς. Ενδέχεται να ποικίλλουν σε αριθμό, μέγεθος, σχήμα, σε επίπεδα υπέγερσης και σε βαθμό που συνδέονται με τις αλλαγές του ΜΕ του αμφιβληστροειδούς. Σε κάποιους ασθενείς, τα Drusen ενδέχεται να περιορίζονται στην περιοχή του κεντρικού βοθρίου, ενώ σε άλλους οι εναποθέσεις περιβάλλουν αλλά περιορίζουν το βοθρίο αυτό κάθε αυτό. Τα Drusen είναι σπανίως κλινικά ορατά πριν την ηλικία των 45 ετών, ενώ από την ηλικία των 60 και μετά αποτελούν σύνηθες φαινόμενο. Με την αύξηση της ηλικίας αυξάνονται σε μέγεθος και αριθμό. 5,8,23 Υπάρχουν 5 κύριοι τύποι Drusen, οι οποίοι είναι οι ακόλουθοι: Σκληρά Drusen: είναι μικρές στρογγυλές και διακριτικές κιτρινόλευκες κηλίδες, οι οποίες συνδέονται με τοπική διαταραχή του ΜΕ. Μαλακά Drusen: είναι μεγαλύτερα από τα σκληρά και έχουν ασαφή όρια. Μπορούν να αυξηθούν σε μέγεθος, να ενωθούν μεταξύ τους και να δίνουν την εικόνα ορώδους αποκόλλησης του ΜΕ. Τα συρρέοντα Drusen συνοδεύονται από διάχυτες διαταραχές του ΜΕ και υπάρχει αυξημένος κίνδυνος για ανάπτυξη εξιδρωματικής εκφύλισης της ωχράς. Μικτά Drusen: έχουν ασαφή όρια όπως τα μαλακά Drusen, αλλά εμφανίζονται τελείως επίπεδα όπως τα σκληρά Drusen. Ο όρος «Μικτά Drusen» χρησιμοποιείται επίσης για να περιγραφούν οι οφθαλμοί που έχουν και σκληρά και μαλακά Drusen. Ορώδη Drusen: είναι πολλαπλές μικρές ομοιόμορφου μεγέθους στρογγυλές και ελαφρά υπεγερμένες υπαμφιβληστροειδικές αλλοιώσεις. 44

45 Επασβεστωμένα Drusen: κάθε τύπος Drusen μπορεί να αποκτήσει λαμπυρίζουσα εμφάνιση, αποτέλεσμα δυστροφικής ασβέστωσης. Τα σκληρά επασβεστωμένα Drusen είναι συνήθως περισσότερο εμφανή. 5,8,23,24. Εικόνα 4.1:Drusen, α ) σκληρά β ) μαλακά γ ) μικτά δ ) επασβεστωμένα ( πηγή:clinical ophthalmology, clinical a systematic approach, Kanski J). 4.2.DRUSEN ΚΑΙ ΗΕΩ Αν και πολλοί οφθαλμοί με Drusen διατηρούν φυσιολογική όραση σε όλη τη διάρκεια της ζωής ένας σημαντικός αριθμός ηλικιωμένων ασθενών αναπτύσσει ΗΕΩ με ελάττωση της κεντρικής όρασης. Ο ακριβής ρόλος των Drusen στην παθογένεια της ΗΕΩ παραμένει ασαφής, αν και φαίνεται πιθανό ότι η χημική τους σύσταση μπορεί να έχει σημασία. Κλινικά χαρακτηριστικά τα οποία συνδυάζονται με υψηλό κίνδυνο επακόλουθης απώλειας όρασης είναι μεγάλα μαλακά και/ ή συρρέοντα Drusen, καθώς επίσης και εστιακή υπέρχρωση του ΜΕ, ιδίως όταν ο 45