Διασφαγιτιδική Ενδοηπατική Πυλαιοσυστηματική Αναστόμωση (TIPS). Η επεμβατική αντιμετώπιση της πυλαίας υπέρτασης

Transcript

1 Διασφαγιτιδική Ενδοηπατική Πυλαιοσυστηματική Αναστόμωση (TIPS). Η επεμβατική αντιμετώπιση της πυλαίας υπέρτασης Ηλίας Ν Μπρούντζος Καθηγητής Β Εργαστήριο Ακτινολογίας, ΕΚΠΑ, Γενικό Πανεπιστημιακό Νοσοκομείο Αττικόν

2 Πυλαία υπέρταση Πίεση στη ΠΦ> 10mmHg. Συνήθως σε ασθενείς με κίρρωση. Αιτιολογία Κίρρωσης: Ιογενής ηπατίτις και Αλκοολική. Αυξημένες αντιστάσεις στη ροή αίματος δια του ήπατος + αυξημένη ροή στη σπλαγχνική κυκλοφορία.

3 Επιπλοκές της πυλαίας υπέρτασης Ασκίτης [2-ετής επιβίωση 50%]. Μη αντιρροπούμενος ασκίτης [=μη απαντών στη διουρητική αγωγή] [επιβίωση 12 μηνών 25%]. Κιρσοί: 60%-90% αιμορραγίας πεπτικού σε κιρρωτικούς (δδ:έλκος, αιμορραγική γαστρίτις, σ Mallory-Weiss] 90% των κιρρωτικών αναπτύσσουν κιρσούς. 25%-35% αιμορραγούν σε 1 έτος από Δ/ση (dx). 70% επανάληψη σε 6 μήνες Θνητότητα ανά επεισόδιο 30%-50%

4 Επιπλοκές της πυλαίας υπέρτασης Ηπατική εγκεφαλοπάθεια [ηπατική ανεπάρκεια + π-σ αναστομώσεις= χημικές ουσίες που παράγονται στο έντερο από βακτηριδιακή δράση]. Συμφορητική σπληνομεγαλία [θρομβοκυτταροπενία]. Συμφορητική γαστροπάθεια και κολονοπάθεια [χρόνια απώλεια αίματος + σιδηροπενική αναιμία] Ηπατονεφρικό σύνδρομο [χαμηλή GFR]. Hπατικός υδροθώρακας [διαφυγή ασκιτικού υγρού δια του διαφράγματος] Ηπατοπνευμονικό σύνδρομο [ υποξαιμία από R to L shunt, και ενδοπνευμονικές αγγειακές εκτασίες

5 TIPS=Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt

6 TIPS-ορισμός Διαδερμική μέθοδος για την αντιμετώπιση της πυλαίας υπέρτασης με τη δημιουργία αναστόμωσης μεταξύ μίας ηπατικής φλέβας και ενός ενδοηπατικού κλάδου της πυλαίας φλέβας.

7

8 Σε ποιους ασθενείς θα προτείνουμε Οξεία κιρσορραγία Μη ελεγχόμενη με φαρμακευτική/ενδο σκοπική θεραπεία Μη προσπελάσιμη σε ενδοσκόπηση Γαστρικοί κιρσοί Πυλαία γαστροπάθεια Εκτοποι κιρσοί TIPS?

9 Σε ποιους ασθενείς θα προτείνουμε TIPS? Υποτροπιάζουσα κιρσορραγία Child-Pugh class C Ανθεκτική στη θεραπεία Μη αντιρροπούμενος ασκίτης Συμπτωματικός Αποτυχία φαρμακευτική αγωγή Αποτυχία παρακεντήσεων

10 Σε ποιους ασθενείς θα προτείνουμε Ηπατικός υδροθώρακας Budd-Chiari syndrome Στομιακοί κιρσοί Πυλαία γαστροπάθεια Ηπατονεφρικό σύνδρομο TIPS?

11 Αντενδείξεις Αυξημένη κεντρική φλεβική πίεση Ταχέως εξελισσόμενη ηπατική ανεπάρκεια Μη ελεγχόμενη εγκεφαλοπάθεια Σχετικές Αντενδείξεις Συστηματική λοίμωξη, σήψη Απόφραξη χοληφόρων Ηπατική κακοήθης νόσος Απόφραξη πυλαίας φλέβας

12 Σχετικές αντενδείξεις Διαταραχή πηκτικότητας Πολυκυστική νόσος ήπατος

13 Συστήματα για TIPS

14

15

16 Αποτελέσματα: άμεσα Τεχνική επιτυχία 93% Τοποθέτηση στεντ Μείωση της HVPG < 12 mm Hg Ελεγχος αιμορραγίας % Επιπλοκές 5-15% Θνητότητα 0-2%

17 Επιπλοκές του TIPS Θνητότητα 0-2% Ενδοπεριτοναική αιμορραγία Διάτρηση της κάψας Εξωηπατική παρακεντηση της πυλαίας 5 2 Αιμοχολία 2 Θρόμβωση πυλαίας 2 Μετακίνηση στεντ 2 Λοίμωξη 2 Νεφρική ανεπάρκεια (σκιαγραφ) 5 Επιτάχυνση της ηπατικής ανεπάρκειας 1-5 Επιδείνωση εγκεφαλοπάθειας Αιμόλυση 10

18 Αποτελέσματα για αιμορραγία: άμεσος έλεγχος, υποτροπή και θνητότητα

19 Αποτελέσματα για αιμορραγία: σύγκριση με ενδοσκοπική θεραπεία

20 Αποτελέσματα για αιμορραγία: πιθανότητα για αποφυγή υποτροπής της αιμορραγίας

21 Αποτελέσματα για αιμορραγία: επιβίωση

22 TIPS για ανθεκτικό ασκίτη

23 % Encephalopathy Encephalopathy TIPS EST EST + Propranolol EVBL Cabrera, Cello, Sanyal, Merli, Garcia-Villareal, Sauer, Rossle,Jalan, Sauer, Pomier-Layrargues

24 Βατότητα του TIPS : 1 έτος Study Number Primary Secondary Patients Primary % assisted % % Sterling NR 99 Lind NR Latimer LaBerge Haskal NR

25 Παρακολούθηση του ασθενούς με TIPS Υπερηχογράφημα 24h 6 εβδομάδες 3 μήνες 6 μήνες Κάθε 6 μήνες Ταχύτητα < cm/sec=αιμοδυναμική στένωση αρχικό πιθανή επαναστένωση

26 Σε τι οφείλεται η στένωση του TIPS? Αρχική 6 month f/u

27 Στένωση του TIPS: σε τι οφείλεται? Πολυπαραγοντική Στένωση ηπατικής φλ Στενωση μέσα στο στεντ Γεωμετρία του στεντ?

28 Στένωση του TIPS: Μπορεί να αποφευχθεί?

29

30

31 Καλυμμένα στεντ

32 Stent grafts=υπεροχή στη βατότητα και επιβίωση

33 TIPS using stent-grafts=μείωση της πιθανότητας εγκεφαλοπάθειας

34 Καλύτερη βατότητα=λιγώτερες επανεπεμβάσεις. Μπορεί το TIPS να είναι η θεραπεία εκλογής στην 1 η κιρσορραγία?

35 Πρώιμο TIPS

36

37 Πρώιμο TIPS=καλύτερος έλεγχος κιρσορραγίας Πρώιμο TIPS= καλύτερη επιβίωση

38 Ασθενής με κιρσορραγία

39 Aσθενής με κιρσορραγία

40

41

42

43 Ασθενής με ανθεκτικό ασκίτη (παρακεντήσεις κάθε 2 ημέρες

44 TIPS

45

46 Budd Chiari syndrome: μπορεί να Οξύ. Υποξύ. Χρόνιο. βοηθήσει το TIPS? Κλινική Εικόνα: Ασκίτης. Ηπατική δυσλειτουργία. Κιρσορραγία Παθοφυσιολογία: Απόφραξη ηπατικών φλεβών=πυλαία υπέρταση

47 Budd-Chiari

48 Ασθενής 27 ετών με ιδιοπαθή θρομβοκυττάρωση και οξύ BC

49 Ασθενής με οξύ Budd Chiari

50

51 Μετά 7 μήνες: υποτροπή ασκίτη

52 gun-shot τεχνική

53

54 Συμπέρασμα Το TIPS είναι πολύτιμη επεμβατική θεραπευτική μέθοδος για την αντιμετώπιση Του κιρρωτικού ασθενούς για Της κιρσορραγίας Του ανθεκτικού ασκίτη Είναι πιθανό να αποτελέσει και θεραπεία εκλογής για το σ Budd Chiarri.