ΚΡΑΝΙΟΕΓΚΕΦΑΛΙΚΕΣ ΚΑΚΩΣΕΙΣ : ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΚΑΙ ΕΠΕΙΓΟΥΣΑ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ. Ευστάθιος Ι. Μποβιάτσης, Νευροχειρουργός

Transcript

1 ΚΡΑΝΙΟΕΓΚΕΦΑΛΙΚΕΣ ΚΑΚΩΣΕΙΣ : ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΚΑΙ ΕΠΕΙΓΟΥΣΑ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ Ευστάθιος Ι. Μποβιάτσης, Νευροχειρουργός Β Νευροχειρουργική Κλινική Πανεπιστημίου Αθηνών, Πανεπιστημιακό Νοσοκομείο «Αττικόν» Οι κρανιοεγκεφαλικές κακώσεις (Κ.Ε.Κ.) αποτελούν δυστυχώς μεγάλο κομμάτι των περιστατικών που αντιμετωπίζονται στο τμήμα επειγόντων περιστατικών, των Νοσοκομείων. Η αντιμετώπιση των ασθενών με Κ.Ε.Κ., πρέπει να αρχίζει από τον τόπο του ατυχήματος, να συνεχίζεται κατά την μεταφορά τους και να ολοκληρώνεται στο τμήμα υποδοχής επειγόντων περιστατικών. Απο στατιστικά στοιχεία προκύπτει ότι η Κ.Ε.Κ. αποτελεί περίπου το 50% της αιτίας θανάτου που συμβαίνει στον τόπο του ατυχήματος ή στο στάδιο της διακομιδής των ασθενών στο Νοσοκομείο. Σε ποσοστό δε περίπου 15% των θανάτων, ο θάνατος οφείλεται σε παράγοντες δυνητικά ανατάξιμους. Τα στοιχεία αυτά καθιστούν επιτακτική την ανάγκη σωστής οργάνωσης της αντιμετώπισης των ασθενών αυτών, απο τον τόπο του ατυχήματος έως και το Νοσοκομείο. Η αντιμετώπιση δε των ασθενών με Κ.Ε.Κ., αποβλέπει τόσο στην θεραπεία της πρωτογενούς βλάβης, όσο δε και στην πρόληψη των δευτερογενών βλαβών και την μετέπειτα αποκατάσταση και επανένταξη στο κοινωνικό σύνολο. Οι Κ.Ε.Κ. οφείλονται κατά κύριο λόγο στα πάσης φύσεως τροχαία ατυχήματα, στα εργατικά ατυχήματα ή στα ατυχήματα που συμβαίνουν μέσα στο σπίτι. Με τον όρο Κ.Ε.Κ. εννοούμε τις πάσης φύσεως κακώσεις που αφορούν τις δομές της κεφαλής (σπλαγχνικού και εγκεφαλικού κρανίου), τα οστά αλλά και τα μαλακά μόρια και κυρίως το εγκεφαλικό παρέγχυμα, που είναι και οι σοβαρότερες από τις Κ.Ε.Κ. Η αντιμετώπιση των Κ.Ε.Κ., ιδίως των βαρέων κακώσεων σε κωματώδεις ασθενείς, επιβάλει συστηματική και διεξοδική διαδικασία η οποία πρέπει να ιεραρχείται με την ακόλουθη σειρά Καρδιο-αναπνευστική ανάνηψη (CPR) Νευροχειρουργική εκτίμηση Πολυσυστηματική εκτίμηση

2 Νευροακτινολογικό έλεγχο Νευροχειρουργική αντιμετώπιση Καρδιο-αναπνευστική ανάνηψη (CPR) Επιβάλλεται η αντιμετώπιση της υποξίας και της κυκλοφορικής ανεπάρκειας, επιπλοκών οι οποίες αφ εαυτών είναι δυνατόν να προκαλέσουν τον θάνατο των ασθενών, αλλά και να προκαλέσουν μεγάλη αύξηση της ενδοκράνιας πίεσης. Η ανοξία (po2 < 55 mm Hg) συνυπάρχει σε ποσοστό έως 30% σε ασθενείς σε κωματώδη κατάσταση και δυνατόν να οφείλεται σε απόφραξη των αεροφόρων οδών ή σε βλάβη των πνευμόνων και οδηγεί σε εγκεφαλική υποξία. Η διασωλήνωση αποτελεί τον τρόπο αερισμού στους κωματώδεις αυτους ασθενείς, και λόγω της πιθανότητας συνύπαρξης τραυματικής βλάβης της Α.Μ.Σ.Σ. είναι προτιμότερη η διαρρινική διασωλήνωση. Οι πολυτραυματίες αυτοί ασθενείς συχνά ευρίσκονται σε καταπληξία (συστολική ΑΠ < 80 mm Hg) λόγω συνήθως εξωκράνιας αιμορραγίας, γεγονός που επιδεινώνει την εγκεφαλική υποξία. Αρτηριακή υπόταση εγκεφαλικής αιτιολογίας παρατηρείται σε προθανάτιες μόνον περιπτώσεις στελεχιαίας ανεπάρκειας. Νευροχειρουργική εκτίμηση Ο έλεγχος του επιπέδου συνείδησης αποτελεί τον πιό αξιόπιστο δείκτη της βαρύτητας της κάκωσης, ιδιαίτερα σε περιπτώσεις κλειστών Κ.Ε.Κ. Για να υπάρχει η δυνατότητα αντικειμενικής εκτίμησης της βαρύτητας των κακώσεων και να εξαλειφθεί το υποκειμενικό στοιχείο με την χρήση όρων όπως «λήθαργος» «ελαφρό κώμα» χρησιμοποιείται η κλιμακα της Γλασκώβης ( GCS). Η κλίμακα της Γλασκώβης εξετάζει τρείς παράγοντες και βαθμολογεί την καλύτερη απάντηση. Το άθροισμα είναι το ονομαζόμενο αποτέλεσμα Γλασκώβης. Η κλίμακα της Γλαβκώβης εκτιμά το επίπεδο συνείδησης εξετάζοντας τρείς παραμέτρους: 1. Το άνοιγμα των οφθαλμών 2. Την λεκτική απάντηση 3. Την κινητική αντίδραση 2

3 Το μεγαλύτερο αθροισμα είναι 15, ενώ το μικρότερο είναι 3. Ασθενής σε εγρήγορση βαθμολογείται με το μεγαλύτερο αποτέλεσμα δηλ. 15. Η κλίμακα της Γλασκώβης χρησιμοποιήθηκε για πρώτη φορά σαν μέσο επικοινωνίας αδελφής και ιατρού, όταν ο δεύτερος δεν είχε την δυνατότητα της άμεσης εξέτασης του ασθενούς. ΚΛΙΜΑΚΑ ΓΛΑΣΚΩΒΗΣ (GCS) ΚΙΝΗΤΙΚΟΤΗΤΑ ΛΕΚΤΙΚΗ ΑΝΟΙΓΜΑ ΟΦΘΑΛΜΩΝ Εκτέλεση εντολών 6 προσανατολισμένη 5 Αυτόματο 4 Εντόπιση ερεθίσματος 5 συγκεχυμένη 4 Στην ομιλία 3 Αποσύρει 4 απρόσφορές λέξεις 3 Στο πόνο 2 Αποφλοίωση 3 ακατανόητοι ήχοι 2 Καθόλου 1 Απεγκεφαλισμός 2 καμία απάντηση 1 Καμμία κίνηση 1 Με την κλίμακα της Γλασκώβης έχουμε ανά πάσα στιγμή την δυνατότητα μέσα σε λίγα λεπτά να έχουμε μια αρκετά αντιπροσωπευτική εικόνα της νευρολογικής κατάστασης του ασθενούς, αφού η κλίμακα αυτή είναι τόσο εύχρηστη και μπορεί να χρησιμοποιηθεί κυρίως από το νοσηλευτικό προσωπικό. Σύμφωνα λοιπόν με την κλίμακα της Γλασκώβης οι Κ.Ε.Κ. χωρίζονται σε ελαφρές από 15-12, σε μέτριες από 11-9 και σοβαρές κακώσεις από 3 8, οι οποίες χαρακτηρίζονται σαν κώμα και οι οποίες βέβαια απαιτούν νοσηλεία σε Μ.Ε.Θ. Πρέπει να τονίσουμε στο σημείο αυτό, ότι σε καμμία περίπτωση κανένα σύστημα αξιολόγησης των ασθενών δεν είναι δυνατόν να υποκαταστήσει την νευρολογική εξέταση, η οποία θα αποκαλύψει την ύπαρξη νευρολογικού ελλείμματος και θα εντοπίσει την βλάβη. Η Νευρολογική εξέταση προσαρμόζεται στο επίπεδο συνείδησης των ασθενών και εξετάζει: Μεγεθος και αντίδραση των κορών Θέση και κινητικότητα των οφθαλμών Εγκεφαλικες συζυγίες Κινητικότητα άκρων Υπαρξη παθολογικών αντανακλάσεων 3

4 Εξεταση του κρανίου (ψηλάφηση, επισκόπηση, ) Παρατηρούμενη ανισοκορία (κάκωση της ΙΙΙ εγκ. Συζυγίας) υποδηλώνει αύξηση της ενδοκρανίου πιέσεως σύστοιχα με την ανισοκορία, που μπορεί να σημαίνει επισκληρίδιο ή υποσκληρίδιο αιμάτωμα, θλάση η και οίδημα εγκεφάλου. Η ωτορραγία σημαίνει κάταγμα λιθοειδούς οστού ενώ η εκχύμωση στην μαστοειδή απόφυση υποδηλώνει κάταγμα βάσης κρανίου (σημείο Buttle). Η ρινόρροια (εκροή εγκεφαλονωτιαίου υγρου από την μύτη) σημαίνει πιθανότατα κάταγμα του τετρημένου πετάλου του ηθμοειδούς οστού, και μπορεί να επιπλεχτεί με μηνιγγίτιδα. Η περιοφθαλμική εκχύμωση (Raccoon eyes) υποδηλώνει κάταγμα του μετωπιαίου οστού. Νευροακτινολογικός έλεγχος Επιβάλλεται ο αρχικός έλεγχος της Α.Μ.Σ.Σ. και στην συνέχεια επί υποψίας καταγμάτων, αξονική της βάσης του κρανίου με οστικά παράθυρα και έλεγχος με αξονική τομογραφία εγκεφάλου επί κλινικής υποψίας εγκεφαλικού αιματώματος. Οι Κρανιο Εγκεφαλικές Κακώσεις, είαι δυνατόν να διαχωρισθούν, για διδακτικούς λόγους στις ακόλουθές υποομάδες: Α). Θλαστικά τραύματα προσώπου και τριχωτού κεφαλής : Είναι η λύση της συνεχείας δέρματος και υποδορίου ιστού και όσον αφορά το τριχωτό της κεφαλής μερικές φορές της επικρανίου απονεύρωσης, η οποία συμβαίνει από τα πάσης φύσεως τροχαία ή μη ατυχήματα. Η απλή συρραφή με επιμελή καθαρισμό του τραυματος είναι η θεραπεία αυτών των καταστάσεων. Β). Κάταγμα κρανίου : Θα ασχοληθούμε με τα κατάγματα του εγκεφαλικού κρανίου τα οποία αφορούν την Νευροχειρουργική. Τα κατάγματα λοιπόν του κρανίου είναι η λύση της συνέχειας της οστικής δομής του κρανίου από πλήξη της κεφαλής πάνω σε σταθερό αντικείμενο ή από πλήξη με βαρύ αντικείμενο. Κάταγμα του εγκεφαλικού κρανίου μπορεί να υφίσταται χωρίς λύση της συνέχειας του δέρματος. Οι συνυπάρχουσες κακώσεις είναι συνήθως θλαστικά τραύματα τριχωτού κεφαλής. Τα κατάγματα του κρανίου διακρίνονται τοπογραφικά: σε αυτά της βάσης και του θόλου και με βάση την επικοινωνία με το περιβάλλον: σε κλειστά και 4

5 επιπεπλεγμένα. Εαν έχουν παρεκτόπιση και προκαλούν πίεση της υποκείμενης εγκεφαλικής ουσίας ονομάζονται εμπιέσματα. Όσον αφορά στην αντιμετώπιση των καταγμάτων όταν αυτά δεν πιέζουν την υποκείμενη εγκεφαλική ουσία δεν χρειάζονται ανάταξη χειρουργική αντιμετώπιση. Τα εμπιεσματικά κατάγματα όμως χρειάζονται χειρουργική αντιμετώπιση. Ολοι οι ασθενείς με κάταγμα κρανίου χρειάζονται εισαγωγή και παρακολούθηση εντός του νοσοκομείου τουλάχιστον για 3-5 μέρες για τον κίνδυνο αναπτυξης εγκεφαλικού αιματώματος. Γ). Επισκληρίδια αιματώματα : Επισκληρίδιο αιμάτωμα ονομάζουμε την συλλογή αίματος στον επισκληρίδιο χώρο μεταξύ σκληράς μήνιγγος και οστού του κρανίου. Το επισκληρίδιο αιμάτωμα είναι επιπλοκή των Κ.Ε.Κ. από τρώση ενός αγγείου με αποτέλεσμα την αιμορραγία και την συλλογή του αίματος. Το αγγείο που συνήθως υφίσταται την κάκωση είναι η μέση μηνιγγική αρτηρία και συνοδεύεται από κατάγματα του κροταφικού, του βρεγματικού ή του μετωπιαίου οστού. Τα επισκληρίδια αιματώματα αφορούν συνήθως νεαρώτερες ηλικίες γιατί στα ηλικιωμένα άτομα η σκληρά μήνιγγα είναι συνήθως στερρεά προσφυώμενη με το οστούν με αποτέλεσμα να μην υπάρχει χώρος για ανάπτυξη επισκληριδίου αιματώματος. Η αντιμετώπιση των επισκληριδίων αιματωμάτων είναι συνήθως χειρουργική αλλά μπορεί να είναι συντηρητική όταν τα αιματώματα είναι μικρά σε μέγεθος και δεν προκαλούν πιεστικά φαινόμενα. Η χειρουργική αντιμετώπιση συνίσταται σε κρανιοτομία και αφαίρεση του αιματώματος. Δ). Υποσκληρίδια αιματώματα : Είναι η συλλογή αίματος στον υποσκληρίδιο χώρο δηλαδή μεταξύ σκληράς μήνιγγας και λεπτομηνιγγων (αραχνοειδούς και χοριοειδούς) που οφείλεται σε τρώση των αναστομοτικών φλεβών και ακολουθεί συνήθως έναν τραυματισμό μετρίας ή μεγάλης βαρύτητας σε ηλικίωμενα άτομα για τον λόγο που εξηγήθηκε παραπάνω. Το υποσκληρίδιο αιμάτωμα μπορεί να χωρισθεί σε τρεις υποκατηγορίες ανάλογα με τη στιγμή της διάγνωσης. Σε οξύ όταν συνέβη στις προηγούμενες 3 ημέρες, σε υποξύ όταν συνέβη στις προηγούμενες 3-15 ημέρες ενώ το χρόνιο υποσκληρίδιο αιμάτωμα είναι αυτό που συνέβη προ εβδομάδων ή και μηνών ακόμη αλλά καθυστέρησε η διάγνωση λόγω μη ύπαρξης κλινικής σημειολογίας. Το χρόνιο υποσκληρίδιο αιμάτωμα συνδέεται συνήθως με έναν ήπιο τραυματισμό της κεφαλής που δεν αξιολογείται εκείνη την στιγμή. Η αντιμετώπιση των υποσκληριδίων αιματωμάτων είναι και εδώ είτε συντηρητική όταν αυτά είναι μικρά σε μέγεθος, είτε χειρουργική όταν αυτά είναι μεγάλα σε πιεστικά φαινόμενα. Η χειρουργική αντιμετώπιση γίνεται με κρανιοτομία στα οξέα 5

6 και υποξέα αιματώματα ενώ στα χρόνια γίνεται με κρανιοανάτρηση και παροχέτευση τους. Ε) Εγκεφαλική θλάση Είναι η καταστροφή της εγκεφαλικής ουσίας που συμβαίνει συνήθως μετά από έναν τραυματισμό της κεφαλής, είτε πρόσκρουση αυτής σε σταθερό αντικείμενο είτε πλήξη αυτής με βαρύ αντικείμενο. Οι θλάσεις εγκεφάλου εντοπίζονται στο σημείο πλήξης αλλά και στο διαμετρικά αντίθετο σημείο, οπότε ονομάζονται θλάσεις εξ αντιτυπίας. Οι θλάσεις εγκεφάλου μπορεί να εντοπίζονται σε κάθε σημείο του εγκεφαλικού παρεγχύματος και να είναι από πολύ μικρές έως και πολύ εκτεταμένες. Επίσης μπορεί να αφορούν τα εγκεφαλικά ημισφαίρια αλλά και το εγκεφαλικό στέλεχος, με την δεύτερη αυτή περίπτωση να αποτελεί μια πολύ σοβαρή κλινική οντότητα. Η αντιμετωπιση των θλάσεων είναι συντηρητική με φαρμακευτική αγωγή και παρακολούθηση σε κοινό θάλαμο ή σε μονάδα εντατικής θεραπείας όταν το μέγεθος είναι μεγάλο. Η διαφορά των θλάσεων από τις μέχρι τώρα περιγραφείσες κακώσεις είναι ότι αφήνουν το στίγμα τους μετά την θεραπεία του ασθενούς. Δηλαδή ανάλογα με το σημείο εντόπισης τους και το μέγεθος της θλάσης μπορεί να έχουμε διαταραχή της κινητικότητος,της αισθητικότητος, της ομιλίας και τέλος της συναισθηματικής κατάστασης του ασθενούς. ΣΤ) Ενδοεγκεφαλική αιμορραγία. Πρόκειται για συλλογη αίματος μέσα στο εγκεφαλικό παρέγχυμα που ακολουθεί έναν τραυματισμό. Είναι μια πιο σπάνια επιπλοκή που ακολουθεί έναν τραυματισμό και που απαιτεί τις περισσότερες φορές χειρουργική αντιμετώπιση. Ζ).Εγκεφαλική διασειση. Αφέθηκε τελευταία μια κλινική οντότητα που ονομάζεται εγκεφαλική διάσειση και που είναι κάπως νεφελώδης. Σαν εγκεφαλική διάσειση ορίζεται λοιπόν η αναστολή της λειτουργίας του δικτυωτου σχηματισμου του στελέχους που συνοδεύεται με απώλεια της συνείδησης, διαταραχές του ρυθμού αλλά και περιτραυματική αμνησία. Ετσι λοιπόν χαρακτηρίζεται από δύο κλινικά χαρακτηριστικά α)απώλεια συνειδησής β) περιτραυματική αμνησία. Συνεπώς κάθε κάκωση κεφαλής δεν είναι διάσειση όπως λανθασμένα πιστεύεται αλλά και η εγκεφαλική διάσειση μπορεί να υπάρχει χωρίς εμφανές εξωτερικό τραυματισμό. Ο ασθενής παραπονείται για κεφαλαλγία και ρωτάει συνεχώς για το ατύχημα. Δεν χρήζει ειδικής θεραπείας αλλά μόνο χορήγηση αναλγητικών και παρακολούθησης. 6

7 7