ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΟΥ ΜΑΡΚΟΣ ΜΑΡΑΓΚΟΣ

Transcript

1 ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΟΥ ΜΑΡΚΟΣ ΜΑΡΑΓΚΟΣ Καθηγητής Παθολογίας Λοιμωξιολογίας Πανεπιστημίου Πατρών

2

3

4

5

6 Φαρυγγοαμυγδαλίτιδα Λοίμωξη του φάρυγγα και των αμυγδαλών Πολύ συχνή σε παιδιά και ενήλικες, αιτία ιατρικών επισκέψεων ανά έτος (ΗΠΑ) Μετάδοση : αερογενώς με σταγονίδια Εκδηλώσεις : πυρετός, κεφαλαλγία, εξίδρωμα αμυγδαλών, λεμφαδενίτιδα, βήχας

7 Αίτια : Φαρυγγοαμυγδαλίτιδα Ιοί > 40% ( Ρινο- 20%, Corona- >5%, Αδενο-ϊοί 5%, HSV 4%) Βακτηρίδια 10-30% στρεπτόκοκκοι GAS*, (group C & G 2% ) κορυνοβακτηρίδιο της διφθερίτιδας <1%, C. hemolyticum, C. ulcerans γονόκοκκος <1%, S aureus αναερόβια (κυνάγχη του Vincent ) Άλλα μυκόπλασμα πνευμονίας <1% χλαμύδια πνευμονίας Αγνώστου αιτιολογίας μέχρι 40% *GAS = β-αιμολυτ. Στρεπτοκ. Ομάδας Α

8

9 Φαρυγγοαμυγδαλίτιδα Κλινικές εκδηλώσεις συμβατές με στρεπτοκοκκική λοίμωξη : Κεφαλαλγία Φαρυγγικό επίχρισμα Επώδυνη τραχηλική λεμφαδενίτιδα Υψηλός πυρετός ( 38 0 C με φρίκια ) Ναυτία και πόνος στην κοιλιά Χωρίς πταρνίσματα / ρινόρροια / βήχα

10

11 Εργαστηριακός έλεγχος Καλλιέργεια φαρυγγικού επιχρίσματος Ταχεία ανίχνευση αντιγόνου του πυογόνου στρεπτοκόκκου στον φάρυγγα (strept-test) ευαισθησία 86 91% ειδικότητα 90 95%

12

13 Εργαστηριακός έλεγχος Η ASTO δεν πρέπει να γίνεται ως εξέταση ρουτίνας Χρήσιμη ως έλασσον κριτήριο του ΡΠ Για την διαφορική διάγνωση της αληθούς λοίμωξης από την φορεία GABHS

14 Φαρυγγοαμυγδαλίτιδα: επιπλοκές Προσβολή των παρακείμενων ιστών: Απομακρυσμένες επιπλοκές: Επί στρεπτοκοκκικής φαρυγγοαμυγδαλίτιδας: Οξεία μέση ωτίτιδα Βρογχίτιδα Παραρρινοκολπίτιδα Περιαμυγδαλικό απόστημα Μηνιγγίτις,πνευμονία,ενδοκαρδίτις Ρευματικός πυρετός Σπειραματονεφρίτιδα Οστρακιά

15 Επίπτωση επιπλοκών Στρεπτοκοκκικής Φαρυγγοαμυγδαλίτιδα Ρευματικός πυρετός χωρίς θεραπεία 5/ Ρευματικός πυρετός, μετά από θεραπεία 1.5/ Περιαμυγδαλικό απόστημα χωρίς θεραπεία 24/1000 Περιαμυγδαλικό απόστημα υπό θεραπεία 4/1000 Αναφυλακτική αντίδραση μετά από ΡΟ χορήγηση πενικιλλίνης 1/10.000

16 Στρεπτοκοκκική Φαρυγγοαμυγδαλίτιδα Πορεία νόσου: ύφεση ακόμη και χωρίς θεραπεία σε 3-4 ημέρες Η αντιμικροβιακή αγωγή μειώνει την διάρκεια των συμπτωμάτων κατά 1-2 ημέρες Ο κύριος λόγος χορήγησης αγωγής είναι η αποτροπή των επιπλοκών Η χορήγηση θεραπείας έως και 9 ημέρες μετά την έναρξη των συμπτωμάτων είναι αποτελεσματική για την προφύλαξη οξέος ΡΠ Πρόληψη της διασποράς της νόσου ιδιαίτερα σε μέλη κλειστών κοινοτήτων (ίδρυμα σχολεία, στρατόπεδα κλπ) Πρόβλημα η υπερσυνταγογράφηση

17 Στρεπτοκοκκική Φαρυγγοαμυγδαλίτιδα Θεραπεία Μόνο επί ενδείξεων στρεπτοκοκκικής νόσου χορηγούνται αντιμικροβιακά Φάρμακο εκλογής : Πενικιλλίνη για 10 ημέρες (επί αλλεργίας μακρολίδη) ή κεφαλοσπορίνη p.o. Το 10/ήμερο θεραπείας με πενικιλλίνη είναι απαραίτητο για την πρόληψη του ρευματικού πυρετού Εάν πολλαπλά, υποτροπιάζοντα επεισόδια Κλινδαμυκίνη 300 mg X 2 ή Αμοξικιλλίνη-κλαβουλανικό 625 mg X 2 για 10 ημέρες

18 Στρεπτοκοκκική Φαρυγγοαμυγδαλίτιδα Αυξανόμενη αντοχή στις μακρολίδες Στην Ελλάδα 21-24% των στελεχών GABHS που απομονώνονται από τον φάρυγγα 12% των στελεχών που απομονώνονται από διεισδυτικές λοιμώξεις Ποσοστά κλινικής αποτυχίας των μακρολιδών δεν διέφεραν Ποσοστά βακτηριακής εκκρίζωσης 83% εάν τα στελέχη ήταν ευαίσθητα 14% εάν ήταν ανθεκτικά Ποια είναι η σημασία της βακτηριολογικής εκκρίζωσης?

19 Θεραπεία Στρεπτοκοκκική Φαρυγγοαμυγδαλίτιδα Βακτηριολογική αποτυχία 30% σε παιδιά που ελάμβαναν πενικιλλίνη Παράγοντες που μπορεί να συμβάλλουν σε αποτυχία: Κακή συμμόρφωση στα σχήματα πενικιλλίνης Ανάπτυξη αντοχής στη πενικιλλίνη Φαρμακοκινητική της πενικιλλίνης Συνύπαρξη άλλων βακτηριδίων

20

21 IDSA 2012

22 Λοιμώδης μονοπυρήνωση ½ των EBV λοιμώξεων Πυρετός, τραχηλική λεμφαδενίτιδα Γενικευμένα συμπτώματα (λεμφαδενίτιδα, σπληνομεγαλία, κακουχία)

23 Herpangina Coxsackieviruses Φυσαλίδες (1-2) στη μαλακή υπερώα, σταφυλή, αμυγδαλικές κρύπτες ρήξη λευκά έλκη Παιδιά : πυρετός, πόνος, δυσφαγία, ανορεξία, κοιλ άλγος (ΔΔ σκωληκοειδίτιδα)

24

25 Corynebacterium diphtheriae

26 Οξεία Μέση Ωτίτιδα Νόσος της πρώτης παιδικής ηλικίας (6 μηνών-6 ετών) Αίτια: συχνές Λ.Α.Α. - βραχεία και ευθεία ευσταχιανή σάλπιγγα πόνος, ευερεθιστότητα παιδιού, +πυρετός 1 στα 4 παιδιά στα πρώτα 10 έτη της ζωής

27 Οξεία Μέση Ωτίτιδα: Υπεύθυνα παθογόνα Μικρόβια μπορούν ν απομονωθούν από το υγρό του μέσου ωτός στο % ΟΜΩ S. pneumoniae 33% Τα κύρια παθογόνα είναι : H. influenzae 21% M. catarrhalis 3% S. pyogenes 8% S. aureus 2% Gram (-) 1% Σε μερικές περιπτώσεις δυνατόν να υπάρχουν άλλα παθογόνα ή ιοί

28 Οξεία Μέση Ωτίτιδα: επιπλοκές Διάτρηση του τυμπάνου Χρονία πυώδης μέση ωτίτιδα (επίμονο, παχύ, πυώδες έκκριμα) Χολοστεάτωμα :δημιουργία μάζας στο μέσο ούς από νεκρά κύτταρα (χειρουργική θεραπεία) Μαστοειδίτιδα και δυνητικά οστική βλάβη Μείωση της ακουστικής οξύτητας Σπάνια: μηνιγγίτιδα και εγκεφαλικό απόστημα

29 Οξεία Μέση Ωτίτιδα: επιπλοκές Μαστοειδίτιδα λοίμωξη και φλεμονή της μαστοειδούς απόφυσης

30 Οξεία Μέση Ωτίτιδα: Γενικές Αρχές Θεραπείας Σχεδόν πάντα εμπειρική (βακτηριολογική διάγνωση απαιτεί παρακέντηση) Επιδίωξη της αγωγής είναι η εκρίζωση των παθογόνων στο υγρό του μέσου ωτός Η γνώση των τοπικών δεδομένων αντοχής είναι σημαντική για επιλογή του κατάλληλου αντιβιοτικού

31 Αυτόματη ίαση σε ήπια-μέτρια Οξεία Μέση Ωτίτιδα Αυτόματη ίαση δυνατόν να συμβεί μέσω της άμυνας του ξενιστή Η λοίμωξη δυνατόν να είναι ιογενής Λοιμώξεις που οφείλονται σε H. influenzae παρουσιάζουν αυτόματη ίαση πιο συχνά από τις λοιμώξεις από S. pneumoniae Μετά από βακτηριολογική εκρίζωση, μπορεί να παρουσιασθεί υποτροπή, νέα λοίμωξη ή επιμένουσα παρουσία υγρού, οδηγώντας σε Εξιδρωματική Μέση Ωτίτιδα 14-80%

32 Το ιδανικό αντιμικροβιακό στην Οξεία Μέση Ωτίτιδα Απαιτούμενα Δράση έναντι των συνήθων παθογόνων S. pneumoniae, H. influenzae και Μ. catarrhalis Ικανότητα επίτευξης σταθμών στο μέσο ούς >> των MΙC Εύκολο δοσολογικό σχήμα, per os χορήγηση, ελάχιστες ανεπιθύμητες ενέργειες για καλή συμμόρφωση

33 Οξεία Μέση Ωτίτιδα: Θεραπεία πρώτης εκλογής Υπάρχουν Κατευθυντήριες Οδηγίες σε πολλές χώρες για χρήση Amoxycillin για 10 ημέρες ως θεραπεία πρώτης εκλογής Η αντοχή στην Amoxycillin είναι ένα αυξανόμενο πρόβλημα και η εφαρμογή εναλλακτικής αγωγής είναι απαραίτητη επί : Αποτυχίας της αρχικής θεραπείας Παραμονής της λοίμωξης την 10η - 14η ημέρα Προηγούμενης αποτυχίας θεραπείας Προβλημάτων συμμόρφωσης Υψηλής συχνότητας ανθεκτικών παθογόνων στη κοινότητα

34 Οξεία Μέση Ωτίτιδα: Θεραπεία Διάρκεια θεραπείας 10 ημερών Αμοξυκιλλίνη - Αμπικιλλίνη Αμοξυκιλλίνη / Κλαβουλανικό Αμπικιλλίνη / Σουλμπακτάμη Τριμεθοπρίμη / Σουλφαμεθοξαζόλη Κεφαλοσπορίνες β γενεάς (CFX-AX) Νεώτερες μακρολίδες Νεώτ.Κινολόνες, Κεφαλοσπορίνες 3ης γενεάς (είναι αναγκαίο το αντιβιόγραμμα)

35 Οξεία ρινοκολπίτιδα Επιπλοκή του 0.5-5% των Λοιμώξεων Ανώτερου Αναπνευστικού (ΛΑΑ) σε παιδιά και ενήλικες. Παρατεταμένα ή επαναλαμβανόμενα επεισόδια ΟP μπορεί να οδηγήσουν σε μη αναστρέψιμη βλάβη του βλεννογόνου και χρόνια ρινοκολπίτιδα. Κάθε παιδί εμφανίζει κατά μ.ό. 6-8 επεισόδια ΛΑΑ / έτος και ως εκ τούτου η ΟΠ είναι συχνό παιδιατρικό νόσημα. Η ΟΠ, συνδεόμενη με τίς ΛΑΑ, είναι συχνότερη στους ενήλικες.

36 Οξεία ρινοκολπίτιδα: Παθογένεια Η ΟP αποτελεί φλεγμονή του βλεννογόνου ενός ή περισσοτέρων παραρρινίων κόλπων Μέση διάρκεια κάθε επεισοδίου : 10 ημέρες Τα συμπτώματα διαφέρουν ελαφρά μεταξύ παιδιών και ενηλίκων Συνήθως αποτελεί επιπλοκή ΛΑΑ. Συνήθη παθογόνα ο S. pneumoniae και ο H. influenzae

37 Διαφορική διάγνωση ασθενούς με συμπτώματα ρινοκολπίτιδος

38

39

40 Οξεία ρινοκολπίτιδα: Συνήθη παθογόνα Πληθυσμός μικροβίων > 10 4 θεωρείται ενδεικτικός ενεργού λοίμωξης 40%-50% μικροβιακή 50%-60% αλλεργική ή ιογενής

41 Χρόνια ρινοκολπίτιδα: Συνήθη παθογόνα Οι μικροοργανισμοί που επικρατούν είναι οι σταφυλόκοκκοι και τα Gram(-) Ο S. pneumoniae και ο H. influenzae έχουν μικρότερη σημασία ΑΝΑΕΡΟΒΙΑ Bacteroides spp Peptostreptococci Fusobacterium

42

43 87% των ασθενών με κοινό κρυολόγημα έχουν ιγμορίτιδα στην CT Από τους ασθενείς με κοινό κρυολόγημα το % των ενηλίκων και το 5-13% των παιδιών παρουσιάζει ΟΒΡ 60% των ασθενών στους οποίους δεν υποχωρούν τα συμπτώματα σε 1 εβδ, έχουν (+) κ/α υγρού από το ιγμόρειο.

44 Η διάγνωση είναι κυρίως κλινική Οι απλές ακτινογραφίες δεν είναι διαγνωστικές Ακόμη και εάν υπάρχει υδραερικό επίπεδο Δεν συνιστώνται ως εξέταση ρουτίνας Η CT σπλαγχνικού κρανίου έχει μεγάλη ευαισθησία αλλά μικρή ειδικότητα Συνιστάται μόνο σε επιπλοκές ή αποτυχία της θεραπείας Η μικροβιολογική διάγνωση ιδανικά μόνο με παρακέντηση του άντρου για την λήψη κ/ας Ευαισθησία 86% ειδικότητα 91% Η κ/α ρινικού εκκρίματος είναι αναξιόπιστη και δεν πρέπει να γίνεται

45 Άμεση εκτίμηση και αντιμετώπιση στο νοσοκομείο Υψηλός επίμονος πυρετός > 39 0 C Περικογχικό οίδημα Ισχυρό άλγος προσώπου ή οδόντος της άνω γνάθου Επηρεασμός του επιπέδου συνειδήσεως Διπλωπία

46 Οξεία ρινοκολπίτιδα: Επιπλοκές Οι επιπλοκές της ΟΠ αν δεν χορηγηθεί θεραπεία είναι σπάνιες αλλά σοβαρές : κυτταρίτιδα απόστημα μηνιγγίτιδα οστεομυελίτιδα θρόμβωση σηραγγώδους κόλπου Στα παιδιά μπορεί να οδηγήσει σε δυσμορφίες του προσώπου ή να προκαλέσει την εκδήλωση άσθματος Υποτροπιάζοντα επεισόδια Ο.Π. οδηγούν σε Χ.Π.

47 Οφθαλμικές επιπλοκές ρινοκολπίτιδων

48

49 Προδιαφραγματική κυτταρίτιδα Haemophilus influenzae type b group B streptococcus

50 preseptal cellulitis.

51 Subperiosteal abscess Streptococcus pneumoniae.

52 Να.. : Το ιδανικό αντιβιοτικό για ρινοκολπίτιδα.. Έχει φάσμα που καλύπτει τα συνήθη παθογόνα (κυρίως S. pneumoniae και H. influenzae).. Επιτυγχάνει θεραπευτικές συγκεντρώσεις (> MIC) στα παραρρίνια.. Είναι καλά ανεκτό (ιδιαίτερα σημαντικό αφού η ΟΠ έχει συχνότητα αυτόματης ίασης 40%).. Έχει εύκολο δοσολογικό σχήμα που ευνοεί τη συμμόρφωση

53 Οξεία ρινοκολπίτιδα: Θεραπεία Αμοξυκιλλίνη - Αμπικιλλίνη Αμοξυκιλλίνη / Κλαβουλανικό Αμπικιλλίνη / Σουλμπακτάμη Τριμεθοπρίμη / Σουλφαμεθοξαζόλη Κεφαλοσπορίνες β γενεάς (CFX-AX) Νεώτερες μακρολίδες Κινολόνες Είναι αναγκαία η κάλυψη έναντι μικροοργανισμών που παράγουν β-λακταμάσες (40% των H.influenzae)

54

55

56

57

58

59

60 Πόσο συχνή είναι η Βρογχίτιδα Κάθε χρόνο, εκατομμύρια ασθενείς επισκέπτονται τον γιατρό τους έχοντας βήχα που οφείλεται σε βρογχίτιδα Ασθενείς με χρόνια βρογχίτιδα έχουν αυξημένο κίνδυνο επαναλαμβανόμενων παροξύνσεων Η συχνότητα της χρόνιας βρογχίτιδας αυξάνεται Στις ΗΠΑ, η χρόνια βρογχίτιδα ευθύνεται για το 25% όλων των συμπτωμάτων από το αναπνευστικό

61 Οξεία Βρογχίτιδα ΑΙΤΙΑ Rinovirus Coronavirus Adenovirus Influenza virus Parainfluenza virus Coxsackie virus Respiratory Syncytial Virus Mycoplasma pneumoniae Bordetella pertusis Chlamydia pneumoniae

62 Αιτιοπαθογένεια της χρόνιας βρογχίτιδας Κάπνισμα Ατμοσφαιρική ρύπανση Επαγγελματική έκθεση Η κύρια αιτία Στις αστικές περιοχές η συχνότητα είναι x 3 σε σχέση με τις αγροτικές Βιομηχανικοί εργάτες και αγρότες Κοινωνικοοικονομικά αίτια Η συχνότητα είναι > σε παιδιά από γονείς χαμηλής οικονομικής τάξης Παροξύνσεις αναπνευστικών νόσων Υπάρχει συσχέτιση ανάμεσα σε νόσο του αναπνευστικού σε μικρή ηλικία και τη χρόνια βρογχίτιδα

63 Οξεία παρόξυνση ΧΑΠ

64 Επιπολασμός της ΧΑΠ ~16 εκατ στις ΗΠΑ με ΧΑΠ ~14 εκατ με χρόνια βρογχίτιδα Αυξανόμενος επιπολασμός 12η πιο συχνή νόσος και 4η αιτία θανάτου στις ΗΠΑ το 1998 το 2020, αναμένεται να είναι η 5η πιο συχνή νόσος και η 3η αιτία θανάτου Adams and Marano.Vital Health Statistics, 1996; Barnes. N Engl J Med 2000;343:269; NCHS, 1996; NHLBI, 2000.

65 Διάγνωση των παροξυσμών παραγωγής πτυέλων πυώδους απόχρεμψης παχύρρευστα πτύελα βήχα Έντονη συμπτωματολογία Κλινική εκτίμηση Σπιρομετρία Ακτινογραφίες Καλλιέργειες Ορολογικός έλεγχος Sethi. Clin Pulm Med 1999;6:327; Sethi. J Antimicrob Chemother 1999;43(Suppl A):97.

66 Μικροβιολογία των παροξυσμών της ΧΑΠ 52% 13% M. catarrhalis H. Influenzae & parainfluenzae 31% S. pneumoniae 4% άλλα παθογόνα Lindsay et al. J Antimicrob Chemother 1992, Wellington, Drugs 2005,

67 Ομάδες ΧΑΠ Ομάδα 0 (οξεία ιογενής βρογχίτιδα) Χωρίς ιστορικό προβλημάτων Ομάδα 1 (απλή χρόνια βρογχίτιδα) Ηλικία 65 ετών <4 παροξυσμούς/έτος FEV 1 >50% Ομάδα 2 (επιπλεγμένη χρόνια βρογχίτιδα) Ηλικία 65 ετών 4 παροξυσμούς/έτος FEV 1 <50% Ομάδα 3 (επιπλεγμένη χρόνια βρογχίτιδα) Τα παραπάνω συν: συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια, διαβήτης, ΧΝΑ, χρόνια ηπατοπάθεια, ή άλλο χρόνιο συστηματικό νόσημα Balter et al. Can Med Assoc J 1994;151(suppl 10):5; Adams and Anzueto. Semin Respir Infect 2000;15:234.

68 Επιλογή αντιμικροβιακής θεραπείας ασθενών με παροξύνσεις χρονίας βρογχίτιδας

69 ΟΜΑΔΑ 0: οξεία βρογχίτιδα Υγιή άτομα, βήχας και πτύελα, χωρίς ιστορικό από το αναπνευστικό (καπνιστές και μη) ΠΙΘΑΝΑ ΠΑΘΟΓΟΝΑ ιοί Θεραπεία Συμπτωματική αγωγή Επί εμμονής των συμπτωμάτων > 14 ημ α/α θώρακος Κανένα αντιβιοτικό

70 ΟΜΑΔΑ 1: Απλή χρόνια βρογχίτιδα χωρίς παράγοντες κινδύνου Ηλικία 65 Παροξύνσεις 4/έτος FEV 1 >50% Απουσία συνυπαρχόντων νοσημάτων (καρδιακής, ηπατικής, νεφρικής ανεπάρκειας) ΠΙΘΑΝΑ ΠΑΘΟΓΟΝΑ Haemophilus influenzae Haemophilus spp Moraxella catarrhalis S. pneumoniae ΘΕΡΑΠΕΙΑ Συμπτωματική και αμοξυκιλλίνη ή αμοξυκιλλίνη/κλαβουλανικό οξύ ή κεφαλοσπορίνη 2ης γενεάς ή νεώτερη μακρολίδη ή δοξυκυκλίνη ή κετολίδη ή φθοριοκινολόνη

71 ΟΜΑΔΑ 2: Επιπλεγμένη χρόνια βρογχίτιδα Ηλικία 65 Παροξύνσεις 4/έτος FEV 1 < 50% ή FEV 1 < 65% + συνυπάρχοντα νοσήματα οξυγονοθεραπεία κατ οίκον, χρόνια χρήση κορτικοειδών, αντιβιοτικά τους τελευταίους 3 μήνες ΠΙΘΑΝΑ ΠΑΘΟΓΟΝΑ Ό,τι η ομάδα 1 + klebsiella spp + άλλα gram αρνητικά ΘΕΡΑΠΕΙΑ Συμπτωματική και αμοξυκιλλίνη ή αμοξυκιλλίνη/κλαβουλανικό οξύ ή κετολίδη ή αναπνευστική φθοριοκινολόνη (μοξιφλοξασίνη ή λεβοφλοξασίνη) Επί αποτυχίας ή ταχείας υποτροπής στο επόμενο τρίμηνο έλεγχος για αποικισμό από Pseudomonas aeruginosa ή άλλα είδη pseudomonas με ποσοτικές καλλιέργειες πτυέλων

72 ΟΜΑΔΑ 3: Επιπλεγμένη χρόνια βρογχίτιδα με συνύπαρξη παραγόντων κινδύνου και συνυπάρχοντα νοσήματα Ηλικία 65 Παροξύνσεις 4/έτος FEV 1 < 35% ή ορισμένοι έχουν βρογχιεκτασίες ΠΙΘΑΝΑ ΠΑΘΟΓΟΝΑ Ό,τι η ομάδα 2 + Pseudomonas aeruginosa και ανθεκτικά εντεροβακτηριοειδή ΘΕΡΑΠΕΙΑ Εν αναμονή καλλιέργειας πτυέλων και αντιβιογράμματος, επί γνωστού αποικισμού με Pseudomonas aeruginosa αντιψευδομοναδική κινολόνη αλλιώς αναπνευστική κινολόνη

73 The most widespread and fatal of all acute diseases, pneumonia is the captain of the Men of Death Sir William Osler 1901

74

75 Οι λοιμώξεις του αναπνευστικού αποτελούν την συχνότερη αιτία επίσκεψης στον ιατρό

76 Εξωνοσοκομειακή πνευμονία ΗΠΑ: Λοιμώξεις αναπνευστικού 210 εκ/έτος πνευμονία (1.5%) 3.3 εκ/έτος νοσηλεία /έτος θάνατοι 45000/έτος Ηνωμένο Βασίλειο: 10 φορές περισσότερους θανάτους από όλες τις άλλες λοιμώξεις μαζί Bartlett et al. Clin Infect Dis 1998;26:811 38

77

78

79

80

81

82 ΑΙΤΙΑ ΕΞΩΝΟΣΟΚΟΜΕΙΑΚΗΣ ΠΝΕΥΜΟΝΙΑΣ Μκροοργανισμοί Ποσοστό % Βακτηρίδια S. pneumoniae H. influenzae 3-10 M. catarrhalis 1-2 S. aureus 3-5 Αρνητικά κατά Gram 3-10

83 ΑΙΤΙΑ ΕΞΩΝΟΣΟΚΟΜΕΙΑΚΗΣ ΠΝΕΥΜΟΝΙΑΣ (συνέχεια) Άτυπα % M. pneumoniae 1-30 C. pneumoniae 5-30 Legionella spp 2-8 Ιοί 2-15 Πνευμονία από εισρόφηση 6-10 Αρνητική καλλιέργεια Διάφορα πυρετός Q, μύκητες πνευμονοκύστις,κ.λ.π

84 Αιτιολογική συσχέτιση πνευμονίας της κοινότητας με το ιστορικό και την φυσική εξέταση

85 ΠΕΡΙΒΑΛΛΟΝ Πιθανά αίτια Έκθεση σε επιμολυσμένο σύστημα κλιματισμού Legionella pneumophila Επαφή με ζώα φάρμας ή γάτες σε τοκετό Coxiella burnetti Επαφή με πτηνά Chlamydia psittaci Επαφή με κουνέλια Francisella tularensis Πνευμονία σε στρατόπεδα S. pneumoniae, Chlamydia pneumoniae Άστεγοι S. pneumoniae, M. tuberculosis Γρίπη στην κοινότητα Influenza, S. pneumoniae, S. aureus, S. pyogenes, H. influenzae

86 Συνθήκες ξενιστού Πιθανά αίτια Σακχαρώδης διαβήτης S. pneumoniae, S.aureus Αλκοολισμός S. pneumoniae, Klebsiella pneumoniae S.aureus ΧΑΠ S. pneumoniae, H. influenzae, Moraxella catarrhalis Δρεπανο-μικροδρεπανοκυτταρική αναιμία S. pneumoniae Βρογχεκτασία, Pseudomonas κυστική νόσος aeruginosa Burkholderia (pseudomonas) cepacia S. aureus

87 Ευρήματα Πιθανά αίτια στη φυσική εξέταση Δύσοσμη απόχρεμψη - Αερόβια και αναερόβια περιοδοντική νόσος Διαταραχή επιπέδου Αερόβια και αναερόβια συνειδήσεως της χλωρίδας του στόματος Επιληπτικοί σπασμοί Διαταραχές καταπόσεως Εγκεφαλίτιδα M. pneumoniae, C. burnetti, L. pneumophila Αταξία M. pneumoniae, L. pneumophila Πολύμορφο ερύθημα M. pneumoniae Οζώδες ερύθημα C. pneumoniae, M. tuberculosis, M. pneumoniae

88

89 Παθογόνα πνευμονίας της κοινότητας Εποχιακή κατανομή

90 Παθογόνα ανάλογα με την ηλικία του ασθενούς Ασθενείς < 60 ετών S. pneumoniae Mycoplasma pneumoniae Αναπνευστικοί ιοί Chlamydia pneumoniae Haemophilus influenzae Ασθενείς > 60 ετών S. pneumoniae Αναπνευστικοί ιοί Haemophilus influenzae Αερόβια gram (-) S.aureus

91

92 Αίτια πνευμονίας ανάλογα με τον χώρο νοσηλείας Εξωτερικοί ασθενείς Νοσηλευόμενοι (Όχι ΜΕΘ) Νοσηλευόμενοι (ΜΕΘ) S. pneumoniae M. pneumoniae H. Influenzae C. pneumoniae Ιοί S. pneumoniae M. pneumoniae C. pneumoniae H. Influenzae Legionella spp S. pneumoniae H. Influenzae Legionella spp Gram αρνητικά S. aureus Thornsberry C et al. Diagn Microbiol Infect Dis 1997; 29:

93 Πνευμονία της κοινότητας Κλινικά ευρήματα Βήχας Πυρετός Παραγωγή πτυέλων +/- πλευρίτις Μη ειδικά συμπτώματα

94 Ακτινογραφία θώρακος υγιούς ξενιστή με πνευμονία Εστιακή σκιερότης Πνευμονιόκοκκος Αιμόφιλος Μυκόπλασμα Λεγιονέλα Σταφυλόκοκκος ΤΒ Διάμεση/κεγχροειδής Σκιερότης Ιοί Μυκόπλασμα ΤΒ Μύκητες Πυλαία λεμφαδενίτιδα +/ τμηματικό ή διάμεσο διήθημα Ebstein Barr Τουλαραιμία Χλαμύδια Μυκόπλασμα ΤΒ Μύκητες Κοιλότης Αναερόβια ΤΒ

95 Σοβαρή πνευμονία σε ηλικιωμένους Προγνωστικοί παράγοντες El-Solh et al. Am J Resp Crit Care Med 2001; 163: 645

96 ΕΞΩΝΟΣΟΚΟΜΕΙΑΚΗ ΠΝΕΥΜΟΝΙΑ ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ ΕΙΣΑΓΩΓΗΣ ΣΤΟ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟ ΖΩΤΙΚΑ ΣΗΜΕΙΑ Σφύξεις > 140/min Συστολική αρτηριακή πίεση < 90mmHg Αναπνοές > 30min ΔΙΑΝΟΗΤΙΚΗ ΣΥΓΧΥΣΗ ΑΡΤΗΡΙΑΚΗ ΥΠΟΞΑΙΜΙΑ (PO 2 < 60 mmhg)

97 ΕΞΩΝΟΣΟΚΟΜΕΙΑΚΗ ΠΝΕΥΜΟΝΙΑ ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ ΕΙΣΑΓΩΓΗΣ ΣΤΟ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟ (συνέχεια) ΗΛΕΚΤΡΟΛΥΤΙΚΕΣ, ΑΙΜΑΤΟΛΟΓΙΚΕΣ και ΜΕΤΑΒΟΛΙΚΕΣ ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ Na + ορού < 130 meq/l Hct < 30 ουδετερόφιλα < 1000/mm 3 ουρία > 50mg/dl ή κρεατινίνη > 2.5mg/dl ΑΛΛΕΣ ΣΥΝΥΠΑΡΧΟΥΣΕΣ ΠΑΘΗΣΕΙΣ ΠΟΥ ΑΠΑΙΤΟΥΝ ΝΟΣΗΛΕΙΑ

98 ΕΞΩΝΟΣΟΚΟΜΕΙΑΚΗ ΠΝΕΥΜΟΝΙΑ ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ ΕΙΣΑΓΩΓΗΣ ΣΤΟ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟ (συνέχεια) ΣΥΝΟΔΕΣ ΕΝΤΟΠΙΣΕΙΣ εμπύημα σηπτική αρθρίτιδα μηνιγγίτιδα ενδοκαρδίτιδα

99 BTS score Confusion Uraemia >7 mmol/l CURB-65 CURB score Management Respiratory rate 30/min Blood pressure: TAs <90 mmhg or TAd 60 mmhg 0 1 Outpatient 2 Wards 3 ICU 65 Age 65 years BTS, British Thoracic Society Lim et al. Thorax 2003;58:377 82

100

101

102

103

104

105

106 ΕΞΩΝΟΣΟΚΟΜΕΙΑΚΗ ΠΝΕΥΜΟΝΙΑ ΕΜΠΕΙΡΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΠΡΕΠΕΙ ΝΑ ΕΙΝΑΙ ΑΜΕΣΗ

107 Πνευμονία της κοινότητας: σχέση αναπνευστικού ρυθμού και θνητότητας % Θνητότητα Harrison et al. QJM 62, 1987 Αριθμός αναπνοών ανά λεπτό

108 % του συνόλου ασθενείς >65 ετών, 3555 νοσοκομεία των ΗΠΑ Η θνητότητα αυξάνεται για κάθε ώρα καθυστέρησης έναρξης αγωγής Χρόνος Έναρξης αγωγής Meehan et al. JAMA 1997; 278:

109 Τα αντιβιοτικά πρέπει να χορηγούνται σε < 8 ώρες Θνητότητα τις πρώτες 30 ημέρες Σε 14069; 65 ετών Αντιβιοτικά Αντιβιοτικά > 8 ώρες 8 ώρες Odds Ratio * *p<0.001λαμβάνοντας υπόψη και άλλους παράγοντες Meehan et al. JAMA 1997; 278:

110 Εξωκυττάρια vs. Ενδοκυττάρια παθογόνα

111 Θεραπευτικές επιλογές για λοιμώξεις αναπνευστικού Πενικιλλίνες Κεφαλοσπορίνες Μακρολίδες / αζαλίδες Φθοριοκινολόνες TMP/SMX Τετρακυκλίνες

112

113

114

115

116 Αναμενόμενη ανταπόκριση της πνευμονίας στην αντιμικροβιακή θεραπεία ανάλογα με τον αιτιολογικό παράγοντα Μικροοργανισμός Μέσος χρόνος ύφεσης Μέσος χρόνος του πυρετού για φυσιολογική ακτινογραφία Streptococcus pneumoniae 3-5 ημέρες 3 εβδ. για υγιείς νέους 13 εβδ. για >65 με συνοδά προβλήματα εάν βακτηριαιμία 6-7 ημέρες Legionella 5 εβδ. 11 εβδ Mycoplasma 1-2 ημέρες 1-2 εβδ. Pneumocystis carinii 5 ημέρες άγνωστο

117 Βελτίωση της ακτινογραφίας πνεύμονος ανάλογα με την ηλικία Ηλικία(έτη) % με παθολογική ακτινογραφία πνεύμονος Εβδομάδες μετά την διάγνωση Mittl et al. Am. J. Respir. Crit Care Med 149;

118 Επιδείνωση της κατάστασης κατά την διάρκεια της θεραπείας Επανεξέταση της διάγνωσης ΔΔ ΠΕ, αγγειίτιδα, ηωσινοφιλική πνευμονία Αντιμετωπίζεται ο σωστός παθογόνος μικροοργανισμός? Ανθεκτικός μικροοργανισμός? Ανάπτυξη νοσοκομειακής πνευμονίας? Έλεγχος για εμπύημα Μεταστατική λοίμωξη (σηπτικά έμβολα, σπληνικά αποστήματα)? Φαρμακευτικός πυρετός

119

120

121 Θνητότητα ανάλογα με τον αιτιολογικό παράγοντα θνητότητα (%) Streptococcus pneumoniae 12 Legionella Mycoplasma pneumoniae Chlamydia pneumoniae 5-10 Pneumocystis carinii 11-17

122 Κριτήρια για εξιτήριο του ασθενούς Σταθερά ζωτικά σημεία για 24 ώρες Θ< 37.8 ο C, < 24 αναπνοές/min, <100 σφύξεις/min SaO 2 >90% χωρίς χορήγηση Ο 2 ή σε συνήθεις για τον ασθενή τιμές εάν ΧΑΠ ή κατ οίκον οξυγονοθεραπεία Ο ασθενής μπορεί να λάβει αντιβιοτικά από το στόμα Ικανοποιητική ενυδάτωση και θρέψη Ικανοποιητικό πνευματικό επίπεδο Όχι άλλα συνοδά προβλήματα για τα οποία απαιτείται νοσηλεία

123 ΕΞΩΝΟΣΟΚΟΜΕΙΑΚΗ ΠΝΕΥΜΟΝΙΑ ΠΡΟΛΗΨΗ ΠΟΛΥΔΥΝΑΜΟ ΑΝΤΙΠΝΕΥΜΟΝΙΟΚΟΚΚΙΚΟ Περιέχει 23 οροτύπους ΕΜΒΟΛΙΟ υπευθύνων για το 88-90% των σοβαρών βακτηριαιμικών πνευμονιοκοκκικών λοιμώξεων ΣΥΝΙΣΤΑΤΑΙ ΣΕ: Όλα τα άτομα > 60 ετών Σε άτομα με χρόνια νοσήματα Ανοσοκατεσταλμένα άτομα Παιδιά (άνω των 2 ετών) με χρόνια νοσήματα Ειδικές περιβαλλοντικές ή κοινωνικές συνθήκες (γηροκομεία, ιδρύματα) Λειτουργική ή ανατομική ασπληνία

124 ΠΟΛΥΔΥΝΑΜΙΚΟ ΑΝΤΙΠΝΕΥΜΟΝΙΟΚΟΚΚΙΚΟ ΕΜΒΟΛΙΟ ΤΙΤΛΟΣ ΑΝΤΙΣΩΜΑΤΩΝ Παραμένει υψηλός για 5 χρόνια Ταχύτερη μείωση σε ανοσοκατεσταλμένους

125 Τάσεις στην ανάπτυξη αντοχής των παθογόνων του αναπνευστικού β-λακταμάση (+) M catarrhalis % την τελευταία δεκαετία β-λακταμάση (+) Η influenzae % την τελευταία δεκαετία Ανθεκτικός στην πενικιλλίνη S pneumoniae Συνεχής αύξηση : 5-10 % : %

126 PROTEKT: S. pneumoniae: Αντοχή (%) στην Πενικιλλίνη Canada 9.7 France 47.7 Germany 1.3 USA 29.5 Japan 35.9 Mexico 25.8 Spain 34.9 Sth Africa 51.0 Παγκοσμίως 24.0 *Penicillin resistant (MIC 2 mg/l). PROTEKT study HMR 3647A/ v /2002.

127 PROTEKT: S. pneumoniae: Αντοχή (%) στις Μακρολίδες Canada 13.7 France 60.6 Germany 15.4 USA 32.2 Japan 79.9 Mexico 25.8 Spain 33.6 Sth Africa 52.7 Παγκοσμίως 36.9 *Erythromycin resistant (MIC 1 mg/l). PROTEKT study HMR 3647A/ v /2002.

128 Μηχανισμοί αντοχής στις μακρολίδες Μειωμένη διαπερατότητα του τοιχώματος των βακτηριδίων Ενεργητική εκροή (active efflux) S.epidermidis, S.aureus (msra γονίδιο) M φαινότυπος: S.pyogenes (mefa γονίδιο), S. pneumoniae (mefe γονίδιο), group C streptococci (mefa ή mefe γονίδιο) ερυθρομυκίνη και άλλες μακρολίδες με 14 ή 15μελή λακτονικό δακτύλιο Κυρίως στις ΗΠΑ Αλλαγή του υποδοχέα στην 50S ριβοσωμιακή υπομονάδα Μεταβολή του 23 ριβοσωμιακού RNA της 50S ριβοσωμιακής υπομονάδας MLS B φαινότυπος: από τα erm γονίδια Κυρίως στην Ευρώπη Ενζυματική αδρανοποίηση της ερυθρομυκίνης και ορισμένων άλλων μακρολιδών με 14- ή 15μελή λακτονικό δακτύλιο (π.χ. εστεράσης)

129

130 Μηχανισμός δράσης των κινολονών Αναστέλλουν την σύνθεση του βακτηριακού DNA Στόχοι δράσης DNA γυράση Αποτελείται από δύο Α και δύο Β υπομονάδες, προϊόντα των gyr A και gyr B γονιδίων Τοποϊσομεράση IV Κωδικοποιούνται από τα γονίδια parc και pare Μικρή αλληλουχία των αμινοξέων που εμφανίζει η τοποϊσομεράση ΙΙ των ευκαρυωτικών κυττάρων σε σχέση με την DNA γυράση και τοποϊσομεράση IV

131 Μηχανισμός δράσης των φθοριοκινολονών πορίνη Gram (-) Gram (+)

132 Μειωμένη ευαισθησία του πνευμονιοκόκκου στις κινολόνες στον Καναδά

133 Συμπεράσματα Στην πνευμονία της κοινότητας Ο πνευμονιόκοκκος αποτελεί το κυριότερο αίτιο αλλά και τα άτυπα είναι σημαντικά και πρέπει να καλύπτονται Είναι χρήσιμες οι κατευθυντήριες οδηγίες και οι αλγόριθμοι Απαραίτητη η εγκαιρη χορήγηση των αντιμικροβιακών παραγόντων και η γνώση των επιδημιολογικών στοιχείων σχετικά με την αντοχή Η αγωγή παραμένει εμπειρική