ΣΤΡΟΓΓΥΛΗ ΤΡΑΠΕΖΑ ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ ΚΑΙ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΚΟΝΔΥΛΩΜΑΤΩΝ ΚΑΙ ΘΗΛΩΜΑΤΩΝ: ΠΡΩΚΤΟΣ ΚΑΙ ΠΕΡΙΠΡΩΚΤΙΚΗ ΠΕΡΙΟΧΗ

Transcript

1 ΣΤΡΟΓΓΥΛΗ ΤΡΑΠΕΖΑ ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ ΚΑΙ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΚΟΝΔΥΛΩΜΑΤΩΝ ΚΑΙ ΘΗΛΩΜΑΤΩΝ: ΠΡΩΚΤΟΣ ΚΑΙ ΠΕΡΙΠΡΩΚΤΙΚΗ ΠΕΡΙΟΧΗ Αλέξανδρος Μπουμπόναρης Γαστρεντερολόγος Επιμελητής Γαστρεντερολογικής Κλινικής 424 ΓΣΝΕ

2 Δηλώνω ότι δεν υπάρχει οικονομική ή άλλου σχέση με τη διοργανώτρια αρχή του συνεδρίου ή με οποιαδήποτε φαρμακευτική εταιρεία.

3 Κονδυλώματα Condylomata accuminata DNA ιός (οικογένεια Papovaviridae) Σεξουαλικό μεταδιδόμενο νόσημα Καλοήθεις βλάβες >150 υπότυποι ιών >90% HPV 6, 11 Επιμόλυνση με HPV 16, 18 ΑΙΝ Περίοδος επώασης 3-32 εβδομάδες Ενδοεπιθηλιακός παθογόνος παράγοντας που προσβάλλει τα κερατινοκύτταρα και προκαλεί ελάττωση της τύπου Ι παραγωγής IFN (IFNa, IFNβ) Stanley M. Clin Microbiol Rev 2012

4 Δημογραφικά στοιχεία Ετήσια συχνότητα περιπτώσεις/ ανθρώπους Επίπτωση % Patel H, et al. BMC Infectious Dis 2013 Πιθανότητα μετάδοσης μετά από επαφή με HPV (+) άτομο 60-75% Ανοσοεπάρκεια (HIV) Κάπνισμα Ιστορικό STD Προφυλαξη σε σεξουαλική επαφή Περίπου 5x νέες περιπτώσεις ετησίως στις ΗΠΑ και 105 στην Μεγάλη Βρετανία Συνήθως άνδρες και γυναίκες ετών

5 Κονδυλώματα και πρωκτός Τα κονδυλώματα πρωκτού πολύ συχνά εντοπίζονται μέσα στον πρωκτό όπως και στο περιπρωκτικό δέρμα. Η μόλυνση με τον ιό HPV συνήθως γίνεται κατά την επαφή, ωστόσο τα κονδυλώματα πρωκτού μπορούν να εμφανισθούν και χωρίς πρωκτική επαφή. Συνύπαρξη πρωκτικών κονδυλωμάτων σε ασθενείς με γεννητικά κονδυλώματα : 46.2% (ίδιος τύπος HPV 78,1%) Η μετάδοση κονδυλωμάτων πρωκτού μπορεί να γίνει με τα δάκτυλα, π.χ. κατά τη διάρκεια του πλυσίματος. MSW 12% επιπολασμός. Nyitray J Infect Dis 2010 Παράγοντες που μετατρέπουν ή εξασθενούν το ανοσοποιητικό μόλυνση με τον ιό HIV, ανοσοκαταστολή, σακχαρώδης διαβήτης, χορήγηση κορτιζόνης ή επάλειψη στην περιοχή του πρωκτού με κρέμες κορτιζόνης Yanofsky et al. J Clin Asth Derm 2012

6 Συμπτωματολογία Συνήθως έναρξη σε μέσο όρο 3 μήνες από την μόλυνση Winer et al. Am J Epidem 2001 Υποκλινική πορεία στο 40% των προσβεβλημένων Αυτόματη υποχώρηση 30% (ανοσοεπάρκεια) Κνησμός Πρωκταλγία ή περιπρωκτικός πόνος Απώλεια αίματος Τεινεσμός Δυσχέρεια στην αφόδευση Εκκρίσεις (δύσοσμες ή μη)

7 Κλινική εικόνα Μικρές, μαλακές σαφώς αφοριζόμενες επηρμένες βλάβες (συνήθως 5-15 με μέγεθος 1-5χιλ) Χρώμα: από ροζ εως κόκκινο και από γκρι εως καφέ Μπορεί να είναι μεμονωμένες ή να συνενώνονται δημιουργώντας ευμεγέθεις βλάβες Σαν «κουνουπίδι» (γιγαντιαία κονδυλώματα Buschke- Lowenstein) Περιπρωκτική χώρα, εντός του πρωκτικού καναλιού ή στο βλεννογόνο του ορθού

8 Κλινική εξέταση Δέρμα: 5 cm μακριά από τον πρωκτό Περιπρωκτικά (anal margin): Σε απόσταση εως 5 εκ από τον πρωκτό Πρωκτικό κανάλι (Ενδοπρωκτικά): μη ορατά- χρειάζεται ορθοσκόπιο Ζώνη Μετάπτωσης: Υπερθεν της οδοντωτής γραμμής (πλακώδες επιθήλιο)

9 Κατηγορίες Κλασσική: σαν κουνουπίδι, με προβάλλοντα άκρα Λεία: εξωφυτική, βλατιδώδης εμφάνιση με επηρμένες άκρες Επίπεδη: μη εξωφυτική σε μορφή πλακών που απαιτεί HRA για αναγνώριση Echenique et al. Clinics Col Rectal Surg 2011

10 Εκτίμηση-Διάγνωση Επισκόπηση Ψηλάφηση Ορθοσκόπηση Σιγμοειδοσκόπηση Πολλοί συγγραφείς την εξέταση με ορθική κυτταρολογική εξέταση ή ορθοσκόπηση υψηλής ανάλυσης με δμα Lugol ή ακετικό οξύ. HPV-DNA και ενδοορθικό υπερηχογράφημα μπορεί να γίνει προ της βιοψίας ύποπτων βλαβών για ανάπτυξη διηθητικής εξεργασίας. Ο συνδυασμός ορθοσκόπησης-κυτταρολογικής εξέτασης και HPV PCR βελτιώνει τη διαγνωστική ικανότητα Maurogianni P et al. J Clin Gastroenterol 2011

11 Διαφορική διάγνωση πλατέα κονδυλώματα της δευτερογόνου σύφιλης, τα θηλώματα, τους σπίλους, τις μυρμηκιές, το ακανθοκυτταρικό καρκίνωμα, τη βλαστική πέμφιγα, το αφροδίσιο λεμφοκοκκίωμα και τη μολυσματική τέρμινθο

12

13 ΚΟΝΔΥΛΩΜΑΤΑ ΠΡΩΚΤΟΥ Elizabeth Stier MD, Boston Medical Center, BU Med School

14 Κλινική πορεία 30% υποχωρούν αυτόματα εντός 3-4 μηνών Ανοσοεπάρκεια (Πληθυσμός CD4+) Τύπος HPV Ηλικία Εξέλιξη σε ΑΙΝ, Ca Γονότυπος (16,18) Καταστολή p53 Dκφραση bcl-2, Ki-67

15 Αντιμετώπιση ΧΗΜΙΚΟΙ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ Ποδοφυλλίνη Τριχλωροακετικό οξύ (TCA) ΕΚΤΑΣΗ ΝΟΣΟΥ 5-FU /επινεφρίνη gel ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΕΣ- ΕΠΕΜΒΑΤΙΚΕΣ ΜΕΘΟΔΟΙ Κρυοθεραπεία Ηλεκτροχειρουργική μέθοδος ΕΙΔΙΚΟΤ ΗΤΑ ΠΟΥ?? ΠΟΣΟ?? Χειρουργική εκτομή Χειρουργική αφαίρεση με laser Χειρουργείο με RF + pos acitotin ΑΝΟΣΟΕΠΑΡΚ ΕΙΑ ΚΥΗΣΗ ΠΙΘΑΝΟΤΗΤΑ ΕΞΕΛΙΞΗΣ ΣΕ CA

16 Χειρουργική αφαίρεση Υποτροπή 20-85% Από τον ασθενή Podofilox 0.05% solution /gel ή Cream 0.15% Ενώνεται στα κυτταρικά μικροσωληνάρια και εμποδίζει την μιτωτική διαίρεση Εφαρμογή 2x/day για 3 ημέρες, ακολουθούμενες από 4 ημέρες χωρίς θεραπεία. Επανάληψη επί ενδείξεων έως 4x ή Imiquimod (Aldara) 5% cream Εφαρμογή 1x/day και κατά την κατάκλιση 3x/week εως 16 weeks Με ιατρική παρέμβαση Cryotherapy (υγρό άζωτο) *επανάληψη κάθε 1-2 weeks ή Podophyllin resin 10-25% *επιστάμενο πλύσιμο μετά από 1-4 hrs ή Trichloroacetic (TSA) or Bichloroacetic acid (BSA) 80-90%

17 ALDARA Συνθετικός αγωνιστής Toll-like υποδοχέων Τροποποιητής ανοσιακής απόκρισης Ενεργοποιεί περιφερικά μονοκύτταρα και μακροφάγα γ απελευθέρωση κυτοκινών (IFN, IL-12) και ενεργοποίηση B και δενδριτικών Τ κυττάρων Cantisani et al. J Drugs Dermatol 2011 Nooten JM. Imiquimod. South Med J ΑΝΤΙΑΓΓΕΙΟΓΕΝΕΤΙΚΗ ΔΡΑΣΗ Li et al. J Drugs Dermatol 2005 Παρενέργειες Τοπικές: Κνησμός, αιμορραγία, οίδημα, άλγος, έλκη, κλπ Συστηματικές: γριππώδης συνδρομή, θυροειδίτιδα, νευροπαθητικός πόνος, κλπ

18 Ενδοσκοπική αντιμετώπιση Καυτηριασμός με Argon Plasma Αφαίρεση με Hot Biopsy λαβίδες Επανέλεγχος ανά 3-6 μήνες έως πλήρη ίαση Υποτροπή 30-75%

19 ΕΜΒΟΛΙΟ??? AGW (anogenital warts) σε ποσοστό 50% στους άνδρες και 67% στις γυναίκες με την έναρξη προγράμματος εμβολιασμού Sando et al. Acta Derm Venereol 2013

20 5-FU

21 Καρκίνος πρωκτού Υψηλού κινδύνου HPVs-16, 18, 31 και άλλα Κυρίως σε μέσης ηλικίας γυναίκες- 54 έτη Συσχέτιση με Αριθμός σεξουαλικών σχέσεων, Κάπνισμα ανοσοεπάρκεια HPV ανευρίσκεται στο 50-98% των όγκων Ογκογονίδια (E6 and E7) εκφράζονται στους όγκους HIV (+), ομοφυλόφιλοι άνδρες HGIL: 47% HIV+,MSM

22 Hartwiq et al. BMC Cancer 2012

23 Φυσική ιστορία πρωκτικού καρκίνου κυτταρική ατυπία (ASC-US/H) ενδοεπιθηλιακή νεοπλασία (AIN) χαμηλόβαθμη δυσπλασία (LSIL) υψηλόβαθμη δυσπλασία (High Grade Dysplasia HGD, HSIL) πρωκτικός Ca

24

25 ΦΥΣΙΚΗ ΙΣΤΟΡΙΑ ΑΠΟ ΤΗΝ HPV ΛΟΙΜΩΞΗ ΣΤΟΝ ΚΑΡΚΙΝΟ ΤΟΥ ΠΡΩΚΤΟΥ

26 Προοπτικές μελέτες συσχετίζουν τον τύπο του HPV με την εμφάνιση HGD/SCC Ογκογόνοι τύποι ΗPV Σε HIV +ve: οι 16, 18, 31 και 33 Σε HIV -ve: οι 16 και 18 Palefsky JM et al, JID 1998 CW AIDS 1995 GyneOncol 1990 Gastroenterol 2001 Critchlow Frazer IH, Sobhani I et al,

27 ΟΝΟΜΑΤΟΛΟΓΙΑ ΚΥΤΤΑΡΟΛΟΓΙΚΗΣ ΚΑΙ ΙΣΤΟΛΟΓΙΚΗΣ ΕΞΕΤΑΣΗΣ

28

29 Elizabeth Stier MD, Boston Medical Center, BU Med School

30

31 Elizabeth Stier MD, Boston Medical Center, BU Med School

32 Κυτταρολογική εξέταση πρωκτού Ryan DP et al. N EnglJ Med 2000

33 Πόσο πιθανή είναι η παθολογική κυτταρολογική εξέταση?

34 ΚAΘΕ ΠΑΘΟΛΟΓΙΚΟ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑ: ΠΑΡΑΠΟΜΠΗ ΓΙΑ HRA

35 ΠΟΙΟΙ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΠΡΕΠΕΙ ΝΑ ΥΠΟΒΛΗΘΟΥΝ ΣΕ HIGH RESOLUTION ANOSCOPY (HRA)? ΠΑΘΟΛΟΓΙΚΗ ΚΥΤΤΑΡΟΛΟΓΙΑ ΠΡΩΚΤΟΥ ΠΑΘΟΛΟΓΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ ΠΕΡΙΠΡΩΚΤΙΚΗΣ ΚΑΙ ΠΡΩΚΤΙΚΗΣ ΠΕΡΙΟΧΗΣ

36 Αν η HRA δεν είναι διαθέσιμη Παραπομπή σε χειρουργό για περαιτέρω εκτίμηση

37 ΕΞΟΠΛΙΣΜΟΣ ΠΡΩΚΤΟΣΚΟΠΗΣ ΗΣ

38 ΤΟΠΟΘΕΤΗΣΗ ΠΡΩΚΤΟΣΚΟΠΙΟΥ

39 ΒΙΟΨΙΑ

40 Σας ευχαριστώ για το χρόνο σας