HPV στην Πρωκτολογία: Διάγνωση. Κ.Π. Σπανός, MD, FACS, FASCRS, MBA Αναπληρωτής Καθηγητής Χειρουργικής ΑΠΘ

Transcript

1 HPV στην Πρωκτολογία: Διάγνωση Κ.Π. Σπανός, MD, FACS, FASCRS, MBA Αναπληρωτής Καθηγητής Χειρουργικής ΑΠΘ

2 HPV DNA ιός >120 τύποι >60 προκαλούν βλάβες στην πρωκτική χώρα α-hpv (mucotropic HPV) 6 εκατομμύρια περιστατικά/έτος (ΗΠΑ)

3 HPV ΣΤΑΤΙΣΤΙΚΗ INCREASED ANAL HPV PREVALENCE >90% MSM, HIV+ have HPV 12% MSW have HPV 7% have oncogenic type HPV Heterosexual Men: 222: HPV 16.6% ANAL CANAL HPV 21.3% PERIANAL AREA 33% HIGH RISK HPV(ONCOGENIC) HIV(-)FEMALES 27% HPV+ Steele et al, DCR 2012

4 HPV Πλακώδες Επιθήλιο Φυσικός Ξενιστής Μεταβατική ζώνη Rapidly Dividing Keratinocytes

5 Βλάβες Κονδυλώματα Ενδοεπιθηλιακή Βλάβη (ΑΙΝ) Πλακώδες Καρκίνωμα

6 Ανατομία Πρωκτικού Σωλήνα

7 ΚΟΝΔΥΛΩΜΑΤΑ/ΑΙΝ VS ΚΑΡΚΙΝΟ ΠΡΩΚΤΟΥ vs ca ΠΕΡΙΠΡΩΚΤΙΚΟΥ ΔΕΡΜΑΤΟΣ

8 Μεταβατική Ζώνη

9 Επιμόλυνση HPV Τραύμα, Βασικά-παραβασικά κύτταρα μολύνονται με HPV Επέκταση, από βάθος προς επιφάνεια, desquamation, απελευθέρωση αντιγράφων ιών

10 HPV Infection Πρωκτική Επαφή Δεν Είναι Απαραίτητη Προφυλακτικό Δεν Προστατεύει

11 Διάγνωση Ιστορικό Κλινική Εξέταση Ιστοπαθολογία

12 Συμπτώματα Κλινικά Σιωπηρή Αιμορραγία Κνησμός Υγρασία Ψηλαφητή Βλάβη (μονήρης, πολλαπλές)

13 Εξέταση Επισκόπηση Πρωκτοσκόπηση/Ενδοσκόπηση +Γυναικολογική Εξέταση Παπανικολάου HRA

14 Κονδυλώματα

15 Σύγχυση Condylomata Lata Molluscum Contagiosum Anal Papilla 2 ο Στάδιο Σύφιλης Ανατομία

16 Θεραπεία

17 Εξέλιξη HPV SIL(ΑΙΝ) SCC

18 ΑΙΝ/Bethesda Negative ASC-US LSIL ASC-H HSIL SCC Squamous Intraepithelial Lesion Atypical Squamous Cells of Undetermined Significance Low-Grade Squamous Intraepithelial Lesion Atypical Squamous Cells Cannot Rule Out High-Grade Lesion High-Grade Intraepithelial Lesion Squamous-Cell Carcinoma SISCCA: Superficially Invasive Squamous Cell Carcinoma Not Grossly Visible <3mm From Basement Membrane Horizontal Spread < 7mm Complete Excision

19 Precursor lesion: AIN (anal intraepithelial Neoplasia) AIN I: low grade dysplasia AIN II: moderate dysplasia AIN III: high grade dysplasia LGAIN/LSIL HGAIN / HSIL AIN I : dysplasia in lower 1/3 of epithelium AIN II : dysplasia in lower 2/3 of epithelium AIN III : full-thickness dysplasia Παλαιότερα: νόσος Bowen, carcinoma in situ

20 AIN: RISK FACTORS HPV RECEPTIVE ANAL SEX HIV+ CIGARETTE SMOKING LOW CD4 MSM

21 AIN : WHAT TO DO? HIV+: Palefsky, Goldstone: 70-90% have abnormal PAP No correlation between PAP/HSIL High-risk for progression to Higher grades Risk of Progression in > 50% of patients 10-50% risk of progression to anal cancer HIV-: Limited data. Risk of Progression to anal cancer < 5%

22 Screening for AIN High risk groups HIV+ Condyloma CIN/VIN Transplant pts Anoreceptive

23 AIN/MAPPING

24 ΑΛΓΟΡΙΘΜΟΣ ΓΙΑ ΑΙΝ

25 HPV + Καρκίνος Πρωκτού 1975: 0.8/100, : 1.7/ hr-hpv: 80% ΟΜΑΔΕΣ ΚΙΝΔΥΝΟΥ: MSM HGCIN VIN HIV+

26 Vaccine vs Screening Εμβολιασμός (4valent) Anal HPV AIN στους ΜSM Screening Τεστ Παπανικολάου Λιγότερο ευαίσθητο HIV+ 87% HIV- 55% Palefsky et al, NEJM 2011 Darragh et al, Cytopathol 2001; 119:1195- Chin-Hong et al, Ann Intern Med 2008; 145:300-

27 High Resolution Anoscopy

28 High Resolution Anoscopy Πρωκτοσκόπηση 3-5% Οξικό Οξύ 1 min Επανάληψη Μεταβατική Ζώνη 3-5% Οξικό Οξύ ±Lugol Acetowhite Punctation Mosaicism Atypical Vessels

29 HRA normal Mosaicism HGAIN Acetowhite HGAIN Condyloma

30 High Resolution Anoscopy Punctuation Atypical vessels Mosaicism

31 AIN - ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ Watch and Wait (q 4-6 months) OR ANAL CYTOLOGY (PAP TEST) IF ABNORMAL High Resolution Anoscopy-Targeted Biopsies Destruction of Lesions-Directed Therapy Resection Lesions/HRA Flat vs Raised Vascular Pattern: mosaic- punctuation- atypical vessels

32 ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΑΙΝ Topical Imiquamod (ALDARA) Complete Response in 48% Partial Response in 34% Recurrence 77-86% Topical 5-FU 90% response rate 50% recurrence Photodynamic Therapy ΔΙΑ ΒΙΟΥ ΠΑΡΑΚΟΛΟΥΘΗΣΗ Webb, et al, Clin Colon Rectal Surg 2011; 24:142-

33 ΚΑΡΚΙΝΟΣ ΠΡΩΚΤΟΥ

34 ΚΑΡKIΝΟΣ ΠΡΩΚΤΟΥ - ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ Μικρές Αιμορραγίες Πόνος Κνησμός Ψηλαφητή Μάζα Καθυστέρηση Στη Διάγνωση

35 Παραδείγματα Πλακώδες Καρκίνωμα Εσω της Πρωκτικής Παρυφής

36 Παραδείγματα Πλακώδες Καρκίνωμα που ξεκινά από άνω τμήμα του πρωκτικού σωλήνα

37 WORKUP Anorectal Examination (anoscopy, biopsy) Inguinal, Femoral LN exam +Inguinal LN: Core Biopsy AJCC=Primary Lesion Size, ±Local Invasion, ±Regional LN disease CT=Chest, Abdomen, Pelvis EAUS/MRI=Depth of Primary Tumor FDG/PET=Distant Metastases not detected by physical exam (17-25%)

38 ΣΤΑΔΙΟΠΟΙΗΣΗ

39 5y ΕΠΙΒΙΩΣΗ ΑΝΑ ΣΤΑΔΙΟ I: 70% II: 59% III: 40% IV: 19% WORSE PROGNOSIS: >65y Male T4 N+ Mets Black Steele DCR 2012 Webb Clin Colon Rectal Surg 2011