ΠΤΥΧΙΑΚΗ ΕΡΓΑΣΙΑ ΜΟΝΑΔΑ ΤΕΧΝΙΤΩΝ ΝΕΦΡΩΝ ΣΤΟ Γ.Ν. ΚΑΛΑΜΑΤΑΣ. ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗ ΚΑΙ ΑΝΑΛΥΣΗ ΚΟΣΤΟΥΣ

Transcript

1 ΤΕΧΝΟΛΟΓΙΚΟ ΕΚΠΑΙΔΕΥΤΙΚΟ ΙΔΡΥΜΑ ΚΑΛΑΜΑΤΑΣ ΣΧΟΛΗ ΔΙΟΙΚΗΣΗΣ ΚΑΙ ΟΙΚΟΝΟΜΙΑΣ ΤΜΗΜΑ ΔΙΟΙΚΗΣΗΣ ΜΟΝΑΔΩΝ ΥΓΕΙΑΣ & ΠΡΟΝΟΙΑΣ ΠΤΥΧΙΑΚΗ ΕΡΓΑΣΙΑ ΜΟΝΑΔΑ ΤΕΧΝΙΤΩΝ ΝΕΦΡΩΝ ΣΤΟ Γ.Ν. ΚΑΛΑΜΑΤΑΣ. ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗ ΚΑΙ ΑΝΑΛΥΣΗ ΚΟΣΤΟΥΣ Σπουδάστρια: Τσούκα Βασιλική Καθηγητής: Αβιζιώτης Γιώργος ΚΑΛΑΜΑΤΑ, 2008

2 ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ ΚΕΦΑΛΑΙΟ 1 ΝΕΦΡΟΣ, ΝΕΦΡΙΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ 1.1. ΝΕΦΡΟΣ, ΝΕΦΡΙΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ...σελ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΕΣ ΤΟΥ ΝΕΦΡΟΥ...σελ ΑΣΘΕΝΕΙΕΣ ΝΕΦΡΩΝ ΚΑΙ ΚΙΝΔΥΝΟΣ ΘΑΝΑΤΟΥ... σελ ΝΕΦΡΙΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ...σελ Οξεία νεφρική... σελ Χρόνια Νεφρική Ανεπάρκεια... σελ Νεφρική Ανεπάρκεια Τελικού Σταδίου... σελ ΜΕΘΟΔΟΙ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗΣ ΤΗΣ ΝΕΦΡΙΚΗΣ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑΣ... σελ Αιμοκάθαρση με τεχνητό νεφρό... σελ Περιτοναϊκή κάθαρση...σελ Μεταμόσχευση του Νεφρού...σελ ΜΟΝΑΔΕΣ ΜΕΤΑΜΟΣΧΕΥΣΕΩΝ ΝΕΦΡΟΥ ΣΤΗΝ ΕΛΛΑΔΑ... σελ ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΙΚΕΣ ΠΑΡΑΤΗΡΗΣΕΙΣ... σελ.30 ΚΕΦΑΛΑΙΟ ΙΣΤΟΡΙΚΗ ΑΝΑΔΡΟΜΗ ΤΟΥ Γ.Ν. ΚΑΛΑΜΑΤΑΣ...σελ ΓΕΩΓΡΑΦΙΚΗ ΘΕΣΗ ΤΟΥ Γ.Ν. ΚΑΛΑΜΑΤΑΣ...σελ ΧΩΡΟΚΑΤΑΝΟΜΗ ΤΟΥ Γ.Ν. ΚΑΛΑΜΑΤΑΣ...σελ.33 ΚΕΦΑΛΑΙΟ 3 ΔΙΑΚΡΙΣΕΙΣ ΚΑΙ ΔΙΑΡΘΡΩΣΕΙΣ ΤΩΝ ΥΠΗΡΕΣΙΩΝ ΤΟΥ Γ.Ν. ΚΑΛΑΜΑΤΑΣ 3.1. ΔΙΑΚΡΙΣΗ ΤΩΝ ΥΠΗΡΕΣΙΩΝ ΣΤΟ Γ.Ν. ΚΑΛΑΜΑΤΑΣ... σελ ΔΙΑΡΘΡΩΣΗ ΤΗΣ ΙΑΤΡΙΚΗΣ ΥΠΗΡΕΣΙΑΣ ΤΟΥ Γ.Ν. ΚΑΛΑΜΑΤΑΣ...σελ ΔΙΑΡΘΡΩΣΗ ΤΗΣ ΝΟΣΗΛΕΥΤΙΚΗΣ ΥΠΗΡΕΣΙΑΣ ΤΟΥ Γ.Ν. ΚΑΛΑΜΑΤΑΣ... σελ.37 ι

3 IΕΚΔΟΣΕΩΝ 4 ΒΙΒΛΙΟΘΗΚΗΣ Τ Μ Η Μ Α ΚΕΦΑΛΑΙΟ ΤΕΤΑΡΤΟ 4.1.ΓΕΝΙΚΑ...σελ ΕΙΣ ΑΓΩΓΗ...σελ ΠΡΟΣΔΙΟΡΙΣΜΟΣ ΤΗΣ ΤΑΣΗΣ...σελ Γραμμικη Τάση... σελ Ε κ θ ε τ ικ ή Τ ά σ η... σελ ΠΡΟΣΔΙΟΡΙΣΜΟΣ ΤΩΝ ΥΠΟΛΟΙΠΩΝ ΣΥΝΙΣΤΩΣΩΝ... σελ ΠΡΟΣΔΙΟΡΙΣΜΟΣ ΤΗΣ ΕΠΟΧΙΚΟΤΗΤΑΣ...σελ Προσδιορισμός της Τυχαίας Συνιστώσας... σελ Προσδιορισμός της Κυκλικότητας... σελ ΤΑ ΔΕΔΟΜΕΝΑ ΤΗΣ ΕΡΓΑΣΙΑΣ...σελ.44 ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ...σελ.52 2

4 ΚΕΦΑΛΑΙΟ 1 ΝΕΦΡΟΣ, ΝΕΦΡΙΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ 1.1. ΝΕΦΡΟΣ, ΝΕΦΡΙΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ Ο νεφρός είναι όργανο που παράγει ούρα, με τα οποία αποβάλλεται το περισσευούμενο νερό, τα άλατα και τα άχρηστα προϊόντα του μεταβολισμού. Εκτός από την λειτουργία αυτή απέκκρισης, το νεφρό παράγει ουσίες που συμβάλλουν στη ρύθμιση της αρτηριακής πίεσης και στην αιμοποίηση. Στον άνθρωπο τα νεφρά είναι δύο, βρίσκονται δεξιά και αριστερά της σπονδυλικής στήλης. Στο ύψος των τελευταίων πλευρών το νεφρό μοιάζει με φασόλι υπερφυσικού μεγέθους, το κοίλο χείλος του είναι στραμμένο προς τη σπονδυλική στήλη και περιβάλλει τους ανατομικούς σχηματισμούς που μαζεύουν τα ούρα, τους κάλυκες και την νεφρική πύελο. Σε τομή, το νεφρό παρουσιάζει στην περιφέρεια μια συμπαγή ουσία, ενώ το εσωτερικό του αποτελείται από διάφορους πυραμιδικούς σχηματισμούς, η κορυφή των οποίων είναι στραμμένη προς το κοίλο χείλος και τελειώνει, για κάθε πυραμίδα, σε έναν κάλυκα. Η περιφερειακή συμπαγής ουσία ονομάζεται φλοιώδης ουσία και η εσωτερική μυελώδης ουσία. Στο μικροσκόπιο, ο νεφρικός ιστός φαίνεται ότι αποτελείται από ένα σύνολο μορφολογικών - λειτουργικών μονάδων, που ονομάζονται νεφρώνες, όμοιες αλλά ανεξάρτητες μεταξύ τους. Υπολογίζεται ότι συνολικά τα δύο νεφρά αποτελούνται από περίπου νεφρώνες. Κάθε νεφρώνας αποτελείται από έναν σφαιροειδή σχηματισμό, που ονομάζεται μαλπιγγιανό σωμάτιο, και από έναν σωληνοειδή σχηματισμό με χαρακτηριστική πορεία, το νεφρικό σωληνάριο. Οι νεφρώνες στοιβαγμένοι ο ένας δίπλα στον άλλο, συνδέονται με συνδετικό ιστό πλούσιο σε αιμοφόρα αγγεία. Τα νεφρά είναι πραγματικά τα πιο πλούσια σε αιμάτωση όργανα του σώματος. Από αυτά περνούν περίπου 1800 κυβ. εκ. αίματος σε κάθε λεπτό και από αυτήν τη μάζα του αίματος, τα μαλπιγγιανά σωμάτια, η συνολική επιφάνεια των οποίων φτάνει τα 5 τ.μ. ι

5 διυλίζουν κυβ. εκ. αρχικού διηθήματος το λεπτό. Με την κάθοδο όμως στο βωμάνειο έλυτρο και ακολούθως στο νεφρικό σωληνάριο, επαναπορροφάται περίπου το99% αυτού του αρχικού διηθήματος. Έτσι σε κάθε λεπτό σχηματίζεται μόνο κάτι περισσότερο από 1 κυβ. εκ. τελικών ούρων. Ο σχηματισμός του αρχικού διηθήματος είναι ένα απλό φαινόμενο υπερδιήθησης, που κατά ένα μέρος εξαρτάται από τις ιδιότητες των τοιχωμάτων του αγγειώδους σπειράματος και είναι αποτέλεσμα της υψηλής πίεσης του αίματος μέσα στα τριχοειδή αγγεία του σπειράματος. Σε περίπτωση πτώσης της αρτηριακής πίεσης, όπως συμβαίνει στο σοκ, δεν σχηματίζονται ούρα και τα άχρηστα μεταβολικά προϊόντα συσσωρεύονται στον οργανισμό ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΕΣ ΤΟΥ ΝΕΦΡΟΥ Τα εξωκυτταρικά υγρά του οργανισμού, που αποτελούν το περιβάλλον, στο οποίο ζουν τα κύτταρα του ανθρώπινου οργανισμού, φτάνουν περίπου τα 11 λίτρα. Με τις συνεχείς ανταλλαγές που έχουν με το πλάσμα, υπολογίζεται ότι περνούν από τα νεφρά, για να διυλιστούν 16 φορές το εικοσιτετράωρο. Με το σχηματισμό των ούρων, οι νεφρώνες μπορούν εύκολα να ρυθμίσουν την ο οξεο-βασική και αλατο-υδρική ισορροπία ολόκληρου του οργανισμού, αποβάλλοντας και επαναφέροντας νερό, άλατα, οξέα και βάσεις, ανάλογα με τις ανάγκες του οργανισμού. Αυτή είναι η πιο σημαντική νεφρική λειτουργία. Άλλες λειτουργίες του νεφρού είναι η διατήρηση του ισοζυγίου ύδατος, η ορμονική λειτουργία(παραγωγή ερυθροποιητίνης) και η ρύθμιση αρτηριακής πίεσης. 1.3.ΑΣΘΕΝΕΙΕΣ ΝΕΦΡΩΝ ΚΑΙ ΚΙΝΔΥΝΟΣ ΘΑΝΑΤΟΥ Ο αριθμός των ασθενών που πάσχουν από νεφρική ανεπάρκεια αυξάνεται. Από αυτούς ένα ποσοστό θα παρουσιάσει προοδευτική επιδείνωση της νόσου τους και θα καταλήξει σε τελική νεφρική ανεπάρκεια. 2

6 Οι περισσότεροι ασθενείς που πάσχουν από ήπια νεφρική ανεπάρκεια δεν το γνωρίζουν. Πρόκειται για μια νοσηρή κατάσταση που εξελίσσεται σιωπηρά. Αυτό δεν επιτρέπει στους πάσχοντες να ανακαλύψουν ότι πάσχουν και να λάβουν μέτρα προστασίας τους. Δυστυχώς, ένα ποσοστό των ασθενών, μαθαίνει ότι έχει πρόβλημα στους νεφρούς μόνο όταν φτάσει στο στάδιο της τελικής νεφρικής ανεπάρκειας. Εάν όμως η πάθηση ανακαλυφθεί έγκαιρα, τότε μπορούν να ληφθούν μέτρα που θα μειώσουν την ταχύτητα επιδείνωσής της. Οι ασθενείς με τελική νεφρική ανεπάρκεια χρειάζονται αιμοκάθαρση, για να επιβιώσουν. Λόγω της πάθησης τους διατρέχουν ψηλό κίνδυνο επιπλοκών και θανάτου. Πολλοί από το μεγάλο αριθμό των ασθενών με ήπια νεφρική ανεπάρκεια, δεν θα εξελιχθούν προς τελική νεφρική ανεπάρκεια. Πολλοί από αυτούς δυστυχώς, προτού δοθεί χρόνος στη νεφρική τους πάθηση να εξελιχθεί, θα πεθάνουν από άλλες επιπλοκές. Οι λόγοι που προκαλούν πρόωρο θάνατο σε ασθενείς στα πρώτα στάδια νεφρικής ανεπάρκειας, οφείλονται τόσο στο γεγονός ότι η διάγνωση της νεφρικής τους πάθησης δεν γίνεται έγκαιρα, όσο και στο γεγονός ότι μια άλλη πάθηση που συνυπάρχει και δημιουργεί τη νεφρική ανεπάρκεια, είναι αιτία επιπλοκών που απειλούν τη ζωή. Οι καρδιαγγειακές παθήσεις, για παράδειγμα, μπορούν να προκαλούν νεφρική ανεπάρκεια. Μπορούν επίσης να προκαλέσουν έμφραγμα του μυοκαρδίου με απρόβλεπτες συνέπειες. Βλέπουμε λοιπόν την τεράστια σημασία που έχει η έγκαιρη διάγνωση των ήπιων μορφών νεφρικής ανεπάρκειας. Όταν μια τέτοια διάγνωση γίνει, τότε είναι δυνατόν να αναγνωρισθούν οι παράγοντες κινδύνου που έχουν οδηγήσει σε αυτή. Με τον τρόπο αυτό μπορούν να ληφθούν μέτρα προληπτικά και θεραπευτικά για την αποφυγή άλλων επιπλοκών και περαιτέρω επιδείνωσης της νόσου, λόγω μιας πάθησης του καρδιαγγειακού συστήματος που συνυπάρχει, αλλά ήταν η αρχική αιτία της νεφρικής πάθησης. 3

7 Στις Ηνωμένες Πολιτείες πρόσφατα έχει υπολογισθεί ότι 1 στους 9 Αμερικανούς, πάσχει από χρόνια νόσο των νεφρών. Πολλοί από αυτούς δεν το γνωρίζουν. Οι ειδικοί προειδοποιούν ότι στη εν λόγω χώρα, το ποσοστό των ασθενών με τελική νεφρική ανεπάρκεια αυξάνεται κατά 2% ετησίως. Ο διαβήτης και η ψηλή πίεση είναι παράγοντες που αυξάνουν σημαντικά τον κίνδυνο για νεφρική ανεπάρκεια. Επίσης η ύπαρξη οικογενειακού ιστορικού νεφρικής πάθησης αυξάνει τις πιθανότητες προσβολής από νεφρική πάθηση. Σε πρόσφατη έρευνα που έγινε σε περισσότερο από 1 εκατομμύριο ασθενείς στην Καλιφόρνια (Kaiser Permanente Renal Registry), βρέθηκε ότι, όταν η σπειραματική διήθηση (GFR, δείκτης της νεφρικής κάθαρσης) μειώνεται ήπια, τότε ο κίνδυνος θανάτου των ασθενών αυξάνεται κατά 20%. Όταν όμως η σπειραματική διήθηση πάει σε πολύ χαμηλά επίπεδα, τότε ο κίνδυνος θανάτου αυξάνεται κατά 600%. Μια ακόμη σχετική έρευνα έδειξε ότι μετά από έμφραγμα μυοκαρδίου, οι ασθενείς που έχουν ήπια νεφρική ανεπάρκεια, διατρέχουν μεγαλύτερο κίνδυνο για νέα προβλήματα. Όσο πιο χαμηλή είναι η σπειραματική διήθηση, τόσο πιο πολλές πιθανότητες έχουν να παρουσιάσουν νέο έμφραγμα, καρδιακή ανεπάρκεια, εγκεφαλικό επεισόδιο ή καρδιακή ανακοπή. Εμείς, με βάση τα πιο πάνω ανησυχητικά δεδομένα, δεν μπορούμε παρά να τονίσουμε τη σημασία που έχει η έγκαιρη διάγνωση της χρόνιας νεφρικής ανεπάρκειας. Κατά την ιατρική εξέταση, ένα απλό τεστ με ειδική ταινία, μπορεί να δείξει εάν υπάρχει ή όχι στα ούρα του ασθενούς η πρωτεΐνη λευκωματίνη. Αυτό μπορεί επίσης να γίνει με εξετάσεις ούρων στο εργαστήριο. Οι εξετάσεις αυτές μπορούν να βοηθήσουν ουσιαστικά στην ανίχνευση της χρόνιας νεφρικής ανεπάρκειας διότι οι ασθενείς με την εν λόγω πάθηση έχουν αυξημένες πρωτεΐνες στα ούρα τους. Ακόμη μια εξέταση που είναι καθοριστική για την αξιολόγηση της νεφρικής λειτουργίας είναι η μέτρηση της σπειραματικής διήθησης που μπορεί 4

8 να γίνει με τεστ στα ούρα και στο αίμα. Επειδή λοιπόν η συχνότητα της νεφρικής ανεπάρκειας αυξάνεται και επειδή η νόσος εξελίσσεται αθόρυβα, πρέπει να καταβληθούν προσπάθειες για έγκαιρη ανίχνευση της νόσου που μπορεί να γίνει με σχετικά απλές μεθόδους. Σε άτομα με οικογενειακό ιστορικό νεφρικών παθήσεων, με διαβήτη ή ψηλή πίεση, χρειάζεται περισσότερη προσοχή λόγω του αυξημένου κινδύνου για νεφρική ανεπάρκεια που υπάρχει. 1.4.ΝΕΦΡΙΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ Νεφρική ανεπάρκεια είναι η παθολογική εκείνη κατάσταση, στην οποία οι νεφροί αδυνατούν να επιτελέσουν το φυσιολογικό τους ρόλο, με αποτέλεσμα την αύξηση των τοξικών προϊόντων στο αίμα (κυρίως της ουρίας και της κρεατίνης, τοξικά παράγωγα του μεταβολισμού). Η νεφρική ανεπάρκεια εμφανίζεται με τρεις μορφές: την οξεία νεφρική ανεπάρκεια, την χρόνια νεφρική ανεπάρκεια και την νεφρική ανεπάρκεια τελικού σταδίου Οξεία νεφρική Οι νεφροί μπορεί να πάψουν ξαφνικά να λειτουργούν για πολλούς λόγους, οι κυριότεροι από των οποίων είναι: Ελάττωση του ενδαγγειακού όγκου (όπως συμβαίνει σε αιμορραγία, αφυδάτωση, οιδήματα όπως επί καρδιακής ανεπάρκειας ή κίρρωσης του ήπατος.) Απόφραξη των αγγείων που τροφοδοτούν τους νεφρούς π.χ. θρόμβωση νεφρικής αρτηρίας) - Βαριά υπόταση (ισχαιμική νεφροπάθεια) - Νεφροτοξικά φάρμακα (ορισμένα αντιβιοτικά, το ιώδιο κ.ά.) - Σηψαιμία. Κακοήθης υπέρταση. Οξεία σπειραματονεφρίτιδα. 5

9 Απόφραξη της αποχετευτικής μοίρας του ουροποιητικού συστήματος (στένωση ουρητήρων, απόφραξη κύστεως). Κλινική εικόνα Το κυριότερο σύμπτωμα είναι ότι αποβάλλεται παθολογικά μικρή ποσότητα ούρων, περίπου μισό λίτρο την ημέρα. Μέσα σε σύντομο χρονικό διάστημα χάνετε την όρεξή σας κι αρχίζετε προοδευτικά να νιώθετε ναυτία και να κάνετε εμετό. Αν η θεραπεία καθυστερήσει, μπορεί να εμφανιστούν, υπνηλία, σύγχυση, σπασμοί και κώμα. Διάγνωση Γίνεται με το ιστορικό, την κλινική εξέταση, την μέτρηση της ουρίας και της κρεατινίνης στο αίμα, τη γενική ούρων και το υπερηχογράφημα των νεφρών. Σε δύσκολες περιπτώσεις μπορεί να χρειαστεί και βιοψία του νεφρού. Οι ήπιες μορφές οξείας νεφρικής ανεπάρκειας δεν είναι σπάνιες, αλλά οι πιο σοβαρές, όπως αυτές που οφείλονται π.χ. σε σπειραματονεφρίτιδα, είναι εξαιρετικά σπάνιες. Η οξεία νεφρική ανεπάρκεια είναι μια δυναμικά επικίνδυνη κατάσταση και σε μερικές περιπτώσεις, η θεραπεία με τη βοήθεια τεχνητού νεφρού μπορεί να χρειάζεται να συνεχιστεί για όλη τη ζωή Χρόνια Νεφρική Ανεπάρκεια Η χρόνια νεφρική ανεπάρκεια είναι η κατάσταση κατά την οποία ήπιες, επανειλημμένες φλεγμονές, που συμβαίνουν επί χρονική περίοδο ετών, προκαλούν βλάβη και ουλές στους νεφρούς, με αποτέλεσμα να περιορίζεται η αποτελεσματικότητα τους, χωρίς απαραίτητα και να καταργείται τελείως. Το ποσοστό των νεφροπαθών στο συνολικό πληθυσμό αυξάνεται κάθε χρόνο ως συνέπεια και της αύξησης του μέσου όρου ζωής (η μεγάλη ηλικία προδιαθέτει σε νεφρική ανεπάρκεια). Τα κυριότερα αίτια της χρόνιας νεφρικής ανεπάρκειας είναι -η υπέρταση, 6

10 -ο σακχαρώδης διαβήτης, - χρόνια σπειραματονεφρίτιδα, - πολυκυστικοί νεφροί, -χρόνια πυελονεφρίτιδα, -άλλες ουρολογικές αποφρακτικές διαταραχές. Κλινική εικόνα Η κλινική εικόνα της χρόνιας νεφρικής ανεπάρκειας μοιάζει με την εικόνα της οξείας νεφρικής ανεπάρκειας, αλλά τα συμπτώματα εκδηλώνονται προοδευτικά και αφορούν πολλά συστήματα του οργανισμού, όπως: Νευρολογικές διαταραχές Υπνηλία, παραλήρημα, σπασμοί, άνοια, περιφερική νευροπάθεια (μούδιασμα, αδυναμία άκρων), κώμα. Καρδιαγγειακές διαταραχές Υπέρταση, αρρυθμίες, περικαρδίτιδα, συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια και πνευμονικό οίδημα, γενικευμένα οιδήματα στο σώμα. Εκδηλώσεις από τα οστά Οστικά άλγη, οστεοπορωτικά κατάγματα, ραχίτιδα και οστεομαλάκυνση. Οφείλονται στη διαταραχή του μεταβολισμού του ασβεστίου και της βιταμίνης Ζλ Γαστρεντερικές διαταραχές Ναυτία, εμετοί. Δερματικές εκδηλώσεις Κνησμός, ανοιχτή κίτρινη χρώση του δέρματος. Αιμοποιητικό σύστημα Αναιμία, μειωμένη ικανότητα δράσης των λευκών αιμοσφαιρίων και των αιμοπεταλίων. Εκδηλώσεις από το αναπνευστικό Ευπάθεια σε βρογχίτιδες και πνευμονίες, συλλογή πλευριτικού υγρού. Ενδοκρινικές διαταραχές Υπογλυκαιμία, υπογοναδισμός Βιοχημικές διαταραχές

11 Αύξηση ουρίας, κρεατινίνης, καλίου, φωσφόρου στο αίμα και μείωση του ασβεστίου. Η αντιμετώπιση της χρόνιας νεφρικής ανεπάρκειας περιλαμβάνει δίαιτα με επαρκή πρόσληψη θερμίδων, περιορισμό των πρωτεϊνών και του άλατος, αποφυγή νεφροτοξικών φαρμάκων, ρύθμιση αρτηριακής πίεσης και αντιμετώπιση των επιπλοκών. Πολλοί ασθενείς με τον καιρό οδηγούνται σε αιμοκάθαρση ή σε μεταμόσχευση νεφρού. Συνώνυμα και σνετικές λέξεις: ΧΝΑ- χρόνια νεφρική ανεπάρκεια, τελικού σταδίου νεφρική νόσος, Ε8ίΙΟ, σπειραματική διήθηση- ΟΡΡΙ, συστηματική υπέρταση, σπειραματονεφρίτις Η χρόνια νεφρική ανεπάρκεια (ΧΝΑ) χαρακτηρίζεται από την προοδευτική καταστροφή της νεφρικής μάζας με την σκλήρυνση και την απώλεια νεφρώνων για μία περίοδο τουλάχιστον μηνών ή πολλών ετών, ανάλογα με την αιτία. Το σπειραματικό ποσοστό διήθησης (ΟΡίΙ) σταδιακά μειώνεται με την απώλεια νεφρώνων και ο όρος ΧΝΑ πρέπει να διατηρηθεί πιο συγκεκριμένα για ασθενείς των οποίων η ΘΕΙΙ είναι λιγότερο από 30 ηιΐ/ηιίη ΜΕΤΡΙΑ νεφρική ανεπάρκεια, εκείνοι των οποίων η ΟΡΙΙ πέφτει σε ηιΐ/πιίη, τελικού σταδίου νεφρική νόσος (Ε8Μ)), που συνδέεται συνήθως με τα σημεία και τα συμπτώματα ουραιμίας, είναι ο όρος που διατηρείται για τους ασθενείς των οποίων βπ Ι έχει μειωθεί στα επίπεδα λιγότερο από 10 ηιΐ/ιηΐη. Παθοφυσιολογία: Περίπου 1 εκατομμύριο νεφρώνων είναι παρόντες σε κάθε νεφρό, και κάθε ένας συμβάλλει συνολικά στη ΟΠΤ Ανεξάρτητα από την αιτιολογία της νεφρικής βλάβης, με την προοδευτική καταστροφή των νωφρώνων, ο νεφρός έχει μια έμφυτη δυνατότητα να διατηρήσει τη ΘΡΙΙ από υπερδιήθηση και την αντισταθμιστική υπερτροφία των υπόλοιπων υγιών νεφρώνων. Αυτή η προσαρμοστικότητα των νεφρώνων επιτρέπει τη συνεχή κανονική κάθαρση των διαλυτών ουσιών πλάσματος έτσι ώστε οι ουσίες, όπως η ουρία και η κρεατινίνη, αρχίζουν να παρουσιάζουν σημαντικές αυξήσεις στα επίπεδα πλάσματος, μόνο αφού έχει μειωθεί συνολικό η ΟΠΙ σε 50%, Μια 8

12 άνοδος στην κρεατινίνη πλάσματος από μια τιμή 0,6 ιτιμλιί σε 1.2 ηιμ/άλ σε έναν ασθενή, ακόμα και μέσα στις φυσιολογικές τιμές αντιπροσωπεύει πραγματικά μια απώλεια 50% της λειτουργούσας νεφρικής μάζας. Υπολειπόμενη υπερδιήθηση και η υπερτροφία νεφρώνων, αν και ευεργετική για τους λόγους που σημειώνονται, έχουν υποτεθεί ότι αντιπροσωπεύουν μια σημαντική αιτία της προοδευτικής νεφρικής δυσλειτουργίας. Αυτό προκαλεί αυξανόμενη σπειραματική τριχοειδική πίεση, η οποία βλάπτει τα τριχοειδή αγγεία και οδηγεί αρχικά στην εστιακή και συνέχεια στην ολική νεφροσκλήρυνση Οι παράγοντες που μπορούν να προκαλέσουν προοδευτική νεφρική βλάβη είναι: Συστηματική υπέρταση Νεφροτοξικές ουσίες Λευκωματουρία Υπερλιπιδαιμία Υπερφωσφαταιμία με την απόθεση φωσφορικού ασβεστίου Μειωμένα επίπεδα νιτρώδους οξειδίου Συχνότητα: Αν και η ακριβής επίπτωση ΧΝΑ στα διαφορετικά στάδιά της είναι άγνωστη, η ΕδΙΙΕ) έχει φθάσει σε επιδημικά επίπεδα, προκαλώντας ένα σημαντικό φορτίο στους πόρους της υγειονομικής περίθαλψης, με ένα ποσοστό επικράτησης 1160 περιπτώσεων ανά εκατομμύριο πληθυσμό. Μια ετήσια αύξηση στο ποσοστό επίπτωσης περίπου 7% ετησίως από το 1978 έχει πραγματοποιηθεί. Διεθνώς: Τα ποσοστά επίπτωσης του ΕδΙΙΕ) έχουν αυξηθεί σταθερά διεθνώς από το Οι Ηνωμένες Πολιτείες έχουν το υψηλότερο συναφές ποσοστό του ΕδΙΙΓ), ακολουθούμενες από την Ιαπωνία.. Θνησιμότητα/νοσηρότητα: ΧΝΑ είναι μια σημαντική αιτία νοσηρότητας και θνησιμότητας, οι οποίες είναι δραματικές στον πληθυσμό με ΕδΙΙΟ. Αν και ο διαβητικός πληθυσμός διατρέχει το μεγαλύτερο κίνδυνο, στο γενικό πληθυσμό ΕδΙΙΕ) (εκτός από στους ασθενείς που έχουν υποβληθεί στη 9

13 μεταμόσχευση και που έχουν ποσοστό 0,6 εισαγωγών σε νοσοκομείο ετησίως), η αιμοδιάλυση και οι περιτοναϊκοί πληθυσμοί διάλυσης έχουν μεγαλύτερο από 1,5 εισαγωγές σε νοσοκομείο ανά ασθενή ετησίως. Φυλή: Φύλο: Η ΧΝΑ έχει επιπτώσεις σε όλες τις φυλές, αλλά, στις Ηνωμένες Πολιτείες, μια σημαντικά υψηλότερη συχνότητα ΕδΚΕ) υπ:άρχει στους μαύρους και εγγενείς αμερικανικούς πληθυσμούς έναντι Ασιατών και λευκών. Ο λευκός πληθυσμός έχει τη χαμηλότερη επίπτωση ΕδΚΕ). Και τα δύο φύλα επηρεάζονται από ΧΝΑ Ηλικία: ΧΝΑ μπορεί να βρεθεί στους ανθρώπους οποιοσδήποτε ηλικίας, εν τούτοις, η υψηλότερη συχνότητα ΕδΚΕ) εμφανίζεται σε εκείνους που είναι μεγαλύτεροι του 65ου έτους. Σημειώστε ότι μετά από την ηλικία των 30 ετών προοδευτική φυσιολογική σπειραματοσκλήρυνση εμφανίζεται, με ΘΕΙΙ (και κάθαρση κρεατινίνης ΕτΟ) που μειώνεται γραμμικά σε ένα ποσοστό περίπου 8 ταΐ/ιτιίη/ΐ.73 μ από ένα Λ μέγιστο ΘΕΙΙ 140 ΓηΙ/ηιίη/1.73 τη. Η γήρανση οδηγεί επίσης στη συνακόλουθη προοδευτική φυσιολογική μείωση της μάζας των μυών, έτσι ώστε η καθημερινή ουρική έκκριση κρεατινίνης μειώνεται επίσης, και αυτός ο συνδυασμός παραγόντων οδηγεί στις σταθερές τιμές κρεατινίνης ορού κατά τη διάρκεια του χρόνου σε ένα δεδομένο άτομο, παρά μια μείωση σε 0(31 (και ΰΕΙΙ). Η ΦΥΣΙΚΗ ΙΣΤΟΡΙΑ ΤΗΣ ΝΕΦΡΙΚΗΣ ΝΟΣΟΥ Η αρχική βλάβη του νεφρού μπορεί να οδηγήσει σε ποικίλες κλινικές εκδηλώσεις, που κυμαίνονται από την ασυμπτωματική αιματουρία ως τη νεφρική ανεπάρκεια που απαιτεί τη διάλυση. Πολλά άτομα ανακτούν πλήρως ή πάσχουν ελάχιστα. Η μεταστρεπτοκοκκική σεπειραματονεφρίτις στα παιδιά, παραδείγματος χάριν, έχει πολύ συχνά μια μακροπρόθεσμη καλή πρόγνωση. 10

14 Κατά συνέπεια, ο ασθενής με την ήπια νεφρική ανεπάρκεια, έχει συχνά μια κανονική ή near-normal συγκέντρωση κρεατινίνης ορού. Οι πρόσθετοι ομοιοστατικοί μηχανισμοί επιτρέπουν τις συγκεντρώσεις ορού του νατρίου, του καλίου, του ασβεστίου, και φωσφόρου και του συνολικού ύδατος να διατηρούνται σε ισορροπία μέχρι το τελικό στάδιο Στοιχεία των δομικών και λειτουργικών ανωμαλιών των νεφρών (ανάλυση ούρων, μελέτες απεικόνισης, ή ιστολογία) που εμμένουν για τουλάχιστον τρεις μήνες, με ή χωρίς μειωμένο GFR (όπως καθορίζεται από ένα GFR λιγότερο από 60 ml/min/ 1,73 τετρ.μέτρα). Η πιο κοινή εκδήλωση της βλάβης νεφρών είναι επίμονη λευκωματουρία Το στάδιο 1 ασθένεια καθορίζεται από ένα κανονικό GFR (μεγαλύτερο από 90 ml/min ανά 1,73 τετρ.μέτρα) και επίμονη λευκωματουρία (2,8 τοις εκατό του συνολικού πληθυσμού) Το στάδιο 2 νόσος είναι ένα GFR μεταξύ 60 έως 89 mll/ min. ανά 1,73 τετρ.μέτρα και επίμονη λευκωματουρία (2,8 τοις εκατό) Το στάδιο 3 νόσος είναι ένα GFR μεταξύ 30 και 59 ml/min. ανά 1,73 τετρ.μέτρα (3,7 τοις εκατό) Το στάδιο 4 νόσος είναι ένα GFR μεταξύ 15 και 29 ml/ min. ανά 1,73 τετρ.μέτρα (0,13 τοις εκατό) Το στάδιο 5 νόσος είναι ένα GFR λιγότερο από 15 ml/ min. ανά 1,73 τετρ.μέτρα ή τελικού σταδίου νεφρική νοσος ΣΥΣΧΕΤΙΣΗ ΜΕ ΚΑΡΔΙΑΓΓΕΙΑΚΗ ΠΑΘΗΣΗ, ΚΑΙ ΘΝΗΣΙΜΟΤΗΤΑ Υπάρχουν αυξανόμενα στοιχεία που καταδεικνύουν ότι οι ασθενείς με οποιοδήποτε βαθμό χρόνιας νεφρικής ανεπάρκειας έχουν μια ουσιαστική αύξηση στον καρδιαγγειακό κίνδυνο που μπορεί να οφείλεται εν μέρει στους παραδοσιακούς παράγοντες κινδύνου όπως η υπέρταση, ο διαβήτης, και το μεταβολικό σύνδρομο. Μεταξύ των ασθενών με ΧΝΑ ο κίνδυνος θανάτου, ιδιαίτερα που οφείλεται στην καρδιαγγειακή πάθηση, είναι πολύ υψηλότερος από τον κίνδυνος της αιμοκάθαρσης. 11

15 Η ΔΙΑΧΕΙΡΙΣΗ ΧΡΟΝΙΑΣ ΠΑΘΗΣΗΣ ΝΕΦΡΩΝ Η γενική διαχείριση του ασθενή με τη χρόνια πάθηση νεφρών περιλαμβάνει τα ακόλουθα ζητήματα: Αντιμετώπιση των αντιστρέψιμων αιτιών της νεφρικής δυσλειτουργίας Παρεμπόδιση ή επιβράδυνση της προόδου της νεφρικής ασθένειας Επεξεργασία των επιπλοκών της νεφρικής δυσλειτουργίας Προσδιορισμός και επαρκής προετοιμασία του ασθενή, στον οποίο θα απαιτηθεί νεφρική θεραπεία υποκατάστασης Οι ακόλουθες συστάσεις είναι σύμφωνες με τις κλινικές οδηγίες για την υπέρταση και τους αντιυπερτασικούς παράγοντες στη χρόνια νόσο των νεφρών. Οι επιθετικοί στόχοι συστήνονται και για τη λευκωματουρία Η αντιυπερτασική θεραπεία δίνεται και για τη νεφρική προστασία και για την καρδιαγγειακή προστασία Μια μείωση της πρωτεϊνικής αποβολής σε λιγότερο από 500 έως 1000 mg/ημερα είναι ένας στόχος που δείχνει θεραπευτική επιτυχία Μια μείωση της πίεσης αίματος σε λιγότερο από 130/80 mmhg. Εάν ο στόχος της πίεσης του αίματος δεν επιτυγχάνεται, ένας διουρητικός παράγοντας πρέπει να προστεθεί ακολουθούμενος, εάν είναι απαραίτητο από αναστολείς διαύλων ασβεστίου η βήτα blocker. Εάν η λευκωματουρία δεν ελέγχεται μετά από τη χρήση των ανωτέρω φαρμάκων για να φθάσει η πίεση αίματος στο στόχο, προσθέστε έναν ανασταλτικό παράγοντα ACE ή ένα ARB, Το βέλτιστο επίπεδο πρωτεϊνικής εισαγωγής επίσης δεν έχει καθοριστεί αλλά μπορεί να είναι λογικό να περιοριστεί η εισαγωγή 0,8 έως 1,0 g/kg της πρωτεΐνης υψηλής βιολογικής αξίας, Αυτό πρέπει να συνοδευτεί από τον περιορισμό φωσφορικού άλατος και, την αντιμετώπιση της πιθανής υπερφωσφαταιμίας Και η υπερλιπιδαιμία και η μεταβολική οξέωση πρέπει να αντιμετωπιστούν, επειδή μπορεί να επιδεινώσουν τη νεφρική λειτουργία. Η διακοπή καπνίσματος πρέπει να ενθαρρυνθεί, καθόσον συνδέεται με ένα μειωμένο ποσοστό προόδου της νεφρικής ανεπάρκειας. 12

16 Η ουραιμική οξέωση μπορεί να αυξήσει το καταβολισμό των σκελετικών μυών και να μειώσει τη σύνθεση λευκωματίνης, που οδηγεί στην απώλεια μάζας μυών και αδυναμίας ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ Οι ουραιμικές εκδηλώσεις στους ασθενείς με ΕδίΙΟ γίνονται αισθητές και είναι δευτεροβάθμιες στη συσσώρευση των τοξινών, η ταυτότητα της οποίας δεν είναι γενικά γνωστή. Περικαρδίτις Υπερφόρτωση κυκλοφορίας ή πνευμονικό οίδημα αντιμετωπίσιμα με διουρητικά Επιταχυνόμενη υπέρταση που δεν απαντά στα αντιυπερτασικά φάρμακα Προοδευτική ουραιμική εγκεφαλοπάθεια ή νευροπάθεια, με σημεία όπως η σύγχυση, αστηριξία, μυοκλονίες, πτώση καρπών ή ποδιών, κλπ Μια κλινικά σημαντική διάθεση αιμορραγίας αποδοτέα σε ουραιμία Επίμονοι ναυτία και εμετός Υπερκαλιαιμία αναπτύσσεται συνήθως, όταν πέφτει ΘΕΙΙ σε λιγότερο από ηιΐ/ηιίη, λόγω της μειωμένης δυνατότητας των νεφρών να εκκριθεί το κάλιο. Μπορεί να παρατηρηθεί πιο σύντομα στους ασθενείς που λαμβάνουν μια πλούσια σε κάλιο διατροφή ή εάν η αλδοστερόνη ορού είναι σε χαμηλά επίπεδα, όπως στον τύπο IV νεφρικής σωληναριακής οξέωσης, που παρατηρείται συνήθως σε άτομα με διαβήτη και που παρατηρείται συνήθως με τη χρήση των ανασταλτικών παραγόντων της αγγειοτενσινης(αεε) ή των στεροειδών αντιφλεγμονωδών φαρμάκων (ΝδΑΙϋε). Υπερκαλιαιμία σε ΧΝΑ μπορεί να επιδεινωθεί από την εξωκυττάρια μετατόπιση του καλίου, όπως εμφανίζεται στην οξέωση ή από την έλλειψη ινσουλίνης. Η μεταβολική οξέωση συχνά παρατηρείται γενικά στη ΧΝΑ που πλησιάζει ή σε ΕδΙΙΕ) αλλά με το χάσμα ανιόντων γενικά οχι υψηλότερο από 20 ηιες/έ. Σε ΧΝΑ, τα νεφρά είναι ανίκανα να παραγάγουν αρκετή 13

17 αμμωνία από τα σωληνάρια, για να εκκρίνουν το ενδογενές οξύ στα ούρα υπό μορφή αμμωνίου. Σε πολύ προηγμένη ΧΝΑ, η συσσώρευση των φωσφορικών αλάτων, τα θείΐκά άλατα, και άλλα οργανικά ανιόντα είναι η αιτία του μικρού χάσματος ανιόντων. Η εξωκυττάρια αύξηση του όγκου αυξάνει από την αποτυχία διακίνησης του νατρίου και της ελεύθερης έκκρισης ύδατος. Αυτό γίνεται γενικά κλινικά προφανές, όταν πέφτει ΟΠΙ σε λιγότερο από ιηΐ/πιϊη, η όταν οι αντισταθμιστικοί μηχανισμοί εξαντληθούν. Ασθενείς παρουσιάζονται με πνευμονικό οίδημα και υπέρταση. Σε μια υψηλότερη ΟΡΙΤ η υπερβολική εισαγωγή νατρίου και ύδατος θα μπορούσε να οδηγήσει σε παρόμοια εικόνα, εάν η ληφθείσα ποσότητα νατρίου και ύδατος υπερβαίνουν τη διαθέσιμη δυνατότητα για την αντισταθμιστική έκκριση. Η νορμόχρωμη αναιμία αναπτύσσεται κυρίως από τη μειωμένη νεφρική σύνθεση της ερυθροποιητίνης, ορμόνη αρμόδια για την διέγερση του μυελού των οστών για την παραγωγή ερυθροκυττάρων (ΚΒΟ). Γίνεται εντονότερη όπως η ΟΡΚ μειώνεται σταδιακά με λιγότερη βιώσιμη νεφρική μάζα.. Η επιβίωση των ερυθρών αιμοσφαιρίων μειώνεται και η τάση της αιμορραγίας αυξάνεται από την ουραιμική δυσλειτουργία των αιμοπεταλίων. Ο δευτεροπαθής υπερπαραθυρεοειδισμός αναπτύσσεται λόγω της υπασβεστιαιμίας, της μειωμένης νεφρικής σύνθεσης 1,25- άίιιγίιΐόχυοιιοιεοείώγείόΐ (βιταμίνη ϋ-οαίώίποί) και της υπερφωσφαταιμίας. Το ασβέστιο και η οαίοίΐποί είναι αρχικοί ανασταλτικοί παράγοντες ανατροφοδότησης και ο φώσφορος είναι ένα ερέθισμα στην σύνθεση και την έκκριση παραθορμόνης (ΡΤΗ) από τους παραθυρεοειδείς αδένες. Η κατακράτηση φωσφόρου αρχίζει σε πρόωρη ΧΝΑ, όταν η ΟΡΙΙ πέφτει, αλλά τα επίπεδα του ορού δεν αυξάνονται αρχικά, λόγω της αυξανόμενης έκκρισης ΡΤΗ, η οποία αυξάνει τη 14

18 νεφρική έκκριση. Καθώς η ΘΕΙΙ μειώνεται, υπερφωσφαταιμία αναπτύσσεται από την ανικανότητα των νεφρών να εκκριθεί η αυξημένη πρόσληψη. Η υπασβεστιαιμία αναπτύσσεται πρώτιστα από τη μειωμένη εντερική απορρόφηση ασβεστίου, λόγω των χαμηλών επιπέδων οαίοΐίτΐοΐ πλάσματος και ενδεχομένως από τη σύνδεση ασβεστίου στα υψηλά επίπεδα φωσφορικού άλατος. Αν τα ερεθίσματα εμμένουν, ιδιαίτερα στα πιο προχωρημένα στάδια, η έκκριση ΡΤΗ γίνεται ανεξέλεγκτη και οι παραθυρεοειδείς αδένες, οι οποίοι την αρχή είναι υπερτροφικοί, γίνονται υπερπλαστικοί. Τα διαρκώς ανυψωμένα επίπεδα ΡΤΗ επιδεινώνουν την υπερφωσφαταιμία Εάν τα επίπεδα ορού της ΡΤΗ παραμένουν ανυψωμένα, μια βλάβη των οστών, γνωστή ως ινώδης οστεϊτις, αναπτύσσεται. Αυτό είναι μία βλάβη των οστών, τα οποία ως ομάδα είναι συνήθως γνωστή ως νεφρική οστεοδυστροφία.. Οστεομαλακία και η αδυναμική ασθένεια οστών είναι δύο άλλες βλάβες που παρατηρούνται. Οφείλεται στη συσσώρευση αργιλίου, με αιτιολογία ασαφή. Η αδυναμική ασθένεια των οστών αντιπροσωπεύει τη κυρίαρχη βλάβη οστών στους ασθενείς με χρόνια περιτοναϊκή διάλυση. Αλλες εκδηλώσεις ουραιμίας σε Ε8ΙΙΕ), πολλές από τις οποίες είναι πιθανότερες στους ασθενείς που διαλύονται ανεπαρκώς, περιλαμβάνουν τα εξής: Περικαρδίτιδα - μπορεί να επιπλακεί με καρδιακό επιπωματισμό, ενδεχομένως με συνέπεια το θάνατο Εγκεφαλοπάθεια - μπορεί να προχωρήσει σε κώμα και το θάνατο Νευροπάθεια σύνδρομο ανήσυχων ποδιών Συμπτώματα ΓΠ - ανορεξία, ναυτία, εμετός, διάρροια Εκδηλώσεις δέρματος - ξηρό δέρμα, κνησμός, εκχύμωση 15

19 Κούραση, αυξανόμενη υπνηλία, αποτυχία να αναπτυχθεί Υποσιτισμός Στυτική δυσλειτουργία, μειωμένο λίμπιντο, αμηνόρροια Δυσλειτουργία αιμοπεταλίων -αιμοραγική διάθεση Η φυσική εξέταση δεν είναι συχνά πολύ χρήσιμη αλλά μπορεί να αποκαλύψει σημεία χαρακτηριστικά της νόσου που κρύβεται κάτω από τη ΧΝΑ (π.χ., Λύκος, αρτηριοσκλήρυνση, υπέρταση) ή τις επιπλοκές της ΧΝΑ (π.χ., αναιμία, διάθεση αιμορραγίας, περικαρδίτιδα. Εργαστηριακές τιμές: αύξηση ουρίας και κρεατινίνης ορού μέχρι και >300mg και 10mg/dl αντίστοιχα Υπερκαλιαιμία, χαμηλό υδατανθρακικό ορού, υπασβαεσταιαιμία, υπερφωσφαταιμάι, υπονατριαιμία (σε ESRD με την κατακράτηση ελεύθερος-ύδατος) Υπωλευκωματιναιμία στους ασθενείς που έχουν νεφρωσικό σύνδρομο η υποσιτίζονται Νορμόχρωμη νορμοκυτταρική αναιμία - άλλες ελλοχεύουσες αιτίες της αναιμίας πρέπει να αποκλειστούν. Ανάλυση ούρων - λευκωματουρία μετρητών στάθμης μπορεί να προτείνει glomerular ή ένα tubulointerstitial πρόβλημα. Η εύρεση ιζημάτων ούρων με ερυθρά αιμοσφαίρια δείχνει σπειραματονεφρίτιδα. Ή πυουρία είναι υποδηλωτική διάμεσης νεφρίτιδας η φλεγμονής της ουριφόρου οδού Η πρωτεϊνική ηλεκτροφόρηση ορού και ούρων δείχνουν μια μονοκλονική πρωτεΐνη που αντιπροσωπεύει ενδεχομένως το πολλαπλούν μυέλωμα Τα αντιπυρηνικά αντισώματα (ΑΝΑ), επίπεδα αντισωμάτων DNA καλύπτουν το συστηματικό ερυθηματώδη λύκο Μελέτες απεικόνισης: 16

20 Ακτινογραφία κοιλίας - ιδιαίτερα χρήσιμη για διάγνωση ουρολιθίασης ή νεφρασβέστωσης Ενδοφλέβια πυελογραφία- που χρησιμοποιείται σπάνια λόγω νεφρικής τοξικότητας για να εντοπίσει νεφρικούς λίθους Νεφρικός υπέρηχος - τα μικρά ηχονενή νεφρά παρατηρούνται στην προηγμένη νεφρική ανεπάρκεια Τα νεφρά είναι συνήθως κανονικά στο μέγεθος, στη διαβητική νεφροπάθεια, όπου αρχικά διευρύνονται από υπερδιήθηση Οι δομικές ανωμαλίες, όπως πολυκυστικοί νεφροί, μπορούν επίσης να παρατηρηθούν. Αξονική τομογραφία CT - η CT είναι χρήσιμη, για να καθορίσει καλύτερα τις νεφρικές μάζες και τις κύστεις που σημειώνονται συνήθως στον υπέρηχο. Επίσης, είναι η πιό ευαίσθητη δοκιμασία για στον προσδιορισμό των νεφρικών λίθων. IV σκιαγραφικά πρέπει να μή γίνονται στους ασθενείς με νεφρική ανεπάρκεια, για να αποφευχθεί η οξεία νεφρική βλάβη MRI-μαγνητική τομογραφία είναι πολύ χρήσιμη στους ασθενείς που απαιτούν μια αξονική τομογραφία, αλλά που δεν μπορούν να λάβουν το ενδοφλέβιο σκιαγραφικό. Είναι αξιόπιστη στη διάγνωση της νεφρικής θρόμβωσης φλεβών, Η αγγειογραφία μαγνητικής αντήχησης επίσης γίνεται πιο χρήσιμη για τη διάγνωση της νεφρικής στένωσης αρτηριών, αν και η νεφρική αρτηριογραφία παραμένει το πρότυπο άλλες δοκιμασίες: Ο τύπος Crocroft- Gault για τον υπολογισμό CrCl πρέπει να χρησιμοποιηθεί συνήθως ως απλό μέσον για να παρασχεθεί μια αξιόπιστη προσέγγιση της υπόλοιπης νεφρικής λειτουργίας σε όλους τους ασθενείς με ΧΝΑ CrCl (male) = ([140-age] X weight in kg)/(serum creatinine X 72) CrCl (female) = CrCl (male) X 0.85 Διαγνωστικές επεμβάσεις: Η διαδερματική νεφρική βιοψία αυτήν την περίοδο εκτελείται 17

21 συχνότερα με την καθοδήγηση υπερήχου Η πιό κοινή επιπλοκή αυτής της επεμβατικής διαγνωστικής τεχνικής είναι η αιμορραγία, Η χειρουργική ανοικτή νεφρική βιοψία μπορεί να εξεταστεί, όταν γίνεται αισθητός ο κίνδυνος νεφρικής αιμορραγίας ή όταν η διαδερματική βιοψία είναι τεχνικά δύσκολο να εκτελεσθεί. Ιατρική φροντίδα: Η ιατρική φροντίδα των ασθενών με ΧΝΑ πρέπει να εστιάσει στα εξής: Καθυστερώντας ή σταματώντας την πρόοδο της ΧΝΑ Αντιμετώπιση του αιτίου ει δυνατόν Επιθετικός έλεγχος αρηριακής υπέρτασης-χρήση των ανασταλτικών παραγόντων ACE, με στενή παρακολούθηση για νεφρική επιδείνωση και για υπερκαλιαιμία Επιθετικός γλυκαιμικός έλεγχος στους ασθενείς με διαβήτη Πρωτεϊνικός περιορισμός - αμφισβητούμενος Ελεγχος της υπερλιπιδαιμίας Αποφυγή των νεφροτοξικών -ΕΦ σκιαγραφικών, μη στεροειδών αντιφλεγμονώδων ουσίων αντιμετώπιση των παθολογικών εκδηλώσεων ΧΝΑ Αναιμία με την ερυθροποιητίνη Υπερφωσφαταιμία με τους διαιτητικούς παράγοντες δέσμευσης φωσφορικού άλατος και το διαιτητικό περιορισμό φωσφορικών Η υπασβαεστιαιμία με συμπληρώματα ασβέστιου +/- calcitriol Υπερπαραθυρεοειδισμός με τα ανάλογα calcitriol ή βιταμινών Υπερφόρτωση όγκου με διουρητικά Μεταβολική οξέωση με αλκαλικα συμπλήρωματα Ουραιμικές εκδηλώσεις με τη χρόνια θεραπεία υποκατάστασης (αιμοδιάλυση, περιτοναϊκή διάλυση, ή νεφρική μεταμόσχευση): Οι ενδείξεις περιλαμβάνουν την έντονη μεταβολική οξέωση, υπερκαλιαιμία, περικαρδίτιδα, την 18

22 εγκεφαλοπάθεια, την υπερφόρτωση όγκου, την καθυστέρηση ανάπτυξης και τον υποσιτισμό, την νευροπάθεια, τα μη υποχωρούντα γαστρεντερικά συμπτώματα, και ΘΕΙΙ λιγότερο από 10 ηιΐ/ηιϊη Έγκαιρος προγραμματισμός για τη χρόνια νεφρική θεραπεία υποκατάστασης Πρόωρη εκπαίδευση σχετικά με τη φυσική πρόοδο της νόσου, διαφορετικές μορφές διάλυσης, νεφρική μεταμόσχευση, υπομονετική επιλογή για να διακοπεί η χρόνια διάλυση Έγκαιρη τοποθέτηση της μόνιμης αγγειακής πρόσβασης για τη χειρουργική δημιουργία του αρτηριοφλεβώδούς συριγγίουίίεΐιιία, εάν είναι δυνατόν, και κατά προτίμηση τουλάχιστον 6 μήνες πριν από την προσδοκώμενη ημερομηνία της διάλυσης) Έγκαιρη εκλεκτική περιτοναϊκή εισαγωγή καθετήρων διάλυσης Έγκαιρη παραπομπή για τη νεφρική μεταμόσχευση Διατροφή: Ο πρωτεϊνικός περιορισμός νωρίς σε ΧΝΑ ως μέσο να καθυστερηθεί η πτώση του ΘΡΚ είναι αμφισβητούμενος, εντούτοις ως προσεγγίσεις στην ΕδΙΗΙ), συστήνεται για να καθυστερήσει την αρχή των ουραιμικών συμπτωμάτων. Οι ασθενείς με ΧΝΑ, που είναι ήδη προδιαθεμένοι να γίνουν υποθρεπτικοί, διατρέχουν το μεγαλύτερο κίνδυνο για τον υποσιτισμό με τον υπερβολικά επιθετικό πρωτεϊνικό περιορισμό. Ο υποσιτισμός είναι καθιερωμένος προάγγελος της αύξησης νοσηρότητας και της θνησιμότητας στον πληθυσμό ΕδΙΙΕ) και πρέπει να αποφευχθεί ει δυνατόν. Περιορισμός φωσφορικού άλατος που αρχίζει νωρίς σε ΧΝΑ Περιορισμός καλίου Περιορισμός νατρίου και ύδατος όπως απαιτείται για να αποφύγει την υπερφόρτωση όγκου Οι ασθενείς που αναπτύσσουν τις ενδεχομένως απειλητικές για τη ζωή 19

23 περιπλοκές ΧΝΑ πρέπει να νοσηλευθούν και να ελεγχθούν με προσοχή. Περαιτέρω προσοχή εξωτερικών ασθενών: Οι ασθενείς με ΧΝΑ πρέπει να αναφερθούν σε έναν νεφρολόγο νωρίς κατά τη διάρκεια της ασθένειάς τους και μέχρι την έναρξη της χρόνιας νεφρικής θεραπείας υποκατάστασης. Μεταφορά: Οι ασθενείς με ΧΝΑ που παρουσιάζουν έντονα ενδείξεις για την αιμοκάθαρση πρέπει να μεταφερθούν σε ένα κέντρο νοσοκομείων, όπου η οξεία διάλυση μπορεί να εκτελεσθεί. Πρόγνωση: Οι ασθενείς με ΧΝΑ εξελίσσονται γενικά σε ΕδΚΕ). Το ποσοστό προόδου εξαρτάται από την ελλοχεύουσα διάγνωση, από την επιτυχή εφαρμογή των δευτεροβάθμιων προληπτικών μέτρων και από το μεμονωμένο ασθενή. Οι ασθενείς στη χρόνια αιμοκάθαρση έχουν μια υψηλή συχνότητα νοσηρότητας και θνησιμότητας. Οι ασθενείς με ΕδΙΙΕ) που υποβάλλονται στη νεφρική μεταμόσχευση επιζούν περισσότερο από εκείνοι στη χρόνια διάλυση Νεφρική Ανεπάρκεια Τελικού Σταδίου Με το όνομα αυτό χαρακτηρίζεται η πιο προχωρημένη μορφή νεφρικής ανεπάρκειας. Αυτό που συμβαίνει συνήθως είναι ότι, παρά τη θεραπεία, η χρόνια νεφρική ανεπάρκεια εξελίσσεται μέχρις ενός σταδίου, κατά το οποίο οι νεφροί δεν μπορούν πια να διατηρήσουν σταθερό το εσωτερικό τους περιβάλλον του οργανισμού τους και να διασφαλίσουν τη ζωή. Συχνά, κάποια επιπρόσθετη διαταραχή, όπως μια ουρολοίμωξη, είναι το αίτιο που ανατρέπει την ισορροπία από χρόνια νεφρική ανεπάρκεια σε νεφρική ανεπάρκεια τελικού σταδίου. 20

24 Κλινική εικόνα Συμπτώματα νεφρικής ανεπάρκειας τελικού σταδίου είναι -Λήθαργος - Αδυναμία -Πονοκέφαλος - Στοματική μυκητίαση -Ναυτία - Εμετοί -Διάρροια -Φαγούρα του δέρματος -Κατακράτηση νερού(οίδημα) στους πνεύμονες -Πόνο στο στήθος και τα οστά -Διακοπή περιόδου στις γυναίκες -Άσπρη γλώσσα και δυσάρεστη αναπνοή Πολλά από τα συμπτώματα της νεφρικής ανεπάρκειας τελικού σταδίου μπορούν να περιοριστούν με φάρμακα, αλλά μόνο για λίγο. Επειδή η καταστροφή του νεφρού είναι οριστική, η μόνη ικανοποιητική μορφή θεραπείας είναι εκείνη που θα αναλάβει να υποκαταστήσει τις λειτουργίες των νεφρών. Αυτό σημαίνει είτε αιμοκάθαρση, είτε μια εγχείρηση μεταμοσχεύσεως ενός υγιούς νεφρού από ένα δότη. 1.5.ΜΕΘΟΔΟΙ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗΣ ΤΗΣ ΝΕΦΡΙΚΗΣ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑΣ Οι μέθοδοι για την αντιμετώπιση της Χρόνιας Νεφρικής Ανεπάρκειας και της Ανεπάρκειας Τελικού Σταδίου είναι η αιμοκάθαρση με τεχνητό νεφρό και η περιτοναϊκή κάθαρση Αιμοκάθαρση με τεχνητό νεφρό Ένα άτομο, του οποίου οι νεφροί είναι προσωρινά ανίκανοι να λειτουργήσουν ή έχουν καταστραφεί σε μεγάλο βαθμό από μακροχρόνια φλεγμονή, μπορεί να υποβληθεί σε έναν τύπο θεραπείας που ονομάζεται αιμοκάθαρση. Κατά την αιμοκάθαρση, τις λειτουργίες των νεφρών, που είναι απομάκρυνση άχρηστων προϊόντων και ρυθμίσεως του χημικού ισοζυγίου και του ισοζυγίου του νερού αναλαμβάνει ένα μηχάνημα, ο τεχνητός νεφρός. 21

25 Η συσκευή τεχνητού νεφρού απομακρύνει τα άχρηστα προϊόντα από το αίμα του ασθενούς. Για να γίνει αυτό,αίμα από μια αρτηρία του χεριού ή του ποδιού μεταφέρεται στη συσκευή με ένα λεπτό σωλήνα. Η διοχέτευση του αίματος στη συσκευή, επί τέσσερις έως πέντε ώρες, δύο ή τρεις φορές την εβδομάδα, είναι αρκετή για να κρατήσει τα άχρηστα προϊόντα και το νερό του σώματος σε ασφαλή όρια.. Μειονέκτημα της μεθόδου είναι οι συχνές λοιμώξεις, οι θρομβώσεις των αγγείων, η υπόταση και η ψυχική ταλαιπωρία των ασθενών αυτών, αφού μπορεί να χρειάζονται μέχρι και δύο εφαρμογές της συσκευής ημερησίως Περιτοναϊκή κάθαρση Η περιτοναϊκή κάθαρση γίνεται συνήθως στο νοσοκομείο. Ο γιατρός κάνει μια μικρή τομή στο κοιλιακό τοίχωμα και περνάει μέσα από αυτό ένα μικρό πλαστικό σωλήνα μέσα στη κοιλιά. Ένα ειδικό υγρό πέφτει αργά μέσα από το σωλήνα και γεμίζει τον περιτοναϊκό χώρο (τον χώρο ανάμεσα στην εσωτερική και εξωτερική στιβάδα της μεμβράνης του περιτοναίου, που καλύπτει τα κοιλιακά όργανα). Τα άχρηστα προϊόντα διοχετεύονται από την κοιλιά στο υγρό, που στη συνέχεια αδειάζετε από τη κοιλιά μαζί με το πλεόνασμα νερού. Η διαδικασία μπορεί να διαρκέσει αρκετές ώρες Μεταμόσχευση του Νεφρού Τα νεφρά διαθέτουν σημαντικά λειτουργικά αποθέματα. Ένα και μόνο νεφρό είναι αρκετό για τις φυσιολογικές απαιτήσεις του οργανισμού. Η δυνατότητα αυτή επιτρέπει στη χειρουργική την αφαίρεση του ενός νεφρού, όταν το άλλο είναι σε καλή κατάσταση. Στα τελευταία χρόνια έχουν γίνει πολλές μεταμοσχεύσεις νεφρών και φαίνεται ότι κάτω από ορισμένες προϋποθέσεις η επιτυχία τους είναι διαρκής. Βασική προϋπόθεση είναι η ιστοσυμβατότητα. Όπως υπάρχουν οι ομάδες αίματος (Α, Β, ΑΒ, Ο) στον άνθρωπο και στα ανώτερα θηλαστικά, υπάρχουν και τα αντιγόνα των 22

26 ιστών(αντιγόνα ιστοσυμβατότητας ΗΕΑ), τα οποία παίζουν καθοριστικό ρόλο στη επιλογή του κατάλληλου λήπτη. Ο καλύτερος συγγενής δότης είναι τα αδέρφια, διότι κληρονομούν μισά αντιγόνα από την μητέρα και μισά αντιγόνα από τον πατέρα. Αν βέβαια ο δότης πληρεί τους όρους ιστοσυμβατότητας και κάποιες άλλες ανοσολογικές παραμέτρους, τότε δεν είναι ανάγκη να είναι συγγενής, αλλά μπορεί να είναι και πτωματικός (ζωντανός ή νεκρός). Η αντιμετώπιση του ΤΣ-ΧΝΑ συνίσταται στην εφαρμογή μιας των μεθόδων υποκατάστασης της νεφρικής λειτουργίας: της αιμοκάθαρσης, της περιτοναϊκής κάθαρσης ή της μεταμόσχευσης νεφρού. Καθοριστικό ρόλο για την πρόληψη και την αντιμετώπιση των επιπλοκών, τόσο από το ΤΣ-ΧΝΑ όσο από την εφαρμογή των μεθόδων υποκατάστασης, διαδραματίζουν οι διαιτολογικές παρεμβάσεις που αποσκοπούν, μεταξύ των άλλων, στην πρόληψη διατροφικών ανεπαρκειών, τον έλεγχο των οιδημάτων και της αρτηριακής πίεσης, την πρόληψη της νεφρικής οστεοδυστροφίας, την αποφυγή της υποθρεψίας με την εφαρμογή κατάλληλης και ελκυστικής δίαιτας, γεγονός που θα αυξήσει την συμμόρφωση του ασθενούς. Η οστεοπόρωση έχει συσχετισθεί με αξιοσημείωτη νοσηρότητα και θνησιμότητα στο γενικό πληθυσμό, και μεγάλες επιδημιολογικές έρευνες έχουν επισημάνει αρκετούς παράγοντες κινδύνους για αυξημένη απώλεια ιχνοστοιχείων από τα οστά, συμπεριλαμβάνοντας την αύξηση της ηλικίας, το φύλο (ειδικά τις γυναίκες), πρώιμη απώλεια της λειτουργίας των γονάδων, μειωμένη φυσική δραστηριότητα, χαμηλή διαιτητική πρόσληψη ασβεστίου, κατάχρηση αλκοόλ, κάπνισμα και αυξημένη έκθεση στα κορτικορστεροειδή. Στους ασθενείς που υποβάλλονται σε αιμοκάθαρση η οστική τους πυκνότητα (Bone Mineral Density: BMD) επηρεάζεται και από άλλους παράγοντες, οι οποίοι δεν έχουν ερευνηθεί πλήρως. Συμμετοχή των νεφρών στο μεταβολισμό του ασβεστίου Οι νεφροί παίζουν σημαντικό ρόλο στην ομοιοστασία του ασβεστίου και του φωσφόρου. Πρώτον στους νεφρούς επιτελείται η 1α-υδροξυλίωση ή, 23

27 εναλλακτικά, η 24-υδροξυλίωση της 25-υδροξυχοληκσλσιφερόλης (προϊόν μεταβολισμού της βιταμίνης ϋ 3). Στην πρώτη περίπτωση προάγεται η πρόσληψη ασβεστίου από το έντερο, ενώ στην δεύτερη, αυτή αναστέλλεται. Δεύτερον, οι νεφροί αποτελούν όργανο στόχο της παραθορμόνης. Συγκεκριμένα, η παραθορμόνη επάγει την κατακράτηση του ασβεστίου και την αποβολή του φωσφόρου με τα ούρα. Είναι γνωστό ότι με την δράση της παραθορμόνης στα οστά, κινητοποιείται το ασβέστιο των οστών αλλά και μοριακό ισοδύναμο ποσό φωσφόρου. Αυτή η κινητοποίηση του φωσφόρου αντιρροπείται από την παραθορμόνη στους νεφρούς, οπότε αποβάλλεται με τα ούρα. Συνεπώς, το τελικό αποτέλεσμα της συνδυασμένης δράσης της παραθορμόνης στους νεφρούς και τα οστά, αφορά ειδικά την ρύθμιση του ισοζυγίου του ασβεστίου. Κλινικές εκδηλώσεις της Χρόνιας Νεφρικής Ανεπάρκειας (ΧΝΑ) στον μεταβολισμό των οστών Στην ΧΝΑ παρατηρούνται διαταραχές στον μεταβολισμό των οστών, του ασβεστίου και του φωσφόρου, συνέπεια πολύπλοκων διεργασιών. Οι διαταραχές αυτές οφείλονται: στην μειωμένη απορρόφηση του ασβεστίου από το έντερο, την παραγωγή παραθορμόνης, την διαταραχή του μεταβολισμού της βιταμίνης Ζ), και την χρόνια μεταβολική οξέωση, με αποτέλεσμα την αυξημένη απορρόφηση ασβεστίου από τα οστά. Στην ΧΝΑ η εμφάνιση της ουρικής αρθρίτιδας είναι σπάνια παρότι η υπερουριχαιμία είναι συχνή. Η υπερκατανάλωση αντιόξινων, που δεσμεύουν το φώσφορο ή περιέχουν μαγνήσιο, προκαλούν υποψωσφατιαιμία ή υπομαγνησιαιμία, παρότι η υπερφωσφατιαιμία στην ΧΝΑ είναι πολύ συχνότερη διαταραχή. Επίσης η υπερφωσφατιαιμία συμβάλλει στην υπασβεστιαιμία, ενώ η αυξημένη συγκέντρωση της παραθορμόνης προάγει την κινητοποίηση του ασβεστίου από τα οστά, συμβάλλοντας έτσι στην παθογένεια της οστεομαλάκυνσης και της οστεοπόρωσης που χαρακτηρίζουν την ΧΝΑ. Οι ανωμαλίες που εμπλέκουν το μυοσκελετικό σύστημα είναι αρκετά συχνές σε ασθενείς με ΧΝΑ. Οι συχνότερες ακτινολογικές εκδηλώσεις της 24

28 ΧΝΑ είναι εκείνες που αναφέρονται συνολικά ως νεφρική οστεοδυστροφία. Αυτές οι εκδηλώσεις εμφανίζονται στον υπερπαραθυροειδισμό, στη οστεοπόρωση, την οστεοσκλήρωση, οστεομαλακία, και την ασβεστοποίηση των μαλακών και αγγειακών ιστών. Από όλες τις παραπάνω οστικές διαταραχές, η νεφρική οστεοδυστροφία εμφανίζεται συχνότερα σε χρόνια αιμοκαθαιρόμενους ασθενείς. Στην ΧΝΑ αυξημένα επίπεδα παραθορμόνης προκαλούν οστεϊτη, οστική απώλεια, καρδιαγγειακές επιπλοκές, που προκαλούν αύξηση στην νοσηρότητα και θνητότητα των αιμοκαθαιρόμενων. Η επηρεασμένη παραγωγή της 1,25 διύδροξυ χοληκαλσηφερόλης, είναι ο κύριος υποκινητής της γέννησης και διατήρησης της παραθυροειδικής υπερπλασίας αλλά και της αυξημένης σύνθεσης και έκκρισης της παραθορμόνης. Ο Επιπολασμός της οστεοπόρωσης κυμαίνεται από 23 έως το 50%., στην οσφυϊκή μοίρα της σπονδυλικής στήλη (Lumbar Spine). Ενώ σε άλλες έρευνες σε αιμοκαθαιρόμενους έχει διαγνωσθεί ότι πάσχουν από οστεοπόρωση το 55% των ανδρών και το 80% των γυναικών. Θεραπεία-Πρόληψη οστεοπόρωσης σε ασθενείς με ΧΝΑ Ανωμαλίες στον μεταβολισμό του φωσφόρου και του ασβεστίου είναι πολύ συχνές στους ασθενείς με ΧΝΑ.Κάθε διαταραχή απαιτεί παρέμβαση για την πρόληψη και τον έλεγχο του προβλήματος. Ο υπεραπαραθυροειδισμός και η θεραπεία του μπορεί να έχει αποτέλεσμα στις σκελετικές επιδράσεις. Το να προληφθεί η παραθυροειδική υπερπλασία και οι σκελετικές επιδράσεις της ΧΝΑ καθιστά εμφανές το γεγονός ότι η παρέμβαση θα πρέπει να αρχίσει από τα πρώτα στάδια της ΧΝΑ, ενώ πολλοί ασθενείς πάσχουν από υπερπαραθυροειδισμό που σημαίνει ότι απαιτούνται επιπρόσθετα μέτρα για την αντιμετώπισή του. Επιμένοντας σε αυτή την προσέγγιση απαραίτητος είναι ο έλεγχος του φωσφόρου και η χρήση αναλογών βιταμίνης D. Ο έλεγχος του φωσφόρου απαιτεί την χρήση δεσμευτικών του φωσφόρου (phosphate binders), προτιμώντας εκείνα που δεν περιέχουν ασβέστιο, ώστε να προληφθεί 25

29 η εντερική απορρόφηση του φωσφόρου. Τα ανάλογα της βιταμίνης D χρησιμοποιούνται, για να καταστείλουν τον υπερπαραθυροειδισμό, και έχουν το πλεονέκτημα να προκαλούν μικρότερη τοξικότητα από την καλσιτριόλη. Η παρακαλσιτόλη (Paricalcitol) είναι το πιο συχνά χρησιμοποιούμενο ανάλογο της βιταμίνης D σε αυτήν την χώρα και επιτυχώς καταστέλλει τον υπερπαραθυροειδισμό με ελάχιστες επιδράσεις στο ασβέστιο και τον φώσφορο. Ένας σημαντικός όγκος δεδομένων σε πειραματόζωα στηρίζει την χρήση της παρακαλσιτόλης σαν προτεινόμενο θεραπευτικό μέσο. Πρόσφατα μια επιπρόσθετη στερόλη της βιταμίνης D, η δοκοκαλσιφερόλη (doxercalciferol) έχει προταθεί, η οποία μετατρέπεται σε 1,25-διύδροξυ βιταμίνη D3. Αν και αρχικά είχε υποτεθεί ότι είχε λιγότερη τοξική δράση από την μετρήσιμη βιταμίνη D3,πιο πρόσφατες έρευνες δεν στηρίζουν μια κύρια συμπεριφορά σε αυτό το σημείο. Η δοκοκαλσιφερόλη (doxercalciferol) επίσης έχει θετική δράση στην μείωση της παραθορμόνης (parathyroid hormone: ΡΤΗ). Όταν αυτές οι θεραπευτικές στρατηγικές λάβουν χώρα, είναι σημαντικό να μην υπέρ κατασταλεί η ΡΤΗ και μειωθεί η αύξηση των οστών σε μη φυσιολογικά χαμηλά επίπεδα, εξαιτίας του κινδύνου για οστική ασθένεια οφειλόμενη στην νεφρική αδυναμία (adynamic renal bone disease). Επιπλέον, είναι πιθανό, όταν η αύξηση των οστών είναι αφύσικα χαμηλή, να ενισχυθεί η εναπόθεση εξωσκελετικού ασβεστίου στα αιμοφόρα αγγεία αλλά και σε άλλους ιστούς. Τέλος απαιτείται σταθερή παρακολούθηση κατά την διάρκεια της θεραπείας, με έμφαση στην ελαχιστοποίηση της πρόσληψης του ασβεστίου, και, αν ελέγχεται επαρκώς, ικανοποιητικός έλεγχος του υπέρπαραθυρεοειδισμού, ο οποίος μπορεί να επιτευχθεί με τα ήδη υπάρχοντα μέσα. Σε ασθενείς με εξελισσόμενη νεφρική ανεπάρκεια [Κάθαρση κρεατινίνης (Creatinine ClearanceiCCr < ml/min), η χρήση δίαιτας πολύ χαμηλής σε πρωτεΐνη, άρα και χαμηλής περιεκτικότητας σε φώσφορο, συνδυασμένη με δεσμευτικά του φωσφόρου που περιείχαν και ασβέστιο, έδειξε να έχει αιφνίδια χαμηλότερα επίπεδα ΡΤΗ και να προάγει οστική παθολογία. Ενώ ο βαθμός της δίαιτας χαμηλής σε πρωτεΐνες είναι σημαντικός, είναι δύσκολο να το ακολουθήσουν οι ασθενείς. Σε λιγότερο ανεπτυγμένη νεφρική 26

30 ανεπάρκεια (CCr, ml/min), οι ενεργές στερόλες της βιταμίνης D καλσιτριόλη και η 1-α ύδροξυ βιταμίνη D3 έχουν δείξει να μειώνουν τις οστικές επιδράσεις της νεφρικής οστεοδυστροφία. Τα αποτελέσματα αυτά φάνηκαν από 6 διπλές τυφλές μελέτες και 5 open-labelled μελέτες με καλσιτριόλη ή άλφα καλσιδιόλη. Οι ημερήσιες χορηγούμενες δόσεις αναλογών της βιταμίνης D που χρησιμοποιούνταν ήταν από 0.25 έως 0.5 mg/d και η εμφάνιση υπερακαλιαιμίας ήταν λίγο χαμηλή σε αυτές τις δόσεις. Τα διφωσφονικά είναι μια παλιά κατηγορία συστατικών που κυρίως χρησιμοποιούνταν την δεκαετία του 1930 για την πρόληψη της εναπόθεσης κρυστάλλων ασβεστίου. Πρόσφατες έρευνες έδειξαν ότι έχουν ισχυρή συνάφεια με τα οστά, ενώ τελευταία χρησιμοποιούνται ως φάρμακα για την αντιμετώπιση υπερκαλιαιμικών κρίσεων, ανώμαλη αναδόμηση οστών και οστεοπόρωση. Επειδή όμως επιδρούν τοξικά στην νεφρική λειτουργία χειροτερεύοντάς την, και επειδή μειώνουν την μεταλλοποίηση των οστών, δεν χρησιμοποιούνται σε παιδία ή άτομα με σοβαρή νεφρική ανεπάρκεια. Ο έλεγχος της υπερφωσφατιαιμίας παραμένει ένα πρόβλημα στους αιμοκαθαιρόμενους ασθενείς. Όσο η ηλικία αυξάνεται, τα επίπεδα του φωσφόρου είναι χαμηλά, εξαιτίας της συνεχούς μείωσης της πρωτεϊνικής πρόσληψης. Οι ασθενείς μεγαλύτερης ηλικίας συνήθως χρειάζονται μικρότερες δόσεις δεσμευτικών του φωσφόρου. Η κατακράτηση του φωσφόρου σχετίζεται με την διαταραγμένη ισορροπία μεταξύ της διαιτητικής πρόσληψης του φωσφόρου και της απομάκρυνσης του από την διάλυση, και επιδεινώνεται όταν τα ανάλογα της βιταμίνης D χρησιμοποιούνται. Η υπερφωσφατιαιμία προάγει τον δευτεροπαθή υπερπαραθυροειδισμό και την ανάπτυξη οστικής ίνωσης. Πρόσφατες έρευνες στηρίζουν ότι υπάρχει σχέση μεταξύ κατακράτησης του φωσφόρου, αυξημένου ασβεστίου, και φωσφορικού παραγώγου (Ca2+ x Ρ), με σημαντική αύξηση της ασβεστοποίησης των ιστών και υψηλότερο κίνδυνο νοσηρότητας. Διαιτητική παρέμβαση, απομάκρυνση του φωσφόρου κατά την διάρκεια της διάλυσης και τα δεσμευτικά του φωσφόρου είναι οι πρόσφατες μέθοδοι αντιμετώπισης της υπερφωσφατιαιμίας. Ενώ ο φώσφορος απομακρύνεται από την χρόνια περιοδική αιμοκάθαρση, δεν 27

31 επιτυγχάνεται ουδέτερη ισορροπία του φωσφόρου, όταν η πρωτεϊνική πρόσληψη είναι μεγαλύτερη των 50gr ανά ημέρα. Μεγαλύτερος περιορισμός στην πρόσληψη των πρωτεϊνών δεν συνίσταται, για να αποφευχθεί ο κίνδυνος αρνητικού πρωτεϊνικού ισοζυγίου. Συχνότερη αιμοκάθαρση ίσως βοηθήσει στον έλεγχο της υπερφωσφατιαιμίας. Τα δεσμευτικά του φωσφόρου αποτελούν το κυριότερο μέσο για την αντιμετώπιση της υπερφωσφατιαιμίας σε ασθενείς με ΧΝΑ. Τα δεσμευτικά του φωσφόρου που περιείχαν αλουμίνιο, έχουν σχετιστεί με τοξικές δράσεις και έχουν αντικατασταθεί από εκείνα που περιέχουν ασβέστιο, ενώ από την ευρεία χρήση των δεσμευτικών φωσφόρου με ασβέστιο έχει συχνά προκληθεί υπερκαλιαιμία και μακροπρόθεσμα προοδευτική καρδιακή οστέωση. Δεν υπάρχουν ειδικές κατευθυντήριες οδηγίες για τον έλεγχο του φωσφόρου σε άτομα 3ης ηλικίας, ενώ τα επίπεδα των μεταβολιτών των ιχνοστοιχείων πρέπει να κυμαίνονται στα ίδια επίπεδα με εκείνα του γενικού πληθυσμού που υποβάλλεται σε αιμοκάθαρση (Ca: mg/dl, Ρ: mg/dl και Ca2+ x Ρ: η^2/άτ2).τιμές ΡΤΗ πάνω από 120 ng/l βοηθούν στην αποφυγή της αδυναμικής ασθένειας των οστών. Οι ασθενείς με φυσιολογικά επίπεδα ασβεστίου στον ορό ίσως μπορούν να λάβουν δεσμευτικά του φωσφόρου, που περιέχουν ασβέστιο με μικρό κίνδυνο. Η χορήγηση μεγάλων δόσεων δεσμευτικών του φωσφόρου που περιέχουν ασβέστιο σε συνδυασμό με την καλσιτριόλη ίσως συνεισφέρουν στην υπερβολική καταστολή της έκκρισης της παραθορμόνης, σε δυναμική οστική ασθένεια (adynamic bone disease), όπως και σε μια υψηλή συχνότητα εμφάνισης αγγειακών ασβεστώσεων. Όταν όμως χρησιμοποιούνται άλατα αλουμινίου σε ασθενείς με επηρεασμένη την νεφρική λειτουργία, βρέθηκε ότι αυτά συσσωρεύονται κυρίως στα οστά αλλά και σε άλλους ιστούς, με αποτέλεσμα την εμφάνιση οστεομαλακίας και εγκεφαλοπάθειας. Το Sevelamer, ένα δεσμευτικό φωσφόρου χωρίς αλουμίνιο ή ασβέστιο, μπορεί να μειώσει τα επίπεδα φωσφόρου στον ορό, σχετίζεται με σημαντικά μικρότερη 28

32 πιθανότητα υπερακαλιαιμίας, αλλά δεν καταστέλλει την παραγωγή παραθορμόνης. Παρόλα αυτά δεσμευτικά φωσφόρου χωρίς ασβέστιο βρίσκονται ακόμη σε ανάπτυξη. Άλατα μαγνησίου δεν προσφέρουν σημαντικό αποτέλεσμα σε κλινικές μελέτες σε ασθενείς με τελικού σταδίου ΧΝΑ. Η χρήση τους σε ασθενείς που υποβάλλονται σε διάλυση έχει περιοριστεί, γιατί η περίσσεια μαγνησίου πρέπει να απομακρυνθεί μέσω της διάλυσης. Συστατικά βασισμένα στο σίδηρο έχουν δείξει ποικιλία επιδράσεων, σε μικρής χρονικής διάρκειας κλινικές μελέτες με μικρό αριθμό αιμοκαθαιρόμενων. Τέλος το ΙΙεηαβεΙ είναι ένα καινούργιο φάρμακο, δεσμευτικό του φωσφόρου, μη αποροφήσιμο, χωρίς αλουμίνιο ή ασβέστιο, το οποίο σε αιμοκαθαιρόμενους μειώνει τα επίπεδα φωσφόρου στο αίμα, τα επίπεδα παραθορμόνης αλλά και τα επίπεδα του φωσφορικού παραγώγου ( α*ρ) Το φάρμακο αυτό επιτρέπει τον έλεγχο των επιπέδων φωσφόρου χωρίς την πιθανότητα υπερακαλιαιμίας ή προβλημάτων που σχετίζονται με το αλουμίνιο ΜΟΝΑΔΕΣ ΜΕΤΑΜΟΣΧΕΥΣΕΩΝ ΝΕΦΡΟΥ ΣΤΗΝ ΕΛΛΑΔΑ Γ.Ν. ΛΑΪΚΟ Διευθυντής: Σ. Κυριακίδης Συντονίστρια: X. Αναγνωστοπούλου Τηλέφωνο: Γ.Ν. ΕΥΑΓΓΕΛΙΣΜΟΣ Αν. Διευθυντής: Σ. Δρακόπουλος Συντονιστής: Δ. Πιστόλας Τηλέφωνο: Γ.Ν. ΙΠΠΟΚΡΑΤΕΙΟ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ Αν. Διευθυντής: Α. Αντωνιάδης 29

33 Συντονίστριες: Κ. Τσάκνη και Ε. Αόρτου Τηλέφωνο: Π.Π.Γ.Ν. ΠΑΤΡΩΝ Διευθυντής: I. Βλαχογιάννης Συντονίστρια: Μ. Αγουρίδη Τηλέφωνο: ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΙΚΕΣ ΠΑΡΑΤΗΡΗΣΕΙΣ Η μεταμόσχευση νεφρού είναι πολύ δύσκολη υπόθεση, γιατί μπορεί να βρεθεί νεφρός που να ταιριάζει στον λήπτη, μπορεί να γίνει επέμβαση και να πετύχει, υπάρχει όμως πάντα κίνδυνος της απόρριψης. Ο οργανισμός δηλαδή να μην μπορεί να δεχτεί το νέο νεφρό και έτσι αυτό να πάψει να λειτουργεί. Γενικά, ο ασθενής με επιτυχημένη μεταμόσχευση νεφρού θα πρέπει να βρίσκεται σε τακτικό κλινικό-εργαστηριακό έλεγχο και να λαμβάνει εφ' όρου ζωής ειδικά «ανοσοκατασταλτικά» φάρμακα, προστατεύοντας τη λειτουργία του νεφρικού μοσχεύματος. 30

34 ΚΕΦΑΛΑΙΟ ΙΣΤΟΡΙΚΗ ΑΝΑΔΡΟΜΗ ΤΟΥ Γ.Ν. ΚΑΛΑΜΑΤΑΣ Σύμφωνα με τη Διαθήκη του Μεγάλου Ευεργέτη Σπυρίδωνα Αλεξανδράκη, η πρώτη στέγη του Γ.Ν. Καλαμάτας ήταν τα Αλεξανδράκεια Κληροδοτήματα το 1877.Το Αλεξανδράκειο Γηροκομείο λειτούργησε ως «Πτωχονοσοκομείο» ως το 1934, οπότε και χωρίστηκε σε πτωχοκομείο και σε νοσοκομείο. Το έτος 1940 κατά τη διάρκεια της Ιταλικής κατοχής γίνεται επίταξη του Νοσοκομείου από τα Ιταλικά στρατεύματα. Αφετηρία της ίδρυσης του Γ.Ν. Καλαμάτας με μορφή Νομικού Προσώπου Δημοσίου Δικαίου ήταν το 1947 και ο σκοπός του νοσοκομείου ήταν η νοσηλεία κοινών Νοσημάτων και η δύναμη των κλινών ορίστηκε σε 50. Η πρώτη αναμόρφωση στον οργανισμό του Γ.Ν. Καλαμάτας ήταν το 1956 και ο σκοπός του Νοσοκομείου ήταν η Ιατρική και Νοσηλευτική περίθαλψη των ασθενών που πάσχουν από χρόνια και ανίατα νοσήματα. Η δύναμη του νοσοκομείου ορίστηκε σε 60 κλίνες. Το έτος 1959 πραγματοποιείται η ανέγερση ενός νέου κτιρίου, που τότε ονομάστηκε «Οίκος Αδελφών» και στεγάζει σήμερα την Μέση Τεχνική Επαγγελματική Νοσηλευτική Σχολή. Η δεύτερη αναμόρφωση στον οργανισμό του Γ.Ν. Καλαμάτας ήταν το 1986 και ο σκοπός του Νοσοκομείου ήταν α)η παροχή στο πλαίσιο και στην έκταση της διάρθρωσης της Ιατρικής Υπηρεσίας Πρωτοβάθμιας και Δευτεροβάθμιας Περίθαλψης, ισότιμα για κάθε πολίτη ανεξάρτητα από την οικονομική, κοινωνική και επαγγελματική κατάσταση σύμφωνα με τους κανόνες του ΕΣΥ. β) η ανάπτυξη και προαγωγή της ιατρικής έρευνας και γ) η εφαρμογή προγραμμάτων ειδίκευσης, συνεχούς εκπαίδευσης γιατρών, καθώς και εκπαίδευσης και επιμόρφωσης λειτουργικών άλλων κλάδων υγείας. Η δύναμη του νοσοκομείου ορίστηκε σε 250 κλίνες. Το έτος 2000 το Γ.Ν. Καλαμάτας μεταφέρθηκε σε νέο κτήριο και η 31

35 συνολική δύναμη της Νέας Νοσοκομειακής Μονάδας ορίζεται σε 333 κλίνες. Μετά από τροποποίηση που ισχύει μέχρι και σήμερα, το Γ.Ν. Καλαμάτας μετατρέπεται σε αποκεντρωμένη και ανεξάρτητη υπηρεσιακή μονάδα το Πε.Σ.Υ.Π Πελοποννήσου με διοικητική και οικονομική αυτοτέλεια. Σκοπός του νοσοκομείου είναι α) η παροχή πρωτοβάθμιας και δευτεροβάθμιας φροντίδας υγείας στον πληθυσμό της Περιφέρειας Πελοποννήσου. Η φροντίδα υγείας παρέχεται ισότιμα σε κάθε άτομο, ανεξάρτητα από την οικονομική, κοινωνική και επαγγελματική του κατάσταση, σύμφωνα με τους κανόνες του ΕΣΥ και της Κοινωνικής Ασφάλισης. β) Η ειδίκευση, η συνεχής εκπαίδευση και η επιμόρφωση ιατρών, νοσηλευτών και άλλων επαγγελμάτων υγείας, με την ανάπτυξη και εφαρμογή ανάλογων εκπαιδευτικών προγραμμάτων. γ) Η ανάπτυξη και προαγωγή της έρευνας στον τομέα της υγείας, δ) Η συνεργασία με τα νοσηλευτικά ιδρύματα και άλλες μονάδες υγείας της υγειονομικής περιφέρειας για την ανάπτυξη και αναβάθμιση συνολικά της παροχής φροντίδας υγείας. ε) Εφαρμογή νέων μεθόδων και μορφών περίθαλψης, με στόχο την αποτελεσματική προώθηση της υγείας των πολιτών και στ) Η ανάπτυξη διαδικασιών που διευκολύνουν στους στρατηγικούς στόχους που τίθενται από το Υπουργείο Υγείας και Πρόνοιας, το Πε.Σ.Υ.Π Πελοποννήσου και το Συμβούλιο Διοίκησης του Νοσοκομείου ΓΕΩΓΡΑΦΙΚΗ ΘΕΣΗ ΤΟΥ Γ.Ν. ΚΑΛΑΜΑΤΑΣ Σήμερα, το νέο κτίριο του Γ.Ν. Καλαμάτας, βρίσκεται στο χωριό Αντικάλαμος που είναι στην Εθνική Οδό Τριπόλεως- Καλαμάτας και αποτελεί την κύρια οδό πρόσβασης του Νοσοκομείου. Η απόσταση από το νοσοκομείο με το κέντρο της Καλαμάτας είναι 7 χιλ. περίπου. Υπάρχει αστική συγκοινωνία από το κέντρο της πόλης για το νοσοκομείο, καθώς επίσης υπάρχει και σταθμός ταξί στην είσοδο του νοσοκομείου. 32

36 2.3.ΧΩΡΟΚΑΤΑΝΟΜΗ ΤΟΥ Γ.Ν. ΚΑΛΑΜΑΤΑΣ Το κτίριο του Νοσοκομείου Καλαμάτας είναι συνολικής έκτασης ΐπ2 και έχει κτιστεί σε οικόπεδο εμβαδού Γ Π. Περιλαμβάνει το κυρίως κτίριο, το κτίριο της Ψυχιατρικής Μονάδας, και τα επιμέρους Βοηθητικά κτίσματα που είναι α) Ανθοπωλείο β) Θυρωρείο εισόδου Επειγόντων Περιστατικών γ) Θυρωρείο κύριας εισόδου και αναμονής επισκεπτών και δ) Ενιαία κατασκευή με δεξαμενές νερού και καυσίμων, αντλιοστάσιο, συνεργείο αυτοκινήτων, χώρους για ιατρικά αέρια και χώρους μετασχηματιστών υψηλής τάσεις ΔΕΗ και Η/Ζ. Ο ακάλυπτος χώρος του Νοσοκομείου είναι τη. Ο εξωτερικός χώρος του Νοσοκομείου διαμορφώνεται κηποτεχνικά και περιλαμβάνει αυλή τροφοδοσίας, χώρους στάθμευσης και την είσοδο των Επειγόντων Περιστατικών Στο υπόγειο του Νοσοκομείου Καλαμάτας συναντάμε: Φαρμακείο Νεκροτομείο Αιματολογικό Λεβητοστάσιο Φυσιοθεραπεία Συνεργεία Μικροβιολογικό Απολύμανση Αποθήκες Αποστείρωση Σωματείο Λινοθήκη Αρχείο Ασθενών Πλυντήρια Αποδυτήρια Ψυγεία Τράπεζα Κτίριο ενέργειας Υ/Γ, Μ/Ο Μαγειρεία Στο ισόγειο του Νοσοκομείου Καλαμάτας συναντάμε: Τακτικά Εξωτερικά Ιατρεία Τμήμα Επειγόντων Περιστατικών Γ ραφεία Διοίκησης Βραχεία Νοσηλεία Ακτινολογικό 33

37 Αποδυτήρια Μαιευτήριο Μαιευτική Νοσηλευτική Μονάδα Παιδιατρική Νοσηλευτική Μονάδα Ψυχιατρική Μονάδα Μαγαζιά - Κυλικείο Στον Α' όροφο του Νοσοκομείου Καλαμάτας συναντάμε: Μονάδα Εμφραγμάτων Μονάδα Εντατικής Παρακολούθησης Α' Χειρουργική και Ορθοπεδική Καρδιολογική Σηπτικό Γυναικολογικό Ενδοσκοπήσεις Αναμονή Ανάνηψη Γραφεία Ιατρών Αποδυτήρια Στον Β' όροφο του Νοσοκομείου Καλαμάτας συναντάμε: Α' Χειρουργική Β' Χειρουργική Μονάδα Μεσογειακής Αναιμίας Γ ραφεία Ιατρών Επιστημονική Διεύθυνση Αναμονή Ηλεκτρομηχανολογικές Εγκαταστάσεις Στον Γ' όροφο του Νοσοκομείου Καλαμάτας συναντάμε: Μονάδα Τεχνητού Νεφρού Β' Παθολογική και Ουρολογική Γ ραφεία Ιατρών Αναμονή Ηλεκτρομηχανολογικές Εγκαταστάσεις 34

38 ΚΕΦΑΛΑΙΟ 3 ΔΙΑΚΡΙΣΕΙΣ ΚΑΙ ΔΙΑΡΘΡΩΣΕΙΣ ΤΩΝ ΥΠΗΡΕΣΙΩΝ ΤΟΥ Γ.Ν. ΚΑΛΑΜΑΤΑΣ 3.1. ΔΙΑΚΡΙΣΗ ΤΩΝ ΥΠΗΡΕΣΙΩΝ ΣΤΟ Γ.Ν. ΚΑΛΑΜΑΤΑΣ Το νοσοκομείο του Γ.Ν. Καλαμάτας απαρτίζεται από τις ακόλουθες Υπηρεσίες, Αυτοτελή Τμήματα και Αυτοτελή Γραφεία: Α. ΥΠΗΡΕΣΙΕΣ Α. 1. Ιατρική Α.2. Νοσηλευτική Α.3. Διοικητική- Οικονομική Α.4. Τεχνική- Ξενοδοχειακή Β. ΑΥΤΟΤΕΛΕΣ ΤΜΗΜΑ Β.1. Τμήμα Οργάνωσης και Πληροφορικής Γ. ΕΙΔΙΚΟ ΓΡΑΦΕΙΟ Γ.1. Υποδοχής ασθενών Κάθε Υπηρεσία, Αυτοτελές Τμήμα και Ειδικό Γραφείο, έχει τη δική του ιεραρχική διάρθρωση και συγκρότηση. Οι υπηρεσίες, το Αυτοτελές Τμήμα και το Ειδικό Γ ραφείο υπάγονται απευθείας στο Διοικητή του Νοσοκομείου ΔΙΑΡΘΡΩΣΗ ΤΗΣ ΙΑΤΡΙΚΗΣ ΥΠΗΡΕΣΙΑΣ ΤΟΥ Γ.Ν. ΚΑΛΑΜΑΤΑΣ Η Ιατρική Υπηρεσία του Γ.Ν. Καλαμάτας, αποτελεί Διεύθυνση και διαρθρώνεται σε τομείς, διατομεακό τμήμα- διατομεακή μονάδα ως εξής: Α* ΤΟΜΕΙΣ 1. Παθολογικός τομέας με δυναμικότητα 171 κλινών 2. Χειρουργικός τομέας με δυναμικότητα 130 κλινών 3. Τομέας Ψυχικής Υγείας με δυναμικότητα 20 κλινών 4. Εργαστηριακός τομέας Κάθε τομέας διαρθρώνεται σε τμήματα και Μονάδες ως εξής: ΠΑΘΟΛΟΓΙΚΟΣ ΤΟΜΕΑΣ ΤΜΗΜΑΤΑ Δύο (2) Παθολογικά Ένα (1) Καρδιολογικό 35

39 Ένα (1) Νεφρολογικό ΜΟΝΑΔΕΣ Εμφραγμάτων Μία (1) Νοσηλείας Μεσογειακής Αναιμίας Μία (1) Τεχνητού Νεφρού Μία (1) Συνεχούς περιτοναϊκής κάθαρσης ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΟΣ ΤΟΜΕΑΣ ΤΜΗΜΑΤΑ Δύο (2) Χειρουργικά Ένα (1) Ορθοπεδικό Ένα (1) Μαιευτικό-Γυναικολογικό Ένα (1) Ουρολογικό Ένα (1) Ωτορινολαρυγγολογικό Ένα (1) Οφθαλμολογικό Ένα (1) Αναισθη σιολογικό Ένα (1) Οδοντιατρικό ΜΟΝΑΔΕΣ Μία (1) Ανάνηψης ΤΟΜΕΑΣ ΨΥΧΙΚΗΣ ΥΓΕΙΑΣ ΤΜΗΜΑ Ένα (1) Ψυχιατρικό ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΟΣ ΤΟΜΕΑΣ ΤΜΗΜΑΤΑ Μικροβιολογικό Αιματολογικό Βιοχημικό Αιμοδοσίας Ακτινοδιαγνωστικό Παθολογικής ανατομής Κυτταρολογικό Φαρμακευτικό Στους τομείς λειτουργούν τακτικά εξωτερικά Ιατρεία αντίστοιχων 36

40 ειδικοτήτων με τις ειδικότητες των γιατρών που υπηρετούν στο Νοσοκομείο. Β' ΔΙΑΤΟΜΕΑΚΟ ΤΜΗΜΑ- ΔΙΑΤΟΜΕΑΚΗ ΜΟΝΑΔΑ Ένα (1) τμήμα βραχείας Νοσηλείας για όλους τους τομείς με έξι (6) κλίνες. Μία (1) μονάδα Εντατικής Θεραπείας, με έξι (6) κλίνες. Γ' ΛΟΙΠΑ ΤΜΗΜΑΤΑ Ένα (1) τμήμα Παραϊατρικού προσωπικού Ένα (1) τμήμα Κοινωνικής Εργασίας Ένα (1) τμήμα Διαιτολογίας - Διατροφής Δ ΑΥΤΟΤΕΛΕΣ ΤΜΗΜΑ Ένα (1) τμήμα Επειγόντων Περιστατικών Η δύναμη κάθε τμήματος καθορίζεται με απόφαση του Συμβουλίου Διοίκησης του Νοσοκομείου. Οι κενές κλίνες των τμημάτων και μονάδων του αυτού τομέα χρησιμοποιούνται για την εξυπηρέτηση ασθενών και άλλων τμημάτων και μονάδων του αυτού τομέα και σε εξαιρετικές περιπτώσεις τμημάτων και μονάδων άλλου τομέα, μετά από εισηγήσεις του Διευθυντή Ιατρικής Υπηρεσίας και την τελική απόφαση του Διοικητή. Σε κάθε μονάδα και τμήμα του ΕΣΥ, λειτουργεί τακτικό εξωτερικό Ιατρείο. Ο αριθμός των εξωτερικών ιατρείων για κάθε ειδικότητα καθορίζεται με αποφάσεις του Διοικητή ύστερα από εισήγηση του Διευθυντή Ιατρικής Υπηρεσίας ΔΙΑΡΘΡΩΣΗ ΤΗΣ ΝΟΣΗΛΕΥΤΙΚΗΣ ΥΠΗΡΕΣΙΑΣ ΤΟΥ Γ.Ν. ΚΑΛΑΜΑΤΑΣ ΕΙ νοσηλευτική Υπηρεσία του Ε.Ν. Καλαμάτας διαρθρώνεται σε νοσηλευτικά τμήματα που ακολουθούν τη διάρθρωση της Ιατρικής Υπηρεσίας. 37

41 Α'. Νοσηλευτικός Τομέας, διαρθρώνεται σε έξι τμήματα και καλύπτει τα τμήματα και τις μονάδες του Παθολογικού Τομέα της Ιατρικής Υπηρεσίας. Β'. Νοσηλευτικός Τομέας, διαρθρώνεται σε εννέα τμήματα που καλύπτουν τα τμήματα και τις μονάδες του Χειρουργικού Τομέα της Ιατρικής Υπηρεσίας, τα χειρουργεία και τη διατομεακή ΜΕΘ. Τ Νοσηλευτικός Τομέας, διαρθρώνεται σε ένα τμήμα του τομέα Ψυχικής Υγείας. Δ'. Νοσηλευτικός Τομέας, διαρθρώνεται σε τέσσερα τμήματα που καλύπτουν τον Εργαστηριακό Τομέα, το Διατομεακό Τμήμα βραχείας νοσηλείας, το αυτοτελές τμήμα επειγόντων περιστατικών και τα Τακτικά Εξωτερικά Ιατρεία. 38

42 ΚΕΦΑΛΑΙΟ ΤΕΤΑΡΤΟ 4.1.ΓΕΝΙΚΑ Τα υποδείγματα που χρησιμοποιούνται για την ανάλυση χρονοσειρών είναι το προσθετικό και το πολλαπλασιαστικό. Αυτά τα υποδείγματα μας βοηθούν να διακρίνουμε μεταξύ των βασικών συνιστωσών μιας της χρονοσειράς. Οι εν λόγω συνιστώσες αφορούν στην τάση, στην κυκλικότητα, στην εποχικότητα, και στην τυχαία συνιστώσα, συνδυασμένες με άθροιση ή πολλαπλασιασμό, αναλόγως του υποδείγματος που χρησιμοποιούμε. Σε αυτή την εργασία εξάγουμε τις βασικές συνιστώσες της χρονοσειράς που αναφέρεται στο μηνιαίο κόστος των αιμοκαθάρσεων στην Μονάδα Τεχνητού Νεφρού, του Γενικού Νοσοκομείου Καλαμάτας. Η εν λόγω χρονοσειρά περιλαμβάνει τιμές κατά την διάρκεια της περιόδου 2004: : ΕΙΣΑΓΩΓΗ Τα ιστορικά δεδομένα μιας μεταβλητής που θέλουμε να εξετάσουμε συνήθως αποτελούν μία ακολουθία από παρατηρήσεις στην διάρκεια του χρόνου. Μία τέτοια ακολουθία την ονομάζουμε χρονοσειρά ή χρονολογική σειρά. Μπορούμε να συμβολίσουμε τις τιμές μιας χρονοσειράς με γι έτσι ώστε το ^,να παριστάνει την πρώτη τιμή, ^τη ν δεύτερη τιμή και γτ την τελευταία τιμή της εν λόγω χρονοσειράς. Σύμφωνα με τον Κιόχο (1993: 283), οι συνιστώσες μίας χρονολογικής σειράς γ, είναι οι ακόλουθες: Τάση (λ): η τάση περιγράφει την μακροπρόθεσμη συμπεριφορά της χρονοσειράς. Εάν πιστεύουμε ότι αυτή η τάση θα εξακολουθήσει να υφίσταται και στο μέλλον, τότε μπορούμε να αναπτύξουμε ένα υπόδειγμα που περιγράφοντας αυτή την τάση να μπορεί να δώσει αξιόλογες προβλέψεις. Η τάση μια χρονολογικής σειρά μπορεί να είναι (α) ανοδική, (β) καθοδική, 39

43 (γ) γραμμική, και (δ) εκθετική Κυκλικότητα ((Γ): η κυκλικότητα περιλαμβάνει διακυμάνσεις, γύρω από την τάση, οι οποίες δεν οφείλονται σε ημερολογιακά γεγονότα, αλλά σε επιχειρηματικούς κύκλους. Εποχικότητα { 8 ): η εποχικότητα περιλαμβάνει διακυμάνσεις που οφείλονται σε ημερολογιακά γεγονότα εμφανιζόμενες την ίδια εποχή του έτους. Απαντά δε σε χρονολογικές σειρές με περιοδικότητα μικρότερη του έτους, δηλαδή σε χρονολογικές σειρές όπου οι παρατηρήσεις αναφέρονται σε μηνιαία ή τριμηνιαία δεδομένα. Τυχαιότητα (7): η τυχαιότητα περιλαμβάνει μη συστηματικές διακυμάνσεις Υπάρχουν δυο βασικά υποδείγματα που περιγράφουν τον τρόπο σύνδεσης των παραπάνω συνιστωσών μιας χρονολογικής σειράς. Αυτά τα υποδείγματα είναι (α) το προσθετικό υπόδειγμα, και (β) το πολλαπλασιαστικό υπόδειγμα (Χαλικιάς, 2003: ). Σύμφωνα με το προσθετικό υπόδειγμα έχουμε X =Τ, +<7, +5, +1, (ΐ.ΐ) Ενώ σύμφωνα με το πολλαπλασιαστικό υπόδειγμα γι=τιχ,χ8,χι, (1.2) Στην ενότητα που ακολουθεί θα δούμε με πιο τρόπο μπορούμε να απομονώσουμε τις βασικές συνιστώσες της χρονολογικής σειράς γι. 1. ΜΕΘΟΔΟΛΟΓΙΑ ΚΑΙ ΔΕΔΟΜΕΝΑ 40

44 4.3. ΠΡΟΣΔΙΟΡΙΣΜΟΣ ΤΗΣ ΤΑΣΗΣ Η μελέτη και η μέτρηση της τάσης (Τ,) αποτελεί το σπουδαιότερο πρόβλημα στην ανάλυση των χρονολογικών σειρών (Κιόχος, 1993: 315). Οι βασικά υποδείγματα μελέτης της τάσης είναι το υπόδειγμα της γραμμικής τάσης, και το υπόδειγμα της εκθετικής τάσης ΓΡΑΜΜΙΚΗ ΤΑΣΗ Το υπόδειγμα της γραμμικής τάσης (linear trend model) χρησιμοποιείται στην περίπτωση κατά την οποία υποθέτουμε ότι η y, μεταβάλλεται διαχρονικά με σταθερό σε απόλυτους αριθμούς ποσό (Pindyck and Rubinfeld, 1991:419) y, =C,+ C 2/ (2.1) Η τιμή της y, στην περίοδο / + 1είναι y,+1= c, + c2(t + l), οπότε η μεταβολή σε μια περίοδο της yt υπολογίζεται ως Ay, = yt+l - y, =c2. Με άλλα λόγια, η απόλυτη μεταβολή στην y, ισούται με τον συντελεστή c ΕΚΘΕΤΙΚΗ ΤΑΣΗ Το υπόδειγμα της εκθετικής τάσης χρησιμοποιείται στην περίπτωση κατά την οποία υποθέτουμε ότι η y, μεταβάλλεται διαχρονικά με ένα σταθερό ποσοστό (Pindyck and Rubinfeld, 1991:419): y, = c / 2' (2.2) Στην παραπάνω σχέση, ο συντελεστής ^παριστάνει τον στιγμιαίο ρυθμό μεταβολής (instantaneous rate of change) της y,, ο οποίος ορίζεται ως ο λόγος της πρώτης παραγώγου ως προς τον χρόνο προς την αρχική συνάρτηση (Chiang, 1984:302). Η πρώτη παράγωγος της,γ,ως προς τον χρόνο είναι 41

45 = cxecl'c2 = c2yt (2.3) Επομένως, ο στιγμιαίος ρυθμός μεταβολής της y, είναι ίσος με το c2 Instantaneous Rate of Growth =-dl = 2z2l _ c y, y, 2 <2-4> Οι παράμετροι c, και c2δύνανται να εκτιμηθούν εάν λάβουμε τον φυσικό λογάριθμο της σχέσεως (2.2), οπότε έχουμε In yt = In q + c2t (2.5) Επίσης, ο στιγμιαίος ρυθμός μεταβολής της γι μπορεί να βρεθεί και με ένα διαφορετικό τρόπο. Στην περίοδο / +1 η τιμή της γ, είναι >>(+1= οιβε2'+ι, οπότε 2 k y, c,(+1 Cte cxecl - r = e c (2.6) Άρα ο συντελεστής ^προκύπτει από την διαφορά μεταξύ των λογαρίθμων της γ, σε δυο διαφορετικές χρονικές περιόδους. 1η Λ+! - 1η λ', = ο 2 (2.7) 4.6.ΠΡΟΣΔΙΟΡΙΣΜΟΣ ΤΩΝ ΥΠΟΛΟΙΠΩΝ ΣΥΝΙΣΤΩΣΩΝ Εφ όσον έχουμε προσδιορίσει την τάση της χρονολογικής σειράς, εν συνεχεία μπορούμε να απομονώσουμε τις υπόλοιπες συνιστώσες της, στηριζόμενοι σε κάποιο υπόδειγμα που περιγράφει τον τρόπο σύνδεσης των συνιστωσών της χρονολογικής σειράς (Χαλικιάς, 20033: 387). 42

46 4.7.0 ΠΡΟΣΔΙΟΡΙΣΜΟΣ ΤΗΣ ΕΠΟΧΙΚΟΤΗΤΑΣ Όταν αφαιρούμε την εποχικότητα από μια χρονολογική σειρά (y: ), λαμβάνουμε την εποχικά διορθωμένη (seasonally adjusted) χρονοσειρά, την οποία συμβολίζουμε με y. Είναι προφανώς επομένως, ότι η συνιστώσα της εποχικότητας προκύπτει ως εξής. (2.8) Ας εξετάσουμε σε αυτό το σημείο με πιο τρόπο μπορούμε να εξαγάγουμε την γ. Εάν στηριχθούμε στο πολλαπλασιαστικό υπόδειγμα (1.2) σύνθεσης των συνιστωσών της χρονολογικής σειράς, τότε μπορούμε να γράψουμε τα εξής: y, TtxC, = S, x/. (29) Προκειμένου να εκτιμήσουμε την τάση (Τ) και τον κύκλο (C) χρησιμοποιούμε την μέθοδο των κινητών μέσων (Pindyck and Rubinfeld, 1991:433). Για παράδειγμα, ο κινητός μέσος όρος 12 μηνών (ΚΜΟ 12Μ) έχει ως εξής y, = ^ U +6+y, y, +yl.l +...+y,.5)=txc (2.10) Συνεπώς, η ακόλουθη μεταβλητή εμπεριέχει μόνο την εποχικότητα και την τυχαία συνιστώσα της χρονοσειράας γ, ζ, = = S x I y, (2.11) Εν συνεχεία, οι δείκτες ζ, ταξινομούνται ανά μήνα στον και υπολογίζονται οι μέσες τιμές για κάθε μήνα. Συγκεκριμένα θα υπολογίσουμε τα ακόλουθα: 43

47 = τ ( Ζ1+Ζ13+ '25 + Ζ3?) = τ ( Ζ2+Ζ Ζ38) (2.12) '24+ ζ36 + ζ48) Τέλος, η εποχικά διορθωμένη χρονολογική σειρά γ προκύπτει ως ΤΓ =Τι /Τ,, γ α2 = γ 2 / ζ 2 κ ο κ Προσδιορισμός της τυχαίας συνιστώσας Για τον προσδιορισμό της τυχαίας συνιστώσας από τις σχέσεις (2.11) και (2.8) έχουμε τα ακόλουθα Προσδιορισμός της κυκλικότητας Τέλος, για τον προσδιορισμό της κυκλικής συνιστώσας χρησιμοποιούμε τις σχέσεις (2.13) και (2.8) έχουμε τα ακόλουθα γ y, ς,2,4) 4.8.ΤΑ ΔΕΔΟΜΕΝΑ ΤΗΣ ΕΡΓΑΣΙΑΣ Τα δεδομένα της εργασίας αφορούν σε στοιχεία αναφορικά με το συνολικό μηνιαίο κόστος αιμοκαθάρσεων στην Μονάδα Τεχνητού Νεφρού, του Γενικού Νοσοκομείου της Καλαμάτας, κατά την διάρκεια της περιόδου 2004: :02. Αυτό σημαίνει ότι έχουμε μια χρονολογική σειρά γ, με τιμές ^,,...,_ν50, όπου να παριστάνει το μηναίο κόστος αιμοκαθάρσεων τον Ιανουάριο του 2004, το γ 2 το αντίστοιχο κόστος τον Φεβρουάριο του 2004, 44

48 και το γ 5ΰ το αντίστοιχο κόστος τον Φεβρουάριο του ΕΜΠΕΙΡΙΚΑ ΔΕΔΟΜΕΝΑ Στο παρακάτω παρουσιάζουμε την εξέλιξη του μηνιαίου κόστους των φίλτρων στην Μονάδα Τεχνητού Νεφρού, του Εενικού Νοσοκομείου Καλαμάτας Σχήμα 2-1: Το Συνολικό Μηνιαία Κόστος Αιμοκαθάρσεων στην Μονάδα Τεχνητού Νεφρού του Γενικού Νοσοκομείου Καλαμάτας, 2004: :02 Αρχικά προσδιορίζουμε την τάση δια της γραμμικής εξισώσεως, λαμβάνοντας υπ όψιν τις 50 παρατηρήσεις της περιόδου 2004: :02 γ, = ,83-8,76/ = 0,0001 (3.1) Είναι προφανές από την παραπάνω εξίσωση ότι δεν υπάρχει τάση στα δεδομένα. Με άλλα λόγια, η τάση σε κάθε περίοδοί, θα είναι Τ = ,83. Στο επόμενο πίνακα βρίσκουμε τις συνιστώσες της εποχικότητας της εποχικότητας ( 5 ) και της τυχαιότητας ( I ) 45

49 Πίνακας 2-1: Υπολογισμοί Κινητών Μέσων Όρων 12 Μηνών και των Εποχικών Δεικτών για το Συνολικό Μηνιαίο Κόστος Αιμοκάθαρσης στην Μονάδα Τεχνητού Νεφρού του Γενικού Νοσοκομείου Καλαμάτας Ημερομηνία 1. Παρατήρηση 2. Μηνιαίο Κόστος Αιμοκάθαρσης Μ 3. ΚΜΟ 12Μ (Α) Ιαν ,00 ΝΑ ΝΑ Φεβ ,00 ΝΑ ΝΑ Μαρ ,00 ΝΑ ΝΑ Απρ ,00 ΝΑ ΝΑ Μαϊ ,00 ΝΑ ΝΑ Ιουν , ,25 1,0093 Ιουλ , ,50 1,0291 Αυγ , ,67 0,9827 Σεπ , ,92 0,9660 Οκτ , ,00 0,9576 Νοε , ,00 0,9598 Δεκ , ,42 1,0545 Ιαν , ,00 1,0306 Φεβ , ,00 0,9061 Μαρ , ,25 0,9802 Απρ , ,75 0,9703 Μαϊ , ,25 0,9663 Ιουν , ,50 0,7864 Ιουλ , ,92 0,9006 Αυγ , ,58 0,9476 Σεπ , ,83 0,9911 Οκτ , ,58 0,8819 Νοε , ,83 0,8931 Δεκ , ,75 2,1436 Ιαν , ,17 1,0765 Φεβ , ,42 0,6778 Μαρ , ,50 0,7888 Απρ , ,92 0,8753 Μαϊ , ,00 0,8582 Ιουν , ,17 0,9488 Ιουλ , ,83 0,9665 Αυγ , ,08 1,0996 Σεπ , ,83 1,0960 Οκτ , ,58 1,1517 Νοε , ,92 1,1679 Δεκ , ,50 1, Μεταβλητή ζ, = Α = χ7 Α 46

50 Ημερομηνία 1. Παρατήρηση 2. Μηνιαίο Κόστος Αιμοκάθαρσης ΚΜΟ 12Μ <Α) 4. Μεταβλητή ζ, = = 5x7 A Ιαν , ,17 1,2416 Φεβ , ,58 1,1911 Μαρ , ,67 0,9607 Απρ , ,25 0,6549 Μαϊ , ,17 0,6707 Ιουν , ,75 0,7926 Ιουλ , ,83 0,7779 Αυγ , ,75 0,7849 Σεπ ,00 ΝΑ ΝΑ Οκτ ,00 ΝΑ ΝΑ Νοε ,00 ΝΑ ΝΑ Δεκ ,00 ΝΑ ΝΑ Ιαν ,00 ΝΑ ΝΑ Φεβ ,00 ΝΑ ΝΑ Στην συνέχεια, προκειμένου να εξαλείψουμε την τυχαιότητα ( I ) υπολογίζουμε τους διορθωμένους εποχικούς δείκτες, οι οποίοι μας βοηθούν να απομονώσουμε την συνιστώσα της εποχικότητας. Πίνακας 2-2: Εποχικοί Δείκτες για το Συνολικό Μηνιαίο Κόστος Αιμοκάθαρσης στην Μονάδα Τεχνητού Νεφρού του Γενικού Νοσοκομείου Καλαμάτας Μήνας 1. Εποχικός Δείκτης Ιαν 1,1162 1,1364 Φεβ 0,9250 0,9417 Μαρ 0,9099 0,9263 Απρ 0,8335 0,8486 Μαϊ 0,8317 0,8467 Ιουν 0,8426 0,8578 Ιουλ 0,8817 0,8976 Αυγ 0,9440 0,9611 Σεπ 1,0177 1,0361 Οκτ 0,9970 1,0150 Νοε 1,0069 1,0251 Δεκ 1,4809 1,5077 Άθροισμα 11,78 12,00 2. Εποχικός Διορθωμένος Δείκτης 47

51 Προκειμένου να αφαιρεθεί η εποχικότητα από τα αρχικά δεδομένα διαιρούμε τις μηνιαίες τιμές του συνολικού κόστους αιμοκάθαρσης (στήλη 2, Πίνακας 3.1) με τον αντίστοιχο δείκτη εποχικότητας (στήλη 2, Πίνακας 3.2). Οι τιμές αναφορικά με το μηνιαίο κόστος αιμοκαθάρσεως, πριν και μετά την εξάλειψη της εποχικότητας παρουσιάζονται στο παρακάτω σχήμα. Σχήμα 2-2: Το Συνολικό Μηνιαία Κόστος Αιμοκαθάρσεων στην Μονάδα Τεχνητού Νεφρού του Γενικού Νοσοκομείου Καλαμάτας, 2004: :02. Αρχική και Εποχικά Διορθωμένη Χρονολογική Σειρά Συνεπώς, η συνιστώσα της εποχικότητας προκύπτει από την διαίρεση της αρχικής χρονοσειράς με την εποχικά διορθωμένη χρονολογική σειρά. Στον παρακάτω πίνακα παρουσιάζουμε συνολικά τις βασικές συνιστώσες του μηνιαίου κόστους αιμοκάθαρσης. 48