Ο ζεξαπεπηηθόο ξόινο ησλ εηζπλεόκελσλ αληηβηνηηθώλ. Καηεξίλα Μαλίθα Λέθηνξαο ΑΠΘ Μνλάδα Αλαπλεπζηηθώλ Λνηκώμεσλ Πλεπκνλνινγηθή Κιηληθή ΑΠΘ

Transcript

1 Ο ζεξαπεπηηθόο ξόινο ησλ εηζπλεόκελσλ αληηβηνηηθώλ Καηεξίλα Μαλίθα Λέθηνξαο ΑΠΘ Μνλάδα Αλαπλεπζηηθώλ Λνηκώμεσλ Πλεπκνλνινγηθή Κιηληθή ΑΠΘ

2 Δηζπλεόκελα αληηβηνηηθά: πιενλεθηήκαηα Παξνρή πςειώλ δόζεσλ ζηνπο αεξαγσγνύο Διαρηζηνπνίεζε ηεο ζπζηεκαηηθήο έθζεζεο θαη ηνμηθόηεηαο Γξήγνξε έλαξμε δξάζεο Απνθπγή αδξαλνπνίεζεο ηνπ θαξκάθνπ πξηλ ηελ άθημε ζηνλ ηόπν ζηεο δξάζεο Απεπζείαο δξάζε ζηνλ ηόπν ηεο ινίκσμεο Καηαιιειόηεηα γηα ρνξήγεζε ζην ζπίηη Heijerman H et al. J Cystic Fibros 2009;8:295

3 Δηζπλεόκελα αληηβηνηηθά: θαξκαθνθηλεηηθή Τνκπξακπθίλε iv (6-10,8 mg/kg/d) Δηζπλεόκελε ηνκπξακπθίλε 300mg Cmax νξνύ: 7.5 κg/ml Cmax πηπέισλ: 100 κg/g Cmax νξνύ: 1 κg/ml Cmax πηπέισλ: 1200 κg/g Mendelman PM et al. Am Rev Respir Dis 1985;132:761 Geller DE et al. Chest 2002;122:219 Τα επίπεδα ησλ εηζπλεόκελσλ αληηβηνηηθώλ ζηηο αλαπλεπζηηθέο εθθξίζεηο κπνξεί λα είλαη φορές πςειόηεξα από ηηο MIC ησλ κηθξνβίσλ γηα ηα νπνία ρνξεγνύληαη Palmer L. Curr Opin Crit Care 2009;15:413

4 Δηζπλεόκελα αληηβηνηηθά: αληίινγνο ε αθξηβήο θαηαλνκή ηνπ θαξκάθνπ δελ είλαη γλσζηή αλνκνηνγελήο θαηαλνκή ηνπ αληηβηνηηθνύ - ηα κηθξόβηα ζηηο πεξηνρέο απηέο βξίζθνληαη ζε πιενλεθηηθή ζέζε ηνπηθέο αληηδξάζεηο, όπσο βήραο θαη βξνγρόζπαζκνο θόζηνο αλάπηπμε αληνρήο ρξόλνο ρνξήγεζεο επηβαξύλεη ηελ θαζεκεξηλόηεηα ε παξνπζία ππώδνπο απόρξεκςεο κπνξεί λα αλαζηείιεη ηε δξάζε θάπνησλ αληηβηνηηθώλ, όπσο ησλ ακηλνγιπθνζηδώλ Geller DE. Respir Care 2009;54:658.

5 Δηζπλεόκελα αληηβηνηηθά: πξαθηηθά δεηήκαηα Η ρνξήγεζε κε λεθεινπνίεζε απνηειεί πξόθιεζε, ιόγσ ηεο κεγάιεο κεηαβιεηόηεηαο ζηε δόζε ηνπ θαξκάθνπ πνπ ηειηθά θζάλεη ζηνλ πλεύκνλα Οη αλώηεξνη αεξαγσγνί απνηεινύλ πνιύ απνηειεζκαηηθό θίιηξν γηα ηε δηέιεπζε ζσκαηηδίσλ Τα κηθξόηεξα ζσκαηίδηα έρνπλ πεξηζζόηεξν νκνηνγελή θαηαλνκή Τν ηδαληθό κέγεζνο ησλ ζσκαηηδίσλ ώζηε λα θζάζνπλ ηνπο κηθξνύο αεξαγσγνύο είλαη 1-5κm. Μεγαιύηεξα ζσκαηίδηα ζηακαηνύλ ζην αλώηεξν αλαπλεπζηηθό, ελώ κηθξόηεξα δελ ελαπνηίζεληαη. Heijerman H et al. J Cystic Fibros 2009;8:295 Kesser KC et al. Respir Care 2009;54:754 Sethi T et al. Tuberculosis 2011;91:67.

6 Δηζπλεόκελα αληηβηνηηθά: λεθεινπνηεηέο Αεξόιπκα: ζηαγνλίδηα πγξνύ κέζα ζε αέξην Jet nebulizer: ην αεξόιπκα δεκηνπξγείηαη από ηε δηέιεπζε κε κεγάιε ηαρύηεηα πεπηεζκέλνπ αέξα ή νμπγόλνπ κέζα από ην πγξό θάξκαθν Ultrasonic nebulizer (1964): θύκα ππεξήρσλ πξνθαιεί ηε δόλεζε πηεδνειεθηξηθνύ θξπζηάιινπ πνπ εθάπηεηαη κε ην πγξό θάξκαθν θαη έηζη δεκηνπξγείηαη ην αεξόιπκα κεγαιύηεξε ηαρύηεηα, ζέξκαλζε ηνπ θξπζηάιινπ Vibrating-mesh devices (2005): ε ιεηηνπξγία ηνπο βαζίδεηαη ζε πιέγκα πνπ δνλείηαη πάλσ από ην ρώξν απνζήθεπζεο ηαρύηεξεο, κηθξέο απώιεηεο, δε ζεξκαίλνληαη, θνξεηέο, ρσξίο ζόξπβν, ιεηηνπξγνύλ θαη κε κπαηαξίεο. Kesser KC et al. Respir Care 2009;54:754.

7 ηνκπξακπθίλε Ακηλνγιπθνζίδε Αλαζηέιιεη ηελ πξσηετληθή ζύλζεζε κέζσ ζύλδεζεο κε ηα ξηβνζώκαηα Πξνηείλεηαη ε ρξήζε ηνπ PARI LC PLUS Heijerman H et al. J Cystic Fibrosis 2009;8:295. TOBI (300mg/5ml) PARI LC PLUS θαη PULMOAID compressor Bramitob (300mg/4ml) PARI LC PLUS θαη PARI TURBO BOY compressor Γνζνινγία > 6 εηώλ: 2/d

8 colistimethate sodium Πνιπκπμίλε Καηαζηξέθεη ηελ θπηηαξηθή κεκβξάλε Γελ ππάξρνπλ ζπγθεθξηκέλεο πξνδηαγξαθέο γηα ηε λεθεινπνίεζε Heijerman H et al. J Cystic Fibrosis 2009;8:295. Tadim - 1 εθαηνκκύξην δηεζλείο κνλάδεο- 80mg colistimethate sodium Γνζνινγία > 2 εηώλ: 1-2 MIU 2-3/d Η παξαζθεπάζηξηα εηαηξεία πξνηείλεη ηε ρξήζε ηνπ I-neb AAD, πνπ ρνξεγεί θάξκαθν κόλν ζηελ εηζπλνή ή PORTA-NEB/Ventstream

9 Αδηξενλάκε-ιπζίλε Σπλζεηηθή κνλνκπαθηάκε Αλαζηέιιεη ηε ζύλζεζε ηνπ θπηηαξηθνύ ηνηρώκαηνο Πξνηείλεηαη ε ρξήζε ηνπ eflow electronic nebulizer Heijerman H et al. J Cystic Fibrosis 2009;8:295. Cayston 75 mg Γνζνινγία > 18 εηώλ: 3/d Φξόλνο εηζπλνήο 2-3min Altera Nebulizer System ή e Flow rapid

10 Δηζπλεόκελα αληηβηνηηθά: πνύ; Κπζηηθή ίλσζε Βξνγρεθηαζίεο Πλεπκνλία Φξόληα απνθξαθηηθή πλεπκνλνπάζεηα Φπκαηίσζε

11 Δηζπλεόκελα αληηβηνηηθά: Κπζηηθή Ίλσζε Η πλεπκνληθή ζπκκεηνρή ζηελ ΚΙ ραξαθηεξίδεηαη από: ελδνβξνγρηθή ινίκσμε ππεξβνιηθή θιεγκνλή απόθξαμε αεξαγσγώλ βξνγρεθηαζίεο αλαπλεπζηηθή αλεπάξθεηα Η P. aeruginosa αλεπξίζθεηαη ζην 80% ησλ αζζελώλ κε ΚΙ > 18y Η ρξόληα ινίκσμε κε P. aeruginosa ζρεηίδεηαη κε: θαθή αλάπηπμε γξεγνξόηεξε έθπησζε PFTs απμεκέλε αλάγθε γηα αληηβηνηηθά κηθξόηεξε επηβίσζε Gibson RL et al. Am J Respir Crit Care Med 2003;168:918 Geller DE. Respir Care 2009;54:658.

12 Δηζπλεόκελα αληηβηνηηθά: Κπζηηθή Ίλσζε Πιθανές ενδείξεις Δθξίδσζε ηεο P. aeruginosa όηαλ απνκνλσζεί γηα πξώηε θνξά Αληηκεηώπηζε ηεο ρξόληαο ινίκσμεο Αληηκεηώπηζε ησλ παξνμύλζεσλ ηεο λόζνπ Geller DE. Respir Care 2009;54:658. Η ρξήζε ησλ εηζπλεόκελσλ αληηβηνηηθώλ ζηελ ΚΙ μεθίλεζε ην 1946 θαη έγηλε κέξνο ηεο ζεξαπείαο κεηά ην 1980

13 Δηζπλεόκελα αληηβηνηηθά: Κπζηηθή Ίλσζε Δθξίδσζε ηεο P. aeruginosa όηαλ απνκνλσζεί γηα πξώηε θνξά Η εθξίδσζε ηεο P. aeruginosa απνηειεί θαζηεξσκέλε πξαθηηθή θαη πεξηιακβάλεη ηε ρξήζε εηζπλεόκελσλ αληηβηνηηθώλ, αλ θαη δελ ππάξρεη επίζεκε ζύζηαζε γηα ην αθξηβέο δνζνινγηθό ζρήκα

14 99pts κε ΚΙ ζηνπο νπνίνπο απνκνλώζεθε P. aeruginosa γηα πξώηε θνξά Τν δηάζηεκα σο ηελ επαλεκθάληζε ηεο P. aeruginosa ήηαλ 1,9 κήλεο γηα όζνπο δελ έιαβαλ ζεξαπεία 5 κήλεο γηα όζνπο έιαβαλ 3w θαη 10,4 κήλεο γηα όζνπο έιαβαλ 3m Η εθαξκνγή ηνπ πξσηνθόιινπ πξνζηαηεύεη σο 80% ησλ αζζελώλ από ρξόληα ινίκσμε γηα δηάζηεκα σο 15 ρξόληα

15 Σρήκαηα εηζπλεόκελεο ηνκπξακπθίλεο θαηά ηελ αξρηθή εκθάληζε ηεο P. aeruginosa Early Inhaled Tobramycin for Eradication- ELITE study Φνξήγεζε εηζπλεόκελεο ηνκπξακπθίλεο 300mg x 2 γηα 4 ή 8w Τν κέζν δηάζηεκα σο ηελ επαλεκθάληζε ηεο P. aeruginosa ήηαλ παξόκνην ζηηο δύν νκάδεο Η ρνξήγεζε εηζπλεόκελεο ηνκπξακπθίλεο 300mg x 2 γηα 4 εβδνκάδεο είλαη απνηειεζκαηηθή Early Pseudomonas Infection Control- EPIC study Φνξήγεζε εηζπλεόκελεο ηνκπξακπθίλεο 300mg x 2 γηα 4 w ζηπξνθινμαζίλε per os γηα 2w θάζε ηξίκελν ή κόλν κεηά ηελ απνκόλσζε ηεο P. aeruginosa Γελ παξαηεξήζεθαλ δηαθνξέο ζηνλ αξηζκό ησλ παξνμύλζεσλ ή ηε ζπρλόηεηα ηεο απνκόλσζεο ηεο P. aeruginosa Η πξνζζήθε ηεο ζηπξνθινμαζίλεο δελ είρε θάπνην επηπξόζζεην όθεινο Ratjen F et al. Thorax 2010;65:286 Treggiari MM et al. Arch Pediatr Adolesc Med 2011;165:847

16 Δηζπλεόκελα αληηβηνηηθά: Κπζηηθή Ίλσζε Αληηκεηώπηζε ηεο ρξόληαο ινίκσμεο Η ρξόληα ινίκσμε κε P. aeruginosa ζρεηίδεηαη κε ην βιελλώδε (mucoid) θαηλόηππν θαη ην ζρεκαηηζκό biofilm κε απνηέιεζκα ηελ πξνζηαζία ησλ κηθξνβίσλ από ηε θαγνθπηηάξσζε θαη ηε δηείζδπζε ησλ αληηβηνηηθώλ. Η εθξίδσζε ζε απηό ην ζηάδην είλαη αδύλαηε θαη ν ζηόρνο ηεο ρνξήγεζεο εηζπλεόκελσλ αληηβηνηηθώλ είλαη ε ειάηησζε ηνπ βαθηεξηαθνύ θνξηίνπ, ε βειηίσζε ηεο αλαπλεπζηηθήο ιεηηνπξγίαο θαη ν πεξηνξηζκόο ησλ παξνμύλζεσλ. Gibson RL et al. Am J Respir Crit Care Med 2003;168:918 Geller DE. Respir Care 2009;54:658.

17 FEV 1 <70% FEV %

18 Σηόρνη Υπάξρεη όθεινο από ηε ρνξήγεζε εηζπλεόκελσλ αληηβηνηηθώλ ζηελ ΚΙ ειάηησζε παξνμύλζεσλ, βειηίσζε PFTs, πνηόηεηα δσήο, επηβίσζε; Υπάξρνπλ αλεπηζύκεηεο ελέξγεηεο; Κξηηήξηα εηζόδνπ Τπραηνπνηεκέλεο κειέηεο κε νκάδα ειέγρνπ Δηζπλεόκελε αληηβίσζε γηα ηνπιάρηζηνλ 4 εβδνκάδεο Απνηειέζκαηα 19 κειέηεο κε 1724pts πιεξνύζαλ ηα θξηηήξηα Λόγσ ηεο εηεξνγέλεηαο ηνπ ζρεδηαζκνύ δελ είλαη δπλαηή ε κέηα-αλάιπζε ησλ ζηνηρείσλ 8 κειέηεο αθνξνύλ ηελ εηζπλεόκελε ηνκπξακπθίλε (80-600mg, 2-3/d) θαη 2 ηελ θνιιηζηίλε ( iu, 2/d) Η ρνξήγεζε αληηβηνηηθνύ νδήγεζε ζε βειηίσζε FEV 1, ειάηησζε αξηζκνύ παξνμύλζεσλ, αύμεζε αληνρήο Γελ παξαηεξήζεθε δηαηαξαρή ηεο λεθξηθήο ιεηηνπξγίαο ή ηεο αθνήο Παξαηεξήζεθαλ εκβνέο, αιιαγή ηεο ρξνηάο ηεο θσλήο, αηκόπηπζε θαη βήραο 1 κειέηε ζπλέθξηλε ηελ ηνκπξακπθίλε κε ηελ θνιιηζηίλε ζε 115 pts -6,7% δηαθνξά ζηνλ FEV 1 ππέξ ηεο ηνκπξακπθίλεο

19 Δηζπλεόκελα αληηβηνηηθά: Κπζηηθή Ίλσζε Αληηκεηώπηζε ησλ παξνμύλζεσλ ηεο λόζνπ Γελ ππάξρνπλ δεδνκέλα γηα ηελ απνθιεηζηηθή ρξήζε εηζπλεόκελσλ αληηβηνηηθώλ ζηηο παξνμύλζεηο Geller DE. Respir Care 2009;54:658. Δηζπλεόκελα αληηβηνηηθά ρξεζηκνπνηνύληαη ζην 24% ησλ παξνμύλζεσλ, είηε κόλα ηνπο είηε ζε ζπλδπαζκό Moskowitz SM et al. Pediatr Pulmonol 2008;43:874. Η ζύγρξνλε ρνξήγεζε ηνπ ίδηνπ αληηβηνηηθνύ ζε εηζπλεόκελε θαη ελδνθιέβηα κνξθή ζα κπνξνύζε λα βειηηώζεη ηελ αληηκηθξνβηαθή ηνπ δξάζε, αιιά ζα αύμαλε θαη ηνλ θίλδπλν ηνμηθόηεηαο. Ωζηόζν ν ζπλδπαζκόο απηόο ρξεζηκνπνηείηαη ζπρλά. Flume PA et al. Am J respit Crit Care Med 2009;180:802.

20 Δηζπλεόκελα αληηβηνηηθά: επίδξαζε ζηελ αληνρή ε ρνξήγεζε εηζπλεόκελεο ηνκπξακπθίλεο νδεγεί ζε παξνδηθή αύμεζε ηεο αληνρήο Smith AL. J Cystic Fibros 2002;1:S189. ε επλντθή επίδξαζε ηεο εηζπλεόκελεο ηνκπξακπθίλεο ζηα PFTs γίλεηαη κέγηζηε ηελ 4 ε εβδνκάδα θαη ζηε ζπλέρεηα ππνρσξεί ζηα αξρηθά επίπεδα κέρξη ηελ 12ε εβδνκάδα Smith AL et al. Pediatr Pulmonol 1989;7:265. Moss RB et al. Chest 2002;121:55. ε ρνξήγεζε εηζπλεόκελεο αληηβίσζεο θάζε 2ν κήλα έρεη επηθξαηήζεη, ώζηε λα ειαηηώλεηαη ε πίεζε γηα αλάπηπμε αλζεθηηθώλ ζηειερώλ Geller DE. Respir Care 2009;54:658.

21 Δηζπλεόκελα αληηβηνηηθά: επίδξαζε ηεο αληνρήο 128 έθεβνη κε ΚΙ (13-17 εηώλ) κε FEV 1 52% Έιαβαλ 300mg εηζπλεόκελεο ηνκπξακπθίλεο bid θάζε 2 ν κήλα Υπνινγίζηεθε ε κεηαβνιή ζηνλ FEV 1 από ηελ αξρή ηεο ζεξαπείαο Τν πνζνζηό ησλ αζζελώλ κε θιηληθή βειηίσζε θαη ην κέγεζνο ηεο βειηίσζεο ήηαλ αλεμάξηεηα από ηελ MIC ηεο ςεπδνκνλάδαο γηα ηελ ηνκπξακπθίλε. Τα όξηα αληνρήο δελ αθνξνύλ ην αληηβηνηηθό ζηελ εηζπλεόκελε κνξθή Moss RB et al. Chest 2002;121:55.

23 Δηζπλεόκελα αληηβηνηηθά: βξνγρεθηαζίεο Thorax 2010;65:i1-i58

24

25

26 Δηζπλεόκελα αληηβηνηηθά: βξνγρεθηαζίεο Μειέηεο ρσξίο ζπγθεθξηκέλν παζνγόλν ακνμπθηιίλε, γεληακπθίλε Μειέηεο γηα ηελ P. aeruginosa ηνκπξακπθίλε, θεθηαδηδίκε, θνιιηζηίλε ειάηησζε ηνπ όγθνπ θαη ηεο ππώδνπο ζύζηαζεο ησλ πηπέισλ, βειηίσζε ζπκπησκάησλ αύμεζε ηνπ PEF Thorax 2010;65:i1-i58 ειάηησζε ηνπ αξηζκνύ ησλ λνζειεηώλ θαη ησλ εκεξώλ λνζειείαο ειάηησζε ηνπ κηθξνβηαθνύ θνξηίνπ ζηα πηύεια ε αλαπλεπζηηθή ιεηηνπξγία δε κεηαβιήζεθε ζηηο πεξηζζόηεξεο κειέηεο ζην 30% επηηεύρζεθε εθξίδσζε

27 Τπραηνπνηεκέλε κειέηε εηζπλεόκελε γεληακπθίλε 80mgx2 vs 0,9% θ.ν. γηα έλα ρξόλν 65 pts κε βξνγρεθηαζίεο Σην ηέινο ηνπ ρξόλνπ αη αζζελείο πνπ έιαβαλ γεληακπθίλε εκθάληδαλ: ππθλόηεηαο βαθηεξίσλ ζηα πηύεια (p=0,029) Δθξίδσζε ηεο P. aeruginosa ζην 30,8% ππώδνπο ζύζηαζεο ησλ πηπέισλ (p<0,0001) ηεο ηθαλόηεηαο γηα άζθεζε (p=0,03) Ληγόηεξεο παξνμύλζεηο (p<0,0001) ηνπ ρξόλνπ σο ηελ 1 ε παξόμπλζε (p=0,02) βήρα (p<0,01) Κακία δηαθνξά ζηελ αλαπλεπζηηθή ιεηηνπξγία Η ζπλερόκελε ρνξήγεζε εηζπλεόκελεο Μεηά από 3 κήλεο όιεο νη παξάκεηξνη επέζηξεςαλ ζηηο αξρηθέο ηηκέο γεληακπθίλεο ζε αζζελείο κε βξνγρεθηαζίεο είλαη απνηειεζκαηηθή γηα όζν δηαξθεί ε ζεξαπεία

28 Δηζπλεόκελα αληηβηνηηθά: βξνγρεθηαζίεο Μαθξνρξόληα ρξήζε εηζπλεόκελσλ αληηβηνηηθώλ ζε ελήιηθεο

29 Δηζπλεόκελα αληηβηνηηθά: βξνγρεθηαζίεο Σρήκα εθξίδσζεο ηεο P. aeruginosa ζε ελήιηθεο

31 Δηζπλεόκελα αληηβηνηηθά: πλεπκνλία Τα εηζπλεόκελα αληηβηνηηθά κειεηώληαη επηζηακέλα σο πξνο ηνλ ξόιν ηνπο ζηε VAP/VAT, εμαηηίαο ηεο απμαλόκελεο ζπρλόηεηαο εκθάληζεο πνιπαλζεθηηθώλ ζηειερώλ θαη ηεο έιιεηςεο λέσλ αληηβηνηηθώλ γηα ηελ αληηκεηώπηζή ηνπο Οη ινηκώμεηο ηνπ θαηώηεξνπ αλαπλεπζηηθνύ ζε δηαζσιελσκέλνπο αζζελείο εκθαλίδνπλ νκνηόηεηεο κε ηελ ΚΙ ηξαπκαηηζκέλν επηζήιην αεξαγσγώλ θαη θιεγκνλή, ζρεκαηηζκόο βηνκεκβξαλώλ γύξσ από ην ηξαρεηνζσιήλα, ινηκώμεηο από P. aeruginosa θαη MRSA. Palmer L. Curr Opin Crit Care 2009;15:413

32

33 : 5 RCTs θαη 3 κε ηπραηνπνηεκέλεο κειέηεο, 1877 pts Γεληακπθίλε (3), πνιπκπμίλεο (3), ηνκπξακπθίλε (1), θεθηαδηδίκε (1) Η VAP ήηαλ ιηγόηεξν ζπρλή ζηνπο αζζελείο πνπ έιαβαλ πξνθπιαθηηθή ζεξαπεία (OR=0.49, 95%CI ) Γελ παξαηεξήζεθε δηαθνξά ζηε ζλεηόηεηα Παξαηεξήζεθε απνηθηζκνύ από P. aeruginosa (OR=0.51, 95%CI ) Δελ ππάξρεη επίζεκε ζύζηαζε γηα ηελ πξνθπιαθηηθή ρνξήγεζε εηζπλεόκελσλ αληηβηνηηθώλ ζηε ΜΕΘ.

34 : 5 RCTs, 176 pts Τνκπξακπθίλε (3), sisomycin (1), γεληακπθίλε (1) ζπζηεκαηηθή ρνξήγεζε αληηβηνηηθώλ Η ρνξήγεζε εηζπλεόκελσλ αληηβηνηηθώλ ζρεηίζηεθε κε κεγαιύηεξε ζεξαπεπηηθή επηηπρία (ΙΤΤ, OR 2.39) Γελ παξαηεξήζεθε δηαθνξά ζηε ζλεηόηεηα, ηε κηθξνβηνινγηθή επηηπρία θαη ηελ ηνμηθόηεηα

35 Γηπιά ηπθιή RCT ζε αζζελείο κε VAT ( 2ml ππσδώλ εθθξίζεσλ ζε 4h) Έιαβαλ εηζπλεόκελν αληηβηνηηθό (βαλθνκπθίλε 120mgx3 θαη γεληακπθίλε 80mgx3) ή placebo γηα 14d ή κέρξη ηελ απνζσιήλσζε iv αληηβηνηηθά, αλάινγα κε ηελ θξίζε ηνπ γηαηξνύ 43 pts, εηώλ Σηελ νκάδα πνπ έιαβε εηζπλεόκελν αληηβηνηηθό ιηγόηεξνη εκθάληζαλ VAP (73,6 vs 35,7%), ε ζπρλόηεηα αλζεθηηθώλ ζηειερώλ θαη ε αλάγθε γηα ζπζηεκαηηθή αληηβίσζε ήηαλ κηθξόηεξε θαη πεξηζζόηεξνη αζζελείο απνζσιελώζεθαλ επηηπρώο (84,2 vs 54,1%). Palmer LB et al. Crit Care Med 2008;36:7

36 Δηζπλεόκελα αληηβηνηηθά: πλεπκνλία Καηά ηε δηάξθεηα ηεο εηζπλνήο ζα πξέπεη λα ιακβάλεηαη πξόλνηα γηα ηελ ειάηησζε ηεο ζηξνβηιώδνπο ξνήο: V/C, ρακειόο αεξηζκόο, ρακειή ζπρλόηεηα, Ι:Δ 50% Οη ultrasonic nebulizers ίζσο ππεξέρνπλ ησλ jet nebulizers (ρακειή ξνή αληηβηνηηθνύ, κέγεζνο < 5 κm, αιιά ζεξκαίλνληαη) Η ρξήζε ησλ vibrating mesh nebulizers παξέρεη πιενλεθηήκαηα (ειάρηζηεο απώιεηεο, ζπγρξνληζκόο κε ηελ εηζπλνή, δελ ζεξκαίλνληαη), αιιά δελ έρνπλ κειεηεζεί επαξθώο. Chastre J et al. Clin Infect Dis 2010;51:S54

38 Δηζπλεόκελα αληηβηνηηθά: ΦΑΠ Οη παξνμύλζεηο ζπκβάιινπλ ζεκαληηθά ζηε λνζεξόηεηα θαη ζλεηόηεηα ηεο ΦΑΠ Βαθηήξηα εκπιέθνληαη ζην 50% ησλ παξνμύλζεσλ Ο βαζηθόο κεραληζκόο ηεο βαθηεξηαθήο παξόμπλζεο είλαη ε πξνζβνιή από λέα ζηειέρε Τα βαθηήξηα παξακέλνπλ ζηνπο αεξαγσγνύο ησλ αζζελώλ κε ΦΑΠ ζε ζηαζεξή θαηάζηαζε Berim I et al. Ther Adv Respir Dis 2011;5:207

39 Δηζπλεόκελα αληηβηνηηθά: ΦΑΠ Πξηλ ην 1970 δεκνζηεύζεθαλ ιίγεο κηθξέο κειέηεο πάλσ ζηνλ πξνθπιαθηηθό ξόιν ησλ αληηβηνηηθώλ ζηε ΦΑΠ- Βξεηαληθή ππόζεζε Η αλαγλώξηζε ηνπ θαπλίζκαηνο σο βαζηθνύ αηηίνπ είρε σο ζπλέπεηα ηελ ειάηησζε ηνπ ελδηαθέξνληνο γηα ηα αληηβηνηηθά Τα ηειεπηαία ρξόληα ε πξνθπιαθηηθή ρξήζε εηζπλεόκελσλ αληηβηνηηθώλ ζηε ζηαζεξή ΦΑΠ βξίζθεηαη ππό κειέηε Berim I et al. Ther Adv Respir Dis 2011;5:207

41 Δηζπλεόκελα αληηβηνηηθά: Φπκαηίσζε Ο πλεύκνλαο είλαη ε βαζηθή πύιε εηζόδνπ ηνπ ΜΦ Η πξόζιεςε ηνπ εηζπλεόκελνπ αληηβηνηηθνύ από ηα καθξνθάγα ζα κπνξνύζε λα νδεγήζεη ζε ελεξγνπνίεζή ηνπο Τα ΜΦ πνπ έρνπλ ππνζηεί θαγνθπηηάξσζε από ηα καθξνθάγα δηαηεξνύλ ηελ ηθαλόηεηά ηνπο λα πνιιαπιαζηάδνληαη θαη ρξεζηκνπνηνύλ ηα καθξνθάγα σο «επσαζηέο» δηαθεύγνληαο ηε θαγνθπηηάξσζε Ο ζηόρνο είλαη ε πξόζιεςε ησλ αληηβηνηηθώλ από ηα καθξνθάγα απεπζείαο δξάζε ζηα ΜΦ, ελεξγνπνίεζε ηεο θαγνθπηηάξσζεο ή θαη ηα δύν Misra A et al. Tuberculosis 2011;91:71 Η πξνζζήθε εηζπλεόκελσλ ακηλνγιπθνζηδώλ ζην ζεξαπεπηηθό ζρήκα κπνξεί λα επηηαρύλεη ηελ αξλεηηθνπνίεζε ησλ πηπέισλ θαη λα ειαηηώζεη ηνλ θίλδπλν κεηάδνζεο Sacks LY et al. Clin Infect Dis 2001;32:44

42 Δηζπλεόκελα αληηβηνηηθά: κειινληηθέο πξννπηηθέο εηζπλεόκελε ιηπνζσκηαθή ακηθαζίλε (Amikase) ζε ζπλδπαζκό κε ηνλ eflow έρεη εγθξηζεί από ηνλ FDA εηζπλεόκελε ηνκπξακπθίλε ζε ζθόλε ππό κειέηε, παξόκνηα απνηειέζκαηα κε ην δηάιπκα εηζπλεόκελε ιεβνθινμαζίλε ππό κειέηε - ζε ζπλδπαζκό κε ηνλ eflow εηζπλεόκελε ζηπξνθινμαζίλε ππό κειέηε ζε DPI Geller DE. Respir Care 2009;54:658 Misra A et al. Tuberculosis 2011;91:71 Parkins MD et al. Expert Rev Respir Med 2011;5:609.

43 Δηζπλεόκελα αληηβηνηηθά: ζπκπεξάζκαηα Η ρξήζε εηζπλεόκελσλ αληηβηνηηθώλ.. γηα ηελ αληηκεηώπηζε ηεο ρξόληαο ινίκσμεο από P.aeruginosa ζηνπο αζζελείο κε ΚΙ είλαη ηεθκεξησκέλε θαη πξνηείλεηαη από δηεζλείο ζέζεηο νκνθσλίαο γηα ηελ εθξίδσζε ηεο ινίκσμεο από P.aeruginosa θαη ζηηο παξνμύλζεηο ζηνπο αζζελείο κε ΚΙ εθαξκόδεηαη επξέσο, δηεζλώο γηα ηελ αληηκεηώπηζε ησλ βξνγρεθηαζηώλ πξνηείλεηαη ζε επηιεγκέλεο πεξηπηώζεηο ζηε VAP/VAT, αλ θαη επξέσο εθαξκνδόκελε, δελ έρεη ηελ απαξαίηεηε ηεθκεξίσζε ζηε ΦΑΠ θαη ηε θπκαηίσζε βξίζθνληαη ππό κειέηε.

44