ΜΙΚΡΟΒΙΟΛΟΓΊΑ ΤΗΣ ΠΕΡΙΟΔΟΝΤΙΚΉΣ ΝΌΣΟΥ

Transcript

1 ΜΙΚΡΟΒΙΟΛΟΓΊΑ ΤΗΣ ΠΕΡΙΟΔΟΝΤΙΚΉΣ ΝΌΣΟΥ Εργαστήριο Μικροβιολογίας Ιατρική Σχολή ΕΚΠΑ Αναπλ. Καθ. Γεωργία Βρυώνη

2 Περιοδοντική νόσος Προσβολή ιστών που περιβάλλουν και στηρίζουν τα δόντια Αντιμετώπιση χρόνιας φλεγμονώδους νόσου με Μηχανικό καθαρισμό και Καλή στοματική υγιεινή Ούλα Περιοδοντικός σύνδεσμος Περιρρίζιο Σπάνια ανάγκη περιοδοντολόγου (αν ταχεία εξέλιξη) Φατνιακό οστό

3 Ταξινόμηση Νόσος ούλων Περιοδοντική νόσος Νόσος των ούλων Α. Προκαλούμενη από οδοντική πλάκα Ουλίτιδα σχετιζόμενη μόνο με οδοντική πλάκα Τροποποιούμενη από συστηματικούς παράγοντες (π.χ. ουλίτιδα της εφηβείας ή της εγκυμοσυνης) Τροποποιούμενη από φάρμακα Τροποποιούμενη από κακή διατροφή Β. Βλάβες των ούλων μη προκαλούμενες από οδοντική πλάκα Βακτηριακής αιτιολογίας (π.χ. γονόκοκκο) Ιογενούς αιτιολογίας (π.χ. έρπητας) Μυκητικής αιτιολογίας (π.χ. γραμμική ερυθηματώδης ουλίτιδα) Γενετικής αιτιολογίας (π.χ. κληρονομική ινομάτωση των ούλων hereditary gingival fibromatosis) Εκδήλωση συστηματικών καταστάσεων (π.χ. αλλεργικές αντιδράσεις) Τραυματισμός (μετά από ατύχημα ή ιατρογενώς) (π.χ. χημικός τραυματισμός)

4 Περιοδοντική νόσος Α. Χρόνια περιοδοντίτιδα Ταξινόμηση Τοπική Γενικευμένη Β. Επιθετική περιοδοντίτιδα Τοπική Νόσος Γενικευμένη ούλων Γ. Περιοδοντίτιδα ως εκδήλωση συστηματικής νόσου Περιοδοντική νόσος 1. με αιματολογικά νοσήματα 2. με γενετικές ανωμαλίες 3. με μεταβολικές διαταραχές Δ. Νεκρωτική περιοδοντική νόσος Περιοδοντίτιδα από προυπάρχουσα ουλίτιδα. Νεκρωτική ελκωτική περιοδοντίτιδα Κάθε ουλίτιδα ΔΕΝ εξελίσεται σε περιοδοντίτιδα. Ε. Αποστήματα περιοδοντίου Νεκρωτική ελκωτική ουλίτιδα περιοδοντικά περιμυλικά ούλων ΣΤ. Περιοδοντίτιδα σχετιζόμενη με ενδοδοντικές βλάβες Z. Αναπτυξιακές ή επίκτητες παραμορφώσεις και συνθήκες Βαθμός εξέλιξης νόσου Χρόνια Επιθετική, Επέκταση βλαβών Τοπική Γενικευμένη Ηλικία ασθενή Ενήλικας Έφηβος Προεφηβική ηλικία Συσχέτιση με συστηματικά ή εξελικτικά νοσήματα ΣΔ Λευχαιμία.

5 Ταξινόμηση Νόσος ούλων Περιοδοντική νόσος Περιοδοντίτιδα από προυπάρχουσα ουλίτιδα. Κάθε ουλίτιδα ΔΕΝ εξελίσεται σε περιοδοντίτιδα. Βαθμός εξέλιξης νόσου Χρόνια Επιθετική, Επέκταση βλαβών Τοπική Γενικευμένη Ηλικία ασθενή Ενήλικας Έφηβος Προεφηβική ηλικία Συσχέτιση με συστηματικά ή εξελικτικά νοσήματα ΣΔ Λευχαιμία.

6 Οικολογία της ουλοδοντικής σχισμής (gingival crevice) και του περιοδοντικού θύλακα (periodontal pocket) Τα απόλυτα φυσιολογικά ούλα Στερεή σύσταση Ρόδινο χρώμα Οξεία απόληξη στα ελεύθερα άκρα τους Όχι αιμορραγία Ακολουθούν τους αυχένες των δοντιών Ελεύθερα ούλα: ακολουθούν τους αυχένες των δοντιών Προσπεφυκότα ούλα: συνέχεια των ελεύθερων πλούσια σε ίνες κολλαγόνου Μεσοδόντια ούλα: στο διάστημα ανάμεσα στα δόντια Στερεή σύνδεση ούλων με δόντια μέσω του προσπεφυκότος επιθηλίου ΌΧΙ ουλοδοντική σχισμή Αύλακα / σχισμή pocket depth (PD) clinical attachment loss (AL)

7 Οικολογία της ουλοδοντικής σχισμής (gingival crevice) και του περιοδοντικού θύλακα (periodontal pocket) Τα κλινικά φυσιολογικά ούλα Ουλοδοντική σχισμή 0,1-0,5 mm έως 3 mm Αναερόβιο περιβάλλον, ph ουδέτερο Ουλικό υγρό (gingival crevicular fluid, GCF) Χυμική και κυτταρική άμυνα (πολυμορφοπύρηνα) Περιοδοντίτιδα Περιοδοντικός θύλακας (periodontitis pocket) Περισσότερο αναερόβιο περιβάλλον GCF Πρωτεολυτικά βακτήρια: ph αλκαλικό ( ) αύξηση βακτηρίων όπως Porphyromonas gingivalis.

8 Οικολογία της ουλοδοντικής σχισμής (gingival crevice) και του περιοδοντικού θύλακα (periodontal pocket) Τα κλινικά φυσιολογικά ούλα Ουλοδοντική σχισμή 0,1-0,5 mm έως 3 mm Αναερόβιο περιβάλλον, ph ουδέτερο Ουλικό υγρό (gingival crevicular fluid, GCF) Χυμική και κυτταρική άμυνα (πολυμορφοπύρηνα) Οικολογία διαφορετική της οδοντικής σχισμής Περιοδοντίτιδα Η επιφάνεια δοντιού 1. Πρώτοι αποικιστές: Στρεπτόκοκκοι Actinomyces spp. 2. Prevotella, Porphyromonas spp. με συγκόλληση 3. Peptostreptococcus micros. Περιοδοντικός θύλακας (periodontitis pocket) Περισσότερο αναερόβιο περιβάλλον GCF Πρωτεολυτικά βακτήρια: ph αλκαλικό ( ) αύξηση βακτηρίων όπως Porphyromonas gingivalis.

9 Αιτιολογικοί παράγοντες περιοδοντικής νόσου Κύριος αιτιολογικός παράγοντας: επέκταση της υπερουλικής πλάκας κάτω από τη γραμμή των ούλων Τα μικρόβια της υποουλικής πλάκας προκαλούν αντιδράσεις φλεγμονής με αποτέλεσμα αυξημένη είσοδο πολυμορφοπυρήνων Κριτικό ρόλο στην πορεία της νόσου: 1. ιστικοί παράγοντες 2. ειδικοί και μη-ειδικοί μηχανισμοί άμυνας του ξενιστή Σίελος Πλάκα Δόντι Πολυμορφο πύρηνα

10 Αιτιολογικοί παράγοντες περιοδοντικής νόσου 1. Ιστικοί παράγοντες Η πορεία προς τη νόσο 1. Υγιής ουλοδοντική σχισμή με ελάχιστη υπερουλική πλάκα 2. Χρόνια ουλίτιδα με μικρή φλεγμονώδη αύξηση της ουλοδ. σχισμής

11 Αιτιολογικοί παράγοντες περιοδοντικής νόσου 1. Ιστικοί παράγοντες Η πορεία προς τη νόσο 4. Χρόνια περιοδοντίτιδα με καταστροφή της περιοδοντικής μεμβράνης, απορρόφηση του φατνιακού οστού με μετατόπιση της επιθηλιακής πρόσφυσης 3. Χρόνια, για μεγάλο διάστημα ουλίτιδα με υποουλική πλάκα με επέκταση εντός του θύλακα

12 Αιτιολογικοί παράγοντες περιοδοντικής νόσου 2. Παράγοντες άμυνας του ξενιστή Α. Ο σημαντικότερος παράγοντας: ουλικό υγρό (gingival crevicular fluid) Β. Πολυμορφοπύρηνα (PMNs): αλληλεπίδραση με τα μικρόβια της πλάκας λύση μικροβίων, λύση λευκών αιμοσφ., αυτόλυση PMNs ελευθέρωση ενζύμων (π.χ. hyaluronidase, collagenase, elastase, acid hydrolase) Προστασία και καταστροφή στους ιστούς του ξενιστή

13 Αιτιολογικοί παράγοντες περιοδοντικής νόσου 2. Παράγοντες άμυνας του ξενιστή Γ. Ανοσοσφαιρίνες: IgG, IgM & IgA ειδικά έναντι των μικροβίων της υποουλικής πλάκας. Δράση: προστατευτική καταστροφική: αντιδράσεις υπερευαισθησίας έναντι ιστών ξενιστή The ecological plaque hypothesis.

14 Μικρόβια της υποουλικής πλάκας πιθανή διαδοχή Μη παθογόνο Streptococcus Κακή οξυγόνωση υποουλικών περιοχών Ευκαιριακά παθογόνο Fusobacterium nucleatum Αύξηση αναερόβιων Εγκατάσταση και άλλων παθογόνων Πιθανά παθογόνα Porphyromonas gingivalis Aggregatibacter actinomycetemcomitans Έναρξη και εξέλιξη περιοδοντίτιδας Επιθετική περιοδοντίτιδα Πολλά από τα βακτήρια είναι πρωτεολυτικά (αντίθετα από αυτά της τερηδόνας) και άρα αύξηση ph προς αλκαλικό (ουδέτερο σε υγιείς θέσεις, 6.9)

15 Microorganisms associated with various types of periodontal disease

16 Microorganisms associated with various types of periodontal disease

17 Microorganisms associated with health, gingivitis and periodontitis μικροαερόφιλα 75% Gram(-) & 90% αναερόβια 55% Gram(+) αναερόβια

18 Δράση μικροβίων στην ουλική και περιοδοντική περιοχή Αποικίζουν και πολλαπλασιάζονται σε υποουλικές θέσεις Συγκολλητίνες στην επιφάνεια =>σύνδεση με υποδοχείς κυττάρων ξενιστή Προσκόλληση σε Gram-θετικά βακτήρια (στρεπτόκοκκοι και Actinomyces) Πρωτεάσες και γλυκοσιδάσες Αιμολυσίνες για χρήση αιμίνης ή άλλων συμπαραγόντων (P. gingivalis) Διαφυγή ή αδρανοποίηση άμυνας του ξενιστή Λευκοτοξίνη από A. actinomycetemcomitans Αναστολή χημειοταξίας, παραγωγή πρωτεασών Ανοσοκατασταλτική δράση (A. actinomycetemcomitans) Λύση του επιθηλιακού φραγμού και βλάβες στους ιστούς του ξενιστή Περιστασιακά να εισβάλλουν στους ιστούς του ξενιστή

19 Τα κυριότερα ένζυμα που παράγουν τα βακτήρια του στόματος που προκαλούν λύση επιθηλιακού φραγμού Ένζυμο Βακτήρια Δράση Υαλουρονιδάση Στρεπτόκοκκοι, σταφυλόκοκκοι, Peptostreptococcus, Bacteroides, Diphtheroides Υδρόλυση υαλουρονικού Κολλαγενάση P. gingivalis Υδρόλυση κολλαγόνου Χονδροϊτίνη Diphtheroides Υδρόλυση χονδροϊτίνης αύξηση διαπερατότητας ιστών Β-γλυκορουνιδάση Στρεπτόκοκκοι, σταφυλόκοκκοι Υδρόλυση γλυκουρονικού καταβολισμός βλεννοπολυσακχαρίτη επιθηλιακού / συνδετικού ιστού Φωσφολιπάση Α Διάφορα βακτήρια της οδοντικής πλάκας Σχηματισμό προσταγλανδινών στους ιστούς Υδρολάσες Διάφορα βακτήρια της οδοντικής πλάκας Σχηματισμό οδοντικής πλάκας Πρωτεάσες Διάφορα βακτήρια της οδοντικής πλάκας Καταστροφή πρωτεϊνών ιστών Ελαστάση Διάφορα βακτήρια της οδοντικής πλάκας Καταστροφή ελαστίνης αγγείων Ριβονουκλεάση Διάφορα βακτήρια της οδοντικής πλάκας Καταστροφή ριβονουκλεϊκού

20 Νοσήματα περιοδοντίου 1. Ουλίτιδα Φλεγμονή στα ούλα Χρόνια ουλίτιδα (Chronic marginal gingivitis) Actinomyces Fusobacterium Μικρόβια της οδοντικής πλάκας Αργή εξέλιξη και διαφορετικές εκδηλώσεις (ανάλογα τον ξενιστή) Ερυθρότητα, αιμορραγία, οίδημα Μούδιασμα ή αίσθημα καύσου Κακοσμία στόματος Διάγνωση: κλινική Streptococcus mitis, S. sanguis Capnocytophaga spp Actinomyces israelii, Actinomyces naeslundii, Porphyromonas gingivalis Prevotella intermedia Spirochetes Θεραπεία: απομάκρυνση οδοντικής πλάκας και τρυγίας

21 Νοσήματα περιοδοντίου 1. Ουλίτιδα Παθογένεια (η σχετιζόμενη με τη δημιουργία πλάκας) 3 συνεχόμενες αλλά πλήρως διαχωριζόμενες φάσεις: 1. αρχική βλάβη μέσα σε 4 ημέρες από τη δημιουργία της πλάκας Vasculitis, perivascular collagen destruction, increase in crevicular fluid and polymorphonuclear leukocytosis in the junctional epithelium and crevice. At this stage, no clinical change is evident 2. πρώιμη βλάβη μετά 7 ημέρες 3. εγκατεστημένη βλάβη για ποικίλο χρόνο μετά

22 Ποια η συσχέτιση χρόνιας ουλίτιδα vs περιοδοντιτιδα Φλεγμονώδη νοσήματα Μπορεί χρόνια ουλίτιδα (10 χρόνια) ΧΩΡΙΣ εξέλιξη σε περιοδοντίτιδα Χρόνια ουλίτιδα: φλεγμονή ούλων και καταστροφή ιστών πέριξ του δοντιού και φατνιακό οστό Χρόνια περιοδοντίτιδα Σημασία αντίσταση ξενιστή και αλλαγή μικροβίων υποουλικής οδοντικής πλάκας

23 Νοσήματα περιοδοντίου 2. Χρόνια περιοδοντίτιδα (πρώην περιοδοντίτιδα ενηλίκων) Νοσηρότητα ~ 70 80% όλων των ενηλίκων 95% όλων των περιοδοντικών νόσων Αύξηση επίπτωσης με την ηλικία Κλινική εικόνα χρόνιας ουλίτιδας ΚΑΙ Gross periodontal disease. Note the highly inflamed gingivae and calculus deposits. Αυξημένη κινητικότητα και μετανάστευση δοντιών Διαταραχή σχέσης μύλης και ρίζας Ευαισθησία στην θερμοκρασία λόγω απογύμνωσης ριζών Αύξηση πόνου κατά τη μάσηση και μετά αυτή λόγω εισόδου τροφής στους περιοδοντικούς θυλάκους Έκκριση πύου - κακοσμία

24 Νοσήματα περιοδοντίου 2. Χρόνια περιοδοντίτιδα (πρώην περιοδοντίτιδα ενηλίκων) Μικροβιολογία Streptococcus sanguinis Streptococcus milleri Actinomyces israelii Actinomyces naeslundii Prevotella intermedia Capnocytophaga spp. Fusobacterium nucleatum Veillonella spp. Ο περιοδοντικός θυλακος: αναερόβιο περιβάλλον με pη από ουδέτερο σε αλκαλικό ( ). Το πλούσιο σε πρωτεΐνες υγρό του θύλακα εννοεί την ανάπτυξη αναερόβιων τα οποία παράγουν πρωτεολυτικά ένζυμα Η υποουλική πλάκα δύο ζώνες: 1. Των Gram-θετικών κόκκων και βακίλων κοντά στην επιφάνεια του δοντιού και 2. των Gram-αρνητικών κοντά στο ούλο

25 Νοσήματα περιοδοντίου Άλλα είδη περιοδοντικής νόσου Aggressive (επιθετική) periodontitis (πρώην εφηβική περιοδοντίτιδα) Εντοπισμένη ή γενικευμένη (localized and generalized) Πιο συχνά κορίτσια ηλικία κληρονομικότητα Γρήγορη καταστροφή φατνιακού οστού και ιστών περιοδοντίου Βαριά φλεγμονή ΜΟΝΟ μονιμα δόντια Κύριο βακτήριο οδοντικής πλάκας: Aggregatibacter actinomycetemcomitans (Α.α) Συνεργική δράση: Capnocytophaga spp. & Porphyromonas gingivalis,

26 Νοσήματα περιοδοντίου Άλλα είδη περιοδοντικής νόσου Aggressive (επιθετική) periodontitis (πρώην εφηβική περιοδοντίτιδα) Εντοπισμένη ή γενικευμένη (localized and generalized) ΘΕΡΑΠΕΙΑ Radiographic appearance of a patient with aggressive periodontitis showing localized periodontal bone loss (arrows). Μηχανική περιοδοντική Στοματική υγιεινή Επικουρικά: tetracycline (250 mg Χ 3 για 4 weeks) μπορεί μείωση κινδύνου επανεργοποίησης

27 Νοσήματα περιοδοντίου 3. Οξεία ελκωτική ή ουλίτιδα του Vincent - ANUG Αcute Necrotizing Ulcerative Gingivitis Προσβολή: ελεύθερα ούλα και μεσοδόντιες θηλές Νεαρά άτομα (13-30 ετών) Σπάνια στη Δύση, σε υπό ανάπτυξη χώρες Με κακή υγιεινή στόματος, κακή διατροφή και πιθανά συστηματική νόσο Αληθινή μικροβιακή λοίμωξη Σπειροχαίτες μεσαίου και μεγάλου μεγέθους Fusobacteria: F. nucleatum Acute necrotizing ulcerative gingivitis. Note the loss of papillae, spontaneous bleeding and gross plaque accumulation

28 Νοσήματα περιοδοντίου 3. Οξεία ελκωτική ή ουλίτιδα του Vincent - ANUG Χλωρίδα περιοχής σε 4 επίπεδα 1. ζώνη στην επιφάνεια με λίγες σπειροχαίτες και πολλά άλλα βακτήρια 2. πολλά λευκοκύτταρα (κυρίως πολυμορφοπύρηνα) και μικρόβια 3. νεκρωτική ζώνη με πολλές σπειροχαίτες και λίγα ατρακτοειδή βακτήρια 4. συνδετικός ιστός διηθημένος με σπειροχαίτες ΠΑΘΟΓΕΝΕΙΑ Νέκρωση μεσοδόντιων θηλών (χωρίς επέκταση στα προσπεφυκότα ούλα) Κάλυψη με ψευδομεμβράνη που αποκολλάται αιμορραγική επιφάνεια από κάτω γραμμικό ερύθημα (υπεραιμία) Ψευδομεμβράνη: κιτρινόλευκο ή γκριζόφαιο χρώμα. Σχηματισμός από λευκά και ερυθρά αιμοσφαίρια, νεκρά κύτταρα, ινική και μικρόβια

29 Νοσήματα περιοδοντίου 3. Οξεία ελκωτική ή ουλίτιδα του Vincent - ANUG ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ Πόνος στα ούλα κατά τη μάσηση Νέκρωση και παρουσία ψευδομεμβρανών Χαρακτηριστική κακοσμία στόματος ΘΕΡΑΠΕΙΑ 1. απομάκρυνση οδοντικής πλάκας, υπερουλικής τρυγίας και ψευδομεμβρανών (με υπέρηχο) 2. στοματική υγιεινή και στοματικές πλύσεις (chlorhexidine) 3. φάρμακο εκλογής Metronidazole (200 mg Χ3 για 4 days)

30 Νοσήματα περιοδοντίου 4. Noma ή cancrum oris Σε υπό ανάπτυξη χώρες (π.χ. sub- Saharan Africa), πολύ σοβαρή ANUG επίσης ως «gangrenous stomatitis» Κλινική εικόνα Παιδί < 10 ετών με κακή διατροφή (έλλειψη πρωτεϊνών) Με πρόσφατο ιστορικό ιογενούς λοίμωξης π.χ. ιλαρά ή άλλη νόσο όπως ΤΒ Επέκταση νέκρωση από τα ούλα στο μάγουλο και στο πρόσωπο με έντονη δυσμορφία Εξαιρετικά σπάνιο νόσημα σε χώρες της Δύσης Severe tissue destruction of the orofacial region in an Indian child with cancrum oris or noma.

31 Μικροβιολογική διάγνωση περιοδοντικής νόσου Άμεση μικροσκοπική επιχρίσματος από νοσούσα περιοχή Καλλιέργεια Εκλεκτικά καλλιεργητικά υλικά για απομόνωση συγκριμένων παθογόνων (π.χ. tryptic soy-serum-bacitracin-vancomycin (TSBV) medium για ανάπτυξη A. actinomycetemcomitans) Ανίχνευση ενζύμων με έτοιμα kits με χρήση ειδικών υποστρωμάτων Π.χ. benzoin arginine naphthylamine (BANA) για ανίχνευση argininespecific proteases απελευθερούμενη από παθογόνους του περιοδοντίου μικροοργανισμούς (π.χ. P. gingivalis, Tannerella forsythia, Treponema denticola) Μοριακές τεχνικές ανίχνευσης (PCR)

32 Μικροβιολογική διάγνωση περιοδοντικής νόσου Άμεση μικροσκοπική επιχρίσματος από νοσούσα περιοχή Καλλιέργεια Εκλεκτικά καλλιεργητικά υλικά για απομόνωση συγκριμένων παθογόνων (π.χ. tryptic soy-serum-bacitracin-vancomycin (TSBV) medium για ανάπτυξη A. actinomycetemcomitans) Ανίχνευση ενζύμων με έτοιμα kits με χρήση ειδικών υποστρωμάτων Π.χ. Ανίχνευση benzoin A. arginine actinomycetemcomitans naphthylamine (BANA) σε επιθετική για ανίχνευση περιοδοντίτιδα argininespecific proteases απελευθερούμενη από παθογόνους του περιοδοντίου η μοναδική μικροβιολογική τεχνική για την προσαρμογή της θεραπείας. μικροοργανισμούς (π.χ. P. gingivalis, Tannerella forsythia, Treponema denticola) Θετικό αποτέλεσμα: συστηματική αντιβιοτική αγωγή εκτός της τοπικής οδοντιατρικής θεραπείας Μοριακές τεχνικές ανίχνευσης (PCR)