Αντιμετώπιση HPV αλλοιώσεων. Γεώργιος Κολιόπουλος MRCOG PhD

Transcript

1 Αντιμετώπιση HPV αλλοιώσεων Γεώργιος Κολιόπουλος MRCOG PhD

2 Πότε επιλέγουμε τη συντηρητική και πότε τη χειρουργική αντιμετώπιση;

3 Συντηρητική ή χειρουργική αντιμετώπιση; Α. Πλακώδεις ενδοεπιθηλιακές αλλοιώσεις (CIN)

4 CIN 2-3 (cervical intraepithelial neoplasia grade 2-3): Παθολογοανατομικός όρος - Βιοψία Φυσιολογικό επιθήλιο HPV λοίμωξη: κοιλοκύττωση CIN I CIN II CIN III (Ca in sítu) Διηθητικός Καρκίνος

5 Ποιά είναι η φυσική ιστορία του CIN 2-3; Βαθμός δυσπλασίας Υποστροφή Επιμονή Εξέλιξη σε CIN 3 Εξέλιξη σε καρκίνο CIN 1 60% 30% 10% 1% CIN 2 40% 40% 15% 5% CIN 3 33% 55% - 15% Ostor et al Int J Gynecol Pathol 1993, Kurman et al Obstet Gynecol 1991

6 CIN 2-3 (cervical intraepithelial neoplasia grade 2-3): Παθολογοανατομικός όρος - Βιοψία ASCCP GUIDELINES ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑ: To CIN 2-3 πρέπει να θεραπεύεται. Η θεραπεία είναι συνήθως αφαιρετική. Εξαίρεση για το CIN 2 οι έφηβες και για το CIN 2-3 οι έγκυες

7 Εξαίρεση 1 η : Το CIN2 στις έφηβες

8 ASCCP GUIDELINES ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑ: Το CIN2 στις έφηβες μπορεί να παρακολουθηθεί με συστηματική κυτταρολογία και (ικανοποιητική) κολποσκόπηση

9 Εξαίρεση 2 η : Το CIN2-3 στις έγκυες

10 Πρέπει να θεραπεύουμε στη διάρκεια της κύησης; Υπολειμματική νόσος μετά από θεραπεία στην κύηση 16 of 18 γυναίκες (LaPolla JP et al J Reprod Med 1998) Σοβαρές μαιευτικές επιπλοκές 3 of 20 πρόωρος τοκετός 2 of 20 μετάγγιση αίματος 1 of 20 ενδομήτριος θάνατος (Robinson WR et al Gynecol Oncol 1997)

11 Πως αντιμετωπίζουμε CIN 2-3 στην κύηση? Τακτική παρακολούθηση & Κολποσκόπηση + θεραπεία στον 3 ο μήνα της λοχείας Σειρά 811 γυναικών (Woodrow N et al 1998) 7% επιδείνωσης νόσου στην κύηση Καμμία περίπτωση διήθησης 16% δεν προσήλθαν στη λοχεία

12 Συστάσεις RCOG Κωνοειδής εκτομή στη διάρκεια της κύησης θα πρέπει να γίνεται μόνο όταν υπάρχει ιστολογική επιβεβαίωση αρχόμενης διήθησης ή σοβαρής αδενικής αλλοίωσης. (Level of evidence III)

13 Η σημασία των ορίων εκτομής Κίνδυνος υποτροπής CIN μετά από θεραπεία Υγιή όρια : 5% Μη υγιή όρια: 15-30%

14 Η σημασία των ορίων εκτομής Η επέκταση του CIN3 στα όρια εκτομής αυξάνει τον κίνδυνο επανεμφάνισης της νόσου αλλά δεν δικαιολογεί απαραιτήτως επανεπέμβαση εκτός από τις περιπτώσεις: Βλάβης αδενικού επιθηλίου Μικροδιηθητικού καρκίνου Ηλικίας >50 ετών

15 CIN 1 (cervical intraepithelial neoplasia grade 1): Παθολογοανατομικός όρος - Βιοψία Φυσιολογικό επιθήλιο HPV λοίμωξη: κοιλοκύττωση CIN I CIN II CIN III (Ca in sítu) Διηθητικός Καρκίνος

16 Ποιά είναι η φυσική ιστορία του CIN 1; Βαθμός δυσπλασίας Υποστροφή Επιμονή Εξέλιξη σε CIN 3 Εξέλιξη σε καρκίνο CIN 1 60% 30% 10% 1% CIN 2 40% 40% 15% 5% CIN 3 33% 55% - 15% ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑ: Η πλειονότητα των CIN 1 δεν εξελίσσεται σε ουσιαστική προκαρκινική βλάβη Ostor et al Int J Gynecol Pathol 1993, Kurman et al Obstet Gynecol 1991

17 Πόσο σίγουροι είμαστε ότι είναι μόνο CIN1 ;

18 Είναι σίγουρα μόνο CIN1 ; Οι μικροβιοψίες τείνουν να υποτιμήσουν την βαρύτητα της δυσπλασίας Byrom J et al Int J Gynecol Cancer 2006 Η πιθανότητα να διαφύγει CIN 2-3 είναι αντιστρόφως ανάλογη του αριθμού των βιοψιών ALTS study ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑ: Λαμβάνετε περισσότερες από μία κολποσκοπικά καθοδηγούμενες βιοψίες

19 Pap Test : LSIL (low grade squamous intraepithelial lesion): Κολποσκόπηση ΤΖ ορατή ΤΖ όχι πλήρως ορατή 10% πιθανότητα CIN 2-3 στο κανάλι

20 Η απόφαση για θεραπεία CIN1 ή όχι βασίζεται σε: Αποτέλεσμα τεστ Παπανικολάου Μοριακοί δείκτες Ηλικία & Επιθυμία τεκνοποίησης

21 Η απόφαση για θεραπεία CIN1 ή όχι βασίζεται σε: Αποτέλεσμα τεστ Παπανικολάου Μοριακοί δείκτες Ηλικία & Επιθυμία τεκνοποίησης

22 Cytological Diagnoses according to Bethesda Negative ASCUS LSIL ACG HSIL Χαμηλόβαθμες Υψηλόβαθμες Squamous Carcinoma Adenocarcinoma

23 Ιστολογία CIN1 με χαμηλόβαθμη κυτταρολογία (LSIL, ASCUS) Παρακολούθηση ανά εξάμηνο με κυτταρολογία & κολποσκόπηση χωρίς θεραπεία Πιθανώς Θεραπεία αν επιμένει μετά από 2 έτη ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑ: Θεραπεύουμε CIN1 επί εμμονής μόνο μετά από διετή παρακολούθηση (αν η κυτταρολογία δεν είναι χαμηλόβαθμη) ASCCP Guidelines 2006

24 Ιστολογία CIN1 με υψηλόβαθμη κυτταρολογία (HSIL, ASCH) Παρακολούθηση με Cotesting χωρίς θεραπεία Διαγνωστική κωνοειδής εκτομή Επανεκτίμηση των κυτταρολογικών, κολποσκοπικών και ιστολογικών ευρημάτων με χρήση P16 ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑTA: H άμεση θεραπεία CIN1 είναι αποδεκτή αν η κυτταρολογία είναι HSIL Θετική χρώση P16 αποτελεί ένδειξη θεραπείας ASCCP Guidelines 2006

25 Η απόφαση για θεραπεία CIN1 ή όχι βασίζεται σε: Αποτέλεσμα τεστ Παπανικολάου Μοριακοί δείκτες Ηλικία & Επιθυμία τεκνοποίησης

26

27

28 Positive mrna for type 16 gives a 50% chance of CIN2+ in women with ASCUS or LSIL Risk of CIN mrna 16,18,31,33,45 mrna 16 mrna all hr types

29 Tombola study: 171 women with CIN1 followed up for 36 months 12% developed CIN2+ Factors associated with progression to CIN: HPV-18 (relative risk = 3.04; 95% CI = ) HPV-16 and/or HPV-18 (relative risk = 3.98; 95% CI = ). Gurumurthy M et al J Low Genit Tract Dis. 2013

30 Είναι όλα τα CIN1 το ίδιο; Η χρήση των μοριακών δεικτών (HPV genotyping, E6&7 mrna testing, P16) μπορεί να διακρίνει τα CIN 1 που θα υποστρέψουν από τα CIN 1 που θα επιδεινωθούν

31 Η απόφαση για θεραπεία CIN1 ή όχι βασίζεται σε: Αποτέλεσμα τεστ Παπανικολάου Μοριακοί δείκτες Ηλικία & Επιθυμία τεκνοποίησης

32 Επιπολασμός HPV λοίμωξης ανά ηλικία 25% 20% 15% 10% 5% 0% < >69 Adjusted age-specific HPV prevalence

33 ASCCP GUIDELINES ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑ: Στις έφηβες το CIN1 μπορεί να παρακολουθηθεί απλά με ετήσια κυτταρολογία και μόνο

34 Κολποσκόπηση με Βιοψίες : CIN 1 Παρακολούθηση ΤΖ ορατή Τεστ Παπ LSIL Νεαρή ηλικία Ατοκία Θεραπεία Test Pap HSIL Θετικό P16 Εμμονή επί διετία (μεγαλύτερης ηλικίας με παιδιά)

35 Ανασκόπηση Κωνοειδών Εκτομών 4 Δημόσιων Γυναικολογικών Κλινικών 110 Loop εκτομές στο 1ο εξάμηνο 2017 Οι 92/110 (83%) έγιναν για CIN1!!! Υποθεραπεία Απώλειες καρκίνου Υπερθεραπεία Άσκοπες επιπλοκές

36 Συντηρητική ή χειρουργική αντιμετώπιση; B. Αλλοιώσεις του αδενικού επιθηλίου

37 Organization Chart Title Cytological Diagnoses according to Bethesda Negative ASCUS LSIL ACG ACG NOS ACG favour neoplasia AIS HSIL Squamous Carcinoma Adenocarcinoma

38 ACG-NOS Risk of high grade lesion 10-40% Atypical Glandular Cells ACG favor neoplasia Risk of high grade lesion >90% AIS Risk of high grade glandular lesion>95% Oliveira ER et al Diagn Cytopathol 2004

39 Organization Chart Title Atypical Glandular Cells ACG-NOS Risk of high grade lesion 10-40% ACGfavor neoplasia Risk of high grade lesion >90% AIS Risk of high grade glandular lesion>95% Oliveira ER et al Diagn Cytopathol 2004

40

41 Organization Chart Title Atypical Glandular Cells ACG-NOS Risk of high grade lesion 10-40% ACGfavor neoplasia Risk of high grade lesion >90% AIS Risk of high grade glandular lesion>95% Colposcopic features of AIS/adenocarcinoma: Nuclear atypia, overlaping of cells, sheets, strips or rosette formation, peripheral featuring and chromatin clumping Oliveira ER et al Diagn Cytopathol 2004

42

43 Τοπογραφία του Aδενοκαρκινώματος In Situ Μεταπλαστικό επιθήλιο Αδενικό επιθήλιο AIS Μονοεστιακή νόσος: 85% Πολυεστιακή νόσος: 15% Στα κατώτερα 25mm: 95% Ostor AG et al 1984, Bertrand M et al 1987, Colgan TJ et al 1990

44 Θεραπευτική αντιμετώπιση AIS Κυλινδρική εκτομή βάθους 25 mm Νυστέρι ή LASER με ψαλίδι για τον ενδοτράχηλο Υποτροπές 15%

45 Τα όρια της κωνοειδούς στο AIS Η οριστική διάγνωση AIS και ο αποκλεισμός διηθητικού αδενοκαρκινώματος μπορεί να γίνει μόνο μετά από κωνοειδή εκτομή επί υγιών ορίων Στα κατώτερα 25mm: 95%

46

47 Τι κάνουμε αν η κωνοειδής εκτομή δείξει αρχόμενο διηθητικό καρκίνο;

48

49 ΣΤΑΔΙΟ FIGO Περιγραφή Είδος επέμβασης ΙΑ1 < 3 mm διήθηση, LVSI (-) Κωνοειδής εκτομή ή Απλή υστερεκτομία < 3 mm διήθηση, LVSI (+) Ριζική υστερεκτομία (ΙΙ) ή Ριζική τραχηλεκτομία ΙΑ2 3-5 mm διήθηση Ριζική υστερεκτομία (ΙΙ) ή Ριζική τραχηλεκτομία ΙΒ1 > 5 mm διήθηση, < 2 cm διάμετρος Ριζική υστερεκτομία (ΙΙ) ή Ριζική τραχηλεκτομία > 5 mm διήθηση, > 2 cm διάμετρος Ριζική υστερεκτομία (ΙΙI)

50 < 5% of diagnosed cases Μόνο το στάδιο ΙΑ1 μπορεί να αντιμετωπιστεί στα πλαίσια του ιατρείου κολποσκόπησης Stage IA1: Microscopic invasion of the stroma max depth 3 mm and width 7 mm. SEER Data, Int J Obstet Gynecol 2000

51 2010: Fertility conserving surgery for young women with stage IA1 cervical cancer: safety and access Retrospective study on 1409 women <40 y with stage ΙΑ1 Hysterectomy: 841 5year survival: 99% (CI: 97-99%) Conization: 568 5year survival: 98% (CI: 96-99%) Wright JD et al Obstet Gynecol 2010

52 Why is conization so effective in stage IA1? Stage ΙΑ1 Lymph node metastasis 1% Lymphovascular invasion 1% (0-29%) Erzen M et al CME J Gynecol Oncol 2001

53 Ευρήματα υστερεκτομίας μετά από κωνοειδή σε Σταδιο ΙΑ1 αναλόγως ορίων εκτομής Hefler L et al Negative CIN Cancer Healthy margins CIN at margins Cancer at margins Για την ασφαλή αντιμετώπιση σταδίου ΙΑ1 απαιτούνται υγιή όρια εκτομής

54 Τεχνικές Θεραπείας Α. Κωνοειδής με Loop Β. Κωνοειδής με Βελόνα Γ. Κωνοειδής με LASER Δ. Κωνοειδής με Νυστέρι Ε. Εξάχνωση με LASER

55 Loop Κωνοειδής εκτομή Local anaesthesia Lugol application Diathermy settings Insertion of the loop lateral to ΤΖ (starting from posterior aspect) Haemostasis Practical Problems 1. Size of the cone 2. Thermal artifact

56 Τα δύο κουμπιά του στυλεού

57 Δράση του κίτρινου (cut) κουμπιού The electrode is not in contact A spark develops that causes vaporization of the tissue. Result: Fine cutting The electrode is in contact Heat causes cells to dry and deep necrosis of the tissue. Result: Deep desiccation (coagulation)

58 Δράση του μπλέ (coag) κουμπιού The electrode is in not contact A spark develops that causes the creation of a superficial char. Result: Fulguration (coagulation) The electrode is in contact Heat causes cells to dry and superficial necrosis of the tissue. Result: Superficial desiccation (coagulation)

59 Blend: Κόψιμο με Αιμόσταση Finer cutting Finer haemostasis

60 Ρυθμίσεις Διαθερμίας Όσο μεγαλύτερο το Loop τόσο περισσότερα τα Watts Reprinted from BJOG 1989;96:

61 Αναισθησία Τοπική Aναισθησία (όχι παρατραχηλικό block) Τοπικό Αναισθητικό (πχ. Μεπιβακαΐνη) + αγγειοσυσπαστικό (πχ. Αδρεναλίνη) Citanest + octapressin Ενδείξεις Γενικής Aναισθησίας: Εκτεταμένη βλάβη Δύσκολη πρόσβαση Έντονη ατροφία Αιμορραγική διάθεση Η εκτομή θα πρέπει να γίνεται υπό τοπική αναισθησία τουλάχιστον στο 80% των περιπτώσεων BSCCP Guidelines

62 Τεχνική εκτομής ΣΚΟΠΟΣ: Αφαίρεση ζώνης μετάπτωσης και της νόσου επί υγιών ορίων Η εκτομή θα πρέπει να ολοκληρώνεται σε ένα πέρασμα τουλάχιστον στο 80% των περιπτώσεων, Το βάθος εκτομής θα πρέπει να είναι τουλάχιστον 7 mm BSCCP Guidelines

63 Θεραπεία σε ενδοτραχηλική επέκταση The top-hat technique

64 Αιμόσταση στον Κρατήρα Ball diathermy Αποξήρανση: Σε επαφή Σπινθηρισμός: Σε απόσταση Διάλυμα Monsel s Αιμοστατική γάζα Γάζα εμποτισμένη σε Monsel s Ξηρή γάζα

65 Κωνοειδής Εκτομή με Βελόνα ΝΕΤΖ is more likely to produce a specimen in one piece and with clear margins compared to LLETZ NETZ LLETZ Duration 210 sec 90 sec Severe difficulty 9.5% 3% Cervical stenosis 13.4% 7.8% Panoskaltsis et al 2004

66 Κωνοειδής Εκτομή με Νυστέρι Πλεονεκτήματα Δυνατότητα βαθειάς εκτομής Παρέχει Παρασκεύασμα Απουσία θερμικής βλάβης Μειονεκτήματα Γενική νάρκωση Μαιευτικές επιπλοκές Ενδείξεις High grade CGIN Μικροδιηθητικό Ca

67 Κωνοειδής εκτομή - Τεχνική General Anaesthesia Cerclage placement Vasoconstrictor infiltration Sound insertion Lugol application Circular incision lateral to the ΤΖ (starting from the posterior aspect) Haemostasis Sturmdorf sutures

68 Laser στον τράχηλο ΙΣΧΥΣ (WATT) ΕΥΡΟΣ ΔΕΣΜΗΣ CO2 LASER ΙΣΧΥΣ: Watt Εύρος Δέσμης: mm

69 Laser Κωνοειδής εκτομή Πλεονεκτήματα Ακριβής εκτίμηση των ορίων και του βάθους Παρέχει Παρασκεύασμα Μειονεκτήματα Θερμική βλάβη Ακριβός εξοπλισμός Μαιευτικές επιπλοκές Χρονοβόρα Ενδείξεις CIN 2-3 CGIN Μικροδιηθητικό Ca?

70 Laser Κωνοειδής εκτομή - Τεχνική Γενική αναισθησία Διήθηση με αγγειοσυσπαστικό Περίγραμμα της αλλοίωσης με όριο 2-3 mm Laser setting W Δέσμη 0,5 mm Σταδιακή περιμετρική τομή με χρήση hook Αιμόσταση

71 Laser Εξάχνωση Πλεονεκτήματα Καλός έλεγχος της έκτασης καταστροφής Απουσία Μαιευτικών επιπλοκών Μειονεκτήματα Απουσία παρασκεύασματος Ακριβός εξοπλισμός Ενδείξεις CIN υπό προϋποθέσεις VAIN VIN

72 Laser Εξάχνωση - Τεχνική Τοπική αναισθησία Περίγραμμα της αλλοίωσης με όριο 2-3 mm Laser setting 20 W Δέσμη 2 mm Εξάχνωση ανά τεταρτημόρια σε βάθος 1 εκ Αιμόσταση

73 Προϋποθέσεις για εφαρμογή καταστροφικής θεραπείας 1. Εξωτραχηλική ζώνη μετάπτωσης 2. Προηγηθείσα λήψη μικροβιοψιών 3. Απουσία υποψίας μικροδιήθησης 4. Απουσία υποψίας αδενικής αλλοίωσης (5. Επιθυμία μελλοντικής κύησης) BSCCP Guidelines 2004

74 Επιπλοκές Θεραπείας

75 Αιμορραγία (άμεση ή απώτερη) 5% Μόλυνση 3-5% Τραύμα κόλπου <1% Στένωση τραχήλου (νυστέρι) Απώτερες μαιευτικές επιπλοκές Η πιθανότητα επιπλοκών είναι ανάλογη του μεγέθους του κώνου Sutthichon et al 2009

76 Μαιευτικά αποτελέσματα μετά από κωνοειδή εκτομή

77 Ποιες οι επιπτώσεις της θεραπείας σε μελλοντικές κυήσεις ; Obstetric outcomes after conservative treatment for CIN - Lancet 2006 Kyrgiou M, Koliopoulos G, Martin-Hirsch P, Arbyn M, Prendiville W, Paraskevaidis E ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑ: Οι αφαιρετικές μέθοδοι (κωνοειδής εκτομή με Loop, Laser, Νυστέρι ) διπλασιάζουν τον κίνδυνο πρόωρου τοκετού ενώ οι καταστροφικές όχι.

78

79 Παρακολούθηση μετά θεραπεία

80 Μετά από θεραπεία για CIN2-3 / AIS: Αυξημένος κίνδυνος για Καρκίνο τραχήλου μήτρας Άλλους HPV σχετιζόμενους καρκίνους (πχ πρωκτού) ΣΥΝΕΧΙΖΟΜΕΝΗ ΠΑΡΑΚΟΛΟΥΘΗΣΗ ΓΙΑ ΤΟΥΛΑΧΙΣΤΟΝ 20 ΕΤΗ Kalliala et al 2010, Edgren et al 2007

81 ASCCP Guidelines 2006

82 Η συστηματική χρήση προφυλακτικού μειώνει την πιθανότητα εμμονής του HPV μετά από θεραπεία CIN

83 Εμνβολιασμός σε γυναίκες που έχουν υποβληθεί σε κωνοειδή εκτομή για CIN2-3 Υποτροπές 9/360 (2.5%) που εμβολιάστηκαν μετά τη Loop 27/377 (7.2%) που δεν εμβολιάστηκαν Ο εμβολιασμός μπορεί να μειώσει τον κίνδυνο υποτροπών μετά από θεραπεία για CIN2-3 83

84 Mετά από κωνοειδή εκτομή 5-20% των γυναικών θα επανεμφανίσει CIN2-3 (Treatment failure) Αντιμετώπιση υποτροπών CIN2-3/AIS Αν η γυναίκα επιθυμεί εγκυμοσύνη ή συντηρητική θεραπεία Επαναληπτική κωνοειδής εκτομή Όχι Κρυοπηξία ή εξάχνωση Αν η γυναίκα δεν επιθυμεί εγκυμοσύνη Απλή υστερεκτομή αν έχει αποκλειστεί διήθηση Ριζική υστερεκτομία αν δεν μπορεί να αποκλειστεί διήθηση

85 20 έτη μετά υστερεκτομία για καρκίνο τραχήλου: VAIN 3

86 Παρακολούθηση μετά υστερεκτομή για CIN2-3/AIS Υγιή όρια κόλπου: Παπ σε 6 & 18 μήνες Μη Υγιή όρια κόλπου: Ως επί παρουσίας τραχήλου Στόχος η ανίχνευση VAIN

87 Αντιμετώπιση Αλλοιώσεων Αιδοίου

88 Οξυτενή Κονδυλώματα Καλοήθεις εξωφυτικοί όγκοι Δεν αποτελούν προκαρκινική αλλοίωση

89 Γενικά μέτρα Αποφυγή καπνίσματος Αποφυγή Ξυρίσματος Χρήση προφυλακτικού Έλεγχος για χλαμύδια Έλεγχος συντρόφου

90 Μέθοδοι Αντιμετώπισης Κονδυλωματων ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΕΣ Ποδοφυλλοτοξίνη Imiquimod Κατεχίνες Tριχλωροξικό οξύ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΕΣ Χειρουργική αφαίρεση Ηλεκτροκαυτηρίαση Κρυοπηξία LASER εξάχνωση ΣΥΝΔΥΑΣΤΙΚΕΣ

91 UK National Guidelines for the management of anogenital warts Είδος Θεραπείας Τρόπος χορήγησης Ανταπόκριση Υποτροπές Ποδοφυλλοτοξίνη 2 φορές την ημέρα 3 μέρες την εβδομάδα μέχρι 4 εβδομάδες 45-83% 6-55% Imiquimod 3 φορές την εβδομάδα 55-80% 6-25% TCA (τριχλωροξικό) Κρυοθεραπεία 1 φορά την εβδομάδα μέχρι 8-10 εβδομάδες 1 φορά την εβδομάδα μέχρι 6 εβδομάδες 56-84% 35% 67-92% 21-42% Ηλεκτροχειρουργική 1-2 θεραπείες % 22% Εκτομή 1-2 θεραπείες % 19-29% Μόνο οι χειρουργικές θεραπείες έχουν σχεδόν 100% άμεση ανταπόκριση

92

93 Αντιμετώπιση κονδυλωμάτων στην κύηση Υποτροπιάζουσα θηλωμάτωση του λάρυγγα Μόνο χειρουργικές θεραπείες Αντενδείκνυται ποδοφυλλοτοξίνη και imiquimod Ο ρόλος της καισαρικής τομής; Αποτέλεσμα μετάδοσης τύπων 6 & 11 από τη μητέρα στο νεογνό 1: παιδιά (1:400 όταν υπάρχουν κονδυλώματα)

94 80-90% πιθανότητα αυτόματης υποστροφής Παρακολούθηση χωρίς θεραπεία είναι μια επιλογή. Οι περισσότερες γυναίκες θα αναζητήσουν θεραπεία λόγω του άγχους και της δυσφορίας που προκαλούν καθώς και επειδή η πάθηση δεν θεωρείται κοινωνικά αποδεκτή.

95 LASER - Οξυτενή Κονδυλώματα Καυτηριασμός στο επίπεδο του πέριξ υγιούς δέρματος Διατήρηση νησίδων υγιούς δέρματος μεταξύ βλαβών Αναρρόφηση καπνού Όχι ριζικές επεμβάσεις Σωστή ενημέρωση

96 Το Αισθητικό Αποτέλεσμα Πριν τη θεραπεία Μετά τη θεραπεία Το αισθητικό αποτέλεσμα είναι τέλειο αν αποφευχθεί η σε βάθος καυτηρίαση του δέρματος

97 VIN (vulvar intraepithelial neoplasia) Σκληρυντικός Λειχήνας HPV λοίμωξη από υψηλού κινδύνου τύπους VIN differentiated type VIN usual type Καρκίνος 60% Αιδοίου 40% ISSVD terminology 2004

98 VIN (vulvar intraepithelial neoplasia) Αφαίρεση Τοπική αφαίρεση (5-10mm όριο) Επιπολής Αιδοιεκτομία Καταστροφή LASER Βάθος 2mm σε γυμνό δέρμα Βάθος 3mm τριχωτό δέρμα Imiquimod (Παρακολούθηση) Διακοπή καπνίσματος ACOG Guidelines 2015

99 Παρακολούθηση μετά τη Θεραπεία Υποτροπές 10-50% Χαμηλότερα σε θεραπεία με εξαίρεση Υψηλότερα σε μη υγιή όρια, πολυεστιακές αλλοιώσεις και ανοσοκατεσταλμένους Επανέλεγχος με κλινική εξέταση 6 & 12 μήνες μετά τη θεραπεία και ετησίως στη συνέχεια Jones RW et al 2005, van Esch EM et al 2013 Παπ & κολποσκόπηση για ανίχνευση CIN