21/11/2012. Red Book 2012: Τι νεότερο. Μέρος 1. Ενεργητική και Παθητική ανοσοποίηση. Σημαντικές αλλαγές: Γενικά

Transcript

1 Red Book 2012: Τι νεότερο Red Book 2012: Τι νεότερο Β. Συριοπούλου Ομ. Καθηγήτρια Παιδιατρικής 5 η Μετεκπαιδευτική Ημερίδα Παιδιατρικών λοιμώξεων Σημαντικές αλλαγές: Γενικά Προσθήκη νέων ιστοσελίδων (Web sites) για παραπομπή σε πρόσφατη βιβλιογραφία ή νέες κατευθυντήριες οδηγίες, μετάβαση σε εικόνες του βιβλίου Νέοι πίνακες ή τροποποίηση των παλαιών Μέρος 1. Ενεργητική και Παθητική ανοσοποίηση Μέρος 2. Συστάσεις στην αντιμετώπιση ειδικών καταστάσεων Μέρος 3. Νέα δεδομένα στην αντιμετώπιση λοιμώξεων Μέρος 4. Αντιμικροβιακά φάρμακα Μέρος 5. Αντιμικροβιακή χημειοπροφύλαξη Μέρος 1. Ενεργητική και Παθητική ανοσοποίηση Πίνακας 1.1. Σύγκριση του 20 ου αιώνα με 2010 ετήσια νοσηρότητας των νόσων που προλαμβάνονται με εμβολιασμό (USA) Νόσος 20 ου αιώνα Ετήσια νοσηρότητα 2010 περιπτώσεις Ελάττωση % Ευλογιά Διφθερίτιδα Ιλαρά >99 Παρωτίτιδα Κοκκύτης Πολιομυελίτιδα Ερυθρά >99 Συγγενής ερυθρά Τέτανος Αιμόφιλος ινφλουεντζας τύπου Β Πίνακας 1.2. Σύγκριση της προ των εμβολίων εποχής ετήσιας νοσηρότητας με την σημερινή: των νόσων που προλαμβάνονται με εμβολιασμό (USA) Νόσος Προ των εμβολίων εποχή Ετήσια νοσηρότητα 2010 περιπτώσεις Ελάττωση % Ηπατίτιδα Α Ηπατίτιδα Β (οξεία) Πνευμονιοκοκκική νόσος (Διεισδυτική) Όλες ηλικίες < 5 ετών Ροτα ιός (νοσηλευόμενα <3 ετών ) Ανεμευλογιά ,8 1

2 Red Book 2012 Εμβόλιο Ηπατίτιδας Β: Νεογνά που εμβολιάζονται στη γέννηση με το μονοδύναμο εμβόλιο Ηπατίτιδας Β, θα λάβουν άλλες 2 δόσεις (συνολικά 3 δόσεις), αν ο εμβολιασμός συνεχιστεί με μονοδύναμο εμβόλιο. Αν ο εμβολιασμός συνεχιστεί με πολυδύναμα εμβόλια κάνουν 3 επιπλέον δόσεις 2, 4, 6 μηνών (συνολικά 4 δόσεις). Τα πρόωρα <2000 kg πρέπει να κάνουν 4 δόσεις Τα παιδιά θετικών για HBsAg μητέρων πρέπει να ελέγχονται 1-2 μήνες μετά την συμπλήρωση του εμβολιασμού, σε ηλικία 9-18 μηνών για HBsAb. Αν είναι αρνητικά επανεμβολιάζονται Προσοχή στη χορήγηση: Το εμβόλιο του κίτρινου πυρετού αντενδείκνυται στις εγκύους και θηλάζουσες γυναίκες (ζων εξασθενημένος ιός, αποβάλλεται από το γάλα) Αλλεργία στην πρωτεΐνη του αυγού: Το εμβόλιο της γρίπης (ΙΜ) μπορεί να χορηγηθεί ανεξάρτητα αν είναι αλλεργικό το άτομο στο αυγό Red Book 2012 Πίνακας 1.5: Εμβόλια που διατίθενται στις ΗΠΑ και οδός χορήγησης (Ιαπωνικής εγκεφαλίτιδας, Λύσσας, Τυφοειδούς, κίτρινου πυρετού, αναμένεται 4-δύναμο γρίπης στελέχη 2 τύπου Α+2 τύπου Β) Τα αδρανοποιημένα ή νεκρά εμβόλια χορηγούνται ενδομυϊκά (IM) και τα ζώντα εξασθενημένα υποδορίως (SC) Πίνακας 1.9: Μεσοδιάστημα μεταξύ χορήγησης ανοσοσφαιρίνης και ζώντων εξασθενημένων εμβολίων (ανάλογο με τη δόση της ανοσοσφαιρίνης (3-11 μήνες). Πληροφορίες: Για τους γονείς που είναι διστακτικοί να εμβολιάσουν τα παιδιά τους (τα εμβόλια είναι ασφαλή) Red Book 2012: Εγκυμοσύνη και εμβόλια Tdap: Συνιστάται σε κάθε εγκυμοσύνη, κατά προτίμηση τέλος 2 ου ή 3 ο τρίμηνο της κύησης, αν δεν χορηγηθεί στην κύηση να γίνει αμέσως μετά τον τοκετό Εμβολιασμός με Tdap όλων των ατόμων που θα έλθουν σε επαφή με βρέφη μικρότερα των 12 μηνών (2 εβδομάδες πριν) Εμβόλιο γρίπης: Συνιστάται να γίνεται σε όλες τις εγκύους ανεξάρτητα από την ηλικία κύησης. Το εμβόλιο ανεμευλογιάς : Καλό είναι να αποφεύγεται στην εγκυμοσύνη, όπως όλα τα εμβόλια με ζώντες εξασθενημένους ιούς. Αν όμως χορηγηθεί κατά την διάρκεια της κύησης οποιοδήποτε εμβόλιο με ζώντες εξασθενημένους ιούς ποτέ δεν συστήνεται διακοπή της κύησης Red Book 2012: Εγκυμοσύνη και εμβόλια HPV : Το εμβόλιο HPV δεν συνιστάται να γίνεται κατά την διάρκεια της εγκυμοσύνης, αν και δεν περιέχει ζώντες εξασθενημένους ιούς, γιατί δεν υπάρχουν δεδομένα. Test εγκυμοσύνης δεν είναι απαραίτητο να αρχίσει ο εμβολιασμός Αν μια γυναίκα μείνει έγκυος και έχει αρχίσει τον εμβολιασμό, οι υπόλοιπες δόσεις αναβάλλονται για μετά τον τοκετό Αν χορηγηθεί το HPV κατά την διάρκεια της δεν συστήνεται διακοπή της κύησης Το HPV4 μπορεί να χορηγείται στις θηλάζουσες γυναίκες, ενώ δεν υπάρχουν δεδομένα για το HPV2 2

3 Red Book 2012 Πίνακας 1.11:Χρήση ανοσοσφαιρίνης (IGIV) Σύνδρομα πρωτοπαθούς ανοσοανεπάρκειας Νόσος Kawasaki (πρόληψη ανευρυσμάτων στεφανιαίων) Θρομβοπενική πορφύρα (αύξηση αιμοπεταλίων) HIV λοίμωξη στα παιδιά Δευτεροπαθής ανοσοανεπάρκεια σε Β-cell χρόνια λεμφοκυτταρική λευχαιμία Μεταμόσχευση μυελού των οστών Χρόνια φλεγμονώδης απομυελινωτική πολυνευροπάθεια Red Book 2012: Ανεμευλογιά Μετά έκθεση σε ιό ανεμευλογιάς έρπητα ζωστήρα Συνιστάται εμβολιασμός εντός 72 ωρών (3-5 ημέρες) από την έκθεση (από εμφάνιση εξανθήματος στον πάσχοντα index case ) Προφύλαξη αν θεωρηθεί απαραίτητη γίνεται: Με Varicella-Zoster Immune Globulin or Immune Globulin Intravenous (IGIV), μέχρι και 10 ημέρες (προηγουμένως ήταν 96 ώρες) μετά από έκθεση σε άτομο με ανεμευλογιά ή έρπητα ζωστήρα. Ή προληπτικά (preemptively) acyclovir ή valacyclovir, αρχίζοντας από την 7 η ημέρα μετά την έκθεση για 7-10 ημέρες Τα άτομα που θα λάβουν Varicella-Zoster Immune Globulin ή IGIV θα μπορούν να εμβολιασθούν έναντι της ανεμευλογιάς 5 μήνες αργότερα Εμβολιασμός παιδιών με ανοσοκαταστολή ή χρόνια νοσήματα Σπληνεκτομή ή λειτουργική ασπληνία Χρόνια νεφρική ανεπάρκεια Αίτια Ασπληνίας Συγγενής ασπληνία - γενετική προδιάθεση Howell-Jolly bodies Σπληνεκτομή - χειρουργική αφαίρεση Τραύμα, κακοήθεια, υπερσπληνισμός, θρομβοπενική πορφύρα Λειτουργική ασπληνία υπάρχει ο σπλήνα και δεν λειτουργεί (δρεπανοκυτταρική αναιμία, αυτοανοσα νοσήματα, κακοήθειες, αλκοολισμός, κοιλιοκάκη, νόσος του Crohn, σαρκοείδωση κλπ) Θνητότητα σε σχέση με το χρόνο της σπληνεκτομής Θνητότητα από σηψαιμία μετά σπληνεκτομή και υποκείμενο νόσημα Θνητότητα 50-70% εντός των πρώτων 2 χρόνων μετά τη σπληνεκτομή. Αυξημένος ο κίνδυνος μέχρι 16 χρόνια Όμως ο κίνδυνος παραμένει δια βίου και αναφέρονται περιπτώσεις και μετά 40 χρόνια. Αυξάνει επίσης μετά το 50 έτος ζωής Kyaw MH et al. Evaluation of severe infection and survival after splenectomy. Am J Med Mar;119(3):276 e1-7. Τραύματα 1,45% (βρέφη 15,7%, παιδιά < 5 ετών 10,4%) Μεσογειακή αναιμία 24,8% (συγγενής σφαιροκυττάρωση, συγγενείς αναιμίες) Αυξημένη θνητότητα σε ασθενείς με νοσήματα του λεμφικού συστήματος που υποβάλλονται σε χημειοή ακτινοθεραπεία Μετανάλυση: Holdsworth & συν., Singer & συν. 3

4 Αίτια κεραυνοβόλου σηψαιμίας μετά σπληνεκτομή Κύρια αίτια είναι μικρόβια με κάψα Streptococcus pneumoniae προκαλεί το 50% έως 90% των λοιμώξεων Haemophilus influenza type b ~6% Neisseria meningitidis 3,7% Σπανιότερα Gram αρνητικά ή άλλα μικρόβια Salmonella spp, Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus Capnocytophaga canimorsus ή DF-2 (δήγμα σκύλου, γάτας) Παράσιτα Babesia microti Plasmodium falciparum Κεραυνοβόλος λοίμωξη μετά σπληνεκτομή Ορισμός: Πολύ βαρειά σηψαιμία ή και μηνιγγίτιδα Εμφανίζεται ξαφνικά έχει συνήθως ραγδαία εξέλιξη, προκαλεί πολυοργανική ανεπάρκεια και απειλεί τη ζωή του ασθενούς Μπορεί να καταλήξει σε θάνατο εντός ωρών 10% άμεση έναρξη θεραπείας 50-80% αν καθυστερήσει η θεραπεία Μπορεί να συμβεί οποτεδήποτε μετά την σπληνεκτομή Schilling RF. Estimating the risk for sepsis after splenectomy in hereditary spherocytosis. Ann Intern Med Feb 1;122(3): Κλινικά χαρακτηριστικά κεραυνοβόλων λοιμώξεων μετά σπληνεκτομή Λοίμωξη χωρίς εμφανή εστία (Cryptic infection no obvious focus) Μη ειδικά πρόδρομα συμπτώματα Βαριά σηψαιμία από μικρόβια που έχουν κάψα (έλυτρο) Σηπτικό shock με διάχυτη ενδαγγειακή πήξη Υψηλή θνητότητα 50% έως 70% mortality Θάνατος εντός 24 έως 48 ωρών [Kyaw MH et al. Evaluation of severe infection and survival after splenectomy. Am J Med Mar;119(3):276 e1-7 Θεραπεία Εισαγωγή στο νοσοκομείο (κάθε άτομο με σπληνεκτομή και πυρετό, ανεξάρτητα από την γενική του κατάσταση) Εμπειρική θεραπεία σηψαιμίας μετά σπληνεκτομή 3 ης γενιάς Κεφαλοσπορίνη ή Καρβαπενέμη + Βανκομυκίνη ή Τεϊκοπλανίνη Σε περίπτωση αλλεργίας στις β-λακτάμες χορηγείται Κινολόνη με Βανκομυκίνη ή Τεϊκοπλανίνη ή Λινεζολίδη Υποστηρικτική αγωγή (νοσηλεία σε εντατική μονάδα) Εμβόλια για άτομα με σπληνεκτομή Πνευμονιόκοκκου 13-δύναμο συζευγμένο πνευμονιοκοκκικό (Prevenar-13) 23-δύναμο πολυσακχαριδικό (23PS) πνευμονιοκοκκικό (Pneumo 23) Αιμοφίλου ινφλουέντζας τύπου b συζευγμένο εμβόλιο κατά του Hib (Act Hib, Hiberix) Μηνιγγιτιδοκόκκου 4-δύναμο (A+C+W135+Y) συζευγμένο (Menveo ή Nimenrix) Συζευγμένο μηνιγγιτιδοκοκκικό έναντι της οροομάδας C (Meningitec, Menjugate, NeisVac-C) Γρίπης ετησίως (όχι σοβαρή νόσηση από γρίπη αλλά να αποφεύγεται ο πυρετός και οι μικροβιακές επιπλοκές) 4

5 Ηλικία Δοσολογικό σχήμα των πνευμονιοκοκκικών εμβολίων ανάλογα με την ηλικία 23 μηνών Καμία Το 23-δύναμο συνιστάται Προηγούμενες δόσεις Συνιστώμενες δόσεις 6 μηνών: PCV13-3 δόσεις μεσοδ/μα 6-8 εβδομάδων 4 η δόση μηνών 7-11 μηνών: PCV13-2 δόσεις μεσοδ/μα 6-8 εβδομάδων 4 η δόση μηνών μηνών: PCV13-2 δόσεις με μεσοδιάστημα 6-7 εβδομάδων δεν είναι ανοσογονικό σε παιδιά 2 ετών και δεν Ηλικία Δοσολογικό σχήμα των πνευμονιοκοκκικών εμβολίων ανάλογα με την ηλικία Προηγούμενες δόσεις 2-5 ετών 3-4 δόσεις PCV7 ή PCV ετών <3 δόσεις PCV7 ή PCV10 Συνιστώμενες δόσεις PCV13-5 η δόση 23PS: 1 η δόση 24 μηνών, 2 η 5 χρόνια μετά την 1 η PCV13: 2 δόσεις 6-8 εβδομάδες και 23PS 2-5 ετών 1 δόση 23PS PCV13: 2 δόσεις με μεσοδιάστημα 6-8 εβδομάδων 23PS: 1 η δόση 8 εβδομ, 2 η 5 χρόνια μετά την 1 η 2-5 ετών Καμία PCV13: 2 δόσεις με μεσοδιάστημα 6-8 εβδομάδων 23PS: 1η δόση 2 η 5 χρόνια μετά την 1 η 23PS Ηλικία Δοσολογικό σχήμα των πνευμονιοκοκκικών εμβολίων ανάλογα με την ηλικία Προηγούμενες δόσεις Συνιστώμενες δόσεις Προτεινόμενος αλγόριθμος πρόληψης λοιμώξεων σε σπληνεκτομηθέντες ασθενείς Ασθενείς υποψήφιοι για σπληνεκτομή Άτομα 6-18 ετών καμία PCV13: 1 δόση 23PS: 1 η δόση με μεσοδιάστημα 6-8 εβδομάδων από PCV13 2 η δόση 23PS 5 χρόνια μετά την 1 η 23PS Άτομα ετών Άτομα ετών Ενήλικες 65 ετών καμία 23PS Ανεξάρτητα αν 23PS ειχαν εμβολιασθει Όπως ανωτέρω PCV13 ένα χρόνο μετά το 23PS 2 η δόση 23PS 5 χρόνια μετά την 1 η 23PS και 8 εβδομάδες από PCV13 Πρέπει να εμβολιάζονται με αντιπνευμονιοκοκκικό εμβόλιο τουλάχιστον 2 εβδομάδες πριν την σπληνεκτομή Ακολουθεί η προγραμματισμένη σπληνεκτομή Επανεμβολιασμός μετά την σπληνεκτομή Εκπαίδευση του σπληνεκτομηθέντος Κίνδυνο που διατρέχει από λοιμώξεις και έναρξη αντιβιοτικού για μικρόβια που έχουν έλυτρο σε κάθε αδιαθεσία Όταν επισκέπτεται το γιατρό να τον ενημερώνει για την σπληνεκτομή Εφοδιασμένος με ταυτότητα που να πιστοποιεί την σπληνεκτομή Χημειοπροφύλαξη Δεν υπάρχει ομοφωνία. Εφαρμόζεται κυρίως τα πρώτα 2-5 χρόνια μετά τη σπληνεκτομή παιδιά <5 ετών Πενικιλλίνη V 125 mg /24ωρο x2 παιδιά >5 ετών Πενικιλλίνη V 250 mg/24ωρο x2 ή Αμοξικιλλίνη 20mg/kg/24ωρο, ενήλικες Αμοξικιλλίνη 500mgrx1 ή Κλαριθρομυκίνη 500mg x1) Προβληματισμοί Αντοχή του πνευμονιόκοκκου στην πενικιλλίνη Συμμόρφωση ατόμων με σπληνεκτομή Εκπαίδευση του σπληνεκτομηθέντος κάθε εμπύρετο επεισόδιο να λαμβάνεται σοβαρά υπόψιν (αντιβιοτικό + νοσοκομείο) Οδηγίες σε άτομα με σπληνεκτομή ή συγγενή ή λειτουργική ασπληνία Ενημέρωση του ίδιου του ατόμου και του οικογενειακού περιβάλλοντος για τον κίνδυνο που διατρέχει από λοιμώξεις Κάθε εμπύρετο επεισόδιο στα άτομα αυτά πρέπει να λαμβάνεται σοβαρά υπόψιν, όσο και αν φαίνεται ασήμαντο και ο άρρωστος αισθάνεται καλά Άμεση εμπειρική έναρξη αντιβιοτικού επί υποψίας λοίμωξης δηλαδή σε κάθε πυρετό ή αδιαθεσία και εξέταση από γιατρό παιδιά: amoxicillin ή augmentin 90 mg/kg ενήλικες: amoxicillin ή 2g χ3, ή augmentin 2g χ3) Ενημέρωση του γιατρού ότι το άτομο έχει σπληνεκτομή. Το άτομο πρέπει να είναι εφοδιασμένο με κάρτα που να πιστοποιεί τη σπληνεκτομή Εμβολιασμός με τα απαραίτητα εμβόλια 5

6 Μέρος 2. Συστάσεις στην αντιμετώπιση ειδικών καταστάσεων Προστέθηκαν παθογόνα αίτια βιοτρομοκρατίας Κατευθυντήριες οδηγίες για την πρόληψη λοιμώξεων στο ιατρονοσηλευτικό προσωπικό (εμβολιασμός..) Οδηγίες για ταξιδιώτες Διάγνωση και αντιμετώπιση σεξουαλικώς μεταδιδομένων νοσημάτων στους εφήβους Πρόληψη τροφιμογενών λοιμώξεων Αντιμικροβιακή θεραπεία για δήγματα ζώων Οδηγίες για την πρόληψη και αντιμετώπιση ζωοανθρωπονόσων Μέρος 3. Νέα δεδομένα στην αντιμετώπιση λοιμώξεων Συγγενής CMV λοίμωξη Το 30% έως 50% των γυναικών αναπαραγωγικής ηλικίας δεν έχουν μολυνθεί με τον κυτταρομεγαλοϊό (CMV) Στις ΗΠΑ 1%- 4% των επίνοσων γυναικών νοσούν από πρωτολοίμωξη κατά την εγκυμοσύνη Περίπου στο 33% των γυναικών με CMV πρωτολοίμωξη στην κύηση μολύνονται τα κυοφορούντα έμβρυα Η CMV λοίμωξη είναι η συχνότερη ιογενής συγγενής λοίμωξη (1/150 νεογνά δηλαδή 30,000/έτος στις ΗΠΑ) Και στην Ελλάδα ~650/έτος γεννιούνται με συγγενή CMV Περίπου 1/750 γεννήσεις μόνιμα προβλήματα λόγω συγγενούς CMV λοίμωξης> το χρόνο Συγγενής CMV λοίμωξη Το 80% των παιδιών που μολύνεται ενδομήτρια δεν θα εμφανίσει πρόβλημα. Περίπου 10% των νεογέννητων με συγγενή CMV λοίμωξη έχουν συμπτώματα Περίπου το 21% των νεογέννητων με απώλεια ακοής οφείλεται σε συγγενή CMV λοίμωξη (10% συμπτωματικά στη γέννηση και 11% ασυμπτωματικά). Διάγνωση συγγενούς CMV λοίμωξης: Αμνιοπαρακέντηση με PCR θετική επιβεβαιώνει τη διάγνωση PCR θετική στο αίμα, ούρα, ΕΝΥ του παιδού τις πρώτες 2-4 εβδομάδες ζωής ή στην κάρτα Guthrie (ευαισθησία πολύ μικρή) IgM Ab CMV πρώτους μήνες της ζωής; Καλ/γεια θετική Θεραπεία συμπτωματικά νεογνά: Ganciclovir 6mg/kg/δόση IV, κάθε 12 ώρες για 6 εβδομάδες (6 μήνες) ή Valganciclovir 16mg/kg/δόση PO κάθε 12 ώρες Αντιμετώπιση λοιμώξεων Νέα δεδομένα Candidiasis: Χημειοπροφύλαξη σε νεογνά 1000 g g με Fluconazole 3mg/kg Χ2/εβδομάδα 4-6 εβδομάδες ή μέχρι IV παροχή Ηπατίτιδα Α: Για ταξιδιώτες και προφύλαξη μετά έκθεση συνιστάται εμβολιασμός εντός 14 ημερών και όχι γ-σφαιρίνη Έρπης απλός: Παιδιά με λοίμωξη από έρπητα απλό στη νεογνική περίοδο πρέπει να πάρουν θεραπεία με acyclovir από το στόμα για 6 μήνες HIV λοίμωξη: Η δοσολογία zidovudine στο νεογνό καθορίζεται ανάλογα με την ηλικία κύησης >37 εβδομάδες 2 mg/kg Χ4 Χ6 εβδομάδες, εβδομ 2 mg/kg Χ2 Χ2 εβδομάδες και ακολούθως 2 mg/kg Χ3Χ4 εβδομάδες < 30 εβδομ 2 mg/kg Χ2 Χ4 εβδομάδες ακολούθως 2 mg/kg Χ3Χ2 εβδομάδες 6

7 Αντιμετώπιση λοιμώξεων Νέα δεδομένα Φθειρίαση: Νέα φάρμακα για την αντιμετώπιση Λύσσα: Προφύλαξη μετά από έκθεση (4 δόσεις εμβολίου αντί 5), εμβολιασμός 0, 3, 7 και 14 ημέρες Ρόταϊός: Μείωση σημαντική της νόσου όπου χρησιμοποιήθηκε το εμβόλιο. Αντένδειξη εμβολίου σε παιδιά με εγκολεασμό και σοβαρή ανοσοανεπάρκεια Στρεπτοκοκκική λοίμωξη από ορομάδα Β: Τροποποιήθηκαν οι οδηγίες πρόληψης και αντιμετώπισης Φυματίωση: Συστάσεις για τη χρήση δερμοαντίδρασης Mantoux και Quantiferon στη διάγνωση. Νέες θεραπευτικές προσεγγίσεις με μακράς διάρκειας φάρμακα (Isoniazid+Rifapentine) για άτομα >13 ετών Στρεπτοκοκκική κυνάγχη Απότομη έναρξη πόνου στο φάρυγγα Ηλικία 5-15 ετών Πυρετό 38.3o C Κεφαλαλγία Τάση προς έμετο, κοιλιακό άλγος Ερυθρότητα στο φάρυγγα και εξιδρώματα στις αμυγδαλές Πετέχειες στην υπερώα Επώδυνους πρόσθιους τραχηλικους λεμφαδένες Χειμώνα και νωρίς την άνοιξη παρουσίαση Ιστορία της έκθεσης για strep φαρυγγίτιδα Οστρακιώδες εξάνθημα Ιογενής λοίμωξη αναπνευστικού (συμπτώματα) Διάγνωση στρεπτοκοκκικής φαρυγγίτιδας Επιπεφυκίτιδα Βήχα Καταρροή Βράγχος φωνής Διαρροια Εξάνθημα ιογενές Στοματίτιδα IDSA κατευθυντήριες οδηγίες 2012 Αντιμετώπιση Στρεπτοκοκκικής Φαρυγγίτιδας Τα κριτήρια Centor βοηθούν αλλά μόνο σε 30-50% των περιπτώσεων που υπάρχουν επιβεβαιώνεται η διάγνωση Η κλινική διάγνωση της στρεπτοκοκκικής φαρυγγίτιδας δεν μπορεί να γίνει με βεβαιότητα Εργαστηριακή επιβεβαίωση είναι απαραίτητη Το Strep test δίνει αποτελέσματα σε λίγα λεπτά και είναι φθηνό Στα παιδιά και στους εφήβους, αν το Strep test είναι αρνητικό είναι απαραίτητη η Κ/α Στους ενήλικες η Κ/α όχι απαραίτητη γιατί η νόσηση από στρεπτοκ φαρυγγίτιδα δεν είναι συχνή και ο κίνδυνος νόσησης από ρευματικό πυρετό χαμηλός Παιδιά κάτω των 3 ετών δεν απαιτείται το Strep test (σπάνια η νόσος και ο ρευματικός πυρετός IDSA κατευθυντήριες οδηγίες 2012 Αντιμετώπιση Στρεπτοκοκκικής Φαρυγγίτιδας Θεραπεία συνιστάται σε τεκμηριωμένες περιπτώσεις στρεπτοκοκκικής φαρυγγίτιδας Διακοπή εμπειρικής θεραπείας αν η Κ/α φάρυγγος (-) Δεν απαιτείται θεραπεία σε ασυμπτωματικά άτομα που έρχονται σε επαφή με πάσχοντες Η πενικιλλίνη παραμένει το φάρμακο εκλογή (2 φορές την ημέρα Χ 10 ημέρες) Αμυγδαλεκτομή συνιστάται όταν αμυγδαλές είναι υπερτροφικές και προκαλούν απόφραξη και όχι σε υποτροπιάζοντα επεισόδια στρεπτοκοκκικής φαρυγγίτιδας 7

8 Συστάσεις για υποτροπιάζοντα επεισόδια στρεπτοκοκκικής φαρυγγίτιδας Clindamycin mg/kg/24ωρο X 10 ημέρες (B II) Amoxicillin/ Clavulanic acid mg/kg/24ωρο X 10 ημέρες Benzathine Penicilline G IM μαζί με Rifampicin 20 mg/kg/24ωρο (2 δόσεις) X 4 ημέρες Μέρος 4. Αντιμικροβιακά φάρμακα Χρήση κινολονών στα παιδιά Λοιμώξεις από Pseudomonas aeruginosa (UTI, Ωτίτιδα, Οστεομυελίτιδα) Λοιμώξεις από Gram (-) σε ανοσοκατασταλμένους Λοιμώξεις γαστρεντερικού από στελέχη ανθεκτικά στα άλλα αντιβιοτικά (Salmonella, Shigella, Vibrio Cholerae) Χρήση τετρακυκλινών Brucella Rickettsia/ Ehrlichia/Anaplasma Χρήση άλλων αντιβιοτικών Ceftaroline, Daptomycin, Doripenem, Tigecycline Μέρος 5. Αντιμικροβιακή χημειοπροφύλαξη Urinary Tract Infection: Clinical Practice Guideline for the Diagnosis and Management of the Initial UTI in Febrile Infants and Children 2 to 24 Months Pediatrics 2011;128;595; August 28, 2011; Νεότερα για την: διάγνωση αντιμετώπιση περαιτέρω διερεύνηση του ασθενούς χορήγηση χημειοπροφύλαξης Διάγνωση Ουρολοίμωξης Κλινική συμπτωματολογία (πυρετός, ανορεξία, απώλεια βάρους, σπάνια δυσουρικά) Συλλογή Ούρων ΜΕ ΣΑΚΚΟΥΛΑΚΙ Νεογνά & βρέφη < 6 μηνών Υψηλό ποσοστό (~ 85%) ψευδώς θετικών αποτελεσμάτων Θετική Κ/α σε κατάλληλο δείγμα ούρων (που λαμβάνεται με καθετηριασμό ή υπερηβική σε μικρά παιδιά ή από την μέση της ούρησης σε μεγαλύτερα) Συν-αξιολόγηση της ανάλυσης ούρων (πυουρία) 8

9 Δοκιμασία Λευκοκυτταρική Εστεράση Γενική Ούρων Ευαισθησία (Mean %) Νιτρώδη Λευκοκυτταρική Εστεράση ή Νιτρώδη Λευκά αιμοσφαίρια στην μικροσκόπηση Ειδικότητα (mean %) Αξιολόγηση καλλιέργειας ούρων Δείγμα στο μέσον ελεύθερης ούρησης: cfu Καθετηριασμός και Υπερηβική: : cfu/ml Ψευδώς θετική λόγω πιθανής ανάμειξης μικροβίων κατά την διέλευση των ούρων από την ουρήθρα Ψευδώς αρνητική αν τα ούρα παραμείνουν λιγο χρόνο στην κύστη Βακτήρια στη μικροσκόπηση Λευκά αιμοσφαίρια και βακτήρια στη μικροσκόπηση ,4 94,8 Θεραπεία IV Νεογνά και βρέφη 1-3 μηνών με πυρετό Όλα τα παιδιά με αδυναμία λήψης per os αγωγής Τοξική εμφάνιση, αναξιόπιστο περιβάλλον PO: όλα τα υπόλοιπα παιδιά Διάρκεια IV αγωγής: Συνήθως 3-7 ημέρες Με εξαίρεση: νεογνά καθώς και μεγαλύτερα παιδιά με επιπλεγμένες λοιμώξεις του νεφρικού παρεγχύματος: 2 εβδομάδες Oξεία εστιακή πυελονεφρίτιδα :21 ημέρες Απόστημα :>21 ημέρες χημειοπροφύλαξη σε ποιές περιπτώσεις και γιά πόσο χρόνο; Διακοπή IV θεραπείας: Απυρεξία >24 ώρες Συμπλήρωση 10 ημερών με βάση το αντιβιόγραμμα Αποτελεσματικότητα ΧΜΠ στην πρόληψη των ουρολοιμώξεων Δεν υπάρχει επιστημονική τεκμηρίωση για τη χρησιμότητα της χημειοπροφύλαξης Μικρός αριθμός μη καλά σχεδιασμένων μελετών (δεν είναι RCT μελέτες) Μικρός αριθμός των παιδιών σε κάθε μελέτη ώστε να εξαχθούν ασφαλή συμπεράσματα Μη αξιόπιστες μέθοδοι συλλογής των ούρων Μικρή διάρκεια της παρακολούθησης Μεγάλο εύρος ηλικιών σε κάθε μελέτη Διαφορές στην ερμηνεία των ευρημάτων Randomized Intervention for Children With Vesicoureteral Reflux (RIVUR) study Διεξάγεται σε περισσότερα από 15 Παιδιατρικά Νοσοκομεία στις ΗΠΑ και στον Καναδά Συμμετέχουν 600 παιδιά με ΚΟΠ ηλικίας 2 μηνών 6 ετών Σχεδιάσθηκε να προσδιορίσει εάν η καθημερινή χορήγηση ΧΜΠ προλαμβάνει την ουρολοίμωξη και την νεφρική βλάβη Αναμένονται τα αποτελέσματα 9

10 ΟΧΙ ΧΜΠ σε παιδιά με ΚΟΠ Ι-ΙΙ βαθμού Όλες οι μετααναλύσεις δεν δείχνουν όφελος Ο κίνδυνος υποτροπής της ουρολοίμωξης είναι μικρός σε παιδιά με ΚΟΠ Ι-ΙΙ βαθμού Υπάρχει αυξημένος κίνδυνος για ανάπτυξη ανθεκτικών ουροπαθογόνων Προτάσεις για χορήγηση ΧΜΠ Σε παιδιά με: ΚΟΠ ΙΙΙ-V βαθμού Ιστορικό υποτροπιαζουσών ουρολοιμώξεων Υποτροπιάζουσες οξείες πυελονεφρίτιδες χωρίς ΚΟΠ (2 το 6μηνο ή 3 το χρόνο) Παρουσία μονίμων νεφρικών ουλών Ανατομικές ανωμαλίες ουροποιητικού Δυσλειτουργία της ουροδόχου κύστης Χημειοπροφύλαξη Ουρολοίμωξης Αντιβιοτικό TMP/SMX Nitrofurantoin Κεφαλοσπορίνη 2ης γενιάς Δόση 2-3mg/kg TMP κάθε βράδυ ή 5 mg/kg 2 φορές/εβδομάδα 1-2 mg/kg Χ 1 ημερησίως mg/kg Χ 1 ημερησίως 10