Λοιμώξεις ΚΝΣ. Γεώργιος Λ. Δαΐκος. Ομ. Καθηγητής, Ιατρική Σχολή ΕΚΠΑ

Transcript

1 Λοιμώξεις ΚΝΣ Γεώργιος Λ. Δαΐκος. Ομ. Καθηγητής, Ιατρική Σχολή ΕΚΠΑ

2 ΟΡΙΣΜΟΙ Μηνιγγίτιδες - Φλεγμονώδεις παθήσεις των μηνίγγων και του υπαραχνοειδούς χώρου Εγκεφαλίτιδες - Φλεγμονώδεις παθήσεις του εγκεφαλικού παρεγχύματος Μηνιγγοεγκεφαλίτιδες Εγκεφαλομυελίτιδες

3 Εγκεφαλικό απόστημα Εστιακή πυώδης συλλογή στο εγκεφαλικό παρέγχυμα Επισκληρίδιο απόστημα Συλλογή πὐου μεταξύ σκληράς μήνιγγας και των οστών του κρανίου ή της σπονδυλικής στήλης Υποσκληρίδιο εμπύημα Συλλογή πύου μεταξύ σκληράς και αραχνοειδούς μήνιγγας

4 Αίτια Μηνιγγίτιδας Βακτηρίδια Ιοί Μύκητες (Cryptococcus neoformans Coccidiodes immitus, Histoplasmosis) Φλεγμονώδη νοσήματα (ΣΕΛ, Bechet s, sarcoidosis) Νεοπλασίες

5 Άσηπτη Μηνιγγίτιδα Περιπτώσεις μηνιγγίτιδας που δεν ανευρίσκεται κάποιος παθογόνος μικροοργανισμός με τις συνήθεις καλλιέργειες και χρώσεις ενώ υπάρχει πλειοκυττάρωση στο ΕΝΥ συνήθως λεμφοκυτταρική Η άσηπτη μηνιγγίτιδα προκαλείται από διάφορα αίτια, τα πλέον συνήθη είναι οι ιοί

6 Αίτια Ιογενών Μηνιγγιτίδων Συνήθη Ασυνήθη Σπάνια Εντεροϊοί VZV CMV Αρμποϊοί (West Nile) HSV-1 EBV Ιός λεμφοκυτταρικής χοριομηνιγγίτιδας Ιός της Ιλαράς Αδενοϊοί HSV-2 HIV Ιοί της γρίπης

7 Οξεία Βακτηριδιακή Μηνιγγίτιδα Streptococcus pneumoniae Neisseria meningitidis Haemophilus influenzae Listeria Gram negative (Enterobacteriaceae, Pseudomonas, Acinetobacter) Staphylococcus aureus Tuberculous, Mycobacterium tuberculosis

8 Αίτια Βακτηριδιακής Μηνιγγίτιδας Ηλικία Παθογόνο αίτιο < 1 μηνός S. agalactiae, E.coli, klebsiella sp Listeria monocytogenes, 1-23 μηνών N. meningitidis, S. pneumoniae, H. influenzae tyre b. S agalactiae, E coli 2-50 ετών S. pneumoniae, N. meningitidis >50 ετών S. pneumoniae, N. meningitidis,

9 Επιδημιολογικά δεδομένα βακτηριδιακής μηνιγγίτιδας θάνατοι/έτος παγκοσμίως Μείωση της επίπτωσης της βακτηριδιακής μηνιγγίτιδας μετά την είσοδο των συζευγμένων εμβολίων του H. influenza και S. pneumoniae Αλλαγή οροτύπων (B, 19A, 22F, 35Β) Επιλογή ανθεκτικών στην πενικιλλίνη πνευμονιοκόκκων

10 Rates of IPD in Children <5 yrs and Adults >65 yrs according to Vaccine and nonvaccine Serotypes

11 Κατανομή οροομάδων μηνιγγιτιδοκοκκικής νόσου Νο κρουσμάτων A B C W Y 0 Κέντρο αναφοράς κ. Τζανακάκη

12 Επίπτωση μηνιγγιτιδοκοκκικής νόσου σε σχέση με την ηλικία ( ) 8 Επίπτωση ανα < > Κέντρο αναφοράς κ. Τζανακάκη

13 Αριθμός κρουσμάτων μηνιγγιτιδοκοκκικής νόσου Ιανουάριος- Σεπτέμβριος Κέντρο αναφοράς κ. Τζανακάκη ΕΚΑΜ 2018

14 o Ξενιστής: άνθρωπος o Μετάδοση: σταγονίδια, εκκρίσεις, επαφή o Ασυμπτωματική φορεία: % o Συχνότερα νοσούν: Βρέφη & έφηβοι o Παράγοντες κινδύνου: περιβαλλοντικοί (συνωστισμός,ταξίδι, ατομικές συνήθειες) & γενετικοί o Θνητότητα: > 10% παρά τις σύγχρονες θεραπευτικές εξελίξεις o Επιπλοκές: > 15% των ασθενών μακροπρόθεσμες (ακρωτηριασμός, κώφωση, εγκεφαλική βλάβη.)

15 Οροομάδες Neisseria meningitidis Η ταξινόμηση βασίζεται στην βιοχημική σύνθεση της πολυσακχαριδικής κάψας (PS) σε 13 οροομάδες Έξι οροομάδες (A, B, C, Y, W-135 και πρόσφατα X) προκαλούν διεισδυτική νόσο Πολυσακχαριδικά και PS-συζευγμένα εμβόλια A, C, Υ, W-135 καψικοί πολυσακχαρίτες είναι ανοσογόνοι Anti-κάψας λειτουργικά αντισώματα είναι προστατευτικά

16

17

18 Σημεία

19

20

21 Waterhouse-Friedericksen

22

23

24

25 Ευρήματα στο ΕΝΥ σε Διάφορες Μορφές Μηνιγγίτιδας Φυσιολογικές τιμές Βακτηριδιακή Ιογενής Φυματιώδης Αριθμός 0-5 >1000 <1000 <500 Λευκών /mm 3 Τύπος Λευκών Λεμφοκύτταρα Πολυμ/να Λεμφο/ρα Λεμφο/ρα Γλυκόζη ΕΝΥ/ορού Λεύκωμα (mg/dl) 0.6 Μειωμένη Φυσιολογική Μειωμένη >100 Φ ή <

26 Περίπτωση 1 Γυναίκα 70 ετών μεταφέρεται σε ημέρα γενικής εφημερίας με το ασθενοφόρο στα ΤΕΠ λόγω πυρετού από 24ώρου σε ληθαργική κατάσταση. ΦΕ: Ανταποκρίνεται μόνο σε επώδυνα ερεθίσματα, ΑΠ: 110/70, Σφύξεις: 110/min, Θ 39.5 ο C, αυχενική δυσκαμψία. Βυθοσκόπηση: κ.φ. Νευρολογική εξέταση κ.φ.

27 Ερώτηση 1. Τι προτείνετε; 1. CT εγκεφάλου, ΟΝΠ και έναρξη αντιμικροβιακής αγωγής 2. ΟΝΠ και έναρξη αντιμικροβιακής αγωγής 3. Καλλιέργειες αίματος, ΟΝΠ και αναμονή των καλλιεργειών 4. Κανένα από τα παραπάνω

28 Επιπλοκές ΟΝΠ Κεφαλαλγία Επώδυνες παραισθησίες Τοπική αιμορραγία ή λοίμωξη Υποσκληρίδιο ή επισκληρίδιο αιμάτωμα Μηνιγγίτιδα Εγκολεασμός εγκεφάλου

29 Ποιός ο ρόλος της βυθοσκόπησης? Οίδημα οπτικής θηλής (3%) * όχι ναι ΟΝΠ αύξηση ενδοκράνιας πίεσης θρόμβωση φλεβωδους κόλπου, απόφραξη στη ροή ΕΝΥ, υποσκληρίδιο εμπύημα CT εγκεφάλου με σκιαγραφικό ΝΧ εκτίμηση (* Σε ΟΝΠ κίνδυνος εγκολεασμού < 2%) Van de Beek, 2006

30 CT SCAN ΕΓΚΕΦΑΛΟΥ ΠΡΕΠΕΙ ΝΑ ΠΡΟΗΓΕΙΤΑΙ ΤΗΣ ΟΝΠ: Ηλικία μεγαλύτερη των 60 ετών Ανοσοκαταστολή Σπασμοί Διαταραχές συνείδησης Οίδημα οπτικής θηλής Εστιακά νευρολογικά σημεία IDSA

31 Άμεση Έναρξη Αντιμικροβιακής Θεραπείας

32 Θνητότητα και χορήγηση πενικιλλίνης πριν την εισαγωγή στο νοσοκομείο Ασθενείς που χορηγήθηκε πενικιλλίνη 373 Ασθενείς που δεν χορηγήθηκε πενικιλλίνη 834 απεβίωσαν 18 (4,6%) απεβίωσαν 82 (9,0%) Εναλλακτική θεραπεία: Χλωραμφενικόλη, 3ης γενεάς κεφαλοσπορίνη. Μελέτες: Μ. Βρετανία: , Ν. Ζηλανδία: , Δανία: , Νοτιοδυτική Αγγλία:

33 Ερώτηση 2. Ποιά εμπειρική αντιμικροβιακή αγωγή θα χορηγήσετε; 1. Κεφτριαξόνη 2. Κεφτριαξόνη + Βανκομυκίνη 3. Υψηλές δόσεις πενικιλλίνης G 4. Κεφτριαξόνη + βανκομυκίνη + αμπικιλλίνη 5. Κεφταζιδίμη

34 Ποια είναι τα όρια ευαισθησίας του πνευμονιοκόκκου ΓΙΑ ΤΗΝ ΜΗΝΙΓΓΙΤΙΔΑ; Sensitive Intermediate Resistant S I R Penicillin < >0.12 Ceftriaxone <0.5 1 >2 CLSI 2006

35 Συγκεντρώσεις Πενικιλλίνης στον Ορό και στο ΕΝΥ σε Παιδιά με Μηνιγγίτιδα Nelson et al NEJM 1977; 297: 410

36 Ερώτηση 3 Εκτός από τα αντιβιοτικά θα χορηγήσουμε στον ασθενή: 1.Δεξαμεθαζόνη 0.15mg/Kg/6ωρο (η πρώτη δόση 20 min πριν από την έναρξη των αντιβιοτικών), επί 4 ημέρες 2. γ-σφαιρίνη 3.Δεξαμεθαζόνη και γ-σφαιρίνη 4.Τίποτα από τα ανωτέρω

37 Περίπτωση 2 Γυναίκα 20 ετών με ΣΕΛ υπό κορτιζόνη μεταφέρεται σε ημέρα γενικής εφημερίας με το ασθενοφόρο στα ΤΕΠ λόγω πυρετού από 24ώρου σε ληθαργική κατάσταση. ΦΕ: Ανταποκρίνεται μόνο σε επώδυνα ερεθίσματα, ΑΠ: 110/70, Σφύξεις: 110/min, Θ 39.5 ο C, αυχενική δυσκαμψία. Βυθοσκόπηση: κ.φ. Νευρολογική εξέταση κ.φ. Τι θεραπεία προτείνετε?

38 Θεραπευτική αντιμετώπιση οξείας βακτηριακής μηνιγγίτιδας εκτός νοσοκομείου Καλλιέργειες αίματος Άμεση χορήγηση δεξαμεθαζόνης IV (Δόση: 0.15mg/kg εφάπαξ) Άμεση χορήγηση κεφτριαξόνης 2g IV + βανκομυκίνη 30mg/Kg IV ± αμπικιλλίνη 2g IV (αν >50 ετών ή ανοσοκαταστολή) Άμεση χορήγηση υγρών ενδοφλέβια Μεταφορά στο πλησιέστερο νοσοκομείο

39 Θνητότητα Λόγω Βακτηριακής Μηνιγγίτιδας

40 Κλίμακα Βαρύτητας Μικροβιακής Μηνιγγίτιδας Υπόταση Σπασμοί Έκπτωση επιπέδου συνείδησης Peduzzi P Ann Intern Med 1998; 129: 862-9

41 Κλίμακα Βαρύτητας Μικροβιακής Μηνιγγίτιδας Κλίμακα Δυσμενής πρόγνωση 0 9% 1 33% 2 56% Peduzzi P Ann Intern Med 1998; 129: 862-9

42 Απώτερες επιπλοκές Σπασμοί Νευροαισθητήριος βαρηκοΐα-κώφωση Διαταραχές μαθήσεως και συμπεριφοράς 42

43 Χημειοπροφύλαξη Στα άτομα της οικογένειας του πάσχοντος που συγκατοικούν Σε άτομα που ήρθαν σε άμεση επαφή με τις εκκρίσεις του ασθενούς (φιλί, πτάρνισμα, οδοντόβουρτσα, σκεύη σίτισης, ανάνηψη στόμαμε-στόμα) τις τελευταίες 7 ημέρες, Σε παιδιά ενήλικες που ήλθαν σε επαφή με τον πάσχοντα σε βρεφονηπιακό σταθμό τις τελευταίες 7 ημέρες

44 Χημειοπροφύλαξη

45 Εμβόλια 1 MenACWY (Menveo, Menactra) >2μηνών, > 9 μηνών Ανατομική ή λειτουργική ασπληνία, ελλείψεις συστατικών συμπληρώματος (Eculizimab), HIV (2 δόσεις σε διάστημα 8 εβδομάδων και επαναληπτική κάθε 5 έτη) Σε ηλικία ετών 1 η δόση και επαναληπτική σε ηλικία ετών MenB (Bexsero, Trumenba) >10 ετών Ανατομική ή λειτουργική ασπληνία, ελλείψεις συστατικών συμπληρώματος (Eculizimab), HIV (2 δόσεις σε διάστημα ενός μηνός Σε ηλικία ετών 2 δόσεις σε διάστημα ενός μηνός

46 Εμβόλια 2 PCV μηνών (3+1) >65 ετών PCV13 +PPSV23 ένα έτος αργότερα Υψηλού κινδύνου PCV13 +PPSV23 8 εβδομάδες αργότερα και επαναληπτική δόση PPSV23 σε 5 έτη

47 Περίπτωση 3 Άνδρας 35 ετών. Αιτία εισόδου: αλλαγή συμπεριφοράς, σπασμοί, πυρετός από εβδομάδος ΦΕ: Συγχυτικός, με παραισθήσει, Θ=37.8, νευρολογική εξέταση άνευ εστιακών ευρημάτων. CT κφ, MRI βλάβη με αυξημένη πρόσληψη σκιαγραφικού στον δεξιό κροταφικό λοβό. ΕΝΥ: WBC: 200, p=25%, λίγα ερυθρά

48 Περίπτωση 3 Εγκεφαλίτιδα Έκπτωση επιπέδου συνείδησης, αλλαγή συμπεριφοράς, εστιακά σημεία, σπασμοί Ποιά θεραπευτική αγωγή προτείνετε? Acyclovir 10mg/Kg IV q 8h

49 Ποιές εξετάσεις θα ζητήσετε 1. PCR στο ΕΝΥ για HSV-1, HSV-2 VZV, εντεροϊούς 2. IgM αντισώματα στο ΕΝΥ έναντι του ιού του ΔΝ 3. PCR στο περιφερικό αίμα για τον ιό του ΔΝ 4. Το 1 και 2 5. Το 1, 2 και 3

50 Ιός Δυτικού Νείλου Κύκλος Μετάδοσης Τα άγρια πτηνά είναι η φυσική δεξαμενή του ιού (Υψηλή ιαιμία) Μετάδοση μέσω δήγματος μολυσμένων κουνουπίων (Culex spp.) Οι άνθρωποι / τα ιπποειδή θεωρούνται ευκαιριακοί ξενιστές (Χαμηλή ιαιμία) αδιέξοδοι ξενιστές

51 Κλινικές Εκδηλώσεις < 1% Εκδηλώσεις ΚΝΣ 20% Πυρετός του ΔΝ Μηνιγγίτιδα (25-35%) Εγκεφαλίτιδα (60-75%) Οξεία χαλαρή παράλυση (10%) 80% Ασυμπτωματικοί Περίοδος επώασης: 2-14 ημέρες

52 Άμεση έναρξη εμπειρικής αντιμικροβιακής θεραπείας Διαταραχή επιπέδου συνείδησης, σπασμοί, εστιακά νευρολογικά σημεία Αντιμικροβιακή αγωγή Αντιική θεραπεία