Η επίδραση της θεραπευτικής ακτινοβολίας στο καρδιαγγειακό σύστημα. Ι. Καλαφάτης Επιμελητής Καρδιογκολογική μονάδα Α.Ν.Θ.Θεαγένειο

Transcript

1 Η επίδραση της θεραπευτικής ακτινοβολίας στο καρδιαγγειακό σύστημα Ι. Καλαφάτης Επιμελητής Καρδιογκολογική μονάδα Α.Ν.Θ.Θεαγένειο

2 Εισαγωγή Η ακτινοβολία χρησιμοποιείται για περισσότερο από 100 χρόνια για την θεραπεία ασθενών με καρκίνο. Περισσότερο από το >50% των ασθενών με καρκίνο θα υποβληθούν σε ακτινοθεραπεία (για θεραπεία ή ανακούφιση συμπτωμάτων). Ωστόσο η κατεύθυνση του πεδίου της ακτινοβολίας προς την καρδιά μπορεί να προκαλέσει μετακτινική καρδιακή νόσο. Η εκδήλωση της νόσου μπορεί να καθυστερήσει χρόνια ή ακόμα και δεκαετίες μετά την αρχική θεραπεία.

3 Ακτινοθεραπεία και επιβίωση

4 Μαστεκτομή με λεμφαδενικό καθαρισμό Επίδραση της ακτινοθεραπείας στην 10ετή και 20ετή θνητότητα & συχνότητα υποτροπής Lancet 2014; 383:

5 Μαστεκτομή με λεμφαδενικό καθαρισμό Επίδραση της ακτινοθεραπείας στην 10ετή και 20ετή θνητότητα & συχνότητα υποτροπής Lancet 2014; 383:

6 Μαστεκτομή με λεμφαδενικό καθαρισμό Επίδραση της ακτινοθεραπείας στην 10ετή και 20ετή θνητότητα & συχνότητα υποτροπής Lancet 2014; 383:

7 Η βελτίωση της επιβίωσης με την σύγχρονη θεραπεία του καρκίνου αυξάνει την πιθανότητα εμφάνισης απώτερων ανεπιθύμητων εκδηλώσεων όπως η μετακτινική καρδιακή νόσος. Οι ασθενείς με λέμφωμα Hodgkin που υποβλήθηκαν στο παρελθόν σε ακτινοθεραπεία παρουσιάζουν (σε σχέση με τον γενικό πληθυσμό) υψηλότερο κίνδυνο: 3.2Χ για CABG 1.6X για PTCA 9.2X για επέμβαση σε βαλβίδα

8 Κλινικά σημαντική καρδιακή νόσος σε ασθενείς με λέμφωμα Hodgkin που υποβλήθηκαν σε ακτινοθεραπεία Blood. 2011;117(2):

9 Παράγοντες κινδύνου μετακτινικής καρδιακής νόσου Ακτινοβόληση στο πρόσθιο ή αριστερό τμήμα του θώρακα Υψηλή συνολική δόση ακτινοβολίας (>30 Gy) Υψηλή ημερήσια δόση (fraction size >2Gy/day) Μικρότερη ηλικία ασθενούς κατά την ακτινοθεραπεία (<50 έτη) Παρουσία και επέκταση του όγκου εντός της καρδιάς ή παρακαρδιακά Ανεπαρκές ή απουσία προστατευτικού κελύφους Παράλληλη καρδιοτοξική χημειοθεραπεία (οι ανθρακυκλίνες αυξάνουν σημαντικά τον σχετικό κίνδυνο) Παραδοσιακοί παράγοντες κινδύνου για καρδιακή νόσο Προϋπάρχουσα καρδιακή νόσος European Heart Journal Cardiovascular Imaging (2013) 14,

10 Παθοφυσιολογία Αύξηση οξειδωτικού stress Απελευθέρωση προφλεγμονωδών και προϊνωτικών κυτταροκινών Βλάβη ενδοθηλίου Μικροαγγειοπάθεια: Μείωση της πυκνότητας των τριχοειδών ισχαιμία νέκρωση ίνωση Μακροαγγειοπάθεια: Επιταχυνόμενη αθηροσκλήρυνση, στεφανιαία νόσος

11 Νεοπλασίες που υποβάλλονται συχνότερα σε ακτινοθεραπεία θώρακα / μεσοθωρακίου Καρκίνος μαστού Καρκίνος πνεύμονα Καρκίνος οισοφάγου Λέμφωμα μεσοθωρακίου Θύμωμα

12 Μετακτινική καρδιακή νόσος - Εκδήλωση Περικαρδιακή νόσος (οξεία ή όψιμη περικαρδίτιδα, περικαρδιακή συλλογή, συμπιεστική περικαρδίτιδα) Μυοκαρδιακή δυσλειτουργία Στεφανιαία νόσος Βαλβιδική νόσος Αρρυθμίες και διαταραχές της κολποκοιλιακής αγωγής

13 Οξεία περικαρδίτιδα Σπάνια επιπλοκή με τις σύγχρονες μεθόδους ακτινοθεραπείας Δεν αποτελεί ένδειξη διακοπής της ακτινοθεραπείας Συνήθως σε μεγάλους μεσοθωρακικούς όγκους παρακείμενους στην καρδιά & σε υψηλές δόσεις για θεραπεία λεμφώματος Υψηλότερος κίνδυνος εκδήλωσης όψιμης περικαρδίτιδας Εκδηλώνεται κατά την διάρκεια ή αμέσως μετά την θεραπεία Θωρακικό άλγος, εμπύρετο Περικαρδιακή τριβή Άνοδος δεικτών φλεγμονής (ουδετερόφιλα, ΤΚΕ) ΗΚΓ αλλοιώσεις οξείας περικαρδίτιδας (μπορεί να απουσιάζουν) Θεραπεία: Μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη Κολχικίνη Σε ανθεκτικές περιπτώσεις κορτιζόνη

14

15 Όψιμη περικαρδίτιδα & περικαρδιακή συλλογή Μπορεί να εκδηλωθεί μήνες ή χρόνια μετά την ολοκλήρωση της ΑΘ Περικαρδιακή συλλογή - Tamponade Περικαρδιακή ίνωση - συμπιεστική περικαρδίτιδα (συνήθως με συνοδό παρουσία υγρού)

16 Tamponade Σημεία & συμπτώματα Δύσπνοια, ορθόπνοια Υπόταση* Βύθιοι καρδιακοί τόνοι* Παράδοξος σφυγμός Διάταση σφαγίτιδων* *Τριάδα του Beck

17 Καρδιακός επιπωματισμός - ΗΚΓ

18 Περικαρδιακή συλλογή και επιπωματισμός Το υπερηχογράφημα αποτελεί την διαγνωστική μέθοδο εκλογής

19 Παθοφυσιολογία Φλεγμονή Μικροαγγειακή βλάβη αυξημένη διαπερατότητα τριχοειδών έξοδος υγρού πλουσίου σε πρωτεϊνη Εναπόθεση κολλαγόνου Ίνωση / πάχυνση περικαρδίου, αντικατάσταση λιπώδους ιστού Το τοιχωματικό περικάρδιο προσβάλλεται συχνότερα

20 Αντιμετώπιση Μικρές συλλογές είναι συχνά αυτοπεριοριζόμενες Παροχέτευση ή περικαρδιακό παράθυρο σε tamponade Περικαρδιεκτομή σε επαναλαμβανόμενες συλλογές Αποκλεισμός υποθυρεοειδισμού μετά από ακτινοθεραπεία τύπου μανδύα

21 Συμπιεστική περικαρδίτιδα Διάταση σφαγιτίδων Οιδήματα κάτω άκρων Ηπατομεγαλία Περικαρδιακός κτύπος ΗΚΓ: Μειωμένα δυναμικά, Κολπική μαρμαρυγή Διάγνωση: Υπερηχογράφημα, Μαγνητική τομογραφία Αντιμετώπιση: Αγωγή καρδιακής ανεπάρκειας Περικαρδιεκτομή: Σχετικά χαμηλή όψιμη επιβίωση

22 Μαγνητική τομογραφία σε ασθενή που έχει στο παρελθόν λάβει ακτινοθεραπεία: Εικόνα συμπιεστικής περικαρδίτιδας με συνοδό συλλογή υγρού

23 Μυοκαρδιακή δυσλειτουργία Τα μυοκύτταρα της καρδιάς είναι τελικά διαφοροποιημένα κύτταρα και είναι σχετικά ανθεκτικά στην άμεση βλάβη από την ακτινοβολία Η έκθεση σε υψηλές δόσεις ακτινοβολίας προκαλεί: Στην οξεία φάση: Μυοκαρδίτιδα με ήπια μυοκαρδιακή δυσλειτουργία Χρονίως: Μικροαγγειακή βλάβη χρόνια ισχαιμία και νέκρωση μυοκαρδιακή ίνωση Όταν η ίνωση είναι εκτεταμένη οδηγεί σε καρδιακή δυσλειτουργία και εκδήλωση καρδιακής ανεπάρκειας: Συστολική ή διαστολική δυσλειτουργία, διατατική ή περιοριστική μυοκαρδιοπάθεια. Συστολική δυσλειτουργία εκδηλώνεται πλέον σπανιότερα (συνήθως σε ασθενείς που λαμβάνουν αγωγή με ανθρακυκλίνες)

24 Εκτεταμένη μυοκαρδιακή ίνωση σε ασθενή που στο παρελθόν έχει λάβει ακτινοβολία για λέμφωμα Hodgkin

25 Ποσοστά καρδιακής ανεπάρκειας σε ασθενείς με λέμφωμα Hodgkin σε σχέση με την προσλαμβανόμενη δόση ακτινοβολίας και την θεραπεία με ανθρακυκλίνες Blood :

26 Αντιμετώπιση Συμπτωματική αγωγή καρδιακής ανεπάρκειας: ΑΜΕΑ ή ARBs Β-Αποκλειστές Διουρητικά της αγκύλης Ανταγωνιστές αλδοστερόνης Ιβαμπραδίνη Διγοξίνη

27 Βαλβιδική νόσος Αναπτύσσεται συνήθως χρόνια μετά την ολοκλήρωση της ακτινοθεραπείας Η πλειοψηφία των ασθενών είναι αρχικά ασυμπτωματικοί Μέχρι την εκδήλωση των συμπτωμάτων συχνά μεσολαβούν 5 έτη Ο κίνδυνος αυξάνεται γραμμικά με την προσλαμβανόμενη δόση Αυξημένη επίπτωση σε ασθενείς με λέμφωμα Hodgkin που έλαβαν υψηλές δόσεις >30Gy Με τις σύγχρονες ακτινοθεραπευτικές τεχνικές ο 30ετής κίνδυνος βαλβιδοπάθειας σε ασθενείς που έλαβαν 20-30Gy αυξάνεται μόνο κατά 1.4% σε σχέση με τον γενικό πληθυσμό.

28 Βαλβιδική νόσος - συνέχεια Ίνωση και ασβέστωση της αορτικής ρίζας και πτυχών (συχνότερη) Ίνωση και ασβέστωση του μιτροειδικού δακτυλίου και γλωχίνων (αφορά τα βασικά και μέσα τμήματα, ενώ τα tips και τα commissures δεν προσβάλλονται) Η προσβολή της πνευμονικής και τριγλώχινας βαλβίδας είναι σπανιότερη Βαλβιδική ανεπάρκεια συχνότερη από την στένωση

29 Ασθενής με ιστορικό παλαιού λεμφωματος Hodgkin ακτινοβολία τύπου μανδύα προ 20ετίας με σημαντική στένωση αορτικής, μιτροειδούς βαλβίδας και πνευμονική ίνωση

30 Aorto-mitral curtain calcification

31 Αντιμετώπιση Υψηλή χειρουργική νοσηρότητα και θνητότητα (περιεγχειριτική και όψιμη) Υψηλότερα ποσοστά αποτυχίας μετά από επιδιόρθωση Η διακαθετηριακή τοποθέτηση βαλβίδων σε ασθενείς με βαλβιδοπάθεια μετά από ακτινοθεραπεία έχει δοκιμαστεί με επιτυχία και μπορεί να γίνει η προτιμώμενη μέθοδος στο μέλλον

32 Ακτινική στεφανιαία νόσος Αποτελεί την πιο συχνή αιτία καρδιακού θανάτου σε ασθενείς με προηγηθείσα ΑΘ. Επιταχυνόμενη στεφανιαία νόσος μπορεί να εμφανιστεί ακόμη και σε νεαρή ηλικία. Η παρουσία παραγόντων κινδύνου αυξάνει επιπλέον τον κίνδυνο. Η κλινική εκδήλωση είναι κατά μέσο όρο μετά την πάροδο 10 ετών από την ακτινοθεραπεία. Σε ασθενείς με ακτινοβόληση του αριστερού μαστού παρατηρείται προσβολή στη μεσότητα και άπω τμήμα του LAD καθώς και το άπω τμήμα των διαγώνιων κλάδων Σε ασθενείς με λέμφωμα που λαμβάνουν ακτινοβολία στο μεσοθωράκιο είναι συχνές οι στομιακές και εγγύς βλάβες.

33

34 57χρονος ασυμπτωματικός ασθενής που έχει λάβει ακτινοθεραπεία με συνολική δόση 50Gy για καρκίνο οισοφάγου. Το σπινθηρογράφημα καρδιάς απεικονίζει ισχαιμία στο κατώτερο τοίχωμα της αριστεράς κοιλίας

35 Παράγοντες που αυξάνουν τον κίνδυνο στεφανιαίας νόσου ή σχετικών συμβαμάτων Ακτινοβόληση στο πρόσθιο ή αριστερό τμήμα του θώρακα Θεραπεία με ανθρακυκλίνες Υψηλότερη συνολική δόση Μικρότερη ηλικία κατά την ακτινοβόληση Απουσία θωράκισης του θώρακα Παράγοντες κινδύνου για στεφανιαία νόσο Ιστορικό στεφανιαίας νόσου

36 % αύξηση μειζόνων στεφανιαίων συμβαμάτων σε σχέση με την μέση δόση ακτινοβόλησης της καρδιάς σε ασθενείς με καρκίνο του μαστού N Engl J Med 2013; 368:

37 Κίνδυνος θανάτου από ισχαιμ.καρδιακή νόσο και εκδήλωσης οξέως στεφ. επεισοδίου N Engl J Med 2013; 368:

38 Ακτινική στεφανιαία νόσος Παθοφυσιολογία Η ακτινοβολία προάγει την δημιουργία νέων αθηρωματικών αλλοιώσεων αλλά επίσης επιταχύνει την εξέλιξη της σχετιζόμενης με την ηλικία αθηροσκλήρωσης. Σε υψηλές δόσεις ( 14Gy) παρατηρείται μεγαλύτερη συχνότητα ενδοπλακικής αιμορραγίας και μεγαλύτερος αριθμός φλεγμονωδών κυττάρων. Αυτές οι αθηρωματικές πλάκες είναι περισσότερο επιρρεπείς σε ρήξη, προκαλώντας θρόμβωση.

39 Ακτινική στεφανιαία νόσος Κλινική εκδήλωση Δεν διαφέρει σημαντικά από τον γενικό πληθυσμό: Στηθαγχικό άλγος Δύσπνοια Συγκοπή Αιφνίδιος καρδιακός θάνατος Ωστόσο συχνά το άλγος, δύσπνοια εκλαμβάνονται από τον ασθενή ως συμπτώματα της κύριας νόσου.

40 Αντιμετώπιση Καρδιοχειρουργικές επεμβάσεις περιπλέκονται από: την πιθανή εκτεταμένη ίνωση του μεσοθωρακίου προσβολή/μετακτινική στένωση της LIMA Πιθανή μετακτινική πνευμονική ίνωση Εάν είναι αναγκαία ή επαναιμάτωση των στεφανιαίων τότε ή PTCA προτιμάται (εάν και παρατηρείται μεγαλύτερη συχνότητα επαναστένωσης)

41 Διαταραχές ρυθμού και αγωγής Η ακτινοβολία προκαλεί ίνωση του ερεθισματαγωγού συστήματος.. Στην οξεία φάση μπορεί να παρατηρηθούν: Μη ειδικού τύπου διαταραχές επαναπόλωσης. Πτωχή πρόοδος του R και διαταραχές του ST RBBB (λόγω πρόσθιας θέσης του δεξιού σκέλους) Υψηλότερες συχνότητα σε ηρεμία (δυσλειτουργία αυτόνομου ΝΣ) Δυσλειτουργία του φλεβόκομβου (SSS) 75% των μακροχρόνια επιζώντων μετά από ακτινοβολία στο μεσοθωράκιο παρουσιάζουν διαταραχές αγωγιμότητας Σπανιότερα πλήρης ΚΚ αποκλεισμός και ανάγκη τοποθέτησης βηματοδότη

42 Ασθενείς με βηματοδότη Ασθενείς με μόνιμο βηματοδότη θα πρέπει να παρακολουθούνται στενά ειδικά κατά την εφαρμογή της πρώτης ακτινοθεραπείας Η δόση που προσλαμβάνει ο βηματοδότης θα πρέπει να υπολογίζεται πριν την θεραπεία Σε ολική δόση που υπερβαίνει τα 2Gy η λειτουργία του βηματοδότη θα πρέπει να ελέγχεται ανά εβδομάδα για πιθανή βλάβη Εάν η ολική δόση υπερβεί τα 5Gy τότε η συσκευή μπορεί να υποστεί βλάβη

43 Η διαθωρακική υπερηχογραφία αποτελεί τη χρησιμότερη μέθοδο για την διάγνωση και παρακολούθηση της μετακτινικής καρδιακής νόσου. Η δυναμική υπερηχογραφία μπορεί να βοηθήσει στην ανίχνευση καρδιακής ισχαιμίας ή στην μελέτη κάποιων βαλβιδοπαθειών. Μετακτινική καρδιακή νόσος Διάγνωση - Παρακολούθηση ασθενών Ορισμένοι ασθενείς ενδέχεται να υποβληθούν σε μαγνητική τομογραφία καρδιάς για την ανίχνευση ίνωσης

44 European Heart Journal Cardiovascular Imaging (2013) 14,

45 Suggested algorithm for cardiovascular screening after mediastinal radiation therapy Clinical Cardiology. 2017;40:

46 Algorithm for patient management after chest radiotherapy European Heart Journal Cardiovascular Imaging (2013) 14,

47 Πρόληψη ακτινικής καρδιακής νοσου: Διαίρεση της συνολικής δόσης σε ημερήσια κλάσματα (fractionated RT) Χαμηλό ημερήσιο κλάσμα Τοποθέτηση προστατευτικού κελύφους στην καρδιά Μείωση του πεδίου ακτινοβολίας Πρηνή θέση Βαθειά εισπνοή Τρισδιάστατης σύμμορφης ακτινοθεραπεία (3DCRT) Ακτινοθεραπεία διαμορφούμενης έντασης (IMRT/VMAT)

48 Ακτινοθεραπεία αριστερού μαστού σε βαθειά εισπνοή οδηγεί σε μικρότερη δόση προς την καρδιά σε σχέση με την ελεύθερη αναπνοή.

49 Πρηνή έναντι ύπτιας θέσης κατά την ακτινοθεραπεία του καρκίνου του μαστού JAMA. 2012;308(9):

50 Results The mean doses to the heart, four heart valves, and coronary arteries were significantly lower for INRT than for MF treatment.

51

52 Πολλές από τις παραπάνω μελέτες περιλαμβάνουν ασθενείς που έλαβαν αγωγή μεταξύ του 1950 και 1990, με παρωχημένες μεθόδους ακτινοθεραπείας και επομένως μπορεί να μην αντικατοπτρίζουν τον αληθινό Ευχαριστώ για την προσοχή σας! κίνδυνο καρδιαγγειακών επιπλοκών σήμερα. Η συχνότητα των επιπλοκών από την ακτινοθεραπεία έχει μειωθεί δραματικά με τη βελτίωση των τεχνικών και την μείωση της χορηγούμενης δόσης