Νόσοι που χαρακτηρίζονται από ενδοσπειραµατική φλεγµονή και κυτταρική υπερπλασία, η οποία συνοδεύεται µε αιµατουρία.

Transcript

1 ΣΠΕΙΡΑΜΑΤΙΚΕΣ ΝΟΣΟΙ

2

3 Σπειραµατονεφρίτιδες Νόσοι που χαρακτηρίζονται από ενδοσπειραµατική φλεγµονή και κυτταρική υπερπλασία, η οποία συνοδεύεται µε αιµατουρία. Σπειραµατοπάθειες Σπειραµατικές νόσοι µη υπερπλαστικές ή σκληρυντικές.

4 Ταξινόµηση των σπειραµατικών νόσων σύµφωνα µε την παρουσία ή απουσία υπερπλαστικών αλλοιώσεων Τύπος νόσου Υπερπλαστικές βλάβες Μη υπερπλαστικές βλάβες Πρωτοπαθής Νεφρική νόσος ευτεροπαθής Νεφρική νόσος IgA νεφροπάθεια IgM νεφροπάθεια Άλλες µεσαγγειοϋπερπλαστικές ΣΝ Μεµβρανοϋπερπλαστική ΣΝ Μηνοειδής ΣΝ ανοσοπενική µε ανοσοεναποθέσεις Νεφρίτιδα λύκου Μεταλοιµώδης ΣΝ ΣΝ σχετιζόµενη µε ηπατίτιδα Β,C Συστηµατικές αγγειίτιδες ν. Wegener µικροσκοπική πολυαγγειίτιδα Churg Strauss Nόσος ελαχίστων αλλοιώσεων Εστιακή τµηµατική ΣΝ Μεµβρανώδης νεφροπάθεια Νόσος λεπτής βασικής µεµβράνης Σακχαρώδης διαβήτης Αµυλοείδωση Νεφροπάθεια ελαφρών αλύσεων Νεφροπάθεια του HIV Φαρµακευτικές ΣΝ

5 Αίτια Χρόνιας Νεφρικής Νόσου Τελικού Σταδίου Άλλα Σπειραµατονεφρίτιδες 12% 20% Υπέρταση 25% Σακχαρώδης ιαβήτης 43% Σακχαρώδης διαβήτης Υπέρταση Σπειραµατονεφρίτιδες Άλλα

6 Σπειραµατικές νόσοι Κλινικά σύνδροµα Ασυµπτωµατική αιµατουρία Πρωτεϊνουρία Οξεία ΣΝ και ταχέως εξελισσόµενη ΣΝ Χρόνια σπειραµατονεφρίτιδα

7 Ασυµπτωµατική αιµατουρία Μικροσκοπική ανίχνευση αίµατος(>3 ερυθρά/κ.ο.π) σπειραµατικής προέλευσης στα ούρα ασθενών µε ή χωρίς υποτροπιάζοντα επεισόδια µακροσκοπικής αιµατουρίας και φυσιολογική σπειραµατική διήθηση.

8 Πρωτεϊνουρία Ασυµπτωµατική πρωτεϊνουρία και νεφρωσικό σύνδροµο Νεφρωσικό Σύνδροµο Πρωτεϊνουρία>3g/24ωρο Υποαλβουµιναιµία Οίδηµα Υπερλιπιδαιµία

9 Οξεία σπειραµατονεφρίτιδα και ταχέως εξελισσόµενη σπειραµατονεφρίτιδα (>50% απώλεια της νεφρικής λειτουργίας σε εβδοµάδες ή µήνες) Νεφριτιδικό σύνδροµο Νεφριτιδικό σύνδροµο Αιµατουρία σπειραµατικής προέλευσης/κύλινδροι Πρωτεϊνουρία Μείωση του GFR / Ολιγουρία Υπέρταση Οίδηµα

10 Χρόνια σπειραµατονεφρίτιδα Σύνδροµο που εκδηλώνεται µε εξελικτική νεφρική ανεπάρκεια σε ασθενείς µε σπειραµατική φλεγµονή, αιµατουρία, πρωτεϊνουρία και συχνά υπέρταση(χρόνια νεφρική νόσος).

11 Κλινικές εκδηλώσεις σπειραµατικών νόσων και αντιπροσωπευτικές νόσοι Ασυµπτωµατική πρωτεϊνουρία Ασυµπτωµατική µικροσκοπική αιµατουρία Εστιακή τµηµατική σπειραµατοσκλήρυνση Μεσαγγειοϋπερπλαστική ΣΝ Νεφρωσικό σύνδροµο Ν. Ελαχίστων αλλοιώσεων Εστιακή τµηµατική σπειραµατοσκλήρυνση Μεµβρανώδης σπειραµατοπάθεια Μεµβρανοϋπερπλαστική ΣΝ τύπος Ι Μεµβρανοϋπερπλαστική ΣΝ τύπος ΙΙ Ινιδοειδής ΣΝ ιαβητική σπειραµατοσκλήρυνση Αµυλοείδωση Ν.ελαφρών αλύσεων Ν.λεπτής βασικής µεµβράνης IgA νεφροπάθεια Μεσαγγειοϋπερπλστική ΣΝ Σ.Alport Υποτροπιάζουσα µακροσκοπική αιµατουρία Ν.λεπτής βασικής µεµβράνης IgA νεφροπάθεια Σ.Alport

12 Κλινικές εκδηλώσεις σπειραµατικών νόσων και αντιπροσωπευτικές νόσοι Οξεία νεφρίτιδα Οξεία υπερπλαστική ΣΝ Μεταλοιµώδης ΣΝ Εστιακή ή διάχυτη υπερπλαστική ΣΝ IgA νεφροπάθεια Νεφρίτιδα του ΣΕΛ Μεµβρανοϋπερπλαστική ΣΝ τύπος Ι Μεµβρανοϋπερπλαστική ΣΝ τύπος ΙΙ Ινιδοειδής ΣΝ Ταχέως εξελισσόµενη ΣΝ Μηνοειδής ΣΝ Αντι-GBM ΣΝ Ανοσοσυµπλεγµατική ΣΝ Ανοσοπενική ΣΝ µικροσκοπική πολυαγγειίτιδα ν. Wegener σ.churg-strauss Χρόνια νεφρική ανεπάρκεια Χρόνια σκληρυντική ΣΝ

13 Τάσεις των σπειραµατικών νόσων να εκδηλώνουν νεφρωσικό ή νεφριτιδικό σύνδροµο Νεφρωσικοί χαρακτήρες Νεφριτιδικοί χαρακτήρες Νόσος ελαχίστων αλλοιώσεων Μεµβρανώδης σπειραµατοπάθεια Εστιακή τµηµατική σπειραµατοσκλήρυνση Μεσαγγειοϋπερπλαστική σπειραµατονεφρίτιδα Μεµβρανοϋπερπλαστική σπειραµατονεφρίτιδα Υπερπλαστική σπειραµατονεφρίτιδα Οξεία διάχυτη υπερπλαστική σπειραµατονεφρίτιδα Μηνοειδής σπειραµατονεφρίτιδα

14 Μορφολογία στο απλό µικροσκόπιο Μεσαγγειοϋπερπλαστική ΣΝ Φυσιολογικό σπείραµα Υπερπλαστική ΣΝ Μηνοειδής ΣΝ Χρόνια ΣΝ Νεφρός τελικού σταδίου Ασυµπτωµατική αιµατουρία ή /και πρωτεϊνουρία Οξεία νεφρίτιδα Ταχέως εξελισσόµενη νεφρίτιδα Ασυµπτωµατική αιµατουρία ή /και πρωτεϊνουρία

15 Ανοσοπαθογενετικές κατηγορίες σπειραµατονεφρίτιδων Προκαλούµενες από αντισώµατα ΣΝ Κυκλοφορούντα αντι- GBM µε γραµµικό ΑΝΦ Σπειραµατικά ΑΝΣ µε κοκκιώδη ΑΝΦ Σπειραµατικός ΑΝΦ (-) συχνά ΑΝCA (+) Σύνδροµο Goodpasture αντί - GBM ΣΝ ΙgΑ νεφροπάθεια Μεµβρανοϋπερπλαστική ΣΝ Μεµβρανώδης Σπειρ/θεια Οξεία µεταλοιµώδης ΣΝ Νεφρίτιδα του Λύκου Ανοσοπενική ΣΝ Μικροσκοπική Πολυαγγειίτιδα Κοκκιωµάτωση Wegener s Σύνδροµο Churg Strauss

16 Τύπος Ι γραµµική εναπόθεση ΙgG anti-gbm Τύπος ΙI κοκκιώδης εναπόθεση Ιg/C Ανοσοσυµπλεγµατικές ΣΝ Τύπος ΙΙΙ Ανοσοπενικές ΣΝ

17 Αίτια σπειραµατικών νόσων Πρωτοπαθείς Νόσος ελαχίστων αλλοιώσεων Εστιακή τµηµατική σπειραµατοσκλήρυνση Μεµβρανώδης σπειραµατοπάθεια IgA νεφροπάθεια Μεµβρανοϋπερπλαστική σπειραµατονεφρίτιδα Ανοσοπενική σπειραµατονεφρίτιδα Νόσος από αντίσωµα έναντι της βασικής µεµβράνης του σπειράµατος ευτεροπαθείς Μεταλοιµώδης σπειραµατονεφρίτιδα Νεφρίτιδα του λύκου Αγγειίτιδα συνοδευόµενη µε ANCA Κρυοσφαιριναιµία Πορφύρα Henoch Schönlein

18 Ιστολογική διάγνωση σπειραµατικών νόσων στην Ελλάδα % % Mεµβρανώδης σπειραµατοπάθεια Εστιακή τµηµατική σπειραµατονεφρίτιδα IgA νεφροπάθεια Νόσος ελαχίστων αλλοιώσεων IgM νεφροπάθεια Mεµβρανοϋπερπλαστική ΣΝ Ενδοτριχοειδική ΣΝ Εξωτριχοειδική ΣΝ Εστιακή ΣΝ Σκληρυντική ΣΝ Άλλες

19 Σπειραµατικές νόσοι Ιπποκράτης ( πχ): H παρουσία φυσαλλίδων που επιπλέουν και ενός παχέος λιπώδους επιχρίσµατος στην επιφάνεια των ούρων είναι ενδεικτικά νεφρικής νόσου Thomas Addis (1949): Glomerular nephritis εκαετία 50: Η σπειραµατονεφρίτιδα είναι µία ανοσολογική διαταραχή και µπορεί να είναι αποτέλεσµα αντίδρασης αντιγόνου-αντισώµατος

20 Σπειραµατικές νόσοι : Ετερογενής συνάθροιση νοσολογικών οντοτήτων Βασικό χαρακτηριστικό Βλάβη του σπειράµατος µε τη µεσολάβηση ανοσολογικών µηχανισµών,που περιλαµβάνουν την ανάπτυξη ειδικής έναντι ενός αντιγόνου ανοσοαπάντησης, η οποία ακολουθείται από το δραστικό στάδιο της φλεγµονής.

21 Abrass CK. Immunologic Renal Diseases, 2001; 14:257

22 Madaio MP and Foster MH. Immunologic Renal Diseases, 2001; 13:266

23 Couser WG and Neilson EG. Immunologic Renal Diseases, 2001; 3:48

24 Fogo AV and Kon V. Immunologic Renal Diseases, 2001; 4:56

25 Τι είναι ανοσοκαταστολή; Ανοσοκαταστολή είναι η µείωση της ανεπιθύµητης ανοσολογικής δραστηριότητας µε την: καταστροφή λεμφοκυττάρων ή λεμφοειδών οργάνων μεταφορά / κατακερματισμό λεμφοκυττάρων αναστολή της εξέλιξης της ανοσοαπάντησης που δεν υποχωρεί εφ εαυτής

26 Eξέλιξη της θεραπευτικής των σπειραµατικών παθήσεων πριν το 1950 «Της απελπισίας» µεταξύ «Των µεγάλων προσδοκιών» µεταξύ «Του ορθολογισµού και της επανεκτίµησης» µετά το 1990 «Της τεκµηριωµένης θεραπευτικής» Richard J Glassok

27 Θεραπευτικός παράγοντας Nitrogen mustard ACTH Πρεδνιζολόνη Κυκλοφωσφαµίδη Χλωραµβουκίλη και Αζαθειοπρίνη Αντιπηκτικά Πλασµαφαίρεση Κυκλοσπορίνη Αναστολείς του µετατρεπτικού ενζύµου Ιχθυέλαιο Mycophenolate mofetil

28 Θεραπευτικά µέσα για τις σπειραµατικές παθήσεις στις αρχές του 20ου αιώνα Γλυκοκορτικοειδή (per os και iv) Kυκλοφωσφαµίδη (per os και iv) Aζαθειοπρίνη Κυκλοσπορίνη (και Tacrolimus) Mycophenolate acid Πλασµαφαίρεση / Aνοσοπροσρόφηση Aναστολείς του συστήµατος της αγγειοτενσίνης

29

30 Κυκλοσπορίνη Μηχανισµός δράσης Με την είσοδο της στο κυτταρόπλασµα η CsA συνδέεται µε την cyclophilin και το σύµπλεγµα που δηµιουργείται, αναστέλλει τη δραστηριότητα της calcineurin,αποκλείοντας έτσι την παραγωγή κυτοκινών, όπως η IL-2 Aναστολή της ενεργοποίησης και υπερπλασίας των Τ κυττάρων

31

32 H κυκλοσπορίνη µειώνει την πρωτεϊνουρία σε διάφορα ανθρώπινα και πειραµατικά µοντέλα σπειραµατικής νόσου µε φαρµακολογική δράση στο σπειραµατικό φραγµό, εµποδίζοντας εκλεκτικά τη διαπερατότητα των πρωτεϊνών.

33

34 Κυκλοσπορίνη Ανεπιθύµητες ενέργειες Νεφροτοξικότητα Υπέρταση Υπερλιπιδαιµία Υπερουριχαιµία Υπερτρίχωση Υπερπλασία ούλων

35 Νεφροτοξικότητα CNI s Ίνωση διάµεσου ιστού Ατροφία σωληναρίων σπειραµατοσκλήρυνση