Επιδημιολογία, νεότερα δεδομένα στη θεραπεία της ψευδομεμβρανώδους κολίτιδας. Σαμπατάκου Ελένη

Transcript

1 Επιδημιολογία, νεότερα δεδομένα στη θεραπεία της ψευδομεμβρανώδους κολίτιδας Σαμπατάκου Ελένη

2 Gram + bacillus αnaerobic Spore forming Intestinal flora (up to 35% hospitalized patients, 3% of healthy adults) Toxigenic strains may cause disease in colonized patients. Implicated in approx. 25% of cases of antibiotic- associated diarrhea Leading cause of antibiotic associated diarrhea and colitis Rate and severity of C. Difficle associated diarrhea (CDAD) increasing. New strain of C.difficile with increased resistance and virulence identified. Cl. Difficile

3 Ιστορική αναδρομή 1893 πρώτη περίπτωση ψευδομεμβρανώδους κολίτιδας diphtheritic colitis απομόνωση Bacillus difficilis σε υγιή νεογνά s αναγνώριση antibiotic-asociated colitis απομόνωση τοξινών C. difficile σε ανθρώπους. (Bartlett και συν 2 απέδειξαν κυτταροτοξικότητα σε κυτταροκαλλιέργεια και εντεροκολίτιδα σε hamsters από κόπρανα ασθενών με ψευδομεμβρανώδη κολίτιδα ) 1979 θεραπεία με Vancomycin ή Metronidazole 2000 αυξημένη επίπτωση και λοιμογονικότητα 1. Hall JC and O Toole E. Am J Dis Child. 1935;49: Bartlett JG, et al. NEJM. 1978;298:

4 Ιστορική αναδρομή 1960s:επισημάνθηκε ότι ασθενείς υπό ΑΜΒ ανέπτυσσαν διάρροια 1 staphylococcal colitis Αρχικά αποδόθηκε σε S. aureus και αντιμετωπιζόταν με bacitracin per os Συχνή εντολή για καλλιέργεια κοπράνων για S. aureus 1970s:μια νέα ερμηνεία: clindamycin colitis Σοβαρή διάρροια, ψευδομεμβρανώδης κολίτις και ενίοτε θάνατοι από clindamycin 1. Gorbach SL. NEJM. 1999;341:

5 H σημασία των τοξινών Α και Β στην φλεγμονώδη αντίδραση του ξενιστού

6 Ο ρόλος της ανταπόκρισης του ξενιστή με τη μεσολάβηση αντισωμάτων στην παθογένεια της CDI Ασθενείς με παράγοντες κινδύνου για CDI, συμπεριλαμβανομένης και της χρήσης αντιβακτηριακών στο νοσοκομείο Έκθεση σε μη τοξινογόνο C. difficile Έκθεση σε τοξινογόνο C. difficile συνοδευόμενη από την ανταπόκριση του IgG στην τοξίνη A Ασυμπτωματικός αποικισμός Ασυμπτωματικός αποικισμός C. difficile αρνητικό Έκθεση σε τοξινογόνο C. difficile χωρίς ανταπόκριση της IgG στην τοξίνη A Συμπτωματική CDI CDI: Λοίμωξη Clostridium difficile, IgG: Αντίσωμα ανοσοσφαιρίνης G Rupnik και Συν. Nat Rev Microbiol 2009;7: Τα σχήματα αναπαράγονται με άδεια

7 C. difficile ασυμπτωματική φορία Aσυμπτωματική φορία 1 : Υγιείς ενήλικες: 3-8% (0.3% - Eυρώπη, 15% - Ιαπωνία) Παιδιά: 15-63% (αποικισμός από την 1 η με 2 η εβδομάδα ) Νοσhλευόμενοι: ~20% ( 30%), 2-5 φορές υψηλότερη αυτής των συμπτωματικών ασθενών Μετά χορήγηση ΑΜΒ: 46% Παροδικός αποικισμός ή μέρος της φυσιολογικής χλωρίδας? (Kato et al, 2001, JMM) Eξωεντερικός αποικισμός?: άγνωστο ( σε εγκύους, φορία στον κόλπο <18%) 2 Aσυμπτωματική φορία σε οικόσιτα ζώα : 20-40% (ζωονόσος???) 3 1 Spencer (1998) JAC 41, Suppl. C, 5 2 McFarland et al., (1999) AJIC 27: Arroyo et al., (2005) JMM 54: 163

8 C. difficile : είμαστε σε κίνδυνο? Yπερήλικες Νοσηλεία, παρατεταμένη διάρκεια Aντιμικροβιακή, αντινεοπλασματική θεραπεία Επέμβαση ή χειρισμοί ΓΕΣ PPIs και H2-blockers? Μολυσμένοι χώροι Φλεγμονώδης νόσος του εντέρου ή Ca παχέος εντέρου Σίτιση με ρινογαστρικό καθετήρα ΆΛΛΟΙ: Επαγγελματίες υγείας ΣΤΗΝ ΚΟΙΝΟΤΗΤΑ: Περιγεννητικά Στενή επαφή με άτομο που πάσχει από λοίμωξη από C. difficile Τροφή

9 Δείκτες σοβαρής νόσου από CD Λευκοκυττάρωση Προεξάρχον εύρημα σε σοβαρή νόσο Ταχέως αυξανόμενα WBC >10 διαρροϊκές κενώσεις/24h Albumin < 2.5 Creatinine 2x baseline Υπέρταση Ψευδομεμρανώδης κολίτις Toξικό μεγάκολο Σοβαρός μετεωρισμός και κοιλιακό άλγος

10 Endoscopy Pseudomembranous Colitis Raised white/yellow nodules with skip areas of inflamed mucosa

11 Αλλαγή θεώρησης σε λοιμώξεις από C. difficile Σύμφωνα με πρόσφατα δεδομένα: Τα ΑΜΒ, ως προδιαθεσικός παράγων έχει υπερεκτιμηθεί (USA: στο 30% των CDAD δεν έχει προηγηθεί χρήση ΑΜΒ) Περιπτώσεις CDAD στην κοινότητα συνεχώς αυξάνονται (UK: CDAD διαγνωσθείσες από GPs αυξήθηκαν από 1 σε 22 /100,000 μεταξύ 1994 aκαι 2004) Η θεωρία ότι το C. difficle δεν είναι παθογόνο σε νεογνά και παιδιά, χρήζει αναθεώρησης

12 CDI Epidemiology Incidence of CDI appears to be increasing in the US 348, ,954 Healthcare Cost and Utilization Project (HCUP).

13 Laboratory reports of culture and toxin detection of C. difficile in stool specimens in England and Wales increased considerably between 1984 and 1997

14 Αγγλία και Ουαλία ( βακτηριαιμία από MRSA κaι CDI ( )

15 B2 2,0 kb 2,0 kb B1 B3 A1 A3 3,1 kb 2,0 kb 3,1 kb 3,1 kb R tcd D tcdb tcde tcda tcdc A2 PaLoc Toxino-type B1 B2 B3 A1 A2 A3 Toxin A/B Binary toxin A+/B+ - I, II, XIII R A+/B+ - XII R A+/B+ - XI a/b na na na na R D A-/B- + III - VII, IX, XIV, XV R R R R R R A+/B+ + VIII, X R R R R R D A-/B+ - XVI, XVII R R R R R D A-/B+ + XVIII-XX R A+/B+ - M. Rupnik: JCM διαφορετικοί toxinotypes

16 Emergence C. difficile PCR ribotype 027 (NAP1) in Canada/USA and Europe Since March 2003, increased rates of CDAD reported in Canada and USA Special features of these cases: More sever course Higher mortality More complications Increased virulence is due to Higher amount of toxin production Fluoroquinolone resistance Typing methods showed: ribotype: 027 Toxinotype: III PFGE: NAP1

17 Emergence C. difficile PCR ribotype 027 (NAP1) in Canada/USA and Europe 2004 Québec (Canada) in 12 hospitals 1703 patients with 1719 episodes of CDAD was observed cases/1,000 admissions 6.9% mortality incidence and mortality increased with the age 2005 January, 30 hospital s report showed a prevalence of CDAD was five fold higher than the historical average 2000 and 2003 USA Increased number of CDAD cases in 11 states Reports on sever CA cases in low prevalence population

18 Emergence C. difficile PCR ribotype 027 (NAP1) in Canada/USA and Europe 027 ribotype was recognized in 44 hospitals in England 8 hospitals in the Netherlands 6 hospitals in Belgium Outbreaks were difficult to control Correlation with the use of fluoroquinolons and cephalosporines in the hospitals According to these information and surveillance data, ECDC start to deal with the situation as emerging threat

19 Eπιδημικό στέλεχος Στέλεχος BI/NAP1/027 1,2 Υψηλή αντοχή σε φλουοροκινολόνες 2,4 Παραγωγή δυαδικής τοξίνης Παράγει μεγάλες ποσότητες τοξίνης A και B 1,3 Μετάλλαξη του γονιδίου tcdc 1 1. Warny M, et al. Lancet. 2005;366: Hubert B, et al. Clin Infect Dis. 2007;44: CDC Fact Sheet. July McDonald LC, et al. N Engl J Med. 2005;353: McDonald LC, et al. N Engl J Med. 2005;353:

20 From Warny M, et al. Lancet. 2005;366: , with permission. In Vitro Production of Toxins in Epidemic Strain

21 Ευρωπαϊκή κατανομή των ριβοτύπων του C. difficile ανά χώρα Bauer et al,. Lancet 2011, 377:63-73.

22 Distribution of C. difficile ribotypes among isolates from a hospital M M M

23 Προβλήματα στην διάγνωση λοίμωξης από C. difficile Ποια είναι η καταλληλότερη μέθοδος? Αμεση ανίχνευση τοξίνης στα κόπρανα (ELISA, IC, cell culture)

24 Laboratory Diagnosis of CDI Glutamate Dehydrogenase (GDH) Toxigenic Culture (Culture and CCNA) Enzyme Immunoassay (EIA) Laboratory Diagnosis Cell Culture Neutralization Assay (CCNA) Stool Culture Molecular Based (PCR Or LAMP)

25 Συνιστώμενος διαγνωστικός αλγόριθμος για την CDI από την ESCMID Ανίχνευση τοξίνης ή βακτηριακή ανίχνευση EIA για την ανίχνευση των TcdA και TcdB EIA για την ανίχνευση GDH, ή PCR πραγματικού χρόνου για την ανίχνευση TcdB Αρνητική για CDI EIA για την ανίχνευση GDH ή PCR πραγματικού χρόνου για την ανίχνευση TcdB ή δοκιμασία κυτταροτοξικότητας Υψηλή κλινική υποψία: τοξινογόνος καλλιέργεια EIA για την ανίχνευση TcdA και TcdB ή δοκιμασία κυτταροτοξικότητας Διάγνωση της CDI Αρνητική για CDI Οι τοξίνες του C. difficile δεν είναι ανιχνεύσιμες στα κόπρανα αλλά το C. difficile υπάρχει. Η CDI δεν μπορεί να αποκλειστεί Διάγνωση της CDI Προσαρμογή από Crobach και Συν. Clin Microbiol Infect 2009,15: Τα σχήματα αναπαράγονται με άδεια

26

27 Φαρμακευτική αγωγή της CDI: Πρώτο επεισόδιο Στόχος της θεραπείας είναι η εκρίζωση του C. difficile από το έντερο και η προαγωγή της αποκατάστασης της φυσιολογικής μικροχλωρίδας του παχέος εντέρου Η διακοπή της αντιβακτηριακής θεραπείας, αν αυτό είναι εφικτό, είναι συνήθως το πρώτο βήμα Διάγνωση Συνιστώμενη θεραπεία από την ESCMID Μη σοβαρό πρώτο επεισόδιο Από του στόματος χορήγηση μετρονιδαζόλης 500 mg τρεις φορές ημερησίως για 10 ημέρες * Σοβαρό πρώτο επεισόδιο Από του στόματος χορήγηση βανκομυκίνης 125 mg τέσσερις φορές για 10 ημέρες Ενδοφλέβια χορήγηση μετρονιδαζόλης 500 mg για 10 ημέρες σε συνδυασμό με ενδοκολική βανκομυκίνη 500 mg σε 100 ml φυσιολογικού ορού κάθε 4-12 ώρες και / ή βανκομυκίνη 500 mg τέσσερις φορές ημερησίως μέσω ρινογαστρικού σωλήνα σίτισης, αν η από του στόματος θεραπεία δεν είναι εφικτή * Ενδοφλέβια χορήγηση μετρονιδαζόλης αν η από του στόματος θεραπεία δεν είναι εφικτή Bauer και Συν. Clin Microbiol Infect 2009, 15:

28 Φαρμακευτική αγωγή της CDI: Πρώτη υποτροπή Η ESCMID αναγνωρίζει την υποτροπή ως το σημαντικότερο πρόβλημα στη θεραπεία της CDI Έως και το 25% των ασθενών με CDI παρουσιάζουν υποτροπή της λοίμωξης εντός 30 ημερών μετά τη θεραπεία Η ESCMID συστήνει τη θεραπεία της πρώτης υποτροπής ως πρώτο επεισόδιο, εκτός και αν η νόσος έχει εξελιχθεί από μη σοβαρή σε σοβαρή Διάγνωση Συνιστώμενη θεραπεία από την ESCMID Μη σοβαρή πρώτη υποτροπή Από του στόματος χορήγηση μετρονιδαζόλης 500 mg τρεις φορές ημερησίως για 10 ημέρες * Σοβαρή πρώτη υποτροπή Από του στόματος χορήγηση βανκομυκίνης 125 mg τέσσερις φορές για 10 ημέρες Ενδοφλέβια χορήγηση μετρονιδαζόλης 500 mg για 10 ημέρες σε συνδυασμό με ενδοκολική βανκομυκίνη 500 mg σε 100 ml φυσιολογικού ορού κάθε 4-12 ώρες και / ή βανκομυκίνη 500 mg τέσσερις φορές ημερησίως μέσω ρινογαστρικού σωλήνα σίτισης, αν η από του στόματος θεραπεία δεν είναι εφικτή * Ενδοφλέβια χορήγηση μετρονιδαζόλης αν η από του στόματος θεραπεία δεν είναι εφικτή Bauer και Συν. Clin Microbiol Infect 2009, 15:

29 Φαρμακευτική αγωγή της CDI: Δεύτερη και μεταγενέστερες υποτροπές Η ESCMID συνιστά τη θεραπεία της δεύτερης ή μεταγενέστερων υποτροπών με τον ίδιο τρόπο όπως τη σοβαρή πρώτη υποτροπή Με την επιλογή χρήσης προοδευτικά φθίνοντος ή διακεκομμένου δοσολογικού σχήματος Διάγνωση Δεύτερη και μεταγενέστερες υποτροπές Συνιστώμενη θεραπεία από την ESCMID Από του στόματος χορήγηση βανκομυκίνης 125 mg τέσσερις φορές ημερησίως για τουλάχιστον 10 ημέρες Εξετάστε το ενδεχόμενο σταδιακά φθίνουσας δόσης βανκομυκίνης μέσω της καθημερινής μείωσης της δόσης κατά 125 mg κάθε 3 ημέρες Εξετάστε το ενδεχόμενο παλμικής δοσολογίας με 125 mg βανκομυκίνης κάθε 3 ημέρες για 3 εβδομάδες Ενδοφλέβια χορήγηση μετρονιδαζόλης 500 mg για ημέρες σε συνδυασμό με κλύσμα κατακράτησης βανκομυκίνης 500 mg σε 100 ml φυσιολογικού ορού κάθε 4-12 ώρες και / ή βανκομυκίνη 500 mg τέσσερις φορές ημερησίως μέσω ρινογαστρικού σωλήνα σίτισης, αν η από του στόματος θεραπεία δεν είναι εφικτή Bauer και Συν. Clin Microbiol Infect 2009, 15:

30 Συστάσεις της ESCMID για τη χειρουργική παρέμβαση Για τη μειονότητα (<5%) των ασθενών που αναπτύσσουν κεραυνοβόλο κολίτιδα, ενδέχεται να χρειαστεί χειρουργική επέμβαση (κολεκτομή) Η χειρουργική επέμβαση φέρει υψηλό ποσοστό θνησιμότητας Η βέλτιστη χρονική στιγμή για κολεκτομή δεν έχει τεκμηριωθεί Οι τρέχουσες κατευθυντήριες οδηγίες συνιστούν επέμβαση πριν από: Την εξέλιξη της νόσου σε πάρα πολύ βαριά Την υπέρβαση των επιπέδων γαλακτικού οξέος ορού άνω των 5 mmol / L Bauer και Συν. Clin Microbiol Infect 2009, 15:

31 Multiple Recurrent CDI Several empirical approaches have been advocated but most have no controlled data 1-3 Metronidazole should not be used beyond first recurrence or for prolonged course, ie, >14 days (concerns for hepatotoxicity and polyneuropathy) 1-3 Best data with vancomycin taper regimen 4,5 Oral Vancomycin Taper 125 mg QID x days 125 mg BID x 7 days 125 mg daily x 7 days 125 mg once every 2 days x 8 days 125 mg once every 3 days x 15 days 1. Aslam S, et al. Lancet Infect Dis. 2005;5: McFarland LV, et al. Am J Gastroenterol. 2002:97: McFarland LV, et al. JAMA. 1994;271: Kyne L, Kelly CP. Gut. 2001;49: Tedesco FJ, et al. Am J Gastroenterol. 1985;80:

32 Kumarasamy N: Phase III study, 52 US, 15 Canada No: 629 patients 200mg fidaxo vs 125mg/6h vanco Cure: 92.1% vs89.8% Recurrence: 13.3% vs 24% 45 sites Europe, 41 in USA, Canada Double-blind, randomised study No: 535 pts Cure 91,7% vs 90,6% Metanalysis,128/1164 patients Recurrence before inclusion 2 nd recurrence 19,7% vs 35,5%

33 Alternative reatments IVIG* Probiotics Nitazoximide Rifaximin Chasers Teicoplanin..

34 Recurrent CDI: Rifaximin Chaser Rifaximin chaser therapy for multiple recurrent CDI 1 Rifaximin 400 mg BID for 14 days immediately following last course of vancomycin Seven of eight patients had no further diarrhea recurrence Single case of rifaximin resistance with recurrent CDI after a second course of rifaximin Follow up experience with 6 patients 2 recurred, rifaximin resistance identified in one Issues with resistance 2 Rifampin resistance observed in 36.8% of 470 recovered isolates and 81.5% of 205 epidemic clone isolates 1. Johnson S, et al. Clin Infect Dis. 2007;44: Curry SR, et al. Clin Infect Dis. 2009;48: Johnson S, et al. Anaerobe. 2009; 15:290-1

35 Alternative CDI Therapies: Probiotics Adjunctive treatment for recurrent CDI Randomized trials of Lactobacillus species have failed to demonstrate benefit to prevent recurrent CDI Saccharomyces boulardii for secondary prophylaxis once promising 2,3 Confirmatory trial failed to confirm Overall no effect: 44% vs 47% recurrence (RR 0.91; 95% confidence interval 0.66 to 1.27) 3 subgroup analysis showed borderline benefit with S. boulardii and high dose vancomycin (p=0.05) Reports of fungemia have been reported More study needed for probiotics in primary prevention 1. Dendukuri N, et al. CMAJ. 2005;173: Tung JM, et al. Can J Gastroenterol. 2009;23: Surawicz CM, et al. Clin Infect Dis. 2000;31:

36 Alternative CDI Therapies: Nitazoxanide (Alinia) Mπορεί να είναι αποτελεσματική σε ασθενείς με αποτυχία σε μετρονιδαζόλη 1 66% ανταπόκριση σε35 ασθενείς που δεν ανταποκρίθηκαν σε μετρονιδαζόλη Non-inferior της βανκομυκίνης σε μελέτη 50 ασθενών (Figure) 2 Αρχική ανταπόκριση: Vancomycin: 87% Nitazoxanide: 94% Ίδιος χρόνος πλήρους ύφεσης συμπτωμάτων 1. Musher DM, et al. J Antimicrob Chemother. 2007;59: Musher DM, et al. Clin Infec Dis. 2009;48:e41-e46. Time to resolution of symptoms P=0.55 Approved for treatment of Giardia and Cryptosporidium

37 Alternative CDI Therapies: Tigecycline Adjunctive θεραπεία για σοβαρή CDI Lu CL, et al. Int J Antimicrob Agents. 2010;35: Single case study CDI refractory to metronidazole and vancomycin successfully treated with IV tigecycline Herpers BL, et al. Clin Infect Dis. 2009;48: ασθενείς με σοβαρή, ανθεκτική CDI Successful treatment with IV tigecycline therapy Kopterides P, et al. Anaesth Intensive Care. 2010;38: Single case study Treatment failure with tigecycline combined with vancomycin, metronidazole, and intravenous immunoglobulin (IVIG)

38 Alternative CDI Therapies: IVIG Inconclusive evidence regarding the benefit of intravenous immunoglobulin (IVIG) in CDI Study Type N Population Potential Benefit of IVIG? Yes No McPherson Retrospective Review 14 Severe, refractory, recurrent CDI X Abougergi Observational study and literature review 21 Severe C. difficile colitis X Wilcox Descriptive study 5 Intractable, severe C. difficile diarrhea X O Horo Systematic review -- CDI inconclusive inconclusive Hassoun Case review 1 Severe C. difficile colitis X 1. McPherson S, et al. Dis Colon Rectum. 2006;49: Abougergi MS, et al. J Hosp Med. 2010;5:E1-E9. 3. Wilcox MH. J Antimicrob Chemother. 2004;53: O Horo J, Safdar N. Int J Infect Dis. 2009;13: Hassoun A, Ibrahim F. Am J Geriatr Pharmacother. 2007;5:48-51.

39 Potential Future CDI Therapies: Monoclonal Antibodies (mabs) Πρόσφατη μελέτη mabs σε 200 CDI ασθενείς υπό metronidazole ή vancomycin Ποσοστό υποτροπών: 7% στην ομάδα mab vs. 25% της placebo ΒΙ/ΝΑP1/027 στελέχη: 8% στην ομάδα mab vs. 32% της placebo (p:0.06) Time to CDI recurrence Lowy I, et al. N Engl J Med. 2010;362:

40 Δυνητικές μελλοντικές θεραπευτικές παρεμβάσεις έναντι CDI: C. difficile Toxoid Vaccine Aνοσολογική ανταπόκριση σε νεαρής ηλικίας vs υπερηλίκων ασθενών (50mg) Study yrs; median age = 26 Study yrs; median age = 70 Seroconversion Rate (%) % 75% Day Seroconversion Rate (%) % 75% 42% 25% Day Toxin A Toxin B Both toxins Foglia G, et al. Anaerobe Society of Americas 2010; Abstract CD 1093.

41 WBC<15.000, Cr normal WBC>15.000, 50% increase Cr Relapse Ileus, toxic megacolon primary alternative Adjunct measures Metro 500mg po tid or 250mg qidx10-14 d Vanco 125mg po qidx10-14 d 1 st relapse Metro 500mg po tid x10 d Vanco 125mg po qidx10-14 d Teicoplanin 400mg po bidx10 d Fidaxomicin 200mg po bidx10 d 2 nd relapse Vanco 125mg po qidx10-14 d, Then taper D/C antibiotics, Nitazoxanide 500mg po bid for 7-10 d equal to Metro (CID 43: ) Fidaxomycin lower rate of recurrence than Vanco After initial Vanco, Rifaximin mg po/dx2wks (CID 2007) Nitazoxanide 500 mg bidx10d (JAC 2007) Stool trasplant (CID 53:994;2011) Metro 500mg iv/6h+vanco 500mg/6h (nasogastric or nasosmall bowel tube)±retrograde catheter in cecum g vancomycin (IV formulation) in 0.1 to 0.5 L of normal saline via rectal (or Folley) catheter Clamp for 60 minutes Repeat every 4 12 hours

42 Διαθέσιμες και σε εξέλιξη θεραπείες για CDI antimicrobials Non-antimicrobials Toxin neutralising agents Biotherapeutic agents Immune-mediated agents Currently used Metronidazole Vancomycin Nitazoxanide Teicoplanin fidaxomycin Cholestyramine Saccharomyces boulardii Fecal transplants IVIG Under development ramοplanin Bovine whey protein mucomilk Tolevamer Non-toxigenic C. difficile Human monoclonal antibodies (HuMabs) Toxoid vaccines ( toxins A&B) Active vaccines (SLP, flagella antigens )

43

44

45

46 Infection Control Πλύσιμο χεριών με ζεστό νερό και σαπούνι Απομάκρυνση σπόρων Τα αλκοολούχα διαλύματα δεν αντιμετωπίζουν τους σπόρους Απομόνωση ασθενούς ή δημιουργία cohort Με την διακοπή των διαρροιών, άρση του μέτρου Ατομικά ιατρικά στηθοσκόπια, οξύμετρα κλπ Επιτήρηση συνταγογράφησης ΑΜΒ Πρόσφατες αναφορές ελέγχου outbreaks με περιορισμό συνταγογράφησης κινολονών Χρήση γαντιών από ιατρονοσηλευτικό προσωπικό Χρήση χλωρίνης 1/10 για 10min Poutanen SM, Simor AE. Can Med Assoc J. 2004;171: CDC. Fact Sheet, July McMullen KM, et al. Infect Control Hosp Epidemiol. 2007;28: Mayfield JL, et al. Clin Infect Dis. 2000;31: Fawley WN, et al. Infect Control Hosp Epidemiol. 2007;28: Kallen AJ, et al. Infect Control Hosp Epidemiol. 2009;30:264-72

47 Efficacy of Hand Hygiene Methods for Removal of C. difficile Contamination from Hands Decrease in colony counts (log CFU/mL) Decrease in colony counts compared with no wash ** ** * 0.6 * -0.1 WWS = warm water and soap CWS = cold water and soap WWA = warm water and antibacterial AHW = alcohol hand wipe AHR = alcohol hand rub -1 WWS CWS WWA AH Hand hygiene method W AHR Oughton M, et al. The 47th Annual ICAAC Meeting, CFU = colony forming units * Different from AHR (P<0.05). ** Different from AHR and AHW (P<0.05)

48