Ψωρίαση: Πρακτικές γνώσεις για το ρευματολόγο Θεογνωσία Βέργου

HTML
DOWNLOAD

Μέγεθος: px

Εμφάνιση ξεκινά από τη σελίδα:

Download "Ψωρίαση: Πρακτικές γνώσεις για το ρευματολόγο Θεογνωσία Βέργου"

Δάμαλις Κασιδιάρης
6 χρόνια πριν
Προβολές:

1 Ψωρίαση: Πρακτικές γνώσεις για το ρευματολόγο Θεογνωσία Βέργου Δερματολόγος-Αφροδισιολόγος Διδάκτωρ ΕΚΠΑ

2 Δεν έχω δήλωση συμφερόντων για τη συγκεκριμένη παρουσίαση

Η ψωρίαση είναι μία χρόνια φλεγμονώδης υποτροπιάζουσα δερματοπάθεια η οποία αφορά ασθενείς με γενετική προδιάθεση, κατηγοριοποιείται ανάλογα με τη μορφή των βλαβών και

3 Η ψωρίαση είναι μία χρόνια φλεγμονώδης υποτροπιάζουσα δερματοπάθεια η οποία αφορά ασθενείς με γενετική προδιάθεση, κατηγοριοποιείται ανάλογα με τη μορφή των βλαβών και την κατανομή τους, προσβάλλει κατ εξοχήν το δέρμα και ενίοτε τα νύχια, τις αρθρώσεις και τους βλεννογόνους Ψωρίαση Σοβαρή επίπτωση στη βιολογική και ψυχική υγεία των ασθενών

4 2 ηλικιακά peaks Type I Εμφάνιση σε νεαρή ηλικία ετών Οικογενειακό ιστορικό (+) 85% συσχέτιση με HLA Cw6 Βαριά νόσος με συχνές υποτροπές Type II Αργή έναρξη ετών Σποραδική εμφάνιση 15% συσχέτιση με HLA Cw6 Ήπια νόσος

5 Εκλυτικοί παράγοντες ψωρίασης Τραύμα (φαινόμενο Koebner) Λοιμώξεις β-αιμολυτικός στρεπτόκοκκος, HIV Φάρμακα λίθιο, αναστολείς ACE, β-blockers, ανθελονοσιακά, ιντερφερόνη ΜΣΑΦ, τετρακυκλίνες Ψυχολογικοί παράγοντες Ορμονικοί παράγοντες (έναρξη στην εφηβεία/εμμηνόπαυση) Εποχιακοί παράγοντες (χειμώνας/επιδείνωση, θέρος/βελτίωση)

6 Σταγονοειδής Ψωρίαση Ψωρίαση κατά Πλάκας Μορφές Ψωρίασης Ψωρίαση Παλαμών/ Πελμάτων Ψωρίαση Tριχωτού Kεφαλής

7 Φλυκταινώδης Ψωρίαση Ερυθροδερμική Ψωρίαση

8 Ψωρίαση γεννητικών οργάνων Φωτογραφίες προσωπικού αρχείου

9 Ανάστροφη ψωρίαση

10 Κατά πλάκας ψωρίαση (παλαμών-πελμάτων) ήπια σοβαρή Photos from personal archive

11 Φλυκταινώδης ψωρίαση παλαμών πελμάτων Ακροδερματίτιδα Hallopeau Φωτογραφίες προσωπικού αρχείου

Ψωριασιόμορφο εξάνθημα από TNFi Πως διαχειριζόμαστε, τους ασθενείς υπό TNFi που παρουσιάζουν ψωρίαση παλαμών-πελμάτων ή ψωριασιόμορφο εξάνθημα; Ποιο το

12 Ψωριασιόμορφο εξάνθημα από TNFi Πως διαχειριζόμαστε, τους ασθενείς υπό TNFi που παρουσιάζουν ψωρίαση παλαμών-πελμάτων ή ψωριασιόμορφο εξάνθημα; Ποιο το παθοφυσιολογικό υπόβαθρο; Τελικά είναι έξαρση ψωρίασης ή μια παροδική δερματική αντίδραση; Εξάνθημα μετά την 3 η δόση Infliximab για ΑΣ Φωτογραφίες προσωπικού αρχείου

13 Παθοφυσιολογικό υπόβαθρο Η καταστολή του TNF οδηγεί σε αυξημένη και ανεξέλεγκτη λειτουργία των DCs και σε αυξημένη παραγωγή IFN-α φλυκταινώδης ψωρίαση Moran GW et al. Aliment Pharmacol Ther. 2013;38(9):

14 Αλγόριθμος αντιμετώπισης ψωρίασης από TNFi (παράδοξης ψωρίασης) Εμφάνιση παράδοξης ψωρίασης υπό TNFi ΔΡΜ εκτίμηση-βιοψία ιστολογική επιβεβαίωση, μικροβ./μυκητ. εξέταση Παράδοξη ψωρίαση Σοβαρή νόσος ή Επιθυμία ασθενούς Μέτρια νόσος ή Απαραίτητη θεραπεία Ήπια νόσος Διακοπή TNFi Συνέχιση TNFi Συνέχιση TNFi Επιθετική θεραπεία ψωρίασης Τοπικά στεροειδή, κερατόλυση σε συνδυασμό με Ασιτρετίνη (σε φλυκταινώδη μορφή) ΜΤΧ έως 25mg/εβδ) Μόνο επί διακοπής του TNFi: Φωτοθεραπεία Κυκλοσπορίνη-Α 5mg/kg Αλλαγή βιολογικού Θεραπεία ψωρίασης (ανάλογα με τη βαρύτητα) 1 ης γραμμής Τοπικά στεροειδή, κερατόλυση Ασιτρετίνη (σε φλυκταινώδη μορφή) 2 ης γραμμής ΜΤΧ έως 25mg/εβδ) Μη ανταπόκριση σε 8-12 εβδ. Ανταπόκριση Τοπική θεραπεία ψωρίασης Τοπικά στεροειδή, Τοπικά στεροειδή + Βιταμίνη D Kερατόλυση Μη ανταπόκριση σε 4εβδ. Ανταπόκριση Ψωρίαση Anti: -IL12/23 -IL17 ΣπΑ-ΙΦΝΕ: Άλλος TNFi ΡΑ: CTLA4-Ig Anti CD20 Anti-IL6 Συνέχιση TNFi Conrad et al. Swiss multidisciplinary consensus on treatment of paradoxical psoriasis induced by anti-tnf, unpublished data

Μορφές ψωρίασης σχετιζόμενες με υψηλότερο κίνδυνο για

94) Ψωριασική Ονυχία HR 2.93 95% CI (1.68-5.

15 Μορφές ψωρίασης σχετιζόμενες με υψηλότερο κίνδυνο για ΨΑ Βλάβες τριχωτού κεφαλής HR % CI ( ) Ψωριασική Ονυχία HR % CI ( ) Βλάβες μεσογλουτιαίας ή περιπρωκτικής περιοχής HR % CI ( ) CI, confidence interval; HR, hazard ratio. Wilson FC et al. Arthritis Rheum. 2009;61(2);233-39

16 Περιστατικό και με τις 3 εντοπίσεις Φωτογραφίες προσωπικού αρχείου

Ψωριασική ονυχία - Ονυχομυκητίαση: Διαφορές σε κλινικό επίπεδο Ψωριασική ονυχία: συμμετέχουν πολλά νύχια, ταυτόχρονα σε άνω-κάτω άκρα διαφορές στο χρώμα, ΙΣΤΟΡΙΚΟ Ψωρίασης, ΚΛΗΡΟΝΟΜΙΚΟΤΗΤΑ, εποχιακή

17 Ψωριασική ονυχία - Ονυχομυκητίαση: Διαφορές σε κλινικό επίπεδο Ψωριασική ονυχία: συμμετέχουν πολλά νύχια, ταυτόχρονα σε άνω-κάτω άκρα διαφορές στο χρώμα, ΙΣΤΟΡΙΚΟ Ψωρίασης, ΚΛΗΡΟΝΟΜΙΚΟΤΗΤΑ, εποχιακή αλλαγή, συσχέτιση με το stress!!! Ονυχομυκητίαση: σε λίγα νύχια, είτε στα άνω, είτε στα κάτω άκρα Ουσιαστικά η μόνη ονυχομυκητίαση που ομοιάζει με ψωριασική είναι η ολική δυστροφική σε άκρως παραμελημένα περιστατικά (πολύ σπάνια!!) Η ψωριασική ονυχία μπορεί να ΣΥΝΥΠΑΡΧΕΙ με ονυχομυκητίαση (δευτεροπαθής εκδήλωση-επιμόλυνση) Baran R et al. J Dermatol Treat 2008; 19(2):72-81 Baran R et al. Presse Med 2014; 43(11):1251-9

18 Ψωριασική ονυχία - Βλάβες μήτρας νυχιού Λευκονυχία Ονυχοδυστροφία Ευθραυστότητα Βοθρία Ortonne JP et al. JEADV 2010; 24(1):22-7

19 Ψωριασική ονυχία - Βλάβες κοίτης νυχιού Σχισμοειδείς αιμορραγίες Σταγόνα ελαίου Υπονύχια υπερκεράτωση Ονυχόλυση Ortonne JP et al. JEADV 2010; 24(1):22-7

20 Ψωριασική ονυχία Φωτογραφίες προσωπικού αρχείου

21 Ονυχομυκητίαση Ψωριασική ονυχία Φωτογραφίες προσωπικού αρχείου

22 Ψωριασική Ονυχία 3 Μελέτες Ψωρίασης: n = 1,511 (2005), n = 2,009 (2007) and 2,449 (2008) Η ψωριασική ονυχία: Είναι παρούσα σε ποσοστό έως και 72% στους ασθενείς με PsA Είναι πιο συχνή στους άντρες(περίπου 10% διαφορά) Σχετίζεται με σημαντική βαρύτητα της ψωρίασης (PASI, BSA, νοσηλείες, εμφάνιση ψωρίασης σε νεαρή ηλικία) Συσχέτιση με υψηλό BMI Συσχέτιση με ενθεσοπάθεια Πρώιμος δείκτης συστηματικής νόσου? Augustin M, et al. Brit J Dermatol 2010;163: Langenbruch A, et al. Brit J Dermatology 2014); 171,

Ορισμός της βαρύτητας της νόσου Μέτρια / σοβαρή ψωρίαση PASI >10 ή PGA 3 ή BSA>10% και DLQI >10 Τριχωτό κεφαλής και/ή πρόσωπο Γεννητικά όργανα Παλάμες και/ή πέλματα

23 Ορισμός της βαρύτητας της νόσου Μέτρια / σοβαρή ψωρίαση PASI >10 ή PGA 3 ή BSA>10% και DLQI >10 Τριχωτό κεφαλής και/ή πρόσωπο Γεννητικά όργανα Παλάμες και/ή πέλματα Ονυχόλυση ή ονυχοδυστροφία, 2 ονύχων των άκρων χειρών Έντονο κνησμό Παρουσία επίμονων πλακών Ψωρίαση σε ορατές, εμφανείς περιοχές Mrowietz U et al. Arch Dermatol Res 2011; 303:1-10

24 Οι μεταβολές των δεικτών μπορούν να τροποποιήσουν τη θεραπεία (;) ΔPASI < 50 50<ΔPASI<75 ΔPASI>75 Τροποποίηση αγωγής DLQI>5 DLQI < 5 Τροποποίηση αγωγής: Αύξηση δόσης Μείωση μεσοδιαστήματος χορήγησης Προσθήκη τοπικής αγωγής Προσθήκη άλλης συστηματικής αγωγής Αλλαγή φαρμακευτικού παράγοντα Συνέχιση αγωγής Mrowietz U et al. Arch Dermatol Res 2011;303:1-10

25 Είναι η ψωρίαση μια συστηματική νόσος; 73% των ασθενών με ψωρίαση παρουσιάζει 1 συννοσηρότητα Κλασσικές συννοσηρότητες Μεταβολικές συννοσηρότητες o PsA o Μεταβολικό σύνδρομο (MS) o Μη αλκοολική ηπατική o Νόσος Crohn o Καρδιαγγειακή νόσος (CVD) λιπώδης διήθηση (NAFLD) o Ψυχιατρική o Κοιλιοκάκη νόσος o Νεφρική νόσος o Ραγοειδίτιδα o Οστεοπόρωση o Αποφρακτική πνευμονοπάθεια/άπνοια Oliveira Mde F et al. An Bras Dermatol Jan-Feb;90(1):9-20.

26 Συνυπάρχουσα HPV λοίμωξη Πώς πρέπει να προσεγγίζουμε ασθενείς που εμφανίζουν HPV λοίμωξη/κονδυλώματα και χρειάζονται βιολογική (ή άλλη ανοσοκατασταλτική) θεραπεία, ή βρίσκονται ήδη σε θεραπεία;

27 Άνδρες - Γυναίκες: Πρώτο επεισόδιο (ενώ λαμβάνει ήδη ανοσοτροποποιητική αγωγή): Θεραπεία επεισοδίου Γυναικολογική εκτίμηση (κολποσκόπηση, ενδοκολπικό U/S) και τεστ ΠΑΠ Ομοφυλόφιλοι ορθοσκόπηση Ιστορικό HPV λοιμώξεων σε ασθενή που πρόκειται να λάβει ανοσοκατασταλτική αγωγή: συνήθως υποτροπή στη δόση εφόδου των βιολογικών και όχι στη δόση συντήρησης. Ενημέρωση ασθενών, χωρίς όμως ιδιαίτερα μέτρα Αν εμφανίσει κονδυλώματα, θεραπεία επεισοδίου +στενή παρακολούθηση κλινικά για 6 μήνες. ΓΥΝΑΙΚΕΣ: τυποποίηση HPV (16,18 καρκινογόνοι απόξεση, laser.) Επαναλαμβανόμενες υποτροπές/αύξηση συχνότητας και αριθμού βλαβών: Συνδυασμός HPV θεραπειών Σε περίπτωση επιμονής, διακοπή/αλλαγή της ανοσοκατασταλτικής αγωγής Εμβολιασμός: σύσταση σε άντρες-γυναίκες (μη-εμβολιασμένους) έως 26 ετών, πριν την έναρξη ή κατά τη διαρκεια της ανοσοκατασταλτικής αγωγής Wine-Lee L et al. JAAD 2013; 69(6):

28 Θεραπείες ψωρίασης:2018 Ήπια ψωρίαση Μέτρια & σοβαρή ψωρίαση Τοπική θεραπεία Κορτικοστεροειδή Ανάλογα βιταμίνης D (calcipotriol, calcitriol) Ταζαροτένη Αναστολείς καλσινευρίνης Διθρανόλη Ανθραλίνη Συνδυασμός calcipotriol & κορτικοστεροειούς Φωτοθεραπεία Ενδιάμεσης βαρύτητας νόσος & ειδικές περιπτώσεις (παιδιά, κύηση, κ.α.) Συστηματική θεραπεία Παραδοσιακές θεραπείες CyA MTX acitrecin Μικρά μόρια apremilast Βιολογικές θεραπείες Etanercept Infliximab Adalimumab Ustekinumab Secukinumab Brodalumab Certolizumab Ixekizumab

29 Σας ευχαριστώ πολύ για την προσοχή σας!

Σχετικά έγγραφα

Φαρμακευτικοί παράγοντες που προκαλούν εξάρσεις ψωρίασης

Φαρμακευτικοί παράγοντες που προκαλούν εξάρσεις ψωρίασης Χριστίνα Φωτιάδου Δερματολόγος Αφροδισιολόγος Επιστ. Συνεργ. Α Δερματολογικής Κλινικής Α.Π.Θ ΔΕΝ ΥΠΑΡΧΕΙ ΚΑΜΜΙΑ ΣΥΓΚΡΟΥΣΗ ΣΥΜΦΕΡΟΝΤΩΝ Γενετική προδιάθεση