Capitonnage ή όχι; Ποια είναι η καλύτερη χειρουργική τεχνική για υδάτιδες κύστεις των πνευμόνων και πότε

Transcript

1 Ανασκόπηση Capitonnage ή όχι; Ποια είναι η καλύτερη χειρουργική τεχνική για υδάτιδες κύστεις των πνευμόνων και πότε Fatmir Caushi 1, Genta Qirjako 2, Armela Çuko 3, Rezart Oketa 1, Agron Menzelxhiu 1, Alban Hatibi 4, 1 Θωρακοχειρουργική Κλινική Πανεπιστημιακού Νοσοκομείου Νοσημάτων Θώρακος, Τίρανα, Αλβανία 2 Τμήμα Δημόσιας Υγείας στο Τμήμα Ιατρικής του Πανεπιστημίου των Τιράνων, Αλβανία 3 Τμήμα Πνευμονολογίας στο Πανεπιστημιακό Νοσοκομείο Νοσημάτων Θώρακος, Τίρανα, Αλβανία 4 Τμήμα Εντατικής Θεραπείας στο Πανεπιστημιακό Νοσοκομείο Νοσημάτων Θώρακος, Τίρανα, Αλβανία Λέξεις- Κλειδιά: - Εχινοκοκκίαση, - Capitonnage, - Πνεύμονα, - Υδάτιδα, - Κύστη Αλληλογραφία: Dr Caushi Fatmir Πανεπιστημιακό Νοσοκομείο Νοσημάτων Θώρακος, Τίρανα, Αλβανία Τηλ.: , fcaushi@yahoo.com Περiληψη Στόχοι: Η εχινοκοκκίαση είναι βιολογική, ιατρική, οικονομική και κοινωνική υπόθεση μείζονος σημασίας. Ο λόγος για τον οποίο κάναμε τη μελέτη αυτή είναι να καταδειχθεί, εάν το καπιτονάρισμα είναι μία χρήσιμη χειρουργική διαδικασία για την ορθή αντιμετώπιση της εχινοκοκκίασης και εάν υπάρχει συσχετισμός μεταξύ επιπλεγμένων κύστεων και παραμονής στο νοσοκομείο. Μέθοδος: Από τα ιατρικά δεδομένα 181 περιστατικών πνευμονικής εχινοκοκκίασης που αντιμετωπίστηκαν στην κλινική μας σε διάστημα εννέα χρόνων και μελετήθηκαν αναδρομικά, τα 145 ήτοι το 80,1%, αντιμετωπίστηκαν χειρουργικά, ενώ οι υπόλοιπες περιπτώσεις αντιμετωπίστηκαν συντηρητικά. 93 εξ αυτών (51,4%) ήταν άνδρες και 88 (48,6%) ήταν γυναίκες, με μέσο όρο ηλικίας τα 40 έτη (εύρος έτη). 31,1% των περιπτώσεων ήταν ακέραιες κύστεις και 68,9% επιπλεγμένες κύστεις. Αποτελέσματα: 34,8% των χειρουργηθέντων περιστατικών είχαν επιπλοκές, κυρίως διαφυγή αέρα (>7 ημέρες), αλλά δεν υπήρξαν θανατηφόρες. Ο μέσος όρος των ημερών μετεγχειρητικής νοσηλείας για όλα τα χειρουργηθέντα περιστατικά ήταν 12,8±3,729. Ο μέσος όρος των ημερών μετεγχειρητικής νοσηλείας όπου εφαρμόστηκε capitonnage ήταν 11,38±4,6 και η διάρκεια της διαφυγής αέρα 4,51±2,888 ημέρες. Δεν υπάρχει σημαντική στατιστική σχέση ανάμεσα στη χειρουργική τεχνική και τη μετεγχειρητική παραμονή στο νοσοκομείο. Συμπεράσματα: Καταλήξαμε στο συμπέρασμα ότι η χρήση του Capitonnage δεν προσέφερε κάποιο πλεονέκτημα όσον αφορά στο χρόνο νοσηλείας των ασθενών. Κατά συνέπεια η εφαρμογή της δεν είναι η καλύτερη χειρουργική μέθοδος θεραπείας της εχινοκοκκίασης των πνευμόνων. Επίσης συμπεράναμε ότι οι επιπλεγμένες υδάτιδες κύστεις παρατείνουν την παραμονή των ασθενών στο νοσοκομείο. Συνεπώς συνιστάται η χειρουργική τους αντιμετώπιση σε πρώιμο στάδιο. Πνεύμων 2011, 24(2):

2 ΠΝΕΥΜΩΝ Τεύχος 2ο, Τόμος 24ος, Απρίλιος - Ιούνιος Εισαγωγή Η εχινοκοκκίαση είναι βιολογική, ιατρική, οικονομική και κοινωνική υπόθεση μείζονος σημασίας. Όπως όλοι γνωρίζουμε, η Αλβανία βρίσκεται σε μια γεωγραφική περιοχή που διακρίνεται για τη συχνότητα εμφάνισης αυτής της ασθένειας, όπως και άλλες χώρες της Βαλκανικής και της Μεσογείου. Η εχινοκοκκίαση είναι μια παρασιτική λοίμωξη η οποία προσβάλλει το ήπαρ, τους πνεύμονες και άλλα όργανα του ανθρώπινου οργανισμού, όπως τα κοιλιακά όργανα, συνήθως ως επιπλοκή. Στην Αλβανία η ετήσια συχνότητα εμφάνισης αυτής της νόσου είναι 2,48 ανά κατοίκους. Να σημειωθεί ότι η πνευμονική εχινοκοκκίαση εμφανίζεται αρκετά συχνά στην κλινική μας με περίπου 18 περιστατικά ανά έτος που λαμβάνουν θεραπεία με χειρουργική επέμβαση. 1 Οι υδάτιδες κύστεις του πνεύμονα (Εικόνα 1) που έχουμε αντιμετωπίσει, ποικίλλουν σε μέγεθος από 1 cm έως 16 cm και εντοπίζονται και στους δυο λοβούς του πνεύμονα. Στην πλειονότητα των περιπτώσεων, ιδίως όταν οι κύστεις είναι ακέραιες, η κλινική τους εικόνα είναι πτωχή και ο ασθενής παραπονιέται για βάρος στην πλευρά της κύστεως ή παρουσιάζει ξηρό βήχα. Όταν οι κύστεις είναι επιπλεγμένες ο ασθενής παραπονιέται για απόχρεμψη του περιεχομένου της κύστεως, δύσπνοια, εμπύρετο, και σε κάποιες περιπτώσεις, αιμόπτυση, ή αλλεργικές αντιδράσεις που μπορεί να επιταχύνουν το οίδημα Quince. 2-8 Η θεραπεία της ασθένειας αυτής με βάση την εμπειρία της κλινικής μας υπήρξε επιτυχής, συμπεριλαμβανομένων όλων των διαφορετικών μορφών εμφάνισης της υδάτιδος κύστεως των πνευμόνων. Στόχοι Ο λόγος για τον οποίο κάναμε αυτή τη μελέτη είναι να καθοριστεί εάν το Capitonnage είναι μία χρήσιμη χειρουργική τεχνική για την ορθή αντιμετώπιση της εχινοκοκκίασης. Ένας άλλος λόγος είναι να εξακριβωθεί εάν υπάρχει συσχέτιση μεταξύ πολύπλοκων περιστατικών και του χρόνου νοσηλείας των ασθενών. Υλικό και μέθοδος Κατά την περίοδο από την 1 η Ιανουαρίου του 2000 μέχρι την 1 η Ιανουαρίου του 2009 στο νοσοκομείο μας εισήχθησαν 181 ασθενείς με τη διάγνωση «Εχινοκοκκίαση του Πνεύμονα». 145 (80,1%) των περιπτώσεων αντιμετωπίστηκαν χειρουργικά, ενώ οι άλλες περιπτώσεις, λόγω αντικειμενικών αιτιών (άλλων υποκείμενων νόσων που αποτελούσαν αντένδειξη για τη χειρουργική αντιμετώπιση π.χ., οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου) και υποκειμενικών αιτιών (άρνηση των ασθενών λόγω φόβου για την επέμβαση), αντιμετωπίστηκαν συντηρητικά με albendasol και ανάλογα με την περίπτωση, με αντιβιοτικά. 8 Η σειρά περιελάμβανε 93 άνδρες (51,4%) και 88 γυναίκες (48,6%) με μέσο όρο ηλικίας τα 40 έτη(εύρος, ετών) (Εικόνα 2). Οι περισσότεροι νοσηλευόμενοι στις Πνευμονολογικές Κλινικές, μετά τη διάγνωση, μεταφέρθηκαν στη Θωρακοχειρουργική Κλινική. Η παρακολούθηση των χειρουργημένων ασθενών κυμάνθηκε από 9 χρόνια έως 6 μήνες. Συνολικά υπήρξαν τρία περιστατικά (1,7%), με υποτροπή εχινοκόκκου κύστεως που δεν ακολούθησαν επανεπέμβαση. Από τα περιστατικά που νοσηλεύτηκαν, 125 (68,9%) (Εικόνα 3) ήταν πολύπλοκα και αφορούσαν: Εικονα 1. Ακτινολογική εικόνα της εχινοκόκκου κύστεως του πνεύμονα.

3 174 ΠΝΕΥΜΩΝ Τεύχος 2ο, Τόμος 24ος, Απρίλιος - Ιούνιος 2011 και το διάφραγμα καθώς και άλλα όργανα, όπως ήπαρ, σπλήνα (Εικόνα 4). Εικονα 2. Κατανομή των περιστατικών ανάλογα την ηλικία. Εικονα 3. Παρουσίαση των περιστατικών. Στατιστική ανάλυση Η επεξεργασία των στοιχείων έγινε με το στατιστικό πρόγραμμα SPSS (Statistical Package for Social Sciences, version 17.0). Το περιγραφικό μέρος σκοπεύει στην αναγνώριση της συχνότητας (αριθμός και το αντίστοιχο ποσοστό) για διαφορετικές κατηγορίες και επίσης στην αναφορά της μεγέθη τάσης και μεγέθη διανομή των αριθμητικών μεταβλητών. Anova test χρησιμοποιήθηκε για την εκτίμηση της σχέσης μεταξύ κατηγοριών και αριθμητικών μεταβλητών. Chi-square test χρησιμοποιήθηκε για την εκτίμηση των κατηγοριών μεταβλητών. Caplan Meier μέθοδος επιβίωσης χρησιμοποιήθηκε για τη σύγκριση της διάρκειας της διαφυγής του αέρα στις τρεις χειρουργικές μεθόδους. Για όλες τις στατιστικές μεθόδους P <0,05 θεωρήθηκε στατιστικά σημαντικό. Επεμβατικές τεχνικές Κατά τη χειρουργική παρέμβαση ανάλογα το περιστατικό προχωρήσαμε σε (Δε.) ή (Αρ.) οπισθοπλάγια θωρακοτομή στο πέμπτο μεσοπλεύριο διάστημα. Σε ένα περιστατικό, με αμφετερόπλευρες υδάτιδες κύστεις η επέμβαση έγινε με στερνοτομή και σε τρία άλλα περιστατικά εφαρμόστηκε (Δε.) θωρακο-λαπαροτομία για εχινοκοκκίαση δεξιού πνεύμονα και ήπατος. Στην κλινική μας έχουμε εφαρμόσει διαφορετικές επεμβατικές τεχνικές για τη θεραπεία των υδατίδων κύστεων του πνεύμονα: Η μία τεχνική αποσκοπεί στην εκκένωση της κύστεως με τη βοήθεια ενός troachar ακολουθούμενη από μερική εκτομή της περικυστικής περιοχής. Στη συνέχεια γίνεται συρραφή του συριγγίου και καπιτονάρισμα της υπόλοιπης κοιλότητας. Η τεχνική αυτή εφαρμόστηκε σε 49 περιστατικά (27,1%) Η άλλη τεχνική αποσκοπεί στην εκκένωση του περιεχομένου της κύστεως με τη χρήση ενός troachar διαπυηθείσες κύστεις, υδρο-πνευμονοθώρακα, αιμόπτυση, ασβέστωση των κενών κύστεων και υποτροπιάζουσες εχινοκοκκιάσεις. 8 Στα δεδομένα περιστατικά παρατηρήσαμε πολλαπλή εντόπιση των υδάτιδων κύστεων να προσβάλλουν τον έναν ή και τους δύο πνεύμονες με μία ή περισσότερες κύστεις, αλλά να προσβάλουν επίσης και τους παρακείμενους ιστούς, όπως τον υπεζωκότα, το μεσοθωράκιο Εικονα 4. Κατανομή των υδάτιδων κύστεων.

4 ΠΝΕΥΜΩΝ Τεύχος 2ο, Τόμος 24ος, Απρίλιος - Ιούνιος ακολουθούμενη από ευρεία εκτομή της περικυστικής περιοχής και του πνευμονικού παρεγχύματος, αφήνοντας ελεύθερη τη βάση της κοιλότητας μετά τη συρραφή του συριγγίου. Η τεχνική αυτή εφαρμόστηκε σε 77 περιστατικά (42,5%) Σε λίγες περιπτώσεις, όταν οι κύστεις εχινόκοκκου είναι μικρές και ακέραιες, η εκπυρήνηση ακολουθείται από μία εκ των τεχνικών που αναφέρονται ανωτέρω (πολύ συχνά εφαρμόζεται capitonnage). Η τεχνική αυτή συνδιασμένη με capitonnage εφαρμόστηκε σε 12 περιστατικά (6,6%) Όταν οι κύστεις είναι πολύ μεγάλες και το παρέγχυμα πέριξ πολύ επηρεασμένο, έχουμε προβεί σε λοβεκτομή και γλωσσιδεκτομή. Η τεχνική αυτή εφαρμόστηκε σε 7 περιστατικά (3,9%) Στις τεχνικές αυτές εφαρμόζονται οι όροι της προστασίας του χειρουργικού πεδίου μέσω της χρήσεως εμποτισμένων γαζών με Διάλ. NaCl 10%. Οι προαναφερθήσες χειρουργικές τεχνικές έχουν εφαρμοσθεί από όλους τους χειρουργούς της κλινικής μας. Ήταν στην κρίση του κάθε χειρουργού η επιλογή της καταλληλότερης επεμβατικής τεχνικής τη στιγμή της χειρουργικής επέμβασης. Αποτελέσματα Μεταξύ των χειρουργικώς αντιμετωπισθέντων περιστατικών μονό μερικά από αυτά παρουσίασαν επιπλοκές (34.8%), κυρίως διαφυγή αέρα (>7 ημέρες). Να σημειωθεί ότι δεν υπήρξαν θανατηφόρα περιστατικά (Εικόνα 5). Η μέση διάρκεια νοσηλείας για όλα τα χειρουργηθέντα περιστατικά ήταν 17,33±7,076 ημέρες και η διάρκεια της μετεγχειρητικής νοσηλείας 12,8±3,729 ημέρες. Η μέση διάρκεια νοσηλείας για τα περιστατικά που εφαρμόστηκε Capitonnage ήταν 16,61±7,129 ημέρες, της μετεγχειρητικής νοσηλείας 11,38±4,6 ημέρες και η διάρκεια της διαφυγής αέρα ήταν 4,51±2,888 ημέρες. Για τα περιστατικά στα οποία αφέθηκε ελεύθερη η βάση της κυστικής κοιλότητας, η μέση διάρκεια νοσηλείας ήταν 18,22±7,31 ημέρες, της μετεγχειρητικής νοσηλείας 13,9±7,5 ημέρες και η διάρκεια της διαφυγής αέρα ήταν 4,42±2,117 ημέρες. Για τα περιστατικά όπου εφαρμόστηκε εκπυρήνηση συνδυασμένη με capitonnage η παραμονή στο νοσοκομείο ήταν 14,5±4,011 ημέρες, η μετεγχειρητική νοσηλεία 12,9±7,5 ημέρες, και η διάρκεια της διαφυγής αέρα ήταν 5,50±2,844 ημέρες. Στα περιστατικά όπου εφαρμόστηκε λοβεκτομή η μέση διάρκεια νοσηλείας ήταν 17,33±7,076 ημέρες, η μετεγχειρητική νοσηλεία 11,9±3,454 ημέρες, και η διάρκεια της διαφυγής αέρα 4,54±2,479 ημέρες. Για όλα τα χειρουργηθέντα περιστατικά η μετεγχειρητική διάρκεια νοσηλείας ήταν 10,30±3,729 ημέρες. Για τα περιστατικά με επιπλεγμένες υδάτιδες κύστεις η διάρκεια νοσηλείας των ασθενών ήταν 18,46±7,3 ημέρες. ενώ γι αυτά με ανεπίπλεκτες κύστεις ήταν 14,7±5,4 ημέρες. Το διάστημα εμπιστοσύνης ήταν 95%. Αυτό σημαίνει ότι το 95% των χειρουργηθέντων περιστατικών είχαν διάρκεια νοσηλείας 14,9-18 ημέρες. Αναφερόμενοι στο Anova test δεν υπάρχει στατιστικά σχέση μεταξύ της χειρουργικής τεχνικής και της μετεγχειρητικής διάρκειας νοσηλείας (p = 0,064). Αναφερόμενοι στο Anova test δεν υπάρχει στατιστικά σχέση μεταξύ της χειρουργικής τεχνικής και της διάρκειας της διαφυγής αέρα (p = 0,132). Αναφερόμενοι στο Anova test υπάρχει σημαντική στατιστικά σχέση μεταξύ των προεγχειρητικών επιπλοκών και του συνολικού χρόνου νοσηλείας (p=0,035). Αναφερόμενοι στο Chi-square test δεν υπάρχει στατιστική σχέση μεταξύ της χειρουργικής τεχνικής και του είδους των μετεγχειρητικών επιπλοκών (p = 0,834). Όλα τα περιστατικά χωριστήκαν σε δυο ομάδες ανάλογα με τη διάρκεια του διαφυγή του αέρα (<5 ημέρες και >5 ημέρες). Δεν υπήρχε στατιστικά σημαντική διαφορά μεταξύ των τριών χειρουργικών τεχνικών [1) κυστεκτομή συνοδευόμενη με capitonnage, 2) κυστεκτομή που δεν συνοδεύεται με capitonnage 3) και ανατομική εκτομή της πνεύμονας] όσον αφορά τη χρονική διάρκεια >5 ημέρες της διαφυγής του αέρα. Logrank test p-value = 0.1 (Εικόνα 6). Συζήτηση Εικονα 5. Μετεγχειρητικές επιπλοκές. Στη βιβλιογραφία υπάρχουν διαφορετικές απόψεις για το ποια είναι η αποτελεσματικότερη τεχνική για τη θεραπεία της εχινοκόκκου κύστεως του πνεύμονα. Η έρευνα έχει δείξει ότι το 73% με 75% των ασθενών ανταποκρίνονται στη θεραπεία σε κάποιο βαθμό, ωστόσο τα αναφερόμενα ποσοστά θεραπείας είναι μόλις 25%

5 176 ΠΝΕΥΜΩΝ Τεύχος 2ο, Τόμος 24ος, Απρίλιος - Ιούνιος 2011 Εικονα 6. Caplan Meier μέθοδος επιβίωσης. με 30%. 19,20 Αυτός ο τρόπος αντιμετώπισης αποτελεί μια μακρά και κουραστική διαδικασία η οποία εμπεριέχει και σημαντικό ρίσκο. Η Ανθελμινθική αγωγή αποδυναμώνει το κυστικό τοίχωμα, αυξάνοντας έτσι την πιθανότητα ρήξης της κύστεως. Οι Wen και Yang 20 διαπίστωσαν μια συχνότητα κυστικής ρήξης 77,3% σε 21 ασθενείς με υδάτιδα νόσο οι οποίοι υποβλήθηκαν σε θεραπεία με Αλβενδαζόλη. Οι ασθενείς με επιπλεγμένες κύστεις είχαν υψηλότερη νοσηρότητα και μεγαλύτερη παραμονή στο νοσοκομείο. Ο Σαφιολέας και οι συνεργάτες του 18 ανέφεραν ίδια διάρκεια νοσηλείας σε 42 ασθενείς με πνευμονική εχινοκοκκίαση (δηλαδή 12-ημέρες μέση διάρκεια νοσηλείας για τα απλά περιστατικά και 21-ημέρες μέση διαμονή για τα περίπλοκα περιστατικά). Ο Kusucu 8 και οι συνεργάτες του συμπέραναν ότι η χειρουργική αντιμετώπιση είναι η πρωταρχική μορφή θεραπείας για ασθενείς με πνευμονική υδάτιδα νόσο. Τα πολύπλοκα περιστατικά έχουν υψηλότερα ποσοστά προεγχειρητικών και μετεγχειρητικών επιπλοκών και απαιτούν μεγαλύτερο χρόνο νοσηλείας και πιο εκτεταμένες χειρουργικές παρεμβάσεις από τα απλά. Αυτό υπογραμμίζει την ανάγκη για άμεση χειρουργική επέμβαση σε κάθε ασθενή που έχει διαγνωστεί με πνευμονική εχινοκοκκίαση. Οι Demirleau και Pernot το 1951 πρότειναν το κλείσιμο της υπολειπόμενης κοιλότητας της κύστεως με capitonnage. 9 Ο Saidi το 1976 αξιολόγησε ότι η εφαρμογή του capitonnage δεν είναι χρήσιμη διότι προκαλεί εξάλειψη του πνευμονικού παρεγχύματος, και η επιφάνεια των πνευμόνων στην περιοχή της υπολειμματικής κοιλότητα καλύπτεται από τον υπεζωκότα. 10,11,21-24 Ο Celik το 2000 απέδειξε ότι η εφαρμογή του capitonnage δεν είχε πλεονεκτήματα στη χειρουργική αντιμετώπιση της εχινόκοκκου κύστεως του πνεύμονα, αντιθέτως υπογράμμισε ότι θα μπορούσε να είναι επιβλαβής προκαλώντας το κλείσιμο του βρόγχου κοντά στην κύστη. 10,11,15-24 Με τη μελέτη αυτή αποσκοπούμε στην ανάδειξη των πλεονεκτημάτων και στον εντοπισμό των μειονεκτημάτων της συγκεκριμένης χειρουργικής τεχνικής. Συμπεράσματα Καταλήξαμε στο συμπέρασμα ότι η εφαρμογή του Capitonnage δεν προσφέρει κάποιο πλεονέκτημα όσον αφορά στη διάρκεια παραμονής των ασθενών στο νοσοκομείο. Συνεπώς η εφαρμογή της μεθόδου αυτής δεν συνιστά την καλύτερη επιλογή στη χειρουργική αντιμετώπιση της πνευμονικής εχινοκοκκίασης. Επίσης, καταλήξαμε στο συμπέρασμα ότι οι επιπλεγμένες υδάτιδες κύστεις παρατείνουν τη διάρκεια νοσηλείας των ασθενών. Συνεπώς συνιστάται η χειρουργική αντιμετώπιση αυτών σε πρώιμο στάδιο. BΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ (Βλέπε αγγλικό κείμενο)