H νοσηλευτική αποκατάσταση στους ασθενείς µε κακώσεις σπονδυλικής στήλης και νωτιαίου µυελού

Transcript

1 ιεπιστηµονική Φροντίδα Υγείας(2012) Τόµος 4,Τεύχος 2, ISSN H νοσηλευτική αποκατάσταση στους ασθενείς µε κακώσεις σπονδυλικής στήλης και νωτιαίου µυελού Σταύρου Β. 1, Zήκα Γ. 2, Πλούµης Α. 3 1 Νοσηλεύτρια, MSC(c) 2 Νοσηλεύτρια MSC, υποψήφια διδάκτωρ Πανεπιστηµίου Ιωαννίνων 3 Επίκουρος Καθηγητής Φυσικής Ιατρικής και Αποκατάστασης Πανεπιστηµίου Ιωαννίνων, Ορθοπαιδικός Χειρουργός ΠΕΡΙΛΗΨΗ Ο τραυµατισµός της Σπονδυλικής Στήλης και του Νωτιαίου Μυελού αποτελεί σηµαντικό πρόβληµα εξ' αιτίας της υψηλής θνησιµότητας και νοσηρότητας. Παρά την προηγµένη ιατρική περίθαλψη και εξειδικευµένη αποκατάσταση, το προσδόκιµο ζωής των ατόµων µε κακώσεις του Νωτιαίου Μυελού είναι χαµηλότερο από αυτό του γενικού πληθυσµού. Η νοσηλεία σε σύγχρονα κέντρα Αποκατάστασης µειώνει τη θνησιµότητα και σοβαρότητα των επιπλοκών µε ολοκληρωµένα προγράµµατα πρόληψης. Αυτά περιλαµβάνουν εκπαίδευση του ασθενούς, του φροντιστή καθώς ψυχολογική και κοινωνική υποστήριξη. Οι νοσηλευτικές παρεµβάσεις έχουν ίσως τον πιο σηµαντικό αντίκτυπο στην περιοχή της λειτουργικής ανεξαρτησίας, την αποκατάσταση και την ποιότητα ζωής των ασθενών. Η ανάπτυξη καλύτερων προγραµµάτων αποκατάστασης θα βελτιώσει τη ζωή των ανθρώπων µε κάκωση Σπονδυλικής Στήλης και Νωτιαίου Μυελού. Λέξεις κλειδιά: injury, nursing care, rehabilitation, spinal cord Υπεύθ. Αλ/φίας: Σταύρου Βασιλική, Μ. Κοτοπούλη 68, Γιάννενα, κιν e mail: vstavroy2000@gmail.com 55

2 Interscientific Health Care (2012) Vol 4, Issue 2, ISSN Nursing rehabilitation of patients with spin and spinal cord injuries Stavrou V. 1, Zika J. 2, Ploumis A. 3 1 RN, MSC(c), 2 RN, MSC, PhD Candidate at the University of Ioannina 3 Assistant Professor of Physical Medicine and Rehabilitation Department of Physical Medicine and Rehabilitation Surgical Sector, University Hospital of Ioannina ABSTRACT The injury of the Spine cord is a major problem because of the high mortality and morbidity in patients. Despite the advanced medical care and specialized rehabilitation the life expectancy of people with injuries of the spinal cord is lower than the general population. Hospitalization in modern rehabilitation centers reduces the mortality and severity of the complications with comprehensive programs which include the prevention of complications. It also educates the patient and his carer with psychological and social support. The nursing interventions have perhaps the most significant impact on the area of functional independence, rehabilitation and the quality of the patients life. The development of better rehabilitation programs will improve the life of people with injury of the spine and Spinal Cord. Keywords: injury, nursing care, rehabilitation, spinal cord ΕΙΣΑΓΩΓΗ Ο τραυµατισµός της Σπονδυλικής Στήλης και του Νωτιαίου Μυελού αποτελεί σηµαντικό πρόβληµα, εξ' αιτίας της υψηλής θνησιµότητας και νοσηρότητας (Nemsodze G., et al, 2011). Σύµφωνα µε τον Παγκόσµιο Οργανισµό Υγείας τα τελευταία πέντε χρόνια η συχνότητα τραυµατισµού του Νωτιαίου Μυελού έχει αυξηθεί κατά 2,6 φορές και αφορά το ένα τρίτο του συνόλου των σπονδυλικών παθήσεων (Nemsodze G., et al 2011). Υπολογίζεται επίσης, ότι η ετήσια επίπτωση από κάκωση Νωτιαίου Μυελού είναι περίπου 40 νέες περιπτώσεις τραυµατισµού ανά εκατοµµύριο στις Ηνωµένες Πολιτείες Αµερικής, µε περίπου νέες περιπτώσεις κάθε χρόνο ( McKinley W., et al, 2007). Περισσότεροι από άνθρωποι στις Η.Π.Α. ζούνε µε κάκωση Νωτιαίου Μυελού, ως αποτέλεσµα τραυµατισµού. Η µέση ηλικία ανέρχεται στο 30,7 έτη. 56 Κατά το χρόνο εξόδου από τα κέντρα Αποκατάστασης το 53% εξ' αυτών έχουν τετραπληγία και το 46% παραπληγία, ενώ λιγότερο από 1% έχουν πλήρη αποκατάσταση νευρολογικής βλάβης. Παρά την προηγµένη ιατρική περίθαλψη και εξειδικευµένη αποκατάσταση, το προσδόκιµο ζωής των ατόµων µε κάκωση Σπονδυλικής Στήλης και Νωτιαίου Μυελού, είναι χαµηλότερο από αυτό του γενικού πληθυσµού. Αρκετές µελέτες έχουν δείξει, ότι σηµαντικοί δείκτες κινδύνου για θάνατο, περιλαµβάνουν το επίπεδο της βλάβης, την ηλικία, την ύπαρξη καρδιαγγειακής νόσου πριν τον τραυµατισµό, τη χρήση αλκοόλ κατά το ατύχηµα και την ψυχιατρική διάγνωση (Ahoniemi E., et al, 2011). Σκοπός της παρούσας µελέτης είναι η βιβλιογραφική ανασκόπηση σχετικά µε τη Νοσηλευτική Αποκατάσταση σε ασθενείς µε κακώσεις Σπονδυλικής Cor. Author: Stavrou Vasiliki, Μ. Kotopouli 68, Ioannina, tel e mail: vstavroy2000@gmail.com

3 Στήλης και Νωτιαίου Μυελού. Υλικό-µέθοδος: ιενεργήθηκε αναζήτηση στις ηλεκτρονικές πηγές pubmed, Cochrane, στον σύνδεσµο Ελληνικών Ακαδηµαϊκών Βιβλιοθηκών (HEAL-Link) και µέσω της µηχανής αναζήτησης Scholar Google, χρησιµοποιώντας τους ακόλουθους όρους της Αγγλικής γλώσσας: injury, nursing care, rehabilitation, spinal cord. Επίσης αναζήτηση βιβλιογραφίας έγινε στη βιβλιοθήκη του Πανεπιστηµιακού Νοσοκοµείου και του Πανεπιστηµιακού Ιδρύµατος Ιωαννίνων. Χρησιµοποιήθηκαν άρθρα που πληρούσαν τα κριτήρια εισαγωγής ( άνδρες και γυναίκες ηλικίας άνω των 18 ετών, ενδονοσοκοµειακή αποκατάσταση ή αποκατάσταση σε κέντρα αποκατάστασης ασθενών µε κάκωση Σπονδυλικής Στήλης- Νωτιαίου Μυελού), ενώ αποκλείστηκαν άρθρα µε αναφορά στην εξωνοσοκοµειακή αποκατάσταση. Η ανάπτυξη των πρώτων Κέντρων Αποκατάστασης: Εξειδικευµένα κέντρα φροντίδας για κάκωση Νωτιαίου Μυελού ιδρύθηκαν στην Αγγλία για πρώτη φορά το Στόχος των κέντρων αυτών είναι η βελτίωση της φροντίδας και η νευρολογική αποκατάσταση των ασθενών µε κάκωση Νωτιαίου Μυελού. ιεπιστηµονική οµάδα εµπειρογνωµόνων διατύπωσαν συστάσεις προκειµένου να ελαχιστοποιηθεί ο χρόνος παραµονής των ασθενών σε αυτά και να µειωθούν οι επιπλοκές. Οι συστάσεις αυτές είναι, η άµεση µεταφορά του ασθενή µετά από κάκωση Νωτιαίου Μυελού σε ένα εξειδικευµένο κέντρο φροντίδας, ώστε να µειωθεί η διάρκεια παραµονής σε αυτό και η δεύτερη σύσταση, η έγκαιρη µεταφορά των ασθενών µε κάκωση Σπονδυλικής Στήλης και Νωτιαίου Μυελού σε ένα εξειδικευµένο κέντρο ολοκληρωµένης διεπιστηµονικής φροντίδας, ώστε να µειωθεί η θνησιµότητα καθώς και η σοβαρότητα των επιπλοκών. Πολλά Κέντρα κακώσεων Σπονδυλικής Στήλης έχουν εµφανιστεί από τότε, κυρίως στις αναπτυγµένες χώρες, µε στόχο τη βελτίωση της φροντίδας και τη νευρολογική αποκατάσταση των ασθενών µε κάκωση Σπονδυλικής Στήλης και Νωτιαίου Μυελού ( Parent S., et al, 2011). Νοσηλευτική Αποκατάσταση - ιαχείριση επιπλοκών: Η αύξηση της επιβίωσης των ασθενών µε κάκωση Σπονδυλικής Στήλης στις σύγχρονες µονάδες φροντίδας, συνδέονται ωστόσο µε δευτερογενείς επιπλοκές, οι οποίες αποτελούν προκλήσεις διαχείρισης. Κοινά προβλήµατα των ασθενών µε κακώσεις Σπονδυλικής Στήλης- Νωτιαίου Μυελού, αποτελούν η διαχείριση της ουροδόχου κύστεως, η δυσλειτουργία του εντέρου, η εµφάνιση αυτόνοµης δυσρεφλεξίας, η εµφάνιση ελκών από πίεση, η αντιµετώπιση του πόνου, η σπαστικότητα, οι µυοσκελετικές παραµορφώσεις, οι νευρολογικές επιπλοκές, η γενική ψυχική κατάσταση (Middleton JW., et al, 2008). ιαχείριση νευρογενούς κύστεως Η διαχείριση της νευρογενούς κύστεως έχει πρωταρχικό στόχο την ανάκτηση της εγκράτειας, διασφαλίζοντας χαµηλή πίεση της ουροδόχου κύστεως, για την αποφυγή της νεφρικής βλάβης και την αποφυγή ή µείωση εµφάνισης λοίµωξης του ουροποιητικού συστήµατος (Jamison J., et al, 2011). Η λοίµωξη του ουροποιητικού συστήµατος εξακολουθεί να είναι ένα από τα κύρια αίτια νοσηρότητας στους ασθενείς µε κάκωση Σπονδυλικής Στήλης-Νωτιαίου Μυελού και κύρια αιτία επανεισαγωγής στο νοσοκοµείο (Cardenas DD., et al, 2004). Επαναλαµβανόµενες λοιµώξεις του ουροποιητικού συστήµατος, µόνιµος καθετήρας, κυστεοουρητηρική παλινδρόµηση και υπερασβεστιαιµία λόγω ακινητοποίησης είναι µερικοί από τους σηµαντικότερους παράγοντες κινδύνου, για την ανάπτυξη ουρολιθίασης σε ασθενείς µε κάκωση Σπονδυλικής Στήλης και Νωτιαίου Μυελού. Παράλληλα η συχνή έκθεση στα αντιβιοτικά αυξάνει τον κίνδυνο λοίµωξης από ανθεκτικούς οργανισµούς. Πολλές διαφορετικές µέθοδοι διαχείρισης της ουροδόχου κύστεως είναι τώρα σε χρήση, σε ασθενείς µε κάκωση Νωτιαίου Μυελού. Οι πιο διαδεδοµένες είναι οι διαλείποντες καθετηριασµοί από εκπαιδευµένο προσωπικό, χειρισµοί ελιγµών, αποχέτευση ούρων µε καθετήρα-προφυλακτικό, µόνιµος καθετηριασµός. Κάθε µία από αυτές τις µεθόδους έχει πλεονεκτήµατα και µειονεκτήµατα από άποψης ευκολίας του ασθενούς, οικονοµικής επιβάρυνσης και τον κίνδυνο δευτερογενούς επιπλοκής, όπως ουρολοίµωξη, ορχίτιδα, επιδιδυµίτιδα, έλκη πίεσης. Η άνεση του ασθενούς, η ευκολία και η ποιότητα ζωής αποτελούν σηµαντικούς παράγοντες, για την απόφαση διαχείρισης της κύστης ( Consortium for Spinal Cord Medicine. Kessler institute for Rehabilitation. West orange, NJ, USA. Bladder Management for Adults with spinal cord injury. A clinical Practice Guideline for Health-care providers.). Οι ασθενείς µε κάκωση Νωτιαίου Μυελού απαιτείται να αφοµοιώσουν µια πληθώρα πληροφοριών αυτοδιαχείρισης, κατά τη διάρκεια µάλιστα µιας συναισθηµατικά και ψυχολογικά οδυνηρής περιόδου, αυτής αµέσως µετά τον τραυµατισµό (Fonte, 2008). Η επιτυχής διαχείριση της ουροδόχου κύστεως θεωρείται καθοριστικής σηµασίας για την ανεξαρτησία του ασθενούς (Logan K., et al, 2008). Αρχικά, στους ασθενείς µε κάκωση Νωτιαίου Μυελού τίθεται µόνιµος καθετήρας ουροδόχου κύστεως και στη συνέχεια ο ασθενής και ο φροντιστής διδάσκεται τον διαλείποντα καθετηριασµό, συνήθως µετά από δύο έως τέσσερις εβδοµάδες. Οι ασθενείς συνήθως δέχονται αυτή τη µέθοδο διαχείρισης της κύστεως µόνιµα ή µέχρι να αναπτύξουν φυσιολογική ούρηση. Ο διαλείπων καθετηριασµός είναι η εισαγωγή και αφαίρεση του καθετήρα αρκετές φορές την ηµέρα για να αδειάσει η κύστη. Αυτός ο τύπος καθετηριασµού χρησιµοποιείται για να παροχετεύονται τα ούρα από µια κύστη, που δεν αδειάζει επαρκώς. Ο καθετηριασµός της ουροδόχου κύστεως εκτελείται στα νοσοκοµεία και τα ιδρύµατα κάτω από άσηπτες συνθήκες, όµως ιστορικά ο διαλείπων καθετηριασµός εκτελείται από τον ασθενή ή τον φροντιστή του στο κέντρο φροντίδας ή το περιβάλλον του σπιτιού χρησιµοποιώντας µία καθαρή τεχνική, που αφορά την περαιτέρω χρήση των καθετήρων ( Newman & Willson, 2011). Νέες κατευθυντήριες οδηγίες τα τελευταία τρία χρόνια συνέστησαν αλλαγές στην πρακτική του καθετηριασµού. Επί του παρόντος, οι Νοσηλευτές χρησιµοποιούν την κλινική τους κρίση για να προσδιοριστεί η τεχνική, ο τύπος του καθετήρα και 57

4 σε συνδυασµό µε την προτίµηση του ασθενούς (Newman & Willson, 2011). Ο διαλείπων καθετηριασµός είναι µια µέθοδος µε την οποία το άτοµο µε κάκωση Νωτιαίου Μυελού ή ο φροντιστής αδειάζει την κύστη σε µια συχνότητα του χρόνου, µε την εισαγωγή καθετήρα στην ουροδόχο κύστη, την αποστράγγιση της ουροδόχου κύστεως και µετά την αφαίρεση του καθετήρα. Ο διαλείπων καθετηριασµός παρέχει µια µέθοδο κένωσης της νευρογενούς κύστεως, χωρίς να αφήνει µόνιµο καθετήρα, ελαττώνοντας έτσι τη συχνότητα των µακροχρόνιων επιπλοκών, όπως υδρονέφρωση, ανάπτυξη λίθων νεφρών και ουροδόχου κύστης, αυτόνοµη δυσρεφλεξία. Ο διαλείπων καθετηριασµός δεν αποτελεί κατάλληλη µέθοδο κένωσης της ουροδόχου κύστεως, για: -άτοµα που δεν έχουν λειτουργικότητα άνω άκρων, για να εκτελέσουν τη διαδικασία οι ίδιοι -άτοµα που δεν έχουν φροντιστή πρόθυµο ή ικανό να εκτελέσει αυτή τη λειτουργία -όταν υπάρχει κακή γνωστική λειτουργία, αδυναµία ή απροθυµία να τηρούν το χρονοδιάγραµµα καθετηριασµού ή το σχήµα πρόσληψης υγρών -όταν υπάρχει ανεπιθύµητη αντίδραση, για πολλές φορές την ηµέρα εισαγωγή καθετήρα στην περιοχή των γεννητικών οργάνων (Consortium for Spinal Cord Medicine. Bladder Management for Adults with spinal cord injury. A clinical Practice Guideline for Healthcare providers). Η θεραπεία της νευρογενούς κύστεως, εκτός από τους προαναφερθέντες στόχους, σκοπό έχει την επίτευξη µεγαλύτερης εγκράτειας, που θα εξασφαλίσει καλύτερη ποιότητα ζωής σ' αυτούς τους ασθενείς και ως εκ τούτου καλύτερη κοινωνική επανένταξη και απασχόληση ενδεχοµένως αργότερα (Sanchez Raya J., et al, 2010). ιαχείριση νευρογενούς εντέρου. Η κάκωση του Νωτιαίου Μυελού συνδέεται µε σοβαρή δυσλειτουργία του αυτόνοµου νευρικού συστήµατος, δυσλειτουργία του εντέρου, προκαλώντας έτσι σηµαντική σωµατική και ψυχολογική επιβάρυνση στους ασθενείς αυτούς ( Awad, 2011). Μία πολύπλευρη προσέγγιση είναι γενικά η πρώτη συντηρητική προσέγγιση στη διαχείριση του νευρογενούς εντέρου, η οποία περιλαµβάνει σωστή διατροφή, ικανοποιητική πρόσληψη υγρών, πρόγραµµα κένωσης εντέρου ( Krassioukov A., et al, 2010). Το νευρογενές έντερο µπορεί να αντιµετωπιστεί καλύτερα, όταν επιτυγχάνεται κένωση του ορθού σε προβλεπόµενο χρονικό διάστηµα, τις ίδιες ώρες που διατηρούσε το άτοµο και πριν τη βλάβη. Μαλακτικά των κοπράνων και υπακτικά χορηγούνται 6-8 ώρες πριν την καθορισµένη ώρα κένωσης του ορθού. Η πρόκληση πραγµατικής κένωσης µπορεί να επιτευχθεί µε την χορήγηση ενός υπόθετου γλυκερίνης, διεγείροντας µ' αυτόν τον τρόπο τα αντανακλαστικά της αφόδευσης, προκαλώντας αέρια και χηµικό ερεθισµό του βλεννογόνου( Benevento & Sipski, 2002). Η συντηρητική, φαρµακευτική διαχείριση της νευρογενούς δυσλειτουργίας του εντέρου είναι επιτυχής σε ποσοστό 67% του πληθυσµού µε κάκωση 58 Σπονδυλικής Στήλης και Νωτιαίου Μυελού ( Krassioukov A., et al, 2010). Η επανεκπαίδευση της λειτουργίας του ορθού πρέπει να αρχίζει αµέσως µετά την εγκατάσταση της βλάβης και ανεξάρτητα από το επίπεδο της κάκωσης του Ν.Μ. Αυτόνοµη δυσρεφλεξία- αντιµετώπιση Η Aυτόνοµη δυσρεφλεξία (A.D.) είναι γνωστή επείγουσα κατάσταση σε ασθενείς που έχουν υποστεί κάκωση Σπονδυλικής Στήλης. Χαρακτηρίζεται από οξεία αύξηση της Αρτηριακής Πίεσης και βραδυκαρδία, αν και ταχυκαρδία µπορεί να συµβεί. Μπορεί να εµφανιστεί µε ποικιλία συµπτωµάτων και να διαφέρει σε ένταση, από ασυµπτωµατική ή µε ήπια δυσφορία και κεφαλαλγία, έως απειλητική για τη ζωή, µε την Αρτηριακή Πίεση να εκτοξεύεται στα 300mmHg ( Krassioukov A., et al, 2009). H Αυτόνοµη υσρεφλεξία προκαλείται από τα νωτιαία αντανακλαστικά, που παραµένουν άθικτα, παρά τον τραυµατισµό του ασθενούς. Ένα ερέθισµα κάτω από τη βλάβη παράγει κεντροµόλο ώθηση, που δηµιουργεί µια συµπαθητική ανταπόκριση, η οποία µε τη σειρά του οδηγεί σε αγγειοσύσπαση κάτω από τη νευρολογική βλάβη (Blackmer, 2003). Το τελικό αποτέλεσµα είναι η περιφερική και σπλαχνική αγγειοσύσπαση που ακολουθείται από την ανάπτυξη υπέρτασης. Επεισόδια που δεν αντιµετωπίζονται µπορεί να έχουν σοβαρές συνέπειες συµπεριλαµβανοµένων της ενδοκρανιακής αιµορραγίας, αποκόλλησης αµφιβληστροειδή, επιληπτικής κρίσης, ακόµα και θανάτου (Krassioukov A., et al, 2009). Έχει παρατηρηθεί ότι, όσο υψηλότερο είναι το επίπεδο της βλάβης της Σπονδυλικής Στήλης, τόσο µεγαλύτερος είναι και ο βαθµός έντασης της Αυτόνοµης υσρεφλεξίας (Krassioukov A., et al, 2009). Ένας άλλος παράγοντας σηµαντικός σχετικά µε τη σοβαρότητα είναι και η πληρότητα του τραυµατισµού, αν δηλαδή έχει συµβεί τέλεια διατοµή του Νωτιαίου Μυελού ή ατελής διατοµή. Η διέγερση του κατώτερου ουροποιητικού συστήµατος ευθύνεται για τα περισσότερα επεισόδια Αυτόνοµης υσρεφλεξίας και η διάταση της ουροδόχου κύστεως σε ποσοστό 75%- 85% των περιπτώσεων. Η διάταση µπορεί να προκύψει από αποκλεισµό της ροής του καθετήρα ουροδόχου κύστεως ή ανεπαρκή συχνότητα σε διαλείποντες καθετηριασµούς. Η δεύτερη πιο συνηθισµένη αιτία εµφάνισης της Αυτόνοµης υσρεφλέξιας είναι η διάταση του εντέρου, που οφείλεται σε ενσφήνωση κοπράνων, η οποία αντιπροσωπεύει το 13%-19% των περιπτώσεων. Επίσης παθολογία του γαστρεντερικού συστήµατος, έλκη από πίεση, είσφρηση όνυχος, έκτοπη οστεοποίηση, έµµηνος ρύση, αποτελούν αιτίες εµφάνισης αυτόνοµης δυσρεφλεξίας. Η έγκαιρη αναγνώριση της Αυτόνοµης υσρεφλεξίας είναι εξαιρετικής σπουδαιότητας προκειµένου η αντιµετώπιση να ξεκινήσει αµέσως. Η µη σωστή διαχείριση µπορεί να οδηγήσει σε σοβαρή υπέρταση και στη συνέχεια να συµβεί εγκεφαλική ή υπαραχνοειδής αιµορραγία, σπασµοί, κολπική µαρµαρυγή, πνευµονικό οίδηµα, αιµορραγία αµφιβληστροειδή ή και θάνατος. Η σωστή διαχείριση

5 µειώνει σηµαντικά την πιθανότητα αυτών των επιπλοκών. Μετά την αύξηση της Α.Π., αφού επιβεβαιωθούν τα σηµεία και συµπτώµατα της Αυτόνοµης υσρεφλεξίας, το πρώτο βήµα είναι να τοποθετηθεί ο ασθενής σε ηµικαθιστική θέση. Αυτό προκαλεί µια ορθοστατική πτώση της Α.Π. Την ίδια στιγµή στενά ενδύµατα ή συσκευές πρέπει να αφαιρεθούν. Η Α.Π. παρακολουθείται κάθε 2' έως 5'. Σε πολλές περιπτώσεις η αποστράγγιση της ουροδόχου κύστης ανακουφίζει τα συµπτώµατα και προκαλεί µείωση της Α.Π. Αν δεν υπάρξει βελτίωση και η συστολική Α.Π είναι 150mmHg ή µεγαλύτερη, θα πρέπει να χορηγηθεί φαρµακευτική θεραπεία. Η επιλογή του κατάλληλου αντιυπερτασικού φαρµάκου γίνεται µε βάση την ταχεία έναρξη και βραχεία διάρκεια δράσης. Η Α.Π. παρακολουθείται συχνά, λόγω κινδύνου εµφάνισης υπότασης (Blackmer, 2003). Πρωτόκολλο έχει προταθεί από την Ιατρική κοινοπραξία για τον Νωτιαίο Μυελό, για τη διαχείριση της Αυτόνοµης υσρεφλεξίας. Εκπαίδευση σχετικά µε τις αιτίες της Αυτόνοµης υσρεφλεξίας, διεργασίες ρουτίνας της ουροδόχου κύστης και του εντέρου, πρόληψη ελκών από πίεση, φαίνεται να είναι τα πιο αποτελεσµατικά µέτρα για την πρόληψη της Αυτόνοµης υσρεφλεξίας σε ασθενείς µε κακώσεις Σπονδυλικής Στήλης (Krassioukov A., et al, 2009). Ωστόσο, σύµφωνα µε την διεθνή βιβλιογραφία, απαιτούνται περισσότερες µελέτες, ώστε να προωθηθεί η γνώση σχετικά µε την αναγνώριση και διαχείριση της Αυτόνοµης υσρεφλεξίας. Αυτό θα βοηθήσει στη µείωση των κινδύνων, καρδιαγγειακών και εγκεφαλικών επεισοδίων. Υποκλινική Αυτόνοµη υσρεφλεξία µπορεί να ευθύνεται για την επικράτηση της ασυµπτωµατικής στεφανιαίας νόσου µετά κάκωση Νωτιαίου Μυελού ( McGillivray CF., et al, 2009). Έλκη δέρµατος από πίεση Η ανάπτυξη ελκών δέρµατος από πίεση είναι συνήθης στους ασθενείς µε Κάκωση Νωτιαίου Μυελού (Krause Js., et al, 2001), ως δευτερογενής επιπλοκή και οφείλεται σε µια εγγενή φυσιολογική διαταραχή, µε µειωµένη ανταπόκριση των αγγείων, λόγω µείωσης του µυϊκού τόνου, προοδευτική απώλεια µυϊκής µάζας και µειωµένη αισθητικότητα ( Makhsoys M., et al, 2007). Σηµαντικές είναι οι συνέπειες, αφού µπορούν να επηρεάσουν την ποιότητα ζωής του ασθενούς, να διαταράξουν το πρόγραµµα αποκατάστασης, να καθυστερήσουν την κινητοποίηση, εποµένως την επανένταξη στην κοινότητα. Οι συνέπειες αυτές αντανακλούν την ποιότητα περίθαλψης και υπογραµµίζουν την αξία της πρόληψης ανάπτυξης ελκών από πίεση. Προληπτικά προτείνονται τα εξής µέτρα: εξέταση του δέρµατος καθηµερινά, ώστε να καταστεί η ανίχνευση έγκαιρα, ελαχιστοποίηση της υγρασίας και διατήρηση του δέρµατος στεγνού και καθαρού, τακτική κένωση της ουροδόχου κύστεως, προστασία από δυσµενείς επιπτώσεις εξωτερικών µηχανικών δυνάµεων (πίεση, τριβή, διάτµηση), ή παρουσίας νάρθηκα Σπονδυλικής Στήλης, αναπηρική πολυθρόνα µε µαξιλάρι κατάλληλο, διακοπή του καπνίσµατος και κατανάλωσης αλκοόλ, λήψη ισορροπηµένης διατροφής µε παρακολούθηση του σωµατικού βάρους, προς αποφυγή παχυσαρκίας, ανάπτυξη εκπαιδευτικών προγραµµάτων για τον άρρωστο και τον φροντιστή (Bergman-Evans B., et al, 1994). Τα άτοµα µε κάκωση Νωτιαίου Μυελού και οι φροντιστές τους πρέπει να διδάσκονται τη σηµασία της διατήρησης ενός υγιούς δέρµατος και αγωγή για την πρόληψη ανάπτυξης ελκών από πίεση και τις συνέπειες (Meheroz & Vincent, 2011). Εν τω βάθη φλεβική θρόµβωση- πρόληψη Ο κίνδυνος ανάπτυξης της εν τω βάθη φλεβικής θρόµβωσης είναι υψηλότερος µεταξύ 7ης και 10ης µέρας µετά τον τραυµατισµό και κατά τα πρώτα στάδια της αποκατάστασης ( το πρώτο τρίµηνο µετά την κάκωση). Η ροή του αίµατος µειώνεται σε 50%-67% στα κάτω άκρα µετά την κάκωση Σπονδυλικής Στήλης, λόγω της απώλειας του ελέγχου του αυτόνοµου νευρικού συστήµατος και της µείωσης της αιµατικής ροής τοπικά. Παράγοντες που συµβάλλουν στην εµφάνιση εν τω βάθη φλεβικής θρόµβωσης είναι η φλεβική στάση στα άκρα, η έλλειψη άσκησης, η πίεση στις γάµπες και η υπερπηκτικότητα. Τα σηµεία και συµπτώµατα της εν τω βάθη φλεβικής θρόµβωσης είναι οίδηµα τοπικό στα άκρα, διαστολή φλέβας, αύξηση της θερµοκρασίας του δέρµατος, ευαισθησία. Στην εν τω βάθη φλεβική θρόµβωση υπάρχει ο κίνδυνος απόσπασης του θρόµβου και µεταφορά του στους πνεύµονες, προκαλώντας πνευµονική εµβολή µια δυνητικά σοβαρή επιπλοκή στην κάκωση Σπονδυλικής Στήλης και Νωτιαίου Μυελού. Η µεγάλη σε έκταση πνευµονική εµβολή έχει υψηλό ποσοστό θνησιµότητας. Η προφύλαξη από την εν τω βάθη φλεβική θρόµβωση είναι υποχρεωτική και διαρκεί τουλάχιστον τρεις µήνες στις κακώσεις Νωτιαίου Μυελού. Οι µη φαρµακολογικές στρατηγικές προφύλαξης περιλαµβάνουν τη κινητοποίηση του ασθενούς, κάλτσες συµπίεσης και φυσιοθεραπεία (Popa C., et al, 2010). Κλινοστατισµός, σπαστικότητα, έκτοπη οστεοποίηση πρόληψη Η σπαστικότητα χαρακτηρίζεται από αυξηµένο µυϊκό τόνο, υπερκινητικά αντανακλαστικά, και πιθανή εµφάνιση κλώνου ή ακαµψίας. Ο αυξηµένος µυϊκός τόνος µπορεί να προκαλέσει σύσπαση (Botte MJ., et al, 1988). Η σπαστικότητα είναι κοινό πρόβληµα για τα άτοµα µε κάκωση νωτιαίου µυελού και µέχρι σήµερα αντιµετωπίζεται σε µεγάλο βαθµό µε διατάσεις, παθητική κινησιοθεραπεία και φαρµακευτική αγωγή (Harvey LA., et al, 2011). Η έκτοπη οστεοποίηση είναι επιπλοκή, που µπορεί να προκαλέσει περιορισµό στο εύρος της κίνησης ή και αγκυλώσεις. Σε πιο προχωρηµένα στάδια µπορεί να αποτελέσει εξαιρετικά δυσµενή κατάσταση, περιορίζοντας έτσι τους στόχους της αποκατάστασης. Ενώ οι µηχανισµοί που εµπλέκονται στη γέννησή της είναι ακόµα άγνωστοι, είναι σηµαντικό να προσδιοριστούν οι παράγοντες εµφάνισης της έκτοπης οστεοποίησης (Coelho & Beroldo, 2009). Φαίνεται ότι η σπαστικότητα, το έλκος από πίεση, ο χρόνος που µεσολάβησε από τον τραυµατισµό, το ύψος της βλάβης στη Σπονδυλική Στήλη, ο βαθµός της βλάβης, είναι παράγοντες που αλληλεπιδρούν (Yarkony GM., et al, 1985). 59

6 Οι Νοσηλευτικές παρεµβάσεις κατευθύνονται στην πρόληψη. Η προαγωγή του επιπέδου λειτουργικότητας περιλαµβάνει: επιβεβαίωση ότι το εξαρτηµένο άτοµο είναι τοποθετηµένο σε άριστη για την κατάστασή του κλίνη, για προαγωγή κινητικότητας και ενίσχυση περιβαλλοντικής ασφάλειας. Συχνή εναλλαγή θέσης του εξαρτηµένου ατόµου, χρησιµοποιώντας τις ρυθµίσεις θέσης της κλίνης και του στρώµατος για την υποβοήθηση των κινήσεων, επανατοποθέτηση του σώµατος σε καλή ευθυγράµµιση, µε τη χρήση κατάλληλων υποστηρικτικών µέσων. Καθοδήγηση του ατόµου και των φροντιστών σε τεχνικές µετακίνησης, ανάλογα µε τις ανάγκες κινητικότητας. Προστασία των άκρων µε ειδικά βοηθήµατα, ασκήσεις και τοποθέτηση νάρθηκα σε λειτουργική θέση, όπως ενδείκνυται. Εκτίµηση του ρόλου του πόνου στο πρόβληµα της κινητικότητας. Η σωστή θέση επί κλίνης συµβάλει στη διατήρηση της λειτουργικότητας και ακεραιότητας της συνέχειας του δέµατος, όπως τεκµηριώνεται από την απουσία συσπάσεων, πτώσης άκρου ποδός, κατακλίσεων. Επίσης διατηρεί και αυξάνει την ισχύ και λειτουργικότητα των προσβεβληµένων ή και υγιών µελών του σώµατος, που δρουν αντιρροπιστικά ( Doenges E., et al, 2009 ). Η κατάλληλη θέση του ασθενούς επί κλίνης συµβάλει στην πρόληψη επιπλοκών από το µυοσκελετικό, αλλά και το αναπνευστικό και κυκλοφορικό σύστηµα, λόγω παρατεταµένης ακινησίας. Από την πρώτη µέρα νοσηλείας ο Νοσηλευτής έχει στη διάθεσή του µια σειρά από ειδικά µαξιλάρια, νάρθηκες, κηδεµόνες, κατάλληλα περιλαίµια. Επίσης όργανα, συσκευές και µηχανήµατα, που διευκολύνουν τη µετακίνησή του από την κλίνη στο αναπηρικό αµαξίδιο, έχοντας υπ' όψιν πόσο επικίνδυνη είναι η αναπηρική πολυθρόνα, τα σκληρά µαξιλάρια, οι νάρθηκες και οι ζώνες. Πριν τη χρήση τους θα πρέπει να γίνεται έλεγχος της κατάστασης του δέρµατος, όπως και µετά την αφαίρεσή των ναρθήκων και κηδεµόνων πρέπει να γίνεται έλεγχος για τυχόν εντύπωµα ή εκδορά στο δέρµα (Ρουµελιώτης, 1993). Πόνος Τραυµατισµός σε περιφερικά ή κεντρικά νεύρα µπορεί να οδηγήσει στην ανάπτυξη νευροπαθητικού πόνου ( Kuhlein HN., et al, 2011). Ο χρόνιος πόνος είναι πολύ συχνός µετά από κάκωση Νωτιαίου Μυελού, γι' αυτό ορισµένα διαγνωστικά και εργαλεία αξιολόγησης, για τον νευροπαθητικό πόνο έχουν αναπτυχθεί τα τελευταία χρόνια, ενώ πολλές ταξινοµήσεις, µε βάση διάφορα κριτήρια, έχουν προταθεί (Calmels P., et al, 2009). Ο µυοσκελετικός πόνος διακρίνεται σε µηχανικό πόνο και πόνο από κατάχρηση ασκήσεων. Τα κυριότερα σηµεία που οι παραπληγικοί αισθάνονται πόνο είναι οι ώµοι και τα άνω άκρα, λόγω της έντονης εργασίας που απαιτείται σε όλη τη διάρκεια της αποκατάστασης. 60 Η συµµετοχή του ψυχολογικού παράγοντα είναι αναµφισβήτητη στη πρόκληση πολλών επώδυνων συνδρόµων, που χαρακτηρίζουν τον χρόνιο πόνο. Ιδιαίτερα για τους νοσηλευτές, η αντιµετώπιση και ανακούφιση από τον πόνο ενέχει τη δική της κουλτούρα µέσα στο σύστηµα υγείας, αφού βρίσκονται περισσότερο χρόνο από κάθε άλλο επαγγελµατία υγείας δίπλα στον άρρωστο και φροντίζουν γι' αυτόν ( Ζώης και συν, 2008). Εκτός από φαρµακολογικές µορφές θεραπείας, παραδοσιακές θεραπευτικές τεχνικές- ενεργειακές θεραπείες που µειώνουν τον νευροπαθητικό πόνο παρατηρήθηκαν σε ασθενείς µε κάκωση Σπονδυλικής Στήλης. Τέτοιες είναι η τοποθέτηση πάγου στην επώδυνη περιοχή και το θεραπευτικό άγγιγµα. Τα αποτελέσµατα του θεραπευτικού αγγίγµατος και της κατευθυνόµενης χαλάρωσης στο νευροπαθητικό πόνο, ελέγχθηκαν σε βετεράνους ασθενείς µε τραυµατισµό Νωτιαίου Μυελού. Το θεραπευτικό άγγιγµα περιελάµβανε µια απαλή τοποθέτηση του χεριού είτε άµεσα πάνω σε ντυµένο σώµα, είτε σε µικρή απόσταση από αυτό και κίνησή τους µε εξειδικευµένη τεχνική, η οποία καθορίζεται από το ενεργειακό πεδίο του σώµατος. Η κατευθυνόµενη χαλάρωση περιελάµβανε την εστίαση της προσοχής στην ένταση και χαλάρωση των µυών. Ο τρέχων και πιο ισχυρός πόνος µειώθηκαν σηµαντικά, αλλά η ένταση του πόνου επανήλθε αργότερα στα επίπεδα πριν τη θεραπεία ( Σιούλα και συν, 2011). Η διατροφή στην αποκατάσταση Η οξεία φάση χαρακτηρίζεται από µείωση της µεταβολικής δραστηριότητας, καθώς και από αρνητικό ισοζύγιο αζώτου, που δεν µπορούν να διορθωθούν, ακόµα και µε επιθετική διατροφική υποστήριξη (Ginette T., et al, 2011). Η ανορεξία είναι κοινή µεταξύ των ασθενών µε κάκωση Νωτιαίου Μυελού. Σηµαντική απώλεια βάρους παρατηρείται µεταξύ 2ης και 4ης εβδοµάδας µετά τον τραυµατισµό. Τα επίπεδα λευκωµατίνης, φολικού οξέως, κρεατινίνης και άλλων βιοχηµικών δεικτών µειώνονται µετά τον τραυµατισµό (Ginette T., et al, 2011). Η αξιολόγηση των µεταβολικών απαιτήσεων είναι σηµαντική λαµβάνοντας ως κύριους παράγοντες την κινητική δραστηριότητα και την ύπαρξη άγχους. Επίσης η δυσφαγία, κοινό πρόβληµα µετά από κάκωση Νωτιαίου Μυελού, ιδιαίτερα σε υψηλό επίπεδο τραυµατισµού, η δυσγευσία, η κακή όρεξη, απαιτούν ειδική διαχείριση (Ginette T., et al, 2011). Ο όρος δυσφαγία χρησιµοποιείται για να περιγράψει τις διαταραχές κατάποσης, που επηρεάζουν την οµαλή µεταφορά της τροφής από τη στοµατική κοιλότητα στον στόµαχο. Παρατηρείται σε ποσοστό 41% περίπου των ατόµων µε παραπληγία. Η ηλικία, η τραχειοστοµία, ο ρινογαστρικός σωλήνας θεωρούνται παράγοντες κινδύνου για δυσφαγία σε ασθενείς µε τετραπληγία. Οι ασθενείς µε δυσφαγία βρίσκονται σε υψηλότερο κίνδυνο για πνευµονία και µεγαλύτερη διάρκεια παραµονής στο νοσοκοµείο (Shem K., et al, 2011). Συµπεράσµατα Η Νοσηλευτική αναγνωρίζεται ως κύριος κλάδος της διεπιστηµονικής οµάδας, που παρέχει νοσηλεία

7 αποκατάστασης για τα άτοµα µε κάκωση Σπονδυλικής Στήλης και Νωτιαίου Μυελού. Οι Νοσηλευτές στην Αποκατάσταση εκτελούν πολλές µορφές παρεµβάσεων, συµπεριλαµβανοµένης της άµεσης περίθαλψης του ασθενούς, της εκπαίδευσης των ασθενών και φροντιστών, της διαχείρισης φροντίδας και ψυχοκοινωνικής υποστήριξης για τους ασθενείς και τις οικογένειές τους. Οι νοσηλευτικές παρεµβάσεις έχουν ίσως τον πιο σηµαντικό αντίκτυπο στους τοµείς της λειτουργικής ανεξαρτησίας, της κοινωνικής επανένταξης, καθώς και της ποιότητας ζωής µακροπρόθεσµα ( Johnson K., et al, 2009). Από την πλευρά των ασθενών και των οικογενειών τους, οι περιοχές που παρουσιάζουν το µεγαλύτερο ενδιαφέρον για τους ίδιους, όπως αναφέρεται σε σχετική µελέτη, περιλαµβάνουν την κινητική λειτουργία, τον έλεγχο του εντέρου και της ούρησης, τη σεξουαλική λειτουργία και την αντιµετώπιση του πόνου (Furlan JC & Fehlinqs MG, 2006). Οι ασθενείς απαιτούν ολοκληρωµένη φροντίδα και βοήθεια, γι αυτό και ο χρόνος θα πρέπει να προγραµµατίζεται κατάλληλα για να φιλοξενήσει µια σειρά από δραστηριότητες. Οι Νοσηλευτές θα πρέπει να αναπτύσσουν µια θεραπευτική σχέση, η οποία θα αποδώσει καλύτερη κατανόηση του ρόλου τους, από τον ασθενή (Lorenza G., et al, 2011). Μέσω των προγραµµάτων ενδονοσοκοµειακής εκπαίδευσης το άτοµο µε κάκωση Νωτιαίου Μυελού µαθαίνει να κατανοεί και παρακολουθεί τη δική του σωµατική, συναισθηµατική και κοινωνική ευεξία. Βελτιώσεις στη γνώση δεν µεταφράζονται απαραιτήτως σε ικανότητα επίλυσης προβληµάτων, ακόµα και για θέµατα σηµαντικά. Αυτό µπορεί να υποδεικνύει την ανάγκη να ενσωµατώσουν πιο ενεργές στρατηγικές δια βίου µάθησης ή εκπαιδευτικών προγραµµάτων για τη διευκόλυνση µεταφοράς της γνώσης µέσα σε καταστάσεις ζωής ( May L., et al, 2006). Αρκετές µελέτες δείχνουν, ότι ο βαθµός της ενεργού συµµετοχής του ασθενούς στην αποκατάσταση, έχει θετική συσχέτιση µε τη βελτίωση της λειτουργικής ικανότητας και τελικής έκβασης, γι αυτό και προτιµάται σε κάθε θεραπευτικό µοντέλο ( Johnson K., et al, 2009). Ένα εξατοµικευµένο πρόγραµµα αποκατάστασης αντικατοπτρίζει τις ανάγκες και προσδοκίες των ατόµων µε κάκωση Νωτιαίου Μυελού, στο πλαίσιο της οικογενειακής και επαγγελµατικής ζωής τους, µε προοπτική την επιστροφή τους στην κοινότητα (Lorenza G., et al, 2011). Είναι σηµαντικό για το προσωπικό των µονάδων Αποκατάστασης να κατανοούν, τον τρόπο που οι ασθενείς βιώνουν την αποκατάσταση και τη διαδικασία προσαρµογής στη νέα κατάσταση. Οι Νοσηλευτές στην Αποκατάσταση αφιερώνουν σηµαντικό χρόνο στην εκπαίδευση του ασθενούς και στην ψυχοκοινωνική υποστήριξη και ενδυνάµωση αυτών των ίδιων και των οικογενειών τους. Συνήθως αυτό δεν περιλαµβάνεται στα παραδοσιακά συστήµατα τεκµηρίωσης. Ποσοτικοποίηση των παρεµβάσεων αυτών θα επιτρέψει στους ερευνητές να διακρίνουν, αν υπάρχει συσχετισµός µεταξύ του χρόνου που δαπανάται σε δραστηριότητες εκπαίδευσης και στην έκβαση των ασθενών. Τα δεδοµένα θα είναι σηµαντικά για το σχεδιασµό φροντίδας και της απαιτούµενης στελέχωσης ( Johnson K., et al, 2009). Επίσης, οι επαγγελµατίες που εργάζονται σε κέντρα Αποκατάστασης θα πρέπει να αξιοποιήσουν τις προσδοκίες, επιθυµίες και εµπειρίες των ασθενών, προκειµένου να αναπτυχθούν καλύτερα προγράµµατα Αποκατάστασης (Sand A., et al, 2006). Το σηµαντικό έλλειµµα που υπάρχει στην Ελληνική βιβλιογραφία, καταδεικνύει το κενό σχετικά µε την υπάρχουσα κατάσταση, την ανάγκη για ανάπτυξη έρευνας στον τοµέα της Νοσηλευτικής Αποκατάστασης, την παραγωγή νέας γνώσης, την αξιολόγηση των αποτελεσµάτων και τη διατύπωση προτάσεων. ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ 1. Ahoniemi E, Pohjolainen T, Kautiainen H. Survival after Spinal Cord Injury in Filand. J Rehabil Med May; 43(6): Awad RA. Neurogenic bowel dysfunction in patients with spinal cord injury, myelomeningocele, multiple sclerosis and Parkinson's disease. Wold J Gastroenteril December 14; 17(46): Benevento ΒΤ, Sipski ML. Neurogenic Bladder, Neurogenic Bowel and sexual Dysfunction in people with Spinal Cord Injury. Phys Ther Jun; 82(6): Bergman -Evans B, Guddigan J, Bergstrom N. Clinical practice guidelines :prediction and prevention of pressure ulcers. J Gerontol Nurs, 1994 Sep; 20(9) : Blackmer Jeff. Rehabilitation medicine: 1. Αutonomic dysreflexia. CMA J October 28; 169(9): Botte MJ, Nickel VL, Akeson WH. Spasticity and contracture. Physiologic aspects of formation. Clin Orthop Relat Res Aug; (233): Calmels P, Mick G, Perrouin Verbe B, Ventura M;Neuropahic pain in spinal cord injury: indentification, classification, evaluation.ann Phys Rehabil Med Mar; 52(2) : Epub 2009 Feb Cardenas DD, Hoffman JM, Kirshblum S, McKinley W.Etiology and incidence of rehospitalization after traumatic spinal cord injury: a multicenter analysis.arch phys Med Rehabil Nov; 85(11): Coelho CV, Beroldo PS. Risk factors of heterotopic ossification in traumatic spinal cord injury. Arq Neuropsiquiatr Jun; 67(2B): Consortium for Spinal Cord Medicine. Kessler institute for Rehabilitation, West range, NJ, USA. Bladder Management for Adults with spinal cord injury. A clinical Practice Guideline for Health-care providers. J Spinal Cord Med. 2006; 29 ( 5) : Fonte N. Urological care of the spinal cord- injurent patient.j Wound Ostomy Continence Nurs 2008 May- Jun; 35(3): ; quiz Furlan JC, Fehlinqs MG. A Web-based systematic review on traumatic spinal cord injury comparing the ''citation classics'' with the consumer's perspectives.j Neurotrauma Feb; 23(2) : Ginette Thibault Halman, Steven Casha, Shirley Singer and Sean Christie. 14. Acute management of Nutritional Demands after spinal cord injury. Journal of Neurotrauma, 2011 Aug 28: Harvey LA, Glinsk JA, Katalinic OM. Ben M. Contracture management for people with spinal cord injury. Neurorehabilitation 2011; 28(1) : Jamison J, Maguire S, Mc Cam J. Catheter pulicies for 61

8 management of long term voiding problems in adults with neurogenic bladder disorders. Cochrane Database. Syst Rev 2011 Dec. 7; 12:CD Johnson K, Bailey J, Rundquist J, Dimond P, McDonald Ca, Reyes IA, Thomas J, Gassaway J.SCIR ehab Project Series: The Supplemental Nursing Taxonomy.J Spinal Cord Med: 2009 June; 32(3): Krause Js, Nines CL, Farley TL, Sniezek J, Coker J. An exploratory study of pressure ulcers after spinal cord injury: relationship to protective behaviors and risk factors. Arch Phys Med Rehabil 2001; 82(1) : Krassioukov A, Warburtan DE, Teasell R, Enq JJ; A Systematic Review of the management of Autonomic Dysreflexia following Spinal Cord Injury. Arch Phys Med Rehabil April; 90(4) : Krassioukov A, Eng JJ, Claxton G, Sakakibara BM, Shum S, and The SCIRE Research Team. Neurogenic bowel management after spinal cord injury:a Systematic review of the evidence. Spinal Cord 2010 October; 48(10): Kuhlein HN, Tegedrer I, Moser C, Lim HY, Haussler A, Spieth K, Jennes I, R Marschalek R, Beckhaus T, Karas M, Fauth M, Ehnert C, Geisslinger G, Niederberger E. Nerve injury Evoked Loss of Latexin Expression in spinal cord Neurons Contributes to the Development of Neuropathic pain.plos One. 2011? 6(4): e Lorenza Garrino, Natascia Curto, Rita Decorte, Nadia Felisi, Ebe Matta, Silvano Gregorino, M. Vttoria ActisCecilia Marchisia, and Reberto Carone. Towards personalized care for persons with spinal cord injury: a study on patients' perceptions. J Spinal Cord Med January; 34(1) : Logan K, Shaw C, Webber, Samuel S, Broomer.Patient's experience of learning clean intermittent self- catheterization: a qualitative study. J Adv Nurs, 2008 Apr; 62(1): Makhsoys M, Priebe M, Bankard J, Rowles D, Zeigler M, Chen D, Lin F.Measuring Tissue Perfusion During Pressure Relief Maneuvers: insights into Preventing Pressure Ulcers.J Spinal Cord Med. 2007; 30(5): Marilynn E. Doenges, Mary Frances Moorhouse, Alice C. Murr. (2009).Nurse's Pocket Guide. Diagnoses, Prioritized Interventions, and Rationales ( σελ ). Ελλ. Εκδ. Πασχαλίδη 26. May L, Day R, Warren S.Evaluation of patient education in spinal cord injury rehabilitation: Knowledge, problem-solving and perceived importance. Disabil Rehabil April 15; 28(7): McGillivray CF, Hitzig SL, Craven BC, Tonack MI, Krassioukov AV Evaluating Knowledge of Autonomic Dysreflexia. Among Individuals with Spinal Cord Injury and Their Families. J Spinal Cord Med Feb; 32(1): McKinley W, Santos K, Meade M, Brooke K. Incidence and Outcomes of Spinal Cord Injury clinical Syndromes.J Spinal Cord Med. 2007; 30(3): Meheroz Hoshang Rabadi and Andrea S. Vincent.Do vascular risk factors contribute to the prevalence of pressure ulcer in veterans with spinal cord injury? J Spinal Cord Med January; 34(1): Middleton JW, Leong G, Mann L. Management of Spinal Cord Injury in general practice-part 1.Aust Fan. Physician April; 37(4): Nemsodze G, Lapiashvili E, Urushadze O, Gotsadze G.Role of multislice spiral computed tomography in diagnosis of spinal injuries n polytrauma patients. Georgian Med News Nov; (200): Newman DK, Willson MM. Review of intermittent catheterizaton and current best practices. Urol Nurs Jan Feb; 31(1): 12-28, 48; quiz Parent S, Barchi S, LeBreton M, Cacha S, Fehlings MG. The impact of specialized centers of Care for Spinal Cord injury on Length of Stay, Complication and Mortality: A Systematic Review of the Literature. J Neurotrauma August;28 (8): Popa C, Popa F, Grigorean VT, Onose G, Sandu AM, Popescu M, Burnei G, Strambu V, Sinescu C. Vascular dysfunctions following spinal cord injury. J Med Life Jul - Sep; 3(3) : Sand A, Karlberg I, Kreuter M.Spinal cord injurend persons' conceptions of hospital care, rehabilitation, and a new life situation. Scand J Occup Ther Sep; 13(3): Sanchez Raya J, Romero Culleres G, Gonzalez Viejo MA, Ramirez Garceran L, Garcia Fernandez L, Conejero Su granes J.Quality of life evaluation in spinal cord injured patients comparing different bladder management technices. Actus Urol Esp Jun; 34 (6): Shem K, Castillok, Wonq S, Chanq J.Dysphagia in individuals with tetraplegia: incidence and risk factors.j Spinal Cord Med. 2011; 34(1): Yarkony GM, Bass LM, Keenan V3rd, Meyer PR Jr.Contractures complicating spinal cord injury: incidence and comparison between spinal cord centre and general hospital acute care. Paraplegia oct ; 23 (5) Ζώης K., Πατηράκη- Κουρµπάνη E.. Η κουλτούρα των επαγγελµατιών υγείας και η υποθεραπεία του πόνου. Νοσηλευτική 2008, 47 (2): Σιούλα B, Γιαννακοπούλου Μ. Μη επεµβατικές και Μη φαρµακολογικές µέθοδοι ανακούφισης του Νευροπαθητικού πόνου. Νοσηλευτική 2011, 50(2): Ρουµελιώτης, Α.. (1993). Ιατρική Αποκατάσταση. Η Νοσηλεύτρια στην Αποκατάσταση ( σελ.121) Αθήνα: εκδ. Ζήτα 62