Τα προβλήματα των τοξικομανών και η πρόληψη της HIV λοίμωξης. Βασίλης Παπασταμόπουλος Ε Παθολογικό Τμήμα και Μονάδα Λοιμώξεων ΓΝΑ «Ο ΕΥΑΓΓΕΛΙΣΜΟΣ»

Transcript

1 Τα προβλήματα των τοξικομανών και η πρόληψη της HIV λοίμωξης Βασίλης Παπασταμόπουλος Ε Παθολογικό Τμήμα και Μονάδα Λοιμώξεων ΓΝΑ «Ο ΕΥΑΓΓΕΛΙΣΜΟΣ» ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΕΤΑΙΡΕΙΑ ΜΕΛΕΤΗΣ ΚΑΙ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗΣ ΤΟΥ AIDS 28 Σεπτεμβρίου 2014

2 Ψυχοδραστικές ουσίες Ουσίες φυσικές ή συνθετικές η λήψη των οποίων επηρεάζει την αντίληψη, τη σκέψη, το συναίσθημα και τη συμπεριφορά.

3 Five Main Categories of abused Substances Depressants SVmulants Opioids Hallucinogens Cannabis- (marijuana) Alcohol Sedabon Benzodiazepines Barbiturates Solvents (glue / amyl or butyl nitrite) GHB (Gamma hydroxybutyrate ) Increase alertness and elevate mood Amphetamine (methamphetami nes / ice ) Nicobne Analgesia euphoria heroin, morphine, Pentazocine Fentanyl meperidine Codein dextropropoxyfene Alter sensory percepbon LSD, magic mushrooms Ecstasy (MDMA)# mescaline Cocaine Methadone PCP (phencyclidine) Ketamine Caffeine Cannabis* (in high doses) Ecstasy (MDMA)# Other (e.g. nutmeg/ mace, N 2 O,) Sedabon

4

5 Βαρύτητα συνδρόμων οξείας δηλητηρίασης- απόσυρσης (1) Group I :syndromes that can produce severe morbidity and mortality if not recognized and appropriately managed. Αlcohol withdrawal Sedabve, hypnobc, and anxiolybc withdrawal Opiate overdose. Group II : syndromes that usually do not result in death or severe morbidity if untreated but for which specific treatment is effecbve and beneficial. Opiate withdrawal Intoxicabon with sbmulants Ιntoxicabon with hallucinogens

6 Βαρύτητα συνδρόμων οξείας δηλητηρίασης- απόσυρσης (2) Group III :syndromes that do not result in severe morbidity or mortality if untreated and for which nothing beyond supporbve care is helpful. Mild to moderate alcohol or sedabve intoxicabon Withdrawal from sbmulants or hallucinogens Cannabinoid intoxicabon and withdrawal.

7 Διαφορική διάγνωση των διαταραχών χρήσης ουσιών ιδίως σε νέους σε ηλικία ασθενείς. Συμπτώματα,σημεία κι ευρήματα μόνα ή σε συνδυασμούς ΟΕΜ Εκδήλωση Τοξίκωση Στερητικό Υπερτασική κρίση: Ταχυκαρδία : Aρρυθμίες Κώμα Καταστολή του αναπνευστικού Κοκαίνη αμφεταμίνες, κοκαίνη, ψευδαισθησιογόνα αμφεταμίνες, κοκαίνη, ψευδαισθησιογόνα, κάνναβις αμφεταμίνες, κοκαίνη, MDMA, μεθαδόνη οπιοειδή Κατασταλτικά BZD με κφ ζωτικά οπιοειδή, κατασταλτικά ΒΖD Οπιοειδή ΒΖD

8 Διαφορική διάγνωση των διαταραχών χρήσης ουσιών ιδίως σε νέους σε ηλικία ασθενείς. Συμπτώματα,σημεία κι ευρήματα μόνα ή σε συνδυασμούς Σπασμοί: Εκδήλωση Τοξίκωση Στερητικό Ισχαιµικά ή αιµορραγικά ΑΕΕ Υπερθερμία Ραβδομυόλυση ή αδικαιολόγητη αύξηση της CPK: Κρίσεις πανικού πεθιδίνη, προποξυφαίνη αμφεταμίνες, Κοκαΐνη αμφεταμίνες, κοκαΐνη αμφεταμίνες, κοκαΐνη, ψευδαισθησιογόνα αμφεταμίνες, κοκαΐνη, ψευδαισθησιογόνα Ψευδαισθησιογόνα, κάνναβις Οπιοειδή ΒΖD

9 Διαφορική διάγνωση των διαταραχών χρήσης ουσιών ιδίως σε νέους σε ηλικία ασθενείς. Συμπτώματα,σημεία κι ευρήματα μόνα ή σε συνδυασμούς Μύση Μυδρίαση Εκδήλωση Τοξίκωση Στερητικό Διαβρώσεις ρινικού βλενογόννου Εμφύσημα, Πνευμοθώρακας Πνευμονικό οίδημα: οπιοειδή πεθιδίνη, προποξυφαίνη, τραμαδόλη, αμφεταμίνες, κοκαΐνη, ψευδαισθησιογόνα Αμφεταμίνες, Κοκαΐνη, ηρωίνη Κοκαΐνη, Κάνναβις Οπιοειδή, Κοκαΐνη, αμφεταμίνες οπιοειδή

10 Διαφορική διάγνωση των διαταραχών χρήσης ουσιών ιδίως σε νέους σε ηλικία ασθενείς. Συμπτώματα,σημεία κι ευρήματα μόνα ή σε συνδυασμούς Εκδήλωση Τοξίκωση Στερητικό Κοκκιωμάτωση από Ταλκ Υπονατριαιμία Λοιμώξεις Αϋπνία /εφιάλτες Πεθιδίνη, προποξυφαίνη, αμφεταμίνες ψευδαισθησιογόνα Ανησυχία/ευερεθιστότητα αμφεταμίνες, κοκαΐνη, ψευδαισθησιογόνα Παραισθήσεις/ Ψευδαισθήσεις Ψύχωση κοκαΐνη, αμφεταμίνες, ψευδαισθησιογόνα αμφεταμίνες, κοκαΐνη, κάνναβις αμφεταμίνες, ψευδαισθησιογόνα, κάνναβις οπιοειδή, ΒΖD οπιοειδή, ΒΖD

11 Τοξίκωση Στερητικό : Σύνοψη (1) Σύνηθες να καταναλώνονται πολλά φάρμακα από πολλές και διαφορετικές κατηγορίες. Ούτε οι ίδιοι οι χρήστες γνωρίζουν το περιεχόμενο των ουσιών που κατανάλωσαν. Προσοχή στην διάκριση - αντιμετώπιση των θανατηφόρων διαταραχών χρήσης ουσιών. Συχνή η ταυτόχρονη χρήση με αλκοόλ ιδίως της κοκαΐνης Προσοχή στη διάκριση δηλητηρίασης απόσυρσης. Αντίδοτα μόνο για δηλητηρίαση από οπιούχα και βενζοδιαζεπίνες. Για οποιαδήποτε άλλη διαταραχή χρήσης ουσιών συμπτωματική αντιμετώπιση. Είναι δόκιμο να χορηγούμε και τα δύο αντίδοτα εκτός εάν υπάρχουν αντενδείξεις(λήψη τρικυκλικών).

12 Τοξίκωση Στερητικό :Σύνοψη (2) Επικίνδυνη η χορήγηση β blockers, λαβηταλόλης σε δηλητηρίαση από αμφεταμίνες,κοκαίνη. Boυτυροφαινόνες (αλοπεριδόλη) κι αντιψυχωσικά 2 ης γενιάς όχι στη δηλητηρίαση από αμφεταμίνες, ecstacy. Στα παθολογικά ΤΕΠ δεν βλέπουμε συνήθως άτομα με τοξίκωση από ψευδαισθησιογόνα γιατί α) οι κλινικές εκδηλώσεις της τοξίκωσης τους οδηγούν σε κυρίως σε Ψυχιατρικά ΤΕΠ β)η χρήση γίνεται σε περιβάλλον που υπάρχουν άλλοι χρήστες οι οποίοι τους κρατούν και τους καθησυχάζουν.

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29 Στοιχεία επιδημιολογικής επιτήρησης Στοιχεία από κινητά συνεργεία του ΚΕ.ΕΛ.Π.ΝΟ. 09/ /2012, Κέντρο Αθήνας HIV+ 119/2.312 δείγματα (επιπολασμός: 4,9%) 4/5 HIV+ ήταν ΧΕΝ Στοιχεία από το πρόγραμμα ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΗΣ Από Αύγουστο 2012, Κέντρο Αθήνας, σε χρήστες του δρόμου HIV+ 225/1.000 δείγματα (επιπολασμός: 22,5%) Πρώιμα δεδομένα EMCDDA updated report on the recent outbreak of HIV infecbons among drug injectors in Greece, 31 October 2012

30 Πιθανές αιτίες της αύξησης της επίπτωσης της HIV λοίμωξης στους ΧΕΝ στην Ελλάδα Αλλαγή σε μη ασφαλείς πρακτικές χρήσης (κοινή σύριγγα) Μη ασφαλές sex και πορνεία για εξασφάλιση της δόσης Αποδιοργάνωση προγραμμάτων πρόληψης (κινητές μονάδες, περιορισμός ποσότητας συρίγγων και προφυλακτικών που διανέμονται) Μεγάλες λίστες αναμονής στα προγράμματα υποκατάστασης Οικονομική κρίση

31 Αριθμός συρίγγων που διανεμήθηκαν ανά χρήστη (2009) EMCDDA. Stabsbcal Bullebn 2011

32 Προβληματικοί χρήστες οπιοειδών σε θεραπευτικά προγράμματα 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Κάτω Χώρες Ουγγαρία Ιρλανδία Κύπρος Αγγλία Γερμανία Ιταλία Ελλάδα Θεραπεία υποκατάστασης Άλλη θεραπεία Καμία θεραπεία EMCDDA Annual report on the state of the drugs problem in Europe

33 Προκλήσεις στη θεραπεία των HIV οροθετικών χρηστών ενδοφλέβιων ναρκωτικών ουσιών Μια σειρά από επιπλεγμένες συννοσηρότητες σωματικής και ψυχικής φύσεως Περιορισμένη πρόσβαση σε υγειονομική περίθαλψη Ανεπαρκή συμμόρφωση στη θεραπεία Ανεπιθύμητες ενέργειες και τοξικότητα φαρμάκων Την ανάγκη για θεραπεία υποκατάστασης Αλληλεπιδράσεις φαρμάκων που δυσχεραίνουν την αντιρετροϊκή αγωγή

34 ΧΕΝ με HIV λοίμωξη: Προβλήματα Σύνθετα ιατρικά και ψυχοκοινωνικά προβλήματα Αναζήτηση ιατρικής βοήθειας σε προχωρημένο στάδιο Μειωμένη συμμόρφωση στη θεραπεία Σεξουαλική συμπεριφορά αυξημένου κινδύνου* Κίνδυνος διασποράς στο γενικό πληθυσμό Προβλήματα κατά τη νοσηλεία: Στερητικά, υπερδοσολογία, μη τήρηση κανόνων υγιεινής, ενόχληση σε λοιπούς ασθενείς, συχνά εξέρχονται πριν την ολοκλήρωση της θεραπείας, πλημμελής παρακολούθηση * Κούκιος Δ. κ.α. 24o Πανελλήνιο Συνέδριο AIDS, 2012 (ΕΑ09)

35 Γιατί οι ΧΕΝ δεν αναζητούν έγκαιρα ιατρική βοήθεια; Απροθυμία πρόσβασης σε υπηρεσίες πρόληψης θεραπείας Φόβος στιγματισμού και ποινικής δίωξης Χαοτικός τρόπος ζωής και κοινωνικά προβλήματα Υποκείμενη ψυχοπαθολογία Έλλειψη ασφαλιστικής κάλυψης Αρνητική προκατάληψη υγειονομικού προσωπικού και δυσκολία επικοινωνίας μεταξύ θεράποντα και ασθενή Αποσπασματική αντιμετώπιση των προβλημάτων των ΧΕΝ και έλλειψη συνεργασίας διαφόρων ειδικοτήτων

36 Γιατί οι ΧΕΝ κινδυνεύουν από τον HIV; Κοινή χρήση συρίγγων, βελόνων και λοιπών εξαρτημάτων Ο κίνδυνος ορομετατροπής μετά κοινή χρήση σύριγγας βελόνας εκτιμάται σε 0,6-1% για κάθε περιστατικό χρήσης 37,2% ανέφεραν κοινή χρήση έστω και μία φορά* Σεξουαλική συμπεριφορά αυξημένου κινδύνου Περιορισμένο ενδιαφέρον για ενημέρωση για τον HIV και τα μέτρα πρόληψης * ΕΚΤΕΠΝ, 2011

37 Εκδηλώσεις της HIV λοίμωξης στους ΧΕΝ Δεν υπάρχουν σημαντικές διαφορές στις κλινικές εκδηλώσεις της HIV λοίμωξης στους ΧΕΝ σε σχέση με τον υπόλοιπο HIV πληθυσμό Οι ΧΕΝ με HIV λοίμωξη μπορεί να εμφανιστούν και με όλα τα υπόλοιπα προβλήματα που σχετίζονται με τη χρήση (π.χ. υπερδοσολογία, στερητικά, λοιμώξεις) Λοιμώξεις: συχνά βαρύτερη κλινική εικόνα, λόγω της ανοσοκαταστολής από τον HIV Ένα σημαντικό ποσοστό ΧΕΝ φθάνει στο Νοσοκομείο σε σοβαρή κατάσταση από διάφορες αιτίες, οπότε και διαπιστώνεται η λοίμωξη από τον HIV σε αρχικά ή προχωρημένα στάδια

38 H Ελληνική εμπειρία από την HIV λοίμωξη σε ΧΕΝ: στοιχεία από 11 Μονάδες Λοιμώξεων Νοσηλεία: 5% για νόσημα που προσδιορίζει το AIDS 95% για λοίμωξη ή πάθηση σχετιζόμενη με τη χρήση Διάγνωση στη φάση του οξέος ρετροϊικού συνδρόμου: 19% Αριθμός CD4: Median: 360 /μl < 200: 25%, < 350: 47%, : 19%, > 500: 34% Κλινικό στάδιο: Α: 86%, Β: 9%, C: 5% Σε θεραπευτικά προγράμματα αντιμετώπισης της εξάρτησης: 37% Κούκιος Δ. κ.α. 24o Πανελλήνιο Συνέδριο AIDS, 2012 (ΕΑ09)

39 Ιατρικά προβλήματα των ΧΕΝ Σχετιζόμενα με τη χρήση Λοιμώξεις από ιούς, βακτήρια, μύκητες Αγγειακά προβλήματα Σχετιζόμενα με την ουσία Υπερδοσολογία, στερητικά συμπτώματα Βλάβες οργανικών συστημάτων (νεφροπάθεια από ηρωίνη, ισχαιμία μυοκαρδίου από κοκαΐνη κ.λπ.) Φυματίωση Σεξουαλικά μεταδιδόμενα νοσήματα Ψυχιατρικά προβλήματα

40 Παθήσεις σχετιζόμενες με την HIV λοίμωξη σε XEN Βακτηριακές λοιμώξεις Λοιμώξεις δέρματος και μαλακών μορίων Πνευμονία Λοιμώδης ενδοκαρδίτιδα Λοιμώξεις οστών και αρθρώσεων Σηπτική θρομβοφλεβίτιδα Λοιμώξεις ΚΝΣ Ενδοφθαλμίτιδα (Candida) Άνθρακας Σήψη χωρίς εμφανή εστία Ηπατίτιδες ΣΜΝ Σύφιλη, γονόρροια, HPV, HSV Φυματίωση Αναζωπύρωση Πρωτοπαθής λοίμωξη Κακοήθειες Πνεύμονα Στοματοφάρυγγα Λάρυγγα Τραχήλου μήτρας Νεφρική νόσος

41 Ψυχικές διαταραχές σε ΧΕΝ με HIV λοίμωξη Συχνές οι ψυχικές διαταραχές σε ΧΕΝ Κατάθλιψη Αγχώδης διαταραχή Ψύχωση Διαταραχές προσωπικότητας Τάσεις αυτοκαταστροφής Ειδικά προβλήματα σχετιζόμενα με την HIV λοίμωξη Συχνότερη και σοβαρότερης μορφής ψυχοπαθολογία HIV εγκεφαλοπάθεια Προοδευτική πολυεστιακή λευκοεγκεφαλοπάθεια

42 HIV λοίμωξη σε ΧΕΝ: Συνολική αντιμετώπιση Έλεγχος χρήσης ουσιών Αντιμετώπιση ψυχιατρικών προβλημάτων Θεραπεία HIV λοίμωξης και άλλων νοσημάτων

43 HAART και ΧΕΝ (Ι) Δεν φαίνεται να υπάρχει διαφορά στην ανταπόκριση στην αντιρετροϊική αγωγή Πρόβλημα η κακή συμμόρφωση, με κίνδυνο ανάπτυξης και μετάδοσης ανθεκτικών στελεχών Μελέτη συμμόρφωσης κατά το πρώτο έτος μετά την έναρξη HAART σε 682 ΧΕΝ στο Βανκούβερ* >95% συμμόρφωση: 1996=>19,3%, 2009=>65,9% Καλύτερη συμμόρφωση όταν δεν υπάρχει ενεργή χρήση ουσιών, για αυτό πρέπει να ενθαρρύνονται προγράμματα υποκατάστασης και απεξάρτησης * Mann B, et al. HIV Med, doi: /j x

44 HAART και ΧΕΝ (ΙΙ) Οι διεθνείς οδηγίες για τη χορήγηση HAART παραμένουν οι ίδιες με του υπόλοιπου πληθυσμού Επιλέγονται: Φάρμακα που ενέχουν μικρότερο κίνδυνο ηπατοτοξικότητας και νευροψυχιατρικών ανεπιθύμητων ενεργειών Σχήματα μίας φοράς ημερησίως ή με μικρότερο αριθμό χαπιών Φάρμακα με τις λιγότερες αλληλεπιδράσεις? Φάρμακα με υψηλό γενετικό φραγμό για ανάπτυξη αντοχής* Λαμβάνονται υπόψη οι συνυπάρχουσες λοιμώξεις και οι συγχορηγούμενες θεραπείες Προσαρμόζονται οι δόσεις των υποκατάστατων * Παπανικολάου Κ. κ.α. 24o Πανελλήνιο Συνέδριο AIDS, 2012 (ΕΑ07)

45 ΜΕΘΑΔΟΝΗ Αλληλεπιδράσεις NNRTIs (πλην του ETR): μειώνουν τα επίπεδα μεθαδόνης 85% θα εκδηλώσουν στερητικά PIs: μειώνουν τα επίπεδα της μεθαδόνης Η επίδραση ποικίλει ανά φάρμακο NRTIs: ABC: αυξάνει την κάθαρση της μεθαδόνης, μπορεί να χρειάζεται αύξηση δόσης 3TC/FTC, TDF: δεν επηρεάζουν τα επίπεδα της μεθαδόνης Διάφορα φάρμακα: TMP, κετοκοναζόλη: χρειάζεται μείωση δόσης μεθαδόνης Ριφαμπικίνη, φαινυτοΐνη: χρειάζεται αύξηση δόσης μεθαδόνης ΒΟΥΠΡΕΝΟΡΦΙΝΗ Σπάνιες κλινικά σημαντικές αλληλεπιδράσεις ATV, ATV/r: αυξάνει τα επίπεδα της βουπρενορφίνης Ριφαμπικίνη: μειώνει τα επίπεδα της βουπρενορφίνης => μπορεί να εκδηλωθεί στερητικό σύνδρομο

46 Ουσίες που προκαλούν εξάρτηση και HAART Αλκοόλ: Επηρεάζει τη συμμόρφωση Αυξάνει το μεταβολισμό ορισμένων αντιρετροϊικών Αυξάνει τον κίνδυνο ηπατοτοξικότητας Κοκαΐνη ηρωίνη: πιθανή αύξηση επιπέδων σε συγχορήγηση με PIs Ecstasy: κίνδυνος σοβαρής τοξικότητας με RTV Ορισμένες βενζοδιαζεπίνες: αύξηση επιπέδων σε συγχορήγηση με PIs ή NNRTIs

47 Παρεμβάσεις για την πρόληψη της διασποράς της HIV λοίμωξης στους ΧΕΝ (I) Προγράμματα διανομής συρίγγων, βελόνων κ.λπ. εξοπλισμού Έχει αποδειχτεί η αποτελεσματικότητα στην αποτροπή επιδημιών από HIV WHO: συνιστά διανομή >100 (κατά προτίμηση >200) συρίγγων/άτομο/έτος Περισσότερο αποτελεσματικά σε συνδυασμό με θεραπεία υποκατάστασης Προγράμματα υποκατάστασης με μεθαδόνη - βουπρενορφίνη Μείωση της συχνότητας πρακτικών που αυξάνουν τον κίνδυνο (IV χρήση, κοινή χρήση σύριγγας βελόνας) Περισσότερο αποτελεσματικά όταν συνδυάζονται με υπηρεσίες άμεσης WHO/UNODC/UNAIDS, 2009 ECDC/EMCDDA, 2011

48 Παρεμβάσεις για την πρόληψη της διασποράς της HIV λοίμωξης στους ΧΕΝ (II) Ενημέρωση και έλεγχος για την HIV λοίμωξη Έγκαιρη διάγνωση => αγωγή και τροποποίηση συμπεριφοράς => μείωση διασποράς Έλεγχος εθελοντικός, εμπιστευτικός Ταυτόχρονα έλεγχος για HBV, HCV, TB Χορήγηση HAART στους ΧΕΝ με HIV λοίμωξη Η ενεργή χρήση ουσιών δεν αποτελεί αντένδειξη για τη χορήγηση αντιρετροϊικής αγωγής Καλύτερα αποτελέσματα σε συνδυασμό με θεραπεία απεξάρτησης WHO/UNODC/UNAIDS, 2009 ECDC/EMCDDA, 2011

49 Παρεμβάσεις για την πρόληψη της διασποράς της HIV λοίμωξης στους ΧΕΝ (III) Πρόληψη θεραπεία σεξουαλικά μεταδιδομένων νοσημάτων Συμβουλευτική για μείωση του κινδύνου με κινητά συνεργεία στο δρόμο και στα στέκια Τεχνικές ασφαλούς χρήσης Τροποποίηση σεξουαλικής συμπεριφοράς Διανομή προφυλακτικών σε ΧΕΝ και συντρόφους Πληροφόρηση, εκπαίδευση και επικοινωνία με ΧΕΝ & συντρόφους

50 Λοιπή φροντίδα Εμβολιασμοί Για ιογενείς ηπατίτιδες, τέτανο, γρίπη, πνευμονιόκοκκο Δεν καλύπτονται για τους ανασφάλιστους Διάγνωση και αντιμετώπιση συνυπαρχόντων νοσημάτων Ηπατίτιδες, φυματίωση, χημειοπροφύλαξη για TB Εξαιρετικά δύσκολο στην εφαρμογή του Διάγνωση και αντιμετώπιση υποκείμενης ψυχικής νόσου WHO/UNODC/UNAIDS, 2009 ECDC/EMCDDA, 2011

51 Παρεμβάσεις σε επίπεδο πολιτείας (Ι) Εκπαίδευση πληθυσμού για πρόληψη χρήσης ουσιών Μέτρα για τον περιορισμό της διαθεσιμότητας των ουσιών Προγράμματα διανομής συρίγγων, βελόνων και λοιπού εξοπλισμού, καθώς και προφυλακτικών. Χώροι απόρριψης μεταχειρισμένων υλικών Ειδικά διαμορφωμένοι και ελεγχόμενοι χώροι χρήσης Ενημέρωση για ασφαλείς τεχνικές χρήσης και έλεγχος για HIV και άλλες λοιμώξεις με κινητά συνεργεία στο δρόμο ή στα στέκια. Ενθάρρυνση για συμμετοχή σε θεραπευτικά προγράμματα και διασύνδεση με θεραπευτικά κέντρα Μείωση λίστας αναμονής στα προγράμματα υποκατάστασης Κοινωνική μέριμνα (τροφή, ιματισμός, προσωπική υγιεινή, στέγη)

52 Παρεμβάσεις σε επίπεδο πολιτείας (ΙΙ) Εύκολα προσβάσιμες υπηρεσίες υποστήριξης Υπηρεσίες κοινωνικής επανένταξης Δημιουργία κέντρων ολοκληρωμένης αντιμετώπισης των ΧΕΝ από ομάδα λειτουργών υγείας Ενίσχυση υποδομών (π.χ. των Μονάδων Λοιμώξεων) Συστήματα επιβλεπόμενης χορήγησης αντιρετροϊικής αγωγής Εκπαίδευση της κοινωνίας για αποδοχή των χρηστών ως άτομα με προβλήματα υγείας Συστήματα στενής επιδημιολογικής επιτήρησης

53 Υπηρεσίες πρόληψης και θεραπείας σε συνθήκες οικονομικής κρίσης Σε συνθήκες οικονομικής κρίσης ευνοείται η ροπή προς χρήση ουσιών που προκαλούν εξάρτηση Ταυτόχρονα, οι διαθέσιμοι πόροι για υπηρεσίες πρόληψης και θεραπείας περικόπτονται Τελικά όμως οι δαπάνες αυξάνονται σημαντικά λόγω: αυξημένης νοσηρότητας θνητότητας χρήσης δημόσιων υπηρεσιών κόστους υγείας απώλειας παραγωγικότητας αύξησης εγκληματικότητας ζητημάτων δημόσιας υγείας και ασφάλειας ΚΕΘΕΑ. Απολογισμός έργου 2011

54 Οι παρεμβάσεις για την αντιμετώπιση της έξαρσης της HIV λοίμωξης στους ΧΕΝ στην Ελλάδα 1. Αύξηση ποσότητας συρίγγων και προφυλακτικών που διανέμονται 2. Σύριγγες με μικρό «νεκρό χώρο» 3. Προγράμματα ενημέρωσης και ελέγχου χρηστών στο κέντρο της Αθήνας (δουλειά στο δρόμο) 4. Συστηματικός έλεγχος για HIV στα θεραπευτικά προγράμματα 5. Οι ΧΕΝ με HIV λοίμωξη (περιλαμβανομένων των μεταναστών) εισάγονται κατά προτεραιότητα στα προγράμματα υποκατάστασης και HAART 6. Συστήματα επιδημιολογικής επιτήρησης με χρήση μοριακών μεθόδων 7. Αναδιοργάνωση των προγραμμάτων υποκατάστασης και μείωση της λίστας αναμονής

55 Φορείς που συνεργάζονται ΟΚΑΝΑ (Σταθμός Φροντίδας Εξαρτημένων Ατόμων, ΜΑΒΥ) ΚΕΕΛΠΝΟ ΚΕΘΕΑ (Πρόγραμμα Άμεσης Πρόσβασης ΕΞΕΛΙΞΙΣ, Συμβουλευτική Μονάδα Άμεσης Πρόσβασης ΝΟΣΤΟΣ) Κέντρα Πρόληψης «Αθήνα Υγεία» του Δήμου Αθηναίων ΜΚΟ Γιατροί του Κόσμου (Πρόγραμμα ΔΡΟΜΟΙ ΤΗΣ ΑΘΗΝΑΣ) ΜΚΟ PRAKSIS (Προγράμματα Ανάπτυξης, Κοινωνικής Στήριξης και Ιατρικής Συνεργασίας) ΜΚΟ Θετική Φωνή ΜΚΟ Κέντρο Ζωής

56 Πρόγραμμα ανταλλαγής συρίγγων, Αθήνα, / Σύριγγες / χρήστη / έτος 42,6 45, ,3 19,3 21,5 15,7 10 5,9 8,4 10, Αυγ- 12 EMCDDA updated report on the recent outbreak of HIV infecbons among drug injectors in Greece, 31 October 2012

57 Σύριγγες με μικρό νεκρό χώρο Η ποσότητα/χρήστη πιο σημαντική από το μέγεθος του νεκρού χώρου

58 Ολοκληρωμένη αντιμετώπιση Η αντιμετώπιση των πολλαπλών ιατρικών, ψυχολογικών και κοινωνικών προβλημάτων στους ΧΕΝ είναι αποσπασματική Πολυδιάσπαση ιατρικών υπηρεσιών φροντίδας Έλλειψη συντονισμού επικοινωνίας Πρόταση ολοκληρωμένης φροντίδας σε ένα κέντρο ή δημιουργία αποτελεσματικού συστήματος παραπομπής: Εκπαίδευση και αυξημένη εμπειρία προσωπικού Βελτίωση υπηρεσιών Βελτίωση αποδοτικότητας και αποτελεσματικότητας, μείωση κόστους Αύξηση συμμόρφωσης Έλεγχος αλληλεπιδράσεων θεραπειών Επιβλεπόμενη χορήγηση HAART

59 ΕΣΠΑ ΓΝΑ «Ο ΕΥΑΓΓΕΛΙΣΜΟΣ» «ΕΠΙΣΤΗΜΟΝΙΚΟΣ ΣΧΕΔΙΑΣΜΟΣ, ΥΠΟΣΤΗΡΙΞΗ ΚΑΙ ΕΠΟΠΤΕΙΑ ΟΛΟΚΛΗΡΩΜΕΝΟΥ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑΤΟΣ ΕΛΕΓΧΟΥ ΤΗΣ HIV ΛΟΙΜΩΞΗΣ ΣΕ ΟΜΑΔΕΣ ΥΨΗΛΟΥ ΚΙΝΔΥΝΟΥ», με MIS: του Ε.Π. «Ανάπτυξη Ανθρώπινου Δυναμικού », που πραγματοποιήθηκε στο Νοσοκομείο μας από τον Αύγουστο του 2012 έως και τον Αύγουστο του 2014 και συγχρηματοδοτήθηκε από το Ευρωπαϊκό Κοινοτικό Ταμείο

60 Η ΜΕΛ του Νοσοκομείου εξυπηρετεί περίπου 1200 ασθενείς με HIV λοίμωξη, από τους οποίους 240 είναι Χρήστες Ενδοφλεβίων Ναρκωτικών (ΧΕΝ), Το κέντρο διάγνωσης & συμβουλευτικής χωρίς ραντεβού (ανώνυμος & εθελοντικός έλεγχος- VCT service) εξυπηρετεί περίπου ετησίως. Εξυπηρετεί ετήσιες επισκέψεις στο εξωτερικό ιατρείο και νοσηλείες ασθενών συνολικά. Τα ποσοστά συγκράτησης στην φροντίδα είναι περίπου 80%, συγκρίσιμα με τα ανώτερα επίπεδα που παρατηρούνται στην ΕΕ. ΕΣΠΑ ΓΝΑ «Ο ΕΥΑΓΓΕΛΙΣΜΟΣ»

61 Δημογραφικά ΕΣΠΑ ΓΝΑ «Ο ΕΥΑΓΓΕΛΙΣΜΟΣ»

62 Ποσοστά ασθενών ανά ομάδα κινδύνου 21/8/ /08/ /04/2014 Εκατόν δέκα επτά (117) περιστατικά εγγράφηκαν στο πρόγραμμα για μακροχρόνια παρακολούθηση. Δέκα επτά (17) περιστατικά αφορούσαν ασθενείς που πέθαναν (1-2%), ή απελάθηκαν (<5%), Ένα (1) τεστ τελικά ήταν αρνητικό κάποιοι έλαβαν θεραπεία μετά την έκθεση για ηπατίτιδα, φυματίωση και σεξουαλικώς Μεταδιδόμενα Νοσήματα και ολοκλήρωσαν επιτυχώς τις θεραπείες τους ΕΣΠΑ ΓΝΑ «Ο ΕΥΑΓΓΕΛΙΣΜΟΣ»

63 Διάμεση τιμή CD4 κατά την ένταξη στο πρόγραμμα και κατά την τελευταία επίσκεψη (<4 μήνες) CD4 at start CD4 at last seen ΕΣΠΑ ΓΝΑ «Ο ΕΥΑΓΓΕΛΙΣΜΟΣ»

64 Διάμεση τιμή HIV ϊικού φορτίου κατά την ένταξη στο πρόγραμμα και κατά την τελευταία επίσκεψη (<4 μήνες), σε όσους παραμένουν στην φροντίδα VL at last seen 0 VL at start ΕΣΠΑ ΓΝΑ «Ο ΕΥΑΓΓΕΛΙΣΜΟΣ»

65 Αριθμός ασθενών που παρέμειναν στην φροντίδα σε απόλυτους αριθμούς, 31/06/2014 Αρχική: Αρχικός αριθμός που διαγνώστηκαν από κινητή μονάδα Ένταξη: Αριθμός που ολοκλήρωσε επιβεβαίωση και αρχικές συνεδρίες & εξετάσεις Παρακολ: Αριθμός που ξεκίνησε παρακολούθηση μετά από τουλάχιστον ολοκλήρωση της αρχικής In care: όσοι παραμένουν σε τακτική παρακολούθηση τουλάχιστον 3 μήνες μετά την λήξη του προγράμματος στις 31/3/2014. ΕΣΠΑ ΓΝΑ «Ο ΕΥΑΓΓΕΛΙΣΜΟΣ»

66 Συμπεράσματα Από το 2011 παρατηρείται στην Ελλάδα μεγάλη αύξηση της επίπτωσης της HIV λοίμωξης στους ΧΕΝ. Η αύξηση αυτή αποδίδεται κυρίως σε μη ασφαλείς πρακτικές χρήσης (κοινή σύριγγα ή βελόνα) Οι ΧΕΝ δεν αναζητούν έγκαιρα ιατρική βοήθεια και συνήθως η HIV λοίμωξη διαπιστώνεται με αφορμή νοσηλεία για άλλο πρόβλημα Δεν υπάρχουν σημαντικές διαφορές στις κλινικές εκδηλώσεις της HIV λοίμωξης στους ΧΕΝ Οι ΧΕΝ με HIV λοίμωξη εμφανίζουν πλήθος ιατρικών προβλημάτων (κυρίως λοιμώξεων), που συχνά διατρέχουν βαρύτερα λόγω της προκαλούμενης από τον HIV ανοσοκαταστολής Απαιτείται συνολική αντιμετώπιση των πολλαπλών προβλημάτων των ΧΕΝ με HIV λοίμωξη. Πρόβλημα αποτελεί η συμμόρφωση στη θεραπευτική αγωγή Απαιτούνται παρεμβάσεις σε πολλαπλά επίπεδα για την πρόληψη της περαιτέρω διασποράς της HIV λοίμωξης στους ΧΕΝ και την κοινότητα