ΣΗΜΕΙΩΜΑ ΣΥΝΤΑΚΤΗ ΣΗΜΕΙΩΜΑ ΣΥΝΤΑΚΤΗ

Transcript

1 1 ΣΗΜΕΙΩΜΑ ΣΥΝΤΑΚΤΗ ΣΗΜΕΙΩΜΑ ΣΥΝΤΑΚΤΗ Οι πληγές του Φαραώ Δεν φτάνει που βιώνουμε τη φοβερή κρίση, δεν φτάνει που έφτασαν τους μισθούς μας στα τάρταρα της κολάσεως, δεν φτάνει που μας φορολογούν αλύπητα, έχουμε και την επέλαση των λοιμώξεων που απειλούν να αφανίσουν τη χώρα μας. Όπως αφάνισαν την Αίγυπτο οι περίφημες πληγές του Φαραώ πριν 3500 χρόνια. Όπου γυρίσεις κι όπου σταθείς ακούς για τη μηνιγγίτιδα που απειλεί τα παιδιά με θανάτους και ακρωτηριασμούς. Εφημερίδες, περιοδικά, ιστολόγια lifestyle, ομιλίες επί ομιλιών από πάσης φύσεως ομιλητές (πολλοί δεν έχουν δει ούτε μία μηνιγγίτιδα στη ζωή τους). Άλλη απειλή η γρίπη. Εμβολιαστείτε γιατί πεθαίνουμε. Παρά το ότι το φετινό εμβόλιο δεν περιέχει το κυρίως υπεύθυνο στέλεχος. Συγχρόνως καλό είναι να παίρνουμε όλοι αντιγριπικά ακόμη και χωρίς να έχουμε θέσει τη διάγνωση της γρίπης. Ακολουθούν βέβαια και οι επιπλοκές της γρίπης, πχ η πνευμονία, με θνητότητα και απειλή για όλους, ειδικά τους ηλικιωμένους. Να μην ξεχνάμε και τους καρκίνους που ελλοχεύουν (από λοιμογόνα αίτια) σε κάθε σημείο του σώματος μας. Όλα αυτά υπάρχουν. Μέτρο δεν υπάρχει. Υπερβολή στο έπακρο. Ας μην μπερδεύουμε όμως την ιατρική με την πολιτική. Στην πολιτική δεν είχαμε ποτέ σοβαρότητα. Μην καταντήσουμε έτσι και την ιατρική. Τα εμβόλια είναι καλά. Πολύ καλά θα έλεγα. Οι διαφημιστές «νοσούν». Και όλο και περισσότερο πιστεύω ότι αυτοί είναι που διεγείρουν το αντιεμβολιαστικό αίσθημα του κόσμου. Επιδημίες Η επιδημία Ebola αφύπνισε την παγκόσμια κοινότητα η οποία αντιλήφθηκε τους πραγματικούς κινδύνους που προκύπτουν από τον συνδυασμό τής παγκοσμιοποίησης, των ταξιδιών και της έξαρσης παλαιών και νέων παθογόνων. Η τραγωδία του Ebola κατέδειξε την υποβόσκουσα κρίση στη δημόσια υγεία. Ωστόσο, οι κρίσεις δεν είναι πάντα κακές. Καλή κρίση είναι αυτή που θα σου δώσει τη δύναμη και τη βούληση να αδράξεις την ευκαιρία και μέσα από την κρίση να βρεις λύσεις. Παρά την πολύ αργοπορημένη αντίδραση, οι κυβερνήσεις φαίνεται να έχουν πλέον τη διάθεση να ενδυναμώσουν τα συστήματα υγείας των πτωχότερων κρατών, ώστε να μπορούν να ελέγξουν ταχύτερα τυχόν επιδημίες. Όμως εκτός από τον Ebola, τον πλανήτη ταλανίζουν κι άλλα παθογόνα. Η προ ημερών έκθεση του WHO για την ελονοσία έδειξε ότι η νόσος υφίσταται, με υψηλά ποσοστά σε ορισμένες περιοχές. Βέβαια υπάρχει μεγάλη πρόοδος τα τελευταία χρόνια. Στην υπο-σαχάρια Αφρική περίπου το 50% των ατόμων έχουν τη δυνατότητα χρήσης κουνουπιέρας εμβαπτισμένης με εντομοκτόνο, κάτι που στο ακόμη και πρόσφατο παρελθόν φάνταζε αδιανόητο. Από το 2012 έως σήμερα έχουν διανεμηθεί τέτοιες κουνουπιέρες. Όταν προ 15ετίας περίπου είχα κάνει μια ομιλία για την πορεία των λοιμώξεων, αυτά τα νούμερα ήταν στη σφαίρα της φαντασίας. Τα κυτία ταχείας διάγνωσης που παρέχονται μέσω των προγραμμάτων ελέγχου της ελονοσίας, από το 2005 έφτασαν τα το Η προληπτική θεραπεία των εγκύων που υιοθετήθηκε σε 37 χώρες εφαρμόζεται ήδη στο

2 2 Λ ο ί μ ω ξ η 57% των εγκύων γυναικών. Η θεραπεία με βάση την artemisinin αυξήθηκε από σειρές το 2005, σε το Λόγω αυτών των παρεμβάσεων μειώθηκε πολύ η νοσηρότητα και η θνητότητα από την ελονοσία. Μόνο στην Αφρική οι περιπτώσεις από το 2000, υποχώρησαν σε το Ο WHO υπολογίζει ότι μεταξύ 2000 και 2013, παγκοσμίως υπήρξαν λιγότερες περιπτώσεις ελονοσίας και λιγότεροι θάνατοι. Παρόλα αυτά ο κίνδυνος δεν εξέλιπε. Από τα εκατομμύρια που είναι σε κίνδυνο για ελονοσία (Αφρική), τα δεν έχουν τη δυνατότητα χρήσης εντομοκτόνου. Περίπου εγκύων δεν έχουν τη δυνατότητα προληπτικής θεραπείας. Επίσης περίπου παιδιά δεν θα μπορέσουν να λάβουν θεραπεία για τη νόσο. Καταλαβαίνετε λοιπόν για τι νούμερα μιλάμε. Και μεις εδώ μαλώνουμε για ελάχιστες μηνιγγίτιδες, για λίγες πνευμονίες, για μερικές ηπατίτιδες κλπ κλπ. Η σύγκριση είναι καταλυτική. Άνθρωποι εδώ, άνθρωποι κι εκεί. Παιδιά εδώ, παιδιά κι εκεί. Όμως άλλο τα εύκολα μετρήσιμα νούμερα (ενίοτε στα δάκτυλα των χεριών) και άλλο δεκάδες εκατομμύρια νοσήσεις και θάνατοι. Η ΚΑΛΥΤΕΡΗ ΠΡΟΦΥΛΑΞΗ ΑΠΟ ΤΗΝ ΟΠΟΙΑΔΗΠΟΤΕ ΝΟΣΟ ΕΙΝΑΙ Η ΓΝΩΣΗ. ΚΑΛΗ ΧΡΟΝΙΑ. ΕΝΗΜΕΡΩΤΙΚΑ ΘΕΜΑΤΑ ΕΝΗΜΕΡΩΤΙΚΑ ΘΕΜΑΤΑ 2014: Κύριες εξελίξεις στην ιατρική Επιδημίες: Πολλές επιδημίες με κυριότερη αυτή του Ebola και στη συνέχεια των ΜERS, Εnterovirus D68, Chikungunya. Οι επιδημίες έδειξαν ότι οι λοιμώξεις και τα λοιμώδη νοσήματα θα συνεχίσουν να κυριαρχούν στον πλανήτη και να απασχολούν τη δημόσια υγεία. Το πρώτο παιδί μετά από μεταμόσχευση μήτρας γεννήθηκε τον Σεπτέμβριο Συνεχίστηκαν οι αντιδράσεις για τις κατευθυντήριες οδηγίες που αφορούσαν τη χοληστερίνη και την αποφυγή καρδιαγγειακών επεισοδίων, όπως και για τις επανεκτιμήσεις των τιμών των λιπιδίων καθώς και την υπερβολική χρήση στατινών. Εξίσου αντιδράσεις προκάλεσαν οι νέες κατευθυντήριες οδηγίες για την υπέρταση, με αλλαγές στα όρια της υπέρτασης και σε τομείς αντιμετώπσης. Μια ακόμη ανατροπή σε όσα γνωρίζαμε είναι η πειραματική διαπίστωση ότι τα γλυκαντικά aspartame, sucralose, saccharin προκαλούν διαταραχές στη γλυκόζη του αίματος. Οι μεταβολές της ανοχής στη γλυκόζη φαίνεται να καθοδηγούνται από το μικροβίωμα του εντέρου. Πόσο αλάτι βλάπτει; Φαίνεται πως το «λίγο αλάτι» που πιστεύαμε ότι είναι καλό, αλλάζει και μετακινούμασττε προς τη χρήση μέτριας ποσότητας που μάλλον ωφελεί περισσότερο. Ο λαπαροσκοπικός τεμαχισμός της μήτρας σε υστερεκτομή απαγορεύεται πλέον μια και ενέχει τον κίνδυνο να διασπείρει καρκινωματώδη κύτταρα. Το μικροβίωμα του ανθρώπου παίζει όλο και μεγαλύτερο ρόλο στην υγεία και τη νόσηση. Θεαματική ήταν η επίπτωση της μεταμόσχευσης κοπράνων σε λοιμώξεις από Clostridium difficile. Η τεχνική αυτή θα παίξει μεγάλο ρόλο στο μέλλον. Η άθληση βοηθά στην πρόληψη καρδιαγγειακών επεισοδίων, αλλά προσοχή. Μελέτη δείχνει ότι έντονη άσκηση σε ηλικίες 30 χρ. αυξάνει τον κίνδυνο κολπικού πτερυγισμού. Μια άλλη μελέτη τονίζει ότι καθημερινή έντονη άσκηση αυξάνει τον κίνδυνο θνητότητας από το καρδιαγγειακό. Οι ειδικοί αναμένουν διευκρινιστικές μελέτες. Η ηπατίτιδα C εγγίζει προς το τέλος μετά την ανακάλυψη φαρμάκων που τη θεραπεύουν πλήρως.

3 Λ ο ί μ ω ξ η 3 Σημαντική η κινητικότητα γύρω από τα αντιβιοτικά με την παραγωγή νέων ουσιών. Ενθαρρυντικό μετά χρόνια δυσκινησίας. Εγκρίθηκε το cobas human papillomavirus (HPV) test (Roche) για έλεγχο του καρκίνου του τραχήλου της μήτρας σε γυναίκες πάνω από 25 χρ. Νέα μέθοδος ανίχνευσης καρκίνου του προστάτη με ακρίβεια 80% («ηλεκτρονική μύτη») Νέες αιματολογικές μέθοδοι προβλέπουν μείζονες διαταραχές ψυχισμού (πχ κατάθλιψη) ή μπορούν να καθορίσουν τις αυτοκτονικές τάσεις ενός ανθρώπου. Ένα «έξυπνο ρολόι» προτρέπει αυτόν που το φοράει να εφαρμόζει την υγιεινή χεριών μέσα στο νοσoκομείο. Βιονικό πάγκρεας για έλεγχο του διαβήτη - είναι σε ταχεία εξέλιξη. Απεικόνιση των εγκεφαλικών κυμάτων και νευροβιολογικοί δείκτες που θέτουν τη διάγνωση πχ για αυτισμό ή ψυχιατρικές παθήσεις και κατευθύνουν θεραπευτικά τον γιατρό. Το «έξυπνο χάπι» είναι αυτό που θα δίνει πληροφορίες σε ασθενή και γιατρό (ηλεκτρονικά) για την κατάσταση κα συμπεριφορά των τακτικών φαρμάκων που λαμβάνει ο ασθενής. Η τηλεοφθαλμολογία εξελίσσεται ραγδαία. Ίσως σύντομα θα μπορούμε να ελέγχουμε ακόμη και τον βυθό μέσω κιτ και κινητών τηλεφώνων που μπορεί να συνδέονται κα με κάμερες. ΗΠΑΤΙΤΙΔΑ C: Η ΑΡΧΗ ΤΟΥ ΤΕΛΟΥΣ; WHO 2014 Medscape 2014 CDC 2014 ProMed 2014 FDA 2014 Ο ιός της ηπατίτιδας C (HCV) ανακαλύφθηκε το 1989 και έκτοτε η λοίμωξη από τον ιό απασχολεί την επιστημονική κοινότητα και τη δημόσια υγεία μια και το παθογόνο αυτό μεταδίδεται εύκολα, προκαλεί σοβαρές αλλοιώσεις στο ήπαρ και μπορεί να οδηγήσει σε κακοήθεια. Δυο ιδιότητες του ιού, η ετερογένεια και η αδυναμία πρόκλησης ισχυρής αντισωματικής απάντησης, αποτελούσαν φραγμό για την παραγωγή εμβολίου. Έτσι, η έρευνα στράφηκε περισσότερο στη θεραπεία. Το 1991 έγινε η πρώτη θεραπευτική παρέμβαση με χορήγηση interferon alpha-2b, χωρίς όμως ιδιαίτερα αποτελέσματα. Έκτοτε υπήρχε σταδιακή βελτίωση των θεραπευτικών σχημάτων μέχρις ότου φτάσουμε σε επαναστατικές, θα λέγαμε, θεραπείες. Στην ουσία οι καινοτομίες αρχίζουν το 2011 με δύο αντιικά τα οποία χορηγούμενα από το στόμα και σε συνδυασμό με την πεγκυλιωμένη ιντερφερόνη και τη ριμπαβιρίνη αυξάνουν το ποσοστό αποτελεσματικότητας από 55% σε 70%. Τα πρώτης γενιάς αυτά αντιικά είχαν σοβαρές ανεπιθύμητες ενέργειες και αναφέρονταν μόνο στο γονότυπο 1 του ιού. Το 2013 εγκρίνεται το πρώτο και μοναδικό μέχρι στιγμής πανγονοτυπικό αντιικό για την ηπατιτίδα C, το sofosduvir, το οποίο χορηγούμενο από το στόμα για εβδομάδες επετύγχανε την ίαση στο 90% (ίσως και πλέον) των ασθενών, με ελάχιστες ανεπιθύμητες ενέργειες. Το 2014 εγκρίνονται νέα προϊόντα, δύο ακόμη αντιικά, simeprevir και daclatasvir, τα οποία σε συνδυασμό με το Sofosbuvir αυξάνουν ακόμη περισσότερο τα ποσοστά ίασης, μηδενίζουν τη χρήση της ιντερφερόνης και μειώνουν πάρα πολύ τη χρήση της ριμπαβιρίνης. Η μάχη για την αντιμετώπιση της HCV λοίμωξης κορυφώνεται στο τέλος του 2014 (ΗΠΑ, αρχές 2015 για Ευρώπη) με την έγκριση των δύο ολοκληρωμένων θεραπειών για την ηπατίτιδα C: Το Harvoni (Gilead Sciences) και το Viekira pak (AbbVie). Τα δύο αυτά σκευάσματα είναι συνδυασμός αντιικών με διάρκεια θεραπείας συνήθως 3 μηνών, ποσοστά επιτυχίας από 93 έως και 100% και άριστα ανεκτά. To Harvoni είναι συνδυασμός δύο αντιικών: Sofosbuvir 400mg και Ledipasvir 90mg σε ένα δισκίο.

4 4 Λ ο ί μ ω ξ η Το Viekira pak είναι συνδυασμός τριών αντικών σε ένα δισκίο και ενός booster : ombitasvir, paritaprevir, ritonavir και dasabuvir. Εικοσιπέντε χρόνια μετά την ανακάλυψη του HCV, σήμερα διαφαίνεται ως πολύ πιθανή η εξάλειψη της ηπατίτιδας C. Το μόνο πρόβλημα είναι η διεθνής οικονομική κρίση. Το κόστος των σκευασμάτων αυτών είναι εξαιρετικά υψηλό (Harvoni δολάρια και Viekira pak δολάρια ανά θεραπεία). Ευνόητο είναι ότι η πρόσβαση στη θεραπεία θα αποτελέσει και πάλι προνόμιο των πλουσίων. Ήδη πολλές χώρες αρνούνται την υιοθέτηση τέτοιων σχημάτων. Ας ελπίσουμε ότι η ανθρωπότητα κάποτε θα συνετισθεί και δεν θα σπαταλά τα αποθέματα της μόνο σε πολεμικές τέχνες και εφόδια. Medscape 2014 CDC 2014 FDA 2014 ΚΥΣΤΕΟ-ΟΥΡΗΤΗΡΙΚΗ ΠΑΛΙΝΔΡΟΜΗΣΗ Κατευθυντήριες οδηγίες χειρισμού H κυστεουρητηρική παλινδρόμηση (ΚΟΠ) είναι οικογενής, πολυγονιδιακή κατάσταση, όπου τα ούρα παλινδρομούν από την ουροδόχο κύστη στο ανώτερο ουροποιητικό σύστημα. Ταξινομείται ως εξής ανάλογα με το ύψος της παλινδρόμησης: Βαθμού Ι: ουρητήρας, Βαθμού ΙΙ: ουρητήρας και νεφρική πύελο, απουσία διάτασης, Βαθμού ΙΙΙ: ήπια διάταση ουρητήρα και πυέλου / καμία άμβλυνση του θόλου των καλύκων, Βαθμού ΙV: μέτρια διάταση ουρητήρα, νεφρικής πυέλου, καλύκων. Πλήρης εξάλειψη της οξείας γωνίας των θηλών, αλλά διατήρηση των θηλωδών εντυπωμάτων στους περισσότερους κάλυκες, Βαθμού V: μεγάλη διάταση ουρητήρα, πυέλου, καλύκων, ελικοειδής διαμόρφωση του ουρητήρα. Στους περισσότερους κάλυκες δεν διακρίνονται πλέον θηλώδη εντυπώματα. Οι βαθμοί Ι, ΙΙ θεωρούνται ήπια παλινδρόμηση, ο βαθμός ΙΙΙ μέτρια και οι βαθμοί ΙV, V σοβαρή. Αποτελεί τη συχνότερη ουρολογική διαταραχή στα παιδιά και διακρίνεται σε πρωτοπαθή και δευτεροπαθή. Η ΚΟΠ εκφράζεται κλινικά είτε ως υδρονέφρωση προγεννητική είτε ως ουρολοίμωξη. Συνήθως η ΚΟΠ αναζητείται και ανευρίσκεται μέσω μιας ουρολοίμωξης. Εφόσον λοιπόν διαγνωσθεί η ουρολοίμωξη, ο ασθενής τίθεται σε θεραπεία με στόχο την αντιμετώπιση της οξείας λοίμωξης και την πρόληψη υποτροπών και επιπλοκών. Μετά τη λήξη της θεραπεία, πρέπει να λυθεί το θέμα της προφύλαξης για τυχόν επόμενες ουρολοιμώξεις και της διάγνωσης πιθανής ΚΟΠ. Συνεπώς απαιτείται ανίχνευση τυχόν ανωμαλιών του ουροποιητικού συστήματος που θα απαιτήσουν περαιτέρω χειρισμό. Δεν χρειάζονται όλοι οι ασθενείς τέτοιον έλεγχο. Κυρίως ο έλεγχος γίνεται όταν υπάρχουν οι εξής παράγοντες κινδύνου: σοβαρή νόσηση ή/ και σήψη, ολιγουρία, κοιλιακή μάζα, αυξημένη κρεατινίνη, μη ανταπόκριση στη θεραπεία, παθογόνο άλλο από Escherichia col, προκαλτσιτονίνη 0 5 ng/ml, υποτροπιάζουσες λοιμώξεις. Η διάγνωση της ΚΟΠ βασίζεται σε προσδιορισμό της παλινδρόμησης με μελέτες ακτινολογικές, υπερήχων, ραδιοϊσοτοπικές. Δηλ. με Υπέρηχο νεφρών κύστης (RBUS), Κυστεογραφία απλή (VCUG) ή ραδιοϊσοτοπική (RNC) και Σπινθηρογράφημα νεφρών (DMSA). Το υπερηχοτομογράφημα έχει ένδειξη σε Παιδιά < 2 χρ με πρώτη εμπύρετη ουρολοίμωξη Παιδιά οποιασδήποτε ηλικίας με υποτροπιάζουσες εμπύρετες ουρολοιμώξεις Παιδιά οποιασδήποτε ηλικίας με ουρολοίμωξη και κακή ανάπτυξη, υπέρταση ή οικογενειακό ιστορικό νεφροπάθειας

5 Λ ο ί μ ω ξ η Παιδιά με μη ανταπόκριση στη θεραπεία Το υπερηχοτομογράφημα εκτελείται άμεσα όταν η νόσηση είναι σοβαρή, ενώ σε ήπια νόσηση και καλή ανταπόκριση σε θεραπεία, γίνεται μετά την οξεία φάση Η κυστεογραφία (απλή ή ραδιοϊσοτοπική) ενδείκνυται σε Οποιαδήποτε ηλικία αν υπάρχουν 2 ή πλέον επεισόδια ουρολοίμωξης Οποιαδήποτε ηλικία αν το επεισόδιο είναι πρώτο επεισόδιο αλλά το RBUS είναι παθολογικό και επιπλέον υπάρχει ιστορικό νεφροπάθειας, υπέρτασης, κακής ανάπτυξης (να σημειωθεί ότι πιο συχνές είναι οι ανωμαλίες αν το αίτιο είναι άλλο πλην κολοβακτηριδίου) Η κυστεογραφία εκτελείται περί το τέλος της αντιβίωσης ή αμέσως μετά. Το σπινθηρογράφημα δεν γίνεται ως ρουτίνα στην 1 η ουρολοίμωξη αλλά συνήθως 6 μήνες αργότερα για έλεγχο τυχόν ουλών. Η ΚΟΠ μπορεί να υποχωρήσει μόνη της σε ποσοστά ανάλογα του βαθμού της: Βαθμοί Ι/ II 80% έως 5 χρ, Βαθμός III 70% σε ηλικίες εμφάνισης 1-2 χρ, < 20% σε ηλικίες 5-10 χρ, Βαθμός IV 60% σε ετερόπλευρη, 10% σε άμφω. Στον Βαθμό V σπάνια παρατηρείται αυτόματη ύφεση σπάνια. Oι κλινικές επιπτώσεις της ΚΟΠ παραμένουν αβέβαιες και αμφιλεγόμενες και αφορούν νεφρική δυσπλασία, μεταλοιμώδεις ουλές (κυρίως κορίτσια), νεφρική ανεπάρκεια, υπέρταση, καθώς και επιπλοκές της κύησης. Για νεφρικές βλάβες κινδυνεύουν όσοι έχουν οικογενειακό ιστορικό ουρολοιμώξεων, υψηλό βαθμό ΚΟΠ, παθολογικό DMSA, μικρή ηλικία, υποτροπιάζουσες ουρολοιμώξεις και όσοι είναι φορείς παθολογικών χρωμοσωμάτων (ACE DD genotype, KLK1, TNF polymorphism). Κάθε παιδί με ΚΟΠ πρέπει να εκτιμάται κλινικά (πλήρης εκτίμηση + ΜΣ, ΒΣ, ΑΠ) και εργαστηριακά (κρεατινίνη, γεν ούρων για πρωτεϊνουρία - πυουρία). Πρέπει επίσης να γίνεται έλεγχος για τυχόν δυσλειτουργία κύστης-εντέρου (ΒΒD) μια και η συνύπαρξη BBD και ΚΟΠ οδηγεί σε μεγαλύτερο κίνδυνο νεφρικής βλάβης. Κύριες εκδηλώσεις της BBD είναι: διαταραχές ούρησης, ακράτεια, δυσουρία, συχνουρία ή ολιγουρία, διακοπτόμενη ούρηση, δυσκοιλιότητα, εγκόπριση, άλγη στο περίνεο. Η αντιμετώπιση της ΚΟΠ μπορεί είναι συντηρητική (πρόληψη ουρολοιμώξεων με ή χωρίς χημειοπροφύλαξη) ή χειρουργική (ανοικτή ή ενδοσκοπική). Χημειοπροφύλαξη δεν χορηγείται σε παιδιά με 1 η ουρολοίμωξη χωρίς άλλα ευρήματα. Χορηγείται αναλόγως των ευρημάτων της απεικόνισης. Έτσι σε ΚΟΠ βαθμού Ι ΙΙ ΔΕΝ χορηγείται προφύλαξη ενώ στους βαθμούς ΙΙΙ IV, χορηγείται. Για τον βαθμό ΙΙΙ υπάρχουν αντικρουόμενες απόψεις και πολλοί δεν χορηγούν αντιβίωση ως προφύλαξη. Προσωπικά συντάσσομαι με αυτή την τακτική. Προτιμητέα φάρμακα για την προφύλαξη είναι η κοτριμοξαζόλη ή η νιτροφουραντοϊνη. Η αγωγή ρυθμίζεται με βάση τα ευρήματα της παρακολούθησης του ασθενούς. Κάθε παιδί με ΚΟΠ ελέγχεται με ουροκαλλιέργειες σε υπόνοια λοίμωξης, με RBUS ετησίως, με RNC για και με DMSA, αν το υπέρηχο είναι παθολογικό για ουλές. Η αγωγή διακόπτεται αν η ΚΟΠ υποχωρήσει στον βαθμό Ι, και συγχρόνως δεν υπάρχει BBD, ούτε λοίμωξη για 6-9 μήνες. Χειρουργική παρέμβαση σε ΚΟΠ γίνεται σε βαθμό V με ουλές, σε βαθμό V σε παιδιά άνω των 6 χρ και στους βαθμούς II-IV όταν υπάρχουν ενδιάμεσες ουρολοιμώξεις, προϊούσες βλάβες με US ή DMSA και μη ύφεση για πάνω από 3 χρ. Να σημειωθεί ότι παιδί με ΚΟΠ αντιμετωπίζεται από τον γενικό παιδίατρο. Παραπέμπεται σε νεφρολόγο ή ουρολόγο όταν η ΚΟΠ είναι IV, V βαθμού, όταν υπάρχει αποφρακτική ουροπάθεια, νεφρικές βλάβες, υπέρταση και όταν οι διαταραχές εντέρου κύστεως (BBD) είναι ανθεκτικές σε τρέχουσα αντιμετώπιση. EAU 2009 Cochrane Database Syst Rev 2011, CD AAP 2O11 CID 2011:52, e103 J Urol 2012, 188:1463 Eur J Pediatr 2012; 171:565 Am Fam Physician 2012, 86:940 Red Book 2012 NICE 2007 / 2013 Pediatrics 2013; 132:e34 Urology 2013; 82:905 J Pediatr 2013, 163:1417 UpToDate 2013/2014 Feigin Textbook of Pediatric Infectious Diseases, 2014 Lancet August 25,

6 Μάρτιαι Ειδοί Τα μεγαλεία να φοβάσαι, ω ψυχή. Και τες φιλοδοξίες σου να υπερνικήσεις αν δεν μπορείς, με δισταγμό και προφυλάξεις να τες ακολουθείς. Και όσο εμπροστά προβαίνεις, τόσο εξεταστική, προσεκτική να είσαι. Κι όταν θα φθάσεις στην ακμή σου, Καίσαρ πια έτσι περιωνύμου ανθρώπου σχήμα όταν λάβεις, τότε κυρίως πρόσεξε σα βγεις στον δρόμον έξω, εξουσιαστής περίβλεπτος με συνοδεία, αν τύχει και πλησιάσει από τον όχλο κανένας Αρτεμίδωρος, που φέρνει γράμμα, και λέγει βιαστικά «Διάβασε αμέσως τούτα, είναι μεγάλα πράγματα που σ ενδιαφέρουν», μη λείψεις να σταθείς μη λείψεις ν αναβάλεις κάθε ομιλίαν ή δουλειά μη λείψεις τους διαφόρους που χαιρετούν και προσκυνούν να τους παραμερίσεις (τους βλέπεις πιο αργά) ας περιμένει ακόμη κ η Σύγκλητος αυτή, κ ευθύς να τα γνωρίσεις τα σοβαρά γραφόμενα του Αρτεμιδώρου. H επιστήμη είναι γι αυτούς που μαθαίνουν. Η ποίηση γι αυτούς που γνωρίζουν. Joseph Roux