Ας δούμε την πλέον συνηθισμένη κλινική εικόνα μιας αρχόμενης οξείας εκκολπωματίτιδος

Transcript

1 1 Χειρουργική Κλινική 3 ου Νοσοκομείου ΙΚΑ Αθήνας Δ/ντής: Δρ Γ.Θ.Λακιώτης ΟΞΕΙΑ ΕΚΚΟΛΠΩΜΑΤΙΤΙΣ Ας δούμε την πλέον συνηθισμένη κλινική εικόνα μιας αρχόμενης οξείας εκκολπωματίτιδος Ασθενής ηλικίας <50 ετών, προσέρχεται με οξύ άλγος που εντοπίζεται στο κάτω μέρος της κοιλίας προς το αριστερό πλάγιο αυτής, και το οποίο ξεκίνησε πριν από 36 ώρες. Προ της εμφανίσεως του άλγους παρατήρησε περιοδική ήπια δυσφορία στη περιοχή αυτή, αλλά δεν τον ανάγκασε να αναζητήσει κάποια ιατρική συμβολή. Τώρα όμως με την πάροδο του χρόνου, μαζί με τον πόνο αναφέρει ναυτία, ανορεξία και εμετό που εκδηλώνεται με την πρόσληψη οποιασδήποτε τροφής. Κατά τη φυσική εξέταση η θερμοκρασία του ήταν 38.5 C, ο καρδιακός ρυθμός ανερχόταν στις 110 σφίξεις το λεπτό και είχε ευαισθησία στο αριστερό πλάι της κοιλίας χωρίς σημεία έντονου περιτοναϊσμού. ΕΙΣΑΓΩΓΗ Η εκκολπωματική νόσος(απλή παρουσία εκκολπωμάτων) του παχέος εντέρου είναι σπάνια στους αναπτυσσόμενους πληθυσμούς και συνηθισμένη στις δυτικές και βιομηχανικές κοινωνίες με νοσοκομειακές νοσηλείες ετησίως στις ΗΠΑ. Η επίπτωση της νόσου είναι παρόμοια τόσο στους άνδρες όσο και στις γυναίκες και αυξάνει με την πάροδο της ηλικίας. Στους ενήλικες κάτω των 40 ετών εμφανίζεται σε ποσοστά 10% και 70% σε ηλικίες άνω των 80 ετών. Το 80% των ασθενών που εμφανίζουν εκκολπωματίτιδα είναι άνω των 50 ετών ηλικίας. Η νόσος προσβάλλει το σιγμοειδές και το κατιόν κόλον (όπου τα εκκολπώματα συνήθως αναπτύσσονται) στο >90% των ασθενών. Οι όροι «εκκολπωμάτωση» και «εκκολπωματική νόσος» χρησιμοποιούνται για να περιγράψουν την απλή παρουσία μη φλεγμαινόντων εκκολπωμάτων. Η εκκολπωματική νόσος του παχέος εντέρου συχνά είναι η αιτία οξείας αιμορραγίας εκ του κατωτέρου γαστρεντερικού και είναι η

2 2 διάγνωση στο 23% των ασθενών που εμφανίζουν τέτοιες οξείες εκδηλώσεις. Ο όρος «εκκολπωματίτις» υποδηλώνει την φλεγμονή ενός εκκολπώματος, η οποία συχνά συνοδεύεται με εμφανή ή με μικροσκοπική διάτρηση. Ενώ η αιτία της εκκολπωματικής νόσου δεν έχει ακόμη εδραιωθεί οριστικά, επιδημιολογικές μελέτες δείχνουν την συσχέτισή της με το είδος της διατροφής που συνοδεύεται με χαμηλή περιεκτικότητα σε κυτταρίνη και υψηλή περιεκτικότητα σε κεκορεσμένους υδατάνθρακες. Η μειωμένη πρόσληψη τροφής με ίνες επιφέρει ελάττωση του όγκου των κοπράνων, της περιεκτικότητάς των σε ύδωρ και αύξηση του χρόνου διέλευσης αυτών. Οι παράγοντες αυτοί με τη σειρά τους προκαλούν αύξησης της ενδοκολικής - ενδοαυλικής πίεσης και ταυτόχρονη επιβράδυνση κένωσης του εντέρου (δυσκοιλιότητα). Άλλοι παράγοντες που επηρεάζουν την επίπτωση της νόσου είναι η έλλειψη φυσικής άσκησης, η χρόνια δυσκοιλιότητα, η παχυσαρκία, το κάπνισμα και η θεραπεία με μη κετοστεροειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα. Αυξημένη ενδοκολική πίεση έχει προσδιορισθεί σε ασθενείς με εκκολπωμάτωση. Τα εκκολπώματα (ψευδοεκκολπώματα) έχουν τοίχωμα που απαρτίζεται από βλεννογόνο και υποβλεννογόνιο χιτώνα, αναπτύσσονται σε απάντηση της αυξημένης ενδοαυλικής πίεσης του παχέος εντέρου και προβάλλουν από ευένδοτα σημεία του τοιχώματος του εντέρου, όπως είναι τα σημεία όπου διατιτραίνουν τα αγγεία το τοίχωμα του εντέρου. (εικόνα 1). Εικόνα 1. Εκκολπώματα παχέος εντέρου. Τα εκκολπώματα του παχέος εντέρου έχουν στενό αυχένα ο οποίος εύκολα μπορεί να αποφραχθεί από κοπρανώδες υλικό. Η απόφραξη του αυχένα οδηγεί σε μία σειρά γεγονότων που αφορούν την κινητικότητα, η οποία προκαλεί διάταση του σάκου, τον πολλαπλασιασμό μικροβίων, την αγγειακή συμφόρηση, και την διάτρηση. Οι διατρήσεις ή «περιχαρακώνονται» από τα παρακείμενα όργανα (επίπλουν, μεσόκολο, ουροδόχο κύστη, λεπτό ή παχύ έντερο ή διαβιβρώσκουν το δέρμα και άλλα κοίλα όργανα, όπως ουροδόχος κύστη >65% (σπανιότερα στις γυναίκες), προκαλώντας συρίγγια, ή είναι «ελεύθερες».

3 3 Η παθογένεση της εκκολπωματίτιδος είναι αμφίβολη. Εντούτοις, η στάση ή απόφραξη ενός στενού αυχένα ψευδοεκκολπώματος, μπορεί να οδηγήσει σε πολλαπλασιασμό μικροβίων και τοπική ιστική ισχαιμία, σημεία τα οποία είναι παρόμοια με όσα περιγράφονται στην οξεία σκωληκοειδίτιδα. Τα αναερόβια (βακτηριοειδή, πεπτοστρεπτόκοκκος, κλωστηρίδια, και fusobacterium species) είναι οι συνηθέστεροι μικροοργανισμοί. Gram(-) αερόβια, ειδικά η E.coli, και facultative gram(+) βακτήρια, όπως ο στρεπτόκοκκος, συχνά απομονώνονται στη καλλιέργεια. Ως «Επιπλεγμένη εκκολπωματίτις» θεωρείται επί συνυπάρξεως αποστήματος, φλέγμονος, συριγγίου, στένωσης, απόφραξης, ή περιτονίτιδας. Η Γενικευμένη περιτονίτις μπορεί να προκύψει είτε από την ρήξη ενός περιεκκολπωματικού αποστήματος ή από την ελεύθερη διάτρηση ενός μη φλεγμαίνοντος εκκολπώματος. Μόνο το 1-2% των ασθενών που προσέρχονται επειγόντως έχουν ελεύθερη διάτρηση. Τα επανειλημμένα επεισόδια εκκολπωματίτιδας μπορεί να επιφέρουν σημαντική εντερική απόφραξη αποτέλεσμα ενός αποστήματος ή του οιδήματος. Η απόφραξη του λεπτού εντέρου μπορεί να συμβεί συχνά, ειδικά όταν υπάρχει ευμέγεθες περιεκκολπωματικό απόστημα. Οι επιπλοκές της εκκολπωματίτιδος είναι σοβαρότερες σε ανοσοκατασταλμένα άτομα, επί μεταμοσχευθέντων, σε HIV (+), και σε χρόνια λήψη κορτικοστεροειδών. Στις περιπτώσεις αυτές οι ασθενείς εμφανίζουν άτυπα σημεία και συμπτώματα, συχνότερα έχουν ελεύθερη διάτρηση, δεν ανταποκρίνονται στην συντηρητική αγωγή και εμφανίζουν υψηλότερη μετεγχειρητική νοσηρότητα και θνητότητα από τους ανοσοεπαρκείς ασθενείς. ιάγνωση Οι κλινικές εκδηλώσεις της εκκολπωματίτιδος του παχέος εντέρου ποικίλουν ανάλογα με την

4 4 έκταση της νόσου. Στις κλασικές περιπτώσεις οι ασθενείς αναφέρουν δυσκοιλιότητα και κοιλιακό πόνο που εντοπίζεται στο αριστερό κάτω τεταρτημόριο της κοιλίας, αίσθημα πληρότητας της κοιλίας, ή αίσθημα μάζας στην περιοχή αυτή, ήπια πυρετική κίνηση και λευκοκυττάρωση. Η διαφορική διαγνωστική παθήσεων που συνοδεύονται με πόνο στο κάτω μέρος της κοιλίας πρέπει να ληφθεί υπόψη. H εκκολπωματίτιδα του σιγμοειδούς μπορεί να μιμηθεί οξεία σκωληκοειδίτιδα, εάν η φλεγμονώδης μάζα εντοπίζεται στην υπερηβική περιοχή ή στο δεξιό κάτω τεταρτημόριο της κοιλίας, επί δολιχοσιγμοειδούς κόλου. Η φλεγμονώδης νόσος του εντέρου (ειδικά η νόσος του Crohn), η φλεγμονώδης νόσος της πυέλου, η εγκυμοσύνη των σαλπίγγων(εξωμήτριος), η κυστίτιδα, ο προχωρημένος καρκίνος του παχέος εντέρου, και η λοιμώδης κολίτιδα μπορεί να έχουν, επίσης παρόμοια κλινική εικόνα με εκείνη της εκκολπωματίτιδας. Οι ασθενείς με ελεύθερη διάτρηση έχουν περιτοναϊκό ερεθισμό, που περιλαμβάνει αξιοσημείωτη ευαισθησία της κοιλίας, η οποία άρχεται αιφνίδια και διαχέεται ταχέως στο σύνολο της με αναπηδώσα ευαισθησία και ακούσια σύσπαση της κοιλίας. Η περιτονίτιδα αποτελεί ένδειξη για επείγουσα χειρουργική επέμβαση. Σταδιοποίηση Η σοβαρότητα της εκκολπωματίτιδας συχνά διαβαθμίζεται με τη χρήση των κριτηρίων του Hinchey (Σχήμα 2), αν και η ταξινόμηση στο σύστημα αυτό δεν λαμβάνει υπόψη τις επιδράσεις της βαρύτητας της νόσου και τη έκβαση. Ο κίνδυνος θανάτου είναι λιγότερος από το 5% για τους περισσότερους ασθενείς σταδίου 1 ή 2 και περίπου 13% επί σταδίου 3 και 43% για ασθενείς σταδίου 4.

5 5 Σχήμα 2. Σύστημα ταξινόμησης κατά Hinchey. Ασθενείς σταδίου 1: Έχουν μικρά, περικολικά ή περιοριζόμενα στο μεσεντέριο αποστήματα, ενώ εκείνοι με στάδιο 2, έχουν μεγαλύτερα αποστήματα, εντοπιζόμενα συχνά στην πύελο. Στάδιο 3: Η διατρηθείσα εκκολπωματίτιδα, είναι παρούσα όταν ένα περιεκκολπωματικό απόστημα έχει ραγεί με αποτέλεσμα την πυώδη περιτονίτιδα. Η ελεύθερη ρήξη ενός μη φλεγμαίνοντος εκκολπώματος και η διασπορά κοπρανώδους περιεχομένου στην ελεύθερη περιτοναϊκή κοιλότητα αποτελεί το στάδιο 4 της νόσου και συνοδεύεται με τον υψηλότερο κίνδυνο ανεπιθύμητης έκβασης της νόσου. Απεικόνιση και Ενδοσκόπηση Η Αξονική τομογραφία (CT), συστήνεται ως αρχή του ακτινολογικού ελέγχου (Σχήμα 3). Έχει υψηλή ευαισθησία (περίπου 93-97%) και εξειδίκευση που πλησιάζει το 100% για τη διάγνωση και επιτρέπει την ακριβή οριοθέτηση της έκτασης της νόσου. Σε επείγουσες περιπτώσεις, όπου είναι δύσκολο να γίνει διάκριση μεταξύ εκκολπωματίτιδας και καρκινώματος, η χρήση υδατοδιαλυτών σκιαγραφικών μπορεί να είναι χρήσιμη για την σκιαγράφηση του κατιόντος και του ορθού. Η παρουσία εκκολπωμάτων, φλεγμονής του περικολικού λίπους ή άλλων ιστών, η πάχυνση του τοιχώματος του εντέρου άνω των 4 mm, ή ένα απόστημα περιεκκολπωματικό, παρακολικά, υποδηλώνει σαφώς εκκολπωματίτιδα. Η CT μπορεί επίσης να αποκαλύψει άλλες παθολογικές καταστάσεις που προκαλούν χαμηλό κοιλιακό πόνο, όπως είναι η σκωληκοειδίτιδα, η πυοσάλπιγγα ή η νόσος του Crohn. Η Κολονοσκόπηση και η Σιγμοειδοσκόπηση συνήθως αποφεύγεται όταν υπάρχει η

6 6 υποψία οξείας εκκολπωματίτιδας, λόγω του κινδύνου διάτρησης και επιδείνωσης της πορείας της νόσου. Οι γνώμες των ειδικών είναι υπέρ της εκτέλεσης αυτών των εξετάσεων και συνήθως μετά από περίπου 6 εβδομάδες, όταν η οξεία φάση παρέλθει, ώστε να αποκλεισθεί η ύπαρξη άλλων νόσων, όπως ο καρκίνος και η φλεγμονώδης νόσος του εντέρου. Σχήμα 3. Αξονική τομογραφία του παχέος εντέρου σε τέσσερις ασθενείς με εκκολπωματίτιδα ποικίλης σοβαρότητας. Εικόνα Α. είχνει εκκολπώματα (βέλος), στοιχεία φλεγμονής και πάχυνση του τοιχώματος (βέλος), ευρήματα που συνάδουν με το στάδιο της νόσου Hinchey 1. Εικόνα Β. Ένα περιεκκολπωματικό απόστημα (σε κύκλο), η διαπίστωση συνάδει με το στάδιο 2 της νόσου. Εικόνα Γ. είχνει μια διαρροή σε ένα μεγάλο, περιχαρακωμένο εκκολπωματικό απόστημα (σε κύκλο) που επικοινωνεί με το κόλον, στάδιο 3 της νόσου (διαδερμικός καθετήρας για παροχέτευση υπό αξονικό τομογράφο). Εικόνα. εμφανίζει εικόνα ελεύθερης διάτρησης (βέλη), στην περιοχή του πεπαχυσμένου τοιχώματος του κατιόντος, στάδιο 3 ή 4 της νόσου.

7 7 Νοσηλεία (δηλαδή, ελεύθερης άπεπτων Η απόφαση για νοσηλεία ενός ασθενούς με εκκολπωματίτιδα εξαρτάται από την κλινική του κατάσταση. Για τους περισσότερους ασθενείς (δηλαδή, μη ανοσοκατεσταλμένους με ήπια συμπτώματα και ανοχή στη λήψη τροφής από του στόματος) είναι λογική η θεραπεία σε εξωτερική βάση. Αυτό συνεπάγεται στην από του στόματος ευρέος φάσματος αντιμικροβιακή θεραπεία, 7 έως 10 ημέρες, συμπεριλαμβανομένης της κάλυψης κατά των αναερόβιων μικροοργανισμών. Ο συνδυασμός της σιπροφλοξασίνης και μετρονιδαζόλης χρησιμοποιείται συχνά, αλλά και άλλα σχήματα είναι επίσης αποτελεσματικά. (πίνακας 1). Όσον αφορά την διατροφή, η χορήγηση χαμηλού στοιχείων) συνήθως συνιστάται, αν και η προσέγγιση αυτή δεν έχει αυστηρά μελετηθεί. Η Νοσηλεία ενδείκνυται όταν ο ασθενής δεν είναι σε θέση να ανεχθεί λήψη από του στόματος τροφή ή έχει πόνο αρκετά σοβαρό, ώστε να απαιτείται η χρήση ναρκωτικών ή άλλων ισχυρών αναλγητικών, εάν τα συμπτώματα δεν υποχωρούν παρά την επαρκή εξωνοσοκομειακή νοσηλεία, ή αν ο ασθενής έχει επιπεπλεγμένη εκκολπωματίτιδα. Ο ασθενής δεν θα πρέπει να λάβει αρχικά τίποτα από το στόμα. Εάν υπάρχει ένδειξη απόφραξης ή ειλεός θα πρέπει να τοποθετηθεί ρινογαστρικός σωλήνας, και να χορηγηθεί ευρέως φάσματος ενδοφλέβια αντιβιοτική αγωγή.(πίνακας 1). υπολείμματος, υδρική δίαιτα, Εάν δεν υπάρχει βελτίωση όσον αφορά τον πόνο, τον πυρετό και την λευκοκυττάρωση μέσα σε 2 ή 3 ημέρες, ή αν η τακτική κλινική εξέταση αποκαλύψει νέα ευρήματα, ή επιδεινωθεί η κλινική εικόνα, η επανάληψη της αξονικής τομογραφίας είναι σκόπιμη και η διαδερμική ή η χειρουργική επέμβαση μπορεί να απαιτηθεί. Η χειρουργική επέμβαση συνιστάται όταν η νόσος δεν ανταποκρίνεται στην συντηρητική αγωγή, υπάρχουν επανειλημμένα υποτροπιάζοντα επεισόδια, όταν υπάρχει απόστημα ή

8 8 σχηματισμός συρίγγιο, απόφραξη, ελεύθερη διάτρηση ή όταν υπάρχει αβεβαιότητα όσον αφορά τη διάγνωση. ιαδερμική Παροχέτευση Για τους ασθενείς στους οποίους η εκκολπωματίτιδα περιπλέκεται με σχηματισμό περιεκκολπωματικού αποστήματος, το μέγεθος του αποστήματος είναι ένας σημαντικός καθοριστικός παράγοντας για την ανάγκη διαδερμικής παροχέτευσης. Πολλοί ασθενείς που έχουν μικρά περικολικά αποστήματα (4 cm ή μικρότερης διαμέτρου) χωρίς περιτονίτιδα (Hinchey στάδιο 1), μπορεί να αντιμετωπιστούν συντηρητικά με την ανάπαυση του εντέρου και την χορήγηση ευρέως φάσματος αντιβιοτικά. Για τους ασθενείς με περιεκκολπωματικά αποστήματα που είναι μεγαλύτερα των 4cm σε διάμετρο (Hinchey στάδιο 2), συνιστάται η υπό αξονικό τομογράφο κατευθυνόμενη διαδερμική παροχέτευση. Αυτή η διαδικασία εξαλείφει ή μειώνει το μέγεθος του αποστήματος, ελαττώνεται ο πόνος, η λευκοκυττάρωση και βελτιώνεται όλη η κλινική εικόνα συνήθως μέσα σε μερικές μέρες. Η διαδερμική παροχέτευση μπορεί να δώσει την ευκαιρία εκλεκτικής αντί επείγουσας

9 9 χειρουργικής επέμβασης, αυξάνοντας την πιθανότητα μιας επιτυχημένης ενός σταδίου επέμβασης. Οι ασθενείς των οποίων οι αποστηματικές κοιλότητες περιέχουν κοπρανώδες υλικό τείνουν να μην ανταποκρίνονται επαρκώς, και συνήθως απαιτείται επείγουσα χειρουργική επέμβαση. Χειρουργική αντιμετώπιση Λιγότεροι από το 10% των ασθενών που εισάγονται με οξεία εκκολπωματίτιδα απαιτούν χειρουργική θεραπεία, κατά την ίδια εισαγωγή. Οι ενδείξεις και το χρονοδιάγραμμα της χειρουργικής επέμβασης για εκκολπωματική νόσο, καθορίζονται κυρίως από τη σοβαρότητα της πάθησης αλλά και από άλλους παράγοντες, συμπεριλαμβανομένη ς της ηλικίας και συνυπαρχουσών παθήσεων. Ενδείξεις για επείγουσα χειρουργική επέμβαση αποτελούν η γενικευμένη περιτονίτιδα, η ανεξέλεγκτη σήψη, η ελεύθερη διάτρηση του εντέρου, η παρουσία ενός μεγάλου μη παροχετευόμενου διαδερμικά (δυσπρόσιτου) αποστήματος και η έλλειψη βελτίωσης ή η επιδείνωση, εντός των πρώτων 3 ημερών της συντηρητικής αγωγής. Οι περιπτώσεις αυτές είναι χαρακτηριστικές του σταδίου Hinchey 3 ή 4, της νόσου. Στο παρελθόν, τρεις ξεχωριστές διαδοχικές χειρουργικές παρεμβάσεις πραγματοποιούντο σε ασθενείς πάσχοντες από επιπλακείσα οξεία εκκολπωματίτιδα.(σχήμα 4).

10 10 Σχήμα 4. Τριών σταδίων επέμβαση για εκκολπωματίτιδα. Πρώτο στάδιο: Παροχετεύεται η περιοχή του πάσχοντος τμήματος του παχέος εντέρου και τελείται ταυτόχρονα αποσυμφορηντική κολοστομία έλικας (loop), συνήθως εγκαρσιοστομία. εύτερο στάδιο: Αφαιρείται το πάσχον τμήμα του εντέρου και πραγματοποιείται κολοκολική αναστόμωση. Τρίτο στάδιο: Σύγκληση της κολοστομίας και αποκατάσταση της συνέχειας του εντέρου. Τα τρία αυτά στάδια, σήμερα τελούνται σπανιότερα και μόνο σε κρίσιμες καταστάσεις στις οποίες η εκτομή και η αναστόμωση δεν μπορούν να πραγματοποιηθούν με ασφάλεια στον ίδιο χρόνο. Το σχήμα αυτό της χειρουργικής θεραπείας (επέμβαση τριών σταδίων) δεν συνιστάται πλέον στους περισσότερους ασθενείς, λόγω της υψηλής νοσηρότητας και θνητότητας του σχήματος αυτού. Με την χειρουργική αυτή προσέγγιση, πολλοί ασθενείς, ειδικά οι ηλικιωμένοι, ποτέ δεν έχουν πραγματική αποκατάσταση της συνέχειας του εντέρου ( σύγκληση της κολοστομίας), λόγω των πιθανών συνοδών επιπλοκών, που είναι η διαφυγή από την αναστόμωση, οι κακώσεις του λεπτού εντέρου κατά το επανειλημμένο άνοιγμα της κοιλίας, η μετεγχειρητική κήλη ή άλλες ιατρογενείς κακώσεις, καθώς και άλλοι κίνδυνοι (εμβολές, λοιμώξεις αναπνευστικού και ουροποιητικού κ.ά) οφειλόμενες στις πολλαπλές επεμβάσεις. Έτσι πολλοί χειρουργοί τώρα προτιμούν την ενός σταδίου επέμβαση όπου αυτό είναι δυνατόν, αν και η δύο σταδίων επέμβαση εξακολουθεί να είναι αναγκαία. (Σχήμα 5).

11 11 Σχήμα 5. Χειρουργική της οξείας εκκολπωματίτιδας σε δύο στάδια. Πρώτο στάδιο: Αφαίρεση πάσχοντος τμήματος, σύγκληση του κολοβώματος του ορθού και τέλεση τελικής κολοστομίας.(επέμβαση κατά Hartman). εύτερο στάδιο: Αποκαθίσταται η συνέχεια του παχέος εντέρου. ( Τα όρια της εκτομής πρέπει να περιλαμβάνουν το σύνολο του σιγμοειδούς - όπου το κάτω όριο εκτομής επεκτείνεται μόλις στην ανάκαμψη του περιτοναίου στο ορθό ώστε να μειωθεί ο κίνδυνος της υποτροπής). Για τους ασθενείς που απαιτούν επείγουσα χειρουργική επέμβαση, η φυσική κατάσταση και ο βαθμός της προεγχειρητικής δυσλειτουργίας των ζωτικών οργάνων καθορίζουν κλινικά την έκβαση. Προεγχειρητικά η υπόταση, η νεφρική ανεπάρκεια, ο σακχαρώδης διαβήτης, η κακή θρέψη, η ανοσοποιητική ανεπάρκεια και ο ασκίτης επηρεάζουν την επιβίωση. Η απόφαση για το αν θα πραγματοποιηθεί κολοστομία εκτροπής, βασίζεται στην εκτίμηση του χειρουργού και έχει σχέση με τον κίνδυνο διάσπασης της αναστόμωσης ή άλλων επιπλοκών. Άλλοι παράγοντες που λαμβάνονται υπ όψιν είναι το θερμιδικό status του ασθενούς, η κατάσταση των ιστών, το επίπεδο μόλυνσης του εντέρου, η ποσότητα απώλειας αίματος και η διεγχειρητική σταθερότητα ή μη της κατάστασης του ασθενούς. Τα αναφερόμενα αποτελέσματα μετά από ενός ή δύο σταδίων επέμβαση για οξεία εκκολπωματίτιδα του αριστερού κόλου διαφέρουν σημαντικά. Ολοένα και περισσότερο, φαίνεται ότι η εκτομή και η πρωτογενής αναστόμωση μπορεί με ασφάλεια να πραγματοποιηθεί σε επιλεγμένους ασθενείς - ακόμη και σε εκείνους που έχουν φλέγμονα, απόστημα με εντοπισμένη περιτονίτιδα, διάχυτη

12 12 πυώδη περιτονίτιδα, απόφραξη ή σχηματισμό συριγγίου. Αν και τα στοιχεία δεν είναι διαθέσιμα από τυχαιοποιημένες μελέτες, σχηματισμού μετεγχειρητικού αποστήματος στην ενός σταδίου προσέγγιση. Αυτή η θεραπεία να τονιστεί ότι είναι επίσης λιγότερο δαπανηρή. Οι επιπλοκές της χρόνιας εκκολπωματίτιδας, όπως είναι τα συρίγγια, οι στενώσεις και οι περισσότερες περιπτώσεις απόφραξης του παχέος, επίσης αντιμετωπίζονται χειρουργικά. Μερικοί ασθενείς μπορεί να χρειαστούν χειρουργική επέμβαση με την πρώτη εμφάνισή τους, αλλά στις περισσότερες περιπτώσεις, η πάθηση μπορεί να αντιμετωπισθεί εκλεκτικά και με επέμβαση ενός σταδίου. Λαπαροσκοπική Προσέγγιση Οι περισσότερες επεμβάσεις στο παχύ έντερο εξακολουθούν να εκτελούνται ανοικτά στις Ηνωμένες Πολιτείες, διότι οι λαπαροσκοπικές επεμβάσεις είναι τεχνικά δύσκολες, διαρκούν τεχνικά περισσότερο και σχετικά λίγοι είναι οι χειρουργοί προοπτικές μελέτες γενικώς εμφανίζουν παρόμοια ποσοστά θνητότητας, και μείωσης του κινδύνου διαπύησης και του που έχουν εκπαιδευτεί κατά τη διάρκεια της ειδικότητάς των. Τα δεδομένα από τυχαιοποιημένες μελέτες ανοικτών έναντι λαπαροσκοπικών κολεκτομών δεν είναι ακόμα διαθέσιμα. Ωστόσο, προοπτικά δεδομένα υποδηλώνουν ότι, σε σύγκριση με τους ασθενείς που υποβάλλονται σε ανοικτές εκτομές, οι ασθενείς που υποβάλλονται σε λαπαροσκοπικές εκτομές τείνουν να έχουν μικρότερη διάρκεια νοσηλείας, λιγότερο πόνο στην άμεση μετεγχειρητική περίοδο, μειωμένο συνολικό κίνδυνο επιπλοκών (συμπεριλαμβανομένης των πνευμονικών επιπλοκών, όπως η ατελεκτασία), και λιγότερες επιπλοκές στο χειρουργικό πεδίο. Οι ενδείξεις για τη λαπαροσκοπική κολεκτομή παραμένουν αβέβαιες, και τα στοιχεία έκβασης είναι περιορισμένα. Πολλοί χειρουργοί υποστηρίζουν τώρα την λαπαροσκοπική εκτομή για ασθενείς με στάδιο 1 ή το στάδιο 2 της νόσου, αλλά η

13 13 προσέγγιση αυτή είναι λιγότερο καλά αποδεκτή για τα στάδια 3 και 4. Η λαπαροσκοπική κολεκτομή είναι πιθανόν να αποτελέσει το πρότυπο χειρουργικής προσέγγισης για μη επιπεπλεγμένη εκκολπωματίτιδα διότι όλο και συχνότερα το στάδιο αυτό της νόσου πραγματοποιείται σήμερα λαπαροσκοπικά. Προβληματισμοί Τυχαιοποιημένες μελέτες απαιτούνται προκειμένου να προσδιορισθεί ο βέλτιστος χειρισμός για την οξεία εκκολπωματίτιδα. Αυτές πρέπει να φέρουν αποτελέσματα άμεσων συγκρίσεων των εκλεκτικών κολεκτομών με την φαρμακευτική αντιμετώπιση, για αρχική ή μεταγενέστερη αντιμετώπιση της εκκολπωματίτιδας, επίσης πρέπει να συμπεριλάβουν συγκρίσεις των διαφόρων ανοικτών χειρουργικών επεμβάσεων (ένα στάδιο σε σύγκριση με τα δύο στάδια), και συγκρίσεις των ανοικτών χειρουργικών επεμβάσεων με τις λαπαροσκοπικές τεχνικές. Ένας σημαντικός τομέας του προβληματισμού είναι ο καθορισμός του πότε η κολεκτομή είναι αναγκαία ώστε να αποτραπεί η υποτροπή της νόσου και οι επιπλοκές. Αναδρομικές μελέτες δείχνουν ότι το συνολικό ποσοστό της υποτροπής είναι περίπου 10 έως 30% μέσα σε μια δεκαετία μετά από μια τεκμηριωμένη πρώτη εισβολή της νόσου και ότι η πλειονότητα των ασθενών οι οποίοι έχουν μόνο ένα επεισόδιο εκκολπωματίτιδας, δεν θα έχουν άλλο. Σε μία μελέτη που περιλαμβάνει κατά μέσο όρο παρακολούθησης 9 χρόνων σε 2551 ασθενείς, των οποίων το πρώτο επεισόδιο εκκολπωματίτιδας αντιμετωπίστηκε επιτυχώς χωρίς χειρουργική επέμβαση, μόνο το 13% είχαν υποτροπή και μόνο το 7% χρειάσθηκε κολεκτομή. Οι παρατηρήσεις αυτές υποδηλώνουν ότι η εκλεκτική κολεκτομή είναι ίσως αδικαιολόγητη, αν η νόσος αντιμετωπίστηκε με επιτυχία στο πρώτο επεισόδιο και ότι η χειρουργική θεραπεία θα πρέπει να περιορίζεται σε ασθενείς των

14 14 οποίων τα συμπτώματα επιμένουν παρά τη συντηρητική θεραπεία. Επομένως η συνέχιση της επαναλαμβανόμενα επεισόδια μη επιπεπλεγμένης εκκολπωματίτιδας, ιδίως εκείνων με συνυπάρχουσες συνθήκες που μπορεί να περιπλέξουν την χειρουργική επέμβαση. Η παρουσία ενός εκκολπωματικού αποστήματος, κατά την εισαγωγή(ακόμα και αν επιτυχώς παροχετευμένο) μπορεί να υποδηλώνει αυξημένο κίνδυνο υποτροπής της νόσου. Κάθε εισαγωγή για υποτροπή της νόσου αυξάνει την πιθανότητα έκτακτης χειρουργικής επέμβασης κατά ένα συντελεστή τουλάχιστον δύο, με κάθε επόμενη εισαγωγή σε νοσοκομείο για εκκολπωματίτιδα. Επιπλέον, τα άτομα ηλικίας κάτω των 50 χρόνων και εκείνα με πολλαπλές συνυπάρχουσες παθήσεις, συμπεριλαμβανομένης της παχυσαρκίας, είναι πιο πιθανό να έχουν υποτροπή που να χρειασθεί χειρουργική επέμβαση. Οι ασθενείς με δύο ή περισσότερα επεισόδια απλής εκκολπωματίτιδας, δεν διατρέχουν αυξημένο κίνδυνο δυσμενούς εξέλιξης εάν δεν αναπτύσσουν παρακολούθησης μπορεί να είναι κατάλληλη για τους περισσότερους ασθενείς που έχουν επιπλοκές. Σε ασθενείς με εκκολπωματίτιδα, η διατροφή πλούσια σε ίνες, με ή χωρίς μακροχρόνια φαρμακευτική αγωγή από του στόματος, μπορεί να μειώσει την ενδοκολική πίεση και έτσι να μειωθεί ο κίνδυνος υποτροπής. Κατευθυντήριες γραμμές Η Αμερικανική Εταιρία Χειρουργών του παχέος εντέρου και του ορθού έχει δημοσιεύσει κατευθυντήριες γραμμές σύμφωνα με τις οποίες, η θεραπεία με ενδοφλέβια χορήγηση αντιβιοτικών για 5 έως 7 ημέρες είναι τόσο αποτελεσματική όσο οι μακροχρόνιες φαρμακευτικές αγωγές. Συμπεράσματα και συστάσεις Ο ασθενής που δεν είναι σε θέση να ενυδατωθεί αφ εαυτού από το στόμα πρέπει να νοσηλεύεται στο νοσοκομείο. Αρχικά δεν πρέπει να λαμβάνει τίποτα από το στόμα και πρέπει να αντιμετωπίζεται με ενδοφλέβια χορήγηση υγρών και ευρέως φάσματος αντιβιοτικά (π.χ.,

15 15 σιπροφλοξασίνη και μετρονιδαζόλη). Μια αξονική τομογραφία κοιλίας θα πρέπει να λαμβάνεται. Βάσει της εικόνας του ασθενούς, θα δείξει κατά πάσα πιθανότητα το στάδιο 1 ή 2 της νόσου κατά Hinchey. Ταχεία υποχώρηση των συμπτωμάτων και κλινικών σημείων μπορούν να αναμένονται μέσα σε μερικές μέρες. Αν ο ασθενής δεν έχει υποβληθεί προσφάτως σε κολονοσκόπηση, αυτή θα πρέπει να διενεργείται μετά από πλήρη υποχώρηση των συμπτωμάτων και της φλεγμονής. Πολλοί γιατροί συνιστούν μία ήπια, με χαμηλή σε φυτικές ίνες διατροφή κατά τη διάρκεια της ανάρρωσης. Μόλις τα οξέα συμπτώματα υποχωρήσουν η δίαιτα με υψηλό υπόλειμμα δεν θα ήταν ακατάλληλη, αν και μπορεί να είναι περιττή. Ο ασθενής θα πρέπει να αναζητήσει αμέσως ιατρική φροντίδα εάν επαναληφθούν τα συμπτώματα εκ της νόσου. Σε περίπτωση που αυτό συμβεί, η χειρουργική εξέταση είναι απαραίτητη ώστε να καθορισθεί εάν η εκλεκτική κολεκτομή θα μπορούσε να ελαχιστοποιήσει τον κίνδυνο περαιτέρω υποτροπών ή επιπλοκών, αν και οι απλές υποτροπές θα πρέπει να αντιμετωπίζονται φαρμακευτικά. Αναφορές -Munson KD, Hensien MA, LN Jacob, Robinson AM. Εκκολπωματίτιδα: μια ολοκληρωμένη παρακολούθηση. Dis Rectum Colon 1996? 39: Ferzoco LB, Ραπτόπουλος V. Οξεία εκκολπωματίτιδα. N Engl J Med 1998? 338: Ambrosetti P, Robert JH, Witzig JA, et al. Οξεία εκκολπωματίτιδα αριστερού παχέος εντέρου: μια προοπτική ανάλυση σε 226 συνεχόμενες περιπτώσεις. Χειρουργική 1994? 115: Stollman NH, JB Raskin. Εκκολπωματική νόσος του παχέος εντέρου. J Clin Gastroenterol 1999? 29: Stollman N, JB Raskin. Εκκολπωματική νόσος του παχέος εντέρου. Lancet 2004? 363: Ambrosetti P, Grossholz M, Becker Ε. Αξονική τομογραφία στην οξεία εκκολπωματίτιδα του αριστερoύ παχέος εντέρου. Br J Surg 1997? 84: Kumar RR, Kim JT, Haukoos JS, et al. Παράγοντες που επηρεάζουν την επιτυχή διαχείριση των ενδοκοιλιακών αποστημάτων με αντιβιοτικά και την ανάγκη για διαδερμική παροχέτευση. Dis Rectum Colon 2006? 49: Stabile BE, Πούτσιο Ε, van Sonnenberg Ε, Neff CC. Προεγχειρητική διαδερμική παροχέτευση εκκολπωματικού αποστήματος. Am J Surg 1990? 159: Belmonte C, Klas ΚΕ, Perez JJ, et al. Η επέμβαση κατά Hartmann: η πρώτη επιλογή ή η τελευταία λύση στην εκκολπωματική νόσο; Arch Surg 1996? 131: Μπλερ NP, Germann Ε. χειρουργική αντιμετώπιση της οξείας εκκολπωματίτιδας του σιγμοειδούς. Am J Surg 2002? 183: Κωνσταντινίδης VA, Tekkis PP, T Αθανασίου, et al. Πρωτογενής εκτομή με αναστόμωση ή χειρουργική επέμβαση κατά Hartman για οξεία εκκολπωματίτιδα παχέος εντέρου: μια συστηματική ανασκόπηση. Dis Rectum and Colon 2006? 49: Wexner SD, Moscovitz ID. Λαπαροσκοπική κολεκτομή στην εκκολπωματική και της νόσου του Crohn. Surg Clin North Am 2000? 80: Current Surgical Therapy. Cameron 8 th ed. -Current Diagnosis & Treatment. Surgery. Thirteenth Edition. 3o Νοσοκομείο ΙΚΑ Αθήνας Χειρουργική Κλινική Δ/ντής: Δρ Γ.Θ.Λακιώτης nosikaxir@yahoo.gr