Από τη Θεωρία στην Κλινική Πράξη. Πέτσιος Κωνσταντίνος,

Transcript

1 ΕΦΑΡΜΟΣΜΕΝΗ ΝΟΣΗΛΕΥΤΙΚΗ ΕΡΕΥΝΑ Η ΝΟΣΗΛΕΥΤΙΚΗ ΠΡΑΚΤΙΚΗ ΒΑΣΙΣΜΕΝΗ ΣΕ ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ (EVIDENCE BASED NURSING) Από τη Θεωρία στην Κλινική Πράξη Πέτσιος Κωνσταντίνος, Νοσηλευτής ΠΕ, MSc, PhD, Λέκτορας Παιδιατρικής Νοσηλευτικής ΕΚΠΑ (Π 407/80) ΜΕΘ ΠΚΧ "ΩΝΑΣΕΙΟ" Κ.Κ. Περιεχόμενα παρουσίασης Νοσηλευτική βασισμένη σε ενδείξεις Μοντέλα Evidence Based Nursing ιατύπωση νοσηλευτικού ερευνητικού ερωτήματος Παραδείγματα νοσηλευτικών μελετών σε σχέση με την εφαρμοστικότητα τους 1

2 Σε αποτελέσματα ερευνών;! Εν αρχή τι συμβαίνει στην πράξη Σήμερα στη χώρα μας η καθημερινή κλινική νοσηλευτική πρακτική βασίζεται: Στην προπτυχιακή εκπαίδευση Στην κλινική (πρακτική) εμπειρία Στις τοπικές πολιτικές υγείας Υπάρχουν σημαντικά κενά από την έρευνα στην πράξη Γνώση Αποδοχή Σχεδίαση Δοκιμή Εκτίμηση Συμφωνία Εφαρμογή Έγκυρη μελέτη Εάν σε κάθε στάδιο επιτυγχάναμε 80% αποτελεσματικότητα τότε (0.8 x 0.8 x 0.8 x 0.8 x 0.8 x 0.8 x 0.8 = 0.21) μόλις το 21% των αποτελεσμάτων των έγκυρων μελετών θα «έφθανε» στην πράξη 2

3 Ποια η σημασία της εφαρμογής της έρευνας στην καθημερινή πρακτική; Ανάγκη βελτίωσης της καθημερινής πρακτικής Επίλυση προβλημάτων/προβληματισμών Ποιότητα φροντίδας - Βελτιστοποίηση ποιότητας ζωής ασθενών & οικογένειας Βράχυνση θεραπειών - Ορθολογική διαχείριση πόρων Περιορισμό ποικιλομορφίας νοσηλευτικής φροντίδας Προτυποποίηση φροντίδας Ανάγκη επαρκέστερης τεκμηρίωσης Προστασία ασθενών Προστασία επαγγελματιών Απονομή ευθυνών Νομική κατοχύρωση Αναθεώρηση: Της υπάρχουσας εμπειρικής γνώσης/ Απάντηση κλινικών ερωτημάτων Του περιεχομένου της νοσηλευτικής εκπαίδευσης/συνεχιζόμενη εκπαίδευση Εισαγωγή της καινοτομίας Βελτίωση νοσηλευτικής διοίκησης/ Επιστημονική αυτονομία Αξιοποίηση νοσηλευτικής έρευνας Τι ονομάζουμε evidence based practice; Έχει οριστεί σαν τη συστηματική διαδικασία εύρεσης, κριτικής αξιολόγησης και χρήσης των καλύτερων και σύγχρονων ερευνητικών ενδείξεων για τη λήψη κλινικών αποφάσεων σε συνάρτηση με τις μοναδικές «αρχές και αξίες» του κάθε ασθενή και σε δεδομένες συνθήκες. Evidence-based practice can be thought of as requiring "the integration of the best research evidence with our clinical expertise and our patient's unique values and circumstances." (Straus, et al., 2005) «Ευτυχώς, Ε ώ η πρακτική βασισμένη σε ενδείξεις δίξ είναι μια προσέγγιση η οποία δίνει στους κλινικούς τη δυνατότητα να εφαρμόσουν την υψηλότερη ποιοτικά φροντίδα ικανοποιώντας τις πολυδιάστατες ανάγκες των ασθενών και των οικογενειών τους» "Fortunately, evidence-based practice (EBP) is an approach that enables clinicians to provide highest quality of care in meeting the multifaceted needs of their patients and families." (Melnyk & Fineout-Overholt, 2005) 3

4 Ποια η διαφορά των όρων: Evidence Based Practice & Nursing Research; Η Νοσηλευτική Έρευνα είναι: η επιστημονική διερεύνηση φαινομένων σχετιζόμενα με τη νοσηλευτική Η Νοσηλευτική Βασισμένη σε Ενδείξεις είναι: η εφαρμογή των επιστημονικών ευρημάτων και της υπάρχουσας γνώσης αναφορικά με ένα φαινόμενο στην καθημερινή κλινική πρακτική Και οι δύο έννοιες συνδέονται άμεσα αλλά δεν ταυτίζονται. Νοσηλευτική Έρευνα vs Νοσηλευτική Βασισμένη σε Ενδείξεις Χρήση Νοσηλευτικής Έρευνας Χρησιμοποιεί τα αποτελέσματα περιορισμένων μελετών Νοσηλευτική Βασισμένη σε Ενδείξεις Χρησιμοποιεί το σύνολο των δημοσιευμένων μελετών σε ένα πεδίο Τυχαία ή επιλεκτική διαλογή Απαιτεί συστηματική μεθοδολογία Υποστηρίζουν τη νοσηλευτική πρακτική Ενέχει την κλινική αυθεντία σε συνέργεια με το σύστημα αξιών του ασθενή Λιγότερο συστηματική μέθοδος Είναι απόλυτα συστηματική διαδικασία 4

5 Νοσηλευτική Βασισμένη σε Ενδείξεις Κλινικές/Ερευνητικές Ενδείξεις Αξίες/Προτιμήσεις Ασθενή Κλινική Εμπειρία ιαδικασία 5 βημάτων: Κλινικό ερώτημα Εύρεση των αρτιότερων ενδείξεων Εκτίμηση της αξιοπιστίας των ενδείξεων Ολοκλήρωση/εφαρμογή ένδειξης (clinician/patient) Εκτίμηση αποτελεσματικότητας Sackett et al (2000) Βρίσκει εφαρμογή σε όλα τα στάδια της νοσηλευτικής διεργασίας. «Στη βασισμένη σε ενδείξεις νοσηλευτική πρακτική, ο νοσηλευτής πρέπει να αποφασίσει εάν η ένδειξη είναι κατάλληλη για τον συγκεκριμένο ασθενή. Η ενσωμάτωση της κλινικής ένδειξης θα πρέπει να ισορροπήσει με τους κινδύνους και τα οφέλη των εξατομικευμένων εναλλακτικών σχεδίων φροντίδας και να ληφθούν υπόψη οι ιδιαίτερες κλινικές συνθήκες που βρίσκεται ο ασθενής και οι επιλογές του ίδιου του ασθενή» ΕΡΕΥΝΗΤΙΚΟ ΕΡΩΤΗΜΑ Βήμα 1: Πώς διατυπώνεται το νοσηλευτικό ερευνητικό ερώτημα για την αναζήτηση ενδείξεων; 5

6 Χρήση του Συστήματος PICO P= The population p or problem you are interested in (client group, problem) I= The intervention that you are interested in C= The comparison or alternative ti intervention ti (if relevant) O= The outcome or reason for using the intervention Για παράδειγμα Βρείτε με βάση το σύστημα PICO τα συστατικά του παρακάτω ερευνητικού ερωτήματος: Are self management strategies more effective than medical care alone for improving health status, quality of life and function amongst adults with coronary heart disease? 6

7 Ανάλυση Πληθυσμός Παρέμβαση Σύγκριση Αποτέλεσμα People aged over 35yrs, with coronary heart disease Self management interventions Medical care alone Health Status, quality of life, occupational performance/f unction Βήμα 2: Εύρεση των αρτιότερων ενδείξεων Ανάγκη για μια οργανωμένη και συστηματική προσέγγιση Οι στρατηγικές αναζήτησης περιλαμβάνουν: Βάσεις δεδομένων που θα χρησιμοποιηθούν Λέξεις κλειδιά Όρια-περιορισμούς αναζήτησης 7

8 Βήμα 3: Εκτίμηση της αξιοπιστίας των ενδείξεων Έλεγχος της εγκυρότητας, της αξιοπιστίας και της βαρύτητας των ενδείξεων Οι περιορισμοί/ ελαττώματα των μελετών είναι σημαντικά; Είναι τέτοιοι ώστε να αμφισβητήσω τα συμπεράσματα; Σημαντικοί παράμετροι Ακρίβεια μεθοδολογία της μελέτης Βαθμός συνάφειας Επίπτωση στην κλινική πράξη Επίπεδα αξιοπιστίας ενδείξεων Πάντα να λαμβάνετε υπόψη τον τύπο της μελέτης που πραγματοποιήθηκε: (Ιεραρχική Λίστα) Systematic reviews, meta analysis Randomised controlled trials (RCTs) Non-randomised controlled trials Case controlled trials Cohort studies Descriptive studies Qualitative studies Expert opinion 8

9 Βήμα 4: Εφαρμογή Βήμα 5: Εκτίμηση αποτελεσματικότητας εφαρμογής Κατά την αξιολόγηση της αποτελεσματικότητας θα πρέπει να εκτιμούμε: Τις εκκροές για τον ασθενή Ποιότητα φροντίδας Αποτελεσματικότητα παρέμβασης Ικανοποίηση από την παρέμβαση Το κόστος σε συνάρτηση με την αποτελεσματικότητα (cost effectiveness) Την ικανοποίηση του επαγγελματία υγείας 9

10 Εμπόδια για την Εφαρμογή της Νοσηλευτικής Βασισμένης σε Ενδείξεις Τα σημαντικότερα εμπόδια περιλαμβάνουν: Κλινικό περιβάλλον εργασίας Κουλτούρα ιαθέσιμοι πόροι Πρόσβαση και διαθεσιμότητα της πληροφορίας Περιορισμένος χρόνος Έλλειψη γνώσεων για συστηματική μελέτη Υποστήριξη από τον οργανισμό/σύστημα/διοίκηση Ακόμη και τα δυσκολότερα εμπόδια μπορούν να Κουλτούρα/πεποιθήσεις ασθενών ξεπεραστούν με κατάλληλη προετοιμασία! Μοντέλα Νοσηλευτικής Βασισμένης σε Ενδείξεις John Hopkins Model Stetler Model CURN Iowa Model of Evidence Based Practice 10

11 Iowa Model Problem Focused Triggers Knowledge Focused Triggers Consider other triggers NO Priority for Organization YES Form a team Assemble Relevant Research & Related Literature Critique and Synthesize Research for Use in Practice Sufficient Research? Pilot Change in Practice Base Practice on other Types of Evidence Conduct Research 11

12 Continue to Evaluate quality Care and New Knowledge No Should we Adopt this change into practice? Yes Institute Change Disseminate Results Monitor and Analyze Structure, Process, and Outcome Data Όλα τα ερευνητικά δεδομένα που υπάρχουν για το προς διερεύνηση θέμα Έγκυρη Έρευνα Καταχωρημένη έρευνα Διαθέσιμη έρευνα Έρευνα που μπορώ να αξιολογήσω Έρευνα που επιλέγω να χρησιμοποιήσω Copyright 2004, Cinahl Information Systems 12

13 Evidence Pyramid SUNY Downstate Medical Center, 2003 Evidence Pyramid Important medical questions are typically studied more than once, often by different research teams in different locations. A meta-analysis combines results from different studies, hopefully averaging out any differences caused by random change or local variation and getting at something close to the real truth. In general a meta-analysis, if you can find one, will be a better guide to practice than an individual article. SUNY Downstate Medical Center,

14 Evidence Based Resources Models Χρησιμότητα = Συνάφεια (Relevance) x Εγκυρότητα (Validity) Αποτελεσματικότητα (Work) Claude Moore Health Sciences Library, 2003 Evidence Based Resources Models Claude Moore Health Sciences Library,

15 Evidence Based Resources Models Claude Moore Health Sciences Library, 2003 Παραδείγματα νοσηλευτικών ερευνών 15

16 16

17 17

18 Εντόπιση Διάρκεια Ποιοτική Μελέτη Συνεντεύξεις 44 παιδιών ηλικίας 4-11 ετών Ποιότητα Χαρακτηρισμός Ένταση Περιγραφή του πόνου & απόψεις για την προέλευση του πόνου Αποτέλεσμα Μεταφορικές έννοιες Σωματική Κόπωση Περιγραφή Αντίδραση Παράφραση Αποτέλεσμα Μεταφορικές έννοιες Απόψεις για την αιτία του πόνου Προστατευτικός Μηχανισμός Προσωπικό Όφελος Σύμπτωμα νόσου ή Αποτέλεσμα διαγνωστικής παρέμβασης Μηχανισμός Ωρίμανσης Κοινωνική διάσταση 18

19 19

20 20

21 Tablet splitting 21

22 22

23 23

24 Implications for practice Interactive workshops can improve professional practice. Lectures alone are unlikely to change professional practice 24

25 Διαβάστε κριτικά, μεθοδικά και δημιουργικά! Σας ευχαριστώ για την προσοχή σας! 25