Νεότερες απόψεις για τα εμβόλια παιδιών και ενηλίκων. Dr. Σοφία Καραγιαννοπούλου-Κόγιου Παιδίατρος, Συντονίστρια-Διευθύντρια Κέντρου Υγείας Θέρμης

Transcript

1 Νεότερες απόψεις για τα εμβόλια παιδιών και ενηλίκων Dr. Σοφία Καραγιαννοπούλου-Κόγιου Παιδίατρος, Συντονίστρια-Διευθύντρια Κέντρου Υγείας Θέρμης

2 «Κάλλιον το προλαμβάνειν, ή το θεραπεύειν» Η αξία και η υπεροχή της πρόληψης έναντι της θεραπείας ήταν γνωστή και διατυπωμένη ήδη από την εποχή του Ιπποκράτη.

3 «Δύο παρεμβάσεις είχαν τη μεγαλύτερη επίπτωση στη δημόσια υγεία διεθνώς: Το Καθαρό νερό και τα Εμβόλια» Παγκόσμια Οργάνωση Υγείας

4 Πριν τα Εμβόλια λοιμώδεις νόσοι απειλούσαν την υγεία και τις ζωές δεκάδων χιλιάδων παιδιών και ενηλίκων κάθε χρόνο Μόνο το 1952, στις ΗΠΑ, η πολιομυελίτιδα προκάλεσε παράλυση σε περισσότερους από ανθρώπους Πριν το 1963 καταγράφηκαν ετησίως περίπου περιστατικά και 500 θάνατοι Πριν το 1985 στις ΗΠΑ, Haemophilus influenzae τύπου b (Hib) προκαλούσε σοβαρές λοιμώξεις σε παιδιά ετησίως. photo courtesy of W.H.O.

5 Παγκόσμιος Εμβολιασμός Ημερομηνίες εισαγωγής των κοινών εμβολίων Εισαγωγή 1796 Ευλογιά 1885 Λύσσα Από τον 18 ο αιώνα και πέρα από τον 2 ο Παγκόσμιο Πόλεμο 1896 Πανώλη 1923 Διφθερίτιδα 1926 Κοκκύτης 1927 Φυματίωση/ Τέτανος 1935 Κίτρινος πυρετός 1955 Πολιομυελίτιδα 1963 Ιλαρά 1967 Παρωτίτιδα 1969 Ερυθρά 1976 Πνευμονιοκόκκος 1981 Ηπατίτιδα Β 1988 Hib 1991 Ηπατίτιδα Α 1998 Ροταϊός

6 Η σημασία των εμβολίων Προλαμβάνονται θάνατοι κάθε χρόνο. Σώζονται παιδιά κάθε χρόνο από αναπηρία.

7 Τι έχουμε επιτύχει με τα εμβόλια;

8 Η επίδραση των εμβολίων Η ευλογιά εξαλείφθηκε μετά το 1979 μετά από μία καμπάνια παγκόσμιου μαζικού εμβολιασμού (μέχρι τα τέλη του 1960 είχε σκοτώσει ανθρώπους). Η πολιομυελίτιδα εξαλείφθηκε στο Δυτικό Ημισφαίριο και ο αριθμός των περιστατικών μειώθηκε από ετησίως (δεκαετία 1980) σε μόλις το Ο εμβολιασμός μείωσε σημαντικά τους θανάτους λόγω ιλαράς (μείωση 68% ). Τα 2/3 των αναπτυσσόμενων χωρών έχουν εξαλείψει τον νεογνικό τέτανο. Τα περιστατικά κοκκύτη έχουν μειωθεί από ετησίως σε λιγότερο από ¼ του εκατομμυρίου.

9 Εμβολιασμός και Οικονομία

10 Ιστορική αναδρομή 1000 Βουδιστές καλόγεροι εφαρμόζουν τη μέθοδο του «ευλογιασμού» 1545 Επιδημία ευλογιάς στην Ινδία 1612 O πρίγκιπας της Ουαλίας Henry, ο μεγαλύτερος γιος του βασιλιά James I, πεθαίνει σε ηλικία 18 ετών μετά από τυφοειδή πυρετό 1676 Ο Άγγλος ιατρός Thomas Sydenham, δημοσιεύει το πρώτο άρθρο που περιγράφει αναλυτικά τη νόσο της ιλαράς 1694 Η βασίλισσα της Αγγλίας Mary II πεθαίνει από ευλογιά στις 28 Δεκεμβρίου στην ηλικία των 32 ετών 1736 Ο τετράχρονος γιος του Προέδρου της Αμερικής Benjamin Franklin πεθαίνει από ευλογιά ο Πρόεδρος σε δήλωση του μετανιώνει που δεν τον είχε ανοσοποιήσει μέσω «ευλογιασμού»

11

12 1796 Ο Άγγλος ιατρός Edward Jenner κάνει τον 1ο εμβολιασμό έναντι της ευλογιάς 1817 Ξεσπάηπανδημίαχολέραςανάτονκόσμο 1853 Γίνεται υποχρεωτικός ο εμβολιασμός έναντι της ευλογιάς, κατά τους πρώτους 3 μήνες ζωής του βρέφους στην Αγγλία 1870 Ο γιατρός Henry Austin Martin φτιάχνει το πρώτο εμβόλιο ζωικής προέλευσης για την ευλογιά στην Αμερική 1881 Ο Louis Pasteur κάνει την 1η κλινική μελέτη για το εμβόλιο του άνθρακα 1881 Ο Louis Pasteur και ο Αμερικανός George Sternberg ανακαλύπτουν ταυτόχρονα το βακτήριο του Πνευμονιοκόκκου 1882 Ο Γερμανός R. Koch απομονώνει το βακτήριο της φυματίωσης 1885 Ο Louis Pasteur προλαμβάνει με επιτυχία την εκδήλωση λύσσας εμβολιάζοντας με εμβόλιο λύσσας που είχε φτιάξει σε κουνέλια 1894 Η πρώτη τεκμηριωμένη επιδημία πολυομυελίτιδας ξεσπά στην Αμερική 1896 Ο R.Koch ανακοινώνει την ανακάλυψη του βακτηρίου της χολέρας

13 1899 Επιδημία κίτρινου πυρετού σε εργάτες της Διώρυγας του Παναμά 1900 Οι Αμερικάνοι στρατιωτικοί γιατροί Carlos Finlay και Walter Reed ανακαλύπτουν ότι ο κίτρινος πυρετός μεταδίδεται από τα κουνούπια 1906 Οι Βέλγοι επιστήμονες Jules Bordet και Octave Gengou απομονώνουν το βακτήριο του κοκκύτη 1924 Έναρξη του εμβολιασμού έναντι της φυματίωσης με το ζώντα εμβόλιο BCG 1936 Ο Max Theiler αναπτύσσει ζώντα εξασθενημένο εμβόλιο για τον κίτρινο πυρετό (Νόμπελ 1951) 1945 Το πρώτο εμβόλιο γρίπης εγκρίνεται για εμβολιασμό του στρατού στην Αμερική 1953 Ο Αμερικανός Thomas Weller απομονώνει τον ιό της ανεμευλογιάς 1954 Ο Αμερικανός Thomas Peebles απομονώνει τον ιό της ιλαράς 1960 Ξεκινούν μελέτες για τη χρήση του πόσιμου αδρανοποιημένου εμβολίου για την πολιομυελίτιδα, του Albert Sabin 1964 Στην Αμερική ξεσπά επιδημία ερυθράς

14 1920, Εμβολιασμός σε σχολείο

15 1971 Η Αμερικανική κυβέρνηση εγκρίνει το συνδυασμένο εμβόλιο για την ιλαρά, την παρωτίτιδα και την ερυθρά της Merck Αναπτύσσονται τα πολυσακχαριδικά εμβόλια για τη μηνιγγίτιδα (A, C, Y, W), τον πνευμονιόκοκκο και τον αιμόφιλο 1980 Ο Π.Ο.Υ. ανακοινώνει την εξάλειψη της ευλογιάς 1983 Ο Harald zur Hausen αποδεικνύει ότι ο καρκίνος του τραχήλου της μήτρας οφείλεται στον ιό των ανθρωπίνων θηλωμάτων (Νόμπελ 2008) 1994 Η Αμερική ανακοινώνει ότι είναι πλέον μια χώρα ελεύθερη πολιομυελίτιδας 2002 Η Ευρώπη ανακοινώνει ότι η πολιομυελίτιδα έχει εξαλειφθεί 2005 Εγκρίνεται το 1ο τετραδύναμο μηνιγγιτιδοκοκκικό εμβόλιο στην Αμερική και η επιτροπή εμβολιασμών ACIP εκδίδει οδηγίες για εμβολιασμό όλων των εφήβων ετών 2006 Εγκρίνεται το 1ο εμβόλιο έναντι του ιού των ανθρωπίνων θηλωμάτων HPV 2006 Η Αμερικανική επιτροπή εμβολιασμών ACIP συστήνει τον εμβολιασμό των βρεφών με το εμβόλιο έναντι του ροταϊού 2013 Εγκρίνεται στην Ευρώπη το 1ο εμβόλιο κατά της μηνιγγίτιδας Β με τη χρήση της βραβευμένης τεχνολογίας «Reverse Vaccinology» 2014 Η Ινδία ανακοινώνει την εξάλειψη της πολιομυελίτιδας

16 1975 Πόστερ του Π.Ο.Υ. με το οποίο προωθεί τον εμβολιασμό των παιδιών.

17 Ανοσολογία

18 Ορισμός Ανοσολογία είναι η μελέτη των μηχανισμών που αναπτύσσονται από τον οργανισμό για να το προστατεύσουν από βλάβη εκ μέρους των παθογόνων μικροοργανισμών

19 Ανοσοποιητικό σύστημα Αναγνωρίζει Επιτίθεται Καταστρέφει Αδρανοποιεί Δημιουργεί μνήμη

20 Μη ειδική άμυνα Η μη ειδική ή ενδογενής άμυνα υπάρχει από τη στιγμή της γέννησης και παρέχει στον οργανισμό το πρώτο επίπεδο προστασίας του έναντι μικροοργανισμών και άλλων επιβλαβών ουσιών. Περιλαμβάνονται: Φυσικοί φραγμοί Χημικές ουσίες Οι εσωτερικές επιφάνειες του σώματος Τα συμβιωτικά βακτηρίδια

21 Ειδική άμυνα Ο οργανισμός βαθμιαία δημιουργεί το δικό του περίπλοκο σύστημα άμυνας. Η ικανότητα ενός ατόμου να συνέρχεται ή να επιβιώνει μετά από μία λοίμωξη και στη συνέχεια να ανθίσταται στην ασθένεια στο μέλλον, ξεκινά από τη δημιουργία μιας ειδικής άνοσης απάντησης. Η μελλοντική προστασία εξαρτάται από την απάντηση η οποία υποστηρίζεται από μια ανοσολογική μνήμη. Εάν εκτεθεί ο οργανισμός σε ένα παθογόνο, προστατεύεται μόνο έναντι του ιδίου παθογόνου στο μέλλον και δεν υπάρχει γενική ανοσία έναντι διαφόρων παθογόνων. Η έναρξη της άνοσης απάντησης εξαρτάται και από την αναγνώριση της ξένης ουσίας, η οποία είναι γνωστή σαν αντιγόνο.

22 Υπάρχουνδύομηχανισμοίοιοποίοιμπορείνα λειτουργήσουν: Η Κυτταρική Ανοσία (Cell-Mediatel Immune Response-CMI). Η Ανοσία δια των Αντισωμάτων (Antibody- Mediatel Immune Response-AMI). Χυμική (απότηλέξηχυμός) ανοσία Τοπική απάντηση αντισωμάτων Καιοιδύο μηχανισμοί (CMI, AMI), εξαρτώνται απότηνδράσηεξειδικευμένων κυττάρων του αίματος

23

24 Αντιγόνα Μεγάλα Περίπλοκα μόρια Τα περισσότερα περιέχουν Πρωτεΐνη Πολυσακχαρίτη Λιποπολυσακχαρίτη

25 Λεμφαδένας Σπλην Ώριμα Τ-κύτταρα παραμένουν στους λεμφαδένες και άλλα όργανα του λεμφικού συστήματος, μέχρις ότου κάποιος παθογόνος μικροοργανισμός που εισβάλλει προκαλέσει την ενεργοποίησή τους Παθογόνο που εισβάλλει Επιβοηθητικό Τ-κύτταρο Τα κύτταρα αυτά συντονίζουν την κυτταρική ανοσία Β-κύτταρο Τα επιβοηθητικά Τ-κύτταρα τους δίνουν σήμα για έκκριση αντισωμάτων Τ-κύτταρο μνήμης Πραμένει μετά τη λοίμωξη. Προορίζεται για ταχεία απάντηση, ώστε να καταστήλει μελλοντικές λοιμώξεις Φλεγμονώδη Τ-κύτταρο Τα επιβοηθητικά κύτταρα τους δίνουν το σήμα να συγκεντρώσουν μακροφάγα Τ-κύτταρο φονέας Τα επιβοηθητικά κύτταρα τους δίνουν το σήμα να φονεύσουν μολυσμένα κύτταρα

26 Β - λεμφοκύτταρο Αντιγόνο μεταφερόμενο από μακροφάγο Τ - βοηθός μετατρέπει Β - λεμφοκύτταρο σε π λασ μα τοκύτταρ ο Το π λασ μα τοκύτταρ ο π α ρ ά γ ε ι αντισώ ματα Το Τ - κατασταλτικό κύτταρο διακόπτει τη ν π αραγω γή αντισω μάτω ν

27

28 Μεγάλες πρωτεΐνες Αντιδρούν με τα αντιγόνα. Αντισώματα (ή ανοσοσφαιρίνες) Αποτελούνται από τέσσερις πολυπεπτιδικές αλυσίδες. Συγκρατούνται μαζί με ευλύγιστους δεσμούς σε ένα χαρακτηριστικό σχήμα «Υ». Κυκλοφορούν σε όλο το σώμα και συνδέονται με αντιγόνα (σύμπλεγμα αντιγόνου/αντισώματος).

29 Η σύνδεση έχει σαν αποτέλεσμα την άμεση αδρανοποίηση του αντιγόνου ή την καταστροφή των συμπλεγμάτων αντιγόνου/αντισώματος από άλλα σχετικά συστήματα. Μόλις καταστραφεί το αντιγόνο, τα Τ- κατασταλτικά κύτταρα διακόπτουν την παραγωγή αντισωμάτων, ενώ τα Τ-και Β- κύτταρα μνήμης παραμένουν σε «επιφυλακή».

30 Σημείο σύνδεσης Βαρεία αλυσίδα Σημείο σύνδεσης Ελαφρά αλυσίδα

31 Κατηγορίες Αντισωμάτων

32 IgM Τα πρώτα αντισώματα που παράγονται μετά από μία λοίμωξη. Εμφανίζονται μόνο μετά από πρώτη επαφή με ένα αντιγόνο. «Ο φίλοςτουγιατρού». Τα επίπεδά τους πέφτουν μόλις αρχίσει η σύνθεση IgG.

33 IgG Σε μεγαλύτερη αφθονία στον ορό και το κύριο αντίσωμα κατά την πρωτοπαθή ή την δευτεροπαθή ανοσοαπάντηση. Ιδιαίτερα δραστικά κατά των βακτηριδίων και των ιών. Μικρά σε μέγεθος. Διασχίζουν τον πλακούντα και προσφέρουν στο νεογέννητο παθητική ανοσία. Ελέγχονται κατά τη διάρκεια των επιδημιολογικών μετρήσεων και εξετάσεων. Aντιπροσωπεύουν το αντιγόνο του οποίου επιζητείται η αύξηση μέσω των εμβολιασμών.

34 IgA Σε μικρές ποσότητες στο αίμα Υπό δισθενή μορφή στις εκκρίσεις Ανευρίσκεται κατά κύριο λόγο στον σίελο εκκρίσεις του γαστρεντερικού εκκρίσεις του αναπνευστικού συστήματος.

35 IgE Σε μικρές ποσότητες. Ανιχνεύονται μετά από μια εντονότατη άνοσο απάντηση (αλλεργική ή αναφυλακτική). Παρατηρείται σε ασθενείς υπερευαίσθητους σε κάποιο συστατικό του εμβολίου και χαρακτηρίζονται ως «Ο εχθρός του γιατρού, του εμβολιάζοντος και του εμβολιαζομένου».

36 Πρωτοπαθείς και Δευτεροπαθείς Ανοσο-απαντήσεις Η πρώτη επαφή με ένα αντιγόνο και η παραγωγή αντισωμάτων που ακολουθεί είναι γνωστή ως πρωτοπαθής άνοση απάντηση. Β-λεμφοκύτταρα παραγωγή αντισωμάτων.

37 Όταν ένα άτομο υποβάλλεται σε πρόγραμμα εμβολιασμού, ηπρώτη δόση δρα σαν έναρξη. Μόλις το άτομο απαντήσει παράγονται αντισώματα και μπορεί να χρειαστούν πρόσθετες (αναμνηστικές) δόσεις.

38 υψηλό ΕΠΙΠΕΔΑ ΑΝΤΙΣΩΜΑΤΩΝ χρόνος χαμηλό Πρώτη επαφή με παθογόνο Δεύτερη επαφή με ίδιο παθογόνο Τρίτη επαφή με ίδιο παθογόνο υψηλό χρόνος χαμηλό Πρώτη επαφή με παθογόνο Δεύτερη επαφή με ίδιο παθογόνο

39 Παθητική Ανοσία (αντισώματα από άλλον οργανισμό) Αποτέλεσμα παθητικής μεταφοράς αντισωμάτων από την μητέρα στο βρέφος (πλακούντας). Αποτέλεσμα παθητικής ανοσοποίησης. Μεταφορά προστατευτικών αντισωμάτων από ένα άνοσο σε μη άνοσο άτομο. Άμεση δράση Παροδική δράση Ενεργητική Ανοσία Αποτέλεσμα λοίμωξης (φυσική νόσηση). Αποτέλεσμα εμβολιασμού. Έκθεση ενός ατόμου σε ένα αντιγόνο, με σκοπό την παραγωγή αντισωμάτων

40 Τα εμβόλια περιέχουν Ζώντες εξασθενημένους (attenuated) παθογόνους μικροοργανισμούς Αδρανοποιημένους (killed/inactivated) λοιμογόνους παράγοντες Τροποποιημένα ατοξικά προϊόντα του παθογόνου μικροοργανισμού Τμήμα του λοιμογόνου παράγοντα (εμβόλια υπομονάδων, subunits) Συνθετικά πολυπεπτίδια Παράγονται με τεχνικές ανασυνδυασμένου (recombinant) DNA

41 Τα εμβόλια διακρίνονται Μονοδύναμα (π.χ εμβόλιογιατέτανοή ηπατίτιδα Β) Πολυδύναμα (π.χ MMR, OPV) αποτελούν σήμερα τη σύγχρονη τάση για την παραγωγή εμβολίων για βρέφη και παιδιά.

42 Γενικές Αρχές Εμβολιασμών Πολιτικός σχεδιασμός συνεργασία εμπλεκόμενων φορέων (κρατικών, ιδιωτικών). Αυστηρή προσήλωση στα επίσημα δοσολογικά σχήματα & εθνικά εμβολιαστικά προγράμματα. Συντήρηση ψυχρή αλυσίδα

43 Ενέργειες πριν τον εμβολιασμό Λήψη ιστορικού (αλλεργία, φάρμακα, ανοσοκαταστολή, εγκυμοσύνη). Να βλέπουμε το βιβλιάριο. Ενέργειες ιατρού Πλύσιμο χεριών Αποστειρωμένες σύριγγες, βελόνες Ταυτόχρονη χορήγηση Ρίψη βελονών σε ειδικό κουτί Ημερομηνία λήξης εμβολίου Θέση και οδός χορήγησης

44 Μεσοδιαστήματα Αυξάνοντας το μεσοδιάστημα δύο δόσεων, δεν μειώνεται η αποτελεσματικότητα του εμβολίου. Μειώνοντας το μεσοδιάστημα μεταξύ δύο δόσεων, μπορεί να επηρεάζεται η αντισωματική απάντηση.

45 Συγχορήγηση εμβολίων Συνδυασμός αντιγόνων νεκρό + νεκρό νεκρό + ζωντανό ζωντανό + ζωντανό Συνιστώμενο ελάχιστο μεσοδιάστημα Όχι (συγχρόνως, πριν ή μετά) Όχι (συγχρόνως, πριν ή μετά) Συγχρόνως ή με 4 τουλάχιστον εμβδομάδες διαφορά

46 Μεσοδιάστημα εμβολίων & βιολογικών προϊόντων (ζωντανά εμβόλια) κυρίως ιλαράς, ερυθράς. Δεν επηρεάζονται: τυφοειδούς, κίτρινου πυρετού και ενδορρινικό γρίπης.

47 Εναλλαγή εμβολίων. Διακοπή σειράς: Το ανοσολογικό σύστημα ΔΕΝ ξεχνά. Συνεπώς, δόσεις που καθυστερούν δεν χρειάζεται να επαναλαμβάνονται από την αρχή. Δεχόμαστε μόνο όσα βλέπουμε γραμμένα.

48

49 Αντενδείξεις Εμβολιασμών Οξέα εμπύρετα νοσήματα. Σοβαρή αλλεργική αντίδραση σε προηγούμενη δόση εμβολίου.

50 Καταστάσεις που κακώς θεωρούνται αντενδείξεις: Ήπια λοίμωξη με μέτριο πυρετό ή ήπια γαστρεντερίτιδα. Χορήγηση αντιβιοτικών. Ανάρρωση από κάποια ασθένεια. Πρόσφατη έκθεση σε λοιμώδες νόσημα. Προωρότητα. Ιστορικό μη ειδικής αλλεργίας. Οικογενειακό ιστορικό σπασμών.

51 Διαχείριση παιδιού κατά τον εμβολιασμό Ανεπιθύμητες ενέργειες Τοπικές Συστηματικές Αλλεργικές Λιποθυμία (?) Ο γιατρός πρέπει να παρακολουθεί το παιδί για 15 λεπτά μετά τον εμβολιασμό.

52 Καταγραφή εμβολιασμού Σημειώστε στην κάρτα ή βιβλιάριο παιδιού Ημερομηνία χορήγησης Όνομα παρασκευάστριας εταιρείας Αριθμός παρτίδας εμβολίου Ημερομηνία λήξεως εμβολίων Ημερομηνία επόμενων εμβολίων

53 Ανοσοκατασταλμένα α) τα ζώντα θανατηφόρες αντιδράσεις λόγω πολλαπλασιασμών β) τα αδρανοποιημένα ελαττωμένη απάντηση Πρωτοπαθείς ανοσοανεπάρκειες Χημειοθεραπεία για λευχαιμία και συμπαγείς όγκους Χημειοθεραπεία εντατική για επακόλουθη μεταμόσχευση αιμοποιητικού

54 Ανοσοκατασταλμένα Μεταμόσχευση συμπαγούς οργάνου HIV λοίμωξη Φλεγμονώδης νόσος θεραπευμένη με ανοσοκατασταλτικά/στεροειδή Λοιπές καταστάσεις, π.χ. καχεξία, χρόνια νοσήματα, νεφρωσικό σύνδρομο, προωρότητα.

55 Επικίνδυνα είναι τα ζώντα εμβόλια Τα αδρανοποιημένα νεκρά εμβόλια γίνονται σύμφωνα με το πρόγραμμα εμβολιασμού Η αντισωματική απάντηση μπορεί να είναι ελαττωμένη Χορηγούνται 3 μήνες μετά την διακοπή θεραπείας με γ-σφαιρίνη Δε χορηγείται OPV στους συγγενείς ενώ το MMR και το εμβόλιο της ανεμευλογιάς γίνονται κανονικά Τα ανοσοκατασταλμένα να αποφεύγουν επαφή με εμβολιασθέντες με OPV για τουλάχιστον 4-6 βδομάδες μετά τον εμβολιασμό Συνίσταται ο τακτικός εμβολιασμός των μελών της οικογένειας

56 Στεροειδή & Εμβολιασμός Δεν αποτελούν αντένδειξη για χορήγηση ζώντων εμβολίων: όταν χορηγούνται βραχυχρόνια (< 2 εβδ.) όταν η δόση είναι μέτρια (<20mg/day prednisone) μακροχρόνια αλλά μέρα παρά μέρα δόση συντήρησης τυπική (δέρμα, μάτια), ενδαρθρική, εισπνεόμενα

57 Λήψη Αντιμικροβιακών Εξαιρέσεις τυφοειδούς πυρετού (μετά 24h από αντιβιοτικό) ζωντανό γρίπης >48h από διακοπή αντιϊκής αγωγής μετά εμβόλιο γρίπης > 2w αντιικά αντιικά ερπητοϊών: εμβόλιο > 24h από διακοπή φαρμάκων

58 Έκθεση σε λοίμωξη Ιλαρά (μέσα σε 72h). Επίσης IG (σε 6 ημέρες) Ανεμευλογιά (σε 72h από εξάνθημα). Οι ανοσοκατασταλμένοι + παθητ. ανοσοποίηση σε 96h Ηπατίτιδα Β: ενεργητ.+ HBIG Ηπατίτιδα Α: εμβόλιο σε 12 μηνών έως 40 χρόνων. Παντού IG. Τέτανος: Άμεσος εμβολιασμός με ή χωρίς IG. Λύσσα: ενεργητ./ παθητική ανοσοποίηση Παρωτίτιδα, Ερυθρά δεν προστατεύει, όμως συστήνουμε.

59 Ειδικές περιπτώσεις Πρόωρα (ηπατ.β > 2000gr) Θηλασμός Διαταραχή πηκτικού μηχανισμού προτιμάται υποδόρια χορήγηση Ασπληνία (πνευμον., μηνιγγιτ., αιμόφιλο) Χρόνια νοσήματα Παιδιά σε ιδρύματα Επαγγελματίες Υγείας Ταξιδιώτες (πολιομυελίτιδα, ιλαρά, ηπατίτιδα Α και Β, κίτρινος πυρετός, τυφοειδής πυρετός, Ιαπωνική εγκεφαλίτ. Tb όχι)

60 Κύηση Αντένδειξη: Ιλαράς Παρωτίτιδας Ερυθράς Ανευμευλογιάς Ιός ανθρωπ. θηλωμάτων (προς το παρόν) Ρουτίνας: Γρίπης Τετάνου-διφθερίτιδας, ακυτταρικό κοκκύτη Ναι: Ηπατίτιδα Α και Β, πνευμονιόκ., μηνιγγιτιδ.

61 Τα εμβόλια συγκαταλέγονται στα επιτυχέστερα μέσα που διατίθενται για την πρόληψη της νοσηρότητας προστατεύουν το εμβολιαζόμενο άτομο από τη δυνητική ανάπτυξη σοβαρών λοιμωδών νοσημάτων μειώνουν τη διασπορά των λοιμώξεων στην ευρύτερη κοινότητα με το μηχανισμό της συλλογικής ανοσίας

62

63

64

65

66

67

68 Μεταβολές στο Εθνικό Πρόγραμμα Εμβολιασμών Εμβολιασμός κατά μηνιγγιτιδοκόκκου Mονοδύναμο εμβόλιο MenC μετά τον 1 ο χρόνο Eμβολιασμός με τετραδύναμα εμβόλια MCV4 Το νέο εμβόλιο μηνιγγιτιδοκόκκου Β 2. Εμβολιασμός κατά ιλαράς-ερυθράςπαρωτίτιδας και ανεμευλογιάς 3. Εμβόλιο κατά ιού HPV

69 Συζευγμένα εμβόλια μηνιγγιτιδοκόκκου Εμβόλιο μηνιγγιτιδοκόκκου C μετά τον 1 ο χρόνο της ζωής Τετραδύναμα εμβόλια μηνιγγιτιδοκόκκου: σύσταση (ΕΠΕ) χορήγησης σε εφήβους ετών Τετραδύναμο εμβόλιο Men A,C,Y,W+CRM 197 (Menveo, Novartis) Άδεια χορήγησης σε από 2 ετών, έφηβοι και ενήλικοι (ΕΜΑ, Ευρώπη) Άδεια Τετραδύναμο χορήγησηςεμβόλιο από 2 μηνών Men A,C,Y,W (ΗΠΑ, FDA) ΤΤ (Nimenrix, GSK) Ευρώπη Παιδιά από 12 μηνών, έφηβοι και ενήλικοι έως 55 ετών (ΕΜΑ, Ευρώπη)

70 Συζευγμένα εμβόλια μηνιγγιτιδοκόκκου Εμβολιασμός ατόμων αυξημένου κινδύνου Ομάδες αυξημένου κινδύνου - Ανατομική ή λειτουργική ασπληνία - Έλλειψη τελικών κλασμάτων συμπληρώματος - HIV λοίμωξη - Ανεμβολίαστοι φοιτητές που διαμένουν σε φοιτητικές εστίες - Ταξιδιώτες στη Μέκκα Εμβολιασμός Άτομα > 1 έτους εμβολιάζονται με MCV4 και χορηγούνται δύο δόσεις με διαφορά 2 μηνών Εάν ο αυξημένος κίνδυνος παραμένει εμβολιάζονται εκ νέου ανά πενταετία με MCV4

71 Εμβολιασμός με το νέο εμβόλιο μηνιγγιτιδοκόκκου οροομάδες Β (4CMenB) (Bexsero, Novartis) Το εμβόλιο έχει ικανοποιητική ανοσογονικότητα Από τα μέχρι σήμερα δεδομένα φαίνεται να είναι ασφαλές Περίπου δόσεις σε κλινικές μελέτες Περίπου δόσεις συνολικά (> στην Ελλάδα) Το εμβόλιο έχει εισαχθεί στο ΕΠΕ μόνο του Ην. Βασιλείου (επίπτωση νόσου 1,8/ ) και μόνο για βρέφη < 1 έτους (επίπτωση 25/ ) και με σχήμα μειωμένων δόσεων

72 Συζευγμένα εμβόλια μηνιγγιτιδοκόκκου MCC MCC MCC MCV4 Μονοδύναμο εμβόλιο μηνιγγιτιδοκόκκου C: Ποσοστό κάλυψης 86% με MCC των παιδιών 6 ετών ( 1 δόση μετά την ηλικία των 12 μην) (Παναγιωτόπουλος, 2012) Eπίπτωση νόσου εξαιρετικά χαμηλή στην χώρα μας: έλεγχος της νόσου Κάποιες χώρες (πχ Ολλανδία) επέτυχαν έλεγχο της νόσου με μία δόση μόνο στο 2ο χρόνο της ζωής Αρκετές χώρες (πχ Κύπρος, Ιταλία, Γαλλία κ.ά.) χορηγούν μία μόνο δόση στο 2 ο έτος

73 Εμβόλια μηνιγγιτιδοκόκκου Β στις Η.Π.Α. Χορήγηση άδειας κυκλοφορίας στο νέο πρωτεϊνικό εμβολίου κατά μηνιγγιτιδοκόκκου Β (Trumenba, Pfizer) σε εφήβους και νέους ενηλίκους ετών Δύο πρωτεΐνες: factor H binding protein (fhbp) υπο-οικογένειας Α και Β Χορήγηση άδειας κυκλοφορίας στο πρωτεϊνικό εμβόλιο με 4 συστατικά (Bexsero, Novartis) για εφήβους και νέους ενηλίκους ετών -Τέσσερεις πρωτεΐνες

74 Κατανομή των οροομάδων ( ) MCC MCC στο ΕΠΕ Εθνική Σχολή Δημόσιας Υγείας, Κέντρο Αναφοράς Μηνιγγίτιδας, Τζ. Τζανακάκη

75 Συστάσεις για τον εμβολιασμό κατά της γρίπης Άτομα ηλικίας >60 ετών 2. Παιδιά και ενήλικες με χρόνια νοσήματα 3. Έγκυες ανεξαρτήτως ηλικίας κυήσεως, λεχωϊδες και θηλάζουσες 4. Παχύσαρκα άτομα με Δείκτη Μάζας Σώματος >40kg/m 2 5. Παιδιά με μακροχρόνια λήψη ασπιρίνης 6. Άτομα που φροντίζουν βρέφη <6 μηνών, ή άτομα αυξημένου κινδύνου 7. Σε "κλειστούς πληθυσμούς" πχ προσωπικό ιδρυμάτων με εσωτερικούς τροφίμους, σε σχολές, ειδικά σχολεία, κλπ. 8. Ιατρονοσηλευτικό προσωπικό

76 Εμβολιασμός κατά της γρίπης Aποτελεσματικότητα εμβολίου γρίπης στις Η.Π.Α.: 23% (95% confidence interval = 8%-36%) κατά επιβεβαιωμένης γρίπης Λόγω αντιγονικής μεταβολής του ιού της γρίπης (drift) του H3N2 Όμως, συνιστάται ο εμβολιασμός διότι το εμβόλιο παρέχει κάποια προστασία, ιδιαίτερα κατά των στελεχών γρίπης Β ΔΡΑΣΤΗΡΙΟΤΗΤΑ ΓΡΙΠΗΣ ΣΤΗΝ ΕΛΛΑΔΑ Flannery B et al. MMWR 2015 Jan 16;64(1):10-5. Εκτίμηση αριθμού κρουσμάτων γριπώδους συνδρομής ανά επισκέψεις ανά εβδομάδα, ΚΕΕΛΠΝΟ 67% τύπου Α (90% Η3Ν2) 33% τύπου Β Έως 5/02 : 98 σοβαρά κρούσματα και 34 θάνατοι

77 Εμβόλιο κατά του ιού των ανθρωπίνων θηλωμάτων (HPV) Συστήνεται ο εμβολιασμός με δύο δόσεις κατά του ιού HPV και με τα δύο εμβόλια HPV2 και HPV4 για κορίτσια < 15 ετών με χρονική απόσταση 6 μηνών. Εάν η 2η δόση χορηγηθεί σε απόσταση < 5 μηνών πρέπει να δοθεί και 3 η δόση. Εμβολιασμός με 3 δόσεις για κορίτσια 15 ετών (0,1-2,6 μην)

78

79 Ακυτταρικά εμβόλια κατά του κοκκύτη: δεν προφυλάσσουν από τη λοίμωξη και από τη μετάδοση σε άλλους (πειραματική μελέτη) Α. Ποσοτικές καλλιέργειες ΡΦ Β. Χρόνος μέχρι την εκρίζωση Baboons Ολοκυτταρικό εμβόλιο (wp): Th1 απάντηση, Τh17 Aκυτταρικό εμβόλιο (ap): Th1/Th2 ήτh2 Worfel JM et al. PNAS 2014

80 O εμβολιασμός των εγκύων κατά του κοκκύτη Ο εμβολιασμός στην κύηση είναι ασφαλής Παρακολούθηση > 20,000 γυναικών που εμβολιάσθηκαν κατά το 3 ο τρίμηνο (Ην. Βασίλειο) Δεν παρατηρήθηκαν ανεπιθύμητες ενέργειες στο έμβρυο ή τη μητέρα (προωρότητα, ενδομήτριοι θάνατοι, εκλαμψία, ανεπαρκής πρόσληψη βάρους εμβρύου, κλπ) Donegan K et al. BMJ 2014

81

82

83 Εμβόλιο κατά της Ανεμευλογιάς Επίνοσα άτομα>12 ετών: δύο δόσεις με μεσοδιάστημα 4-8 εβδομάδων. Παρέχει ικανοποιητική ανοσία. Πιθανότητα νόσησης σε εμβολιασθέντα παιδιά μέχρι 15% (ηπιότερη πορεία νόσου). Χορηγείται σε άτομα ηλικίας>12 μηνών σε μία δόση. Πιθανότητα αύξησης της εμφάνισης έρπητα ζωστήρα στους ενήλικες(;) Παρέχει προστασία, ακόμη και εάν χορηγηθεί μέσα σε τρεις ημέρες από επαφή με πάσχοντα.

84

85

86 Άτομα σε αυξημένο κίνδυνο για πνευμονιοκοκκικές λοιμώξεις Αιμοσφαιρινοπάθειες Συγγενής ή επίκτητη ασπληνία Ανοσοανεπάρκεια (συγγενής, επίκτητη, ανοσοκαταστολή) Χρόνιο νόσημα (κυκλοφορικού, αναπνευστικού, Σ.Δ.) Διαρροή Ε.Ν.Υ. Εμβολιασμός ενηλίκων>60 ετών Τα άτομα με αυξημένο κίνδυνο πνευμονιοκοκκικών λοιμώξεων πρέπει να εμβολιάζονται και με το 23- δύναμο πολυσακχαριδικό πνευμονιοκοκκικό εμβόλιο

87 Πολυσακχαρικό εμβόλιο πνευμονιοκόκκου 23-δύναμο Δεν είναι αντιγονικό σε ηλικίες <2 ετών Μικρή διάρκεια ανοσίας Εμβολιασμό ομάδων υψηλού κινδύνου

88

89 ΕΜΒΟΛΙΟ Ηep B ΕΙΔΙΚΕΣ ΠΕΡΙΠΤΩΣΕΙΣ Όταν η μητέρα είναι φορέας του ΗΒsAg, ο εμβολιασμός γίνεται αμέσως μετά τη γέννηση. Παράλληλα, σε αυτή την περίπτωση χορηγούνται 0,5 ml υπεράνοσης σφαιρίνης, σε διαφορετική θέση. Αν η πρώτη δόση γίνει αμέσως μετά τη γέννηση, τότε χορηγούνται τέσσερις δόσεις του εμβολίου. Η τέταρτη δόση με μεσοδιάστημα τουλάχιστον 4 εβδομάδων από την τρίτη, όχι νωρίτερα από τους 6 μήνες της ζωής. ΣΥΝΔΥΑΣΜΕΝΑ ΕΜΒΟΛΙΑ ΔΕ ΧΟΡΗΓΟΥΝΤΑΙ ΠΡΙΝ ΤΗΝ ΗΛΙΚΙΑ ΤΩΝ 6 ΕΒΔΟΜΑΔΩΝ ΤΗΣ ΖΩΗΣ.

90 ΕΜΒΟΛΙΟ Ηib Βρέφη<6 μηνών: χορηγείται στον 2ο, 4ο,6ο και12ο-15ο μήνα. Βρέφη 7-12 μηνών: δύο δόσεις και μία αναμνηστική 15 μηνών. Παιδιά 15 μηνών-5 ετών: μία δόση. Παιδιά > 5 ετών: δε συνίσταται

91 BCG Γίνεται στην Α Δημοτικού, αφού προηγηθεί Mantoux. Προσοχή στις ομάδες υψηλού κινδύνου. Mantoux πρέπει να γίνεται σε ηλικία 1, 4-6 ετών και στα ανεμβολίαστα παιδιά στην ηλικία ετών.

92 Παιδιά που ανήκουν σε ομάδες υψηλού κινδύνου για φυματίωση Μετανάστες από χώρες με υψηλό ή μέσο δείκτη ενδημικότητας. Καταυλισμοί αθίγγανων. Παιδιά με Mantoux (-) στην οικογένεια των οποίων υπάρχει άτομο με θετικά πτύελα. Νεογνά μητέρων που έχουν μολυνθεί από τον HIV(όχι βρέφη συμπτωματικά για AIDS). Νεογνά στο περιβάλλον των οποίων υπάρχει άτομο με TB.(εμβολιασμός κατά τη γέννηση).

93 Πλεονεκτήματα συζευγμένων εμβολίων Είναι ανοσογονικά και για τα βρέφη. Προκαλούν ανοσιακή απάντηση χυμικού και κυτταρικού τύπου. Εισάγουν ανοσία «αγέλης»(συλλογική ανοσία), ελαττώνοντας τη ρινοφαρυγγική φορεία.

94 Ενδείξεις εμβολιασμού κατά της Ηπατίτιδας Α σε χώρες με χαμηλή και μέση ενδημικότητα Ταξιδιώτες Επαγγελματίες Υγείας Επαγγελματίες διακίνησης τροφίμων Προσωπικό Ιδρυμάτων Κλειστοί πληθυσμοί Ομοφυλόφιλοι τοξικομανείς Άτομα με χρόνια λοίμωξη με τον ιό της HB

95 Εμβόλιο κατά των Ροταϊών Εμβόλιο από ζώντες εξασθενημένους ιούς, χορηγούμενο per os. Σχήμα : 2ος, 4ος, 6ος μήνας (5-δύναμο). 2ος, 4ος μήνας (μονοδύναμο) Χορηγείται μέσα στον πρώτο χρόνο της ζωής. Προσοχή σε καταστάσεις ανοσοκαταστολής!!!

96 Ασφάλεια των Εμβολιασμών

97 Maglione MA et al Pediatrics 2014

98 Εμβόλιο HPV4 και σκλήρυνση κατά πλάκας Παρακολούθηση όλων των γυναικών 15 έως 44 ετών σε Δανία και Σουηδία (σύνολο γυναίκες) για 7 έτη ( ). Εξετάσθηκε η πιθανότητα αύξησης της επίπτωσης της σκλήρυνσης κατά πλάκας και άλλων απομυελινωτικών νοσημάτων με τον εμβολιασμό με HPV4 Δεν διαπιστώθηκε καμιά αύξηση των νοσημάτων αυτών Scheller NM et al. JAMA 2015

99 Καθυστέρηση εμβολιασμών και σπασμοί Καμιά αύξηση στη συχνότητα των πυρετικών σπασμών με τους εμβολιασμούς του 1 ου χρόνου της ζωής ακόμη και αν καθυστερήσουν Αύξηση του κινδύνου ( 2 ) για πυρετικούς σπασμούς εάν καθυστερήσει το MMR ήτο MMRV 16 μήνες (χορήγηση στους μήνες) Hambidge SJ, et al Pediatrics 2014

100 Πολιομυελίτιδα Διφθερίτιδα/ Τέτανος/ Κοκκύτης Ιλαρά Ανεπιθύμητες επιπτώσεις νοσημάτων & εμβολίων Νόσος 1:20 θάνατος 1:2 παράλυση Εμβόλιο 1: παράλυση 1:10 θάνατος 1: εγκεφαλίτιδα 1:200 βλάβες 1:2000 εγκεφαλίτιδα 1: SSPE Παρωτίτιδα 1:200 μηνιγγοεγκεφαλίτιδα 1: εγκεφαλίτιδα 1: εγκεφαλίτιδα

101 Αμφισβήτηση Εμβολιασμών Αντιεμβολιαστικό κίνημα

102 1869 Leicester Anti-Vaccination League (κατά του υποχρεωτικού εμβολιασμού έναντι της ευλογιάς) 1974 Αγγλία: Association of Parents of Vaccine Damaged Children (ασφάλεια ολοκυτταρικού εμβολίου κοκκύτη) 1974 Ιαπωνία: ασφάλεια ολοκυτταρικού εμβολίου κοκκύτη Τέλη δεκαετίας 80 Σοβιετική Ένωση: ασφάλεια DTP (λευχαιμία, stress για το ανοσοποιητικό) 1998 Γαλλία, δικαστήριο Nanterre: χορήγηση αποζημίωσης (2 περιπτώσεις) λόγω εμφάνισης πολλαπλής σκλήρυνσης μετά από εμβολιασμό για ηπατίτιδα Β 1998 Andrew Wakefield, The Lancet: συσχέτιση εμβολίου MMR με αυτισμό και κάποιες μορφές κολίτιδας

103 Τελευταία δεκαετία Επίταση του φαινομένου στις ανεπτυγμένες χώρες (Ευρώπη, ΗΠΑ, Ιαπωνία, Αυστραλία). Μείωση εμβολιαστικής κάλυψης σε αρκετές περιοχές. Αποτέλεσμα: Επιδημίες ιλαράς, κοκκύτη, λοιμώξεις από αιμόφιλο ινφλουέντζας τύπου b Προβληματισμός / κινητοποίηση υγειονομικών αρχών, επιστημονικής κοινότητας, επαγγελματιών υγείας

104 Αίτια Εξάλειψη λοιμωδών νοσημάτων λόγω εμβολιασμών Μη αντίληψη του κινδύνου και των επιπλοκών των λοιμώξεων «τα εμβόλια θύματα του εαυτού τους» Εισαγωγή αρκετών καινούργιων εμβολίων, αύξηση ενέσεων, κόστος Κρίση αξιών Άνθηση εναλλακτικών μορφών ιατρικής Ευρεία χρήση διαδικτύου Διφορούμενες / αντιφατικές απαντήσεις

105 Εμβολιασμοί & Διαδίκτυο Πληροφορίες για: ανεπιθύμητες ενέργειες, νοσήματα που είναι συνέπεια εμβολιασμών, ανοσιακές βλάβες που προκλήθηκαν από τα εμβόλια, οικονομικά οφέλη εταιρειών / γιατρών.

106 Καθήκον του γιατρού είναι η πρόληψη της αρρώστιας και η προαγωγή της υγείας. Τα εμβόλια αποτελούν κατακτήσεις της επιστήμης που προστατεύουν από τις καταστρεπτικές συνέπειες των λοιμώξεων. Είναι απαράδεκτο στις μέρες μας να βλέπουμε θανάτους, αναπηρίες και ανθρώπινο πόνο εξαιτίας νοσημάτων που θα μπορούσαν να είχαν προληφθεί. Η παιδιατρική κοινότητα, ως κύριος φορέας υλοποίησης των εμβολιασμών και με γνώμονα το συμφέρον των παιδιών, θα πρέπει να στρατευθεί για την αναχαίτιση του αντιεμβολιαστικού κινήματος.

107 Είναι υποχρεωτικός ο εμβολιασμός; 1. Γιατί γίνονται τα εμβόλια; 2. Ποια είναι η χρησιμότητά τους και η αξία τους; 3. Είναι δικαίωμα απλώς και όχι υποχρέωση του πολίτη να εμβολιασθεί; 4. Πώς ασκείται το δικαίωμα της άρνησης του εμβολιασμού, από ποιον και με ποιες προϋποθέσεις; 5. Τα παραπάνω ερωτήματα αφορούν όλες τις ασθένειες ή τις πιο επικίνδυνες; 6. Από ποιον τίθενται τα κριτήρια του επικίνδυνου;

108 7. Ποιο είναι το όριο του κινδύνου; 8. Ποιος καθορίζει το όριο αυτό για κάθε επικίνδυνη για τη δημόσια υγεία ασθένεια και με βάση ποια δεδομένα; 9. Ποιος επιτρέπεται ίσως να εξαιρεθεί, με ποιους όρουςκαιμεποιεςσυνέπειες, για να εξασφαλισθεί η υγεία του γενικού πληθυσμού; Πρόεδρος Εφετών Θεσσαλονίκης, κ. Μηλιόπουλος

109 Εμβολιασμός των παιδιών των Ρομά

110

111

112 Μη κερδοσκοπική οργάνωση: Αποστολή άνθρωπος Κέντρο Υγείας Θέρμης

113 Αντιφυματικός Αγώνας στα Δημοτικά Σχολεία

114 Εμβολιασμός στο Κ.Υ.Θ

115 Ατομικό Δελτίο Υγείας Περιοχής ευθύνης Κ.Υ.θέρμης

116 Έλεγχος βιβλιαρίων των μαθητών στα πλαίσια του ατομικού δελτίου Υγείας

117

118 Εργασία 6ετών φοιτητών Ιατρικής ΑΠΘ στο μάθημα κλινική άσκηση στη ΠΦΥ Χριστίνα Κυριάκου και Γαλακτίωνα Κωνσταντινίδη 1,00 0,90 0,80 0,70 0,60 0,50 ΠΟΣΟΣΤΟ ΕΜΒΟΛΙΑΣΜΕΝΩΝ ΑΓΟΡΙΩΝ ΚΑΙ ΚΟΡΙΤΣΙΩΝ (x100%) 0,40 0,30 0,20 ΑΓΟΡΙΑ ΚΟΡΙΤΣΙΑ 0,10 0,00 Hep Β DTP 5η Δόση MMR 1η Δόση MMR 2η Δόση Men C Var 1η Δόση Var 2η Δόση SABIN HepA 1η Δόση HepA 2η Δόση BCG

119 Κάποτε θα `ρθουν γνωστικοί, λογάδες και γραμματικοί γιανασεπείσουν Έχε το νου σου στο παιδί κλείσε την πόρτα με κλειδί, θα σε πουλήσουν Και όταν θα `ρθουν οι καιροί που θα `χεισβήσειτοκερί στην καταιγίδα Υπερασπίσου το παιδί γιατί αν γλιτώσει το παιδί υπάρχει ελπίδα Στίχοι: Λ. Παπαδόπουλου Μουσική: Μίκη Θεοδωράκη